Книги, научные публикации
Pages: | 1 | ... | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | ... | 25 | ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА ПО ХИРУРГИИ SURGERYLiB.RU СЕРДЕЧНОн СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ РУКОВОДСТВО Под редакцией В.И. БУРАКОВСКОГО Л.А.БОКЕРИЯ Москва Медицина 1989 ББК 54.5 С 32 УДК ...
-- [ Страница 20 ] --на клапане в сочетании с аортокоронарным шунтирон При положительных скрининговых тестах больным ванием показатель выживаемости к 7-му году составн показана ангиография брахиоцефальных сосудов, позн ляет 81% [Kay J. et al., 1980]. При замещении клапана воляющая решать вопрос о наличии гемодинамически протезом отдаленные показатели выживаемости окан значимых стенозов брахиоцефальных сосудов, чаще зались в 2 раза хуже.
всего сонных артерий.
Необходимо отметить, что при естественном течен И. При наличии симптомов мозговой сосудистой нии постинфарктной недостаточности митрального недостаточности у больных ИБС необходимы ангиогн клапана летальность к 5-му году составляет 90%. Это рафия брахиоцефальных сосудов и также выявление позволяет считать хирургическое лечение постинн гемодинамически значимых стенозов.
фарктной недостаточности митрального клапана в Определив степень тяжести ишемии головного мозн сочетании с аортокоронарным шунтированием лучшим га и миокарда, вопрос о хирургической тактин методом.
ке решают в соответствии с установившимися правин лами.
1. Каротидную эндартерэктомию выполняют в перн вую очередь, а затем (второй этап операции) произвон 5.9. СОЧЕТАННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ВЕНЕЧНЫХ дят реваскуляризацию миокарда [Moran J., 1981;
И МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ (ВЫБОР Hertzer N., 1983].
ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ) 2. В начале операции выполняют аортокоронарное шунтирование, а затем (второй этап) Ч операцию на Атеросклероз, являясь универсальным заболеванием сосудах, снабжающих кровью головной мозг.
сосудистой системы, часто поражает наряду с венечн Эта тактика мотивирована тем, что риск коронарн ными артериями и другие сосуды.
ных осложнений во время каротиднои эндартерэкто транслюминальная ангиопластика периферических арн мии выше, чем риск мозгового инсульта при операции терий, если она возможна. Однако, в большинстве аортокоронарного шунтирования.
случаев необходимо выполнять одномоментную операн Несмотря на то что в большинстве случаев мозгон цию на коронарных артериях и периферических вые нарушения после операций с использованием ИК сосудах.
обусловлены эмболиями и гипоксией, определенный процент их связан с гипоперфузией головного мозга в Для сокращения времени операции целесообразно, связи с наличием стенозов сонных артерий [Skinner J. чтобы ее выполняли две бригады хирургов.
et al., 1982].
У остальных больных необходимо выполнять аортон 3. Одномоментное выполнение каротидной эндарте- коронарное шунтирование, а затем, вторым этапом, рэктомии и аортокоронарного шунтирования. через некоторое время реконструкцию пораженных Например, такая операция целесообразна при налин сосудов нижних конечностей.
чии у больного интраторакального расположения пон Сочетание ишемической болезни сердца с вазореналь ражений брахиоцефальных сосудов и ИБС, поскольку ной гипертензией. Ишемическая болезнь сердца встрен имеются все условия для ее осуществления. При этом чается у 65Ч75% больных с вазоренальной гипертенн в первую очередь устраняют поражение брахиоцен зией атеросклеротической этиологии. Развитию ишен фальных сосудов, а затем выполняют аортокоронар- мической болезни сердца способствует резкое повын ное шунтирование. Наиболее типичной и часто испольн шение артериального давления (до 240Ч260/110Ч зуемой операцией у этой группы больных является 170 мм рт. ст.), создающее условия для прогрессиро эндартерэктомия из плечеголовного ствола или резекн вания коронарного атеросклероза.
ция его с протезированием.
Объем оперативных или эндоваскулярных вмешан У больных с поражением развилки общей сонной тельств на попечных артериях определяется степенью артерии одномоментная операция показана в тех слун выраженности (стеноз, окклюзия), протяженностью и чаях, когда степень поражения коронарных сосудов распространенностью (вовлечение в процесс стенки может обусловить вьгсокий риск развития инфаркта брюшной аорты), атеросклеротических поражений пон миокарда в послеоперационном периоде (поражение печных артерий. Показания к выполнению аортон основного ствола левой коронарной артерии, патологин коронарного шунтирования определяют на основании ческие изменения многих коронарных артерий, нестан данных селективной коронарографии и результатов бильная стенокардия). У таких больных имеется выран оценки сократительной функции миокарда. Хирургчи женная клиника ИБС. ская тактика ведения этой группы больных разработан на недостаточно. Сложность выбора метода лечения У остальных больных целесообразно выполнять определяется тремя факторами.
операцию в два этапа. Вначале каротидную эндарте рэктомию, а через 1Ч2 нед Ч аортокоронарное шунн I. Наличие стеноза почечной артерии и тяжелая тирование.
артериальная гипертензия способствуют более тяжен Сочетанные поражения коронарных артерий, брюшн лому и быстрому течению атеросклеротического прон ной аорты и магистральных артерий нижних конечнон цесса в венечных артериях.
стей. Все исследователи подчеркивают, что тяжесть II. Устранение артериальной гипертензии оперативн ИБС является фактором, определяющим показатели ным путем или с помощью транслюминальной ангиопн летальности в ближайшем и отдаленном периоде после ластики приводит к снижению артериального давлен больших сосудистых операций. ния, но при этом возможно ухудшение перфузии Исследования, проведенные во многих центрах серн коронарных артерий. Для исключения риска развития дечно-сосудистой хирургии показали, что как в ранн ишемии или даже инфаркта миокарда после устранен нем, так и в отдаленном периоде после сосудистых ния стеноза почечной артерии таким больным до операций причиной смерти больных является ишеми- операции проводят гипотензивные пробы под контрн ческая болезнь сердца (главным образом, острая олем ЭКГ.
коронарная недостаточность и инфаркт миокарда).
III. Реваскуляризация миокарда при существовании В связи с этим всем больным, направляемым для стеноза почечной артерии может привести к развитию выполнения операции на сосудах, брюшной аорте и ее почечной недостаточности.
ветвях, необходимо сделать коронарографию, а при Для исключения риска развития ишемии или даже выявлении резких сужений коронарных артерий Ч инфаркта миокарда больным с ухудшением коронарн сначала аортокоронарное шунтирование, а затем опен ного кровотока в ответ на снижение артериального рацию на сосудах [Hertzer N., 1983]. давления (данные каптоприловой пробы) целесообн разно выполнять на первом этапе аортокоронарное Такая тактика ведения больных с сочетанной патон шунтирование, а вторым этапомЧустранение стеноза логией позволила снизить частоту острого инфаркта почечных артерий [Бузиашвили Ю. И., 1986]. В предн миокарда в послеоперационном периоде и улучшить операционном периоде этим больным необходимо пройн ближайшие и отдаленные результаты операций.
ти курс гипотензивной терапии для снижения АД на Для этой группы больных одномоментная реконн 20Ч30% от исходного.
структивная операция рекомендуется лишь при выран женной ишемии нижних конечностей. После выполнен У больных с отсутствием или улучшением показатен ния только аортокоронарного шунтирования у них лей ЭКГ в ответ на снижение АД после пробы с быстро может прогрессировать ишемия и развиваться каптоприлом целесообразно выполнять в зависимости гангрена нижних конечностей. от показаний ангиопластику или реконструктивные операции на почечных артериях (I этап) и в последун Как этап после операции аорто-коронарного шунтин ющем аортокоронарное шунтирование (II этап).
рования у таких больных может быть выполнена Трансплантация сердца В.И.Бураковский Л.А.Бокерия и отеком. Новым в этой работе по сравнению с работами Эта проблема рассматривается в отдельной главе в предшествующих авторов, выполнявших свои эксперименты связи с большим интересом к ней. В 1987 г. в мире в конце 50-х годов также с применеием ИК, было следун было выполнено 2200 трансплантаций сердца, а сумн ющее.
марный опыт (с 1967 г. по март 1988 г.) превысил Во-первых, авторы для защиты миокарда использовали холод (в периоде, предшествующем трансплантации). Во 6800 операций пересадки сердца, более 130 транспланн вторых, чтобы сократить время операции, вместо анастомон таций сердца и легких, более 50 операций имплантан зов полых вен для аностомозирования сердца донора и ции второго сердца, 124 имплантации искусственнон реципиента использовали части левого и правого предсердий го сердца.
с межпредсердной перегородкой.
Ортотопическая трансплантация в эксперименте на собан Определились показания к операции пересадки ках не потеряла своего значения и в настоящее время. Она сердца, уточнены критерии отбора реципиентов и широко применяется для изучения физиологических и иммун доноров, на качественно новый уровень поднялись нологических аспектов трансплантации. В частности, с пон диагностика, профилактика и лечение реакции отторн мощью таких экспериментов было выявлено, что трансплати рованное сердце адекватно функционирует в покое, а также жения.
может обеспечить умеренные нагрузки. Кроме того, было Клиническое значение в связи с пересадкой сердца выявлено, что применение иммунодепрессивной терапии в имеют операции аутотрансплантации, гетеротопиче минимальных дозах позволяет удлинить сроки функционирон ской ортотопической трансплантации, трансплантации вания донорского сердца с 7 до 17 дней. Если же своевременн но диагностировать криз отторжения, то применение иммунон сердца и легких (сердечно-легочного комплекса), перен депрессивной терапии позволяет удлинить жизнь животного садки второго сердца в грудную клетку. Наименьшее до 75 дней. Позже R. Lower и соавт, использовали у животн распространение имеют операции аутотрансплантации ных весь арсенал диагностических пособий и лекарств, сердца и пересадки второго сердца, наиболееЧ применяемых в клинической практике, и добились выживан ортотопическая трансплантация сердца. емости собак до 1 года.
Первая клиническая операция пересадки сердца была В 1905 г. A. Carrel и С. Gutrie провели первую гетеротопи- выполнена в 1964 г. J. Hardy человеку, находящемуся в ческую трансплантацию сердца в эксперименте на собаке. терминальной стадии кардиогенного шока. В связи с отсутн Они взяли донорское сердце собаки и переместили на шею ствием донорского сердца человека хирург предпринял пон более крупному животному. Через час после подключения пытку пересадить больному сердце обезьяны шимпанзе. Как донорского сердца к кровотоку реципиента оно спонтанно только был отключен АИК, оказалось, что венозный возврат заработало и продолжало функционировать в течение 2 ч. превышает возможности этого небольшого сердца, появилась Остановка пересаженного сердца наступила в результате компенсаторная тахикардия, снизилось артериальное давлен развития внутриполостного тромбоза донорского сердца. ние и, несмотря на всю проводимую терапию, через 1 ч Затем, вплоть до 1933 г., никаких специальных исследований после ИК сердце остановилось, и больной погиб.
по этому вопросу не проводилось. F. Mann и соавт, в 1933 г. Первая успешная операция ортотопической трансплантан начали систематическое изучение вопросов технического ции сердца была выполнена в декабре 1967 г. С. Barnard.
обеспечения гетеротопической трансплантации сердца к шейн Кристиан Барнард Ч крупнейший кардиохирург и прогрессивн ным сосудам реципиента. Эти сердца работали от 1 до ный ученый незадолго до выполнения своей исторической 8 дней. При вскрытии было обнаружено, что донорское операции в течение нескольких месяцев стажировался в сердце отечно и имеется выраженная инфильтрация лимфон Москве, изучая опыт В. П. Демихова и других советских цитами, моноцитами и полиморфно-ядерными клетками. На специалистов по трансплантации сердца. В нашей стране этом основании сделано важное заключение, что наблюдан опубликованы его труды по трансплантологии, а также ряд емая реакция не является результатом технических ошибок, мемуарных и художественных произведений. Первая операн а имеет биологический характер. В дальнейшем внимание ция была выполнена больному 54 лет с крайне выраженным ученых было направлено на разработку техники операции, атеросклеротическим поражением венечных артерий. Операн которая позволила бы привести к длительной выживаемости ция и послеоперационный период протекали гладко. Однако в трансплантированного сердца, на изучение вопросов метабон ближайшие дни у больного развилась пневмония, приведшая лизма, физиологии, патологии и иммунологии. Были созданы к смерти на 17-й день. Второй больной, оперированный через технически простые модели, не требующие ИК. 1 мес, прожил 2 года. Последующие несколько лет характен Заключения, сделанные на основании исследований с ризуются исключительно высоким уровнем хирургической гетеротопической моделью, однако, не могут быть однозначн активности в разных странах мира. Этот период можно но перенесены на модель ортотопической трансплантации, скорее назвать периодом освоения хирургической техники.
так как в первой из них часть кровотока принимает на себя Стало совершенно ясным, что основные достижения в второе сердце, находящееся в грудной клетке. Наиболее области трансплантации сердца следует искать на пути весомый вклад в разработку гетеротопической пересадки преодоления иммунологического конфликта между донорн сердца внес советский исследователь В. П. Демихов. Он ским сердцем и организмом реципиента. Одна из самых разработал несколько моделей, в одной из которых без лэмоциональных страниц кардиохирургии трансплантация прекращения кровотока создавался анастомоз конец в бок сердца, конечно, пока еще не дописана. Вместе с тем между полыми венами донора и реципиента, между легочнын необходимо отметить, что сейчас, в конце 80-х годов XX в., ми артериями и аортами. Анастомозировались также ушки наступил благоприятный период, обещающий быстрый прогн левых предсердий. Затем, когда донорское ^сердце становин ресс трансплантации сердца. В большинстве стран мира лось достаточно активным, сердце реципиента исключали из разрешен этический вопрос о заборе сокращающегося сердца кровотока. Это достигалось перевязкой крупных сосудов у пациента со смертностью мозга. Исключительно важное реципиента проксимальней анастомоза и наложением сужан значение для развития проблемы имело внедрение в клиничен ющего шва вокруг митрального клапана. Эксперименты скую практику циклоспорина А Ч препарата, позволившего В. П. Демихова, выполненные в 1951 Ч 1952 гг., показали, снизить актуальность проблемы иммунологического конн что донорское сердце способно взять на себя все кровообн фликта. В связи с последними успехами трансплантации ращение реципиента. Так была доказана состоятельность сердца следует упомянуть имя профессора N. Shumway из насосной функции полностью денервированного сердца. Стенфордского университета (США), где к 1985 г. выполнено более 1000 операций трансплантации сердца. Благодаря усин Новая эра в проблеме трансплантации сердца начинается в лиям этого хирурга и возглавляемого им коллектива конце 50-х годов, когда в клинической практике получило трансплантация сердца в техническом, иммунологическом и широкое распространение ИК. В 1960 г. R. Lower и социологических аспектах продвинулась вперед. К началу N. Shumway описали первую успешную ортопедическую 1988 г. в мире было выполнено 6800 пересадок сердца.
пересадку сердца в эксперименте. Восемь животных прожин Только за 1987 сделано 2200 таких операций.
ли от 6 до 21 дня после операции. На вскрытии в миокарде этих животных отмечались явления воспаления, характеризун Дальнейшее развитие метода трансплантации сердца было ющиеся инфильтрацией круглыми клетками, кровоизлиянием сделано также группой врачей под руководством N. Shum way. Ими начато выполнение операций трансплантации комн ситуащия наблюдается у больных, которым плекса сердце Ч легкое больным, страдающим одновременно трансплантацию сердца производят на фоне активно поражением сердца и легких [Reitz В. et al., 1983].
протекающего инфекционного процесса: при этом Однако необходимо отметить, что первые исследования по наблюдается активизация процесса и неизбежна гин этой проблеме проведены в нашей стране. Еще в 1940 г.
В. П. Демихов выполнил первую успешную пересадку серн бель больного в течение нескольких дней и недель дечно-легочного комплекса в эксперименте на собаках. Затем после трансплантации.
он обосновал и выполнил многочисленные модификации Противопоказанием к трансплантации сердца являн своей операции. Вскоре выяснилось, что тотальная денерва ется возраст больного. Большинство авторов считают ция приводит к неадекватной вентиляции в послеоперационн ном периоде. И только в 1972 г. A. Castaneda и соавт., допустимым возраст реципиента 50 лет. В последнее используя оригинальный метод трансплантации сердца и время в клиниках, накопивших большой опыт легких в едином комплексе, сумели доказать возможность трансплантации сердца, этот возраст увеличен до переживания денервированного легкого. V. Reitz и соавт., 60 лет. Сейчас уже совершено ясно, что пожилые используя в эксперименте на обезьянах современные методы иммунодепрессивной терапии с применением циклоспорина больные, особенно страдавшие заболеванием сердца в А, добились длительного выживания животных с пересаженн течение нескольких лет, очень плохо переносят не ным сердечно-легочным комплексом. Первая успешная клин саму операцию, а иммунодепрессивную терапию, несн ническая операция была выполнена, как указывалось выше, мотря на то что в этой группе больных реакция группой врачей, руководимой N. Shumway [Reitz V. et al., 1982]. В нашей стране первая успешная операция пересадки отторжения развивается не чаще, чем в более молодой сердца выполнена В. И. Шумаковым в 1987 г.
группе. Однако у пожилых больных на фоне сниженн ных иммунных защитных сил легче развиваются Показания и противопоказания к операции. Заключен инфекционные осложнения. Смерть у них наступает в ние о том, нуждается ли больной в пересадке сердца, первые 3 мес после операции.
может быть сделано только в том случае, если Противопоказанием к операции трансплантации имеются факторы, указывающие на то, что он по сердца являются повторные инфаркты легкого. Как состоянию миокарда находится в терминальной стадии показывает опыт многих центров, у больных с инфарн декомпенсации кровообращения. Обследование такого ктом легкого, предшествующим трансплантации больного включает тщательный сбор анамнеза. При сердца, очень часто развиваются инфекционные осн этом надо обязательно выявить факторы, приведшие к ложнения, не совместимые с жизнью больного. При ускорению и утяжелению заболевания. Физикальное этом инфекция гнездится в инфарцированном учан обследование, типичные лабораторные методы исслен стке легкого. Неблагоприятными кандидатами на дования, ЭКГ и рентгенологическое исследование трансплантацию сердца являются также больные с позволят наметить план дальнейшего специального инсулинзависимым диабетом. С одной стороны, это обследования. Важнейшим из них является внутрисер- обусловлено трудностями подбора терапии диабета в дечное исследование. Необходимо, чтобы больному период, когда больные вынуждены получать кортико было проведено исследование обеих половин сердца:
стероиды. С другой стороны, у таких больных обычно зондирование и ангиокардиография правого и левого выражена хроническая ишемия нижних конечностей.
желудочков, а также селективная коронарография. У Доноры. Потенциальными донорами на пересадку предполагаемого реципиента следует очень детально сердца являются сравнительно молодые пациенты, оценить проводившееся ему ранее консервативное страдающие необратимым повреждением головного лечение. Необходимо также доказать, что ни один мозга, но у которых сердце продолжает сокращаться.
метод хирургического лечения не способен излечить По мнению большинства клиницистов, имеющих знан этого больного. По сводной статистике [Fragomeni S., чительный опыт трансплантации, возраст доноров Кауе Р., 1988] сердце пересаживают в 51,7% случаев женщин не должен превышать 35 лет, доноров при кардиомиопатиях, в 30,2% Ч при ИБС, а в 18% Ч мужчинЧ40 лет. Потенциальные доноры на при В ПС, клапанной патологии или отторжении трансплантацию сердца могут быть в одной из четын трансплантата.
рех диагностических категорий: тупая травма головы, огнестрельное повреждение головы, внутричерепное Если окажется, что единственной альтернативой кровотечение и опухоль головного мозга.
для больного является операция пересадки сердца, то следует очень скрупулезно разобраться в том, какие Заключение о смерти делает группа врачей, не имеются противопоказания к этой операции. Абсолютн зависимых от центра трансплантации. Неврологичен ным противопоказанием к трансплантации сердца явн ское исследование основывается на истории болезни, ляются выраженная легочная гипертензия, инфекцин физикальном обследовании, ангиографии головного онное заболевание или другие болезни, представлян мозга, оперативных находках и электроэнцефалогран ющие угрозу для жизни (например, новообразования). фии. Основное, что следует соблюдать при установлен У больных с высокой легочной гипертензией, когда нии изменений головного мозга, это то, что все врачи, давление в легочной артерии превышает 60 мм рт. ст, принимающие участие в консилиуме, должны быть а общее легочное сопротивление превышает 6 ед., единодушны в том, что смерть мозга необратима.
ранний послеоперационный период характеризуется Естественно, что это заключение делается в соответн развитием острой правожелудочковой недостаточнон ствии с существующей инструкцией, утвержденной сти, возникающей вслед за трансплантацией сердца. правительством.
Это происходит потому, что нормально развитый Решающим для констатации смерти мозга являются правый желудочек не в состоянии выполнять свою следующие признаки: 1) отсутствие сознания и реакн нагнетательную функцию в условиях повышенного тивности на внешние раздражители;
2) полное отсутн общелегочного сопротивления;
его функция прекращан ствие рефлексов и дыхания, мышечная атония;
3) прян ется обычно в первые 72 ч после операции. Сходная мая линия на электроэнцефалограмме (отсутствие излишков предсердий и особенно их ушек может привести к биоэлектрической активности в течение 2 ч);
4) при ишемии, стазу и тромбозу. В процессе операции большое ангиографии сосудистой системы мозга контрастное значение имеет мобильность магистральных сосудов. Поэтон вещество не проникает далее основания мозга, му после иссечения сердца следует разделить на достаточном т. е. контрастируется лишь экстракраниальный учан расстоянии (не менее 1,5 см) восходящую часть аорты и легочную артерию реципиента, прокоагулировать жировой сток артерий, снабжающих мозг.
слой и очень ровно сформировать края сосудов для последун Следующий вопрос, который необходимо решить,Ч ющего формирования анастомозов.
необходимость исключить какой-либо патологический Забор донорского сердца осуществляет вторая хирургичен процесс в донорском сердце. С этой целью необходин ская бригада. Доступ к сердцу выполняют из срединной мо очень внимательно собрать анамнез и расспросить стернотомии. Вскрывают перикард и берут его на держалки.
Внимательно осматривают сердце, чтобы исключить наличие врача, который наблюдал больного. Затем проводят травматического повреждения, врожденного или приобретенн физикальное обследование сердца, включая электрон ного порока сердца. Аорту выделяют на широком протяжен кардиографию, фонокардиографию, рентгенологичен нии, вплоть до плечеголовного ствола. Также на всем ское исследование. Если имеется подозрение на патон протяжении вьщеляют верхнюю полую вену. Под нижнюю полую вену подводят турникет или толстую лигатуру. На логические изменения в сердце потенциального донон восходящей части аорты накладывают кисетный шов для ра, то следует выполнить катетеризацию сердца и проведения кардиоплегии. Вводят гепарин из расчета ангиографию. Кроме того, в настоящее время признан 200 ЕД/кг массы тела донора. Пунктируют аорты для но целесообразным всем потенциальным донорам выполнения кардиоплегии. Перевязывают верхнюю полую вену и пережимают ее зажимом. Пережимают аорту у мужского пола старше 30 лет и женского пола старше основания плечеголовного ствола. Вскрывают частично нижн 35 лет сделать селективную коронарографию. Это нюю полую и верхнюю (правую) легочную вены и сразу же позволяет исключить атеросклеротические изменения начинают кардиоплегию (при температуре 4 С вводят ран + венечных артерий и предотвратить плохой прогноз створ, содержащий 10 мэкв/л К ). Вводят около 1000 мл кардиоплегического раствора, одновременно орошая наружн операции. Следует также отметить, что функция ную поверхность сердца и промывая полость перикарда трансплантированного сердца в послеоперационном холодным изотоническим раствором хлорида натрия. Все это периоде не зависит от продолжительности госпиталин занимает примерно 2 мин. Отрезают верхнюю и нижнюю зации, длительности искусственной вентиляции легких полые вены. Проксимальнее зажима отсекают аорту. Сердце поднимают за верхушку и отсекают легочные вены. Последн и лекарственной поддержки сердца, максимального ним пересекают легочный ствол на уровне правой и левой систолического давления и изменений сегмента ST на легочной артерии. Сердце освобождают от остатков перикарн ЭКГ.
да и вынимают из грудной клетки. Иссеченное сердце немедленно помещают в изотонический раствор хлорида Одним из важных обстоятельств сохранения донорн натрия при температуре +4 "С, чтобы обеспечить холодовую ского сердца является улавливание момента, при защиту на периоды транспортировки и трансплантации. К котором полностью выключается функция регуляции трансплантации донорское сердце готовят в условиях его кровообращения со стороны всех отделов мозга. Если нахождения в специальной холодовой ванне. После подготовн ки аорты и легочного ствола готовят левое и правое это происходит незамеченным, то внезапно наступает предсердия (рис. 6.1). Подготовка левого предсердия проста:
глубокая вазодилатация и падает венозный приток, она состоит в том, что ровно соединяют отверстия всех что приводит к остановке сердца. Но даже эту легочных вен и края. При подготовке правого предсердия к ситуацию нельзя считать безнадежной. В таких случан наложению анастомоза необходимо быть очень аккуратным при выполнении разрезов на нем. Уже при выполнении ях можно быстро ввести большие объемы жидкости первых операций было замечено, что если разрез провести (от 2 до 10 л коллоидного раствора) с небольшими от нижней полой вены к верхней полой вене по задней дозами а-адренергических веществ, чтобы восстанон границе предсердия, то в послеоперационном периоде синусон вить сосудистый тонус и кровообращение. Гипотерн вый ритм не восстанавливается, а наблюдается узловой ритм или ритм коронарного синуса. Поэтому правильным является мию использовать не следует.
разрез, проводимый по переднебоковой поверхности. Таким У потенциального донора может наблюдаться дин образом исключается повреждение межузловых путей. Крон абетический статус, который достаточно легко поддан ме того, при таком разрезе синусно-предсердный узел ется лечению внутримышечным введением антидиурен оказывается очень далеко (несколько сантиметров) от линии шва, что уменьшает его натяжение. При соблюдении этих тического гормона.
условий синусовый ритм восстанавливается сразу же после Техника операции. Техника операции близка к той, восстановления деятельности сердца.
которая подробно разработана в эксперименте. Реципиента Защита миокарда трансплантируемого сердца за истекшие готовят к операции по принятой методике операций с 20 лет значительно улучшилась. На начальных этапах развин использованием ИК. Доступ к сердцу осуществляется из тия трансплантации сердца одинаково часто использовалась срединной стернотомии. Полые вены канюлируют через антеградная аортальная или ретроградная коронарная перфун правое предсердие несколько выше межкавального промен зия кардиоплегического раствора. В настоящее время, однан жутка, а аорту Ч максимально отступя от ее корня. После ко, большинство специалистов предпочитают использовать начала ИК последовательно пережимают полые вены, аорту перфузию в условиях глубокой гипотермии с одновременным и иссекают пораженное сердце. Этот этап операции имеет орошением сердца холодным изотоническим раствором хлон некоторые особенности. Целесообразно оба предсердия отрен рида натрия при температуре +4 С. Так как время зать максимально близко к предсердно-желудочковой борозн трансплантации составляет 35Ч75 мин, то для защиты мин де и оставить часть межпредсердной перегородки. Аорту и окарда на этот период обычно достаточно наружного орошен легочную артерию пересекают как можно ближе к полулунн ния сердца холодным раствором или однократного введения ным клапанам. Достаточный участок ткани предсердий необн кардиоплегического раствора после пришивания предсердий.
ходим для облегчения наложения анастомоза и сохранения Операция пришивания донорского сердца выполняется в афферентной иннервации предсердий, что играет существенн следующей последовательности: пришивают левое предсерн ную роль в поддержании гомеостаза в послеоперационном дие, межпредсердную перегородку, правое предсердие, лен периоде. Кровоснабжение резецированных стенок предсерн гочную артерию и аорту (рис. 6.2). После имплантации дия обеспечивается бронхиальными артериями. Это, однако, донорского сердца перед пуском кровотока следует вниман не значит, что при выкраивании остаточных отделов стенок тельно осмотреть все швы и провести очень тщательную предсердий и межпредсердной перегородки следует оставн профилактику воздушной эмболии. После снятия зажима с лять излишки. Обязательным условием операции является аорты и согревания больного ритм сердца, как правило, удаление ушек обоих предсердий. Замечено, что оставление восстанавливается спонтанно, однако в ряде случаев прихо 6.1. Подготовка донорского сердца к трансплантации.
а Ч в правом предсердии разрез от нижней полой вены на ушко правого предсердия проводят параллельно предсердно желудочковой борозде, избегая поврежден ния заднего межузлового пути и синусно предсердного узла;
б Ч в левом предсердии острым путем соединяют отверстия лен гочных вен и формируют одно отверстие.
Ао Ч аорта;
ЛСЧлегочный ствол;
ВПВ и НПВ Ч верхняя и нижняя полые вены;
СПУЧсинусно-предсердный узел;
ПП и ЛПЧправое и левое предсердия.
6.2. Последовательность этапов (а Ч д) трансплантации сердца.
а Ч топография средостения после кардиоэктомии;
б, в Ч первым этан пом выполняется левопредсердный анастомоз, он начинается от свон бодной стенки левого предсердия;
г Ч сшивание перегородок предсерн дий;
д Ч анастомоз правых предсерн дий и межаортальный и межлегочн ный анастомозы;
ЛП и ППЧлевое и правое предсердия;
СПУЧ синусно-предсердный узел.
дится дефибриллировать сердце. Операцию заканчивают по после операции сердечный индекс обычно снижен и не принятой методике с оставлением дренажей в полости превышает 1,6Ч2 л/Смин-м2). Затем в течение недели перикарда и переднего средостения.
этот показатель повышается и обычно к 7-му дню после операции он достигает 3 Дмин-м2), что соответн Хирург, трансплантирующий сердце, должен быть ствует практически нормальным значениям. Характерн знаком с некоторыми особенностями, обусловленными но, что некоторые общепринятые способы увеличения патофизиологическим состоянием малого круга кровон сердечного выброса не дают эффекта на донорском обращения реципиента, а также особенностями конн сердце. Например, замечено, что увеличение частоты сервации и техники самой операции.
сердечных сокращений электрической стимуляцией Во-первых, следует иметь в виду, что у большинн желудочков не приводит к увеличению сердечного ства больных, которым произведена трансплантация выброса, если число сердечных сокращений в покое сердца, повышено общелегочное сосудистое сопротивн менее 60 в минуту. Стимуляция предсердий увеличиван ление. Высокое общелегочное сопротивление у этих ет сердечный выброс в том случае, если исходное больных имеет вторичное происхождение и обусловлен ритмовождение началось при частоте более 80 в но длительно существующей левожелудочковой недон минуту. При предсердной стимуляции с частотой статочностью.
120Ч130 в минуту сердечный индекс возрастает прин Во-вторых, следует очень внимательно ревизовать мерно на 20%. Наиболее эффективной оказалась межпредсердную перегородку донорского сердца и лекарственная терапия. Так, небольшие дозы андрена исключить наличие овального окна или другого межн лина увеличивают сердечный выброс в 3 раза. Оказан пред сердного сообщения, поскольку это может привен лось также, что реципиент очень хорошо приспосаблин сти к развитию выраженной гипоксемии в раннем вается к этому препарату и для улучшения состояния послеоперационном периоде.
больного в раннем послеоперационном периоде его В-третьих, вследствие повышенного общелегочного следует вводить в течение нескольких дней в небольн сопротивления из-за длительного периода консервации ших дозах. Это позволяет снять возможные осложнен сердца в ближайшее время после трансплантации ния, которые характерны для синдрома низкого серн может появиться необходимость проведения вспомоган дечного выброса. В отдаленные сроки внутрисердеч тельного кровообращения. В этих случаях исключин ная гемодинамика нормализуется. Сердечный выброс, тельно эффективной оказывается контрпульсация.
как правило, бывает не ниже 2,5 л/мин, достигая у В-четвертых, кроме основного назначения, которое большинства больных 5 л/мин при небольшой физичен направлено на профилактику воздушной эмболии сон ской нагрузке.
судов головного мозга, профилактика и удаление оставшегося воздуха преследуют цель исключить его Особый интерес представляет изучение реакции попадание в правую коронарную артерию. Такие денервированного сердца на физичекую нагрузку и случаи в литературе описаны. Попадание воздуха введение препаратов. Детально этот вопрос был изун после снятия зажима с аорты в правую коронарную чен на материале W. Mason и D. Harrison (1979).
артерию, питающую правый желудочек, который в Исследования проведены на 145 больных, которым раннем послеоперационном периоде испытывает дон произведена 151 трансплантация сердца. В правое полнительные нагрузки, крайне не желательно. Након предсердие вводили электрод, что позволяло провон нец, следует уделить особое внимание периоду вхожн дить подробные электрофизиологические исследован дения реципиента в ИК. Этот этап исключительно ния трансплантированного сердца. Для определения важен Ч он определяет исход операции;
анестезиолог автономной функции трансплантированного сердца должен сделать все, чтобы гемодинамика в этот осуществляли массаж каротидного синуса, пробу период была стабильной, не допускать ее падения до Вальсальвы, ингаляцию амилнитритов и внутривенное уровня, требующего проведения массажа сердца. Изн введение атропина. Оказалось, что у всех больных, вестно достаточно много случаев, когда во время оперированных в сроки от 1 года до 5 лет, отмечаютн торакотомии у реципиента наступала остановка сердца ся отчетливая реакция остаточных отделов предсерн и ведение больного до начала ИК осуществлялось с дий реципиента и полное отсутствие реакции на эти помощью прямого массажа сердца. Это в последун тесты в донорской части сердца. Эти данные позволян ющем приводило к неоднократным случаям операции ют говорить о том, что, несмотря на довольно тромбэктомии периферических сосудов. Причиной длительный срок, прошедший после пересадки сердца, тромбозов периферических артериальных сосудов явн иннервация его не восстанавливается.
ляются тромбы в левых камерах сердца примерно у Каким же образом денервированное сердце отвечан 60% реципиентов. Если операция выполняется с учен ет на повышенные запросы организма при физической том перечисленных рекомендаций, то сердечная ден нагрузке? Таких механизмов два. В первые 3 мин ятельность восстанавливается быстро и при небольн нагрузки частота сердечных сокращений изменяется шой инотропной поддержке хорошо стабилизируется.
очень умеренно. Однако сердечный выброс увеличиван ется значительнее, что достигается благодаря увелин чению ударного объема сердца в ответ на повышение конечно-диастолического давления в левом желудочн 6.1. ГЕМОДИНАМИКА И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ке. В последующие несколько минут соотношение ТРАНСПЛАНТИРОВАННОГО СЕРДЦА названных показателей изменяется: отмечается дальн нейшее увеличение частоты сердечных сокращений, однако не меняется ударный выброс. Затем, по мере Гемодинамика у больного, которому произведена того как возрастает сократительная способность жен трансплантация сердца, в раннем послеоперационном лудочков, конечно-диастолическое давление левого периоде имеет некоторые особенности. В 1-е сутки желудочка возрастает, стаблизируется на максимальн начинающейся реакции отторжения может служить ном уровне и медленно снижается. Таким образом, в систематическая запись ЭКГ. Больному с транспланн денервированном сердце увеличение ударного выброса тированным сердцем 2 раза в день записывают ЭКГ в связано с механизмом Старлинга;
увеличение частоты 12 стандартных отведениях. Один раз в день записын сердечных сокращений и усиление сократительной вают ФКГ. Проводят анализ ЭКГ. При этом суммирун функции миокарда обусловлены эффектом действия ют вольтаж в первых трех стандартных отведениях и катехоламинов. В нормальном сердце этот процесс в I и VI грудных отведениях. Если суммарный показан происходит одновременно. Предполагают, что выявн тель вольтажа ЭКГ в названных отведениях уменьшан ленная разницаЧследствие задержки адренергическо- ется на 10Ч20% и одновременно появляются аритмии го эффекта денервированного сердца в связи с тем, или ритм галопа, то это может служить ранним что поступление катехоламинов в кровоток происхон признаком реакции отторжения. В этом случае следун дит несколько позже, чем в норме. ет немедленно выполнить эндомиокардиальную бион псию. Если клинические признаки реакции отторжен После стабилизации кровообращения наиболее грозн ния очевидны, то следует начать лечение, а затем уже ным осложнением у больного с трансплантированным сделать биопсию. Если признаки отторжения не очен сердцем является отторжение донорского сердца. В видны, то следует сначала выполнить эндомиокардин вопросе установления иммунологического баланса альную биопсию и на основании полученных результан между сердцем донора и организмом реципиента тов сделать заключение о необходимости усиления нельзя полностью ориентироваться на данные, полун терапии, направленной на предотвращение реакции ченные при трансплантации других органов, в частнон отторжения. В этот период, т. е. в период развиван сти почек. Трансплантированное сердце иммунологи ющейся реакции отторжения, эндомиокардиальную чески подавлено меньше, чем трансплантированная биопсию выполняют каждые 5Ч7 дней.
почка, поскольку последняя попадает в организм больного, длительно страдающего уремией, и, следон Гистологическая картина реакции отторжения в вательно, принимавшего более высокие дозы иммуно остром периоде типична и характеризуется периваску депрессивных срадств. Вплоть до внедрения в клинин лярной, интерстициальной и подэндокардиальной крун ческую практику циклоспорина А, практически у кажн говой клеточной инфильтрацией и отеком. Анализ дого больного появлялась реакция отторжения. Прин состояния мелких сосудов выявляет повреждение эн менение этого препарата существенно изменило возн дотелиальных клеток, а в некоторых случаях миоци можности трансплантации сердца, уменьшив остроту тоз и миоцитонекроз.
реакции отторжения. Однако основные проявления Лечение острой реакции отторжения: внутривенное внутриорганного конфликта сердца донора и организн введение 500Ч1000 мг метилпреднизолона и 200Ч ма реципиента до настоящего времени сохраняют свои 500 мг актиномицина D, который вводят 1Ч2 раза в черты, а поэтому требуют применения всего комплекн день. Эти препараты назначают до тех пор, пока не са мер диагностики, профилактики и лечения.
наступит отчетливого регресса реакции. При лечении наиболее острых форм отторжения следует вновь Выделяют несколько типов реакции отторжения.
начать введение антилимфоцитарного глобулина или 1. Молниеносное отторжение проявляется в увеличить его дозу. Одновременно вводят гепарин, так первые часы после операции, обусловлено гуморальн как в остром периоде реакции отторжения отчетливо ными факторами, вызывающими гибель трансплантан наблюдается повышение функции свертывающей син та, и характеризуется массивным повреждением эндо стемы крови и накопление субстратов, приводящих к телиальных клеток.
тромбозу мелких сосудов. В остром периоде реакции 2. Острое отторжение наблюдается в сроки от отторжения или при несвоевременном распознавании 7 дней до 3 мес, клинически характеризуется кризан этой реакции может наблюдаться значительное подавн ми. Криз острого отторжения связан с ответом ление функции миокарда. Поэтому следует проводить иммунекомпетентных клеток.
активную инотропную поддержку деятельности 3. Хроническое отторжение возникает через сердца для улучшения функции миокарда. Целесообн 12 мес после трансплантации или в более поздние разно вводить в этот период адреналин и дигоксин.
сроки и обусловлено воздействием антител. Опыт Больному рекомендуется постельный режим, строго последних лет позволяет установить временные закон следят за температурой тела и при ее появлении номерности развития кризов отторжения. Оказалось, начинают симптоматическое лечение. Современные что один эпизод острого отторжения наблюдается средства позволяют эффективно бороться с реакцией примерно на 33-й день после трансплантации сердца. В отторжения. Однако необходимо подчеркнуть, что, последующем в течение первого года после пересадки если реакция отторжения не распознана или распознан сердца следующий эпизод возникает примерно на 90-й на чрезвычайно поздно, когда у больного появились день после операции. Наконец, в группе больных, признаки острой сердечной недостаточности, обусловн наблюдавшихся в течение 5 лет, такой наиболее грозн ленные длительным низким сердечным выбросом, ный период наблюдается примерно на 465-й день после лечение может стать неэффективным, и больные трансплантации сердца. Имеется достаточное количен умирают от сердечной недостаточности. Поэтому свон ство косвенных признаков, указывающих на начинан евременная диагностика и лечение реакции отторжен ющуюся реакцию отторжения. С внедрением метода ния имеют исключительно важное значение при перен эндомиокардиальной биопсии стало возможным очень садке сердца.
точно ставить диагноз реакции отторжения и благодан ря этому принимать своевременные меры, направленн Внедрение современных методов лечения позволило ные на его профилактику. Одним из наиболее удобн продлить жизнь больных с трансплантированным ных и достаточно достоверных косвенных признаков сердцем. Это поставило на очередь необходимость выявления реакций хронического отторжения. Она Кортикостероиды. Независимо от механизма характеризуется сужением просвета коронарных сосун действия стероиды необходимы для успешной дов в трансплантированном сердце. Таким образом, трансплантации органов у человека. Известно множен хроническое отторжение представляет собой не что ство механизмов действия стероидов. Один из важнейн иное, как артериосклероз трансплантата. Гистологичен шихЧлизис клеток (цитолиз), в частности С-лимфо ски отличают пролиферацию клеток внутренней обон цитов. Антилимфоцитарное действие кортикостеро лочки. У некоторых больных этот процесс осложняетн идов состоит в их способности разрушать лимфоциты, ся увеличением количества жира и формированием благодаря этому нарушается их активация антигенами.
атероматозных бляшек. Результатом хронической рен Стероиды самостоятельно не предотвращают отторн акции отторжения является ишемия миокарда, котон жения трансплантата, однако в сочетании с другими рая заканчивается смертью. Смерть больного наступан медикаментами они не только предотвращают развин ет на фоне инфаркта миокарда или аритмии. Еще на тие реакции отторжения, но и приостанавливают ее.
начальном этапе разработки проблемы трапсплантации Антилимфоцитарный глобулин. Использон сердца было отмечено, что при хроническом отторжен вание антилимфоцитарных антител для подавления нии наблюдаются внутрисосудистые микротромбозы, иммунного ответа все еще остается противоречивым, а гиперлипидемия обусловливает формирование атерон несмотря на очевидные доказательства эффективнон матозных бляшек. В этой связи была разработана сти как для предотвращения, так и для лечения специфическая терапия, направленная на профилактин реакции отторжения.
ку тромбоза (антикоагулянты). Определение содержан Действие антилимфоцитарного глобулина направлен ния липидов и назначение специальной диеты под но преимущественно против Т-лимфицитов. Антилимн контролем массы тела позволили снизить частоту фоцитарный глобулин усиливает действие имурана и образования микротромбов. Назначение антикоагулянн кортикостероидов против быстро развивающейся рен тов и специальной диеты снижает Частоту реакции акции отторжения;
при этом суммарная токсичность отторжения до 4,5%. В контрольной группе артерион препаратов не увеличивается. Лейкоциты, соединивн склероз в трансплантате развивался в 100% случаев.
шиеся с антилимфоцитарным глобулином, лизируются или удаляются из организма фагоцитирующими макн рофагами печени и селезенки. Более длительный 6.2. ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ прием этого препарата освобождает паракортикальные РЕАКЦИИ ОТТОРЖЕНИЯ области лимфатических узлов, где находятся Т-лим фоциты, а при назначении больших доз уменьшается количество и В-лимфоцитов в мозговом слое и в Несмотря на то что вопросы профилактики и лечения фолликулах лимфатических узлов. Эти свойства антин реакции отторжения обычно детально рассматриваютн лимфоцитарного глобулина послужили основанием ся в руководствах по иммунологии, мы тем не менее для широкого применения его в клинической практике считаем необходимым привести краткую характерин для профилактики и лечения реакции отторжения.
стику некоторых основных препаратов, применяемых при трансплантации сердца,.
Несмотря на то что опыт трансплантации сердца Приводим краткую характеристику препаратов, прин нельзя назвать недостаточным, единой схемы иммуно меняемых при трансплантации сердца.
депрессивной терапии пока не разработано. Приводим Аналоги пурина. Азатиоприн (имуран) Ч наиболее типичную схему этой терапии. В операционн пуриновыи аналог, наиболее широко используется в ной перед прекращением перфузии больному вводят качестве иммунодепрессивного препарата при клинин 125 мг преднизолона. Повторно препарат в той же ческой трансплантации органов. Он обеспечивает зан дозе вводят через 4 ч, а затем в той же дозе еще щиту лабильных сульфгидрильных групп.- Использун раза каждые 8 ч.
ется в комбинации с другими препаратами.
Важнейшим препаратом является циклоспорин А.
Антибиотики. К антибиотикам-иммунодеп- Больному до операции вводят насыщающую дозу рессантам относятся такие, которые обладают способн препарата, которая определяется по его концентрации ностью подавлять внутриядерный синтез кислот либо в крови (до 1000 мкг/мл). После операции для поддерн взаимодействовать с синтезом клеточных белков. К жания необходимой концентрации 6Ч14 мг/кг его сожалению, ни один из таких антибиотиков, включая вводят ежедневно. Необходимо исключить токсичен актиномицин D и митомицин С, не имеет клинического ское влияние препарата на печень и почки, поэтому значения, как иммунодепрессивный препарат при определяют содержание билирубина, креатинина и трансплантации.
контролируют диурез. К 5Ч7-му дню концентрацию препарата в крови снижают до 500Ч300 мкг/мл. В Циклоспорин ы. Циклоспорины Ч циклические дальнейшем препарат принимают внутрь постоянно.
пептиды, которые представляют принципиально новый класс важных иммунодепрессивных препаратов. На Преднизолон назначают с первого послеоперационн клеточном уровне их действие оказывается исключин ного дня в дозе 0,5 мг/кг 2 раза в день. Каждую тельно специфичным и направлено на субпопуляцию неделю дозу уменьшают на 0,1 мг/кг, пока она не Т-лимфоцитов. В клинической практике циклоспорин составит 0,2 мг/кг (примерно к 2-му месяцу после А сыграл важную роль при трансплантации сердца, а операции). Препарат принимают постоянно. Иммуран также сердца и легких. В сочетании с умеренными принимают в комбинации с преднизолоном и антилимн дозами преднизолона его клиническое значение эквин фоцитарным кроличьим глобулином. Дозу иммурана валентно сочетанному действию антилимфоцитарного регулируют по показателям лейкограммы.
глобулина, иммурана и преднизолона или превышает Иммунодепрессивная терапия требует большой его.
осторожности. Поэтому подготовка больного начина профилактики коллапса легкого. Для профилактики ется в дооперационном периоде с санации очагов нейрогенного отека легких центральное венозное давн инфекции и профилактического введения антибиотин ление должно быть очень низким (менее 100 мм ков. После операции обычно назначают цефазолин вод. ст.), а среднее артериальное давлениеЧв преден (цефамезин, кефзол), который вводят внутримышечно лах 70Ч80 мм рт. ст.
по 1 г каждые 6 ч. После удаления эндотрахеальной трубки и мочевого катетера следует сделать с них При трансплантации сердечно-легочного комплекса посев, определить чувствительность к флоре и провен резко сокращается допустимое время консервации сти дополнительную антибиотикотерапию. легкогоЧоно не должно превышать 2 ч.
При развитии реакции отторжения в течение 3 дней Методы операции. Предложены два принципиально внутривенно вводят по 1000 мг метилпреднизолона. различных метода. Группа хирургов, руководимая Если реакция отторжения не останавливается, начинан N. Shumway, на операции полностью удаляют трахе ют лечение антилимфоцитарным глобулином из расчен обронхиальное дерево реципиента. При этом особое та 2,5 мг/(кг-сут). Препарат вводят внутривенно 2 раза внимание уделяют сохранению целостностк диафраг в сутки. Одновременно проводят активную симптоман мального и блуждающего нервов. Анастомозирование тическую терапию. При неэффективности комплекса сердечно-легочного комплекса проводится в следун перечисленных мер единственным выходом из кризиса ющей последовательности: трахея, правое предсердие, становится повторная операция трансплантации аорта.
сердца.
В послеоперационном периоде у этих больных, если Инфекция (37,8%), реакция отторжения (33,1%) и не превышены сроки ишемии (до 2 ч), не наблюдается сердечная недостаточность (24,8%) являются наиболее острой сердечной недостаточности. Реакция отторжен частыми причинами смерти больных после операции ния может иметь преимущественное проявление как трансплантации сердца. со стороны сердца, так и со стороны легких. Эндоми окардиальная биопсия позволяет уточнить преимущен ственное поражение миокарда. Наиболее типичными послеоперационными осложнениями при этой операн 6.3. ТРАНСПЛАНТАЦИЯ СЕРДЦА И ЛЕГКИХ ции являются: нарушение газообмена, уменьшение комплайенса легкого и выявляемое рентгенологически (СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОГО КОМПЛЕКСА) затемнение в легком. Последнее расценивается как реакция отторжения легкого. Лечение состоит в строн Показанием к одномоментной трансплантации сердца жайшем ограничении введения жидкости и приеме и легких является терминальная стадия болезни и диуретиков. При реакции отторжения сердца лечение возможность восстановления у реципиента функций проводится по описанной выше методике.
кровообращения и дыхания после операции. Конкретн ная группа больных, которой предполагается выполн Результаты трансплантации сердца большинство нить операцию трансплантации сердца, стоит перед авторов анализируют до и после периода внедрения угрозой несостоятельности донорского сердца из-за циклоспорина А. Так, до 1977 г. выживаемость больн наличия у них высокой легочной гипертензии. Правый ных в течение 1 года составляла 60%, а к 1987 г.Ч желудочек донорского сердца очень быстро теряет 80,6% [Кауе М., 1987]. Среди больных, оперированных нагнетательную функцию в связи с препятствием току после внедрения в клиническую практику циклоспорин крови по малому кругу кровообращения. В другой на А, более 5 лет жили 78,3%, до применения этого группе больных, находящихся в терминальной стадии препаратаЧтолько 27%. Опыт трансплантации серн болезни, поражение легких может сочетаться с легочн дечно-легочного комплекса сравнительно невелик.
ным сердцем. Лечение таких больных оказывается Наибольшим опытом располагает группа хирургов из более успешным, если одновременно с легким лереса- Стенфордского университета. В течение 1986Ч дить и сердце. Остаются неповрежденными коронар- 1988 гг. в мире выполнена 281 операция пересадки но-бронхиальные анастомозы, которые сразу же по сердечно-легочного комплекса. Выживаемость в течен окончании операции обеспечивают кровоснабжение ние 2 лет повысилась с 52% в 1985 г. до 62% в 1987 г.
трахеобронхиального дерева. Достоинством метода Отдаленные результаты после операции пересадки операции является и то, что облегчается диагностика сердца, а тем более сердечно-легочного комплекса, реакции отторжения, поскольку возможна биопсия требуют серьезного изучения. Операция, несомненно, миокарда.
улучшает качество жизни больных, совершенно прикованных к постели до операции. Многие из них Отбор донора и реципиента для трансплантации возвращаются к прежней работе. Из 75 больных, сердечно-легочного комплекса. Подбор донора для этой оперированных группой Шамвея, 89% отметили улучн операции очень труден, так как искусственная вентин шения качества жизни, а 82% выразили высочайн ляция даже в течение нескольких часов при необратин шее удовлетворение нынешним статусом (по прошен мых изменениях мозга приводит к развитию инфекцин ствии 1 Ч14 лет после операции) [bought M. E., 1985].
онных осложнений в легких и другим нарушениям Однако нам бы не хотелось, чтобы у читателя соотношения вентиляцииЧперфузия. Поэтому прежн складывалось впечатление, что проблема пересадки де всего необходимо осуществлять вентиляцию легн сердца решена полностью. Скорее всего, именно ких. Интубационная трубка должна быть предельно нынешний уровень трансплантации сердца ставит ряд широкой, а содержание кислорода во вдыхаемой серьезных вопросов, решение которых будет зависеть смеси не должно превышать 40%. При ИВЛ использун и от накопления клинического опыта.
ют положительное давление в конце выдоха для Болезни сосудов А.А.Спиридонов Л.И.Клионер щаются в эпителиоидные и гигантские клетки, что лежит в 7.1. СИНДРОМ АТИПИЧНОЙ КОАРКТАЦИИ основе образования гранулем.
НИСХОДЯЩЕЙ ЧАСТИ АОРТЫ Макроскопически аорта и ее ветви носят следы перенесенного воспаленияЧспаяние с периаортальной Под этим термином следует понимать в основном два клетчаткой, наличие плотной фиброзной капсулы, совершенно различных по своей этиологии процесса:
увеличение парааортальных лимфатических узлов. Дин неспецифический аортоартериит и врожденную сегн аметр аорты может быть даже увеличен за счет ментарную гипоплазию нисходящей части аорты, изн утолщения наружных слоев стенки аорты (рис. 7.2).
вестные в литературе как латипичные коарктации Просвет аорты на разрезе, напротив, сужен. Внутре аорты, коарктации абдоминальной аорты, синдром няя оболочка бугристая, толстая, имеются наплывы средней аорты.
оболочки белесоватой окраски. Характерна четкая граница измененной и неизменной зон. Гистологичен В 1733 г. Т. Morgagni впервые выявил гипоплазированную ски наружная оболочка представлена соединительнотн брюшную часть аорты у 33-летнего монаха [цит. по J. Palmar et al., 1983J. В 1949 г. Н. Bahnson и соавт, описали ангиогра- канной муфтой в виде гиалинизированных пучков фическую картину данного заболевания. В том же 1949 г.
коллагена. Имеются очаги клеточного скопления, С. Olim выполнил резекцию супраренального сегмента аорты располагающиеся вокруг мелких сосудов и состоящие с ее протезированием. В нашей стране первую резекцию из лимфоидных, плазматических круглых клеток и нисходящей части грудной аорты сделали Е. Н. Мешалкин и соавт. (1957), а Г. М. Соловьев и соавт. (1965) первыми полинуклеаров. Клеточные инфильтраты выявляются произвели торакоабдоминальное шунтирование. Наибольшим на границе наружной и средней оболочек. В vasa опытом хирургического лечения данного синдрома располан vasorum утолщен мышечный слой, отмечаются пролин гает ИССХ им. А. Н. Бакулева АМН СССР [Спиридонов ферация и гиперэластоз средней оболочки. В ней А. А. и др., 1986].
также отмечается воспалительный процесс с клеточн Частота. По данным вскрытий, частота стенозиру- ными инфильтратами из таких же клеток, реже встречаются гигантские клетки типа Лангханса и ющих поражений нисходящей части аорты составляет клетки инородных тел. Клеточные элементы богаты 1:62 500 [Onat Т. et al., 1969]. На долю латипично рибонуклеопротеидами. Гладкие мышцы и эластичен расположенных коарктации приходится 0,5Ч3,8% ские мембраны фрагментированы, между ними выявн всех коарктации аорты fSaveuse N. et al., 1983].
ляется грануляционная ткань. В местах отсутствия Патологическая анатомия врожденной сегментарной эластической мембраны видны участки фиброза с гипоплазии нисходящей части аорты. Характерно накоплением кислых и нейтральных мукополисахари уменьшение наружного и внутреннего диаметра с дов (см. рис. 7.2).
сохранением нормального строения аортальной стенки и возможной вторичной пролиферацией внутренней Патологическая физиология. Любой коарктационный оболочки. Просвет в аорте обычно расположен ценн синдром характеризуется наличием шлюза в супра трально (рис. 7.1). Утолщенная внутренняя оболочка или интерренальном сегменте аорты, проявляющегося имеет слоистое строение: у ее основания находится развитием режима артериальной гипертензии прокси более зрелая соединительная ткань, нередко с сосудан мальнее участка сужения и артериальной гипотензии ми, а ближе к просвету Ч более рыхлая и молодая.
дистальнее него с развитием комплекса присущих Эти слои иногда разделяются эластическими волокнан данному синдрому определенных патофизиологичен ми. Подобное строение внутренней оболочки свиден ских изменений.
тельствует о постепенном прогрессировании пролифен Стенозированный сегмент может иметь различную ративных процессов вследствие турбулентного кровон локализацию. Различают стенозы сред негруд ной, ди тока. Иногда наблюдается ее гиперэластоз преимущен афрагмальной, интервисцеральной, интерренальной и ственно у основания аорты. Средняя оболочка состоит инфраренальной локализации. Компенсация кровотока как бы из двух слоев, в одном из которых имеется осуществляется через висцеральные и париетальные нормальный ход гладкомышечных волокон, а в другом пути. При этом окольное кровообращение получает он нарушен, видны признаки склероза, что, по такое мощное развитие, какое никогда не наблюдается видимому, является следствием нарушения слияния при атеросклерозе. Это обусловлено хорошими адапн дорсальных аорт. Наружная оболочка всегда носит тационными пластическими возможностями молодого совершенно нормальный вид (см. рис. 7.1).
организма и длительным течением процесса. При всех локализациях стенозирующего процесса в аорте, крон Этиология и патогенез неспецифического аортоартериита.
ме инфраренального, развивается артериальная гипер По классификации В. В. Серова и соавт. (1982), неспецифин тензия. Генез гипертензии обусловлен изменением ческий аортоартериит относится к первичным васкулитам с преимущественным поражением аорты и ее крупных ветвей и характера магистрального почечного кровотока. Нарян гигантоклеточной гранулематозной реакцией. Этиология ду с этим коарктационной синдром нисходящей части большинства первичных васкулитов практически неизвестна.
аорты дополняется новыми клиническими симптоман В ряде случаев можно связать их с переохлаждениями, ми, обусловленными хронической ишемией органов перенесенными инфекциями, приемом лекарственных пищеварения, почек, тазовых органов, нижних конечн средств, профессиональными вредностями. Эту группу бон лезней можно считать полиэтиологичными. Патогенез связан ностей. Злокачественней становится артериальная ги с иммунными реакциями замедленного типа. При гиперчувн пертензия. В отличие от типичной коарктации аорты ствительности данного типа сенсибилизированные лимфоцин отмечается значительное повышение диастолического ты при встрече с тканевым антигеном высвобождают давления. При аортите, как правило, присоединяется фактор, ингибирующий миграцию макрофагов, что приводит к скоплению в просвете и в стенке артерий моноцитарных общее воспаление.
клеток с последующей их трансформацией в макрофаги.
Аортит нисходящей части аорты в изолированном Последние, выделяя лизосомальные ферменты, вызывают повреждение артериальной стенки. Сами макрофаги превран виде следует относить по общепризнанной классифи 7.1. Макро- (а) и микропрепарат (б) резецированного участка аорты у больного с сегментарной врожденной гипоплазией в нисходящем грудобрюшн ном отделе.
а Ч наружная оболочка аорты без признаков воспаления, стенка аорты тонкая, наружный диаметр на разрезе уменьшен, внутренняя оболочка умен ренно гиперплазирована;
б Ч наружная оболочка без признаков воспаления, тонкая;
средняя оболочка не изменена, виден обычный эластический каркас аорты. Окрашено орсеином. Ув.х18.
кации, разработанной Е. Lupi-Herrera и соавт. (1977), У больных с врожденными сегментарными гипопла к II типу. В данной классификации выделяют: I зиями нисходящей части аорты все эти явления типЧпоражение дуги аорты и ее ветвей;
II типЧ отсутствуют. Опорными пунктами диагноза являются поражение торакоабдоминальной аорты и ее ветвей;
жалобы, характерные для артериальной гипертензии, III типЧгенерализованное поражение;
IV тип Ч наряду с умеренной картиной ишемии нижних конечн поражение легочного ствола и легочных артерий. ностей, хронической ишемией органов пищеварения и Достаточно часто аортит нисходящей части аорты тазовых органов.
сочетается с поражением других артериальных басн При осмотре нет выраженной гипертрофии плечен сейнов и тогда его следует относить к III типу данной вого пояса и гипотрофии мышц нижних конечностей.
локализации.
Пульсация сонных артерий усилена, как у гипертонин ков. Видимой на глаз пульсации межреберных артерий Клиника. В анамнезе больных аортитом отмечается нет.
период острого воспаления, сопровождающийся общин ми, кардиальными и легочными симптомами. К общим Пульс на руках Ч отчетливый, напряжен, на бедренн симптомам относятся: гипертермия, слабость, потлин ных артерияхЧрезко ослаблен, реже не определяется.
вость, анорексия, дисменорея, артралгии, системные При сочетанных вариантах аортита с поражением кожные реакции, сопровождающиеся воспалительной ветвей дуги аорты выявляется асимметрия пульса на реакцией со стороны крови. Кардиальные симптомы сонных артериях и на руках. Патологический градиент являются следствием переносимого миокардита и пен артериального давления на руках и ногах при гипоплан рикардита [Saito V. et al., 1972] и включают в себя зии обычно составляет в среднем около 70 мм рт. ст.
тахикардию, нарушения ритма, кардиомегалию. В 2/з При аортите артериальное давление на ногах часто не случаев отмечаются легочные;
симптомы, обусловленн определяется.
ные поражением сосудов малого круга кровообращен Перкуторно определяется увеличение границ отнон ния, пневмониями и плевритами: кашель, кровохарн сительной тупости сердца влево с расширением границ канье, боли в грудной клетке [Nakao К. et al., 1967;
сосудистого пучка во втором межреберье с обеих Morocka S. et al., 1972]. В ангиологические стационан сторон.
ры больные поступают обычно в хронической стадии При аускулътации определяется акцент II тона заболевания, когда на первый план выступают сосудин над аортой. Над областью сердца выслушивается стые жалобы, немотивированная температура, общее систолический шум малой интенсивности. Эпицентр недомогание, похудание, кардиалгии могут встречатьн шума фиксируется со спины на уровне тел восьмогоЧ ся и в этой стадии;
у 25% больных выявляют стадию одиннадцатого грудных позвонков паравертебрально обострения хронического воспалительного процесса, о слева, а спереди Ч в области эпигастрия. Аускульта чем свидетельствуют лабораторные данные.
тивные данные подтверждаются на ФКГ: фиксируется 7.2. Макро- (а) и микропрепарат (б) резецированного участка, пон раженного неспецифическим аор тоартериитом.
а Ч наружная оболочка аорты утолщена, имеет вид муфты, на поперечном разрезе отмечан ется выраженная пролиферация внутренней оболочки с резким сужением просвета аорты;
бЧ наружная и внутренняя оболочн ки утолщены, средняя Ч с разн рывом эластических волокон, местами отсутствует, разрун шена, содержит воспалительн ные инфильтраты. Окрашено орсеином. У в. х 18.
7.4. Ангиограмма больного с врожденной гипоплазией ин фраренального сегмента брюшной части аорты.
врожденной гипоплазии часто видна узурация восьмон гоЧдесятого ребер с обеих сторон.
Ангиографическое исследование в отличие от типичн ной коарктации аорты при аортите обязательно. Ден тальный неинвазивный этап обследования определяет заинтересованность различных артериальных басн сейнов при аортите. Тщательное изучение ангиогран 7.3. Ангиограмма больной с сегментарным стенозом супра фии позволяет выбрать оптимальный вариант хирургин ренального сегмента брюшной части аорты (указано стрелн ческого лечения. При сохраненном сниженном магин кой).
стральном кровотоке на бедренных артериях показана трансфеморальная ангиография по Сельдингеру с обян зательной записью артериального давления и его градиента с целью выявления функционально значин веретенообразный или ромбовидный систолический мого стеноза. Ангиография брюшной части аорты шум в эпигастрии и паравертебральнои области. На производится обязательно в двух проекциях для выявн ЭКГ отмечается отклонение электрической оси сердца ления стенозирования висцеральных ветвей. При окн влево, обусловленное перегрузкой и гипертрофией клюзии терминальной части аорты показана ангиогран миокарда левого желудочка сердца. При аортите фия. Доступ к ней осуществляется через подмышечн наблюдается выраженная гипертрофия миокарда пракн ные артерии.
тически у всех больных наряду с явлениями относин тельной коронарной недостаточности. Истинная корон Ангиографическая картина врожденной гипоплан нарная недостаточность, обусловленная коронари зии позволяет выделять следующие два варианта том, выявляется у 25% больных.
патологии аорты: фокальный, или сегментарный Методы функциональной диагностики (объемная (менее 3 см по протяженностиЧрис. 7.3);
тубуляр сфигмография, осциллография, реография и доплерог- ный, или пролонгированный (рис. 7.4). Чаще встречан рафия конечностей) отражают особенности гемодинан ется тубулярная форма, причем длина сужения может мики, т. е. два режима кровообращения: на руках Ч достигать 20 см и более. Ангиографическая картина магистральный характер кровотока с большой амплин изолированного торакоабдоминального поражения тудой колебаний, на ногах Ч пологие, запаздывающие аорты при неспецифическом аортоартериите в значин волны, свидетельствующие о снижении магистральнон тельной степени отличается от картины врожденной го или коллатерального кровотока. гипоплазии. При гипоплазии переход от нормального диаметра аорты к стенозированному происходит более При рентгенологическом исследовании определяетн плавно, стенки аорты ровные (рис. 7.5). При аортите ся гипертрофия левого желудочка сердца. Сердце отмечается диффузная неровность контуров аорты с аортальной конфигурации, восходящая часть, дуга и дефектами наполнения (рис. 7.6). Нередко поражается начальный отдел нисходящей части аорты расширены, торакоабдоминальный сегмент нисходящей части аорн пульсация их усилена. Клюв аорты по левому ты с ее ветвями;
изолированного поражения аорты контуру сохранен, симптома тройки нет. Во второй практически не бывает. При гипоплазии в 40% случаев косой проекции контрастированный пищевод имеет выявляется изолированный стеноз аорты в грудном и прямолинейный ход. При аортите в '/з случаев фиксин диафрагмальном сегментах без вовлечения в процесс руется кальциноз стенок аорты. Узурация ребер ее ветвей. При аортите в '/з случаев отмечается встречается при аортите крайне редко, напротив, при 7.5. Интраоперационная ангиограмма грудобрюшного отде- 7.6. Ангиограмма больной со стенозирующим неспецифиче ла нисходящей части аорты, произведенная во время левосн ским аортоартериитом брюшной части аорты и ее ветвей.
торонней торакотомии по поводу предполагаемой коаркта- Четко видны дефекты наполнения самой аорты, резкий цин аорты.
стеноз правой и окклюзия левой почечных артерий (указано стрелками).
Сужения аорты в области перешейка не выявлено. Резкая гипоплазия среднего сегмента аорты со стенозом и постстенотической аневризмой чревного ствола, стенозом верхней брыжеечной и обеих почечных артерий (стрелки).
полная окклюзия инфраренального сегмента аорты, почечные артерии стенозируются при аортите в 85% случаев, имеется обычно поражение ветвей дуги аорн ты, коронарных артерий и артерий малого круга кровообращения, чего не бывает при врожденной гипоплазии.
Прогноз и естественное течение болезни. Острый период аортита развивается обычно в возрасте 6Ч20 лет, а сосудистые проявления Ч в третьей декан де жизни Ч к 25Ч30 годам. К 15-му году заболевания, несмотря на лекарственное лечение, от мозговых и почечных осложнений умирают 82% больных [S. Мо rocka et al., 1972]. Врожденная гипоплазия в связи с отсутствием сочетанных поражений коронарных артен рий и ветвей дуги аорты Ч заболевание менее злокачен ственное. И аортит, и гипоплазия нисходящей части аорты Ч процессы прогрессирующие и их основной 7.7. Схематическое изображение единого оперативного дон клинический симптом Ч артериальная гипертензия Ч ступа к грудной и брюшной частям аорты, разработанного неизбежно приводит к типичным осложнениям со в ЙССХ им. А. Н. Бакулева АМН СССР.
Положение больного на правом боку с валиком под девян стороны мозга и миокарда. Поэтому наличие коаркта тым-десятым ребром. Производится левосторонняя тора ционного синдрома является показанием к операции.
кофренолюмботомия в пятом-седьмом межреберье (в завин При поражении ветвей брюшной части аорты необхон симости от уровня проксимального поражения) с пересечен дима одновременная реваскуляризация ишемизирован нием реберной дуги и переходом разреза в параректальный.
7.8. Ангиограмма нисходящей части аорн ты (а, б) и схема поражения нисходящей части аорты и операции (в) у больной, оперированной по поводу неспецифического стенозирующего аортоартериита с синн дромом атипичной коарктации нисходян щей части орты:
а Ч в грудной части аорты четка виден пролонгированный стенозирующий учасн ток;
бЧв брюшной части аорты в перед незадней проекции четко видно пролонгин рованное сужение всего абдоминального сегмента со стенозом двух правых и левой почечных артерий. Имеются косвенные признаки стенозирования чревного ствола и верхней брыжеечной артерии;
в Ч схеман тическое изображение успешно произвен денной оригинальной операции шунтирован ния грудной и брюшной частей аорты с реваскуляризацией висцеральных ветвей и почечных артерий за счет тромбоэндар терэктомии и создания специального единого приводящего коллектора к брюшн ной части аорты.
ных органов. Не следует оперировать больных аортин срединной лапаротомии или косой забрюшинный дон том в стадии острого воспаления или при подостром ступ. При диффузном поражении всей нисходящей течении процесса.
части аорты в ИССХ им. А. Н. Бакулева АМН СССР Хирургическое лечение. Оперативные доступы завин разработан и применяется единый доступЧ сят от локализации стеноза, его протяженности и левосторонняя торакотомия в пятомЧседьмом межн сопутствующих процессов. При изолированном поран реберье с пересечением реберной дуги и переходом жении среднегрудного отдела аорты показана левостон разреза в параректальный вплоть до лобковой области ронняя боковая торакотомия в пятомЧшестом меж- (рис. 7.7). Приводим краткое описание клинического реберье. При диафрагмальной локализации процесса наблюдения.
показана заднебоковая торакотомия в восьмом межре берье. При сужении верхнего сегмента брюшной части Больная Т., 17 лет, поступила в институт с жалобами на аорты показана левосторонняя торакофренолюмбото общую слабость, субфебрильную температуру, дисменорею, мия в девятом межреберье. Этот же доступ целесообн головные боли, одышку. Больна в течение 2 лет со времени выявления повышенного АД до 180/100 мм рт. ст. При разно использовать при интерренальном поражении поступлении пульсация на брахиоцефальных сосудах отчетн аорты. При инфраренальной локализации поражения ливая, шумов над ними нет. С уровня брюшной части аорты можно сделать операцию, используя метод полной и дистальнее пульсация не определяется. Выслушивается 7.9. Этапы (IЧIV) операции шунтирования.
IЧвыделены брюшная часть аорты и ее ветви;
IIЧ произведены торакоабдоминальное шунтировние аорты (в шунт вшит приводящий коллектор для реваскуляризации ветвей брюшной части аорты), заднебоковая аортотомия и тромбоэндартерэктомия из среднего сегмента аорты и устьн ев чревного ствола, верхней брыжеечной, двух правых и левой почечной артерий;
IIIЧпрепарат удаленной внутренней обон лочки из аорты и устьев висцеральных и почечных артерий;
IVЧЗаключительная картина произведенной операции, предн ставленной на рис. 7.8 в.
левая Ч одной. Во всех почечных артериях имеются участки резкого сужения в области устьев. Иммунологическое исслен дование позволило выявить наличие процесса аутоиммунной природы. Клинический диагноз: неспецифический аортоарте риит;
пролонгированный стеноз нисходящей части аорты;
синдром антипичной коарктации нисходящей части аорты;
вазоренальная гипертензия. Операция произведена в условин ях общей гипотермии (28 С). Левосторонняя торакофрено люмботомия по седьмому межреберью. Пульсация аорты сохранена до седьмого грудного позвонка, далее резко ослаблена. Выделен участок аорты на уровне тела пятого грудного позвонка. При ревизии брюшной части аорты выявлены участки резкого стеноза чревного ствола, верхней брыжеечной артерии, двух правых и левой почечной артерий.
Нижняя брыжеечная артерия и дистальнее нее аорта имеют мягкие стенки, признаков воспаления нет. После пережатия грудной части аорты проксимальнее стеноза в ее стенке по левой полуокружности выкроено овальное окно диаметром по длиннику 30 мм, в которое вшит протез диаметром 16 мм.
Протез пережат, восстановлен кровоток в аорте. В передней стенке протеза на уровне висцеральных ветвей в созданное локно вшит дополнительный коллектор из протеза диаметн ром 22 мм, длиной 35 мм (рис. 7.8, 7.9). Брюшная часть аорты пережата выше бифуркации, в боковой стенке ее проксимальнее нижней брыжеечной артерии выкроено окно, в которое вшит дистальный конец основного протеза. Перен жат ранее вшитый общий коллектор и после замачивания протеза по шунту пущен кровоток. Отмечена отчетливая пульсация общих позвздошных артерий (рис. 7.9). Брюшная часть аорты пережата выше чревного ствола и нижней левой почечной артерии, пережаты все указанные ветви брюшной части аорты. Произведена задняя аортотомия и удалена резко утолщенная склерозированная внутренняя оболочка как из просвета аорты, так и из устьев чревного ствола, верхней брыжеечной, двух правых почечных и левой почечн систолический шум в межлопаточной области, проводящийся ной артерий. Получен хороший ретроградный кровоток из паравертебрально до поясничной области, а также в эпиган всех ветвей. В дистальном участке аорты внутренняя оболочн стрии. На нижних конечностях АД не определяется. Допле- ка фиксирована. Ушит протез в аорте от чревного ствола до рографически выявлен градиент давления на верхних и уровня верхней брыжеечной артерии, а в оставшийся участок нижних конечностях 60 мм рт. ст. На ангиограмме (рис. 7.8) аортотомического разреза вшит в косом направлении общий грудная и брюшная части аорты резко сужены. Правая коллектор. Длина анастомоза коллектора с аортой 40 мм.
почка снабжается кровью двумя почечными артериями. После пуска кровотока получена отчетливая пульсация всех 7.10. Схематическое изобран жение этапов (1ЧШ) операн ции при стенозирующем аорн тите интервисцерального, интерренального сегментов брюшной части аорты с окн клюзией инфраренального сегн мента вплоть до бифуркан ции.
IЧсхема патологического окклюзионного поражения аорты;
IIЧмодификация аортотомического разреза по типу люка;
IIIЧпосле тромбэндартерэктомии аор тотомическое отверстие ушивается и производится протезирование брюшной части аорты бифуркационн ным протезом с имплантан цией по методу Карреля устья нижней брыжеечной артерии в основную браншу протеза. НБАЧнижняя брын жеечная артерия.
реконструированных ветвей брюшной части аорты. Симптом процесс, необходима их имплантация в протез. При дрожания над ними не определяется. Послеоперационный этом удобнее сначала имплантировать из левосторонн период протекал гладко, восстановился пульс на артериях него доступа правую почечную артерию, затем чревн стоп, градиента давления на верхних и нижних конечностях ный ствол и верхнюю брыжеечную артерию и лишь нет. Артериальное давление стабильное (ПОЧ120/60 мм рт. ст.) без гипотензивной терапии. Выписана домой через затем левую почечную артерию.
нед после операции с рекомендациями проводить противовосн палительную терапию. Техника операции при стенозирующем аортите интерн висцерального и интерренального сегментов аорты с вовлечен Для ликвидации стеноза аорты и устранения коар- нием в процесс устьев ветвей при окклюзии инфраренального сегмента аорты, вплоть до бифуркации, заключается в ктационного синдрома возможны следующие виды следующем. Производится левосторонняя торакофренолюм пластических операций: 1) резекция стенозированного ботомия по девятому межреберью, переходящая в парарек участка аорты с замещением его синтетическим протен тальный разрез, вплоть до лобковой области. Рассекают зом;
2) шунтирование аорты в обход стенозированнон диафрагму до аортального кольца. Брюшину и левую почку отводят медиально. Аорту выделяют выше чревного ствола го сегмента;
3) боковая пластика аорты с помощью вместе со всеми ветвями (рис. 7.10). При окклюзии аорты заплаты из синтетической ткани. При аортите слен дистальнее почечных артерий аорту пересекают и дисталь дует предпочесть радикальное иссечение измененного ный ее отрезок ушивают. Ретроаортально выделяют правую участка аорты в пределах здоровых тканей, с его почечную артерию. Выше чревного ствола аорту пережиман ют. От инфраренального сегмента аорту рассекают по протезированием. При одновременном поражении ветн заднебоковой поверхности в краниальном направлении. Зонн вей брюшной части аорты (склеротическая стадия дами останавливают ретроградный кровоток из межреберных аортита) показаны тромбоэндартерэктомия из аорты и и поясничных артерий. Утолщенная склерозированная внутн ее ветвей или реплантация ветвей в протез, или их ренняя оболочка отслаивается лопаточкой и единым блоком резекция с протезированием. Учитывая опасность производится тромбоэндартерэктомия из аорты и ее ветвей.
Проксимальный край внутренней оболочки отсекают. Аорто выключения функционирующих нижнегрудных и томический разрез ушивают проленовой нитью 3/0Ч4/0.
верхних поясничных артерий из кровотока, для прон Если сужения наружного диаметра аорты нет, то разрез филактики ишемии спинного мозга следует стремитьн ушивают полностью. Если сужение наружного диаметра ся к их сохранению путем наложения проксимального имеется, то анастомоз аорты с протезом лучше создавать по типу косой заплаты. Дистальный отрезок протеза анасто и дистального анастомозов по типу длинных, косых мозируют по показаниям. Пластику устья нижней брыжеечн заплат либо использовать метод, аналогичный метон ной артерии производят в случае необходимости по методу ду реваскуляризации спинальных артерий при операн Карреля.
циях по поводу торакоабдоминальных аневризм. Перен вязка нижнегрудных межреберных артерий может Результаты операций. Летальность при реконструкн производиться только в случае отсутствия по ним ции нисходящей части аорты при врожденной гипоплан ретроградного кровотока, выявляемого при аортото зии в настоящее время равна нулю [Graham L. et al., мии. При врожденной гипоплазии аорты операция 1979]. По данным А. А. Спиридонова и соавт. (1985), интимэктомии не производится. Если имеется стеноз все 26 оперированных больных перенесли операцию. В верхнебрюшного отдела аорты без вовлечения в просн отдаленные сроки у 88,9% больных сохранялся хорон вет устьев ветвей аорты, возможна боковая пластика ший гипотензивный эффект операции. Операции по аорты заплатой. Если ветви аорты вовлечены в поводу неспецифического аортоартериита длительное время сопровождались высокой летальностью. Лишь в Классификация. Классификация аневризм грудной последние годы, по данным А. В. Покровского и части аорты достаточно сложна, поскольку требуют соавт. (1984), летальность снизилась до 8,9%. Положин своей оценки не только локализация аневризмы по тельный эффект операции в отдаленные сроки наблюн сегментам аорты, но и ее этиология, форма, структура дения зафиксирован у 72,9% больных. стенки аневризмы, клиническое течение самого забон левания (бессимптомное, неосложненное и осложненн ное).
7.2. АНЕВРИЗМЫ ГРУДНОЙ ЧАСТИ АОРТЫ Сегментарная классификация аневризм грудной чан сти аорты представляется наиболее целесообразной, Под аневризмами грудной части аорты понимают так как во многом позволяет дифференцировать клин локальное или диффузное расширение ее просвета, нические симптомы и тактику оперативного лечения.
превышающего нормальный диаметр аорты в 2 раза и Выделяют аневризмы: 1) синуса Вальсальвы (см. гл.
более. Хирургическое лечение аневризм артериальнон 2.34);
2) восходящей части аорты;
3) дуги аорты;
го русла составляет 10% всей оперативной деятельнон 4) нисходящей части аорты;
5) грудной и брюшной сти наиболее активных хирургов [Rutherford R., 1984].
частей аорты;
6) комбинированные аневризмы (по локализации) (рис. 7.11).
Первые сообщения относительно аневризм грудной части аорты появились в XVI веке. В 1557 г. Везалий сообщил о Этиология. Классификация аневризм грудной аорты по мешковидной, по-видимому, травматической аневризме грудн этиологии может быть представлена в настоящее время ной части аорты [цит. по L. Parmley et al., 1958]. Описание следующим образом: I) врожденные заболевания стенки сифилитической диффузной аневризмы грудной части аорты аорты (болезнь Марфана, синдром Элерса Ч Данлоса, фибн встречено у Фернеля в 1581 г. [цит. по R. Reemtsma, 1978].
розная дисплазия);
2) приобретенные заболевания: а) воспан Реконструктивная хирургия аневризмы грудной части аорты лительныеЧ специфические и неспецифические аортиты, ми получила свое начало, однако, лишь в 40-х годах нашего котические аневризмы, послеоперационные (обусловленные столетия, когда в 1944 г. J. Alexander, F. Byron первыми инфекцией);
б) невоспалительные, дегенеративные (атерон произвели резекцию мешковидной аневризмы грудной части склероз, аневризмы трансплантатов, послеоперационные, аорты. Их начинание продолжили в 1948 г. Н. Shumacker и обусловленные дегенеративными изменениями стенки аорты, соавт., которые первыми резецировали аневризму при коар дефектами протезов и шовного материала);
в) механические ктации аорты с анастомозом аорты конец в конец. О первой (гемодинамические-постстенотические, в том числе после успешной резекции аневризмы грудной части аорты с замен наложенных анастомозов, и травматические);
г) идиопатиче щением трансплантатом сообщили в 1953 г. М. DeBakey, ские (медионекроз Эрдгейма, медионекроз во время беременн D. Cooley. 1955 год ознаменовался двумя новыми победами в ности). В зависимости рт локализации аневризм соотношение хирургическом лечении аневризм [рудной части аорты Ч их по этиологии носит различный характер. В более ранних D. Cooley и соавт, сообщили о полном замещении аневризмы сообщениях доказано, что сифилитический аортит, поражан дуги аорты, a F. Ellis и соавт, и независимо от них ющий аорту на всем протяжении, клинически чаще проявлян S. Etteredge осуществили успешные операции по поводу ется в виде аневризм восходящей части аорты и ее дуги.
торакоабдоминальных аневризм. Первую успешную операн Однако R. Campmeier (1.938) показал, что среди 596 случаев цию раздельного протезирования аортального клапана и сифилитических аневризм их локализация была практически восходящей части аорты осуществил в 1964 г. R. Wheat. В одинаковой как в восходящей части аорты, так и в дуге и в дальнейшем М. Bentall (1968), J. Edwards (1974) и С. Cabrol нисходящей части (соответственно в 36, 34 и в 30% случаев).
(1981), учитывая вовлечение в патологический процесс фибн По данным М. DeBakey (1958), среди 50 аневризм дуги аорты розного кольца, синусов Вальсальвы и устьев венечных 70% были сифилитической этиологии и лишь 20% Ч артерий, предложили различные модификации одновременнон атеросклеротической. Аневризмы нисходящей части аорты го протезирования аортального клапана и восходящей части (73 наблюдения) распределялись по этиологии несколько аорты клапансодержащим кондуитом с реимплантацией иначе: 47% составили атеросклеротические аневризмы, венечных артерий.
32% Ч сифилитические, 12% Ч посттравматические. В посн В СССР первую успешную операцию резекции посттравн ледние годы, однако, среди аневризм нисходящей части матической аневризмы грудной части аорты в условиях И К аорты первое место по своей частоте занимают травматичен выполнил 17 апреля 1962 г. М. Н. Аничков. 28 декабря того ские аневризмы (42%), затем атеросклеротические (25%), же года успешную резекцию мешковидной аневризмы восхон реже встречаются сифилитические (12%), коарктационные дящей части аорты с наложением краевого шва аорты в (8%). С увеличением частоты операций на грудной части условиях ИК выполнил А. В. Покровский. Первые успешн аорты увеличилось количество и послеоперационных аневн ные операции супракоронарной резекции аневризмы восходян ризм [Shilberg Т. et al., 1971].
щей части аорты с раздельным протезированием аорты и Патогенез. Развитие аневризм грудной части аорты, помин аортального клапана, а также вмешательства по методике мо самого фактора заболевания стенки аорты, определяется Бентала и Каброля при синдроме Марфана выполнил и двумя другими факторами Ч гемодинамическим и механичен Г. И. Цукерман соответственно в 1973, 1978 и 1983 гг.
ским. Гемодинамические факторы (скорость кровотока, крун тизна пульсовой волны и форма ее) особенно выражены в Частота. По данным P. Parsche и соавт. (1980), на восходящей части аорты и тотчас дистальнее левой подклюн материале более чем 67 000 аутопсий аневризмы аорты чичной артерии, где дуга аорты делает значительный изгиб.
были выявлены в 516 случаях (0,7%), причем только в Кроме того, грудная часть аорты имеет 3 наиболее функцин онально напряженных и подвергающихся хронической, а 70 случаях аневризмы были диагностированы прижизн нередко и острой травматизации сегмента Ч корень, перешен ненно. Соотношение аневризм аорты разной локализан ек и диафрагма (рис. 7.12). При внезапной остановке человен ции было следующим: аневризмы восходящей части ка слабо фиксированные участки аорты продолжают инерцин аорты Ч 22,9%, дуги аортыЧ18,9%, нисходящей части онное движение вперед, в то время как более фиксированные участки аорты препятствуют этому смещению аорты. При аортыЧ19,5%, брюшной части аортыЧ37,2%. Таким большой скорости движения, в острой ситуации (авто, мото-, образом, аневризмы грудной части аорты составляют 2 авиакатастрофы, падение с высоты, спортивные игры) этот почти /з всех случаев аневризм аорты. По данным механизм травмы стенки аорты приводит к ее разрыву ИССХ им. А. Н. Бакулева АМН СССР, аневризмы (рис. 7.13) или чаще надрыву внутренней оболочки с образон восходящей части аорты с аортальной недостаточнон ванием субинтимальной гематомы, а в последующем Ч посттравматической аневризмы. При хронической травматин стью встречаются у 1,7% больных с аортальными зации аорты могут возникать в ее стенке своеобразные пороками сердца и в 44% всех аневризм грудной части морфологические изменения, которые аналогичны измененин аорты.
ям выявляемым при медионекрозе Эрдгейма. Травма vasa 7.11. Схема классификации аневризм грудной части аорты по сегментам.
> 7.12. Схематическоое изображение трех наиболее уязвимых сегментов аорты, в которых происходит повреждение стенки аорты при тупых травмах, а Ч корень;
б Ч перешеек;
в Ч уровень диафрагмы.
7.13. Схематическое изображение надн рыва внутренней оболочки аорты в области перешейка (а) с ограниченным расслоением стенки и образованием субинтимальной гематомы (б). Этот процесс в дальнейшем приводит к обн разованию травматической аневризмы грудной части аорты в типичном месн те (в).
желудочек, снижением диастолического давления и гемодинамически обусловленным изменением характен ра и величины венечного кровотока. При аортите утолщение интимального слоя аорты также нередко приводит к стенозированию устьев венечных артерий или их поражению на протяжении с развитием истинн ной коронарной недостаточности приводит к перегрузн ке левого желудочка с развитием его гипертрофии и последующей дилатации. Сердечная недостаточность, помимо развития аортальной недостаточности, может быть обусловлена при аневризмах больших размеров компрессией выходных отделов левого, а иногда и правого желудочка, легочного ствола и венечных артерий. При осложненном течении аневризм восходян щей части аорты разрыв аневризмы в полости сердца, легочный ствол, верхнюю полую вену приводит к 7.14. Синдром Марфана. В наружных отделах средней специфическим патофизиологическим изменениям, хан оболочки восходящей части аорты видна линейной формы киста, заполненная базофильной субстанцией (кистозный рактерным для значительного и остро развившегося медионекроз). Окрашено гематоксилин-эозином. Ув.У.18.
сброса крови слева направо или справа налево.
Клиника аневризм грудной части аорты чрезвычайн но вариабельна и обусловлена в основном размерами аневризматического мешка, его локализацией и протян женностью, а также этиологией заболевания. В ряде vasorum приводит в травматическому медионекрозу с дегенен рацией стенки, что, с нашей точки зрения, может обусловлин случаев аневризмы могут протекать практически бесн вать развитие истинных приобретенных дегенеративных аневн симптомно и стать случайной находкой при профилакн ризм в грудной части аорты, не характерной для локализации тическом осмотре. В других случаях клиника носит атеросклероза. Этот же генез развития аневризм, по весьма скудный характер. Ведущим симптомом аневн видимому, имеет определенное значение и в образовании аневризм грудной и брюшной части аорты, где причиной ризм грудной части аорты является боль, обусловленн хронической травмы стенки аорты является диафрагма, так ная либо самим заболеванием стенки аорты (сифилин как аорта фиксирована аортальным каналом.
тический мезаортит, неспецифический аортит), либо растяжением стенки аорты, либо компрессией близко Патологическая анатомия. При синдроме Марфана расположенных органов. При аневризме восходящей основные изменения отмечаются в соединительной части аорты боли обычно локализуются в области ткани, что связано с врожденными нарушениями сердца и за грудиной. Типичные стенокардитические метаболизма хондроитинсерной кислоты и основной боли обычно обусловлены либо компрессией венечных субстанции соединительной ткани. Для этого заболен артерий, либо их стенозированием, сопутствующим вания характерны дегенерация эластических волокон основному процессу (атеросклеротическому или воспан и дезорганизация средней обблочки сосудов эластичен лительному). Симптомы сердечной недостаточности ского типа. При гистологическом исследовании всегда (одышка, сердцебиение, головокружение и пр.) обычн имеются очаги разрушения эластических, гладкомы но характерны для больных с недостаточностью аорн шечных и коллагеновых структур стенки аорты с тального клапана. При больших аневризмах восходян образованием заполненных мукоидным содержимым щей части аорты, вызывающих компрессию верхней кист Эрдгейма (рис. 7.14). Аналогичные изменения полой вены, больных беспокоят обычно головные имеются и при идиопатическом медионекрозе. Для боли и отечность лица, шеи и рук. При аневризмах сифилитического мезаортита характерно разрушение дуги аорты больные жалуются на боль за грудиной и мышечного и эластического каркаса стенки аорты.
в межлопаточной области, что обусловлено растяжен При неспецифическом аортите отмечаются выраженн нием и сдавлением аортальных нервных сплетений.
ный периаортит, утолщение наружной оболочки, прон Компрессия пищевода приводит к явлениям дисфагии, дуктивное воспаление в наружных слоях медии с а в дальнейшем к нарушению питания стенки пищевон дезорганизацией наружной эластической мембраны, да, небольшим пищеводным кровотечениям Ч разрушением гладкомышечных структур. Внутренняя предвестникам прорыва аневризмы грудной части аорн оболочка обычно утолщена, но без признаков воспален ты в пищевод. У трети больных одним из ведущих ния. В хронической стадии vasa vasorum обычно симптомов являются одышка и стридор, которые облитерированы. Толщина стенки аорты в ряде случан обусловлены компрессией трахеи, левого бронха, лен ев составляет 0,8Ч1 см.
гочных сосудов. Компрессия корня левого легкого Патологическая физиология заболевания обусловлен приводит к застойным явлениям, частым пневмониям.
на в первую очередь потерей аорты своей роли Вследствие сдавления возвратного нерва возможно компрессионной камеры. Снижение пропульсивной развитие характерной симптоматики с осиплостью способности грудной части аорты извращает нормальн голоса, сухим кашлем. С давление блуждающего нерва ный пульсовой характер волны в более дистальных ее вызывает брадикардию, слюнотечение. Эти же симн отделах. Изменяется и характер возвратной диастоли птомы могут развиться и при аневризме начального ческой волны. Кровоток приобретает турбулентный сегмента нисходящей части аорты. Раздражение пери характер. Сопутствующее поражение аортального аортального симпатического сплетения приводит к кольца приводит к его дилатации и развитию аортальн развитию аортально-плечевого синдрома, проявлян ной недостаточности с регургитацией крови в левый ем ющегося болями в левой лопатке, плече и в предн плечье. Вовлечение в процесс межреберных артерий на значительном протяжении с их окклюзией может привести к ишемии спинного мозга, вплоть до развин тия нижних парапарезов и параплегии. Реже возможн но сдавление лимфатического протока с развитием отека верхней половины левого плечевого пояса.
Компрессия тел позвонков может вызвать их узура цию, дегенерацию, смещение с образованием кифоза.
Компрессия нервов и сосудов приводит к радикуляр ным и межреберным невралгиям.
Клиника аневризм грудной и брюшной части аорты обусловлена несколькими факторами: компрессией сон седних тесно расположенных органовЧкардиального отдела желудка, двенадцатиперстной кишки, вовлечен нием в процесс висцеральных артерий. Основными жалобами являются боли в животе, отрыжка, ощущен ние переполнения желудка, тяжесть в эпигастрии.
Боли могут быть связаны с приемом пищи. Одноврен менно отмечаются тошнота, рвота, явления дисфунн кции кишечника, похудание. Больные отмечают усин ленную пульсацию в животе. Если аневризма не распространяется на инфраренальный сегмент аорты, пальпировать пульсирующее образование в животе не удается. В тех случаях, когда удается пальпировать пульсирующее образование в эпигастрии, оно практин чески неотделимо от реберной дуги, плотное, напрян женное, неподвижное и болезненное.
Осложнения аневризм грудной части аорты с их разрывом или прорывом в соседние органы обычно возникают остро, приводят к шоку и сердечнон сосудистому коллапсу или же к острой сердечной недостаточности. Таковы случаи прорыва аневризмы в верхнюю полую вену, пищевод, трахеобронхиальное дерево, а также в полость перикарда, в плевральную 7.15. Внешний вид больного с синдромом Марфана и аневн ризмой грудной части аорты.
полость, забрющинное пространство. При прорыве аневризмы в систему верхней полой вены остро. развиваются картина синдрома верхней полой вены, усиленная пульсация сосудов шеи и сердечная недон статочность. При прорыве аневризмы в трахеобронхин мешка в области грудины или сзади паравертебрально альное дерево развивается картина массивного легочн (характерные для поздних стадий аневризм и обусловн ного кровотечения, при прорыве в пищевод Ч рвота ленные узурациеи грудины и ребер) могут позволить кровью, а в двенадцатиперстную кишку.Ч мелена.
врачу заподозрить данную патологию. В типичных Симптомы эмболизации периферических. артерий не случаях больные с синдромом Марфана обычно отлин столь характерны, однако, могут иметь место вследн чаются высоким ростом, худощавостью, необычно ствие отрыва тромботических масс из аневризматиче длинными руками, арахнодактилиеи, воронкообразной ского мешка или вследствие изъязвления атеросклеро грудной клеткой, кифосколиозом, нарушениями зрен тических бляшек. Редко картина эмболии периферичен ния (вследствие эктопии хрусталика), повышенной ских артерий может быть первым симптомом аневризн слабостью связочного аппарата суставов (рис. 7.15).
мы.
При аневризмах дуги аорты отмечаются обычно усин ленная пульсация аорты в яремной вырезке, а также Диагностика. Тщательно собранный анализ позволян положительный симптом КоломнинаЧОливераЧ ет выявить в ряде случаев у родственников больного КардареллиЧпри подтягивании перстневидного хрян синдром Марфана, синдром ЭлерсаЧДанлоса. Важн ща кверху четко ощущаются его синхронные с пульн ным является установление факта заболевания сифин сом движения вниз, что обусловлено интимным прилен лисом, тупой или острой травмы грудной клетки, а ганием дуги аорты к левому главному бронху. При также периода острого системного воспалительного аневризмах грудной и брюшной части аорты иногда заболевания, характерного для неспецифического аор определяется пульсация расширенной аорты в эпиган тоартериита.
стрии, причем образование плотно спаяно с реберной Внешний осмотр дает мало информации для предпон дугой. Ряд больных с атеросклеротическими аневризн ложительного диагноза аневризмы грудной части аорн мами грудной части аорты вследствие системности ты. Тем не менее характерный внешний вид больных с патологии могут иметь признаки поражения периферин синдромом Марфана, усиленная пульсация дуги аорты ческих артерий, доступных для обычного ангиологи в области рукоятки грудины, а также редкие случаи ческого обследования (асимметричность пульса, арте видимого на глаз выпячивания аневризматического Систолический шум, который выслушивается над аневризматически расширенными участками аорты, обычно достаточно мягок и, по утверждению F. Ro bicsek (1984), не патогномоничен для данного заболен вания. А. В. Покровский (1979), однако, придает данн ному симптому большое значение и считает его одним из наиболее ценных симптомов, встречающихся в 75% случаев. Если во втором межреберье справа (в проекн ции восходящей части аорты) выслушивается выран женный систолический шум, следует думать в первую очередь о стенозе аортального клапана. В подобных случаях, однако, встречается наиболее типичная ошибка, когда больному ставится диагноз аортального стеноза и не диагностируется аневризма восходящей части аорты. Диастолический шум, выслушиваемый во втором межреберье справа и в точке Боткина, наряду со снижением диастолического давления свидетельн ствует об аортальной недостаточности вследствие дилатации аортального кольца при диффузном расшин рении восходящей части аорты. Продолжительный систоло-диастолический шум в проекции аортального клапана обычно характерен для прорыва аневризм 7.16. Рентгенограмма грудной клетки у больного с аневризн синуса Вальсальвы в одну из полостей сердца. Перку мой восходящей части аорты (переднезйдняя проекция).
торно можно выявить расширение сосудистого пучка Расширение тени средостения вправо ча счет выбухания вправо при аневризмах восходящей части аорты и восходящей части аорты.
влево при аневризмах нисходящей части аорты.
Одним из самых доступных и информативных инн струментальных методов исследования является ренн тгенологический. Достаточно сказать, что около 50% аневризм грудной части аорты были выявлены при рентгенологическом исследовании, произведенном по совершенно другим поводам или профилактически [Robicsek F., 1984]. В переднезадней проекции на первый план выступают изменения контуров средостен ния: четко выраженные контуры однородной полуокн руглой тени, примыкающей к обычной тени средостен ния справа и слева, иногда с обеих сторон. Выявление патологической тени справа чаще всего свидетельствун ет об аневризме восходящей части аорты (рис. 7.16).
Расширение восходящей части аорты выявляется и во второй косой проекции, причем при этом можно определить уровень распространения аневризмы на дугу (рис. 7.17). При наличии выраженной аортальной недостаточности видна усиленная пульсация расшин ренной восходящей части аорты. Увеличение тени средостения слева свидетельствует об аневризме нисн ходящей части аорты. Если эта тень расположена выше третьего ребра, то это свидетельствует о заинтен ресованности дистального отдела дуги. Двустороннее расширение тени средостения свидетельствует о дифн фузном поражении всех трех сегментов грудной части 7.17. Рентгенограмма грудной клетки у больного с аневризн аорты. Во второй косой проекции тень расширенной мой восходщей части аорты (вторая косая проекция).
нисходящей части аорты обычно хорошо видна и Восходящая часть аорты резко расширена до уровня от заходит на тень позвоночника. В этой же проекции хождения плечеголовного ствола.
выявляются и размеры дуги аорты. Следует сказать, что веретенообразные аневризмы небольших или средн них размеров обычно описываются рентгенологами как расширение тени аорты. Веретенообразные аневн риальная гипертензия, систолический шум в проекции ризмы больших размеров, а также мешковидные сонных, подключичных и бедренных артерий). При аневризмы обычно описываются как дополнительная сдавлении аневризмами восходящей части аорты и ее тень, примыкающая к контуру аорты или наслаиван дуги верхней полой вены для больного характерны ющаяся на него. Рентгенодиагностика аневризм аорты одутловатость шеи и лица, их синюшность, компенсан строится на неотделимости дополнительного образован торно расширенная сеть подкожных вен плечевого ния от аорты при многоосевом исследовании больного пояса, гиперемия склер.
и зависит от локализации, размеров и формы аневризн мы. Легче распознаются веретенообразные аневризн мы, чем мешковидные, а также аневризмы восходян щей и нисходящей части аорты, чем аневризмы дуги.
Ценным диагностическим признаком может служить выявление участков кальциноза стенки аорты в виде линейных теней по контуру патологического образован ния. Это позволяет отдифференцировать данную патон логию аорты от злокачественных новообразований средостения и легких. Следует, однако, помнить, что тератомы также могут подвергаться обызвествлению.
Дополнительными признаками аневризмы аорты могут быть смещение трахеи и бронхов, их сужение с ателектазом легкого или его гиповентиляцией. Важн ные сведения рентгенологи могут получить при одновн ременном контрастировании пищевода: изменения пон ложения пищевода всегда наблюдаются при аневризн мах дуги и нисходящей части аорты. В тени смещенн ного пищевода отмечается вдавление с сужением просвета (рис. 7.18). Локализация этого дефекта нан полнения пищевода позволяет установить локализан цию и протяженность аневризмы.
Опухоль, расположенная вблизи от аорты, может создавать видимость экстенсивной пульсации при ренн тгеноскопии и этот симптом может стать фальш позитивным. При затруднительном дифференциальном диагнозе между аневризмой аорты и опухолью грудн ной полости заключение рентгенолога может быть двояким: а) выявленное образование не есть опухоль или б) выявленное образование несомненно является 7.18. Рентгенограмма грудной клетки больного с аневризмой аневризмой аорты. В тех случаях, когда диагноз грудной части аорты (вторая косая проекция).
затруднен, ни в коем случае не следует идти по пути Расширение тени нисходящей части аорты и отклонение назначения таким больным пункционной биопсии, ме контрастированного пищевода вперед.
диастиноскопии или бронхоскопии, так как эти процен.
дуры могут стать фатальными при аневризме дуги аорты. Единственно правильным будет проведение в подобных случаях ангиографии. Достаточно редким стаза, что может быть ошибочно расценено как рентгенологическим признаком может быть узурация опухоль головки поджелудочной железы.
грудины при аневризмах восходящей части аорты и ее В настоящее время большое значение в распознаван дуги, а также узурация тел грудных позвонков при нии аневризм восходящей части аорты имеет эхокар аневризмах нисходящей части аорты. Этот признак диография. Метод позволяет определить диаметр аорн обычно фиксируется во второй косой проекции. В тех ты, наличие расслоения, диаметр аортального кольца, случаях, когда аневризмы грудной части аорты являн а при аортальной недостаточности выявить несмыкан ются следствием коарктации или врожденной дефорн ние створок в диастоле, дрожание передней створки мации дуги аорты, рентгенологическая картина харакн митрального клапана.
терна для указанных врожденных пороков развития Компьютерная томография с внутривенным введен аорты с учетом особенностей, характерных для аневн нием контрастного вещества позволяет достаточно ризм данной локализации. При рентгенокимографиче наглядно выявить расширение просвета аорты, налин ском исследовании можно отличить активную сосудин чие в ней тромботических масс, расслоения, парааор стую пульсацию стенки аорты от пассивной (передан тальную гематому, очаги кальциноза.
точной) пульсации опухолей средостения. Зубцы ки Диагностика аневризм грудной части аорты достан мограммы в подобных случаях в области экстенсивной точно сложна. Об этом свидетельствует хотя бы тот пульсации аорты имеют вид копья. Однако следует факт, что 2/з больных, поступивших в ИССХ им. Бан помнить, что при тромбозе мешка на рентгенокимог кулева АМН СССР, уже перенесли ошибочную тора рамме может отмечаться значительное снижение амн котомию по поводу опухолей средостения и легкого.
плитуды зубцов по контуру аневризмы.
Это происходит не только из-за трудностей диагностин ки, но и отсутствия целенаправленной схемы обследон В план рентгенологического обследования больных вания больных с заболеваниями аорты.
с аневризмами грудной и брюшной части аорты необходимо обязательно включить рентгеноскопию и Аортография. Методом выбора является трансфе рентгенографию желудка, пищевода и двенадцатиперн моральная аортография по Сельдингеру. При поражен стной кишки. Эти методы позволяют выявить смещен нии терминальной части аорты, когда катетер провен ние пищевода и кардии желудка вправо и кпереди. сти невозможно или опасно, целесообразно использон Нередко видны сдавление двенадцатиперстной кишки вать трансаксиллярный доступ. В первой серии исслен в силу ее фиксированности, а также картина дуодено- дования изучают состояние корня аорты, восходящей 7.19. Аортограмма больного с аневризмой восходящей часн 7.21. Аортограмма больного с травматической аневризмой ти аорты и аортальной недостаточностью (переднезадняя грудной части аорты в области перешейка.
проекция). Аневризма берет начало непосредственно от фиброзного кольца аортального клапана. Определяется одн новременное контрастирование левого желудочка.
ее части и дуги с брахиоцефальными ветвями. Лучше производить аортографию в двух проекциях с тугим заполнением аорты контрастным веществом. Обычно аневризма восходящей части аорты, сочетающаяся с аортальной недостаточностью, начинается непостред ственно от фиброзного кольца аортального клапана (рис. 7.19).
В боковой проекции, как правило, проксимальнее плечеголовного ствола виден переход аневризн мы в аорту нормального диаметра (рис. 7.20). Зан полнение контрастным веществом полости левого жен лудочка свидетельствует о наличии аортальной недон статочности.
Аневризмы дуги аорты лучше видны во второй косой проекции. При этом важным является изучение состон яния устьев ветвей дуги аорты.
Для аневризмы нисходящей части грудной аорты наиболее характерной локализацией является сегмент аорты дистальнее левой подключичной артерии, расн положенной на расстоянии 2Ч3 см от ее устья (рис. 7.21). Чаще в этом сегменте выявляются мешкон видные аневризмы, однако, встречаются и веретенообн разные, занимающие весь грудной отдел нисходящей части аорты. Нередко аневризмы данной локализации захватывают и дистальный отдел дуги аортыЧмежду устьем левой сонной и подключичной артерий. Этот факт чрезвычайно важен, так как определяет хирургин ческую тактику. Если проксимальная граница аневризн мы начинается со среднего сегмента грудной части аорты, следует думать о наличии аневризмы грудной и 7.20. Аортограмма больного с аневризмой восходящей часн брюшной части аорты. Поэтому в подобных случаях ти аорты и аортальной недостаточностью (боковая прон показано проведение брюшной аортографии в двух екция). Аневризма переходит в нормальную аорту прокси проекциях.
мальнее плечеголовного ствола. Определяется аортальная Естественное течение и прогноз. По сводной статин регургитация с контрастированием полости левого желун стике Т. Shilberg и соавт. (1971), через 3 года после дочка.
операций по поводу аневризм нисходящей части аорты установления диагноза аневризмы грудной аорты умин являются нестабильная гемодинамика и ишемия спинн рают 37,5% больных. К 5-му году остаются живыми ного мозга во время пережатия аорты. Т. Schilberg и 46% больных. Причины смерти различны, но 35Ч40% соавт. (1971), напротив, считают, что часто развитие больных умирают от разрыва аневризмы, около '/з параплегии зависит от величины резецированного сегн больных Ч от сердечной недостаточности, 14Ч20%Ч мента аорты, количества перевязанных межреберных от легочных осложнений и пневмонии. Это относится артерий и особенностей кровоснабжения спинного в основном к аневризмам нисходящей части аорты.
мозга и плохого развития коллатералей. Для защиты Аневризмы же восходящей части аорты, особенно у спинного мозга и почек при протезировании нисходян больных с синдромом Марфана, приводят к разрыву, щей части аорты применяются различные методы.
расслоению или сердечной недостаточности в течение М. DeBakey и соавт. (1965) оперируют в условиях ИК, 1Ч3 лет при современном лекарственном лечении. В используя шунт левое предсердиеЧбедренная артен прежние годы средняя продолжительность жизни при рия. W. Кеоп и соавт. (1968) применяют внутренний аневризмах грудной части аорты составляла лишь шунт из силиконовой трубки, на которую надевается 6,3Ч8,9 мес и 98% больных умирали от осложнений протез. По окончании наложения анастомозов внутн аневризмы в течение двух лет [Kampmeier R., 1938].
ренний аортальный шунт извлекают из аорты через Хирургическое лечение. Показания к операции.
поперечный разрез в протезе. В последние годы После установления диагноза аневризмы грудной чан находят применение гепаринсодержащие наружные сти аорты ввиду неблагоприятного прогноза жизни шунты, тромборезистентные и не требующие применен больного необходима плановая операция. Динамичен ния насосов. Проксимальную канюлю при этом можно скому наблюдению подлежат лишь больные с изолин ввести либо в левый желудочек, либо в восходящую рованными истинными небольшими по размерам верен часть аорты, либо в левую подключичную артерию.
тенообразными аневризмами, развившимися на почве Дистальную канюлю шунта обычно ввводят в нисхон атеросклероза и аортита, не сопровождающиеся симн дящую часть аорты или подвздошную артерию. Гепан птомами мозговой недостаточности, хронической ишен рин в таких случаях не вводят, чтобы избежать мии органов пищеварения и почек, а также кальцинин дополнительной кровопотери. I. May и соавт. (1977) рованные по всему периметру аневризмы. Такие аневн вводят поливинил графитовую трубку через правую ризмы обычно протекают асимптомно и выявляются бедренную вену в правое предсердие, откуда с пон случайно при профилактических осмотрах. Все мешн мощью насоса, а также через аналогичную трубку ковидные аневризмы, даже небольших размеров, подн кровь нагнетают в бедренную артерию. Одновременно лежат хирургическому лечению. Операции подлежат осуществляют вентиляцию 100% кислородом. В также все больные с аневризмами, протекающими с ИСХХ им. А. Н. Бакулева АМН СССР чаще испольн болевым синдромом, или с симптомами компрессии зовали метод общей умеренной гипотермии и лишь соседних органов и нарушениями системной и регин при предполагаемом коротком сроке пережатия аорты онарной гемодинамики. Особенному вниманию и обян операции осуществляли при нормотермии. Е. Crawford зательному оперативному лечению подлежат больные и соавт. (1980), имеющие самый большой опыт операн с аневризмами врожденной и инфекционной этиолон ций на нисходящей части аорты и высокую хирургичен гии, а также с послеоперационными аневризмами.
скую технику, проводят операции без каких-либо Срочному оперативному вмешательству подлежат методов защиты спинного мозга при нормотермии.
больные с аневризмами, осложнившимися эмболиза Полное ИК обычно применяется в тех случаях, когда цией периферических артерий, кровохарканьем, мелен необходимо пережатие аорты проксимальнее левой ной, а также при увеличении тени аневризмы, по подключичной артерии. Этот метод позволяет провон данным рентгенографии, и при усилении болевого дить адекватный контроль за кровообращением в синдрома. При кровотечении показана.экстренная органах и легко манипулировать на дуге аорты.
операция по жизненным показаниям.
Недостатком данного метода является необходимость Методы защиты внутренних органов во время операн системной гепаринизации, что увеличивает опасность ции. Условия, в которых проводятся операции, обычн большой кровопотери. Во время операции полые вены но зависят от локализации аневризмы и вида операн канюлируют через правое предсердие. Артериальную ции. Паллиативные операции наружного окутывания канюлю вводят в бедренную артерию. Обязательна аневризмы, а также резекция небольших мешковидн защита миокарда методом фармакохолодовой карди ных аневризм аорты с четко выраженной шейкой оплегии, а также декомпрессия левого желудочка.
аневризмы проводятся без каких-либо мер защиты Уровень гипотермии тела при ИК различен. При жизненно важных органов. Не требуют проведения операциях полного замещения дуги аорты показана ИК различные варианты шунтирующих операций с гипотермия 13Ч15 С в пищеводе, в результате чего последующим выключением аневризмы из кровотон возможна полная остановка кровообращения на ка.
45 мин. При операциях на восходящей части аорты, аортальном клапане и венечных артериях в ИССХ Особое внимание необходимо уделять условиям им. Бакулева АМН СССР применяют гипотермиче операций у больных с аневризмами нисходящей части ское ИК, снижая температуру тела больного до аорты. Основной задачей хирурга при этом является 20Ч22 С. Защита миокарда осуществляется путем предупреждение: 1) кровотечения при выделении наружного охлаждения сердца ледяным изотоничен аневризматического мешка;
2) перегрузки левого жен ским раствором хлорида натрия и периодического лудочка при пережатии аорты;
3) ишемии спинного введения в обе венечные артерии кардиоплегического мозга и почек;
4) развития синдрома снятия зажима раствора.
с аорты. Е. Crawford и соавт. (1973) считают, что основной причиной спинномозговых нарушений после При изолированных аневризмах восходящей части аорты в настоящее время применяют два типа операн ций. Первый тип операции заключается в резекции аневризмы восходящей части с протезированием. При выполнении второго типа операции применяют специн альные протезы на ригидных кольцах и не сшивают протез с аортой. Протез в этих случаях фиксируют с помощью наружных тесемок. Период пережатия аорн ты в этих случаях значительно короче (рис. 7.22).
Обычный метод протезирования восходящей части аорты проводится в настоящее время с применением внутримешкового наложения анастомоза без пересечен ния задней стенки аорты. Протез обязательно изолин руется с помощью стенок аневризматического мешка (рис. 7.23).
Операции, применяемые для коррекции аневризм восходящей части аорты с сопутствующей аортальной недостаточностью, подразделяются на две группы в зависимости от способа хирургической лобработки устьев венечных артерий и синусов Вальсальвы. К первой группе относится метод раздельного протезин рования аортального клапана и восходящей части аорты (рис. 7.24). Устья венечных артерий при этой операции остаются интактными. Такую операцию можно выполнять при атеросклеротических аневриз 7.22. Схематическое изображение этапов (IЧIV) резекции аневризмы восходящей части аорты с эндопротезированием эксплантатом на ригидных кольцах.
IЧпродольная аортотомия;
IIЧвведение в расширенную аорту эндопротеза на кольцах;
ШЧфиксация дистального кольца тесьмой;
IVЧфиксация проксимального кольца тесьмой и ушивание стенки аорты вокруг протеза.
7.23. Схематическое изображение этапов (IЧIV) резекции изолированной супракоронарной аневризмы восходящей часн ти аорты с протезированием.
IЧвнешний вид сердца. ЯЧ начальный этап наложения проксимального анастомоза с помощью трех П-образных швов на заднюю стенку;
IIIЧзакончено наложение обоих анастомозов без пересечения задней стенки;
IVЧушивание аневризматического мешка над протезом.
I I 7.24. Схематическое изображение этапов (IЧIV) раздельнон К преимуществам этой операции относится ее отнон го протезирования аортального клапана и супракоронарного сительная простота. В то же время при дистрофичен протезирования восходящей части аорты. Объяснение в ских изменениях стенки аорты раздельное протезирон тексте.
вание не позволяет полностью резецировать пораженн ную аорту, что может привести к рецидиву аневризмы мах восходящей части аорты, особенно при нормальн ниже линии проксимально наложенных швов. Иллюн ном взаиморасположении венечных артерий и фиброзн страцией подобного осложнения является следующее ного кольца аортального клапана и при незначительн клиническое наблюдение.
ном расширении синусов Вальсальвы. В оставшемся участке аорты при атеросклерозе не образуются Больному Н., 29 лет, в ИССХ им. А. Н. Бакулева АМН послеоперационные ложные аневризмы и паравальву- СССР по поводу аневризмы восходящей части аорты с аортальной недостаточностью была произведена операция лярные фистулы.
раздельного протезирования аортального клапана и восходян Техника операции. После пережатия аорты и остановн щей части аорты.
ки сердца аневризму вскрывают продольно. Створки аортальн Гистологическое изучение удаленного участка аорты ного клапана иссекают и с помощью П-образных швов на показало наличие кистозного медионекроза. В течение прокладках имплантируют аортальный протез. Аорту цирку- 4 лет самочувствие было хорошим, однако затем появин лярно рассекают на 5Ч10 мм выше устьев венечных артерий лись жалобы на одышку при физической нагрузке, боли в и накладывают проксимальный анастомоз между сосудистым сердце, сердцебиение. Больной госпитализирован. При ренн протезом и аортой. Затем выполняют дистальный анастомоз. тгенологическом исследовании обнаружено увеличение разн Следует обращать внимание на то, чтобы в шов захватыван меров сердечной тени. Аортография выявила рецидив аневн лись все слои стенки аорты. ризмы восходящей части аорты (10x14 см) с вовлечением 7.26. Клапансодержащий кондуит для протезирования восходящей части аорты и аортального клапана.
синусов Вальсальвы (рис. 7.25). Функция аортального клапан на не нарушена. Во время повторной операции, которая проводилась в условиях ИК с глубокой гипотермией и фармакохолодовой кардиоплегией, обнаружено, что аневризн ма развилась из участка аорты между сосудистым протезом и фиброзным кольцом. Выполнено репротезирование аорн 7.25. Аортограмма и ее схема у больного через 4 года после тального клапана и восходящей части аорты с реимпланта раздельного протезирования восходящей части аорты и цией устьев венечных артерий (операция Бентала). Послеопен аортального клапана по поводу аневризмы восходящей рационный период протекал с явлениями умеренной сердечн части аорты с аортальной недостаточностью. Определян ной недостаточности. Больной выздоровел.
ется рецидив аневризмы восходящей части аорты с вовлечен Операции второй группы основаны на применении нием синусов Вальсалъвы (1). Функция аортального протеза (2) не нарушена. клапансодержащего кондуита (рис. 7.26). Кондуит 7.27. Схематическое изобран жение этапов (IЧIV) операн ции по методу Бентала при аневризмах восходящей части аорты с аортальной недон статочностью. Объяснение в тексте.
сосудистом протезе с помощью электроножа создают 7.28. Схематическое изображение этапов (IЧVI) операции по методу Каброля при аневризмах восходящей части два отверстия в проекции устьев венечных артерий.
аорты с аортальной недостаточностью. Объяснение в Не выделяя устья из стенки аорты, поочередно, тексте.
начиная с левой венечной артерии, создают анастомон зы с отверстиями в сосудистом протезе. Накладывают дистальный анастомоз. Избытки стенки аневризматин ческого мешка иссекают и кондуит окутывают можно изготовить непосредственно перед операцией оставшимися тканями. При выполнении этой операции путем подшивания аортального механического или следует очень тщательно и правильно реимплантиро биологического клапана к сосудистому протезу либо вать венечные артерии в кондуит во избежание использовать кондуит фабричного изготовления.
кровотечения и образования псевдоаневризм.
Непосредственно перед имплантацией для уменьшения порозности сосудистого протеза его следует замачин При низком отхождении венечных артерий, когда вать в аутоплазме или крови, затем осуществляют прямые анастомозы технически трудно выполнимы, автоклавирование. можно сделать операцию Каброля, которая состоит из нескольких этапов (рис. 7.28): 1) наложение анастомон Если после вскрытия аневризматического мешка за между устьем левой венечной артерии с малым обнаруживается, что устья венечных артерий располан сосудистым протезом длиной 10 см и диаметром 8 мм;
гаются на расстоянии 2 см и более от уровня фиброзн ного кольца аортального клапана, целесообразно вын 2) подшивание кондуита к фиброзному кольцу;
полнить операцию Бентала (рис. 7.27). После иссечен 3) наложения дистального анастомоза кондуита с ния створок аортального клапана П- образными швами аортой;
4) наложение анастомоза между устьем пран на прокладках имплантируют кондуит. Затем в вой венечной артерии с сосудистым протезом;
5) нало чего дистальный конец этого протеза вшивается в локно, созданное в нисходящей части аорты после ее пристеночного отжатия. По аортоаортальному шунту пускается кровоток.
От данного протеза поэтапно с помощью отдельных протезов диаметром 10Ч8 мм шунтируют ветви дуги аорты. Может быть использован и бифуркационный шунт с основной браншей 14 мм для реваскуляризации плечеголовного ствола и левой общей сонной артерии, от которого отдельным протезом 7Ч8 мм шунтируют левую подключичную артен рию. После пуска кровотока по шунтам операция заканчиван ется последним этапом Ч выключением аневризмы дуги аорн ты из кровотока (рис. 7.30). Второй вариант операции заклюн чается в радикальном иссечении аневризмы дуги аорты с прямым протезированием дуги и ее ветвей под прикрытием описанных выше шунтов, которые, таким образом, являются временными и после окончания операции удаляются. В настоящее время этот метод резекции аневризмы дуги аорты применяется редко, но ряд хирургов его использует [Urschel H. et al., 1982].
В 60Ч70-х годах нашего столетия стал применяться метод радикального иссечения аневризм дуги аорты в условиях ИК, когда для профилактики ишемии головн ного мозга проводилась его селективная перфузия. С 1975 г., начиная с работ R. Griepp и соав., большинн ство подобных операций проводится в условиях глубон кой гипотермической перфузии (13Ч15 С) и остановн ки кровообращения.
7.29. Схематическое изображение протезирования восходян После стереотомии используется стандартный метод ка щей части аорты с шунтированием венечных артерий с нюляции полых вен и бедренной артерии. После снижения помощью аутовенозных трансплантатов (представлены температуры тела больного путем перфузии до 13 Ч15 С три варианта наложения проксимальных анастомозов).
восходящую часть аорты пережимают проксимальнее плечен головного ствола, в корень аорты для защиты миокарда вводят холодный кардиоплегический раствор (рис. 7.31). Восн ходящую часть аорты пересекают циркулярно и накладыван ют проксимальный анастомоз с протезом, предварительно замоченным в крови. Останавливают ИК, продольно вскрын вают аневризму дуги аорты и накладывают дистальный анастомоз протеза с нисходящей частью аорты (без пересен жение анастомоза бок в бок между сосудистым чения задней стенки аорты) дистальнее устья левой подклюн протезом и кондуитом;
6) создание анастомоза межн чичной артерии. Если позволяет взаиморасположение анатон ду ушком правого предсердия и полостью аневризмы мических структур, ветви дуги аорты имплантируют на и окутывание кондуита остатками аневризматиче- единой площадке в созданное локно" в верхней стенке протеза, что в значительной степени укорачивает сроки ского мешка.
данного этапа операции. В противном случае устья ветвей Помимо описанных технических приемов реимплан дуги аорты имплантируют раздельно. Далее производятся тации венечных артерий, можно выкраивать их устья тщательное удаление воздуха из протеза, восстановление на площадке из аорты и имплантировать в протез или кровотока, согревание больного и восстановление сердечной деятельности. Для облегчения наложения дистального анан выполнять аутовенозное аортокоронарное шунтирован стомоза некоторые хирурги применяют два раздельных ние в тех случаях, когда имеется проксимальное протеза, которые затем сшивают. После окончания протезин поражение венечных артерий. При аортокоронарном рования дуги аорты и ее ветвей протез укутывают стенками шунтировании анастомозы аутовены можно накладын аневризматического мешка.
вать как с кондуитом, так и со стенкой арты в Если аневризма восходящей части аорты и ее дуги дистальных ее отделах (рис. 7.29).
сочетается с аневризмой грудной части аорты, возмон С целью предупреждения кровоточения создается жен вариант операции, предложенный Н. Borst анастомоз между ушком правого предсердия и полон (1983),Чтак называемый метод протезирования аорты стью, образовавшейся после окутывания кондуита подобно хоботу слона.
остатками стенки аневризматического мешка. По тан кому анастомозу происходит сброс крови в правые Первым этапом в условиях гипотермической перфузии и кардиоплегии одним протезом замещают восходящую часть отделы сердца. Как правило, анастомоз закрывается аорты (рис. 7.32). Затем пережимают начальный отдел нисн на 2Ч3-й день после операции. Описанный техничен ходящей части аорты, останавливают ИК и аневризму дуги ский прием широко применяется в ИССХ им.
аорты рассекают вдоль. Для замещения дуги аорты применян А. Н. Бакулева АМН СССР, он снижает опасность ется сосудистый протез, дистальный отрезок которого инва развития кровотечений и медиастинита. гинирован в проксимальный. Дистальный конец инвагиниро ванного протеза анастомозируется с нисходящей частью При аневризмах дуги аорты используют несколько аорты без пересечения задней стенки. После окончания типов операций. Наиболее простым методом, не трен анастомоза инвагинированный конец протеза выворачивается бующим применения ИК, является метод, предложенн и проводится, как хобот слона, свободно в грудную часть аорты. В верхней полуокружности протеза дуги выкраиваетн ный М. DeBakey (1957).
Pages: | 1 | ... | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | ... | 25 | Книги, научные публикации