Книги, научные публикации
Pages: | 1 | 2 | 3 | ШАЛИМОВ Александр Алексеен ПОЛУПАН Виталий Николаевич, вич, 1918 г. рожд., член-корресн 1937 г. рожд., кандидат медицинн пондент АН УССР, заслуженный ских наук, старший научный сон деятель науки, ...
-- [ Страница 3 ] --гда можно мобилизовать большую кривизну Гастродуоденостомия по Жабуле. Операн антрального отдела желудка и подвести ее к ция наложения гастродуоденоанастомоза прин двенадцатиперстной кишке. На стенки мобин меняется при доброкачественных сужениях лизованной двенадцатиперстной кишки и на привратника и верхнего отдела двенадцатин препилорическии отдел желудка накладывают перстной кишки, в том числе при кольцевидной первый ряд серо-серозных швов на протяжен поджелудочной железе, при ваготомии в сочен нии 4Ч5 см (рис. 380). Просветы кишки и жен тании с пилоростенозом.
лудка вскрывают на расстоянии 0,5 см от сен Разрезом по средней линии вскрывают ро-серозных швов и заднюю губу анастомоза брюшную полость. Печень оттягивают кверху, сшивают непрерывным кетгутовым швом. На обнажая печеночно-двенадцатиперстную связн переднюю губу анастомоза накладывают такн ку и правую боковую стенку двенадцатиперстн же непрерывный кетгутовый шов (рис. 381), ной кишки. Книзу от печеночно-двенадцати 379. Гастродуоденостомия по Жабуле. Мобилизация двенадцатиперстной кишки.
381. Гастродуоденостомия по Жабуле.
380. Гастродуоденостомия по Жабуле. Вскрын тие просвета желудка и двенадцатиперстн Шов на переднюю губу.
ной кишки.
382. Гастродуоденостомия по Жабуле (схема).
383. Гастродуоденостомия по Б руну (схема).
лучше погружной скорняжный или по Конне тракта под ушитым отверстием проверяется лю, а затем накладывают второй ряд серо-сен путем инвагинации стенок желудка и двенадн розных узловатых шелковых швов.
цатиперстной кишки пальцами, которые должн Кроме применяемой, наиболее распростран ны сойтись над складкой стенки с ушитым отн ненной методики гастродуоденостомии по Жан верстием.
буле (рис. 382) как вариант гастродуоденон Для укрепления шва, особенно при значин стомии, Brun предложил пересекать у прин тельной инфильтрации стенки желудка вокруг вратника желудочно-кишечный тракт, зашивать язвы, подводят сальник и подшивают серозно край, связанный с началом двенадцатиперстн мышечными швами к стенке желудка (двенадн ной кишки и культю желудка вшивать в бок цатиперстной кишки) вокруг ушитого перфон двенадцатиперстной кишки (рис. 383).
ративного отверстия так, чтобы не захватить в швы крупных сосудов сальника и этим не нарушить его питания (рис. 386).
В конце операции нужно хорошо осушить Ушивание брюшную полость от излившегося содержимон го желудка, в том числе обязательно под перфоративных язв желудка диафрагмальное отверстие в малый таз.
и двенадцатиперстной кишки Некоторые хирурги (Д. П. Чухриенко и др.) применяют способ ушивания по Оппелю Ч Чаще всего применяется обычное ушивание Поликарпову, который заключается в том, что двухрядными швами перфорационных отверн конец сальника на ножке прошивают кетгуто^ стий. Доступ срединный, реже поперечный.
вой нитью, обеими концами которой через прон Отыскивают перфоративное отверстие в жен бодное отверстие прошивают стенку желудка лудке или двенадцатиперстной кишке. На края или двенадцатиперстной кишки на расстоянии перфоративного отверстия продольно оси жен 1,5Ч2 см от отверстия и 1 Ч1,5 см друг от друн лудка или кишки накладывают узловатые кет га с одной стороны (рис. 387). В дальнейшем гутовые швы через все слои стенки желудка при потягивании за нити и инвагинировании или двенадцатиперстной кишки (рис. 384) и сальника в отверстие происходит пломбировн затягивают до соприкосновения краев перфон ка последнего, после чего нити затягивают ративного отверстия. Вторым рядом узловатых (рис. 388). Затем из ножки сальника образун серо-серозных швов усиливают герметизм ран ют складку, которая прикрывает вторым этан ны (рис. 385), образуя складку поперечно оси жом отверстие, узел кетгутовои лигатуры, и желудка. Проходимость желудочно-кишечного фиксируют отдельными швами (рис. 389).
384. Ушивание прободной язвы. Первый ряд серозно-мышечных швов через все слои стенки.
385. Ушивание прободной язвы. Второй 386. Ушивание прободной язвы. Подшиван ряд швов. ние сальника к линии швов.
387. Ушивание прободной язвы по Оппелю Ч Поликарпову.
Проведение шва через край прободного отверстия.
388. Ушивание прободной язвы по Оппелю Ч 389. Ушивание прободной язвы по Оппелю Ч Поликарпову. Фиксация сальника в про- Поликарпову. Подшивание сальника во бодном отверстии. круг прободного отверстия.
бается, или наложена неправильно, примен Гастроэнтероанастомоз няется энтеро-энтероанастомоз по Брауну. На 8Ч10 см ниже гастроэнтероанастомоза захван Гастроэнтероанастомоз применяется для тывают приводящую и отводящую петли кишн восстановления проходимости пищи из желудн ки мягкими зажимами и накладывают между ка в кишечник при непроходимости в области петлями серо-серозные узловатые шелковые нижней половины желудка, привратника и швы на протяжении 8 см. Отступя 0,5 см от двенадцатиперстной кишки. швов, вскрывают просветы петель кишок на Из различных методов гастроэнтероанасто- протяжении 7 см. Задние губы кишечных пен моза наиболее применимы при неоперабельн тель через все слои стенок сшивают непрерывн ном раке желудка способ Вёльфлера с брау- ным кетгутовым швом взахлестку, а передн новским энтеро-энтероанастомозом, обеспечин ние Ч вворачивающим швом Коннеля или вающий более длительную проходимость при скорняжным. На переднюю губу накладын росте опухоли, а при Рубцовых стенозах Ч мен вают второй ряд узловатых шелковых серо тодики Гаккера и Петерсена. серозных швов (рис. 394).
Гастроэнтероанастомоз по Вёльфлеру с энн Гастроэнтероанастомоз по Петерсену. Дон теро-энтероанастомозом по Брауну. Доступ ступ чаще срединный, реже поперечный.
чаще срединный, реже параректальный или Поперечную ободочную кишку поднимают поперечный. вместе с сальником кверху, отыскивают петлю тощей кишки у трейцевой связки. Вертикальн После вскрытия брюшной полости и ее рен но в бессосудистой части рассекают брыжейку визии сальник и поперечноободочную кишку поперечной ободочной кишки (рис. 395), через поднимают кверху. Скользя вниз по брыжейн окно брыжейки извлекают заднюю стенку жен ке поперечноободочной кишки слева у позвон лудка ближе к привратнику, большая кривизн ночника, находят верхнюю петлю тощей кишки на которого смотрит вверх, малая Ч вниз. На и связку Трейца. Отступя от последней на складку стенки желудка накладывают мягкий 40Ч50 см, петлю тощей кишки перекидывают зажим ручкой кверху. Отступя на 5Ч10 см от кверху над поперечной ободочной кишкой и трейцевой связки, в зависимости от подвижн сальником к передней поверхности желудка ности желудка (чем подвижнее, тем длиннее так, чтобы отводящий конец петли смотрел к петля, но не длиннее 10 см), берут петлю тон привратнику. Параллельно продольной оси щей кишки в мягкий зажим ручкой к отводян желудка поднимают складку на передней его щей части кишки. Зажимы сводят ручками стенке, которую и берут в кишечный зажим;
вверх, в результате чего отводящая часть петн другие же хирурги зажимы не накладывают, а ли находится у большой кривизны желудка, отсасывают содержимое отсосами. Кишку и а малая Ч у малой. В последнее время больн желудок сшивают узловатыми серо-серозными шинство хирургов отказались от наложения швами Ламберта на протяжении 8 см (рис.
жомов, а чтобы не истекало содержимое жен 390). Отступя 0,5 см от шва, вскрывают кишн лудка, применяют отсос. Желудок и тощая ку и желудок на протяжении 7 см. Заднюю кишка сшиваются серо-серозными шелковыми губу анастомоза сшивают через все слои стенн ки желудка и кишки непрерывными кетгуто- узловатыми швами на протяжении 8 см (рис.
396). Отступя 0,5 см от шва, вскрывают кишн выми швами взахлестку (рис. 391), а передн ку и желудок на протяжении 7 см. Задн нюю вворачивающим швом скорняжным (рис.
нюю губу анастомоза сшивают через все 392) или швом Коннеля. На переднюю гун слои стенки желудка и кишки непрерывным бу накладывают второй ряд узловатых шелн кетгутовым швом взахлестку (рис. 397), а ковых серо-серозных швов Ламберта (рис.
393). Анастомоз располагается изоперисталь- переднюю Ч вворачивающим швом А. А. Шан лимова (рис. 398) или Коннеля. На переднюю тически.
губу накладывают второй ряд узловатых шелн Для предотвращения образования порочнон ковых серо-серозных швов.
го круга, когда отводящая петля или перегин 390. Передняя гастроэнтеростомия. Подшивание кишки к желудку.
391. Передняя гастроэнтеростомия. Шов на заднюю губу.
392. Передняя гастроэнтеростомия. Шов на переднюю губу.
393. Передняя гастроэнтеростомия. Серо-серозные швы.
394. Передняя гастроэнтеростомия. Энтероэнтероанастомоз.
395. Задняя гастроэнтеростомия. Рассечение брыжейки попе речной ободочной кишки.
396. Задняя гастроэнтеростомия. Вскрытие просвета желудка и кишки.
397. Задняя гастроэнтеростомия. 398. Задняя гастроэнтеростомия.
Шов на переднюю губу.
Шов на заднюю губу.
399. Задняя гастроэнтеростомия.
Окончательный вид опен рации.
400. Задняя гастроэнтеростомия с конечным расположением анастомоза.
401. Варианты гастроэнтеростомии.
1Ч2 Ч по Бельфлеру;
3 Ч по Курвуазье;
4 Ч по Соуену Ч My азу;
5 Ч по Гаккеру;
6 Ч по Петерсену;
7 по Брауну;
8 Ч по Бреннеру;
9 Ч по Шапю;
10 Ч по Ру;
11Чпо Шмилански;
12 Ч по Станишеву;
' 13 по Дельбе;
14 Ч по Леги.
Края разреза брыжейки поперечной ободочн делы: кардиальную часть (pars cardiaca), дно ной кишки фиксируют к желудку серо-серозн (fundus), тело желудка (corpus ventriculi), ан ными швами вокруг анастомоза (рис. 399).
тральный отдел (antrum) и привратник (pyн Поперечная ободочная кишка опускается в lorus).
брюшную полость, желудок занимает свое пон Кардиальная часть желудка, по А. А. Рун ложение и петля тощей кишки оказывается санову, определяется участком желудка, снабн подшитой отводящим концом вниз к большой жающимся восходящей ветвью левой желудочн кривизне, приводящим Ч вверх к малой.
ной артерии. Кардия располагается ниже вхон Гастроэнтероанастомоз по Гаккеру. Доступ да в желудок на расстоянии около 5 см. Дно преимущественно срединный, реже поперечн желудка, или свод, располагается слева от ный. Поперечную ободочную кишку и малый кардии и выше уровня кардиальной вырезки.
сальник поднимают кверху. Горизонтально в Тело желудка находится между кардией и бессосудистой части рассекают брыжейку пон дном с одной стороны и антрумом Ч с другой.
перечной ободочной кишки. Одни хирурги мягн Граница между антрумом и телом желудка ким зажимом берут складку задней стенки жен проходит по промежуточной бороздке Ч inciн лудка, другие же им не пользуются. Отступя sure intermedium, соответственно которой по 5Ч10 см от трейцевой связки, захватывают малой кривизне имеется угловая вырезка Ч петлю тощей кишки и укладывают отводящим incisura angularis. Такое деление желудка сон концом к привратнику, приводящим Ч ко дну ответствует гистологической структуре и гис желудка. Петлю кишки подшивают к желудн тофизиологическим особенностям его.
ку на протяжении 8 см серо-серозными шелкон Гистологическое строение слизистой также выми швами. Отступя 0,5 см от швов, вскрын варьирует в различных отделах желудка. В обн вают просветы желудка и кишки на протяжен ласти тела и дна желудка расположена основн нии 7 см. Заднюю губу анастомоза сшивают ная масса главных и обкладочных клеток, вын кетгутовым непрерывным обвивным взахле- рабатывающих соляную кислоту и пепсин.
стку швом, а переднюю губу Ч погружным 8 антральном отделе расположены пилориче швом Коннеля или скорняжным. На переднюю ские железы, вырабатывающие слизь. Кроме губу накладывают второй ряд узловатых шелн того, в клетках антрума вырабатывается гаст ковых серо-серозных швов, край разреза брын рин (рис. 402).
жейки поперечной ободочной кишки подшиван Антральная слизистая оболочка распростран ют серо-серозными узловатыми шелковыми няется по малой кривизне в среднем на 8Ч швами к желудку вокруг анастомоза 9 см, максимально на 15 см. Протяженность (рис. 400). Гастроэнтероанастомоз располаган ее по большой кривизне достигает 21 см, в ется изоперистальтически, среднем 7Ч8 см. Слизистую оболочку тела и Различные виды гастроэнтероанастомозов антрума можно различить как по гистологин представлены на рис. 401.
ческому строению, так и по реакции среды:
кислая Ч в теле и щелочная Ч в антруме.
Анатомо-физиологические Резекция желудка предпосылки к резекции желудка Для успешного выполнения резекции важн ным является определение объема резецируен мой части желудка, так как в зависимости от Желудок располагается в эпигастральной показаний удаляется та или иная его часть.
области, преимущественно в левом подреберье Для определения размеров удаляемых участн и имеет изменчивую форму в зависимости от ков желудка К. П. Сапожков (1952) предлон наполнения, тонуса стенок, воздействия соседн жил следующую схему (рис. 403). При отсече них органов. В нем различают следующие отн 402. Функциональная анатомия желудка.
ния желудочно-селезеночной связки Ч '/2 жен нии по супракардиальнои или пищеводной лин лудка. Czembirek (1966) указывает на то, что нии удаляют весь желудок с частью брюшного желудок имеет индивидуальные колебания отдела пищевода. При отсечении по'транскар формы и веса.
диальной линии желудок отсекают точно по При язве двенадцатиперстной кишки отмен линии анатомической кардии. Это есть полное чается увеличение желудка, особенно в кранин транскардиальное удаление желудка. Резекн альном направлении, увеличивается отдел прон ция по кардио-диафрагмальной линии (отсечен дуцирующий кислоту и пепсин. При стенозе ние производится по линии, одна точка котон привратника расширяется дистальная часть рой расположена на месте перехода пищевода желудка.
в малую кривизну, а другая Ч на большой кривизне у латерального края желудочно-диа- Czembirek предлагает свою схему определен фрагмальной связки) соответствует удалению ния объема удаляемой части желудка. Верхн U желудка Ч тотально-субтотальная резекция няя точка соответствует месту подхода левой по Березову. При резекции по прекардиально- желудочной артерии к малой кривизне. При селезеночным линиям удаляют от [/2 до 3/4 жен резекции по линии, проведенной от этой точки лудка. Эти линии начинаются от точки, распон параллельно оси тела вниз, удаляют Уз желудн ложенной по малой кривизне на 1 Ч1,5 см нин ка, к области соединения правой и левой жен же кардии, и идут в следующих направленин лудочных артерий Ч '/г, левее слияния этих ях: а) верхняя Ч к точке прикрепления к жен артерий Ч 2/з, выше левой желудочно-сальни лудку верхнего края желудочно-селезеночной ковой артерии Ч 3Д, в области коротких желун связки, при отсечении по этой линии удаляетн дочных сосудов выполняют субтотальную рен ся 3/4 желудка;
б) средняя Ч к средней точке зекцию;
в точке, расположенной на два попен желудочно-селезеночной связки Ч 5/в желудн речных пальца ниже купола, удаляют 85% ка;
в) нижняя Ч к нижней точке прикреплен желудка (рис. 404), Holle (1968) приводит следующую схему определения размеров удаляемой части желудн ка (рис. 405).
Под понятием половина следует иметь в виду границы желудка в пределах от двенадн цатиперстной кишки до линии, пересекающей желудок по малой кривизне, на 4 см отступя от пищевода в сторону малой кривизны, и по большой кривизне Ч по средней линии. Рен зекция 2/з желудка Ч это удаление его по лин нии, пересекающей малую кривизну, отступя на 2Ч3 см от пищевода, и большую кривизну, отступя влево от средней линии на 6Ч8 см, т, е. правее отхождения сосудистых веточек ко 403. Схема операции объема резецируемой дну желудка от левой желудочно-сальниковой части желудка по Сапожкову.
артерии. При резекции 3/4 желудка линия пен ресечения проходит по малой кривизне на 1 Ч г,5 см от пищевода и по большой кривизне Ч у нижнего полюса селезенки, когда сохранян ются короткие желудочные артерии, идущие от аркады у ворот селезенки.
Субтотальная резекция желудка: линия пен ресечения идет по малой кривизне у самого пищевода (отступя от него всего на 0,5Ч 0,8 см), по большой кривизне Ч у нижнего пон люса селезенки с пересечением одной коротн кой желудочной артерии, идущей от аркады у нижнего полюса селезенки ко дну желудка (рис. 406).
Резекция желудка при язвенной болезни.
Показания к различным операциям при язве 404. Схема определения объема резецируен желудка и двенадцатиперстной кишки различн мой части желудка по Чембиреку.
ными авторами ставятся неодинаковые, порой разноречивые. На основании полученных кли нико-лабораторных результатов, а также факн торов общего порядка и обнаруженных во врен мя операции особенностей язвенного процесса мы ставим следующие показания к операции при язвенной болезни.
При низкой или нормальной первой фазе жен лудочной секреции, когда язвенная болезнь проявляется на фоне повышенной, а иногда и пониженной секреции во второй фазе, т. е.
при низкой инсулиновой пробе и повышенной или нормальной гистаминовой пробе, примен няется обычная резекция желудка. Таких бон льных, по нашим данным, 20Ч30%- Восстан новительный этап осуществляется с учетом 405. Схема определения объема резецируен предрасположенности к демпинг-синдрому.
мой части желудка по Голле.
406. Схема определения объема резецируемой части желудка поА. А. Шалимову.
Цифры IЧ4 границы резекции.
При этом у 65% больных нет предрасположенн После мобилизации желудка мобилизуют ности к развитию демпинг-синдрома. Этим двенадцатиперстную кишку по Кохеру (в том больным выполняют любую методику резекн числе частично ее нижнюю горизонтальную ции желудка, в основном Бильрот II Ч Фин- часть) и дно желудка вместе с селезенкой пун стерера как наиболее доступную. У 30% больн тем пересечения переходной складки брюшин ных отмечается предрасположенность к демн ны с селезенки на брюшную стенку, рассечен пинг-синдрому IЧII степени. Им производят ния диафрагмально-селезеночнои и диафраг- резекцию желудка по Бильрот I, тогда демн мально-желудочной связок и смещения желудн пинг-синдром или совсем не проявляется, или ка с селезенкой вправо. Часть желудка, подн смягчается до легкой степени, что практичен лежащую удалению, иссекают при помощи ски не отягощает состояние больных. В целях УКЛ-60, оставшуюся культю желудка свободн включения пассажа пищи через двенадцатин но подводят к двенадцатиперстной кишке и перстную кишку в зависимости от локализан соединяют с ней по типу конец в конец.
ции патологического процесса нами (А. А. Шан Вторую методику применяют при низко син лимов) предложено 6 различных модификан дящих пенетрирующих язвах, когда не удан ций резекции желудка, при которых обычно ется высвободить 0,8Ч1 см задней стенки двен удается наложить желудочно-двенадцатипер надцатиперстной кишки. Мобилизуют желун стный анастомоз (рис. 407). Первые четыре док и двенадцатиперстную кишку, как в перн методики применяются при предрасположенн вой методике, культю двенадцатиперстной ности к демпинг-синдрому IЧII степени.
кишки зашивают, а культю желудка вшивают в бок двенадцатиперстной кишки. Третью мен Первую методику выполняют при язве в пи тодику применяют при поражении проксималь лородуоденальной зоне.
ного отдела желудка: взамен тотальной гастр эктомии мы выкраиваем из дистального отден ла желудка, главным образом большой крин визны, желудочную трубку и соединяем ее с пищеводом конец в конец. Четвертая методин ка используется при болезни Золингера Ч Эл лисона, требующей иногда удаления всего жен лудка. После тотальной гастрэктомии по Гре хему Ч Петровскому отводящую от пищевода тощую кишку пересекают над энтероэнтеро анастомозом, дистальный конец ее зашивают, а оральный Ч соединяют с двенадцатиперстн ной кишкой конец в конец.
У 5% больных выявляется предрасположенн ность к демпинг-синдрому III степени. У этих больных мы применяем при расположении язн вы в области привратника и при стенозирова нии последнего пятую методику Ч резекцию желудка с мобилизацией двенадцатиперстной кишки и дна желудка вместе с селезенкой, но анастомоз с двенадцатиперстной кишкой прон изводят в верхней части культи желудка, а нижнюю (у большой кривизны) зашивают и подшивают к двенадцатиперстной кишке по Томода. Образующийся киль несколько задерн живает опорожнение желудка. В последнее время у этой группы больных мы применяем антиперистальтическую гастроеюнопластику по Генлею или Поту. При локализации язвы в желудке или двенадцатиперстной кишке мы применяем шестую методику. По описанной выше методике мобилизуем желудок и двен надцатиперстную кишку с сохранением жома привратника на культе двенадцатиперстной кишки полоской 1 Ч1,5 см. Культю желудка соединяем с полоской желудочной ткани на двенадцатиперстной кишке конец в конец. При такой методике не развивается демпинг-синн дром даже при предрасположенности к синн дрому III степени. Обычное включение двен надцатиперстной кишки в акт пищеварения при предрасположенности к демпинг-синдрому III степени не предотвращает развития последн него в послеоперационном периоде.
Оставленная язва двенадцатиперстной кишн ки заживает в послеоперационном периоде.
407. Схемы операций резекций желудка при В дополнение к изложенным приемам при предрасположенности к демпинг-синдрон предрасположенности больного к демпинг му (по А. Л. Шалимову).
синдрому III степени производим денерваиию Цифры 1Ч6 Ч варианты операции.
408. Схемы операций ваготомий с антрумэктомией.
Цифры 1Ч5 Ч варианты операции.
409. Схемы ваготомий с дренирующей операцией.
Цифры 1 Ч5 Ч варианты операции.
операцией и иссечением язвы желудка.
410. Схемы ваготомии с дренирующей Цифры 1Ч4 Ч варианты операции начальных петель тонкой кишки для устранен щей операцией. В настоящее время при мало ния патологических рефлексов, играющих роль измененном привратнике выполняем проксин в патогенезе демпинг-синдрома. мальную селективную ваготомию. При желун При гиперсекреции, вызванной нарушениями дочных язвах проксимальную селективную ван первой и второй фаз желудочной секреции, готомию дополняем иссечением язвы. Место т. е. при высоких показателях инсулиновой и иссечения язвы выполняется в виде клина при гистаминовой проб, выполняется селективная локализации язвы по малой кривизне, в виде ваготомия и антрумэктомия. Такие больные, поперечной резекции Ч при язвах задней стенн по нашим данным, составляют 55Ч56%. Здесь ки или в виде экономной резекции кардии при важно, кроме селективной ваготомии, удалить кардиальных язвах.
все антральные железы, вырабатывающие га- При наличии стеноза привратника выполнян стрин. Для полного удаления антрального отн ем обычную двустороннюю селективную вагон дела, вырабатывающего гастрин, мы примен томию с гастродуоденостомией. Эти операции няем трансиллюминационную химиотопогра- особенно показаны пожилым и истощенным фическую антрумэктомию с введением в жен больным, а также лицам с выраженными нан лудок конгорота на операционном столе. Обычн рушениями функции внутренних органов но удаляют 25Ч40% желудка. При этом в (рис. 408Ч410).
зависимости от выраженности проб на демн Доступ при резекции желудка срединный пинг-синдром и локализации язвы производят или поперечный. Ввиду того что мобилизация восстановительный этап по Бильрот II Ч Фин- желудка при язве и раке различна, как разн стереру, по Бильрот I, по Бильроту Ч Томода личны и методы резекции желудка, весь ход или по Бильрот I с сохранением привратника оперативного вмешательства мы описываем (модификация А. А. Шалимова). поэтапно в различных вариантах.
При расстройствах желудочной секреции, вызванных нарушениями первой фазы ее, т. е.
Мобилизация желудка при высокой инсулиновой и нормальной гистан при резекции его по поводу язвы миновой пробах, выбор метода операции зан висит от степени проходимости привратника. После вскрытия брюшной полости осматрин В прошлом у больных этой группы мы прин вают желудок и двенадцатиперстную кишку меняли селективную ваготомию с дренирую- (рис. 411Ч412). Находят язву, для чего иног 411. Вид вскрытой брюшной полости.
412. Вид вскрытой брюшной полости при разрезе с обходом мечевидн ного отростка влево.
416. Мобилизация желудка при язве. Мобин 415. Мобилизация желудка при язве. Мобин лизация зоны привратника.
лизация зоны привратника.
вую желудочную артерию (рис. 419), пересен да приходится вскрывать сальниковую сумку, кают и перевязывают ее. Рассекают малый рассекая желудочно-ободочную связку, и дан сальник до кардии (рис. 420). Следует учесть, же производить гастротомию (с последующим что нередко здесь проходят сосуды от левой зашиванием раны желудка, даже если прин желудочной артерии в печень. Если они крупн дется удалять желудок).
ные, необходимо проверить, цела ли печеночн Намечается план резекции желудка в прен ная артерия. Перевязка аномалийно отходян делах '/г желудка (при нормальной и низкой щего от левой желудочной артерии основного кислотности) или /3 желудка (при высокой ствола печеночной артерии грозит некрозом кислотности).
печени и гибелью больного.
Желудок и поперечную ободочную кишку Выше места левой желудочной артерии ден извлекают в рану. Бессосудистое место натян лают надрез серозы у малой кривизны желудн нутой желудочно-ободочной связки рассекают.
ка. В надрез по стенке желудка, навстречу Желудочно-ободочную связку берут парциаль пальцу, подведенному к задней поверхности но между зажимами и пересекают (рис. 413).
желудка у малой кривизны, проводят зажим.
В углу между головкой поджелудочной желен Отдаленную от желудка левую желудочную зы и двенадцатиперстной кишкой находят пран артерию берут в зажимы, пересекают и перен вую желудочно-сальниковую артерию вместе с вязывают (рис. 421).
желудочно-ободочной связкой (рис. 414Ч418), Окончательно определяют границы резекн пересекают между двумя зажимами и перевян ции желудка и в случае необходимости расшин зывают.
рения их добавочно мобилизуют большую крин Под контролем пальца, проведенного через визну (рис. 422).
малый сальник, захватывают зажимами пра 417. Мобилизация желудка при язве. Перевязка пилорических веточек желудочно-дуоденальнои артерии.
418. Перевязка правой желудочной сальниковой артерии.
419 Перевязка правой желудочной артерии.
420. Рассечение малого сальника.
421. Перевязка нисходящей ветви левой желудочной артерии.
422. Перевязка сосудов большой кривизны.
узлы, располагающиеся в малом сальнике по Мобилизация желудка при раке ходу левой желудочной артерии;
в) желудоч Отличительной особенностью мобилизации но-поджелудочные узлы, располагающиеся в желудка при раке является удаление всего желудочно-поджелудочной связке вдоль ствон большого и малого сальника с дорожками лимн ла левой желудочной артерии, фатических узлов вместе с клетчаткой по 2. Группа лимфатических узлов селезеночн ходу правых желудочно-сальниковой и желун ной артерии включает: а) лимфатические узн дочной артерий, левой желудочной артерии и лы желудочно-селезеночной связки;
б) левые лимфатическими узлами с клетчаткой по ман желудочно-сальниковые лимфатические узлы;
лой кривизне от пищевода в едином блоке с в) поджелудочно-селезеночные лимфатические резецируемой частью желудка.
узлы, располагающиеся забрюшинно и сопрон Лимфатическая система желудка начинаетн вождающие селезеночные сосуды.
ся лимфатическими капиллярами слизистой 3. Лимфатические узлы вдоль печеночной оболочки желудка, переходящими в ряд сплен артерии: а) правые желудочно-сальниковые тений: подслизистое, интрамуральное и сероз лимфатические узлы;
б) поджелудочно-две но-подсерозное.
надцатиперстная группа располагается между Cuneo и Delamare (1900), Sappey (1874), головкой поджелудочной железы и двенадцан Rouvier (1932), А. В. Мельников в зависимости типерстной кишкой;
в) подпилорические лимн от направления тока лимфы разделили поверхн фатические узлы, находящиеся под привратн ность желудка на территории, связанные с ником и двенадцатиперстной кишкой в обласн лимфатическими узлами, располагающимися ти ветвления желудочно-двенадцатиперстнои вдоль питающих желудок сосудов (рис. 423).
артерии;
г) лимфатические узлы по ходу печен 1. Территория венечной артерии охватывает ночных сосудов.
проксимальные две трети малой кривизны, Лимфатические узлы, расположенные вдоль справа ограничивается малой кривизной, слен ветвей печеночной, левой желудочной и селен ва ее граница располагается левее верхушки зеночной артерий, являются узлами первого купола желудка и опускается по направлению порядка. Лимфатические узлы вдоль основн к привратнику, ближе к большой кривизне.
ных стволов этих сосудов представляют собой 2. Территория селезеночной артерии занин узлы второго порядка. Лимфатические узлы мает около трети желудка, прилегающей к третьего порядка располагаются вдоль чревн большой кривизне, начиная от верхушки свон ной артерии.
да и до середины большой кривизны., Не надавливая на опухоль, нужно пересечь 3. Территория печеночной артерии: а) верх- все поименованные артерии с дорожками лимн непилорическая Ч является продолжением фатических путей. Благодаря этим простым, территории венечной артерии вправо, вдоль но важным приемам при резекции желудка малой кривизны пилорической части желудка;
удается избежать возможного засева опухон б) нижняя желудочно-сальниковая Ч примын левых клеток в лимфатические пути и сосун кает к большой кривизне и распространяется дистую систему.
от ее середины до привратника. Размеры резекции желудка диктуются месн Лимфатические узлы, в которые оттекает том расположения опухоли и формой ее строн лимфа из основных лимфатических участков ения. Практически нужно исходить из того, желудка, объединяются соответственно артен что опухолевые клетки инфильтруют стенку риальным стволам, вдоль которых они распон желудка в 80% (инфильтративные и инфиль лагаются. тративно-язвенные формы) на протяжении 1. Лимфатические узлы вдоль левой желун 8 см от видимой границы опухоли, пищевод Ч дочной артерии подразделяются на три групн на 5 см, двенадцатиперстную кишку Ч до пы: а) кардиальные, состоящие из прекарди- 2 см. В этих пределах необходимо отступить альных, юкстакардиальных и посткардиаль- от опухоли, в зависимости от чего производят ных лимфатических узлов;
б) лимфатические расширенную резекцию трех четвертей желуд 423. Схема лимфатических узлов желудка.
424. Мобилизация желудка при раке. Отсечение большого сальника.
425. Мобилизация желудка при раке. Перевязка правой желудочно сальниковой артерии.
426. Мобилизация желудка при раке. Перевязка левой желудочно сальниковой артерии.
427. Мобилизация желудка при раке. Выделение левой желудочной артерии.
428. Мобилизация желудка при раке. Пересечение левой желудочной артерии.
429. Мобилизация желудка при раке. Выделение и пересечение желудочно поджелудочной связки.
ка, субтотальную резекцию, резекцию кардии которые у ткани поджелудочной железы берут или тотальную гастрэктомию. на зажимы (рис. 425), пересекают и перевян Операцию при раке желудка начинают с рен зывают. Весь конгломерат лимфатических узн лов с клетчаткой между листками желудочно визии органов брюшной полости Ч определян ободочной связки смещают от головки железы ют подвижность желудка, локализацию и форн к привратнику, освобождая двенадцатиперстн му опухоли, прорастание ее в соседние орган ную кишку на протяжении 2,5Ч3 см. Левый ны, наличие метастазов в регионарные лимфан край сальника освобождают по большой крин тические узлы и отдаленные органы, т. е. опн визне желудка у нижнего полюса селезенки, ределяют возможность радикального удален берут на зажимы с проходящей здесь левой ния опухоли, или операбельность.
желудочно-сальниковой артерии (рис. 426), При возможности радикального удаления пересекают и перевязывают. Желудок за больн опухоли желудок и поперечную ободочную шой сальник поднимают кверху. Рассекают кишку извлекают в рану. Натягивают больн желудочно-поджелудочную связку у ткани шой сальник между желудком и поперечной поджелудочной железы до сосудов (рис. 427).
ободочной кишкой и отсекают ножницами в Клетчатку и лимфатические узлы сдвигают бессосудистом месте у линии прикрепления к кверху, а левую желудочную артерию и сон поперечной ободочной кишке почти бескровн провождающую вену берут на зажимы у сан но (рис. 424). Справа сальник отсекают до мой поджелудочной железы (рис. 428), перен входа между листками правой желудочно секают и перевязывают, сальниковой артерии и сопутствующей вены, 430. Мобилизация желудка при раке. Удаление перикардиальной клетчатки с малой кривизной желудка и пищевода передней половины.
Печень отодвигают подъемником кверху, чен вой желудочной артерии с сопровождающей рез сальниковую сумку вводят палец к пече клетчаткой и лимфатическими узлами вводят ночно-желудочной связке и, потягивая прин зажим или палец (рис. 430). От кардиального вратник книзу, берут на зажимы хорошо вин отдела желудка и пищевода отсекают на зан димую правую желудочную артерию. Лимфан жимах вначале половину отслоенного малого тические узлы и клетчатку смещают к желудн сальника с проходящими здесь образованиян ку, а сосуд пересекают и перевязывают. В бесн ми, а затем заднюю (рис. 431). Десерозиро сосудистом месте ближе к печени рассекают ванную часть кардиального отдела желудка малый сальник до пищевода. Оттянув карди перитонизируют однородными серо-серозными альный отдел желудка книзу и влево, берут шелковыми швами (рис. 432).
на зажим оставшуюся часть поджелудочно Мобилизация желудка закончена, переходят желудочной связки с проходящими здесь в к его резекции.
большинстве случаев сосудами от селезеночн Двенадцатиперстную кишку захватывают ной артерии к кардии (рис. 429). Связку пен зажимом ближе к привратнику, второй зажим ресекают.
кладут на желудок у привратника (рис. 433).
Параллельно малой кривизне рассекают пен Между зажимами отсекают желудок по двен редний брюшинный листок, переходящий с надцатиперстной кишке (рис. 434). Этот же сальника на желудок. В это отверстие между момент пересечения двенадцатиперстной кишн стенкой желудка и восходящими ветвями лен ки можно выполнить при помощи аппарата 431. Мобилизация желудка при раке. Удаление 432. Перитонизация малой кривизны, задней половины перикардиальной клетчатн ки с малой кривизны желудка и пищевода.
433. Место пересечения двенадцатиперстной кишки берется между зажимами.
434. Пересечение двенадцатиперстной кишки 435. Пересечение двенадцатиперстной кишки между зажимами. с помощью УКЛ.
Дальнейший ход операции зависит от спосон УКЛ-60. Прошив танталовыми скобками двен надцатиперстную кишку ниже привратника, ба восстановления проходимости желудочно последний отсекают скальпелем по ребру кишечного тракта и также описан ниже.
УКЛ-60, а на желудок выше привратника нан кладывают зажим (рис. 435). Прошивание Резекция желудка по Бильрот двенадцатиперстной кишки УКЛ-60 облегчает в дальнейшем ушивание культи при применен Резекция желудка по Бильрот I предусматн нии способа Бильрот II и предотвращает зан ривает непосредственное соединение культи грязнение брюшной полости при методе Бильн желудка с двенадцатиперстной кишкой после рот I. резекции части желудка. Существует довольн но большое количество модификаций этого мен В тех случаях, когда язва располагается в тода. Мы применяем следующие методики:
двенадцатиперстной кишке, пересечение пон Бильрот I с мобилизацией селезенки и двен следней производят ниже язвы, если это пон зволяет мобилизация кишки, так как на зад- надцатиперстной кишки по А. А. Шалимову, Бильрот I с мобилизацией двенадцатиперстн не-медиальной стенке ее, на расстоянии 4Ч 8 см от привратника, находится большой (фа- ной кишки и наложением гастродуоденоана стомоза конец в бок, Бильрот I с мобилизацин теров) сосочек двенадцатиперстной кишки, пон ей селезенки и двенадцатиперстной кишки и вреждение которого необходимо избежать.
наложением гастродуоденоанастомоза по То Методика мобилизации двенадцатиперстной моде, Бильрот I с сохранением привратника кишки и обработка культи при низкосидящих по А. А. Шалимову.
язвах описываются в разделе Методы обран ботки культи двенадцатиперстной кишки. Наиболее распространенной является метон На намеченную линию пересечения желудн дика Бильрот I второй его модификации, ка накладывают зажимы или прошивают После мобилизации желудка на удаляемую УКЛ-60 (рис. 436) и желудок отсекают часть накладывают грубые зажимы, а на кульн (рис. 437). тю желудка Ч мягкие или прошивают УКЛ- 437. Отсечение удаленной части желудка.
438. Перитонизация танталовых швов.
439. Наложение первого ряда швов между желудком и двенадцатиперстной кишкой.
440. Вскрытие просвета кишки и желудка.
441. Шов на заднюю губу гастродуоденоанастомоза.
442. Шов на переднюю губу гастродуоденоанастомоза.
бождением нисходящего колена (рис. 446), (рис. 438) и мобилизованную часть желудка благодаря чему двенадцатиперстная кишка отсекают.
значительно поддается вверх' и влево. Двенадн На большой кривизне оставляют незашитый цатиперстную кишку прошивают УКЛ-60 и мен участок культи желудка, по диаметру равный жду танталовыми швами и зажимом пересен просвету двенадцатиперстной кишки. Остальн кают (рис. 447). Намечают линию пересечен ной участок культи желудка зашивают непрен ния желудка и по ней желудок прошивают рывным кетгутовым обвивным взахлестку УКЛ-60 вначале от малой кривизны, а затем или погружным швом Ч скорняжным или от большой. Линии танталовых швов на жен швом Коннеля (что практически здесь не лудке должны соединяться. На резецируемую играет роли), а при прошивании УКЛ-60 второй часть желудка накладывают клеммы и ее удан ряд делают узловатыми серо-серозными шелн ляют с оставлением танталовых швов на остан ковыми швами (рис. 439, 440). Заднюю губу ющихся культях двенадцатиперстной кишки и анастомоза сшивают непрерывным кетгутовым желудка. На культе желудка у большой крин обвивным взахлестку швом (рис, 441), а пен визны оставляют место для анастомоза, равн реднюю губу погружным швом Коннеля (рис.
ное диаметру двенадцатиперстной кишки. Осн 442). На переднюю губу анастомоза нан тальную часть культи желудка зашивают по кладывают серо-серозные швы (рис. 443) с направлению к малой кривизне вторым рядом подкреплением узлов П-образными серо-сен узловатых шелковых серо-серозных швов. Зан розными швами. Большой сальник, а при отн шитые танталовыми скрепками культи желудн сутствии его брыжейку поперечной ободочной ка и двенадцатиперстной кишки сближают.
кишки подшивают к желудку и двенадцатин Отступя на 0,8 см от скрепочных швов наклан перстной кишке в области входа в сальникон дывают ряд узловатых серо-серозных швов вую сумку, ликвидируя вход в последнюю.
(рис. 448). Танталовые швы на культях же^ лудка и двенадцатиперстной кишки над серо Резекция желудка в модификации серозными швами срезают ножницами. Задн А. А. Шалимова нюю губу анастомоза сшивают непрерывным Учитывая преимущества метода Бильрот Г кетгутовым швом взахлестку, как и в метон как наиболее физиологичной операции, предн де Бильрот I, через все слои стенок (рис. 449);
отвращающей или значительно уменьшающей переднюю губу Ч погружным швом Коннеля демпинг-синдром, А. А. Шалимов разработал или скорняжным (рис. 450). На переднюю гун методику резекции желудка, при которой, если бу накладывают второй ряд узловатых серо остается хотя бы незначительная часть дна серозных шелковых швов (рис. 451). Углы желудка, во всех случаях без натяжения швов анастомоза укрепляют П-образными шелкон соединяют культю с двенадцатиперстной кишн выми швами. К остаткам желудочно-ободоч кой.
ной связки у головки поджелудочной железы Если оперируют больного по поводу рака и брюшине, покрывающей левый край двенан или язвы, проводят соответствующую описанн дцатиперстной кишки, подшивают остаток же ную выше мобилизацию желудка. Затем расн лудочно-селезеночной связки у нижнего полюн секают брюшинный листок, переходящий с сен са селезенки. Этим уменьшают натяжение лезенки на левую брюшную стенку (рис. 444), швов анастомоза. Окно в сальниковую сумку после чего производят смещение селезенки и зашивают, фиксируют брыжейку поперечной хвоста поджелудочной железы вправо ободочной кишки к желудочно-селезеночной (рис. 445). Желудок становится настолько связке.
подвижным, что край селезенки свободно соен При низкосидящей язве двенадцатиперстной диняется с двенадцатиперстной кишкой. Мон кишки культю последней зашивают по одной билизуют двенадцатиперстную кишку по Кохе из описанных выше методик. Культю желудка ру путем рассечения переходного брюшинного в таких случаях анастомозируют с передне-бон листка у латеральной ее поверхности с освон ковой поверхностью двенадцатиперстной киш 445. Мобилизация селезенки по А. А. Шалимову. Смещение селезенки к средине.
446. Мобилизация двенадцатиперстной кишки 447. Схема резекции желудка по Бильрот I по Кохеру. в модификации А. А. Шалимова.
448. Формирование гастродуоденоанастомоза. Первый ряд швов.
449. Формирование гастродуоденоанастомоза. 450. Формирование гастродуоденоанастомоза.
Шов задней губы. Шов передней губы.
451. Окончательный вид операции по Бильрот I в модификации А. А. Шалимова.
453. Резекция желудка по Бильрот I в модин 452. Резекция желудка по Бильрот 1 в модин фикации А. А. Шалимова с наложением фикации А. А. Шалимова с наложением гастродуоденоанастомоза конец в бок.
гастродуоденоанастомоза конец в бок.
Шов задней губы.
Первый ряд швов.
Резекция желудка с сохранением привратн ки также двухрядным швом, как и при налон ника.
жении желудочно-кишечного соустья при рен После мобилизации желудок резецируют зекции желудка (рис. 452Ч455).
при помощи УКЛ-60, отступя 1,5Ч2 см от прин Модификация Томода (1961). Резекцию жен вратника (рис. 461). Часть культи желудка лудка производят типичным способом, нижн у малой кривизны ушивают. Отступя 1 Ч1,5 см нюю часть культи желудка, прилежащую к от привратника, рассекают вокруг культи сен большой кривизне, ушивают непрерывным розно-мышечную оболочку (рис. 462), сосуды швом (рис. 456). На часть культи желудка, прошивают и перевязывают (рис. 463), также прилежащую к малой кривизне, накладывают рассекают серозно-мышечную оболочку и по зажим и широко мобилизованную двенадцан линии намеченного анастомоза на культе жен типерстную кишку пересекают в косом направн лудка. Накладывают первый ряд серозно-мы лении. Накладывают анастомоз между верхн шечных швов на заднюю губу анастомоза ней частью культи желудка и косо срезанной (рис. 464).
двенадцатиперстной кишкой. Затем формирун Затем или накладывают однорядный шов по ют резервуар культи желудка, подшивая нен Матешуку (рис. 465, 466), или, как мы делаем сколькими узловатыми швами часть культи, непрерывными кетгутовыми швами, сшивают лежащей ниже места гастродуоденостомии, к слизисто-подслизистую оболочку задней и пен внутренней поверхности двенадцатиперстной редней губы (рис. 467). На переднюю губу нан кишки (рис. 457Ч460).
кладывают серозно-мышечные швы (рис. 468).
В результате в углу культи желудка, прилен жащей к большой кривизне, образуется резер- При такой методике сохраняется привратн ник и не происходит инвагинация линии анан вуарный мешок (reservoirsack). Кроме того, стомоза, а сам анастомоз получается довольно уменьшается напряжение в месте гастродуоден герметичный.
ностомии.
454. Резекция желудка по Бильрот I в модификации А. А. Шалимова с наложением гастродуоденоанастомоза конец в бок. Шов передней губы.
455. Резекция желудка по Бильрот I в модификации А. А. Шалимова с наложением гастродуоденоанастомоза конец в бок. Окончательный вид операции.
456. Резекция желудка по Бильрот I в модификации Томода. Ушивание большой кривизны.
457. Резекция желудка по Бильрот 1 458. Резекция желудка по Бильрот I в модификации в модификации Томода. Первый Томода. Формирование задней губы анастомоза, ряд швов.
459. Резекция желудка по Бильрот I в модификации Томода. Подшивание большой кривизны к двенадцатиперстной кишке.
460. Резекция желудка по Бильрот I в модификации Томода. Окончательный вид операции.
462. Резекция желудка с сохранением привратника по А. А. Шалимову. Надсечение серозно мышечного слоя над привратником. Перевязка сосудов подслизистого слоя.
461. Резекция желудка с сохранением привратника по А. А. Шалимову. Удаление части желудка.
463. Резекция желудка с сохранением привратника по А. А. Шалимову. Перевязка сосудов подслизистого слоя желудка.
465. Резекция желудка с сохранением при- 466. Резекция желудка с сохранением прин вратника по А. А. Шалимову. Серозно- вратника по А. А. Шалимову. Однорядн мышечный шов задней губы соустья. ный шов передней губы анастомоза по Матешуку.
467. Резекция желудка с сохранением привратника по А. А. Шалимову.
Непрерывный шов слизистого слоя соустья.
468. Резекция желудка с сохранением привратника по А. А. Шалимову.
Окончательный вид операции.
476). Сшитую петлю тощей кишки перемещают Кроме описанных выше методик резекции через щель в брыжейке поперечной ободочной желудка по принципу Бильрот I было предлон кишки на свое место. Брыжейку трансплантан жено большое количество модификаций, предн та справа и слева сшивают с остатками желу ставленных на рис. 469Ч470.
дочно-ободочной связки и фиксируют к краям разреза брыжейки поперечной ободочной кишн Резекция желудка со вставкой ки (рис. 477).
по Куприянову Ч Захарову В дальнейшем было предложено большое С целью предотвращения демпинг-синдрон количество вариантов первичной гастроеюно ма, который нередко развивается в послеопен пластики (рис. 478).
рационном периоде у больных с повышенной нервной возбудимостью, впервые предложена Резекция желудка по Бильрот II Ч в эксперименте в 1924 г. П. А. Куприяновым Финстереру и выполнена в клинике в 1938 г. Е. И. Захарон вым кишечная вставка между культей желудн Резекция желудка по Бильрот II Ч Финстен ка и двенадцатиперстной кишкой. реру является самой распространенной метон Методика по Захарову заключалась в слен дикой. При этой методике после резекции часн дующем. После мобилизации желудка рассен ти желудка зашивают культю двенадцатиперн кают бессосудистую часть брыжейки поперечн стной кишки, а для восстановления пассажа ной ободочной кишки, в отверстие выводят нан пищи к культе желудка подшивают тощую чальную петлю тощей кишки длиной 20 см и кишку.
укладывают изоперистальтически по отношен Ушивание культи двенадцатиперстной кишн нию к желудку. По намеченной для резекции ки оказалось очень важным, а подчас и трудн линии желудок пересекают между клеммами ным этапом операции, отчего нередко зависит или при помощи УКЛ-60 (рис. 471), удаляемую исход операции. Поэтому было предложено часть отворачивают вправо. Верхнюю половин большое количество методик обработки кульн ну просвета культи желудка со стороны ман ти двенадцатиперстной кишки. Все применяен лой кривизны зашивают двухрядным швом мые способы обработки культи двенадцатин (для наглядности показана удаленная резецин перстной кишки в зависимости от анатомичен руемая часть желудка). Брыжейку намеченн ских особенностей и локализации патологичен ной для вставки петли тощей кишки рассекан ского процесса можно разделить на четыре ют по направлению к корню и мобилизуют нан группы: 1) при длинной культе двенадцатин столько, чтобы можно было подвести начальн перстной кишки;
2) низкосидящей пенетриру ную часть трансплантата к культе желудка ющей язве;
3) низкосидящей неудалимой язве без натяжения. Кишечную петлю пересекают и 4) внутренней фистуле.
в поперечном направлении (рис. 472). Начальн При длинной дуоденальной культе наиболь-' ный конец образуемого трансплантата зашин шее распространение получили способы Дуан вают, погружают в кисетный шов и подшивают йена Ч Бира, Мойнигана Ч Топровера, ушиван к верхней части культи желудка. Между неза- ние при помощи УКЛ-60, способ Русанова шитой частью культи желудка и подведенной и др.
кишкой накладывают анастомоз двухрядными Способ Дуайена Ч Бира. Культю двенадцан швами (рис. 473Ч475). Пересекают двенадцан типерстной кишки прошивают посередине чен типерстную кишку и удаляют резецированную рез обе стенки и завязывают. Ниже накладын часть желудка. Пересекают отводящую петлю вают кисетный шов и затягивают с погруженин тощей кишки и отводящий конец транспланн ем в него культи. Для надежности шва двенадн тата вшивают в культю двенадцатиперстной цатиперстную кишку подшивают к капсуле кишки конец в конец (см. рис. 474). Проходин поджелудочной железы (рис. 479).
мость кишечного тракта восстанавливают пун Способ Мойнигана Ч Топровера. Над зажин тем сшивания тощей кишки конец в конец (рис. мом, захватывающим обе стенки двенадцати 471. Гастроеюнопластика по Захарову. Резекция желудка.
472. Гастроеюнопластика по Захарову. Выкраивание трансплантата.
473. Г астроеюнопластика по Захарову. Формирование гастроеюноанастомоза._ 474. Г астроеюнопластика по Захарову. 475. Г астроеюнопластика по Захарову.
Еюнодуоденоанастомоз. Еюногастроанастомоз.
476. Г астроеюнопластика по Захарову. Энтеро-энтероанастомоз.
477. Г астроеюнопластика по Захарову. Окончательный вид операции.
479. Ушивание культи двенадцатиперстной кишки по Дуаену Ч Биру.
аЧг Ч этапы операции.
перстной кишки, накладывают второй зажим. стенку культи двенадцатиперстной кишки се Обвивным непрерывным кетгутовым швом розно-мышечными узловатыми швами к прокн прошивают двенадцатиперстную кишку, захван симальному краю пенетрирующей язвы с зан тывая в стежок оба зажима. Культю накрыван хватом капсулы поджелудочной железы. Тан ют салфеткой и придавливают кишку ниже зан ким образом, язва оказывается затампониро жима. Вначале извлекают верхний зажим, а ванной передней стенкой культи двенадцатин затем разводят и удаляют бранши второго зан перстной кишки (рис. 485).
жима. Верхний зажим необходим для того, Способ Знаменского. Этот способ представн чтобы раздвинулись бранши нижнего после нан ляет модификацию метода Ниссена. Двенадн ложения обвивного шва. Натягиванием нитей цатиперстную кишку пересекают поперечно (вначале поочередно) герметично зашивают над язвой, пенетрирующей в поджелудочную культю кишки. У основания шва кладут кин железу. Подшивают переднюю стенку двенан сетный шелковый шов. Кетгутовые нити свян дцатиперстной кишки швами Прибрама к ди зывают и культю погружают в кисетный шов, стальному краю язвы. Вторым этажом узлован как и в способе Дуайена Ч Бира. Для гермен тых швов Прибрама подшивают переднюю тичности можно наложить еще один кисетный стенку двенадцатиперстной кишки к проксин серозно-мышечный шов шелком (рис. 480Ч мальному краю пенетрирующей язвы. На углу 482). культи кишки накладывают узловатые швы Ушивание культи при помощи УКЛ-60. Пен через все слои стенки. Перитонизируют кульн ред отсечением двенадцатиперстной кишки от тю двенадцатиперстной кишки путем наложен привратника на нее накладывают УКЛ-60 и ния серо-серозных узловатых швов на капсун кишку прошивают танталовыми скобками. Отн лу поджелудочной железы и культю двенан сечение кишки производят выше скобок, пон дцатиперстной кишки (рис. 486).
этому она оказывается герметически зашитой. Способ манжетки по Сапожкову. После На основание культи накладывают кисетный мобилизации желудка рассекают стенку двен серозно-мышечный шелковый шов, в который надцатиперстной кишки по краю язвы, пенен погружают культю кишки (рис. 483). трирующей в поджелудочную железу, и попен Способ Русанова. Двенадцатиперстную кишн речно пересекают. Острым путем отсепаровы ку пересекают между зажимами, наложеннын вают слизистую двенадцатиперстной кишки от ми на желудок и оставшуюся часть ее культи. края на протяжении 2Ч3 см. Отворачивают Обвивным кетгутовым швом зашивают кульн манжетку, образованную из серозно-мышеч тю двенадцатиперстной кишки, прокалывая ных слоев кишки, на слизистую накладывают иглу ниже жома, и жом снимают. Нить затян кисетный шов, затягивают его и завязывают.
гивают и завязывают. Накладывают S-образ- Края манжетки сшивают узловатыми шелн ный кисетный шов, нити поднимают кверху, ковыми швами. Серозно-мышечными швами затягивают и завязывают. Если позволяет длин подшивают культю двенадцатиперстной кишн на культи двенадцатиперстной кишки, то нан ки к краю пенетрирующей язвы и капсуле подн кладывают второй такой же S-образный шов желудочной железы (рис. 487).
(рис. 484). Способ лулитки по Юдину. Мобилизованн При низкорасположенных пенетрирующих ную двенадцатиперстную кишку пересекают язвах наиболее часто применяются способы косо на уровне язвы, оставляя большую часть Ниссена, Знаменского, Сапожкова, Юдина, передней стенки кишки. На культю двенадцан Розанова, Шалимова, Кривошеева. типерстной кишки начиная с нижнего угла Способ Ниссена (1932). Двенадцатиперстн накладывают непрерывный вворачивающий ную кишку пересекают поперек на уровне язн скорняжный шов и завязывают у верхнего вы, пенетрирующей в поджелудочную железу. узла культи. Со стороны наложенного шва чен На дистальный край язвы и переднюю стенку рез всю толщу культи проводят второй шов, обн двенадцатиперстной кишки через все ее слои разующий последний виток лулитки. Шов, обн накладывают узловатые швы. Подшивают разующий лулитку, затягивают, лулитку 480. Ушивание культи двенадцатиперстной кишки по Мойнигену Ч Топроверу аЧв Ч этапы операции.
481. Ушивание культи двенадцатиперстной кишки по Мойнигену.
482. Ушивание культи двенадцатиперстной кишки по Мушкатину (а). Ушивание культи двенадцатиперстной кишки по Топроверу (б).
483. Ушивание культи двенадцатиперстной кишки с помощью аппарата УКЛ-40.
погружают в пенетрирующую язву, после чего той культи накладывают второй этаж узлован шов проводят через проксимальный край язвы, тых шелковых швов. Верхний угол двенадцан где и завязывают. Прилежащий край лулитки типерстной кишки подтягивают книзу и фикн фиксируют к проксимальному краю язвы узн сируют узловатыми швами второго этажа. На ловатыми серозно-мышечными шелковыми верхний угол культи двенадцатиперстной кишн швами (рис. 488). Б. С. Розанов упростил нан ки накладывают краевой полукисетный шов, ложение лулитки за счет уменьшения витков, концы которого проводят через проксимальн отчего снизилась возможность расстройства ный край пенетрирующей язвы и завязывают.
кровообращения в ней. Накладывают серозно-мышечные швы на кульн На уровне пенетрирующей язвы косо перен тю двенадцатиперстной кишки и на капсулу секают двенадцатиперстную кишку, оставляя поджелудочной железы (рис. 489).
большую часть передней стенки. На культю С. В. Кривошеев (1954) описал способ пон двенадцатиперстной кишки начиная с нижнен гружного капюшона, представляющий собой го угла накладывают непрерывный вворачиван модификацию метода Юдина.
ющий скорняжный шов и завязывают у верхн После выкраивания языкообразного лоскун него угла культи. На нижнюю половину ушин та из стенки двенадцатиперстной кишки и 484. Ушивание культи двенадцатиперстной кишки по Русанову.
аЧе Ч этапы операции.
485. Ушивание культи двенадцатиперстной 486. Ушивание культи двенадцатиперстной кишки по Ниссену кишки по Знаменскому.
аЧв Ч этапы операции. аЧг Ч этапы операции.
487. Ушивание культи двенадцатиперстной кишки по Сапожкову.
аЧг Ч этапы операции.
ушивания его образуется капюшон, который проксимальному краю язвенного кратера и инвагинируется в просвет кишки кисетным капсуле поджелудочной железы (рис. 490).
швом, наложенным на его основание. Вторым Mazingarbe и Тrоnс (1957) советуют произн кисетным швом, захватывающим края язвы, водить при низких околососочковых язвах пен дно ее тампонируется кишкой. Этот способ можн ресадку большого дуоденального соска в прин но применять при пенетрации в поджелудочн водящую петлю.
ную железу, в печеночно-дуоденальную связку, Двенадцатиперстную кишку мобилизуют по в желчный пузырь, печень, выкраивая лоскут Кохеру и производят вертикальную дуодено из противоположной язвы стенки двенадцатин томию. Овальным разрезом сосок выделяют из перстной кишки.
стенки кишки. Двенадцатиперстную кишку пен Мы применяем следующий способ закрытия ресекают и ушивают наглухо ниже места расн культи двенадцатиперстной кишки при низкон положения соска. Производят резекцию жен расположенных язвах, пенетрирующих в подн лудка. Овальный участок стенки двенадцатин желудочную железу (А. А. Шалимов).
перстной кишки с сосочком вшивают в бок После мобилизации желудка освобождаем приводящей петли анастомоза (рис. 491).
стенку двенадцатиперстной кишки от кратера При повреждении дистального отдела обн язвы до нижнего края. Кишку косо пересекан щего желчного и вирсунгова протоков возможн ем, освежая язвенные края и оставляя больн ны следующие варианты оперативного восстан шую часть передней стенки. Острым путем отн новления проходимости их. 1. В случаях удан деляем стенку двенадцатиперстной кишки от ления фатерова соска с частичной резекцией дистального края язвенного кратера, на глун головки поджелудочной железы Ч вшивание бину 0,5Ч0,8 см. Кетгутовую нить проводим культи поджелудочной железы вместе с вир снаружи внутрь через покрытую серозой стенн сунговым протоком и холедохом в культю двен ку у отсепарованного заднего края двенадцан надцатиперстной кишки (рис. 492).
типерстной кишки, а изнутри наружу провон 2. При неполном повреждении вирсунгон дим нить через отсепарованную от язвы часть ва протока и холедоха Ч прямое восстановлен кишки, непокрытую серозной оболочкой. В шов ние протоков на введенных в оба протока захватываем рубцовые ткани между стенкой транскапиллярно-трансдуоденальных дренан кишки и язвой и нить вновь проводим внутрь жах (рис. 493).
просвета кишки. Изнутри наружу проводим 3. Наконец, при резекции головки поджелун нить через покрытую серозой стенку кишки у дочной железы с дистальными концами общен отсепарованного переднего края ее. Получан го желчного и вирсунгова протоков Ч билио ется полукисет, затягивая и завязывая котон дигестивные панкреатоеюнальные анастомозы рый мы герметично зашиваем самое слабое (рис. 494).
место культи двенадцатиперстной кишки, где При низко расположенных неудалимых язн соприкасаются края слизистой оболочки, вверн вах наиболее часто применяют резекцию жен нутые внутрь просвета. Одну нить шва оставн лудка на выключение, которую предложил ляют на месте, а второй нитью при помощи Eiselsberg (1910). Однако оставшаяся в ан скорняжного шва зашивают остальную часть тральной культе слизистая оболочка продуцин культи двенадцатиперстной кишки, образуя рует гастрин, что является нередко причиной лулитку. Связывая кетгутовые швы, прикрын образования пептических язв (до 50%, у Eiн ваем скорняжные швы лулитки. Соприкасан selsberg). Методику обработки культи двенан ющиеся боковые поверхности лулитки сшиван дцатиперстной кишки в таких случаях разрабон ем серо-серозными швами, а на верхушку тали Finsterer (1918), Wilmans (1926), Jaco лулитки накладываем полукисетный шов, кон bovici (1932), Б. В. Кекало (1961) и др. Прин торым последнюю подшиваем к дистальному меняемые в настоящее время способы резекн краю кратера язвы. Для большего герметизма ции желудка на включение предусматривают культю двенадцатиперстной кишки П-образны полное удаление слизистой антрального отден ми серозно-мышечными швами подшиваем к ла, вырабатывающего гастрин.
490. Ушивание культи двенадцатиперстной кишки по А. А. Шалимову.
а-Че Ч этапы операции.
492. Операция Санти. Вшивание культи поджелудочной железы вместе с общим желчным протоком и протоками поджелудочной железы в культю двенадцан типерстной кишки.
Решение о выполнении резекции на выклюн ряд швов Ч серо-серозные узловатые и шелн чение следует принимать своевременно, так ковые (рис. 495).
как мобилизация антрального отдела с перен Способ Вильманса. Антральный отдел жен вязкой сосудов может привести в последуюн лудка на расстоянии 4Ч5 см от привратника щем к некрозу культи.
передавливают зажимом. Рассекают серозно Имеется несколько различных способов рен мышечную оболочку ниже зажима до слизин зекции желудка на выключение язвы.
стой оболочки. На слизистую культи наклан Способ Финстерера. При мобилизации жен дывают зажим и серозно-мышечный слой кульн лудка сохраняют питание верхней части двен ти отсепаровывают от слизистой оболочки до надцатиперстной кишки и антрального отдела привратника, где слизистую оболочку лигатун на 2Ч3 см над привратником и желудок перен рой перевязывают и отсекают выше последн секают на 3Ч4 см выше последнего. Культю ней.
желудка зашивают через все слои непрерывн Над культей слизистой оболочки П-образны ным кетгутовым обвивным или погружным, ми швами ушивают наглухо антральную сероз скорняжным швом или швом Коннеля. Второй но-мышечную трубку.
493. Операции при повреждении фатерова соска.
494. Панкреато-билио-кишечные анастомозы при резекциях, связанных с удален нием фатерова соска.
В последующем появились различные модин Б. В. Кекало предложил рассекать до прин фикации методики Вильманса, отличающиеся вратника по большой и малой кривизне кульн способом ушивания серозно-мышечной трубки тю серозно-мышечного слоя. Лоскутом передн ней поверхности покрывают культю слизистой (Б. В. Кекало, 1961;
А. А. Шалимов, 1968;
оболочки и фиксируют узловатыми швами к Jacobovici, 1932;
Silvin Carp, 1954).
основанию заднего лоскута. Последним покрын Способ Якобовича. Пересекают антральный вают переднюю губу и подшивают к основан отдел желудка на расстоянии 4 см от прин нию культи узловатыми серозно-мышечными вратника. Переднюю стенку антрального отн швами (рис. 497). В сформированной культе дела желудка рассекают вдоль привратника.
антрального отдела желудка слизистая обон Слизистую оболочку лоскута желудка иссекан лочка отсутствует. Г. С. Топровер (1945) посн ют. Края лоскута захватывают твердыми зан ле удаления слизистой оболочки антрума и пон жимами и скручивают в виде двух валиков в гружения кисетным швом слизистой двенадцан продольном направлении навстречу друг друн типерстной кишки накладывал кисет на сероз гу. Валики соединяют узловатыми шелковыми но-мышечный слой и поверх него непрерыв швами, зажимы извлекают (рис. 496).
495. Резекция желудка на выключение по Финстереру.
аЧв Ч этапы операции.
496. Резекция желудка на выключение по Якобовичу.
аЧе Ч этапы операции.
497. Резекция желудка на выключение по Вильманс Ч Кекало.
аЧд Ч этапы операции.
498. Резекция желудка на выключение по А. А. Шалимову.
аЧг Ч этапы операции.
499. Варианты ушивания культи двенадцатиперстной кишки.
1 Ч по Тупе;
2 Ч по Якобовичу;
3 Ч по Делору Ч Брейну;
4 Ч по Кюнео;
5 Ч по Кадену;
6 Ч по Мак Нилу;
7 Ч по Монтейро;
8 Ч по Штрауссу;
9 Ч по Сильвиу Карпу;
10 Ч по Борье Ч Азо;
11 Ч по Копелло;
12 Ч по Маньяку.
дохостомией (Hutchings и др.), холецистодуо ным швом сшивал края демукозированнои анн деностомией (Graihead, Raymond, 1954) и хо тральнои культи.
ледоходуоденостомией. В ряде случаев возн По нашему способу (А. А. Шалимов) после можно отсечение свища с вшиванием его или удаления антральнои слизистой оболочки исн в двенадцатиперстную, или в тонкую кишку секают передний лоскут до привратника. Посн (Б. С. Розанов, 1958). В крайне затруднительн ле ушивания слизистой оболочки двенадцатин ных случаях И. К- Пипия рекомендует перен перстной кишки слизисто-подслизистыми шван вязывать общий желчный проток с последун ми сшивают мышечную оболочку привратника ющим наложением холецистоэнтероанастомо и заднего лоскута. Затем задний лоскут завон за. Операции, применяемые при холецистодуо рачивают направо и подшивают к привратн денальных свищах, представлены на рис. 500.
нику и двенадцатиперстной кишке (рис. 498).
Различные варианты ушивания культи двен надцатиперстной кишки представлены на Желудочно-кишечный анастомоз рис. 499.
Желудочно-кишечный анастомоз при резекн В заключение необходимо сказать о спосон ции желудка по Бильрот II Ч Финстереру явн бах обработки культи двенадцатиперстной ляется вторым по важности моментом, но вын кишки при холедоходуоденальных свищах.
полняется в большинстве случаев относительн Указанное осложнение язвенной болезни но свободно, так как и культя желудка, и тон встречается нечасто. По данным Hutchings и щая кишка хорошо подвижны в ране. Для вын др. (1956), с 1915 по 1956 г. имелось 29 нан полнения этого этапа операции поперечную блюдений этого осложнения. Ratiu и Zugravu ободочную кишку подтягивают кверху. Скольн (1957) собрали 40 подобных наблюдений.
зя по ее брыжейке, на уровне левого края пон В. В. Сумин (1956) описал 5 таких наблюден звоночника отыскивают петлю тощей кишки у ний в клинике Е. Л. Березова. Наиболее предн трейцевой связки. Отступя на 10 см от трей почтительной в таких случаях считается рен цевой связки, через межсосудистое место брын зекция на выключение. Ряд хирургов сочетан жейки петлю тощей кишки берут на шелковую ют резекцию желудка на выключение с холе 500. Операция при холедохо-дуоденальных фистулах по Рациу и Цуграви.
1 Ч резекция на выключение;
2 Ч резекция на выключение, холецистодуоденостомия (Гритхед, Раймонд, 1954);
3 Ч резекция желудка, холедоходуоденостомия, холецистостомия (Сейполт Ч Пристли, 1925);
4 Ч рен зекция желудка,, холецистодуоденостомия, дренаж общего желчного протока через свищ;
5 Ч резекция желудка, холецистодуоденостомия, перевязка общего желчного протока над фистулой (Рациу Ч Цуграви, 1957);
6 Ч резекция желудка, дренаж общего желчного протока по Керу (Супо, 1957);
7 Ч резекция желудка, дуоденостомия, холедохостомия (Сейполт Ч Пристли, 1952);
8 Ч резекция желудка, пересадка общего желчного протока в тонкую кишку;
9 Ч резекция желудка, холецистодуоденостомия, холедохо холецистостомия (Урсула Шурман, 1951).
501. Резекиия желудка по Финстереру. Подшивание кишки к желудку.
502. Резекция желудка по Финстереру. 503. Резекция желудка по Финстереру.
Вскрытие просвета кишки. Вскрытие просвета желудка.
держалку. Брыжейку поперечной ободочной (рис. 508). Модификаций резекций желудка кишки рассекают в бессосудистом месте и чен по Бильрот II было предложено большое кон рез разрез подводят взятую на держалку петн личество, наиболее типичные из них представн лю тощей кишки. На удаляемую часть желудн лены на рис. 509.
ка накладывают зажим Пайра или по намен ченной линии пересечения накладывают Селективная желудочная ваготомия УКЛ-60.
От малой кривизны до наложения серо-сен Существует два варианта селективной жен розных швов зашивают культю желудка непрен лудочной ваготомии: первый Ч пересечение рывным обвивным взахлестку кетгутовым желудочных веточек без выделения основных швом, а если были наложены швы УКЛ-60, то стволов (Griffith) и второй Ч после выделения их погружают серо-серозными швами. Петлю их (Burge). Griffith (1966) выполняет передн тощей кишки на расстоянии 4Ч10 см от трей- нюю селективную ваготомию путем рассечен цевой связки подшивают к задней стенке жен ния малого сальника ниже места отхождения лудка от большой кривизны по направлению печеночной ветви и брюшины, покрывающей к малой и кверху на протяжении 8 см серо- пищевод справа налево к углу Гиса, полнон серозными узловатыми шелковыми швами. стью обнажая переднюю поверхность пищевон Отступя на 0,5Ч0,8 см от швов, отсекают жен да. Три фактора могут затруднить выполнение лудок (рис. 501), излишне выбухающую слин передней селективной ваготомии: спаечные зистую оболочку срезают. Если культю желудн сращения, наличие дополнительной печеночн ка прошивают УКЛ-60, то по линии намеченн ной артерии и низкое расположение печеночн ного анастомоза рассекают тощую кишку на ной ветви переднего блуждающего нерва. Вын 0,5 см от серо-серозных швов (рис. 502), а полняя заднюю селективную ваготомию, Grifн затем срезают швы УКЛ-60 на желудке fith перевязывает левую желудочную артерию.
(рис. 503). На заднюю губу анастомоза через Burge (1964) и Tanner (1965) выделяют осн все слои обеих стенок накладывают непрерывн новные стволы блуждающих нервов и затем ный обвивной шов взахлестку (рис. 504). пересекают желудочные ветви, сохраняя лен Переднюю губу анастомоза сшивают кетгуто- вую желудочную артерию, вой нитью, выколотой изнутри наружу после Burge подчеркивает необходимость бережнон последнего обвивного шва задней губы, непрен го обращения со стволами блуждающих нерн рывным погружным швом Коннеля (рис. 505) вов, рекомендует пользоваться не шелковыми или скорняжным. На переднюю губу анастон держалками, а резиновыми трубчатыми.
моза накладывают узловатые серо-серозные С травмой (потягивание) блуждающих нервов шелковые швы (рис. 506), последний шов у во время выполнения селективной ваготомии угла верхней части желудка и кишки Ч полун он связывает несколько случаев наблюдаюн кисетный. Проксимальную петлю тощей кишки щейся им диареи, исчезнувшей через 5 месян двумя Ч тремя полукисетными серо-серознын цев после операции.
ми швами подшивают к культе желудка по нан Lee (1969) для лучшего обнаружения нервн правлению к малой кривизне (рис. 507), сон ных веточек во время ваготомии предложил здавая шпору и уменьшение просвета приводян окраску их с помощью специального раствора, щей кишки. У желудочно-кишечного угла отн содержащего 0,4% метиленовой синей, 7,02% водящей кишки добавочно накладывают два Ч аскорбиновой кислоты и 1,68% бикарбоната три укрепляющих П-образных серо-серозных натрия.
шва.
Мы применяем следующую методику селекн Культю желудка фиксируют к краям разн тивной ваготомии. Производим верхне-средин реза брыжейки поперечной ободочной кишки ную лапаротомию с обходом мечевидного отн вокруг желудочно-кишечного анастомоза, отн ростка слева, мобилизуем левую долю печени ступя от последнего на 1 Ч1,5 см, серо-серозн путем рассечения треугольной связки ными узловатыми шелковыми швами (рис. 510). Для удобства манипуляцией на пи 504. Резекция желудка по Финстереру. 505. Резекция желудка по Финстереру.
Шов задней губы анастомоза. Шов передней губы анастомоза.
--' 506. Резекция желудка по Финстереру. Серо-серозные швы.
507. Резекция желудка по Финстереру. Подвешивающие швы на ман лую кривизну.
508. Резекция желудка по Финстереру. Фиксация культи желудка в окне брыжейки поперечной ободочной кишки.
Эти же авторы сконструировали специальн щеводе в желудок проводим толстый желудочн ный зонд. Рассекаем брюшину, покрывающую ный аппарат для определения полноты перен пищевод (рис. 511). Выделяем и берем за дерн сечения блуждающих нервов.
жалку левый блуждающий нерв. Для фиксан Soltisiak, Bocian, Alichniewiez (1964) предн ции блуждающих нервов используем специн ложили раздражать стволы блуждающих нерн альные крючки. При натягивании желудка вов индукционным током. При раздражении вниз и влево и приподнимании левого блужн левого ствола перед пересечением его имел дающего нерва хорошо видны желудочные место спазм в области малой кривизны, пре ветви и идущая в поперечном направлении в пилорической и пилорической зонах. При разн верхней части малого сальника печеночная дражении правого ствола до пересечения нан ветвь (рис. 512). Между пищеводом и правой блюдался спазм желудка, препилорической ножкой диафрагмы находим правый блуждан зоны двенадцатиперстной кишки и тонкого кин ющий нерв. Иногда его можно обнаружить, шечника. После полного пересечения нервных обойдя указательным пальцем слева направо стволов спазм не наблюдался.
пищевод. В ряде случаев, когда видна чревн Grassi (1970) для определения полноты пен ная ветвь, для обнаружения правого блуждан ресечения блуждающих нервов применяет ющего нерва можно воспользоваться следуюн внутрижелудочную рН-метрию. После выполн щим приемом: продвигая палец по ходу чревн нения ваготомии производится максимальная ной ветви вглубь и натягивая ее, находят ствол гистаминовая стимуляция и определяется рН правого блуждающего нерва. Правый блуждан слизистой желудка на всем ее протяжении.
ющий нерв приподнимаем, желудок оттягиван При полной ваготомии рН колеблется в прен ем книзу. Хирург приподнимает левую желун делах 5,5Ч7,0. Перемещая зонд внутри желудн дочную артерию на указательном пальце и ка, находят участки с более низким рН вследн различает треугольник, образованный левой ствие неполного пересечения веточек блуждан желудочной артерией, чревной ветвью и блун ющих нервов, иннервирующих этот участок.
ждающим нервом (рис. 513). Пересекаем ствол После этого отыскивают непересеченные вен блуждающего нерва ниже отхождения чревн точки и пересекают их. Эта методика позволян ной ветви, а также веточки, идущие от ствола ет установить неполную ваготомию, и облегчан блуждающего нерва к кардии и пищеводу. Пон ет обнаружение непересеченных веточек.
сле гемостаза ушивается перитонеальный ден В послеоперационном периоде полноту пен фект. Залогом успешного выполнения селекн ресечения блуждающих нервов можно устанон тивной желудочной ваготомии является полн вить с помощью пробы Hollander (1946), зан ное пересечение всех желудочных веточек блун ключающейся в исследовании желудочной секн ждающих нервов. Для этой цели предложен реции в течение часа натощак и в течение ряд проб.
2 часов после внутривенного введения 15 един Burge и Vane (1958) предложили следуюн ниц инсулина. Из клинической практики изн щую методику. В желудок вводят специальн вестно, что язвы после неполной ваготомии ный зонд с раздувной манжеткой и соединяют возникают не у всех больных, поэтому неполн с манометром. На выходной отдел желудка ная ваготомия без рецидива язвы считается накладывают мягкий кишечный жом и желун адекватной, а при возникновении язвы Ч нен док раздувают воздухом. Стволы блуждающих адекватной. Ваготомия считается полной, когн нервов раздражают импульсным прямоугольн да в течение 2 часов после введения инсулина ным током с частотой 15 импульсов в секунду количество свободной соляной кислоты увелин при напряжении 45 в с помощью специального чивается не более чем на 0,5 мэкв в сравнен кольцеобразного электрода. При наличии непен нии с исходными показателями. Ваготомию ресеченных нервных веточек происходит сон расценивают как возможно неполную при пон кращение стенки желудка и подъем внутриже вышении содержания свободной соляной кисн лудочкового давления, который регистрируетн лоты в пределах 0,5Ч2,0 мэкв и как неполн ся манометром.
ную Ч при показателе, превышающем 2 мэкв.
510. Селективная ваготомия. Мобилизация левой доли печени.
511. Селективная ваготомия. Выделение переднего вагуса.
512. Селективная ваготомия. Пересечение веточек переднего блуждающего нерва.
513. Селективная ваготомия. Пересечение веточек заднего блуждающего нерва.
Пересечение веточек заднего блуждающего Селективная ваготомия нерва мы выполняем после мобилизации больн обкладочных клеток шой кривизны и отведения желудка кверху или селективная проксимальная (рис. 521). При этом сохраняем антральные и ваготомия чревную ветви. Пересекая нервные стволики, Селективная проксимальная ваготомия вын одновременно с этим перевязываем и пересен каем идущие рядом мелкие сосуды. В образон полняется в двух вариантах: в первом Ч вен вавшееся в малом сальнике локно помещаем точки блуждающего нерва, идущие к телу и часть большого сальника (рис. 522), дну желудка, выделяют и пересекают в толще малого сальника после вступления их в стенн ку желудка (Inberg, 1969). Holle (1968) вын Ваготомия с дренирующей операцией полняет селективную ваготомию, выделяя и пересекая только стволики блуждающего нерн Ваготомия с дренирующей операцией покан ва, идущие к телу и дну желудка, и при этом зана при повышенной первой фазе желудочной сохраняется максимальное кровоснабжение секреции и нормальной или низкой второй, а малой кривизны (рис. 514Ч515). Он считает, также пожилым и ослабленным больным.
что в таком случае сохраняется симпатическая В настоящее время ваготомия стволовая или иннервация желудка. Селективную проксин селективная обязательно дополняется дренин мальную ваготомию Holle сочетает с дренин рующей операцией. Правильно выполненная рующей операцией или экономной (20%) рен дренирующая операция устраняет стаз в жен зекцией желудка. Johnston и Wilkinson (1970) лудке, избыточную стимуляцию антрума и пон применили у 25 больных язвенной болезнью вышенное выделение гастрина и таким обн двенадцатиперстной кишки селективную прокн разом способствует заживлению язвы и предн симальную ваготомию без какой-либо дренин упреждает ее рецидив. В качестве дренируюн рующей операции, выполняя денервацию и де- щих операций после ваготомии применяется васкуляризацию части желудка от угла до пин гастроэнтеростомия, пилоропластика, гастро щевода. Получены обнадеживающие результан дуоденостомия.
ты (сроки 3Ч11 месяцев). Inberg (1969) с Гастроэнтеростомия как дренирующая опен успехом применил следующую методику сен рация выполняется при грубых деформациях лективной проксимальной ваготомии (рис.
и воспалительных инфильтратах двенадцатин 516Ч519).
перстной кишки, когда пилоропластика невозн По передней и задней стенкам желудка расн можна. По нашему мнению, гастроэнтеростон секают серозную оболочку от края пищевода мия как дренирующая операция не лишена нен книзу до антрума параллельно малой кривизн достатков Ч возможности развития синдрома не, отступая от нее кпереди и кзади на 2,5 см. приводящей петли, демпинг-синдрома, нарушен В этой области последовательно пересекали ния функции соустья. Кроме того, при гастро все передние и задние нервные веточки, после энтеростомии устраняются тормозные влияния чего перевязывали левую и правую желудочн двенадцатиперстной кишки на желудочную ные артерии, но не пересекали их. Нервные пун секрецию. Поэтому ваготомию с дренирующей ти к печени и привратнику тщательно сохран гастроэнтеростомией мы не рекомендуем.
няли. Большое распространение получила селективн Мы применяем следующую методику селекн ная ваготомия с пилоропластикой. Пилорон тивной ваготомии обкладочных клеток. Отстун пластика обычно выполняется при отсутствии пив на 5Ч7 см от привратника по малой крин больших воспалительных инфильтратов в обн визне (граница антрального отдела), последон ласти двенадцатиперстной кишки. Все способы вательно пересекаем отходящие от главного пилоропластики в зависимости от особеннон нерва малой кривизны (Latarjet) веточки, идун стей локализации язвы и техники выполнения щие к телу и дну желудка, сохраняя при этом можно разделить на две группы: 1) с иссечен антральные и печеночные ветви (рис. 520). нием язвы и 2) с оставлением язвы.
514. Проксимальная селективная ваготомия. Пересечение веточек переднего блуждающего нерва.
515. Проксимальная селективная ваготомия. Пересечение веточек заднего блуждающего нерва (схема).
516. Проксимальная селективная ваготомия по Инбергу (схема). Пересечение серозы на передней поверхности желудка.
517. Проксимальная селективная ваготомия по Инбергу. Ушивание серозы.
518. Проксимальная ваготомия по Инбергу. Рассечение серозы вместе с веточками нервов на задней поверхности желудка.
519. Проксимальная селективная ваготомия по Инбергу. Ушивание серозы задней стенки желудка.
522. Проксимальная селективная ваготомия. Перемещение большого сальника над желудком.
К первой группе относится пилоропластика Heinecke (1886) и Miculicz (1888) предложин по Юду (1915) и Хорсли (1919). Авторы предн ли "производить продольный разрез по оси жен ложили производить овальный горизонтально лудка длиной 5Ч7 см, рассекая привратник расположенный разрез, иссекая привратник с и вскрывая просвет желудка и двенадцатин язвой и в последующем сшивая стенки желудн перстной кишки. Рану зашивают поперечно нен ка и двенадцатиперстной кишки. прерывным вворачивающим скорняжным Mochel (1958) производит U-образный разн швом или швом Коннеля со вторым рядом сен рез, рассекает привратник и стенку желудка ро-серозных швов.
с последующим перемещением языкообразного Виггу и Hill (1969) предложили дугообразн лоскута стенки желудка на двенадцатиперстн ное иссечение передней стенки пилорического ную кишку. жома с последующим поперечным ушиванием.
Aust (1963) предложил резецировать учан При этом производят горизонтальный разрез сток передней полуокружности привратника на 3 см в обе стороны от срединной точки прин длиной 1 Ч1,5 см. Judd Ч Tanaka (1963) прон вратника с пересечением двенадцатиперстной изводят переднюю гемипилорэктомию, резецин кишки и антрального отдела желудка. Затем рую переднюю полуокружность привратника. дугообразно иссекают привратник. Края раны Ко второй группе относятся виды пилоро- ушивают в поперечном направлении. По мнен пластики по Гейнеку, Микуличу, Вайнбергу, нию авторов, при такой методике разрез увен Финею, Диверу Ч Бурдену и др, личивает площадь проходимости в 4 раза.
Weinberg (1947) применяет пилоропластику гого и сшивают в таком положении. При таком с однорядным швом. Для улучшения сопоставн способе операции края рассеченного привратн ления краев слизистой оболочки он использует ника смещаются и замыкательная функция его шов Гамбе (1951). Производят вкол через всю устраняется.
стенку желудка, подхватывают слизистую обон Недостатком пилоропластики как дренирун лочку желудка, затем слизистую оболочку двен ющей операции является недостаточная опо надцатиперстной кишки и делают выкол через рожняемость желудка вследствие неподвижн стенку двенадцатиперстной кишки. При выполн ной фиксации привратника к печеночно-две нении пилоропластики по Гейнеку Ч Микули- надцатиперстной связке, поджелудочной жен чу и Вайнбергу особенно тщательно следует лезе.
ушивать углы раны, которые получили в зан После ваготомии нижний полюс денерви рубежной литературе наименование собачьи рованного желудка располагается ниже прин уши. вратника и желудок плохо дренируется.
Qvist (1969) предложил следующую модин По нашему мнению, заслуживают особого фикацию пилоропластики. Рассекают продольн внимания пилоропластика по Джад Ч Танака но стенку желудка и двенадцатиперстной кишн и по Ливер Ч Бурдену, так как при этих мен ки, при этом слизистую оболочку вскрывают тодиках менее всего нарушается целость антн на меньшем протяжении, чем серозно-мышеч- рального отдела, что лучше обеспечивает порн ный слой. Слизистую оболочку ушивают швом ционную эвакуацию пищи из желудка.
Коннеля. Проверяют герметичность швов пун Ряд хирургов в качестве дренирующих опен тем введения жидкости в желудок. В серозно- раций применяют пилоропластику по Финею мышечный разрез вшивают сальник. Дренирун или гастродуоденостомию, которые могут дрен ют поперечное ободочное пространство. нировать наиболее низко расположенные учан Мы применяем пилоропластику без вскрын стки денервированного желудка и сохранять тия слизистой оболочки по методу Дивера и непрерывность желудочно-кишечного тракта.
Бурдена (1929) в нашей модификации (А. А. Методика их описана выше (см. рис. 372Ч381).
Шалимов, 1965), описанной выше (рис. 369Ч Пилоропластику применяют с ваготомией в 371). сочетании с местным иссечением язвы при хин Лилоромиотомия по Веберу Ч Брайцеву. рургическом лечении язвенной болезни желудн Техника этой операции описана в разделе пи- ка. При язве малой кривизны желудка примен лоропластика (см. рис. 362Ч363). няют клиновидную резекцию язвы, при язве Рауг (1925) также экстрамукозно иссекал передней или задней стенки Ч сегментарную привратник, но разрез ушивал продольно. Bal- поперечную резекцию тела желудка с язвой и linger и Solanke (1966) считают, что при пи- последующим гастрогастроанастомозом.
лоропластике по Гейнеке Ч Микуличу нарун При язвах кардиального отдела применяют шается антропилородуоденальный нервно-мын резекцию кардии (20Ч30%) с ваготомией шечный механизм. Взамен ее они предлагают (стволовой или селективной) и дренирующей свою методику пилоропластики. После рассен операцией (А. А. Шалимов и др., Holle, 1968).
чения привратника в дефект вшивают петлю При малоизмененном привратнике применяют кишки серозной поверхностью. По данным авн пилоропластику, при стенозе привратника Ч торов, серозная оболочка кишки в последун гастродуоденостомию.
ющем эпителизируется. Об успешном применен При кардиальных язвах Nissen (1964) прон нии пилоропластики по Баллингеру и Соланку изводит вначале гастротомию с ревизией и бион даже в случаях стеноза привратника сообщан псией язвы. Затем иссекает ее и оставляет ют Chabal и соавторы (1967). в случае пенетрации. Дефект в стенке желудн Imparto и Hauson (1968) при кровоточащих ка ушивают. Выполняют ваготомию и фундо язвах предлагают эксцентрическую пилороплан пликацию с укрытием места ушивания. После стику. После широкой гастродуоденостомии этого производят резекцию антрального отдела края разреза смещают один относительно друн желудка по Бильрот I, на граница между окрашенной (тело) и неокн Селективная ваготомия рашенной (антрум) частями желудка. Резекн с экономной резекцией желудка цию производят, отступя проксимально на 1 Ч или антрумэктомией 2 см от разграничительной линии. Обычно удан Ваготомия с экономной резекцией желудка ляют 25Ч40% желудка. На резецированных или антрумэктомией показана при повышении препаратах отмечалось полное удаление антн желудочной секреции в обе ее фазы. Сочетать ральной слизистой оболочки.
стволовую ваготомию с резекцией половины Протяженность антрума можно определить желудка по Бильрот II предложили Smithwick также с помощью внутрижелудочной рН-мет (1946), Edwards (1947). В последующем Наг- рии. Для этого применяют специальный рН kins и Nyhus (1962) начали применять селекн зонд, с помощью которого определяют гранин тивную ваготомию с резекцией 30Ч50% жен цу между щелочной средой антрума и кисн лудка по Бильрот I. Такая операция получила лойЧтела. У. Ф. Сибуль, Р. А. Труве (1969) название комбинированной. Мое, Harkins, Nyн предложили для определения границ антрума hus (1963), Borgstrom, Broome (1964), Osborн метод селективной внутриартериальной гаст ne, Friedrick (1965), Stoica и др. (1967), испольн рохромоскопии с краской нейтральрота, вводя зуя различные индикаторы для определения последнюю в нисходящую ветвь левой желун границ антрального отдела, не только изучили дочной артерии.
этот способ экспериментально, но и применин В 1959 г. Martin с соавторами выполнили в ли его в клинике при хирургическом лечении эксперименте ваготомию в сочетании с удан язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
лением антральной слизистой оболочки. Grassi После гастротомии на слизистую оболочку нан (1969) выполнил удаление слизистой оболочки носили индикатор, который изменял окраску антрального отдела (antrectomia mucosa) в сон в зависимости от реакции среды. По изменен четании с селективной ваготомией у 23 больн нию окраски устанавливали границы протян ных, сохраняя при этом привратник. Серозно женности антрального отдела. Недостатком мышечный слой желудка и двенадцатиперстн этого способа является необходимость вскрын ной кишки рассекают продольно до слизистой тия просвета желудка. В 1966 г. Мое и Юор- оболочки, не вскрывая просвета желудка. От рег разработали методику трансиллюминацин сепаровывают слизистую оболочку желудка и онного определения границ антральной слизин начальной части двенадцатиперстной кишки стой оболочки.
вместе с язвой.
Для определения границ антрума мы также Под контролем рН-метрии иссекают всю используем трансиллюминационную химиото- гастринпродуцирующую зону. Края слизистой пографическую антрумэктомию по Мое и Klop- оболочки желудка и двенадцатиперстной кишн рег. Методика ее такова. Во время операции ки соединяют друг с другом. Серозно-мышеч желудок через зонд промывают слабым растн ный слой ушивают в продольном направлен вором щелочи. Под кожу вводят 0,5 мл 0,1% нии.
раствора гистамина. На область привратника Результаты операции в течение года были накладывают кишечный жом. Желудочный благоприятными. Amdrup и Griffith (1969) зонд извлекают и в желудок вводят зонд с применили в эксперименте надпривратниковую пульверизатором, через который распыляют слизистую антрумэктомию в сочетании с сен 7% раствор краски конгорота. Одновременно лективной проксимальной ваготомией, сохран желудок раздувают воздухом. В кислой среде няя при этом полоску слизистой оболочки у тела желудка красная краска конгорота измен привратника шириной не более 2 см. По их няет окраску на синюю, в антральной, щелочн мнению, при такой методике меньше нарушан ной Ч окраска ее не изменяется. В сальникон ется функция привратника и создается достан вую сумку через отверстие в желудочно-обо- точная гарантия от рецидива язвы. Вместе с дочной связке вводят осветитель, производят тем они указывают на технические трудности трансиллюминацию желудка. Становится видн слизистой антрумэктомии.
524. Резекция желудка.
1Чпо Шабольцу;
2 Ч по Вальтеру;
3Чпо Симороту;
4 Ч по Захо;
5 Ч по Амдрупу.
Таким образом, одни хирурги (Smithwick, особенно ее наиболее распространенных мон Edwards, Nyhus, Harkins) сочетают ваготомию дификаций способа Бильрот II и поисками нон с полным удалением антральной слизистой Ч вых физиологически более обоснованных спон источником гастрина, устраняя обе фазы секн собов оперативных вмешательств. Резекция, реции, другие (Holle) считают достаточным лишая организм большей части такого важнон частичное удаление антральной слизистой обон го органа, как желудок с его сложным при лочки с сохранением иннервации оставшейся вратниковым механизмом, нарушает одноврен ее части, полагая, что эти мероприятия в сон менно физиологические связи между оставшейн четании с адекватным дренажем желудка дон ся частью желудка, двенадцатиперстной кишн статочны для коррекции обеих фаз желудочн кой, поджелудочной железой, печенью и часто ной секреции. Мы в своей практике стремимся приводит к различным патологическим состон к более полному удалению антральной слизин яниям.
стой оболочки, однако удаляем при этом не Изучение отдаленных результатов этой опен более 40% желудка. Восстановительный этап рации показывает, что у многих оперированн операции осуществляем с учетом предрасполон ных возникают различные функциональные и женности больного к демпинг-синдрому, прин органические расстройства, обусловленные меняя при этом разработанные нами методики. недостатками резекции желудка как метода Особо следует остановиться на операции Mi- лечения, а также техническими погрешностян culich Ч Riedel. В 1897 г. Miculich впервые вын ми в выполнении операции. Число таких расн полнил при язве желудка широкую клиновидн стройств, по данным различных авторов, кон ную резекцию тела желудка с язвой, которую леблется в очень широких пределах Ч от 0, он назвал сегментарной резекцией. В 1909 г. (Mimpriss, Birt, 1948) до 80% (Hellemaus, Riedel выполнил поперечную резекцию жен 1954). Нетрудоспособные после резекции жен лудка с гастроанастомозом. С 1940 г. Wangen- лудка (инвалиды II группы) составляют 14%, steen начал применять при язве двенадцатин ограниченно трудоспособные (инвалиды перстной кишки как сегментарную, так и пон III группы) Ч37% (Ф. И. Карамышев, 1966).
перечную резекцию в сочетании с пилоропла- В настоящее время предложен ряд классин стикой. Berne (1962) дополнил операцию сен фикаций постгастрорезекционных синдромов.
лективной ваготомией. При операции Wangen- Наиболее распространенными являются класн steen Ч Berne удаляют половину желудка Ч сификации А. А. Бусалова и Ю. Т. Комаров от коротких сосудов до антрума. При язвах ского (1966), Б. В. Петровского и соавторов желудка пилоропластику выполняют без (1967).
вскрытия слизистой, при дуоденальных Ч со В последнее время отмечается тенденция бон вскрытием просвета. лее подробно классифицировать различные Различные атипичные резекции желудка, в функциональные расстройства после резекции том числе резекции желудка с оставлением желудка. В связи с этим мы предлагаем следун лишь небольшой части его и включением в пин ющую классификацию функциональных постн щеварительный канал, представлены на гастрорезекционных расстройств.
рис. 523 и 524. Функциональные расстройства: демпинг-синн дром;
гипогликемический синдром;
пострезекн ционная астения;
синдром приводящей петли (функционального происхождения);
пищевая Операции (нутритивная) аллергия;
гастроэзофагальный при постгастрорезекционных и еюно- или дуоденогастральный рефлюксы;
синдромах постваготомная диарея.
Наиболее частым из этих расстройств являн Современный этап развития желудочной хин ется демпинг-синдром.
рургии характеризуется критической оценкой Операции, применяемые для хирургического отдаленных результатов резекции желудка, лечения демпинг-синдрома после резекции 525. Реконструктивная гастроеюнопластика. Выделение желудка из окна в брыжейке поперечной ободочной кишки.
ном участке тощей кишки (Stemmer, 1968);
желудка, можно подразделить на следующие в) в дистальном участке тощей кишки (Madн группы.
ding, 1965).
I. Уменьшение размеров желудочно-кишечн 4. С анастомозированием приводящей и отн ного соустья (Herts, 1913;
Ogilvie, 1947;
Amd водящей петель: а) изоперистальтическое rup, 1960;
Т. П. Макаренко, 1969).
включение (Barnett, 1963;
Steinberg, 1963);
II. Реконструкция с тонкокишечной вставн б) антиперистальтическое (Poth, 1959).
кой:
5. С сохранением брауновского соустья;
1. Изоперистальтическая: а) одиночная а) изоперистальтическое включение (Jezioro (Henley, 1952;
Clemens, 1959;
Hedenstedt, е. а., 1958);
б) антиперистальтическое включен 1959);
б) множественная (Hasting, 1960).
ние (Walters, Nixon, 1959).
2. Антиперистальтическая: а) между желудн ком и двенадцатиперстной кишкой (Zelmano- 6. С частичной резекцией брауновского сон witz, 1955;
Poth, 1957;
Benedini, Gibelli, Sabio- устья (Walters, Nixon, 1959).
ni, 1959;
Schlicke, 1963;
Rutledge, Sanders, III. Реконструкция с толстокишечной вставн 1964;
Herrington, 1965);
б) в гастроэнтероана- кой (Могепеу, 1951).
стомозе (Poth, 1957;
Jordan, 1963).
IV. Реконструкция анастомоза по Бильн 3. Инверсия сегмента тонкой кишки: а) в отн рот II в гастродуоденоанастомоз по Бильрот водящей петле (Christeas, 1960);
б) в начальн I (Perman, 1929;
Hinshaw e. a., 1957).
19* 528. Реконструктивная гастроеюнопласти ка. Пересечение отводящей петли.
529. Реконструктивная гастроеюнопласти ка. Энтероанастомоз.
V. Ваготомия (Stapler, 1949;
В. Р. Прокон фьев, 1960, 1967;
П. И. Норкунас, 1967).
VI. Денервация начальных петель тощей кишки (А. А. Шалимов, В. Ф. Саенко, 1970).
Наибольшее распространение при лечении не только демпинг-синдрома, но и других пан тологических синдромов после резекции жен лудка получили различные варианты вторичн ной тонкокишечной пластики с включением в пищеварение двенадцатиперстной кишки. Мен тодика реконструктивной операции во многом 530. Реконструктивная гастроеюнопластика.
зависит от метода первичной резекции.
Дуоденоеюноанастомоз. Первый ряд Изоперистальтическая пластика заключаетн швов задней стенки.
ся во включении в пищеварение двенадцатин перстной кишки и замедлении опорожняемос ти культи желудка. Впервые эту операцию применили Henley (1952), Soupault и Bucallle (1955). Они предложили включать двенадцан типерстную кишку в пищеварение, не резецин руя желудочно-кишечного анастомоза, формин рование тонкокишечного трансплантата должн но соответствовать расстоянию между культей желудка и двенадцатиперстной кишкой. После выделения культи желудка из окна брыжейки поперечной ободочной кишки вблизи гастро энтероанастомоза пересекают приводящую петлю (рис. 525, 526, 527) и ушивают наглун хо, не суживая просвета анастомоза. Отводян 531. Реконструктивная гастроеюнопластика.
щую петлю пересекают на нужном расстоянии Дуоденоеюноанастомоз. Второй ряд швов (рис. 528). Трансплантат проводят через окно задней стенки.
в брыжейке поперечной ободочной кишки и вшивают в бок двенадцатиперстной кишки (рис. 529Ч533). Проходимость кишечника восн станавливается анастомозом конец в конец пон ложением трансплантата по Benedini Ч Henн ley. Методика этой операции заключается в том, что мобилизуют желудочно-кишечный анастомоз как и в методике Henley. Отводян щую петлю пересекают у анастомоза, конец ее, соединенный с желудком, инвагинируют. Прин водящую же петлю в зависимости от ее длины пересекают на расстоянии 5Ч10 см от гастро энтероанастомоза.
Конец приводящей петли, соединенной с га строэнтероанастомозом, вшивают в двенадцан типерстную кишку, а оральный конец приводян щей кишки сшивают с отводящим концом тон 532. Реконструктивная гастроеюнопластика.
щей кишки, восстанавливая этим проводимость Дуоденоеюноанастомоз. Шов передней кишечника (рис.534).
стенки анастомоза.
533. Реконструктивная гастроеюнопластика.
Дуоденоеюноанастомоз. Второй ряд швов.
534. Антиперистальтическая гастроеюноплан стика.
ностика забрюшинных разрывов основывается Различные методики оперативных вмешан на так называемой триаде Laffite (1934): зан тельств приведены в схемах при демпинг-синн брюшинных гематомах, эмфиземе, желто-зелен дроме на рис. 535, синдроме приводящей кишн ной окраске заднего листка брюшины. Иногда ки (рис. 536) при пептических язвах после рен имеется налицо лишь обширная забрюшинная зекции желудка и рецидивах после ваготомий гематома, распространяющаяся на корень (рис. 537), брыжейки поперечной ободочной кишки, впран во и вниз по забрюшинному пространству, пран вому боковому каналу до малого таза. В тан Операции при разрывах ких случаях для исключения разрыва кишки двенадцатиперстной кишки необходимо произвести ревизию двенадцатин перстной кишки.
Закрытые повреждения двенадцатиперстной Для доступа к двенадцатиперстной кишке кишки, особенно внебрюшинные, относятся к производят мобилизацию ее по Кохеру Ч редким, но очень тяжелым повреждениям.
Клермону. Края разрыва кишки иссекают Обычно повреждения двенадцатиперстной (рис. 538) и рану ушивают двух- или трехн кишки возникают в результате ушиба брюшн рядным швом (рис. 539). При полном разрыве ной стенки в месте расположения кишки. Часн накладывают анастомоз конец в конец. При тота повреждений различных участков кишки обширных травмах, сомнениях в надежности неодинакова: верхняя горизонтальная часть Ч швов накладывают гастроэнтероанастомоз, кон 14,8%, верхний изгиб Ч 5,9%, нисходящая торый особенно показан из-за опасности возн 27,9%, нижний изгиб Ч 16,1%, нижняя горин никновения последующих стенозов двенадцан зонтальная часть Ч 35,3% (А. В. Ефремов и типерстной кишки. При обширных размозже К. Д. Эристави, 1969). Большая частота пон ниях выполняют резекцию участка кишки с вреждений нижней горизонтальной части обън последующим дуоденодуоденоанастомозом и ясняется ее расположением на позвоночнике.
гастроэнтероанастомозом.
Основным методом лечения является хирурн Donovan и Hagen (1966) делят всех больных гическое вмешательство. Операционная диаг- с разрывом двенадцатиперстной кишки на две группы: 1) без сопутствующей травмы поджен лудочной железы и 2) с травмой поджелудочн < ной железы или очень тяжелой травмой двен надцатиперстной кишки. У больных первой группы применяли ушивание места поврежден 537. Операции при пептических язвах соустья.
ния, гастростомию с проведением трубки в I Ч пептическая язва после гастроэнтеростомии:
1Чрезекция с ваготомией по Бильрот I;
2Ч рен двенадцатиперстную кишку, дренирование зекция с ваготомией по Бильрот II с сохранением брюшной полости. Во второй группе авторы соустья;
3Ч резекция желудка по Бильрот II.
выполняли целый комплекс вмешательств, нан II Ч пептическая язва после резекции по Бильрот правленных на снижение функции поджелун II: 1 Чрезекция желудка с ваготомией по Бильн дочной железы и предоставление покоя двен рот 1;
2Ч резекция с ваготомией по Бильрот II;
3 Ч вторичная гастроеюнопластика с ваготомией;
надцатиперстной кишке Ч defunctionalisation 4 Ч резекция желудка с анастомозом по Бильрот duodenum, а именно стволовую ваготомию и ан II;
5, 6 Ч операция Нисена.
трумэктомию с гастроэнтероанастомозом по III Ч желудочно-ободочный свищ;
1 Ч тройная Ру, дуоденостомию на катетере, дренирование резекция;
2 Ч тройная резекция с гемиколэкто брюшной полости. Эта операция получила в мией (операция Поше);
3 Ч двойная резекция с сохранением анастомоза. литературе название дивертикулизация двен IV Ч пептическая язва после ваготомий с дренин надцатиперстной кишки по Donovan Ч Haн рующей операцией;
резекция, желудка.
gen. Стволовая ваготомия применяется не V Ч пептическая язва после резекции по Бильрот столько для профилактики пептической язвы, 1:1 Ч резекция желудка по Бильрот 11;
2 Ч резек сколько для подавления функции поджелудоч иия желудка на выключение.
538. Разрыв двенадцатиперстной кишки. 539. Ушивание разрыва двенадцатиперстной кишки.
540. Операция Донована Ч Хагена при тяжелых разрывах двенадцатин перстной кишки.
ной железы. При локализации повреждения в области фатерова соска авторы дополнительно накладывали холедохо- или холецистостому (рис. 540).
Операции при дивертикулах двенадцатиперстной кишки Дивертикулы двенадцатиперстной кишки занимают по частоте второе место после дин вертикулов толстого кишечника.
Различают врожденные, или истинные, и приобретенные, или ложные, дивертикулы двен надцатиперстной кишки (Perry, Shaw, 1894).
Врожденные дивертикулы располагаются на стороне, противоположной месту вхождения сосудов в стенку кишки, и стенка их состоит из тех же слоев, что и стенка кишки (рис. 541). Приобретенные дивертикулы локан лизуются у места вхождения сосудов в стенку кишки или на месте зарубцевавшихся язв, т. е.
в наиболее слабых местах кишечной стенки и являются своеобразными грыжами. В стенке этих дивертикулов отсутствует мышечный слой.
Показания к хирургическому лечению должн ны ставиться индивидуально. При этом нужно принимать во внимание трудности обнаружен ния и выделения дивертикулов двенадцатиперн стной кишки, возможность тяжелых послеопен рационных осложнений (панкреатит, перитон нит, образование дуоденального свища, поврен ждение протоков поджелудочной железы и общего желчного протока). Эти факторы и явн ляются причиной сдержанного отношения к хирургическому вмешательству при дивертин кулах двенадцатиперстной кишки.
Показания к оперативному лечению диверн тикулов (по А. А. Алексеенко) делятся на:
1) абсолютные Ч при наличии осложнений (перфорация, кровотечение, малигнизация), 2) условно абсолютные Ч при значительных нарушениях со стороны органов пищеварения, подозрении на развитие одного из осложнений или невозможности их исключить, 3) относин тельные Ч при выраженной картине диверти кулита, малоэффективного лечения и выран женной склонности к прогрессивному течению заболевания.
тикула внутрь двенадцатиперстной кишки (рис. 542).
Операция резекции дивертикула включает в себя следующие моменты: широкую мобилизан цию двенадцатиперстной кишки и головки подн желудочной железы по Кохеру Ч Клермону, выделение дивертикула, резекцию его. В ряде случаев при скрытом расположении дивертин кула возникают затруднения в обнаружении его. Walzel (1935) предложил в таких случаях вводить через зонд воздух и раздувать кишку.
Поиски и выделение дивертикула возможны также с помощью приема McLean (1927). Прон изводится дуоденотомия и дивертикул выден ляется на пальце. После обнаружения и выден ления дивертикула его обычно резецируют. Рен зекция дивертикула может быть выполнена как при помощи УКД-60 (рис. 543), так и обычн ным способом с пережиманием ножки диверн тикула зажимом, отсечением над ним диверн тикула и ушиванием стенки кишки непрерывн 543. Резекция дивертикула с помощью УКЛ.
ным кетгутовым швом и последующими узлон Второй ряд швов.
ватыми шелковыми или капроновыми швами.
Для определения отношения дивертикула к большому дуоденальному соску иногда прихон дится вскрывать просвет кишки или вводить Для оперативного лечения дуоденальных дин зонд в общий желчный проток. При близкой вертикулов применялись следующие операции: локализации к общему желчному протоку, нан резекция дивертикула, в том числе с резекцин личии желтухи или Рубцовых изменений в ей желудка по Бильрот II на выключение дин сфинктере Одди выполняют сфинктеротомию вертикула, инвагинация дивертикула, выклюн или накладывают холедоходуоденоанастомоз.
чение дивертикула с помощью гастроэнтеро- При локализации дивертикула в поверхностн стомии, дивертикулопепсия (подшивание дин ных слоях ткани поджелудочной железы возн вертикула к стенке двенадцатиперстной кишки можно рассечение ткани железы с выделением выше места его сообщения с просветом кишн и резекцией дивертикула и последующим ушин ки), дивертикулоеюностомия (Hanke, 1932), ванием рассеченной поджелудочной железы трансдуоденальный кюретаж (Finney). (Kole, Muller, 1967).
В настоящее время операциями выбора явн После резекции дивертикула необходимо в ляются первые две операции. Остальные опен течение 3Ч4 дней производить отсасывание рации имеют лишь исторический интерес. содержимого двенадцатиперстной кишки, для Инвагинация дивертикула, ранее часто прин чего на операционном столе через нос в нее меняемая операция, заключается в обнажении вводят тонкий зонд. При травмировании ткани и выделении дивертикула и наложении кисетн поджелудочной железы проводят профилактин ных швов на дивертикул и у основания его ку панкреатита (трасилол, атропин и другие (в количестве от 1 до 3) и погружении диверн средства).
Содержание Предисловие.,, :., -......,. Д..... Операции на пищеводе Анатомический очерк пищевода,,....,. Повреждения и разрывы пищевода. Атрезии пищевода, Дивертикулы пищевода Нервно-мышечные заболевания пищевода Ахалазия кардии Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы Короткий пищевод, рефлюкс-эзофагит и пептические стриктуры пищевода Доброкачественные опухоли и кисты пищевода Операции при раке пищевода. -.- Рак кардии и нижней трети пищевода Инвагинационные анастомозы Рак средней трети пищевода Пластика пищевода Кожная пластика пищевода Пластика пищевода тонкой кишкой Эзофагопластика пищевода желудком.. Внутригрудная пластика пищевода желудком Создание искусственного пищевода из толстой кишки.... Внутриплевральная пластика пищевода Внутригрудная сегментарная пластика пищевода Оперативные вмешательства на пищеводе при портальной гипер тензии Операции на желудке и двенадцатиперстной кишке Оперативные доступы Швы на желудочно-кишечном тракте Гастростомия Гастротомия, Пилоропластика Ушивание перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки Гастроэнтероанастомоз -. Анатомо-физиологические предпосылки к резекции желудка. Х. Резекция желудка Мобилизация желудка при резекции его по поводу язвы... Мобилизация желудка при раке Резекция желудка по Бильрот I Резекция желудка в модификации А. А. Шалимова.... Резекция желудка со вставкой по Куприянову Ч Захарову.. Резекция желудка по Бильрот II Ч Финстереру Желудочно-кишечный анастомоз Селективная желудочная ваготомия Селективная ваготомия обкладочных клеток или селективная проксимальная ваготомия..... Ваготомия с дренирующей операцией Селективная ваготомия с экономной резекцией желудка или антрумэктомией Операции при постгастрорезекционных синдромах Операции при разрывах двенадцатиперстной кишки Операции при дивертикулах двенадцатиперстной кишки.... ШАЛИМОВ АЛЕКСАНДР АЛЕКСЕЕВИЧ ПОЛУПАН ВИТАЛИИ НИКОЛАЕВИЧ Атлас операций на пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке Редактор К- С. Симонян Технический редактор 3. А. Романова Корректор 3. П. Бабуева Художественный редактор Н. А. Гурова Переплет, суперобложка художника В. А. Асерьянца Сдано в набор 7/1 1974 г. Подписано к печати 21/XI 1974 г. Формат бумаги 84 X 108'/i6- 19,00 печ. л. (условных 31,92 л.). 26,11 уч.-изд. л. Бум.
офсетная.
Тираж 8700 экз. МН-35.
Издательство Медицина, Москва, Петроверигский пер., 6.
Заказ 3Ч3140. Головное предприятие республиканского производственного объединения Полиграфкнига Госкомиздата УССР, Киев, ул. Довженко, 3.
Цена 4 р. 07 к.
Pages: | 1 | 2 | 3 | Книги, научные публикации