Книги, научные публикации Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |   ...   | 10 |

ББК 54.5 Д18 УДК 616.37-089(035) Данилов М.В., Федоров В.Д. ...

-- [ Страница 5 ] --

Одним из доказательств наличия у больного хронического панкреатита может служить развитие характерных осложнений этого заболевания: панкреонекроза, панкреатических кист и свищей и др. W. Hess (1969) считает, что диагноз хроническон го панкреатита с уверенностью может быть установлен в следун ющих случаях: 1) при наличии рентгенологических признаков панкреолитиаза, который встречается примерно у 10 % больн ных;

2) при обнаружении на холангиограммах стеноза интра панкреатической части общего желчного протока Ч у 8 % больн ных;

3) при повторном обнаружении гиперферментемии при болевых приступах Ч у 26 % больных;

4) при значительных нарушениях внешней панкреатической секреции по данным панкреозимин-секретинового теста Ч примерно у 40 % больн ных;

5) при выявлении кисты после болевого приступа;

6) при возникновении выпота в плевральной полости, когда в пункта те определяется повышенное содержание панкреатических ферн ментов.

Как видно, на основании данных общеклинического и лаборан торного исследований далеко не всегда удается выявить и конн кретизировать поражение поджелудочной железы, еще более сложна дифференциальная диагностика поражений этого органа.

К. Warren (1980) приводит далеко не полный перечень заболеван ний, с которыми приходится дифференцировать, в частности, хронический панкреатит: калькулезный холецистит и холангио литиаз;

опухоли различных отделов поджелудочной железы, пе риампулярной зоны, желудка, толстой кишки и забрюшинного пространства;

пенетрирующие гастродуоденальные язвы;

аневн ризмы аорты;

атеросклеротические поражения чревного ствола и верхней брыжеечной артерии;

атеросклероз венечных артерий с развитием стенокардии и другие, часть которых, как указано выше, могут сосуществовать с панкреатитом.

3.4.1. Сравнительная оценка методов инструментального исследования поджелудочной железы Для решения задач диагностики различных поражений поджен лудочной железы в большинстве приходится прибегать к исн пользованию специальных методов инструментального исследон вания. При этом перед клиницистом возникает сложная прон блема выбора подходящего для каждого случая наиболее инн формативного диагностического метода. При оценке значения и возможностей каждого из методов необходимо исходить из ряда критериев: 1) диагностической эффективности метода;

2) степени риска создаваемого проведением исследования для обследуемого и персонала;

3) доступности необходимых для выполнения исследования аппаратуры, оборудования и медикан ментов;

4) стоимости диагностической аппаратуры и расходных материалов. По мнению G. Fontana (1981), лучшим диагностин ческим тестом при поражениях поджелудочной железы будет тот, который имеет наименьшее число технических неудач при выполнении исследования, низкую степень ложноположитель ных и ложноотрицательных результатов, низкую стоимость, быстроту выполнения и неинвазивность диагностической прон цедуры, возможность без труда ее повторить. Ни один из предн ложенных в настоящее время диагностических методов не отвен чает в полной мере подобным требованиям, в связи с чем обычн но используют подбор нескольких наиболее подходящих для каждого случая диагностических тестов.

Основным критерием диагностической ценности объективн ных (инструментальных) методов исследования является их эффективность, или, точнее, информативность. При каждом из применяемых методов инструментального исследования оценин вается поджелудочная железа в различных аспектах: при УЗИ и КТ - преимущественно состояние паренхимы железы, при ЭРПХГ Ч протоковая система поджелудочной железы и желчн ные пути, ангиография дает представление о состоянии сосудин стой системы панкреатодуоденальной зоны, радионуклидное исследование позволяет оценить состояние функционирующей ткани железы. Применяемые методы инструментального исслен дования различаются не только тем, что по их данным анализин руются различные параметры морфологии и функции поджелун дочной железы, но и неодинаковой информативностью в полун чении диагностических заключений.

В клинической практике широко используется способ оценн ки информативности методов путем простого подсчета числа совпадений заключений Метода с окончательным диагнозом.

Однако для объективного сравнения возможностей методов в установлении специфического диагноза такой расчет непригон ден, так как он не учитывает число ложноположительных зан ключений. Необходимо также проводить сравнение заключений относительно конкретного заболевания (хронического панкреан тита, рака), а не всей совокупности заболеваний сразу. Наибон лее полно отвечают задачам оценки диагностических возможн ностей методов такие понятия, как чувствительность, специн фичность, достоверность положительных и отрицательных рен зультатов, общая доля правильных результатов [Двойрин В.В., 1985]. Совокупность этих показателей и отражает информативн ность метода.

Расчет критериев производится исходя из сравнения заклюн чений каждого из диагностических методов с окончательным диагнозом. Если заболевание действительно есть у обследуемон го, то при используемом методе можно его установить (а Ч правильное положительное заключение) или отвергнуть (Ь Ч ложноотрицательное заключение). Если данное заболевание у больного отсутствует, то при любом методе можно правильно установить отсутствие данного заболевания (с Ч правильное отрицательное заключение) или ошибочно диагностировать его (d Ч ложноположительное заключение). Таким образом, чувн ствительность метода = ;

специфичность =.

а + Ь с + с!

Чувствительность численно отражает способность метода выявлять заболевание в тех случаях, когда оно действительно имеется. Специфичность Ч величина, характеризующая увен ренность в исключении заболевания в тех случаях, когда его действительно нет. Наряду с описанными могут быть также исн пользованы следующие критерии:

где a+d Ч сумма всех положительных результатов;

с+b Ч сумма всех отрицательных результатов (как правильных, так и неправильных). Данные величины показывают, какова доля верных положительных или отрицательных заключений от всех установленных методом положительных или отрицательных отн ветов. Критерии характеризуют достоверность при получении положительного или отрицательного заключения с указанием величины возможной ошибки. Последние две величины Ч до стоверность отрицательного результата и общая доля правильн ных результатов Ч можно применять только при сопоставимых величинах ла и с, так как при более редких заболеваниях, величина с будет значительно превышать величину ла, что может быть неправильно интерпретировано, поскольку величин ны А и Н будут ложно велики.

Таким образом, оценку информативности методов инструн ментального исследования и их сравнение целесообразно прон изводить на основании сравнения совокупности критериев инн формативности, вычисленных для каждого отдельного метода, т.е. на основании их чувствительности и специфичности, а также достоверности положительного и достоверности отрицан тельного результатов.

Характеризуя информативность инструментальных методов, следует особо подчеркнуть их значение в установлении неспен цифического диагноза, т.е. факта вовлечения в патологический процесс поджелудочной железы. Чувствительность в отношен нии неспецифического диагноза поражения поджелудочной жен лезы характеризует возможности метода в первичном выявлен нии лиц с различными заболеваниями этого органа, которые в дальнейшем подвергаются специальному углубленному обслен дованию с применением технически более сложных методов.

Согласно проведенным нами [Вихорев А.В., 1986;

Данилов М.В. и др., 1986] исследованиям, чувствительность методов в установлении факта поражения поджелудочной железы состан вила для УЗИ - 92 %, для КТ - 98 %.

Таким образом, КТ обладает наибольшей чувствительностью в выявлении различия между нормальной и патологически изн мененной поджелудочной железой. УЗИ несколько уступает КТ в этом отношении, возможно, в связи с тем, что эффективн ность эхографического исследования дистального и проксин мального отделов железы неодинакова: хвост железы сложнее исследовать при УЗИ, чем головку и тело.

Нами было проведено сравнение информативности основн ных инструментальных методов, применяемых для диагностики заболеваний поджелудочной железы: УЗИ, КТ, рентгенологин ческого исследования, ФГДС, ЭРПХГ, ангиографии. Инфорн мативность методов определяли в отношении установления спен цифического диагноза хронического панкреатита, кист поджен лудочной железы, злокачественных опухолей железы и пери ампулярной зоны.

Наибольшей чувствительностью и специфичностью в устан новлении диагноза панкреатита, не осложненного образованием кист, обладают КТ, УЗИ и ЭРПХГ. При этом УЗИ уступает по чувствительности КТ, т.е. способность эхографии выявлять панкреатит оказалась ниже, чем у КТ. В диагностике хроничесн кого панкреатита УЗИ допускает больше ложноотрицательных заключений, т.е. чаще не выявляет заболевание. КТ способна выявить большее количество характерных и однозначно интерн претируемых признаков панкреатита, а поэтому более уверенно обнаруживает его. Специфичность КТ также выше, чем УЗИ.

Для КТ свойственно сравнительно небольшое количество лож ноположительных заключений Ч метод не допускает гипердин агностики хронического панкреатита. УЗИ довольно часто ошибается в диагностике панкреатита, давая 37,5 % ошибочных положительных заключений, за которыми скрываются случаи нераспознанных опухолей поджелудочной железы и периампу лярной зоны. КТ выявляет больше достоверных признаков хронического панкреатита, допуская ошибки в 20,6 % случаев, в основном при дифференциальной диагностике между панкрен атитом и раком поджелудочной железы. Совокупность величин чувствительности и достоверности положительного результата показывает, что КТ более уверенно устанавливает диагноз хрон нического панкреатита, чем УЗИ, несколько уступая в инфорн мативности только ЭРПХГ.

В целом, по нашим данным, метод УЗИ правильно устанавн ливал диагноз хронического панкреатита в 76,2 % случаев, а в 23,8 % случаев было получено ложноотрицательное заключен ние;

при КТ правильное заключение о диагнозе было сделано в 81,8 % случаев, а в 18,2 % Ч ложноотрицательное.

Использование КТ для выявления панкреатита, не осложн ненного кистами, характеризуется меньшим числом ложнополо жительных заключений, чем при УЗИ, при котором чаще отмен чается гипердиагностика хронического панкреатита. Возможно, это обусловлено развитием при опухолях вторичного панкреан тита, признаки которого более уверенно выявляются при УЗИ, чем основной патологический процесс. Сопровождающий панн креатит калькулез поджелудочной железы с помощью КТ обнан руживается в 100 % случаев, тогда как чувствительность УЗИ при выявлении панкреатолитиаза не превышает 44 %.

Для исключения диагноза хронического панкреатита возн можности УЗИ и КТ примерно одинаковы;

оба метода позволян ют уверенно исключать панкреатит при его действительном отн сутствии, что подтверждается величиной достоверности отрицан тельного результата исследований.

ЭРПХГ, согласно нашим исследованиям, позволяет выявить характерные признаки хронического панкреатита, не осложненн ного кистами, в 92,1 % случаев и лишь в 7,9 % случаев сопрон вождается ложноотрицательными заключениями. Метод реже дает ложноотрицательные, нежели ложноположительные зан ключения в отношении хронического панкреатита, т.е. чувствин тельность данного метода превышает его специфичность. Слен дует указать, что при распознавании хронического панкреатита чувствительность ЭРПХГ превышает таковую всех других мен тодов, включая УЗИ и КТ, однако по специфичности данное исследование уступает КТ, поскольку методу ЭРПХГ свойст венна некоторая тенденция к гипердиагностике хронического панкреатита. Достоверность положительного диагноза при исн пользовании данного метода выше, чем при других, и вероятн ность правильного положительного ответа достигает 89,7 %;

дон стоверность отрицательного ответа несколько ниже. В целом общая доля правильных (положительных и отрицательных) зан ключений составила 83,6 %, а ошибочные заключения Ч 16,4 %.

При использовании ЭРПХГ ошибки обычно возникали в случан ях неосложненного хронического панкреатита, не сопровождавн шегося изменениями протоков поджелудочной железы. У мест но отметить, что во многих подобных случаях показания к вын полнению данного инвазивного исследования можно рассматрин вать как преувеличенные.

Чувствительность ангиографии в выявлении хронического панкреатита без кист сравнительно невелика;

не превышая, по нашим данным, 58,3 %. Метод часто не обнаруживает имеюн щееся заболевание, что связано с отсутствием его достоверных ангиографических признаков. Однако специфичность метода достаточно высока, составляя 92,3 %, также высока и достоверн ность положительного результата Ч 87,5 %. Таким образом, если при исследовании делалось заключение о наличии ангион графических признаков хронического панкреатита, то оно, как правило, оказывалось верным. Как и чувствительность, достон верность отрицательного результата ангиографии оказывается ниже, чем других методов инструментального исследования.

Таким образом, ангиография по информативности уступает другим методам в возможности выявлять хронический панкреан тит, не осложненный кистообразованием;

поэтому с учетом ин вазивности метода использование его для диагностики неосложн ненного панкреатита вряд ли целесообразно.

Менее информативными в выявлении хронического панкреан тита оказываются такие методы как ФГДС (чувствительность 51,1 %) и рентгенологическое исследование, которое практичесн ки не выявляет прямых патогномоничных признаков хроничесн кого панкреатита, кроме панкреолитиаза.

Таким образом, в установлении диагноза хронического панн креатита, не осложненного кистообразованием, среди различн ных методов инструментального исследования наиболее инфорн мативными оказались ЭРПХГ, КТ и УЗИ. При этом с позиций обоснования хирургического лечения хронического панкреатин та наибольшими возможностями обладает ЭРПХГ, наиболее полно оценивающая состояние протоковой системы поджелун дочной железы и устанавливающая показания к ее внутреннему дренированию. В отличие от данного метода УЗИ и КТ, хотя и позволяют обнаружить расширение главного панкреатического протока, но не выявляют деталей его строения. При панкреатин те, обусловленном стенозом ветвей брюшной части аорты, перен численные методы обычно не выявляют каких-либо изменений, а наиболее информативным методом, позволяющим обнарун жить причину заболевания и обосновать показания к операции, является ангиография.

Следовательно, для выявления хронического панкреатита следует признать наиболее информативными методы УЗИ и КТ, для определения показаний к операции на поджелудочной железе при этом заболевании Ч ЭРПХГ, для дифференциальн ной диагностики панкреатита со стенозом чревного ствола Ч ангиографию. Существенную роль может сыграть и рентгенон логическое исследование для выявления панкреатолитиаза, а также для определения возможных нарушений моторно-эвакуан торной функции желудочно-кишечного тракта.

Кисты поджелудочной железы представляют особую проблен му диагностики, поскольку их выявление обычно служит покан занием к хирургическому лечению, однако для выбора конкретн ного типа операции требуется уточнение размеров и локализан ции кисты, степени ее сформированности, прежде всего, состон яния ее стенки. Таким образом, у больных с предполагаемыми панкреатическими кистами требуется решение двух диагностин ческих задач: 1) обнаружение кисты и 2) определение критерин ев для выбора конкретного типа операции.

Применение наиболее простого инструментального метода Ч УЗИ Ч позволяет, по нашему опыту, установить диагноз панн креатической кисты в 87,1 % наблюдений, тогда как у 12,9 % больных кисты не были распознаны (ложноотрицательный рен зультат). КТ выявляла кисты железы с той же частотой Ч 87,8 % ;

следовательно, чувствительность обоих методов в отнон шении выявления кист была практически одинаковой, значин тельно превышая таковую у других методов исследования.

Ложноотрицательные результаты УЗИ отмечались в основн ном при кистах дистального отдела поджелудочной железы, пон скольку хвост железы при этом визуализируется значительно хуже, чем головка и тело органа. Реже при УЗИ несформиро ванную кисту ошибочно принимали за раковую опухоль поджен лудочной железы. Для КТ-диагностики трудности представлян ют небольшие кисты, содержащие секвестры и гной. В отдельн ных наших наблюдениях подобные кисты при КТ оказались нен распознанными либо были приняты за злокачественные опухон ли железы. Обоими методами в ряде случаев оказывались нен распознанными небольшие парапанкреатические кисты, имевн шие щелевидную форму.

Специфичность УЗИ в выявлении панкреатических кист сон ставила 89,8 %, КТ Ч 94,8 %. Ложноположительные результан ты УЗИ отмечались, главным образом, при дифференциальной диагностике между мелкими несформированными кистами и раком поджелудочной железы. Кисту поджелудочной железы при УЗИ может симулировать раковая опухоль с распадом.

Трудной оказывается также и ультразвуковая диагностика цис таденокарцином железы, которые обычно выглядят в виде кист, имеющих капсулу и неоднородное содержимое, и чаще локализуются в дистальном отделе железы, наименее доступн ном для УЗИ.

КТ по сравнению с УЗИ реже свойственны ложноположи тельные результаты при распознавании панкреатических кист, следовательно, специфичность КТ выше. При использовании данного метода ложноположительные заключения о наличии панкреатической кисты встречались при крупных полостных образованиях, исходивших из других органов: гломических опухолях желудка, крупных кистозных опухолях левого надн почечника, располагавшихся в непосредственной близости к поджелудочной железе, когда КТ, без труда выявив эти кистоз ные новообразования, неправильно оценивала источник их возн никновения. КТ выявляла характерные признаки цистаденом поджелудочной железы, позволявшие дифференцировать их от доброкачественных кист. Достоверность положительного рен зультата Ч выявления панкреатических кист Ч составила для УЗИ 80 %, для КТ Ч 89,8 %, следовательно, оба эти метода, особенно последний, являются высокоинформативными в отнон шении решения данной диагностической задачи.

Из других инструментальных методов в диагностике кист поджелудочной железы особенно высокой чувствительностью (80 %) и специфичностью (95 %) обладает ангиография. Однан ко характерные ангиографические признаки обнаруживаются все же, в основном при достаточно крупных кистах. С учетом сложности проведения, длительности данной диагностической процедуры, ее инвазивности, лучевой нагрузки мы считаем цен лесообразным применение метода лишь в отдельных случаях, главным образом с целью дифференциальной диагностики кисн тозных образований поджелудочной железы и смежных орган нов, а также для уточнения взаимоотношений кисты с крупнын ми сосудами.

Чувствительность ЭРПХГ при распознавании кист поджелун дочной железы составляет 53,4 %. Поскольку кисты не всегда имеют прямое сообщение с главным панкреатическим протон ком, они не всегда контрастируются при проведении данного исследования, эта ситуация и служила причиной ложноотрица тельных заключений. При контрастировании полости диагноз устанавливался во всех наблюдениях, специфичность и достон верность положительного результата достигала в этих случаях 100 %, чего не наблюдалось при использовании ни одного из других методов. Достоверность отрицательного результата сон ставила 89,2 %, при отсутствии контрастирования кистозной полости вероятность ошибочного заключения была равна 9,6 %.

Несмотря на высокую информативность данного метода, в связи с большой вероятностью развития осложнений при конн трастировании кисты мы рекомендуем воздерживаться от про ведения ЭРПХГ при уверенном выявлении панкреатических кист неинвазивными методами.

Из других инструментальных методов с помощью ФГДС удается заподозрить или со значительной долей вероятности судить о наличии довольно крупных кист, деформирующих заднюю стенку желудка или, реже, медиальную стенку двенадн цатиперстной кишки. Рентгенологическое исследование желун дочно-кишечного тракта позволяет выявить косвенные признан ки панкреатических кист, но лишь при их достаточно крупных размерах. По своей информативности оба эти метода уступают УЗИ, КТ, а также ЭРПХГ.

В решении другой важной диагностической задачи Ч уточн нения локализации кисты, определения пригодности ее стенки для внутреннего дренирования Ч наиболее информативны КТ и УЗИ. Только с помощью этих методов удается определить признаки сформированности кисты: наличие капсулы, однородн ность содержимого, наличие в полости секвестров. УЗИ, а осон бенно КТ четко определяют количество и размер кист, а также анатомические взаимоотношения их с окружающими органами.

На основании данных этих исследований удается точно опреден лить локализацию небольших кист внутри поджелудочной жен лезы, что значительно облегчает их выявление во время опен рации.

Таким образом, по своей информативности в выявлении панкреатических кист, в оценке деталей строения и локализан ции кист УЗИ и КТ занимают ведущее место в ряду других инн струментальных диагностических исследований. ЭРПХГ, пон зволяющая уточнить взаимоотношения кисты с главным панн креатическим протоком, обладает меньшей информативностью в выявлении кист по сравнению с двумя упомянутыми методан ми. Недостатком инвазивного метода ЭРПХГ является также опасность инфицирования кисты, что заставляет резко огранин чивать его применение для диагностики кист поджелудочной железы. Технически сложный инвазивный метод ангиографии часто не позволяет выявлять детали строения панкреатических кист, его целесообразно применять лишь в отдельных случаях для дифференциальной диагностики между опухолевыми и кистозными заболеваниями смежных с поджелудочной железой органов.

Инструментальная диагностика злокачественных и доброкан чественных опухолей поджелудочной железы предусматривает решение следующих задач: установление факта опухолевого поражения железы и оценка злокачественности процесса, опрен деление локализации опухоли, ее стадии, а также возможных осложнений. Решение первой из перечисленных задач предн ставляется наиболее сложным.

Наряду с опухолями собственно поджелудочной железы (протоковые аденокарциномы и опухоли, исходящие из остров -560 ковой ткани железы) целесообразно рассмотреть информативн ность методов инструментального исследования и в отношении опухолей периампулярной зоны. При оценке информативности различных методов следует принимать во внимание результаты распознавания не только опухолей поджелудочной железы, но и периампулярной зоны, а также и смежных органов. В связи с различиями в диагностических возможностях целесообразно отн дельно рассматривать результаты распознавания опухолей:

а) проксимального отдела (головки) поджелудочной железы;

б) периампулярной зоны и в) дистального отдела железы. По нашим данным, правильный диагноз рака головки поджелудочн ной железы удается установить с помощью УЗИ в среднем у 73,3 % (ложноотрицательный результат в 26,7 % случаев), с помощью КТ Ч у 85,7 % больных. Чувствительность двух укан занных методов в диагностике рака данной локализации составин ла соответственно 71,7 и 85,7 %, специфичность Ч 92 и 87,1 %.

По сравнению с другими методами КТ и УЗИ более эффекн тивны в выявлении рака головки поджелудочной железы. Наин более информативна КТ, которая по чувствительности при расн познавании рака поджелудочной железы превосходит все прин меняемые методы инструментального исследования. УЗИ нен сколько реже выявляет рак, уступая КТ в чувствительности.

Достоверность положительного результата составляет для КТ 64,3 %, для УЗИ Ч 73,3 %. При КТ чаще формулируются лож ноположительные заключения Ч метод несколько склонен к гипердиагностике рака головки железы, что отражается снижен нием специфичности и достоверности положительного резульн тата теста. Один из основных поводов для ложноположитель ных заключений КТ являются несформированные мелкие кисты поджелудочной железы. Метод КТ хуже, чем УЗИ, дифн ференцирует эти кисты, которые мало отличаются по плотносн ти от окружающей ткани железы и создают картину неоднородн ности ее ткани, симулируя панкреатический рак. Достоверн ность отрицательного результата как УЗИ, так и особенно КТ достаточно высока: методы позволяют с большой уверенностью исключать опухолевое поражение проксимального отдела подн желудочной железы.

Ошибки УЗИ в распознавании рака головки поджелудочной железы возникали в основном при дифференциальной диагносн тике его с хроническим панкреатитом, а также при распознаван нии рака II стадии. Ошибочные результаты УЗИ составили 11,1 % от общего числа исследований, КТ Ч 9 %. КТ оказалась более чувствительной и надежной при диагностике ограниченн ных по размеру опухолей головки железы II стадии. При этой стадии рака чувствительность КТ составила 52,4 %, тогда как УЗИ - 46,2 %.

При опухолях периампулярной зоны информативность этих методов невелика. Прямые признаки подобных опухолей II ста дии вообще недоступны выявлению данными методами, заподон зрить опухолевое поражение при этом позволяет лишь обнарун жение косвенных признаков Ч расширения внутри- и внепече ночных желчных протоков при отсутствии изменений в поджен лудочной железе. Опухоли III ЧIV стадии обычно удается расн познать с помощью КТ либо, реже, УЗИ, так как в этих случан ях опухолью поражается уже и головка железы.

При раке дистального отдела поджелудочной железы инн формативность УЗИ и КТ снижается. При этом рак хвоста жен лезы приходится с определенными затруднениями дифференн цировать не только от панкреатита, но и от опухолей смежных органов: надпочечника, почки, селезенки, желудка. Определенн ные особенности имеет диагностика кистозных опухолей дисн тального отдела железы.

Чувствительность УЗИ в выявлении рака дистального отдела поджелудочной железы составила, по нашим данным, 46,2 %, специфичность Ч 96,7 %. Таким образом, УЗИ выявляет опун холи дистального отдела железы гораздо хуже, чем поражение головки железы. При этом достоверность положительного рен зультата исследования также снижается. Как и УЗИ, КТ также несколько хуже выявляет рак дистального отдела железы, при этом чувствительность метода составляет 76,2 %, специфичн ность Ч 96,7 %. Однако разница в чувствительности и достон верности отрицательного результата при использовании КТ в диагностике рака различных отделов поджелудочной железы не столь заметна, чем при УЗИ. КТ оказалась более надежной в выявлении и цистаденокарцином поджелудочной железы, тогда как при УЗИ эти опухоли представлялись в виде кист, т.е. имело место ложноотрицательное заключение о наличии кистозной опухоли.

Результаты УЗИ и КТ при доброкачественных опухолях подн желудочной железы, по нашему опыту, часто оказываются сомнин тельными, и диагноз базируется на основании других методов.

Единственным методом прямой диагностики опухолей перин ампулярнои зоны является метод ФГДС. По нашим данным, чувствительность его в выявлении этих опухолей составляет 96,3 %, специфичность Ч 96 %, достоверность положительного результата Ч 83,9 %, что превосходит возможности других инн струментальных методов. Наличие опухоли удалось зафиксин ровать при использовании ФГДС практически во всех наблюн дениях, однако в отдельных случаях было затруднительно усн тановить, является ли опухолевое поражение головки железы первичным или следствием прорастания в нее периампулярнои опухоли.

Метод ЭРПХГ при распознавании опухолей головки поджен лудочной железы опирается на результаты изучения протоко вой системы железы и желчных путей;

по нашим данным, в рен шении этой задачи чувствительность метода составляет 70 %, s* специфичность Ч 96,2 %. Несмотря на то что чувствительность ЭРПХГ при диагностике рака поджелудочной железы уступает УЗИ и КТ, метод следует считать высокоинформативным, дон стоверность его положительного результата оказывается выше, чем у перечисленных исследований, составляя 87,5 %. Общая доля правильных заключений ЭРПХГ равна 89 %. Таким обран зом, метод в диагностике опухолей проксимального отдела подн желудочной железы конкурирует с УЗИ и уступает лишь КТ.

Несколько хуже оказываются результаты диагностики опухон лей дистального отдела железы. При панкреатите, когда главн ный панкреатический проток был блокирован на уровне тела или хвоста, в ряде случаев возникали ложноположительные зан ключения о наличии рака корпорокаудального отдела железы.

При дифференциальной диагностике рака этого отдела железы между панкреатитом в случаях, когда главный панкреатичесн кий проток оказывался неизмененным, создавались условия для ложноотрицательного заключения о наличии опухоли.

Несмотря на достаточно высокую информативность, мы стремились не расширять показания к ЭРПХГ при раке поджен лудочной железы, учитывая инвазивность метода, опасность развития осложнений при одновременной обтурации главного панкреатического протока в области устья и общего желчного протока в выходном отделе.

Как метод выявления рака поджелудочной железы метод анн гиографии достаточно информативен, его чувствительность сон ставляет, по нашим данным, 75 %, специфичность Ч 94,1 %, достоверность положительного результата Ч 85,7 %. Ангиогран фия одинаково успешно выявляет рак как проксимального, так и дистального отделов поджелудочной железы, превосходя по информативности УЗИ и ЭРПХГ и уступая лишь КТ. К числу преимуществ ангиографии следует отнести возможность выявн ления признаков нерезектабельности опухоли, а также уточнен ния деталей строения сосудистой системы панкреатодуоденаль ной области, необходимых при планировании обширных резекн ций железы.

Ангиография занимает ведущее положение в диагностике доброкачественных опухолей поджелудочной железы, поскольн ку является одним из наиболее убедительных способов выявлен ния признаков небольших гормонпродуцирующих опухолей.

Ангиография облегчает также дифференциальную диагностику между крупными солидными и кистозными образованиями дисн тального отдела поджелудочной железы и опухолями и кистами смежных с ней органов, четко определяя источник кровоснабн жения этих образований. В ряде подобных случаев ни УЗИ, ни КТ не позволяют установить, из какого же органа исходят пон добные образования. Основными факторами, заставляющими ограничивать применение ангиографии при опухолях, как и других поражениях поджелудочной железы, являются техни ческая сложность и длительность выполнения, инвазивность мен тода, высокая лучевая нагрузка и значительная его стоимость.

Рентгенологическое исследование верхних отделов желудочн но-кишечного тракта дает возможность выявить непрямые прин знаки опухолей железы и периампулярной зоны. Так, диагноз рака головки железы при рентгенологическом исследовании удается установить у 45,2 % больных. В то же время данный метод обладает малой чувствительностью при диагностике рака дистального отдела железы. Наиболее информативно рентгенон логическое исследование в выявлении осложнений рака панкре атодуоденальной области: сдавления и сужения опухолью двен надцатиперстной кишки, нарушения эвакуации из желудка.

Таким образом, диагностические возможности различных инструментальных методов при распознавании опухолей пан креатодуоденальной области неодинаковы. Наиболее информан тивной оказывается КТ, позволяющая одинаково успешно диан гностировать рак как проксимального, так и дистального отден лов поджелудочной железы. Возможности данного метода прен вышают возможности всех других в диагностике злокачественн ных кистозных опухолей железы. УЗИ по информативности приближается к КТ в распознавании рака проксимального отн дела поджелудочной железы, но значительно уступает ей при выявлении рака дистального отдела железы. При диагностике рака поджелудочной железы весьма информативны также инва зивные методы ангиографии и ЭРПХГ, хотя они несколько ус тупают КТ. Следует особо подчеркнуть значение ангиографи ческого исследования для выявления доброкачественных опун холей поджелудочной железы и для оценки операбельности ( опухолей. В диагностике опухолей периампулярной зоны ведун щее значение имеет ФГДС, которая одна позволяет выявить прямые признаки подобных опухолей, а также верифицировать диагноз с помощью биопсии.

Следовательно, информативность инструментальных диан гностических методов неодинакова в зависимости от характера поражения поджелудочной железы, локализации патологичесн кого процесса, наличия и выраженности осложнений. С учетом различия информативности методов появляется возможность преимущественного использования тех из них, которые более эффективны для решения конкретной клинической задачи.

При этом сокращается число используемых методов инструменн тального исследования поджелудочной железы с ограничением применения наиболее дорогостоящих и инвазивных.

3.4.2. Выбор тактики инструментальной диагностики поджелудочной железы Выполнение инструментального исследования поджелудочной железы направлено на решение следующих задач:

1. Диагностика заболеваний поджелудочной железы.

2. Оценка состояния паренхимы и протоковой системы жен лезы, желчных путей, а также смежных органов и тканей.

3. Определение показаний к оперативному вмешательству и возможностей хирургической коррекции выявленных изменений.

Диагностика, т.е. установление конкретного поражения подн желудочной железы, является наиболее сложной задачей инн струментального исследования. Для ее решения в свою очередь необходимо: а) установить факт поражения железы;

б) опреден лить конкретное заболевание поджелудочной железы;

в) прон вести дифференциальную диагностику, в первую очередь между хроническим панкреатитом и раком поджелудочной жен лезы;

г) определить распространенность патологического прон цесса;

д) выявить осложнения.

С учетом сложности диагностики заболеваний поджелудочн ной железы при этом обычно используют одновременно нен сколько методов инструментального исследования, что повышан ет вероятность установления диагноза. Вместе с тем при этом нередко отмечается чрезмерное и необоснованное использован ние инвазивных, а также малоинформативных методов, что зан тягивает и удорожает обследование, повышает опасность его побочных эффектов. Поэтому возникает необходимость выбора методов, наиболее информативных и минимально достаточных для решения конкретных диагностических задач Ч алгоритми рование инструментального обследования, предусматривающее рациональное сочетание и последовательность проведения мен тодов инструментального исследования. При этом оцениваются как собственные возможности того или иного метода, так и учитываются результаты проведенных предыдущих исследован ний. Логическая зависимость звеньев алгоритма заключается в том, что необходимость выполнения дальнейших исследований определяется результатами предыдущих этапов обследования.

Иначе говоря, результат каждого исследования, являющегося звеном диагностического процесса, определяет необходимость использования последующего метода и его конкретный выбор, т.е. определяет дальнейший ход обследования и повышает его эффективность.

В основе создания алгоритмов лежат различные возможносн ти инструментальных методов в решении диагностических задач. При изучении информативности неинвазивных методов (УЗИ, КТ) было установлено, что она не уступает, а часто прен восходит возможности инвазивных методов. Поэтому основной принцип построения диагностических алгоритмов заключается в преимущественном использовании неинвазивных методов.

Нами разработаны принципиальные схемы алгоритмов трех основных клинических ситуаций: 1) при подозрении на налин чие хронического панкреатита;

2) при подозрении на рак пан креатодуоденальной зоны и 3) при механической желтухе.

Во многих случаях предшествующее клиническое обследован ние больного, данные о перенесенных ранее операциях дают более конкретные указания о наличии того или иного заболеван ния поджелудочной железы, позволяют более точно определить конкретную клиническую ситуацию и сузить задачи поиска.

Могут поэтому применяться сокращенные алгоритмы инструн ментального обследования, например, при калькулезном панн креатите;

при подозрении на панкреатическую кисту, при хрон ническом некалькулезном панкреатите, не осложненном кисн той, при опухолях периампулярной зоны и др.

Как способ первичного ориентирования наиболее целесообн разно использовать метод УЗИ, который быстро выполним, нен обременителен для больного, не требует подготовки к исследон ванию, обладает относительно невысокой стоимостью и, главн ное, неинвазивен. В установлении неспецифического диагнон за Ч отличии нормальной поджелудочной железы от патологин чески измененной, метод достаточно высокоинформативен, усн тупая лишь КТ. Использование последней как метода отбора является, однако, нецелесообразным в связи с высокой стоин мостью процедуры, длительностью ее проведения, значительн ной лучевой нагрузкой на больного, а также в связи с необхон димостью его специальной подготовки.

У ряда больных хронический панкреатит имеет довольно отн четливую клиническую картину либо подтверждается при перен несенных операциях, и требуется лишь уточнение диагноза, оценка необходимости и возможности выполнения оперативнон го вмешательства, определение его типа. Цель диагностики сон стоит в этих случаях в выявлении осложнений и последствий панкреатита: кист, калькулеза, свищей железы, уточнении сон стояния протоковой системы железы и желчных путей. По нашим данным, уточнение диагноза хронического панкреатита с помощью инструментальных методов требуется в среднем в 48,9 % случаев.

Ключевым методом в алгоритме обследования является УЗИ, с помощью которого выявляют один из трех вариантов хронического панкреатита: 1) вторичный, обусловленный желчн нокаменной болезнью;

2) панкреатит, осложненный кистами, и 3) предположительно первичный панкреатит, не осложненный кистами.

При выявлении признаков холелитиаза обследование может быть дополнено одним из методов выделительной холеграфии;

полученные данные позволяют достаточно уверенно обосновать показания к операции на желчных путях. У больных, перенен сших ранее холецистэктомию, дальнейшая тактика инструменн тального обследования также в значительной мере определяетн ся результатами проведенного УЗИ: при выявлении признаков билиарной гипертензии, в первую очередь расширения внутри и внепеченочных желчных протоков, а в ряде случаев и кон крементов в их просвете, целесообразно устанавливать показан ния к ЭРХГ и при необходимости к эндоскопической папиллос финктеротомии.

Выявление у больного хроническим панкреатитом кисты поджелудочной железы Ч достаточное показание для операн тивного вмешательства на этом органе. Однако, кроме установн ления факта наличия полости в поджелудочной железе, требун ется определить число кист, их точную локализацию, плотн ность и толщину стенки кист, их взаимоотношение с окружаюн щими органами. Получение этой информации облегчает интра операционные поиски кисты и выбор типа операции.

При подозрении на панкреатическую кисту алгоритм инн струментального обследования состоит в следующем. Для увен ренного выявления кист проксимального отдела поджелудочн ной железы диаметром свыше 4 Ч5 см обычно достаточным явн ляется выполнение УЗИ, которое также дает важную информан цию о характере содержимого и стенки кисты, что важно для выбора метода оперативного вмешательства. Дополнительное рентгенологическое исследование верхних отделов желудочно кишечного тракта позволяет исключить его поражение и уточн няет его взаимоотношения с кистозно-измененной поджелудочн ной железой. При неубедительных данных УЗИ, при подозрен нии на кисту дистального отдела железы, а также при наличии указаний о незавершенности процесса кистообразования целен сообразно дополнять обследование КТ.

Поскольку УЗИ оказывается менее информативным для вын явления небольших (менее 3 см) кист дистального отдела желен зы, заключение эхографии целесообразно проверять с помон щью КТ. По нашим наблюдениям, в ряде случаев, когда при УЗИ были заподозрены кисты дистального отдела поджелудочн ной железы, КТ выявляла симулировавшие их кистозные поран жения левого надпочечника, почки, селезенки и других орган нов.

Если при сомнительных данных УЗИ в отношении панкреан тической кисты КТ не подтверждает этот диагноз, для уточнен ния диагноза хронического панкреатита можно использовать ЭРПХГ, которая позволяет оценить состояние системы протон ков поджелудочной железы и в зависимости от выявленных изн менений выбрать оптимальный тип операции.

При клинически выраженном хроническом панкреатите, когда при УЗИ уверенно исключается наличие кист, при диан гностических и тактических затруднениях считаем целесообразн ным провести КТ для уточнения характера поражения поджен лудочной железы и особенно ее протоковой системы. Отсутстн вие при этом исследовании морфологических признаков поран жения паренхимы и протоков железы является основанием к завершению обследования и передаче больного гастроэнтеролон гу для консервативного лечения. Выявление по данным КТ вы раженных изменений паренхимы поджелудочной железы и знан чительного расширения ее главного протока служит веским арн гументом в пользу оперативного вмешательства. Наконец, у больных с выраженным болевым синдромом, когда с помощью неинвазивных методов не удается убедительно обнаружить панн креатический проток и выявить его дилатацию, показана ЭРПХГ, при которой уточняются показания к операции. Если с помощью инструментального исследования не удается выявить морфологических изменений поджелудочной железы, у больн ных с необъяснимым упорным болевым синдромом следует прибегать к аортографии с целью исключить стеноз чревного ствола.

При подозрении на хронический калькулезный панкреатит первичное обследование состоит в выполнении обзорной рентген нографии брюшной полости, выявлявшей панкреатолитиаз.

УЗИ подтверждает этот диагноз и исключает панкреатические кисты. Выявление калькулеза железы, особенно тотального, даже при отсутствии осложняющих панкреатит кист и при налин чии соответствующей клинической симптоматики обычно не требует дополнительного инструментального исследования, в том числе ЭРПХГ, и обосновывает показания к операции, а также тип ее.

Наиболее сложен диагностический процесс при подозрении на злокачественную опухоль панкреатодуоденальной зоны.

Если предполагаемая опухоль не сопровождается механической желтухой, обследование обычно начинают с УЗИ, за которым следует ФГДС;

комбинация этих двух методов обычно достан точна для выявления или исключения рака желудка и опухон лей периампулярной зоны. В случаях, когда при УЗИ выскан зывается предположение о возможности опухоли поджелудочн ной железы, основным звеном диагностического алгоритма явн ляется КТ. При диагностике опухолей головки железы целесон образно применять сочетание следующих инструментальных методов: УЗИ, ФГДС и КТ, а при подозрении на рак дистальн ного отдела органа наиболее надежным диагностическим метон дом является КТ. Данные этих методов обосновывают и покан зания к оперативному лечению.

Выявление с помощью инструментальных методов рака гон ловки железы III стадии служит показанием для выполнения рентгенологического исследования с целью установления нарун шений проходимости двенадцатиперстной кишки, требующих оперативной коррекции. При выявлении обширных опухолей IV стадии с метастазами в печень, парааортальные лимфатичесн кие узлы и др. диагноз верифицируют прицельной пункцией метастатических узлов под контролем КТ или УЗИ с цитологин ческим исследованием пунктата, что во многих случаях позвон ляет отказаться от операции в пользу симптоматического лечен ния.

Особенно трудна диагностика в тех случаях, когда при УЗИ, а затем и при КТ выявляются лишь нечеткие, недостан точно определенные признаки поражения поджелудочной желен зы, не позволяющие ни окончательно отвергнуть, ни твердо усн тановить диагноз опухоли железы. В этих случаях завершаюн щим этапом диагностического алгоритма может оказаться анги ографическое исследование;

при подтверждении поражения жен лезы следует прибегать к лапаротомии. Применение перечисн ленных инструментальных методов в указанной последовательн ности обычно позволяет установить диагноз опухоли, опреден лить стадию опухолевого процесса, отказавшись от применения инвазивного метода ЭРПХГ, чреватого опасностью развития осн ложнений, особенно реальных при раке головки поджелудочн ной железы.

В алгоритме инструментального обследования больных с мен ханической желтухой ключевым методом является УЗИ. На осн новании этого метода проводят первичную ориентировку отнон сительно характера патологического процесса (желчнокаменная болезнь, хронический панкреатит, опухоль). При выявлении доброкачественного характера обтурации желчных путей, в частности, обусловленной панкреатитом, используют описанн ный выше алгоритм диагностики этого заболевания.

При подозрении на рак панкреатодуоденальной области, осн ложненный механической желтухой, вторым этапом обследован ния является ФГДС, которую нужно рассматривать как обязан тельный способ дифференциальной диагностики между опухон лями периампулярной зоны и раком поджелудочной железы.

Выявление обширных опухолей БСД и двенадцатиперстной кишки, суживающих просвет последней, требует дополнительн ного рентгенологического исследования.

При подозрении на опухоль поджелудочной железы, осложн ненную механической желтухой, целью выполнения УЗИ являн ется ориентировка не только в характере патологического прон цесса в железе, но и в отношении уровня обтурации желчных путей. При выявлении с помощью УЗИ и подтверждении с пон мощью ФГДС сдавления железой дистального отдела общего желчного протока переходят к операции либо сочетают заверн шающий этап обследования декомпрессивным вмешательстн вом Ч лапароскопической холецистостомией либо чрескожной гепатохолангиостомией. При высоком распространении опухон ли поджелудочной железы по стенке гепатикохоледоха примен нимым является лишь последний метод. От выявленного уровн ня опухолевой непроходимости желчных протоков зависит и план предстоящей операции внутреннего желчеотведения, в частности возможность использования для билиодигестивного анастомоза желчного пузыря.

Итак, отличием диагностического алгоритма при пораженин ях поджелудочной железы, сопровождающихся механической желтухой, является обязательное включение ФГДС, широкое использование методов прямой холангиографии, часто заверн шающихся бескровной декомпрессией желчных путей и в большинстве случаев оперативным вмешательством.

Таким образом, применение алгоритмов инструментального обследования у больных хроническим панкреатитом и его осн ложнениями, а также опухолями панкреатодуоденальной обн ласти позволяет прежде всего повысить эффективность выявлен ния и дифференциальной диагностики этих заболеваний, а с другой стороны, избежать необоснованного применения ряда диагностических методов, снизить стоимость и уменьшить инва зивность инструментального обследования, а следовательно, уменьшить число осложнений, возникающих в ходе диагностин ческого процесса.

ГЛАВА ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА 4.1. ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ И КЛАССИФИКАЦИЯ ЕГО МЕТОДОВ Как показано выше, хронический панкреатит является заболен ванием, для которого характерны развитие во многих случаях рецидивов острого воспаления и некроза ткани поджелудочной железы, закономерное возникновение фиброза железы, что не менее чем у 30 Ч 50 % больных имеет следствием ее выраженн ную экзокринную и эндокринную недостаточность [Amman R., 1984]. Эти изменения обычно являются необратимыми. Лишь в редких случаях под влиянием лечения может быть достигнуто истинное улучшение функции поврежденной поджелудочной железы;

чаще как благоприятный исход лечения можно расн сматривать ее стабилизацию [Warshaw A., 1990]. Продолжаюн щийся прием алкоголя значительно ухудшает функциональное состояние поджелудочной железы [Amman R. et al., 1987]. Одн нако одно только воздержание от спиртного далеко не всегда оказывается надежным средством от прогрессирования панн креатита и функциональной недостаточности поджелудочной железы [Gullo L. et al., 1988].

Таким образом, как указывает A. Warshaw, хирургическое лечение обычно не может в полной мере устранить уже настун пившее поражение поджелудочной железы. Хотя, согласно данн ным W. Nealon и соавт. (1988), хирургическая декомпрессия протоковой системы поджелудочной железы в ряде случаев приводит к стабилизации патологического процесса, все же чаще, несмотря на достигнутое с помощью хирургического вмен шательства смягчение симптомов хронического панкреатита, морфологическое и функциональное состояние поджелудочной железы прогрессивно ухудшается.

По мнению М. Biichler и Н. Beger (1989), в настоящее время оперативное лечение хронического панкреатита реально может быть направлено на достижение следующих целей:

1) устранение болевого синдрома;

2) лечение осложнений панн креатита;

3) возможное сохранение функции поджелудочной железы и ее островкового аппарата. По данным авторов, благон даря подбору адекватных оперативных методов может быть по крайней мере приостановлено дальнейшее прогрессирование зан болевания.

По мнению О.Б. Милонова и В.И. Соколова (1976), одной из важнейших целей хирургического лечения хронического панкреатита является устранение его первоначальной причины.

Наш собственный опыт также показывает, что устранение этион логических факторов вторичного, в первую очередь холангио генного, панкреатита является необходимым мероприятием, нан правленным прежде всего на профилактику прогрессирования и возникновения осложнений сочетанного поражения билиар но-панкреатической системы. При первичном (автономном) хроническом панкреатите, а также ряде разновидностей вторичн ного панкреатита, этиотропное лечение оказывается практичесн ки невозможным.

Не отвергая задачи возможного оперативного устранения этиологических и патогенетических факторов развития хронин ческого панкреатита, мы не можем не согласиться с мнением A. Warshaw (1990), что не попытки полного излечения панкрен атита являются основной целью хирургического лечения, а лишь ликвидация либо, чаще, смягчение симптомов, а также осложнений данного заболевания.

Среди симптомов и синдромов, свойственных хроническому панкреатиту, основным и ведущим являются упорные постон янные или рецидивирующие боли в животе, которые и составн ляют основное показание к хирургическому вмешательству.

Примерно у /3 больных показания к хирургическому вмешан тельству связаны с клиническими признаками панкреатогенно го стеноза общего желчного протока или двенадцатиперстной кишки, а у ряда больных и сегментарной портальной гипертен зии, которые обычно также комбинируются с болевым синдрон мом.

Среди осложнений хронического панкреатита, требующих хирургического лечения, на первое место могут быть поставлен ны псевдокисты, далее ~- свищи поджелудочной железы. Нен редким показанием к операции являются также поздние гнойн ные осложнения Ч так называемый хронический гнойный панн креатит, вторичные осложнения кист, например панкреатичесн кий асцит и плеврит. Частота подобных осложнений достаточно велика. Так, по данным М. Rothlin и соавт. (1990), оперирон вавших 47 больных по поводу хронического панкреатита, лишь у б операцию выполняли в связи с выраженным болевым синн дромом, не связанным с наличием кист, тогда как у 41 основн ным показанием к операции были псевдокисты, обычно сопрон вождавшиеся длительными болями и часто механической желн тухой.

Существенное значение имеет и выбор времени выполнения оперативного вмешательства с целью получения оптимального результата лечения. При вторичном холангиогенном панкреан тите, а также при большинстве наиболее серьезных осложнен ний любых форм панкреатита целесообразно прибегать к опе ративному лечению в ближайшее же время после выявления подобных форм поражения поджелудочной железы, как тольн ко состояние больного позволит произвести операцию.

Оценка конкретных показаний к хирургическому лечению и определение его сроков, особенно прямых операций на поджен лудочной железе при первичном (автономном) хроническом панкреатите, находит в литературе разнообразную и подчас противоречивую оценку. Учитывая, что хронический панкреан тит является, по определению Н. Sarles (1976), по своей сути закономерно прогрессирующим заболеванием, приводящим к атрофии паренхимы поджелудочной железы и замещению ее фиброзной тканью, ряд гастроэнтерологов [Amman R. et al., 1984] выдвигают концепцию самопроизвольного выгорания паренхимы поджелудочной железы в поздней стадии панкреан тита. Отсюда авторы делают вывод, что во многих случаях хронического панкреатита нет необходимости прибегать к опен ративному лечению, поскольку по мере выгорания паренхин мы железы должны стихнуть боли. Другим путем ограничения показаний к операциям при хроническом панкреатите является стремление добиться болеутоляющего эффекта, на который рассчитано и хирургическое лечение, с помощью перорального приема панкреатических ферментов [Staff J. et al., 1984;

Lie пег I. et al., 1988]. Путем реализации negative feedback mechanism no определению R. Lyman (1957), Ch. Owyang (1990), т.е. ингибирования панкреатической секреции при нан грузке перорально принимаемыми ферментами, удается в ряде случаев смягчить болевой синдром и избежать операции либо отсрочить ее выполнение.

Тем не менее ни постепенное выгорание паренхимы желен зы, ни медикаментозное ингибирование ее функции далеко не всегда сопровождаются выраженным болеутоляющим эффекн том [Buchler M., Beger Н., 1989;

Sulkowski U. et al., 1990].

Это связано отчасти и с тем, что болевой синдром при хронин ческом панкреатите не всегда оказывается прямо связанным с гипертензией в системе протоков поджелудочной железы.

Иногда болевой синдром не зависит прямо от конкретных анан томических и функциональных изменений железы: по данным W. Stone и соавт. (1988), даже после экстирпации поджелун дочной железы по поводу панкреатита примерно у V3 больных сохраняется довольно интенсивный болевой синдром. Таким образом, с одной стороны, длительное откладывание хирургин ческого лечения оказывается не всегда оправданным, а с друн гой Ч становится очевидной необходимость тщательного выбон ра конкретного, патогенетически обоснованного метода операн ции.

В арсенале оперативных вмешательств, выполняемых по поводу вторичного и первичного хронического панкреатита, имеется довольно большое число методов операций как на самой поджелудочной железе, так и на смежных с нею орган нах, которые могут быть классифицированы следующим обран зом.

I. Операции на смежных с поджелудочной железой органах:

1. Операции на желчных путях и БСД.

2. Операции на желудочно-кишечном тракте.

П. Прямые оперативные вмешательства на поджелудочной железе:

1. Резекции железы- различного объема, вплоть до ее эксн тирпации;

а) дистальная резекция железы, вплоть до субтотальн ной;

б) панкреатодуоденальная резекция;

в) секторальная резекция (удаление большей части гон ловки железы с сохранением двенадцатиперстной кишки и дистального отдела железы);

г) изолированное удаление панкреатических кист;

д) тотальная дуоденопанкреатэктомия.

2. Внутреннее дренирование протоков и кист поджелудочн ной железы.

3. Окклюзия протоковой системы поджелудочной железы.

4. Наружное дренирование панкреатических протоков и кист.

III. Паллиативные операции:

1. Операции на нервной системе.

2. Криовоздействие на поджелудочную железу.

IV. Эндоскопические вмешательства на поджелудочной жен лезе и ее протоках.

V. Закрытые хирургические вмешательства, выполняемые под контролем УЗИ и КТ.

Необходимо подчеркнуть, что при хирургическом лечении первичного и вторичного панкреатита далеко не всегда возможн но ограничиваться лишь одним из методов хирургического пон собия. Часто возникает необходимость использования комбинин рованных вмешательств как на самой поджелудочной железе, например сочетанного внутренненаружного дренирования прон токов или кист железы, комбинации дистальной резекции подн желудочной железы с наложением панкреатоеюноанастомоза, так и дополнения вмешательств на железе операциями на желчн ных путях и БСД. Наиболее сложные операции, в частности ПДР и тотальная дуоденопанкреатэктомия (ТДПЭ), представн ляют комбинацию разнообразных резекционных и дренируюн щих оперативных вмешательств на самой поджелудочной желен зе, желчных путях и желудочно-кишечном тракте.

4.2. ОПЕРАЦИИ НА ЖЕЛЧНЫХ ПУТЯХ И БОЛЬШОМ СОСОЧКЕ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ПАНКРЕАТИТЕ Показания к операциям на желчных путях возникают главным образом при двух формах хронического панкреатита: холангион генном, при котором поражение желчного пузыря, магистральн ных желчных протоков и БСД является причиной развития вторичных патологических изменений поджелудочной железы, и при так называемом первичном панкреатите, преимущественн но алкогольной этиологии, для которого характерно развитие тубулярного стеноза интрапанкреатического отдела общего желчного протока.

Задачи оперативного вмешательства при указанных двух разновидностях хронического панкреатита в значительной мере различаются. Так, при хроническом холангиогенном панкреан тите выполнение операции на желчных путях преследует двоян кую задачу: во-первых, это коррекция патологических изменен ний самого билиарного тракта Ч калькулезного холецистита, холедохолитиаза, папиллостеноза, что позволяет купировать воспалительные изменения в желчных путях, ликвидировать обтурацию желчных протоков;

во-вторых, эти вмешательства позволяют одновременно устранить патогенетические механизн мы вторичного поражения поджелудочной железы и даже в опн ределенной степени способствовать их обратному развитию. В отличие от этого при алкогольном хроническом панкреатите осн новная задача хирургического вмешательства на желчных путях состоит в устранении последствий осложняющего панн креатит стеноза общего желчного протока;

при этом влияние подобных декомпрессивных операций на течение патологичесн кого процесса в самой поджелудочной железе не может счин таться полностью выясненным.

4.2.1. Операции при холангиогенном панкреатите Хирургические вмешательства на желчных путях при вторичн ном холангиогенном хроническом панкреатите направлены на устранение патогенетических механизмов поражения поджелун дочной железы путем удаления очага инфекции в желчном пун зыре, санации инфицированных желчных протоков, освобожн дения устья главного панкреатического протока при его блокан де, предотвращения патологического билиарно-панкреатическо го рефлюкса.

Операции при лимфогенном холецистопанкреатите. Как показано выше, характерными признаками данной формы втон ричного панкреатита являются твердо установленная первичн ность поражения желчного пузыря и вторичный, обычно лим фогенный, характер поражения поджелудочной железы, а так же отсутствие гипертензии в системе магистральных желчных протоков. Соответственно основным объектом хирургического вмешательства является непосредственно желчный пузырь.

Ограничиться только вмешательством на желчном пузыре позволяет обязательная тщательная ревизия магистральных желчных протоков и БСД с применением рентгеноконтрастного исследования, подтверждающего свободную проходимость прон токов и беспрепятственную эвакуацию желчи в двенадцатин перстную кишку.

В ходе операции по поводу данной формы панкреатита подн желудочная железа может оказаться макроскопически неизмен ненной, что не должно служить поводом к отказу от диагноза холецистопанкреатита при наличии характерных клинических данных. Выявляемые патологические изменения железы в большинстве случаев ограничиваются ее головкой и бывают менее грубыми, чем при первичном панкреатите. Частой операн ционной находкой при холецистопанкреатите являются увелин ченные рыхлые лимфатические узлы в зоне печеночно-двенад цатиперстной связки и в окружности головки поджелудочной железы, которые обычно не сдавливают желчные протоки и не нарушают оттока из них.

При операционной ревизии необходимо также убедиться, что патологические изменения желчного пузыря первичны, а не обусловлены сдавлением общего желчного протока поджелун дочной железой. Необходимость холецистэктомии при наличии камней в желчном пузыре на фоне панкреатита не вызывает сон мнений. При отсутствии в пузыре конкрементов сам диагноз холецистопанкреатита становится менее достоверным, а холе цистэктомия допустима лишь при деструкции или при грубых склеротических изменениях стенки пузыря и блокаде пузырнон го протока. В этих случаях операцией выбора является именно холецистэктомия;

попытки сохранения желчного пузыря закон номерно сопровождаются рецидивами холелитиаза и холецисн тита.

При операциях по поводу панкреатита, обусловленного кальку лезным или бескаменным холециститом, при отсутствии гипертензии в магистральных желчных путях грубой тактичесн кой ошибкой является наложение анастомозов желчного пузын ря с различными сегментами желудочно-кишечного тракта, пон скольку оно в подобных условиях неизбежно ведет к инфицин рованию желчного пузыря и протоков, к развитию дискинети ческих расстройств и воспалительных изменений в желудочно кишечном тракте. При наличии холецистолитиаза особенно вын сока опасность рубцевания соустья и пузырного протока, что приводит к обострению холецистита и к постепенному прекран щению функции анастомоза.

Помимо холецистэктомии, выполняемой лапаротомным дон ступом, эта операция может быть выполнена и в условиях лапа роскопии. Лапароскопическая холецистэктомия у больных холе цистопанкреатитом оправдана в случаях, когда до операции с пон мощью инструментального исследования подтверждено отсутстн вие необходимости вмешательства на желчных протоках.

Техника холецистэктомии при хроническом лимфогенном холецистопанкреатите не имеет специфических особенностей. В большинстве случаев мы пользуемся комбинированной методин кой операции, при которой после изолированной перевязки пун зырной артерии, выделения и канюлирования пузырного прон тока переходят к удалению желчного пузыря от дна. При хрон ническом холецистопанкреатите холецистэктомия в большинстн ве случаев может быть выполнена субсерозно, в связи с чем обычно отпадает необходимость в ушивании ложа желчного пун зыря и, следовательно, уменьшается опасность повреждения сегментарных и субсегментарных внутрипеченочных протоков и сосудов. Небольшое кровотечение после субсерозной холен цистэктомии обычно без труда может быть остановлено с помон щью электрокоагуляции.

Сохранение болей после холецистэктомии по поводу холеци стопанкреатита в ряде случаев можно связать с наличием ложн ного желчного пузыря или избыточно длинной культи пузырн ного протока. В отдельных случаях длина остаточного желчнон го пузыря достигает 6 Ч 8 см, он содержит камни, что с первого взгляда иногда даже заставляет сомневаться, была ли действин тельно выполнена холецистэктомия. Обнаружение избыточной культи пузырного протока или остатка пузыря должно в перн вую очередь нацеливать на поиски обтурирующих или стенози рующих поражений желчных протоков и на устранение препятн ствия желчеоттоку. Лишь при отсутствии таких изменений и при больших размерах остаточного желчного пузыря, наличии в его просвете конкрементов может быть сделано заключение о том, что послеоперационные расстройства связаны именно с ложным желчным пузырем и что его удаление даст надежду на стихание патологического процесса в поджелудочной железе.

Операции при холангиогенном панкреатите с поражением желчных протоков и большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Наличие обтурирующих и стенозирующих поражений магистральных желчных протоков и БСД, вызывающих гипер тензию в желчевыводящей системе и вторичный панкреатит, является показанием к оперативному вмешательству на гепати кохоледохе.

В литературе до сих пор достаточно широко обсуждается вон прос о показаниях к диагностической и лечебной холедо хотомии. По нашему мнению, при наличии современных метон дов до- и итраоперационного исследования желчных путей диан гностическая холедохотомия, как правило, не должна примен няться, поскольку все основные диагностические задачи должн ны быть решены до вскрытия просвета желчных протоков.

Основным показанием к холедохотомии является наличие признаков билиарной гипертензии либо опасность ее развития в послеоперационном периоде. Решая вопрос о целесообразн ности холедохотомии, необходимо четко представить причину и степень желчной гипертензии. Для выявления ее следует ориентироваться на такие признаки, как механическая желтун ха в момент операции, наличие прощупываемых камней в желчных протоках и мелких камней в желчном пузыре либо их отсутствие в пузыре при расширенном пузырном протоке, дилатация общего желчного протока свыше 1 см в диаметре, гнойный холангит, уплотнение поджелудочной железы и сосон чка, признаки холангиолитиаза и папиллостеноза по данным интраоперационных исследований, проводимых без вскрытия просвета желчных протоков. Вскрытие общего желчного прон тока следует рассматривать не как самоцель, а в качестве перн вого этапа вмешательства, ликвидирующего препятствие оттон ку желчи и панкреатического секрета, например удаления камн ней из просвета протоков, их наружного или внутреннего дрен нирования.

Важнейшей задачей операции на желчных путях при холан гиогенном панкреатите является полное удаление камней из системы желчных протоков, что требует использования различн ных инструментов и технических приемов. Камни из супрадуо денального отдела гепатикохоледоха удаляют с помощью щипн цов. Для извлечения камней из дистального отдела общего желчного протока следует вначале мобилизовать двенадцатин перстную кишку по Кохеру, а затем пальцами левой руки смесн тить конкремент из ретродуоденальной части протока по нан правлению к холедохотомическому отверстию, не допуская миграции камней в печеночные протоки. Удалению из протоков мелких камней, их осколков и замазкообразных масс может пон мочь промывание протоков через введенный в них катетер.

Камни, расположенные (но не ущемленные) в ретродуоденальн ной части общего желчного протока, часто удается удалить с помощью металлических ложек либо, что менее травматично, с помощью баллонных катетеров.

При операциях по поводу холедохолитиаза, сочетающегося с панкреатитом, существенную помощь может оказать операцин онная холангиоскопия, которая не только позволяет одинаково эффективно обнаруживать конкременты как дистального отден ла общего желчного протока, так и внутрпеченочных протоков, в том числе трудные для выявления другими способами, но также контролировать экстракцию камней из протоков различн ными инструментами: ложками, щипцами, корзинками Дормиа, баллонными катетерами. Атравматичным и эффективным прин емом является вымывание камней и замазкообразных масс из просвета протоков струей жидкости из ирригационной системы холедохоскопа.

Следует предостеречь от нередко применяемых некоторыми хирургами попыток насильственного проведения камней, фикн сированных в дистальном отделе общего желчного протока или в сосочке, в двенадцатиперстную кишку с помощью зонда. Исн пользование этого приема таит в себе реальную угрозу развин тия послеоперационного панкреатита вплоть до некротическон го, травмы желчного протока и задней стенки двенадцатиперстн ной кишки;

при этом во многих случаях камень остается неудан ленным.

Необходимо учитывать, что, несмотря на применение разнон образных диагностических и лечебных приемов, добиться во всех случаях извлечения всех конкрементов через холедохото мическое отверстие не представляется возможным. При затрудн нении в удалении камня из дистального отдела общего желчнон го протока или БСД из холедохотомического разреза следует без колебаний перейти к дуоденотомии и папиллосфинктерото мии, что значительно менее травматично и более эффективно.

При неуверенности в полном извлечении камней при множестн венном холедохолитиазе у больных с высоким операционным риском целесообразно завершать операцию наложением широн кого билиодигестивного анастомоза в расчете на следующее от хождение камней в кишку.

При выборе метода завершения операции по поводу холедо холитиаза в сочетании с панкреатитом необходимо учитывать, что все применяемые диагностические и лечебные манипулян ции: зондирование и бужирование протоков и сосочка, операн ционная холангиография и холедохоскопия Ч приводят к спазн му сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы и возникновен нию транзиторной билиарной гипертензии. Поэтому в подобн ных ситуациях следует избегать ушивания стенки общего желчн ного протока наглухо, что естественно не относится к случаям, когда ушивание стенки протока дополняют его дренированием через культю пузырного протока. Это должно рассматриваться не как глухой шов холедоха, а как нормальный вариант нан ружной декомпрессивной холангиостомии.

Временное наружное отведение желчи. Этот метод лечен ния приобретает важное значение при вторичном холангиоген ном панкреатите, поскольку для данного заболевания характерн но развитие желчной гипертензии, инфицирования застойной желчи, что оказывает неблагоприятное влияние как на состоян ние поджелудочной железы и печени, так и на исходы операн тивных вмешательств. Послеоперационная билиарная гипертен зия может быть также следствием возникшего после операции пареза желудочно-кишечного тракта, в первую очередь двенадн цатиперстной кишки.

Временное наружное желчеотведение призвано предотвран тить развитие в послеоперационном периоде холангита, острого панкреатита, а также истечение желчи в брюшную полость в связи с возможной недостаточностью швов, наложенных на стенку желчного протока. Конкретными задачами холангиосто мии при этом являются отведение наружу инфицированной желчи, снижение гидростатического давления в желчеотводя щей системе с целью создания герметичности и условий для зан живления раны стенки желчного протока или рассеченного сон сочка, предупреждение панкреатобилиарного, а также билиар но-панкреатического рефлюкса, наконец, послеоперационный рентгеновский контроль состояния желчных путей, в частносн ти, с целью выявления возможного резидуального холедохоли тиаза. Таким образом, показания к наружному декомпрессив ному дренированию желчных путей возникают у подавляющего большинства больных холангиогенным панкреатитом, у котон рых операция сопровождалась холедохотомией, но не завершан лась наложением билиодигестивного анастомоза.

При выборе конкретного способа дренирования желчных протоков должны быть учтены такие требования, как простота и безопасность введения и извлечения дренажной трубки, нан дежность ее фиксации и отсутствие опасности ее преждеврен менного отхождения, возможность длительного функционирон вания дренажа. Этим требованиям в наибольшей степени отвен чает Т-образный дренаж, причем при использовании трубок, изготовленных из высококачественных пластмасс или латекс ной резины, при необходимости с расщеплением поперечного колена трубки, такие осложнения, как нарушение функции дренажа и отрывы фрагментов дренажной трубки во время ее извлечения, встречаются редко. Применение Т-образного дрен нажа, подбор соответствующей трубки затруднены при малом диаметре гепатикохоледоха.

Наименее травматичным представляется дренирование обн щего желчного протока через культю пузырного протока, что при его малом диаметре может быть выполнено с помощью тонн кой пластмассовой трубочки или резинового катетера, а при широком коротком пузырном протоке даже с помощью Т-образн ной трубки. Преимуществами данного вида дренирования являн ются возможность тщательно ушить холедохотомическое отн верстие без деформации стенки протока, легкость извлечения дренажной трубки. Дренирование через пузырный проток зан труднительно или невозможно при его малом диаметре или обн литерации, низком или спиральном впадении в общий желчный проток;

имеется также опасность смещения дренажной трубки в дистальном направлении транспапиллярно.

Другим способам наружного дренирования свойственно больше недостатков. Так, дренирование общего желчного прон тока по А.В. Вишневскому нередко осложняется преждеврен менным отхождением холангиостомической трубки, при этом способе дренирование также может нередко возникать дефорн мация стенки протока в месте введения дренажной трубки и последующее формирование здесь рубцовой стриктуры. При использовании данного способа холангиостомии проксимальн ный конец дренажной трубки попадает обычно в один из внут рипеченочных протоков, чаще левой доли печени, в связи с чем снижается эффект дренирования другой доли печени. Исходя из вышесказанного, использование подобного, а также атипичн ных способов наружной холангиостомии мы считаем вынужн денным, применимым лишь в отдельных нетипичных ситуацин ях.

Внутреннее дренирование желчных путей. У больных хо лангиогенным панкреатитом внутреннее дренирование наиболее эффективно и просто осуществляется путем наложения билио дигестивных анастомозов. Основная цель этой операции Ч обеспечение условий для ликвидации стойкой билиарной гипер тензии, постоянного свободного оттока желчи в кишечник, стин хания холангита и ликвидации патологического рефлюкса инн фицированной желчи в протоки поджелудочной железы. Налон жение билиодигестивных анастомозов целесообразно и тогда, когда нет уверенности в полном восстановлении проходимости желчных протоков, а их обтурация может рецидивировать, нан пример при наличии в протоках множественных конкрементов и замазкообразных масс. Наконец, показания к формированию билиодигестивных анастомозов особенно очевидны в тех случан ях, когда желчные протоки вследствие длительной закупорки подверглись избыточному расширению, стенки их потеряли эластичность, а дистальный отдел Ч способность к сокращен нию.

В последние годы показания к билиодигестивным анастомон зам постепенно сужаются. Внедрение в практику операционной холангиоскопии дает возможность более надежно контролирон вать полноту удаления камней из протоков и на этой основе зан вершать операцию не внутренним, а временным наружным дрен нированием общего желчного протока. Совершенствование мен тодики трансдуоденальных и эндоскопических вмешательств на БСД также создает условия для замены ими желчеотводящих анастомозов у многих больных с камнями БСД и папиллосте нозом.

Как уже указывалось, при вторичном холангиогенном панн креатите использование холецистодигестивных анастомозов нен целесообразно. Наиболее распространенный вариант внутренн него дренирования желчных протоков при этом заболевании Ч супрадуоденальный холедоходуоденоанастомоз Ч представлян ет собой технически наиболее простое, надежное и безопасное вмешательство, эффективно восстанавливающее желчеотток.

Однако эту операцию допустимо выполнять лишь при наличии определенных анатомических условий, прежде всего расширен ния диаметра общего желчного протока свыше 15 мм и достан точной плотности его стенки. При истонченной, рыхлой, хруп кой воспаленной стенке протока попытка наложения соустья может осложниться прорезыванием швов и развитием желчного перитонита.

В отдаленные сроки после наложения холедоходуоденоанас томоза у довольно значительного числа больных возникают рен цидивирующий рефлюкс-холангит, синдром слепого мешка, дуоденит, дискинезия двенадцатиперстной кишки. В связи с этим мы рекомендуем применять холедоходуоденоанастомоз лишь по строгим показаниям, в частности при протяженном стенозе дистального отдела общего желчного протока, при мнон жественном литиазе вне- и внутрипеченочных желчных протон ков, резком их расширении с утратой эластичности стенки ге патикохоледоха.

Признавая холедоходуоденоанастомоз основным способом внутреннего дренирования желчных путей при вторичном панн креатите, необходимо тщательно учитывать противопоказания к этой операции, прежде всего связанные с анатомическим и функциональным состоянием двенадцатиперстной кишки. Осон бенно осторожно следует подходить к применению данного анастомоза у молодых женщин, а также у больных с бескаменн ными поражениями билиарного тракта: в этих случаях вероятн ность наличия нарушений моторики двенадцатиперстной кишки особенно высока. При выявлении анатомических изменений двенадцатиперстной кишки, нарушающих ее проходимость, а также признаков дуоденальной дискинезии холедоходуоденон анастомоз следует заменить соустьем гепатикохоледоха с изон лированной петлей тощей кишки.

Метод гепатико- или холедохоеюноанастомоза позволяет снизить опасность дигестивно-билиарного рефлюкса и послен операционного восходящего холангита. Обеспечивая в отдельн ные сроки лучшие функциональные результаты, эта операция не лишена общих недостатков внутреннего дренирования желчн ных путей. Наложение соустья с тощей кишкой технически нен сколько более сложно, предусматривает наложение и межкин шечного анастомоза, при этом поданастомозный слепой мешок оказывается больших размеров, чем после холедоходу оденоанастомоза. Поэтому гепатико- или холедохоеюноанасто моз целесообразно применять при протяженных стенозах общен го желчного протока, а также при наличии противопоказаний к наложению холедоходуоденоанастомоза.

Беспрепятственный отток желчи может быть обеспечен тольн ко при наложении желчеотводящего соустья достаточно больн шого диаметра, поскольку оно с течением времени подвергается рубцеванию с уменьшением просвета. Лишь такой анастомоз, который после окончания неизбежного рубцевания сохраняет диаметр свыше 1 см, способен гарантированно обеспечить свон бодный отток желчи [Вишневский А.А. и др., 1972]. Все детан ли операции должны быть подчинены необходимости обеспече ния достаточного диаметра соустья. Основными принципами методики формирования холедоходуоденоанастомоза являются предельно низкое продольное рассечение желчного протока, поперечное рассечение кишки, наложение соустья в зоне буль бодуоденального сфинктера, использование однорядного узлон вого шва соустья.

При выполнении холедоходуоденоанастомоза у больных, ранее перенесших резекцию желудка по Бильрот-П, техника формирования соустья существенно не меняется;

при этом обян зательна широкая мобилизация двенадцатиперстной кишки, что позволяет наложить анастомоз без натяжения. По своим функн циональным свойствам анастомоз гепатикохоледоха с дуоден нальной культей, выключенной из транзита пищевых масс, приближается к холедохоеюноанастомозу с изолированной петн лей тощей кишки.

Техника формирования холедохоеюноанастомоза напоминан ет методику наложения соустья общего желчного протока с двен надцатиперстной кишкой, хотя отличается большей сложносн тью. Необходимо обеспечить достаточную мобильность анасто мозируемой кишечной петли, которую можно располагать впен реди- и позадиободочно;

особой тщательности требует наложен ние швов в нижнем углу соустья, который в данном случае явн ляется его наименее надежным участком.

Как показано выше, препятствия оттоку желчи и панкреатин ческого секрета в зоне БСД (камни, стеноз и их сочетание), приводя к возникновению патологического билиарно-панкреа тического рефлюкса, обусловливают развитие сочетанных пон ражений поджелудочной железы и желчных путей. Наиболее логичным способом устранения подобного препятствия и корн рекции патогенетических механизмов панкреатита представлян ется прямое вмешательство на БСД, простейшим способом кон торого является расширение суженного сосочка путем бужиро вания.

Для папиллодилатации предложен ряд специальных инструн ментов, используют бужирование БСД под контролем зрения после дуоденотомии, растяжение сосочка кровоостанавливаюн щим зажимом. Подобные манипуляции мало уступают по сложн ности выполнения трансдуоденальной папиллосфинктерото мии. Метод бужирования БСД допустим при начальных степен нях папиллостеноза, его не следует применять при протяженн ном сужении дистального отдела общего желчного протока, а также при невозможности полностью исключить опухолевое поражение протока и сосочка.

Несмотря на кажущуюся простоту, метод бужирования БСД таит в себе опасность развития таких осложнений, как перфон рация бужом интрапанкреатическои части общего желчного протока с последующим развитием забрюшинной флегмоны, панкреонекроза, перитонита. В тех случаях, когда вслед за бу жированием выполняют дуоденотомию, на передней и заднебо ковых стенках БСД и слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки часто обнаруживают кровоточащие разрывы. Нередко оказывается, что буж проник в просвет кишки не через устье БСД, а супрапапиллярно, причем папиллостеноз остается не устраненным, а мелкие камни неудаленными.

О травматичности бужирования БСД свидетельствует и то, что после него спазм сфинктера печеночно-поджелудочной амн пулы и желчная гипертензия держатся дольше, чем после любых других операций, отмечается повышенное желчеотделен ние по холедохостоме. Основным недостатком метода является большая частота рецидивов папиллостеноза и обусловленных им билиарной гипертензии и холангита.

В связи со сказанным мы при холангиогенном панкреатите практически не применяем бужирования БСД как самостоятельн ную операцию: при органическом папиллостенозе оно недостан точно эффективно, а при функциональном гипертонусе сфинкн тера печеночно-поджелудочной ампулы излишне. В отдельных случаях можно считать оправданным применение папиллодила тации в дополнение к наложению холедоходуоденоанастомоза с целью предупреждения развития слепого мешка, хотя и в данном случае ее эффективность сомнительна.

Основным методом прямого вмешательства на БСД при хрон ническом панкреатите, обусловленном стенозом, обтурацией сон сочка, а также сочетанием этих двух патологических состоян ний, является папиллосфинктеротомия, трансдуоденальная или эндоскопическая, позволяющая устранить препятствие для свон бодного оттока желчи и панкреатического секрета, ликвидирон вать опасность поступления инфицированной желчи в панкреан тические протоки, а также панкреатобилиарного рефлюкса.

Перечисленные задачи с помощью папиллосфинктеротомии рен шаются гораздо более эффективно, чем с помощью холедоходун оденоанастомоза. Преимуществом прямого вмешательства на сосочке является возможность его выполнения даже при нен большом диаметре желчного протока, истончении и воспалин тельных изменениях его стенки, когда наложение билиодигес тивного анастомоза технически невозможно. Папиллосфинктен ротомия снижает опасность рестеноза БСД, улучшая тем самым отдаленные результаты хирургического лечения.

Операции на БСД требуют особенно тщательной техники;

неточное выполнение их этапов может приводить к поврежден нию сосудов, ткани поджелудочной железы, задней стенки двен надцатиперстной кишки, развитию вторичных осложнений и к летальным исходам. При выполнении операции по строгим пон казаниям с использованием рациональных технических прин емов и соответствующего инструментария трансдуоденальная папиллосфинктеротомия оказывается малотравматичным вмен шательством средней степени сложности, при этом сводится к минимуму опасность осложнений, прежде всего послеоперацин онного панкреонекроза. Преимущества операции состоят также в сохранении естественного пути оттока желчи;

исключается образование поданастомозного слепого мешка общего желчн ного протока;

частичное сохранение структуры и функции его собственного сфинктера уменьшает опасность послеоперационн ного дигестивно-билиарного рефлюкса.

Трансдуоденальная папиллосфинктеротомия показана не только при папиллостенозе, но и при ущемленных камнях БСД. Прямое вмешательство на сосочке под контролем зрения представляет гораздо меньшую опасность, чем настойчивые травматичные попытки извлечь конкремент через супрадуоде нальное холедохотомическое отверстие с помощью щипцов и ложек либо провести его бужом в двенадцатиперстную кишку;

оно также более обосновано, чем наложение холедоходуодено анастомоза без удаления конкремента из желчного протока.

При множественных камнях желчных протоков широкое рассен чение сосочка предупреждает развитие резидуального и рецин дивного холангиолитиаза.

При резкой дилатации и атонии желчных протоков папилн лосфинктеротомия недостаточно эффективно разгружает жел чевыводящую систему, уступая в этом отношении холедоходуо дено- и холедохоеюноанастомозам. Если одновременно обнарун живается и вколоченный в сосочек камень, билиодигестивный анастомоз целесообразно дополнить папиллосфинктеротомией, трансдуоденальной или эндоскопической, Ч двойное внутренн нее дренирование желчных путей. У больных с сужением ранее наложенного холедоходуоденоанастомоза папиллосфинктеротон мия является рациональным способом реконструктивного вмен шательства, менее травматичным, чем разобщение или реконн струкция соустья.

При рецидивирующем панкреатите папиллосфинктеротомия сопровождается благоприятными результатами лишь в тех слун чаях, когда поражение поджелудочной железы обусловлено стенозом или камнем БСД. Следует избегать шаблонного ее применения при хроническом панкреатите, обусловленным не обтурацией или стенозом, а недостаточностью запирательного механизма БСД. Преувеличены показания к этой операции при сочетании панкреатита с единичными камнями желчных протон ков, папиллоспазмом, поскольку в подобных случаях извлечен ние камней из протоков, их наружное дренирование обычно дон статочны для нормализации тонуса сфинктерного аппарата БСД и восстановления желчеоттока. Папиллосфинктеротомия противопоказана при органических и функциональных поражен ниях двенадцатиперстной кишки, а также при остром панкреан тите, за исключением тех случаев, когда он обусловлен обтуран цией БСД камнем и когда показана экстренная папиллосфинкн теротомия, чаще эндоскопическая.

Техника трансдуоденальной папиллосфинктеротомии должн на быть особенно тщательной, предусматривая скрупулезное последовательное выполнение ее этапов. Вмешательство начин нают с широкой мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Уровень дуоденотомии выбирают соответственно локан лизации сосочка, который легко определить лишь тогда, когда хирург прощупывает ущемленный в нем камень. В остальных случаях имеется опасность, что дуоденотомия будет произведен на вне проекции БСД. Поэтому папиллосфинктеротомии, как правило, должна предшествовать холедохотомия, при которой с помощью зонда устанавливают локализацию БСД и уровень дуоденотомии;

если выполнение холедохотомии затруднено, зонд можно ввести через культю пузырного протока.

Следует с осторожностью относиться к рекомендациям вын полнять папиллосфинктеротомию вслепую с помощью специн альных инструментов, поскольку при этом невозможно точно определить характер поражения сосочка, необходимую протян женность его рассечения. Такая методика более сложна и опасн на, чем трансдуоденальная или эндоскопическая папилло сфинктеротомия. Если в ходе операции возникают показания к рассечению сосочка, оно должно выполняться только в открын том поле зрения.

Выбор способа дуоденотомии Ч продольная или поперечн ная Ч не принципиален, он определяется местными техническими условиями. Если локализация сосочка четко определена, то удобн нее вскрывать кишку поперечно, при этом направление разреза совпадает с ходом сосудов кишечной стенки, что уменьшает кровон течение, а ушивание раны кишки не приводит к ее деформации.

Наиболее распространен способ папиллосфинктеротомии на металлическом зонде Долиотти, на оливу которого нанесена бон роздка. После надсечения скальпелем сосочка на головке (оливе) зонда последний проваливается в кишку, дальнейшие манипуляции: окончательное рассечение сосочка, гемостаз, па пиллосфинктеропластика Ч приходится производить в глубине кишки при нефиксированном БСД. При этом возникает опасн ность повреждения главного панкреатического протока, сосун дов, задней стенки кишки, ткани поджелудочной железы.

Избежать трудностей и опасностей позволяет применяемая нами техника папиллосфинктеротомии с использованием металн лических зондов с конусообразным расширением на конце (рис. 35, а) или в середине инструмента. При этом рассечение БСД производят не в глубине вскрытой кишки, а вне ее просвета;

конусообразная часть зонда удерживает сосочек как в процессе его рассечения, так и при выполнении сфинктеропластики, зонд извлекают лишь после рассечения БСД на заданном протяжении.

При крупном ущемленном камне операция упрощается, при этом достаточно рассечь растянутую и истонченную переднюю стенку сосочка на камне, который затем проваливается в кишку.

Рис. 35. Папиллосфинктеротомия с помощью конусообразного зонда (а) и папиллосфинктеропластика (6). Объяснение в тексте.

Длина рассечения БСД зависит от протяженности стеноза вын ходного отдела общего желчного протока, степени его супрасте нотического расширения, а также от особенностей анатомическон го строения БСД;

длина разреза должна превышать протяженн ность сужения, чтобы самый широкий участок протока оказался вскрытым. Практически протяженность папиллосфинктеротомии составляет в среднем 15 Ч 20 мм, при этом обычно оказывается рассеченным ампулярный отдел сфинктера печеночно-поджелу дочной ампулы, что и ликвидирует папиллостеноз. Ограниченн ная папиллотомия протяженностью 5 Ч6 мм обычно недостаточн но эффективна и часто сопровождается рестенозом БСД. Она допустима лишь при фиксированных в сосочке крупных камнях, длительное пребывание которых вызвало атрофию мышечных элементов сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы. Обычн но нет оснований рассекать весь собственный сфинктер общего желчного протока;

его сохранение обеспечивает автономность желчевыводящей системы, уменьшает опасность развития дуоде нобилиарного рефлюкса.

Переднюю стенку БСД следует рассекать в типичном месте соответственно 11 часам по циферблату, при этом снижается опасность повреждения главного панкреатического протока.

Устье его осматривают после надсечения сосочка и извлечения зонда. Обычно устье панкреатического протока обнаруживаетн ся несколько ниже и медиальнее впадения в кишку терминальн ного отдела общего желчного протока, часто оно прикрыто нен большой поперечной складкой слизистой оболочки кишки, кон торая может напоминать полипообразное разрастание;

из устья протока порционно поступает прозрачный секрет. Зондирован ния и катетеризации панкреатического протока следует избен гать для предупреждения осложнений.

Необходимость выполнения следующего этапа операции Ч сфинктеропластики Ч определяется протяженностью рассечен ния БСД. При рассечении его передней стенки на протяжении 5 Ч 6 мм папиллосфинктеропластика не требуется. Продолжен ние кверху разреза на переднюю стенку общего желчного прон тока может нарушить герметичность кишки, при этом возрастан ет и опасность кровотечения. Отказ в этих условиях от сшиван ния слизистых оболочек общего желчного протока и кишки может иметь следствием просачивание кишечного содержимого в ретроперитонеальное пространство с последующим возникнон вением забрюшинной флегмоны и перитонита, а также гастро дуоденального кровотечения.

При папиллосфинктеропластике (рис. 35, б) следует польн зоваться тончайшими рассасывающимися нитями (хромированн ный кетгут, викрил, дексон) или монофиламентными синтетин ческими Ч на атравматичных иглах;

лигатуры должны быть тщательно завязаны и коротко срезаны, это снижает опасность развития избыточной рубцовой ткани и рестеноза БСД, оседан ния желчных солей на нитях. Сфинктеропластику нужно осон бенно тщательно выполнять в верхнем углу раны, где слизисн тые оболочки общего желчного протока и кишки могут отстоять друг от друга на несколько миллиметров, при этом швы должн ны захватывать слизистую оболочку не только двенадцатин перстной кишки, но и протока. Свободное ретроградное провен дение в общий желчный проток через рассеченный сосочек зонда диаметром 7 Ч 8 мм обычно свидетельствует о достаточн ности папиллосфинктеротомии. В заключение ушивают дуоде нотомическую рану двухрядным швом в поперечном направн лении.

Ряда недостатков традиционной методики папиллосфинкте ропластики, таких, как неровность линии разреза, воспаление в зоне операции, инкрустация лигатур, можно избежать, исн пользуя механический (скобочный) шов. Нами для выполнен ния этой операции был сконструирован совместно с 3. Янгиба евым и А.П. Стрекопытовым сшивающий аппарат СПП- (авт. свид. № 942719 от 16.03.82 г.). Упорную часть аппарата ретроградно вводят в просвет общего желчного протока после легкого надсечения сосочка, выполняя в течение 1 Ч 2 мин одновременно папиллосфинктеропластику и сфинктеротомию, причем линия скобочных швов получается идеально ровной с хорошим сопоставлением слизистых оболочек протока и кишки при отсутствии кровотечения. Изучение отдаленных результан тов такого вмешательства показало отсутствие рестеноза БСД, воспаления по ходу наложенных скобок, которые при эндоскон пическом исследовании обычно неразличимы.

Целесообразно каждую операцию на БСД заканчивать нан ружным препапиллярным дренированием общего желчного протока. Использование транспапиллярных дренажей большон го диаметра может приводить к развитию панкреонекроза из-за блокады устья панкреатического протока, а также к неконтрон лируемому сбросу наружу дуоденального содержимого и тяжен лым электролитным нарушением. Дренирование желчных прон токов является средством профилактики таких осложнений, как желчеистечение в брюшную полость, обострение панкреан тита на почве рефлюкса инфицированной желчи в протоки подн желудочной железы, холангит в связи с рефлюксом в желчные пути панкреатического секрета и дуоденального содержимого, обусловленным выраженным в первые дни после операции пан резом двенадцатиперстной кишки.

4.2.2. Операции на желчных путях при первичном хроническом панкреатите В отличие от вторичного панкреатита при первичном (алкон гольном) хроническом панкреатите структуры общего желчного протока, как показывает анализ дооперационных ретроградных и операционных холангиограмм, обычно имеют большую, иногн да до 5 Ч 6 см, протяженность, соответствующую длине интра панкреатического отдела желчного протока, окруженного ткан нью значительно увеличенной головки поджелудочной железы.

Просвет протока в этой части может быть сужен до 1 Ч 2 мм, отмечается его выраженная деформация с чередованием расшин ренных и суженных участков, однако в отличие от рака контун ры протока более гладкие, не изъеденные (рис. 36). Согласно наблюдениям R. Prinz и соавт. (1985), у V3 больных хроничесн ким алкогольным панкреатитом могут встречаться стриктуры желчного протока и другого вида протяженностью всего 4 Ч 5 мм, напоминающие таковые при холедохолитиазе;

в ряде случаев авторы наблюдали также стриктуры дистального отден ла общего желчного протока, визуально не отличающиеся от таковых при раке поджелудочной железы.

По мнению В. Stabile и соавт. (1987), у больных алкогольн ным панкреатитом ни протяженность стриктуры, ни интенсивн ность желтухи и уровень сывороточных билирубина и щелочн ной фосфатазы не являются надежными прогностическими крин териями, позволяющими достоверно судить о том, будет ли панкреатогенный стеноз общего желчного протока прогрессиро Рис. 36. Операционная холангиограмма. Хронический первичный панкреан тит. Объяснение в тексте.

вать, регрессировать или оставаться стабильным, а следовательн но, судить о том, насколько настоятельны показания к хирургин ческому лечению.

При хроническом панкреатите, сопровождающемся холеста зом, необходимость хирургического лечения бывает обусловлен на возникновением не только рецидивирующей либо нарастаюн щей желтухи, но и других осложнений обструкции билиарного тракта. Согласно данным D. Rattner и A. Warshaw (1990), при алкогольном панкреатите клинические проявления холангита могут быть выявлены у 7 Ч 15 % больных. Однако это осложнен ние панкреатита не всегда проявляется клиническими симптон мами. Так, по данным G. Aranha и соавт. (1984), среди больных, оперированных по поводу хронического панкреатита, у 18 при бактериологическом исследовании была выявлена разн личная микрофлора в желчи, хотя клинические симптомы хон лангита были выражены лишь у 3.

В то время как одни авторы практически отрицают возможн ность развития билиарного цирроза печени при стриктурах обн щего желчного протока, обусловленных панкреатитом, другие [Stahl Т. et al., 1988;

Rattner D., 1990] оценивают частоту этого осложнения панкреатита в 12 Ч 42 %. Если в одних случан ях билиарный цирроз печени может формироваться в течение 1 года с момента возникновения панкреатита и холангита [Yadegar J. et al., 1980], в других Ч поражение печени не обнаруживается спустя 10 и более лет с момента выявления рентгенологических признаков панкреатогенных стриктур общего желчного протока и выраженного повышения уровня сывороточной щелочной фосфатазы [Littenberg G. et al., 1979].

Наш опыт хирургического лечения 148 больных, у которых хронический алкогольный панкреатит сопровождался внепече ночным холестазом различной степени выраженности, свиден тельствует о довольно четкой корреляции не столько между продолжительностью заболевания, сколько между степенью нан рушения желчеоттока, интенсивностью желтухи, тяжестью хон лангита, с одной стороны, и быстротой формирования вторичн ного билиарного цирроза печени, с другой. Наиболее законон мерно он возникает, согласно нашим наблюдениям, в наиболее тяжелых случаях иктерогенного псевдотуморозного и рецин дивирующего панкреатита. Наличие у больных панкреатитом всего симптомокомплекса холестаза или его отдельных компон нентов является важным аргументом в пользу хирургического вмешательства, а быстрое нарастание интенсивности желтухи и выраженных симптомов холангита является показанием к безн отлагательному выполнению операции.

С. Frey и соавт. (1990) следующим образом формулируют показания к операции у больных хроническим панкреатитом, осложненным стриктурой дистального отдела общего желчного протока.

1. Наличие холангита по клиническим и бактериологичесн ким данным.

2. Наличие билиарного цирроза печени по данным чрескожн ной биопсии печени.

3. Сочетание панкреатогенной стриктуры с камнями желчнон го протока.

4. Невозможность исключить рак поджелудочной железы.

5. Прогрессирование стриктуры и супрастенотического расн ширения желчных протоков.

6. Сохранение желтухи и гипербилирубинемии, а также сун щественного повышения уровня сывороточной щелочной фосн фатазы на протяжении свыше 1 мес.

Дополнительным аргументом в пользу операции С. Frey считает наличие выраженного болевого синдрома, который может быть обусловлен поражением не только самой поджелун дочной железы, но и билиарного тракта.

Сложную проблему представляет также выбор способа и объекта хирургического вмешательства. Для восстановления нарушенного желчеоттока лечебные мероприятия должны быть в первую очередь направлены на устранение патологического процесса в головке поджелудочной железы, приводящего к сдавлению общего желчного протока. Наш опыт показывает, что в отличие от вторичного холангиогенного панкреатита, где вмешательство на желчных путях обычно представляется неизн бежным, при стенозе общего желчного протока, обусловленном первичным панкреатитом, к восстановлению проходимости прон тока и нормализации желчеоттока во многих случаях могут приводить оперативные вмешательства на поджелудочной жен лезе Ч варианты внутреннего и наружного дренирования панн креатических протоков и кист, в связи с чем отпадает необхон димость шунтирования желчных путей.

Поэтому при выполнении операций у больных первичным хроническим панкреатитом с преимущественным поражением головки поджелудочной железы, при кистозном ее перерожден нии, выраженной гипертензии в системе протоков железы, когда удается достигнуть их эффективной разгрузки и создать условия для стихания патологического процесса в железе, не во всех случаях требуется расширение объема операции за счет наложения билиодигестивного анастомоза, несмотря на выявлен ние в ходе операции признаков желчной гипертензии: сужения интрапанкреатической части общего желчного протока на хо лангиограммах, супрастенотического расширения желчных протоков, некоторого замедления эвакуации контрастного вен щества в двенадцатиперстную кишку.

Описанная хирургическая тактика при хроническом панкрен атите алкогольной этиологии, осложненном холестазом, предн усматривающая лишь воздействие на пораженную поджелудочн ную железу в расчете на последующее восстановление свободн ного желчеоттока, вызывает в литературе разноречивую оценн ку, а у ряда авторов Ч сомнения в ее обоснованности. Так, В. Newton и соавт. (1983) считают, что при псевдокистах гон ловки поджелудочной железы, сопровождающихся желтухой, их декомпрессия обычно достаточна для ликвидации сдавления общего желчного протока и желтухи. Однако В. Stabile и соавт. (1987), A. Warshaw и D. Rettner указывают, что после дренирования панкреатических псевдокист обструкция общего желчного протока может сохраняться у 50 % и более больных.

Авторы считают, что в подобных случаях отказ от одновременн ного дренирования желчных путей допустим лишь тогда, когда операционная холангиография, выполненная непосредственно вслед за декомпрессией кисты, демонстрирует свободную эван куацию контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку;

в противном случае необходимо одновременное наложение жел чеотводящего анастомоза.

9-560 Неоднозначно оценивается также влияние на восстановление нарушенного желчеоттока внутреннего дренирования протоко вой системы поджелудочной железы при наличии гипертензии в ней. Согласно данным Е. Bradley (1986), лишь у 5 % больн ных, подвергшихся продольной панкреатоеюностомии по повон ду алкогольного панкреатита, в последующем развивается мен ханическая желтуха, требующая оперативной коррекции;

на этом основании автор считает наложение профилактического билиодигестивного анастомоза в дополнение к панкреатодигес тивному излишним. Сходное мнение высказывает В. Newton (1983), согласно наблюдениям которого успешное создание панкреатоеюноанастомоза по Пьюстоу приводит к уменьшению отека головки поджелудочной железы и восстановлению прохон димости общего желчного протока.

Оптимизма цитированных авторов не разделяет A. Warshaw (1985), по данным которого из 37 больных, перенесших налон жение панкреатоеюноанастомоза, у 7 в отдаленном послеоперан ционном периоде пришлось прибегнуть к внутреннему дренирон ванию желчных путей. На этом основании у больных алкогольн ным панкреатитом, у которых при обследовании выявляются повышенный уровень сывороточной щелочной фосфатазы, расн ширение желчных протоков, автор рекомендует дополнять нан ложение панкреатоеюноанастомоза желчеотводящим соустьем.

Проведенное нами изучение причин и результатов повторн ных операций у 99 больных, ранее оперированных на поджелун дочной Железе по поводу хронического алкогольного панкреан тита, показало, что у 10 из них возникли такие осложнения, как механическая желтуха, холангит, в том числе абсцедирую щий, несмотря на ранее выполненное внутреннее или, реже, нан ружное дренирование панкреатических протоков и кист. Это потребовало выполнения обычно в срочном порядке декомпрес сивных операций на желчных путях Ч наружного дренирован ния у 2 и внутреннего Ч у 8 больных.

Итак, при сочетании характерных для алкогольного панкрен атита псевдокист головки поджелудочной железы, интрапан креатической гипертензии с компенсированной билиарной ги пертензией, которая проявляется расширением желчных протон ков, быстро проходящей гипербилирубинемией без выраженн ной желтухи и холангита, основное внимание должно быть уден лено декомпрессивным вмешательствам на поджелудочной жен лезе и ее протоках. Лишь при неуверенности в возможности восстановления проходимости интрапанкреатической части обн щего желчного протока после этих вмешательств оправдано дон полнительное вмешательство на желчных путях Ч их внутренн нее дренирование, а при его невозможности Ч холецисто- или хо л ангиостомия.

Несколько отлична тактика при операциях, выполняемых на фоне интенсивной механической желтухи и холангита, когда корригирующие операции на поджелудочной железе не всегда приводят к быстрой нормализации желчеоттока, возможно разн витие инфекционных осложнений холангита, а также печеночно почечной недостаточности. В этих случаях вмешательства на жен лезе следует дополнять декомпрессией желчевыводящих путей.

При наличии гнойного холангита, осложняющего первичн ный панкреатит, возникают показания к наружному отведению желчи, наиболее эффективно это осуществляется с помощью холангиостомии Т-образной трубкой достаточного диаметра. В более легких случаях можно ограничиться наложением холе цистостомы, что при первичном панкреатите обычно не вызын вает затруднений, поскольку в желчном пузыре отсутствуют камни, а проходимость пузырного протока не нарушена. После стихания воспалительных изменений в головке поджелудочной железы проходимость общего желчного протока в большинстве случаев восстанавливается, и желчный свищ закрывается. Если этого по той или иной причине не происходит, в отдаленные сроки приходится прибегать к повторному вмешательству Ч созданию желчеотводящего соустья.

При рецидивирующем панкреатите, когда на фоне деструкн тивного острого панкреатита возникают осложнения в виде постнекротических инфильтратов и псевдокист, особенно в зоне головки поджелудочной железы, нередко оказывается нен обходимой срочная декомпрессия желчных путей в качестве первого этапа хирургического лечения до выполнения вмешан тельств на поджелудочной железе. В большинстве подобных случаев декомпрессия желчных путей выполняется нами путем дренирования желчного пузыря под лапароскопическим или эхографическим контролем либо с помощью чрескожной гепа тохолангиостомии. Неудачи подобных вмешательств могут зан ставить перейти к открытым методам холангиостомии, в частн ности, с помощью Т-образного дренирования. Необходимо учин тывать, что, являясь в критических ситуациях методом спасен ния жизни больного, Т-образный дренаж общего желчного прон тока при его стенозе на почве первичного хронического панкрен атита может иметь следствием формирование стойкого наружн ного свища с обильным сбросом желчи наружу, что в последун ющем требует повторной корригирующей операции.

При интенсивной механической желтухе на почве хроничесн кого первичного панкреатита без выраженных явлений холанн гита возникают показания к внутреннему дренированию желчн ных путей. Они особенно настоятельны в тех случаях, когда в ходе операции выявляются преимущественно не воспалительн ные, а фиброзные изменения головки поджелудочной железы, вероятность обратного развития которых мала. Наложение би лиодигестивного анастомоза абсолютно необходимо также и в тех случаях, когда в ходе операции хирург не может уверенно дифференцировать псевдотуморозный панкреатит от рака под 9* желудочной железы, а условия для выполнения радикальной операции отсутствуют. Наложение билиодигестивного анастон моза при псевдотуморозном панкреатите может быть как зан вершающим оперативным вмешательством, так в ряде случаев и первым этапом хирургического лечения;

в последующем в более благоприятных условиях может быть выполнена повторн ная операция непосредственно на поджелудочной железе. Эта возможность должна учитываться хирургом в ходе первичной операции с тем, чтобы создать максимально благоприятные усн ловия для осуществления повторного вмешательства.

Выбор метода внутреннего желчеотведения при первичном панкреатите, осложненном тубулярным стенозом общего желчн ного протока и механической желтухой, зависит от местных технических условий, от характера оперативных вмешательств, выполняемых одновременно или последовательно на поджелун дочной железе".

С. Frey (1990) приводит сборную статистику сравнительных результатов применения трех основных разновидностей билио дигестивных анастомозов, применяемых при первичном хронин ческом панкреатите: холецистоеюно-, холедоходуодено- и холе дохо- или гепатикоеюноанастомозов. Так, из 35 больных хрон ническим панкреатитом, подвергшихся наложению холецистое юноанастомоза, умер после операции 1 (2,9 %), а у 8 (22,9 %) в ближайшие месяцы после операции симптомы заболевания рецидивировали. Значительно более благоприятными оказан лись исходы наложения прямых анастомозов магистральных желчных протоков с двенадцатиперстной и тощей кишкой, кон торые были выполнены соответственно у 48 и 60 больных;

пон казатель послеоперационной летальности после этих вмешан тельств составил 0 и 3,1 %, а рецидивы возникли соответственн но в 2,1 и 1,6 % случаев.

После наложения у больных панкреатитом холецистоеюно анастомоза почти у половины оперированных, по данным G. Aranha (1984), отмечаются рецидивы желтухи и холангита, внутрипротоковое образование камней, облитерация пузырного протока, что заставляет прибегать в отдаленные сроки к реконн структивным операциям Ч наложению анастомозов с гепатико холедохом. По оценке С. Frey и соавт., необходимость в реконн структивных вмешательствах возникает у 40 % больных, перен несших наложение холецистодигестивных анастомозов по повон ду панкреатита.

Учитывая приведенные данные и принципиально отвергая применение холецистодигестивных анастомозов у больных с холецистолитиазом, бескаменным холециститом, дискинезиями желчного пузыря, мы тем не менее допускаем их использован ние у определенной части больных хроническим панкреатитом, осложненным холестазом. Наложение холецистоеюноанастомо за оказывается целесообразным у больных с относительно не большим расширением гепатикохоледоха, при истечении его стенки, что делает технически затруднительным или опасным формирование анастомоза непосредственно с желчным протон ком;

анастомоз с желчным пузырем удобно выполнять у больн ных, ранее подвергшихся холецистостомии. Холецистоеюноа настомоз функционирует эффективно обычно лишь в условиях полного блока дистальной части общего желчного протока, когда создается постоянный ток желчи через пузырный проток и соустье.

Ряд авторов [Warshaw A., 1985] при хроническом панкреан тите отдают предпочтение супрадуоденальному холедоходуоде ноанастомозу как технически наиболее простому способу, сон провождающемуся вполне благоприятными отдаленными рен зультатами. По нашим наблюдениям, наложение широкого суп радуоденального холедоходуоденоанастомоза действительно эффективно осуществляет отток желчи в кишечник, однако исн пользование данного метода не всегда оказывается целесообн разным. Формирование холедоходуоденоанастомоза может быть затруднено в связи с малой подвижностью двенадцатин перстной кишки, распластанной на увеличенной головке подн желудочной железы. В подобных случаях моторно-эвакуатор ная функция двенадцатиперстной кишки оказывается нарушенн ной, что может быть причиной развития рефлюкс-холангита после наложения анастомоза. С. Frey и соавт. (1990) подчеркин вают, что при резком увеличении головки железы вследствие воспаления или фиброза возникают столь выраженные дефорн мация и сужение двенадцатиперстной кишки, которые делают ее непригодной для анастомозирования с желчными протоками;

в этих условиях предпочтительно наложение гепатикоеюноа настомоза.

Использование холедоходуоденоанастомоза невыгодно и у тех больных, у которых в перспективе возможно выполнение ПДР, поскольку наличие такого соустья резко затрудняет как выделение комплекса удаляемых органов, так и осуществление реконструктивного этапа операции.

Наш опыт как первичных, так и повторных (реконструктивн ных) желчеотводящих операций более чем у 100 больных перн вичным хроническим панкреатитом, сопровождающимся стено зированием общего желчного протока, свидетельствует о том, что в большинстве случаев при этом заболевании следует стрен миться к выполнению хотя и более сложного технически, но патогенетически более обоснованного желчеотводящего вмешан тельства Ч гепатикоеюноанастомоза на длинной (не менее 40 Ч 50 см) изолированной петле тощей кишки, выключенной Y-об разным межкишечным анастомозом по Ру. Гепатикоеюноанас томоз обеспечивает оптимальную декомпрессию желчных путей, которая не нарушается при обострении патологического процесса в поджелудочной железе, и значительно снижает опасность рефлюкс-холангита;

выполнение в последующем ран дикальной операции на поджелудочной железе не только не зан труднено, а даже в определенной степени облегчается, поскольн ку желчеотводящее и межкишечное соустья удачно вписываютн ся в схему реконструктивного этапа ПДР.

При первичном хроническом панкреатите трансДуоденаль ная, как и эндоскопическая папиллосфинктеротомия, должны рассматриваться в большинстве случаев как неприемлемый ван риант желчеотводящего вмешательства. Большая протяженн ность (2 Ч 4 см и более) стриктуры дистального отдела общего желчного протока делает трансдуоденальный доступ к супрас тенотически расширенному отделу желчного протока затруднин тельным и чреватым развитием осложнений;

источником осн ложнений могут быть и патологические изменения стенки двен надцатиперстной кишки. Согласно сообщениям D. Ratther (1990) и С. Frey (1990), попытки выполнения папиллосфинк теротомии при тубулярном панкреатогенном стенозе общего желчного протока у 66Ч100 % оперированных закономерно сон провождаются рецидивом холестаза, что требует повторного оперативного лечения.

При необходимости выполнения у больных хроническим алн когольным панкреатитом одномоментного хирургического вмен шательства на поджелудочной железе и желчных путях достан точно сложным является выбор оптимальной тактики и технин ки выполнения сочетанной операции. Как показано ниже, при алкогольном панкреатите вмешательство на поджелудочной жен лезе наиболее часто заключается во внутреннем дренировании панкреатических протоков и кист, дополненном в ряде случаев наружным дренированием и дистальной резекцией железы.

Более разнообразен выбор применяемых одновременно де компрессивных вмешательств на желчных путях. В случаях транзиторной, умеренно выраженной желтухи, сопутствующей панкреатиту, вмешательство на поджелудочной железе может быть дополнено временным наружным отведением желчи в расн чете на лечебный эффект основной операции на поджелудочн ной железе, которая должна постепенно привести к ликвидации сдавления желчного протока воспаленной или кистозно-изме ненной головкой железы.

Поскольку при алкогольном панкреатите обычно отсутствун ют конкременты в желчном пузыре и проходимость пузырного протока сохранена, наиболее простым и малотравматичным мен тодом дополнительной декомпрессии желчных путей является холецистостома. Лишь при невозможности выполнить это вмен шательство (холецистолитиаз, эмпиема желчного пузыря, обн литерация пузырного протока, холецистэктомия в анамнезе) целесообразно наружное дренирование общего желчного протон ка Т-образной трубкой или через культю пузырного протока.

Необходимо учитывать, что в ряде случаев после холангиосто мии и коррекции поражения поджелудочной железы восстановн ление адекватного желчеоттока может не наступить, в связи с чем потребуется повторное внутреннее дренирование желчных путей. Поэтому при выполнении первичной операции следует избегать применения таких оперативных приемов, которые зан труднили бы выполнение последующего повторного вмешательн ства на билиарном тракте.

При рецидивирующей или интенсивно нарастающей механин ческой желтухе дополнение операции на поджелудочной желен зе наружным дренированием желчных путей может иметь следн ствием длительное существование стойкого (даже полного) нан ружного желчного свища с труднокорригируемой потерей больн шого объема желчи, возникновением гипопротеинемии, водно электролитных и других метаболических нарушений. Поэтому в подобных случаях наложение панкреато- или цистоеюноанас томоза более целесообразно комбинировать с одновременным созданием билиодигестивного анастомоза.

Наиболее технически просто эта задача решается путем налон жения на одну изолированную петлю тощей кишки панкреато- и холецистоеюноанастомозов. Для этого используют длинную (40 Ч 50 см) кишечную петлю, выключенную Y-образным анастон мозом по Ру и проведенную позадиободочно;

впередиободочные анастомозы менее удобны, а у тучных пациентов неприменимы;

их наложение оправдано при выраженных рубцовых или воспан лительных изменениях брыжейки поперечной ободочной кишки.

Первым накладывают панкреатоеюноанастомоз на участок кишки, наиболее удаленный от межкишечного соустья. Холецис тоеюноанастомоз формируют отступя по ходу перистальтики на 10Ч12 см от соустья с поджелудочной железой, его обычно нан кладывают двухрядными узловыми швами либо используют нен прерывный внутренний шов тончайшей рассасывающейся нитью на атравматичной игле. Менее удобно и функционально выгодно использование для наложения обоих анастомозов непересеченн ной кишечной петли с боковым межкишечным соустьем.

Наложение дополнительного холецистоеюноанастомоза, нен смотря на меньшую радикальность этого вида желчеотводящего вмешательства, имеет и ряд преимуществ: в частности, его цен лесообразно использовать при необходимости возможно бын стрее закончить операцию;

при малом диаметре магистральных желчных протоков, истончении их стенок, а также других анан томических условиях, затрудняющих выполнение прямых бин ли одигестивных анастомозов с желчными протоками.

При хроническом панкреатите наиболее радикальным видом желчеотводящей операции является наложение анастомозов ман гистральных желчных протоков с изолированной по Ру петлей тощей кишки как в качестве изолированного вмешательства, так и в случае выполнения симультанных операций на поджен лудочной железе и желчных путях.

В литературе имеются предложения выполнять реконструкн тивные операции, включающие внутреннее дренирование прон токов поджелудочной железы, магистральных желчных протон ков, а также в ряде случаев и желудка;

при этом зачастую исн пользуются сложные схемы операции с большим числом анасн томозов [Prinz R. et al., 1985;

Frey С. et al., 1990]. В отличие от этого мы используем стандартную максимально простую схему симультанной операции, заключающейся в наложении на одну, изолированную по Ру петлю тощей кишки двух позади ободочных анастомозов: панкреато- или панкреатоцистоеюно анастомоза и отступя от него на 8Ч10 см гепатикоеюноанасто моза. Опыт применения подобных сочетанных вмешательств более чем у 40 больных показал их достаточную эффективн ность как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационн ном периоде;

рецидива желтухи и холангита не наблюдали.

Обсуждая вопрос о восстановлении нарушенного оттока желчи при алкогольном панкреатите одновременно с коррекн цией интрапанкреатической гипертензии, необходимо подчеркн нуть, что при наиболее тяжелых формах этого заболевания с преимущественным поражением головки поджелудочной желен зы, развитием необратимого стеноза общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки максимально радикально коррекн ция всех этих поражений, как показано ниже, может быть осун ществлена в ходе радикального вмешательства, в частности ПДР, обязательным этапом которой является наложение прян мого терминолатерального гепатикоеюноанастомоза.

4.3. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА. ОБУСЛОВЛЕННОГО ХРОНИЧЕСКОЙ ДУОДЕНАЛЬНОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ Интраоперационная диагностика. Установление диагноза хрон нической дуоденальной непроходимости (ХДН) в ходе операн ции по поводу хронического панкреатита представляется весьн ма сложной задачей. Описываемые различные признаки скорее позволяют заподозрить наличие обсуждаемого синдрома, чем верифицировать его. Исключение составляют лишь механичесн кие приобретенные формы.

При интраоперационной ревизии у больных с функциональн ной психопатологической формой ХДН выявляется увеличенн ный в размерах желудок без гипертрофии его стенок. При тян желом рефлюкс-гастрите окраска серозного покрова антральнон го отдела и тела желудка различна: серозный покров антральн ного отдела имеет интенсивный розовый цвет с увеличением числа и диаметра сосудов, в то время как окраска тела желудка бледная. Диаметр двенадцатиперстной кишки при этом обычно не превышает 4 см. В области денадцатиперстно-тощего перехон да определяются увеличение лимфатических узлов и рубцовые изменения тканей. Лимфатические узлы, как правило, подвижн ны и не фиксированы к верхним брыжеечным сосудам. Они имеют мягкую консистенцию и, часто сливаясь между собой, образуют довольно большие по размерам пакеты. Другим, дон вольно постоянным признаком является увеличение диаметра начального отдела тощей кишки на протяжении 40 Ч 70 см, нан чиная от двенадцатиперстно-тощего перехода. Этот признак не встречается при других формах ХДН. Наблюдается и утолщен ние стенки кишки за счет отечности тканей, при пальпации опн ределяется отчетливая патологическая подвижность слизистой оболочки кишки.

При срочном гистологическом исследовании лимфатических узлов и участков тонкой кишки у больных этой группы не выявн ляется признаков специфического воспаления. В стенке кишки обнаруживаются изменения тканевых структур и межклеточнон го пространства по типу хромотропного отека ткани, которые развиваются при нарушении оттока лимфы или усиленном лимн фообразовании. Имеющиеся в литературе указания на возможн ность развития прямого или бесклеточного склероза за счет прен вращения белковой массы серозного экссудата в нерастворимые коллагеновые волокна могут объяснить прогрессирующий хан рактер заболевания у больных с функциональной формой синн дрома. Изменений поджелудочной железы при пальпаторной и визуальной ревизии, как правило, не обнаруживается.

У больных с функциональной соматогенной формой ХДН основным симптомом является наличие перипроцесса вокруг двенадцатиперстной кишки с вовлечением ее в рубцовую ткань.

Размеры желудка при этом, как правило, не отличаются от нормальных. Определение диаметра двенадцатиперстной кишки затруднительно, так как перипроцесс захватывает пракн тически всю кишку, начиная с луковицы, и попытки мобилизан ции кишки по Кохеру оказываются травматичными. При этом область двенадцатиперстно-тощего перехода и тощая кишка не изменены. Часто обнаруживаются также признаки перенесеннон го ранее острого панкреатита или изменения поджелудочной железы, характерные для хронического панкреатита.

У больных с механической врожденной формой ХДН само препятствие в двенадцатиперстной кишке может и не обнарун живаться, если оно имеет эластический характер или располан гается забрюшинно. Однако выше препятствия диаметр кишки обычно превышает 6 Ч 8 см. При артериомезентериальной комн прессии двенадцатиперстная кишка пролабирует через брыжейн ку поперечной ободочной кишки, а в наиболее тяжелых случан ях отчетливо определяется полоса сдавления от сосудов на кишке. Кольцо привратника сильно растянуто и истончено, поэтому анатомическая граница между желудком и двенадцати перстной кишкой пальпаторно определяется с трудом. Увеличен ние лимфатических узлов в области связки Трейтца у больных этой группы встречается далеко не во всех случаях, при пальн пации они отличаются фиброзной плотностью, малоподвижны в клетчатке или связаны с брюшиной. Достоверно чаще, чем в других группах больных, встречаются врожденные отклонения в расположении двенадцатиперстной кишки. Изменения в подн желудочной железе ограничиваются ее уплотнением.

Механическая приобретенная форма ХДН отличается при ин траоперационной ревизии наличием грубых органических измен нений в самой поджелудочной железе и тканях, непосредственно окружающих двенадцатиперстную кишку, что приводит к сужен нию ее просвета. У большинства больных выявляются супрасте нотическое расширение двенадцатиперстной кишки разной степен ни и увеличенный в размерах желудок, отмечается рубцовый пе ридуоденит в результате многократных обострений панкреатита, особенно в области связки Трейтца. Наличие рубцового перипро цесса и стенозирования кишки затрудняет ревизию двенадцатин перстной кишки, поэтому для облегчения ревизии, особенно при кистах поджелудочной железы, целесообразно производить мон билизацию правого изгиба ободочной кишки.

Операции при хронической дуоденальной непроходимосн ти. Оперативные вмешательства при ХДН в сочетании с хрон ническим панкреатитом могут быть разделены на две группы:

1) с сохранением дуоденального пассажа и 2) с выключением его. Ниже приведены техника наиболее распространенных спон собов коррекции ХДН.

Р а с с е ч е н и е с в я з к и Т р е й т ц а. Простейшей операцией при ХДН является рассечение связки Трейтца Ч операция Стронга [Strong E., 1958], широко применявшаяся в нашей стране Я.Д. Витебским (1976, 1983). Согласно нашим наблюдениям, эту недостаточно эффективную операцию целен сообразно применять главным образом лишь как дополнение к другим оперативным вмешательствам.

Техника операции следующая. Полукруглым разрезом надн секают париетальную брюшину над двенадцатиперстно-тощим углом, мобилизуют, насколько возможно, двенадцатиперстную кишку. Затем пересекают обе ножки связки Трейтца, а освон божденный двенадцатиперстно-тощий угол низводят вниз на 4 Ч 6 см в зависимости от конкретных анатомических условий.

В продольном направлении ушивают дефект париетальной брюшины, тем самым создавая препятствие к обратному смещен нию выпрямленного двенадцатиперстно-тощего угла.

П о п е р е ч н а я д у о д е н о е ю н о с т о м и я. Техника операции следующая. После завершения операции на поджелун дочной железе или желчных путях надсекают париетальную брюшину над выбухающей из-под корня брыжейки поперечной ободочной кишки нижней горизонтальной частью двенадцати перстной кишки. Последнюю берут на держалки и мобилизуют.

Затем берут на держалки участок начального отдела тощей кишки таким образом, чтобы брыжеечный край его располагалн ся внизу, обращая внимание на то, чтобы кишка не образовын вала перегибов и деформаций. Затем накладывают заднюю линию швов так, чтобы ширина сформированного анастомоза была равна как минимум половине окружности кишки. Заднюю линию швов накладывают в поперечном направлении узловыми швами. В поперечном направлении вскрывают просветы кишки на протяжении 2,5 Ч 3 см;

накладывают внутреннюю линию швов кетгутовой нитью 3/0 на атравматичной игле непрерывн ным швом, переднюю линию швов Ч узловыми. Края рассен ченного листка париетальной брюшины фиксируют к стенке двенадцатиперстной кишки отдельными швами для герметизан ции забрюшинной клетчатки.

Ан т р у мэ к т о ми я по Ру с в а г о т о мие й. Ант румэктомия с ваготомией и дуоденоеюностомией имеет принцин пиальное отличие от традиционной резекции желудка: кроме вын ключения пассажа по двенадцатиперстной кишке, ее дополнин тельно дренируют. Техника операции аналогична таковой при резекции желудка по Гофмейстеру Ч Финстереру на короткой петле с той особенностью, что в 40 см ниже гастроэнтероанасто моза накладывают дуоденоэнтероанастомоз по описанной выше методике. Однако необходимо отметить, что попытки применить такую схему операции (операция Мияке) приводили к развитию в послеоперационном периоде тяжелого рефлюкс-гастрита и своеобразного синдрома, по своей клинической картине напомин нающего синдромы приводящей петли и порочного круга. Перен крытие приводящей кишечной петли путем прошивания ее скон бочным аппаратом с последующей перитонизацией швов не прин водит к стойкому выздоровлению Ч в отдаленном периоде прон исходят прорезывание швов (танталовых скобок) и реканализа ция приводящей петли и возникает рецидив заболевания. Прин знаки реканализации наступали у больных через 2 года и более после операции. Это заставило нас в дальнейшем заменять перен крытие просвета кишки ее пересечением.

Со ч е т а н н ые о п е р а т и в н ые в ме ша т е л ь н с т в а. Для сохранения желудочной фазы пищеварения и ре зервуарной функции желудка, принимая во внимание низкий уровень желудочной секреции и соответственно малую вероятн ность развития пептической язвы после ваготомии, в ряде слун чаев ХДН целесообразно применение сочетанного оперативного вмешательства: селективной проксимальной ваготомии, пилор эктомии, дуоденоэнтеро- и энтероэнтеростомии (рис. 37). Прон изводят селективную проксимальную ваготомию, затем пересен кают двенадцатиперстную кишку сразу за привратником и тощую Ч за связкой Трейтца, формируют кишечные культи.

Далее иссекают привратник и накладывают позадиободочный ЭЙШАЯ ш Рис. 37. Схема реконструктивной операции при хронической дуоденальной непроходимости: селективная проксимальная ваготомия, пилорэктомия, дуо деноеюностомия.

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |   ...   | 10 |    Книги, научные публикации