Книги, научные публикации
Pages: | 1 | ... | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | ... | 13 | РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ Руководство для врачей ИЗДАНИЕ ВТОРОЕ ПЕРЕРАБОТАННОЕ И ДОПОЛНЕННОЕ Под редакцией академика АМН СССР профессора М. И. Кузина и профессора Б. М. Костюченок Москва Медицина ...
-- [ Страница 7 ] --казало, что левомицетин, диоксидин, 1) основным методом лечения гной метилурацил более активно высво- ных ран остается хирургическая обра бождаются из полиэтиленоксидной и ботка и раннее закрытие раны;
разработанной эмульсионной основы 2) местное применение различных (рис. 8.40, 8.41). Использование только лекарственных средств является хотя полиэтиленоксидной основы во II фазе и важным, но вспомогательным мето заживления нерационально в связи с дом лечения;
ее высокой осмотической активностью, 3) в настоящее время клиника рас которая ведет к высушиванию гра- полагает значительным арсеналом со нуляций. временных многокомпонентных лекар Ограниченные клинические испыта- ственных средств на водорастворимой ния мази Левометоксид, проведен- основе (Сульфамилон, Сульфаме ные в Институте хирургии им. А. В. Ви- коль, Дермазин, Фламазин, Ле шневского и хирургической клинике восин, Левомеколь, 5% диоксидино Украинского ИУВ, показали, что она вая мазь, Диоксиколь, Дебризан положительно влияет на течение II фа- и др.), принципиально отличающихся зы раневого процесса. Мазь не оказы- от традиционных препаратов для мест вает местного раздражающего или ного лечения ран (гипертонические аллергизирующего действия на орга- растворы и мази на вазелин-ланолино низм, ее местное применение позволяет вой основе) и позволяющих в короткие в 2Ч3 раза сократить сроки заживле- сроки стабилизировать раневой про ния раны. цесс;
Лечение ран в III фазе раневого 4) местное медикаментозное лечение процесса (реорганизации рубца и эпи- ран должно проводиться в соответст телизации) имеет задачи, сходные с вии с фазами течения раневого про задачами во II фазе: предохранение цесса, поскольку задачи, стоящие в раны от травмирования и стимуляцию I и II фазах заживления, весьма раз процесса эпителизации. Показано при- личны.
ГЛАВА У ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ 9.1 ХИМИОТЕРАПИЯ РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ антибиотика, угнетающего жизнедеятельность В основе современной антимикроб другой, являющейся антагонистом данного ной химиотерапии лежит активное вида живой клетки, либо с действием лити вмешательство в течение инфекцион ческих ферментов, разрушающих клеточные ного процесса путем воздействия на стенки бактерий, грибов, высших растений.
Первым ферментом, обладающим литическим жизнедеятельность болезнетворного действием на клеточные стенки микроорга агента при помощи различных хи низмов, был лизоцим, открытый А. Флемин мических веществ. Эра антимикроб гом в начале 30-х годов. В начале 50-х годов ной химиотерапии началась с введе- появились первые сообщения о бактериальных литических ферментах. В настоящее время ния в практику стрептоцида. Затем можно считать, что данные ферменты обна появился сульфидин, в 1935Ч1946 гг.
ружены у всех представителей микроорга создано большое количество высоко низмов.
активных сульфаниламидных препа- Разница в действии литических ферментов на грамотрицательные и грамположительные ратов. В 1929 г. А. Флемингом был микроорганизмы связана с различиями в открыт пенициллин. Однако в то вре строении их клеточной оболочки [Кулаев И. С.
мя в медицине существовало мнение, и др., 1984]. На рис. 9.1, 9.2 представлены согласно которому препарат, токсич- схемы строения оболочек этих двух типов мик роорганизмов. В их состав входят цитоплаз ный для микроорганизма, в равной матическая мембрана и пептидогликан. Между степени токсичен и для макроорганиз этими структурами лежит периплазматиче ма. Авторитет сторонников этого мне ское пространство с большим набором фер ния в то время был настолько велик, ментов, в первую очередь гидролаз. Наряду с общими чертами имеются существенные что пенициллин был забыт более чем различия в строении клеточной оболочки. Пеп на 10 лет. Только проведенные тидогликан грамположительных микроорганиз С. N. Florey в 1940 г. исследования мов является многослойной структурой толщи свойств этого препарата, успешное ной 70Ч80 мкм, и он составляет до 80% массы клеточной оболочки. У грамотрицательных лечение 5 больных, а также заинте микроорганизмов этот компонент расположен ресованность военно-полевых хирур в 1Ч2 слоя, толщина его не превышает 8 мкм.
гов послужили толчком к усовершен Основное различие в строении оболочек ствованию пенициллина и широкому этих двух типов микроорганизмов заключа ется в наличии у грамотрицательных форм использованию его в медицине.
внешней мембраны. Литические ферменты не В дальнейшем было создано значи могут гидролизовать нептидогликаповый слой в тельное число антибиотиков и химио целых клетках бактерий без удаления внеш препаратов (нитрофураны, диокси- ней мембраны, которое достигается хелати рующими агентами, детергентами или физи дин и др.).
ческими методами.
Подавление одного вида организмов други Механизм действия антибиотиков различен.
ми (явление антибиоза) широко распростра- Чтобы воздействовать на микробную клетку, нено в природе. Антибиоз связан или с вы- антибиотик должен: 1) проникнуть в нее;
делением клеткой химического вещества Ч 2) связаться с той или иной внутриклеточной ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ Рис. 9.1. Строение клеточной оболочки грамотрицательных микроорга низмов (схема) [Кулаев И. С. и др., 1984].
а Ч внешняя мембрана;
б Ч пептидогликан;
в Ч периплазма, г Ч цитоплазма тическая мембрана.
Рис. 9.2. Строение клеточной оболочки грамположительных микроорга низмов (схема) [Кулаев И. С. и др., 1984].
С Ч клеточная стенка;
М Ч цитонлазматическая мембрана;
1 Ч пептидогли кан;
2 Члипотейхоевые кислоты;
3 Ч тейхоевые кислоты.
РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ Рис. 9.3. Механизм действия основных антибактериальных препаратов, применяемых в клинической практике (по В. М. Мельниковой с изме нениями). Объяснение в тексте.
1 Ч рибосомы;
2 Ч цитоплазматическая мембрана;
3 Ч митохондрии;
4 Ч обо лочка;
I Ч антибиотики, ингибирующие синтез клеточной оболочки;
II Ч анти биотики, нарушающие функции мембран;
III Ч антибиотики, ингибирующие синтез белка и нарушающие обмен РНК.
структурой, участвующей в каком-либо про Разнообразие возбудителей неспеци цессе, необходимом для поддержания жизне фических и специфических воспали деятельности или роста клетки;
3) полностью подавить этот процесс [Lancini J., Parenti F., тельных процессов, различная чувст 1982]. На рис. 9.3 схематически представлен вительность их к антибиотикам опре механизм действия на клетку некоторых анти делили появление очень большого чи бактериальных препаратов, применяемых в сла антибактериальных препаратов, клинической практике.
Как видно из этой схемы, все препараты предлагаемых для использования в могут быть разделены на четыре группы:
клинической практике. Растет также 1) подавляющие синтез клеточной оболочки,Ч количество химиопрепаратов. Отече пенициллины, цефалоспорины, ристомицин, ственная промышленность в настоя циклосерин;
2) участвующие в нарушении проницаемости клеточной мембраны,Ч поли- щее время выпускает более 50 анти миксины (В, Е, М), полнены (нистатин, амфо биотиков и около 200 лекарственных терицин В);
3) подавляющие синтез белка и форм на их основе.
нарушающие функцию рибосом,Ч аминогли В клинической практике широко козиды (стрептомицин, мономицин, канамицин, гентамицин, тобрамицин, сизомицин, нетилми- применяются беталактамовые анти цин, амикацин), тетрациклины, хлорамфеникол биотики, включающие пенициллины и (левомицетин), эритромицин, линкомицин;
4) цефалоепорины и особенно полусинте ингибирующие синтез и метаболизм нуклеи новых кислот,Ч противоопухолевые антибиоти- тические пенициллины:
ки, рифамницин.
1) производные 6-аминоненицил Механизм действия сульфаниламидов бак лоновой кислоты (6-АПК) Ч окса териостатический. Нарушая синтез параамино циллин и диклоксациллин, высокоак бензойной кислоты, необходимый для суще тивные по отношению к пеницилли ствования микробной клетки, они подавляют рост ее и действуют только в стадии деления назообразующим стафилококкам;
клетки. В человеческом организме сульфани 2) производные а-аминобензилпе ламиды могут частично инактивироваться нициллина Ч ампициллин. Ампицил путем ацетилирования, окисления. Ацетилиро лин и комбинированный препарат ванная форма обладает плохой растворимостью, в связи с чем может возникнуть кристаллурия.
ампиокс Ч пенициллины с широким Способностью к диффузии в тканевые жид спектром действия;
кости и ткани обладают только свободные суль 3) производные а-карбоксибензил фаниламиды, не связанные с белками сыворот ки крови. пенициллина Ч карбенициллин, пре менно они обусловили и ряд отри парат, активный к некоторым штам цательных явлений.
мам синегнойной палочки.
При широком применении антибио Для борьбы с пенициллиназоре тиков выяснилось, что в ряде случаев зистентными штаммами стафилокок они вызывают токсические и аллер ка большое значение приобрели гические реакции, иногда тяжелые Ч (5-лактамные антибиотики из группы до анафилактического шока включи цефалоспоринов, являющиеся произ тельно [Купчинскас Ю. К. и др., 1972;
водными 7-аминоцефалоспориновой Грачева Н. М., 1978;
Королев Ю. Ф., кислоты (7-АЦК),Ч препараты с ши Пильтиенко Л. Ф., 1978;
Lancini J., роким спектром действия, устойчи Parenti F., 1982].
вые к пенициллиназам. В связи с из Бичом антибактериальной терапии менением этиологической структуры стала антибиотикоустойчивость боль хирургических инфекций и учащением шинства представителей раневой мик случаев грамотрицательных бакте рофлоры к наиболее распространен риальных инфекций, особое значение ным антибиотикам первого поколения приобретают в последние годы ами (пенициллин, стрептомицин, тетрацик ногликозидные антибиотики: гентами лин, хлорамфеникол [Змушко Л. С.
цин, тобрамицин, сизомицин, амика и др., 1980;
Ревенко Т. А. и др., 1980;
цин (производное канамицина А), ди Фурманенко Н. Ф. и др., 1984]. По бекацин (производное канамицина В) данным С. М. Навашина и И. П. Фо и нетилмицин (производное неоми миной (1983), коэффициент активно цина) [Лобусева А. Н. и др., 1985;
сти перечисленных антибактериаль Sanderson P. J., 1984].
ных препаратов сейчас не превышает Для борьбы с гнойными процессами, 40%. В то же время коэффициент вызванными неспорообразующими эффективности полусинтетических анаэробами (Bacteroides fragilis, пенициллинов, цефалоспоринов, ами Fusobacterium, Peptococcus magnus, ногликозидов, фузидина, линкомици Peptostreptococcus и др.), препара на достигает 80Ч90%, что подтверж тами выбора остаются метронидизол дается и нашими данными.
(флагил, метрагил), тинидазол (три каникс), клиндамицин (далацин С), Увеличение числа устойчивых штам хлорамфеникол, цефокситин, диокси- мов объясняют появлением внехро дин [Трескина О. С. и др., 1982;
Ку- мосомных генетических частиц Ч зин М. И. и др., 1983;
Пономаре- R-плазмидов, переходящих из одной ва Т. Р. и др., 1984;
Колесов А. П. бактериальной клетки в другую (как и др., 1985;
Anderson С. В. et al., в различных типах бактерий, так и в 1979;
Kirby W. M., 1983;
Jepahani P., одном и том же типе). С переходом 1983]. в другую бактериальную клетку R-плазмиды переносят генетическую При недостаточной эффективности или непереносимости антибакте- информацию механизма устойчивости.
риальных препаратов широко исполь- Кроме того, с помощью плазмид бак терии выделяют энзимы, разлагаю зуются внутривенно нитрофураны щие антибиотики. Благодаря присут (фурагин К) [Алксне-Крауле И. Я.
ствию плазмид увеличивается виру и др., 1968;
Курбангалеев С. М. и др., лентность бактерий. Такие бактерии 1977;
Венгер И. К., 1984] и диоксидин способны выделять эндотоксин и об (производное ди-1Ч-оксихиноксалина) разовывать большое количество му [Падейская Е. Н., 1984]. Не утратили своего значения макролиды, рифам - тантов, более устойчивых к антибак пицины, фузидин-натрий, полимик- териальным препаратам [Генчи ков Л. А. и др., 1984;
Петровская В. Г., сины.
1984;
Lacy R. W., 1980;
Rich Антибиотики и химиопрепараты mond М. Н., Petrocheilon V., 1981;
играют большую роль в различных областях медицины, особенно при ле- Brian L. E., 1982;
Mitsuhashi S., Ka чении раневых инфекций. Но одновре- nabe H., 1982;
Kirby W. M., 1983].
Антибиотики сыграли также отри- метод дисков. В последние годы в цательную роль в распространении практику внедряется метод диффу внутригоспитальной инфекции. Все зии, основанный на принципе быстрой это значительно ухудшает результаты элюции антибиотика с пропитанных лечения и является причиной охлаж- им бумажных дисков. Метод диффу дения отношения ряда клиницистов зии применяется для диагностики к антибиотикотерапии или поводом анаэробных бактерий и в автомати к применению низких дозировок, со- зированных диагностических системах кращению сроков лечения (из-за бояз- [Washington J. А., 1980].
ни осложнений) и отказу от назна- Определение видового состава мик чения антибактериального лечения рофлоры и ее чувствительности к больных с так называемой малой антибиотикам является обязательным.
инфекцией. В экстренных ситуациях до уточне ния этих данных нужно ориентиро Наш многолетний опыт применения новых антибиотиков в гнойной хи- ваться на локализацию ранения или гнойного процесса, на тропизм рургии, в том числе при лечении ран определенных антибиотиков к тканям, и раневой инфекции, и испытание на распространенность и характер новых препаратов показывают, что при правильном подборе антибиоти- поражения [Мельникова В. М., 1975;
Маршак А. М., Костюченок Б. М., 1977], ка, адекватной дозировке и способе его введения, а также при соответ- на вид и характер гноя, которые в ствующем контроле за эффектив- определенной мере говорят о виде микроба [Черномордик А. Б., 1980].
ностью и безопасностью лечения к такому охлаждению нет оснований. Как показывают наши исследова ния, в группе больных с острыми гнойными хирургическими заболе 9.1.1. ПРИНЦИПЫ ВЫБОРА ваниями основным возбудителем раневой инфекции были стафилококки ПРЕПАРАТА (79,7%), причем при посттравмати Как считает большинство специа- ческих гнойных ранах патогенный листов, занимающихся химиотера- стафилококк в монокультуре выявлен пией раневой инфекции, выбор анти- только у 57,8%, у остальных больных биотика должен осуществляться с этой группы высевалась грамотри учетом чувствительности предпола- цательная микрофлора как в моно гаемого возбудителя инфекции, его культуре, так и в ассоциациях с распределения в органах и тканях, грамположительной флорой.
токсичности антибиотика, совмести- У больных сепсисом раневая мик мости его как с другими антибакте- рофлора носит полиморфный харак риальными препаратами, так и с ле- тер и у большинства из них (72,1%) карственными веществами, используе- представлена грамотрицательной мик мыми в схеме лечения [Черномор- робной флорой с преобладанием дик А. Б., 1973;
Стручков В. И. и др., синегнойной палочки (43,7%).
1975;
Навашин С. М., Фомина И. П., Чувствительность возбудителя ин 1983;
Мельникова В. М., 1975;
Беля- фекции к данному антибиотику явля ков В. Д. и др., 1976;
Маршак А. М., ется одним из основных показаний к Костюченок Б. М., 1977]. его применению. Чем выше чувст Рациональный подход к антими- вительность, тем эффективнее ле кробной терапии инфекции основы- чение.
вается на изоляции и идентификации На рис. 9.4 показано соотношение микроорганизма, определении его чув- эффективности лечения в зависи ствительности к антимикробным пре- мости от препарата, к которому паратам. Существуют два основных микроб был высоко- или малочув метода определения чувствительно- ствителен. Степенью чувствительности сти Ч метод серийных разведений и принято считать величину минималь Рис. 9.4. Эффективность лечения в зависимости от минимальной по давляющей концентрации препа рата (МПК) (В числителе дробей указано число больных, леченных успешно, в знаменателе Ч общее число больных).
ной подавляющей концентрации анти- чувствительных к ним микробов, что биотика (МПК). При МПК до 3 мкг/мл, сопровождается изменением цвета создаваемой при обычных терапевти- соответствующего индикатора;
ческих дозах препарата, можно до- 2) изменении окислительно-восста биться успеха у 60% больных. При новительного потенциала питательной МПК 30 мкг/мл и выше лечение среды в процессе роста микроорганиз данным препаратом безрезультатно.
мов, о чем судят по изменению цвета Однако это не означает, что таких добавляемых к среде индикаторов;
больных не следует лечить антибио 3) обнаружении образования инво тиками. Наоборот, следует использо люционных форм бактерий под воз вать максимально допустимые дозы действием антибиотика при фазово препаратов и проводить комбиниро контрастной микроскопии [Нава ванное лечение несколькими антибио шин С. М., Фомина И. П., 1982];
тиками.
4) применении методов целлюлозно При тяжелом течении инфекцион- флюоресцирующих антител и уско ного процесса используют метод раз- ренной биохимической диагностики ведения для выявления минимальной возбудителя по 12 рациональным при концентрации антибиотика, подавляю знакам, учитываемым на 4 комплек щей рост выделенного возбудителя, сных средах [Бондаренко В. М. и что позволяет правильно выбрать не ДР-, 1983];
только антибактериальный препарат, 5) способности дезаминировать фе но и его дозу.
нилаланин и триптофандезаминазу Обычные методы определения чув- протеев [Куланча А. П. и др., 1983];
ствительности возбудителя к антибио- 6) более высокой протеолитической тику в хирургической практике не- активности синегнойной палочки [Ва достаточно информативны, так как лигура Я. С. и др., 1983];
ответ клиницисты получают на 3Ч7-и 7) выявлении меченных радионук | сутки, когда в препарате уже нет на- лидами 1 антител [Молокост А. А.
добности или когда уже произошла и др., 1983].
смена возбудителя раневого процесса Для экспресс-диагностики анаэроб более патогенным госпитальным ной инфекции используются люминес штаммом микроба. Экспресс-методы центная и фазово-контрастная микро определения чувствительности позво- скопия [Тышко А. Г., 1983;
Махму ляют уже на следующие сутки полу- дов Ю. И. и др., 1983].
чить ответ и целенаправленно про- С целью одноступенчатого выделе водить антибактериальную терапию. ния бактерий рода Proteus и экспресс Эти ускоренные методы основаны на: определения их антибиотикограмм 1) способности антибиотиков по- применяется сухая селективная среда давлять ферментативную активность (ССС) [Газиумарова Л. Д. и др., 1983].
В качестве экспресс-методов диаг- ща Ч кокковая флора, промежности ностики неклостридиальной анаэроб- и нижних конечностей Ч грамотрица ной инфекции используется бактери- тельная, живота, спины Ч смешанная.
оскопия гнойного экссудата, окрашен- Вид гноя также в определенной мере ного но Граму, и газохроматогра- может свидетельствовать о характере фический парафазныи анализ летучих микрофлоры раны. Стафилококки жирных кислот (ЛЖК) того же ма- чаще всего образуют густой гной жел териала, сущностью которого является товатого оттенка, стрептококки Ч обнаружение специфических продук- жидкий гной желто-зеленого цвета или тов метаболизма анаэробных бакте- типа сукровицы, кишечная палочка Ч рий, а именно ЛЖК (от пропионовой гной коричневого цвета с характер до капроновой, включая изомерные) ным запахом. Палочка сине-зелено [Витенберг А. Г. и др., 1982;
Коле- го гноя дает соответствующее окра сов А. П. и др., 1985;
Столбовой А. В., шивание повязок и сладковатый 1981]. запах. Сходными признаками обладает Чувствительность выделенного воз- гной, образованный протеем, но он будителя может меняться в процессе обычно не имеет зеленого цвета.
лечения даже в сравнительно корот кие сроки. Особенно это относится к больным сепсисом, лечение которых с 9.1.2. ВЫБОР АНТИБИОТИКА применением антибактериальных пре паратов иногда затягивается на При выборе антибиотика следует 3^4 мес [Кузин М. И. и др., 1982].
учитывать органотропность препара В лечебном учреждении возникают та, избирательную возможность со так называемые госпитальные штам- здания высокой его концентрации мы стафилококка и кишечной палочки в различных органах и тканях чело с низкой чувствительностью к анти- века. Для легких характерна изби бактериальным препаратам. Наши рательность действия пенициллина, исследования показали, что для боль- цефалоспоринов, тетрациклинов, суль шинства госпитальных штаммов ста- фаниламидов, для печени и желче филококка и грамотрицательной выводящих путей Ч ампициллина, флоры (протей, кишечная палочка, тетрациклина, линкомицина, для палочка сине-зеленого гноя) чувст- почек Ч пенициллина, цефалоспори вительность резко снижена, главным нов, аминогликозидов. В крови в высо образом к старым антибиотикам.
ких концентрациях накапливаются В то же время из ран больных сеп- цефалоспорины, ристомицин, полусин сисом выделяется более 50% чувстви- тетические пенициллины, диоксидин, тельных к полусинтетическим пеницил- а в костях и суставах Ч преиму лин ам, цефалоспоринам, аминоглико- щественно линкомицин, фузидин, тет зидам, диоксидину штаммов [Кол- рациклин.
кер И. И. и др., 1979;
Маршак А. М.
Высокие концентрации в мягких и др., 1979;
Кузин М. И. и др., 1982].
тканях обеспечиваются современными По данным 3. В. Ермольевой (1971), аминогликозидами, в частности ген определение чувствительности микро- тамицином, сизомицином, тобрами организмов к антибиотикам корре- цином, нитромицином, нипоцином, а лирует с результатами их клиниче- также эритромицином, фузидином ского использования в 70Ч80% слу- натрия, полусинтетическими тетра чаев.
циклинами Ч метациклином и докси Если невозможно выяснить микро- циклином, полусинтетическими пе флору и ее чувствительность лабо- нициллинами Ч ампициллином и кар раторно, то условно можно считать, бенициллином.
что при гнойной инфекции мягких При различной локализации гной тканей преобладает стафилококк, при ного процесса знание органотропно ранениях верхней половины тулови- сти антибиотиков помогает выбрать наиболее эффективный препарат. По пизмом линкомицина к костной тка данным В. М. Мельниковой (1975), ни, что очень важно при лечении концентрация линкомицина в бедрен остеомиелита.
ной и подвздошной костях после Токсичность антибиотиков, приме внутримышечного введения в дозе няемых в терапевтических дозах, как 600 мг через час достигает 1Ч4 мкг/г правило, невысокая. В табл. 9.1 при и является достаточной для подав ведены основные токсические и аллер ления роста большинства штаммов гические реакции на антибактериаль стафилококка (МПК линкомицина для ные препараты.
стафилококка 0,4Ч12,5 мкг/мл).
Токсичность резко увеличивается Повышения концентрации можно при нарушении функции печени и достигнуть и изменением пути вве почек и при длительном применении дения препарата. Этой цели служат антибиотиков. Повышению чувстви короткий блок воспалительного оча тельности макроорганизма, развитию га с выбранным антибиотиком, внут токсических реакций способствует рисосудистый путь введения, введение комбинация двух препаратов, обла антибиотика методом электрофореза дающих однотипным токсическим дей (Келембетов Ж. К., Макаренко ствием, а также назначение других ва Р. В., 1978].
лекарственных веществ, меняющих Если после внутримышечного вве выведение препарата или обладающих дения 1 г линкомицина концентрация сходной токсичностью.
его в тканях раны через 3 ч состав С целью выявления возможного ляет 2 мкг/г, а через 24 ч Ч 0,8 мкг/г, сенсибилизирующего действия анти то при использовании метода электро бактериальной терапии в процессе ле фореза Ч соответственно 20,5 и чения определяют содержание в крови:
5 мкг/г. Такое повышение концентра 1) моноаминоксидазы;
2) церулоплаз ции обусловлено своеобразным тро мина, уровень которых, как известно, Основные токсические и аллергические реакции на антибактериальные Таблица 9. препараты Токсическое действие на кроветво- Аллергиче централь Препарат желудочно- рение и ские ную кишечный печень почки свертываю- реакции нервную тракт щую систему систему _ _ Иенициллинм (биосинтетический + + + + + + + + + и полусинтетические) Ч Ч Цефалоснорины Ч + + + + + + Ч Ч Эритромицин Ч + + + + Ч Ч Линкомицин Ч + + + + Ч Ристомицин Ч + + + + + Ч Тетрациклины + + + + + + + + + + Ч Левомицетин Ч. + + + + + Ч Ч Полимиксины + + + + + + + + + + Ч.
Сульфаниламиды + + + + + + + + + + Ч Ч Стрептомицин + + + + + + + + + Ч Неомицин + + + + + + + + + + + + + Ч Чономицин. + + + + + + + + + + Ч Ч Клиам пи пи + + + + + + + + + + Ч Ч Ч Гентамицин + + + + + + иЮОМИЦИВ Ч Ч Ч Ч Ч Ч Ч Ч Ч Ч Ч Гобрамицин Ч Ч Ч Ч Диоксидин + + + + + + Фурагин калия Ч Ч + + + + + + + Пр име ч а ии( [аблюдвется очень ча сто;
+ + + наблюдаете + + + + ается редко;
-\- наблюдается очень редко;
Ч не отмечено часто;
-+-+ наблюд Совместимость антибиотиков при применении нескольких препаратов Таблица 9. Пенициллины * + + + + Ч Ч Ч + + + + + + + + + + + + + Ч + + + + + + Цефалоспорины + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + Эритромицин + 0 + + + + + + + + + + + + + + Тетрациклины + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + Левомицетин 0 Ч Ч Ч + + + + + + + + + + + + + + + + Стрептомицин 0 Ч Ч Ч Ч Ч + + + + + + + + + + + + + Мономицин + + + + + + + + + + + + + + Ч 0 Ч Ч Ч Ч Канамицин Ч Ч 0 Ч Ч + + + + + + + + + + + + + + Гентамицин Ч Ч Ч 0 Ч + + + + + + + + + + + + + + Сизомицин Ч Ч Ч Ч + + + + + + + + + + + + + + + Тобрамицин + + + + + + Ч Ч Ч Ч Ч + + + + + + + + Линкомицин 0 + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + Ристомицин Ч 0 Ч Ч + + + + + + + + + + Сульфаниламиды Ч Ч 0 Ч + + ++ + + + + + + + + + + + + + Сульфаметоксазол -|- триметоприм Ч + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + Ч Ч + + Фурагин, + Ч + + + + + + + + + + + + + Ч Ч Ч + + Диоксидин + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + * Имеется в виду усиление действия при комбинации препаратов с разной степенью антибактериальной активности (например, ампициллин --J- оксациллин, так называемый ампиокс).
Приме ч а ние. ( + + ) Ч суммарное действие препаратов;
(-(-) Чиногда усиление дей ствия;
( ) Ч иногда ослабление действия;
{Ч) Ч значительное усиление суммарной токсичности;
(О) Ч отсутствие действия.
Дифференцированное применение антибактериальных препаратов в за- Таблица 9. висимости от тяжести раневого процесса Локальный гнойный процесс Гнойно разорбтивная лихорадка Сепсис преимуще- преимуществен суточная преимуществен ственно но в виде инъек- суточная доза суточная доза доза но внутривенно внутрь ций Ампициллин 2 г Ампициллин До 8 г Ампиокс 6Ч8 г Оксациллин 2 г Оксациллин Цефотаксин До 6 г Х 8 г (клафоран) Ампиокс 2 г Ампиокс Цефазолин (це- 6 г 4 г фамизин) Диоксидин, 1 % Диклоксацил- 2 г Диклоксацил- 120 мл Х 4г раствор лин лин Фурагин (сола Линкомицин 2 г Линкомицин Х 1 г 2г фур) Метациклин 900 мг Карбенициллин 8ЧЮг 20Ч30 г Карбенициллин Эритромицин 1 г Гентамицин 240 мг 240 мг Гентамицин Тетрациклин 2 г Тобрамицин 240 мг 240 мг Сизомицин 240 мг 1,5 г Сизомицин 225 мг Тобрамицин (бруламицин) Канамицин 2 г Полимиксин Е До 16 000 000 ЕД Амикацин 1 г (белкамицин) Фузидин 2 г Доксициклин 100 Ml (вибрамицин) Фурагин 600 мг Рифамиицин 1200 мг Полимиксин 2 Хлорфилипт 2 мл М г Полимиксин В 400 Ml Полимиксин Е До 16 000 000 ЕД Азлоциллин 20 г Таревид 400 мг Фортум 6 г Пр име ч а ния. 1. Для усиления эффективности антибактериальной терапии можно дополнительно вводить препараты в область раны методом обкалывания либо электрофореза. 2. Для лечения генерализованных форм раневой инфекции целесообразно начинать лечение одновременно 2Ч3 препаратами (см. главу 13).
отражает состояние окислительно- кер И. И. и др., 1983;
Елагина Л. В.
восстановительных процессов, в част- и др., 1986].
ности окислительного дезаминирова- Нередко гнойная инфекция вызы вается не монокультурой, а микроб ния;
3) пировиноградной кислоты Ч ной ассоциацией. Особенно часто ключевого субстрата энергетических процессов на клеточном уровне;
4) ли- ассоциации выделяются при гнойных осложнениях посттравматических ран зоцима и нейраминовой кислоты Ч гуморальных факторов неспецифи- и у больных, длительное время нахо ческой защиты организма;
5) цирку- дившихся в стационаре. В этих слу чаях применение одного антибакте лирующих иммунных комплексов риального препарата обычно неэф (антиген Ч антитело). Повышение этих показателей указывает на опас- фективно. Проведение комбинирован ной терапии основано на том, что ность появления токсических реакций или развития лекарственной непере- антибактериальные препараты могут дополнять друг друга по спектру носимости, на необходимость смены действия или взаимно усиливать дей антибиотиков либо полной их отмены [Маршак А. М. и др., 1977;
Кол- ствие, влияя на определенную сторону обмена бактериальной клетки. При иболее выражено его раздражающее комбинации может наступить и ослаб- действие на слизистую оболочку же ление действия, если препараты лудка, в результате чего снижается обладают разным механизмом подав- аппетит, появляется тошнота, боли в ления бактериального роста. подложечной области. Как показали Для ориентировки в выборе сочета- наши наблюдения, достаточную кон ний предложен ряд схем, основанных центрацию обеспечивает прием анти на совместимости препарата с однород- бактериального препарата через час ным механизмом действия (бактери- после еды. При этом нежелательные цидных с бактерицидными и бактерио- симптомы не выявляются.
статических с бактериостатическими) При хронических нагноительных [Moellering R. С, 1981]. В табл. 9.2 процессах с целью повышения концен учтен не только механизм действия трации антибиотика в гнойном очаге препаратов, но и возможное усиление в 6,7% случаев наряду с коротким их токсичности. Разовую и суточную курсом общей антибактериальной дозы препарата, а также путь введе- терапии назначали электрофорез с ния подбирают в зависимости от антибиотиком, подобранным по чувст тяжести гнойного процесса (табл. 9.3). вительности микрофлоры. Длитель При местной гнойной инфекции в ность антибактериального лечения большинстве случаев можно обойтись больных этой группы не превышала без назначения антибиотиков или ко- 5Ч7 дней. Такого срока санации раны ротким курсом антибиотикотерапии было достаточно для снижения степе (в среднем 3,6 дня). Антибиотики ни обсемененности раны до 10' Ч больным этой группы назначают в микробных тел на 1 г ткани, что поз средних суточных дозах до купирова- воляло выполнить необходимое опера ния воспалительных явлений. В боль- тивное вмешательство Ч аутодермо шинстве случаев при лечении больных иластику свободным перфорирован с ограниченными нагноительными ным кожным лоскутом или наложение процессами целесообразнее использо- первичных отсроченных швов. Для вать таблетированные или капсули- лечения хронического остеомиелита рованные формы препаратов (тетра- электрофорез с антибиотиками циклины, полусинтетические пеницил- назначали практически в половине лины, эритромицин, фузидин натрия) случаев. Учитывая органотронность, а или вводить их местно путем элек- также чувствительность выделенной трофореза или новокаиновой бло- микрофлоры, для электрофореза ис кады. пользовали линкомицин в дозе 1 г на Необходимо отметить, что далеко не процедуру.
всегда можно использовать перораль- При гнойно-резорбтивной лихорадке ные формы антибактериальных пре- показано применение полусинтетиче паратов, так как прием препарата ских пенициллинов парентерально в внутрь рассчитан на резорбтивное обычных терапевтических суточных действие антибиотика и создание дозах: оксациллин до 8 г, ампицил соответствующей концентрации не лин Ч до 8 г, карбенициллин Ч до 8Ч только в очаге поражения, но и во 10 г. При стафилококковой инфекции всем организме. При приеме препара- с поражением костей показан линко та внутрь концентрация его в крови мицин (1,5Ч2 г/сут), при грамотрица будет зависеть не только от величины телыюй флоре Ч гентамицин (до разовой или суточной дозы, но и от 240 мг/сут) и другие аминогликозиды.
того, принят ли препарат натощак или Назначение малых доз, что, к сожа после еды, какие лекарственные пре- лению, нередко наблюдается, опасно, параты, кроме антибиотиков, даны так как способствует выработке ус одновременно. Прием препарата до тойчивых штаммов. Антибиотики сле еды обеспечивает наибольшую полно- дует применять в лечебной дозе либо ту всасывания, однако при этом на- не назначать.
При сепсисе следует назначать мак- По выходе больного из тяжелого симальные дозы, комбинируя несколь- состояния при небольших раневых по ко антибиотиков, и вводить их различ- верхностях в 17% случаев лечение ными путями (внутримышечно и заканчивалось назначением электро внутривенно). Для проведения дли- фореза с антибиотиками, в 27,4% Ч тельной инфузионной терапии мы наряду с электрофорезом на протяже считаем методом выбора катетериза- нии 10Ч14 дней продолжали общую цию подключичной вены. Длитель- антибактериальную терапию одним ность стояния катетера в централь- препаратом в средних терапевтичес ной вене в наших наблюдениях сос- ких дозах. Такая тактика позволяла тавляла в среднем 28 дней (макси- избежать токсических последствий мально до 65 дней). Каких-либо ос- длительной антибактериальной тера ложнений не отмечалось. пии. При парентеральном введении Длительность антибактериальной необходимо обращать внимание на терапии определяется в каждом кон- выбор растворителя. В табл. 9.4 по кретном случае и зависит от тяжести казано отрицательное влияние неко состояния больного, выраженности торых лекарственных веществ, добав признаков интоксикации, характера ляемых к раствору одновременно с хирургической инфекции, а также антибактериальными препаратами.
характера микробной флоры ран и Во избежание инактивации антибакте степени обсемененности на 1 г ткани. риального препарата или образования Больные с генерализованными форма- токсического комплекса мы не сме ми раневой инфекции получали внут- шиваем их ни с какими другими ле ривенно по 2Ч3 антибиотика одновре- карственными веществами, кроме менно на протяжении в среднем 36 растворителя. По данным J. Kuhlmann дней. Препаратами выбора были полу- (1971), в растворе глюкозы или саха синтетические пенициллины, совре- розы при добавлении гидрокарбоната менные аминогликозиды и цефалоспо- натрия пенициллин очень быстро пол рины. ностью инактивируется. Полусинтети С целью повышения антибакте- ческие пенициллины в щелочных раст риальной эффективности этих препа- ворах за 6 ч теряют 90% активности.
Активность пенициллина изменяется ратов, а также снижения суточной при добавлении к раствору эфедрина, дозы аминогликозидов дополнительно вводили внутривенно 1 % раствор ди- аскорбиновой кислоты. Гентамицин инактивируется при наличии в раст оксидина или 0,1% раствор фурагина воре пенициллина или цефалоспорина.
(схема 9.1).
Несовместимость антибиотиков и некоторых растворителей и лекарствен- Таблица 9. ных веществ Несовместимые вещества, Антибиотик Растворитель добавляемые в раствор Цефалоснорины Рингер-лактат Глюконат кальция, хлорид кальция Тетрациклины То же Хлорид кальция, бикарбонат натрия Левомицетин Витамин С, комплекс витаминов В Эритромицин То же Гонгамицин Пенициллин, цефалоснорин Канамицин Растворы декстрозы (рН 3,5Ч6,5) Витамин С, комплекс витаминов В Пенициллин Растворы декстрозы (рН выше 8,0) То же Метициллин 0,9% раствор хлорида натрия;
растворы Ч декстрозы (рН выше 7,0) Нитрофураны Рингер-лактат Витамин С, комплекс витаминов В Сульфадизин Полиионизирующие растворы (ионизол Ч и др.) СХЕМА 9.1 1 Ч 10-йдень ле че ния Комбинации антибак- Внутривенно диоксидин до 120 мл Внутривенно 0,1% фурагин до териальных препаратов, или 0,1% раствор фурагина до 400 мл или 1% диоксидин до рекомендуемые для ле 400 мл 120 мл чения больных сепси сом Внутривенно цефалоспорины до Внутривенно один препарат из 6Ч8 г -f группы аминогликозидов:
Внутривенно один препарат из гентамицин до 240 мг группы пенициллинов: тобрамицин 240 мг оксацилин до 12 г сизомицин 250 мг ампициллин > 12 г амикацин 1,5 г карбенициллин 20 г нитромицин 200 мг ниноцин 240 мг Внутривенно азлоциллин (секу- Внутривенно один препарат из рапен) до 20 г группы ненициллинов:
оксациллин до 12 г ампициллин 12 г карбенициллин 20 г Местное лечение гнойных ран в I фазе раневого процесса. Мази на полиэтиленгликолевой основе:
5% диоксидиновая 10% мазь мафенида ацетата Диоксин оль Левое ин Левомеколь, йодопироновая мазь 11Ч2 0-й д е н ь ле че ния Продление внутривенного введения диоксидина либо замена его на фурагин или наоборот.
Смена цефалоспоринов на аминогликозиды и наоборот. Переход на местное применение полусинтетических пенициллинов в виде блокад однократно в сутки разовой дозой.
Промывание ран по дренажам 0,02% раствором хлоргексидина, 0,1% раствором йодопирона.
2 1Ч3 0-й день ле че ния Использование только полусинтетических пенициллинов методом элек трофореза или новокаиновой блокады.
Изменение действия антибактери- 9.1.3. КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ альных препаратов может наблюдать ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ся в результате их взаимодействия с другими лекарственными вещества- В качестве критериев эффектив ми при выделении почками. При по- ности антибактериального лечения мощи диеты с преобладанием кислых используют в основном клинические или щелочных валентностей можно данные: снижение температуры тела, влиять на активность антибактериаль положительные сдвиги в гемограмме, ной терапии. Достаточно подчеркнуть, ослабление выраженности или полное что при подщелачивании растворителя исчезновение симптомов воспаления.
антибактериальная активность эри Большое значение в этом плане тромицина возрастает восьмикратно.
имеет систематический микробиологи ческий контроль за изменением ка- виду, что осложнения, вызываемые чественного состава микрофлоры и антибиотиками, в равной степени количеством микробных тел в 1 г тка- встречаются и при назначении мно ни раны. Положительным фактором гих других лекарственных препара является исчезновение микробных тов;
это не является привилегией ассоциаций при сохранении одного именно антибактериальной терапии.
возбудителя, обладающего высокой Среди разных категорий больных чувствительностью к разным антибак- частота нежелательных реакций на териальным препаратам. Уменьшение лекарственные препараты может до количества микробов в 1 г ткани раны стигать 35%, причем именно эти реак также является благоприятным пока- ции служат непосредственной причи зателем эффективности комплексной ной госпитализации больных [Botti терапии раневого процесса [Ку- ger L. E. et al., 1974]. В стационаре зин М. И. и др., 1982]. один больной в среднем получает В процессе лечения антибиотиками различных лекарственных веществ.
желательно в динамике контролиро- При этом наиболее часто встречаю вать уровень достигаемой концентра- щиеся аллергические реакции кожи ции препарата в крови и тканях раны. в виде крапивницы, эритематозной В отсутствие лечебного эффекта от или булезной сыпи присущи не толь назначения антибиотиков в течение ко природным или полусинтетическим 2Ч4 дней (при адекватном хирурги- пенициллинам, но и большой группе ческом лечении гнойного очага) необ- витаминных и белковых препаратов, ходимо проверить правильность опре- а также пищевым продуктам.
деления вида возбудителя и его чув- Мы наблюдали только 62 случая ствительности, установить концентра- различных осложнений более чем на цию препарата в крови и тканях раны 5000 больных при целенаправленной и внести коррективы в лечение путем антибактериальной терапии (табл. 9.5), назначения нового препарата или уве- причем тяжелые, угрожающие жизни личения дозы применявшегося ранее. осложнения типа анафилактического Необходимо убедиться, что функцио- шока наблюдались у 2 больных, полу нальное состояние почек и печени позволяет назначать новый антибакте аблица 9. Осложнения антибактериальной риальный препарат или использовать терапии высокие дозы прежде назначенных.
Препарат, вызвав- Число Осложнение ший осложнение случаев 9.1.4. ОСЛОЖНЕНИЯ Аллергический Ампициллин АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ дерматит Оксациллин Диклокс ациллин В настоящее время среди клини- Карбенициллин Дисбактериоз, Длительная комби цистов распространено мнение, что кандидамикоз нированная анти антибиотики вызывают большое коли бактериальная те чество побочных реакций и осложне рания осложненных ний. Обычно имеются в виду аллерги- форм раневой ин 2. фекции ческие реакции, развитие дисбакте Почечная недо- Гентамицин риоза, кандидамикоза и аллергичес статочность Цефалотин кого шока. Цепорин По мнению С. М. Навашина и Анафилакти- Оксациллин ческий шок И. П. Фоминой (1974), одни врачи ги Синдром Лай- Предшествующая перболизируют осложнения антибио елла интенсивная меди тикотерапии, а другие, исходя из не каментозная тера большого процента тяжелых ослож- пия с использовани ем антибактериаль нений, склонны игнорировать их опас ных препаратов ность. Обе тенденции ошибочны.
Прежде всего необходимо иметь в Всег о чавших оксациллин в средней тера- трикожная пробы дополняют эти дан певтической дозе на протяжении 3Ч ные. Однако кожные пробы неспеци 4 дней. Наши наблюдения и литера- фичны и нередко сами вызывают ал турные данные [Грачева Н. М., 1978] лергические реакции [Бородин Ю. П., указывают, что анафилактический 1971;
Грачева Н. М., 1978].
шок встречается редко, главным об- Наряду с перечисленными реакция разом при использовании препаратов ми и пробами, с целью отграничения пенициллинового ряда и почти никогда лекарственной аллергии от аллерги не возникает при лечении другими ческой реакции к продуктам бакте препаратами. Шок развивается быст- риальной клетки, мы широко исполь ро. Доза препарата не имеет значения: зуем специальные иммунологические описаны случаи возникновения шока тесты [Пашутин С. Б. и др., 1985].
при введении ничтожного количест- Для диагностики аллергии, вызывае ва пенициллина. Иногда шоку пред- мой пенициллином, проводят стандар шествуют зуд, высыпания на коже, тные кожные пробы с раствором пе отек губ, лица. Наблюдаются отек нициллоил-полилизина [Maichel A., лица, крапивница, снижение арте- 1971]. Правильный ответ, соответст риального давления, тахикардия, в вующий аллергическому статусу, по наиболее тяжелых случаях Ч кол- лучают у 86%, в то время как исполь лапс, отек гортани, нарушение дыха- зование с этой целью растворов пе ния, отек мозга, рвота, понос. нициллина дает правильный результат Для предупреждения аллергической лишь у 64% обследованных. При по реакции до назначения антибиотиков вышенной чувствительности к пени необходимо выяснить, не страдает ли циллину уртикарные высыпания появ больной лекарственной аллергией, в ляются через 20 мин после проведе том числе непереносимостью каких- ния реакции. У 38% больных, у кото либо антибактериальных препаратов. рых выявлена реакция на пенициллин, В случае указаний в анамнезе на не- отмечена реакция и на ампициллин.
переносимость к антибиотикам опре- Кожные реакции во время приема деляют переносимость к конкретному ампициллина наблюдаются чаще, чем препарату при помощи реакции агло- при лечении пенициллином (5 и 0,6% мерации лейкоцитов, изменений (в ди- соответственно).
намике) содержания пировиноградной При подозрении на аллергию по и нейраминовой кислот, лизоцима, отношению к сульфаниламидам не церулоплазмина, моноаминоксидазы в которые авторы предлагают использо крови.
вать реакцию преципитации антител Наш опыт лечения большой группы сыворотки больных сульфатиазолом больных с отягощенным аллергией (1% и 5% растворами), пользуясь анамнезом, в том числе и аллергией методом диффузии в 1% агаре [Chris на антибактериальные препараты, tiansen А., 1972].
показывает, что с учетом результатов Для предупреждения лекарственной названных выше исследований можно непереносимости в процессе лечения в полном объеме успешно провести целесообразно менять препараты каж необходимую антибактериальную те- дые 10Ч12 дней.
рапию. В 3 случаях мы наблюдали разви Данные Е. М. Сергеюк (1978), С. М. тие синдрома Лайелла. Это были боль Навашина и И. П. Фоминой (1974) ные с осложненным течением ране подтверждают важность постановки вого процесса, которым была показана реакции агломерации лейкоцитов и многокомпонентная интенсивная тера реакции дегрануляции базофилов, хо- пия, в том числе комбинированная тя данная методика довольно трудо- антибактериальная терапия 2Ч3 пре емка, что не позволяет использовать паратами одновременно. Уточнить ис ее у всех больных. тинную причину столь тяжелого ос Сублингвальная, накожная или вну- ложнения не представлялось возмож Рис. У.ft. Синдром Лайелла у боль ного, получавшего в течение 5 сут многокомпонентную медикаментоз ную терапию.
ным. Характерным было общее тяже- сти хлорид кальция (10 мл 10% раст лое состояние. На 2Ч3-й сутки воз- вора). Если это не помогает, то целе никли нарушения функций почек, пе- сообразно применить преднизолон в чени, органов дыхания и сердечно-со- дозе 30Ч40 мг/сут и более.
судистой системы, что потребовало во При аллергических реакциях на всех случаях экстренной интенсивной пенициллин рекомендуется однократно терапии с назначением в первую оче- внутримышечно ввести пенициллина редь массивных доз гормональных зу Ч фермент, инактивирующий пени препаратов. циллин, в дозе 800 000 ЕД.
В 1-е же сутки этого опасного ос- Для быстрейшего выведения анти ложнения у всех больных на коже, биотиков почками показан форсиро слизистых оболочках ротовой полости ванный диурез с использованием ман появились множественные пузыри не- нитола или реополиглюкина. В после больших размеров, наполненные се- дующие дни сугубое внимание должно розным содержимым, отмечался выра- быть обращено на функцию почек, так женный отек кожи и слизистых обо- как имеется опасность возникновения лочек. Больные с трудом могли от- некроза коркового слоя.
крыть рот, глаза, дышать ртом. На Особенно энергичных мероприятий рис. 9.5 представлена фотография требует лечение анафилактического больного, у которого на 5-й день ле- шока. По данным G. Brucner (1961), чения развился эпидермальный некро- В. И. Стручкова и соавт. (1973), С. М.
лиз (синдром Лайелла). Навашина и И. П. Фоминой (1974), при шоке необходимо энергично про Несмотря на интенсивную терапию водить следующие мероприятия:
удалось спасти только 2 больных.
Это подтверждает многочисленные 1) наложение жгута на конечность данные литературы о высокой леталь- выше места инъекции для прекраще ности при данном осложнении лекар- ния всасывания антибиотика из мес ственной терапии [Влодавский Е. А., та инъекции;
Данильченко С. А., 1983;
Северова 2) капельное введение норадренали Е. А., Миносян А. Т., 1983;
Кущ Н. Л. на (5 мг на 500 мл изотонического и др., 1984]. раствора хлорида натрия) и 1 мл 1% Лечение аллергических реакций раствора мезатона;
зависит от их тяжести. При легкой 3) внутривенное введение вместе с форме достаточно отменить препарат, сосудосуживающими препаратами вызвавший осложнение. В более тяже- преднизолона в дозе 50Ч100 мг (пов лых случаях, кроме отмены препара- торно по мере надобности в течение та, необходимо назначить антигиста- суток);
минные средства в обычной дозе, вве- 4) в случае шока, вызванного пени кислых продуктов (ацидофилин, про циллином, внутримышечное введение стокваша).
пенициллиназы в дозе 800 000 ЕД для Неудачи антибиотикоте инактивации антибиотика;
рапии могут быть связаны с:
5) внутривенное введение дипрази 1) недостаточностью бактериологи на (пипольфен) (2Ч4 мл 2% раство ческого исследования (начиная с ме ра), димедрола (2 мл 1% раствора) тода забора материала и кончая самой или супрастина;
методикой определения чувствитель 6) при нарастающем отеке дыха ности) ;
тельных путей и резко затрудненном 2) особенностями микроорганизма:
дыхании Ч трахеостомия, кислород, выделенный микроб не является воз эуфиллин.
Кандидамикоз. Заболевание разви- будителем заболевания в конкретном случае (особенно при наличии микроб вается у некоторых наиболее тяжело больных, ослабленных больных в про- ной ассоциации). Кроме того, это мо цессе лечения антибиотиками. Клини- жет быть вызвано неоднородностью чески это выражается в резком по- микробной популяции и, следователь но, извращенным результатом иссле краснении языка и появлении язв на слизистой оболочке рта. Из мочи, мок- дования, а также возникновением ус тойчивости к применяемому препа роты, а в наиболее тяжелых случаях рату;
и из крови высеваются грибы.
Лечение заключается в назначении 3) ошибками антибактериальной противогрибковых препаратов (вну- терапии (при выборе препарата, опре тривенно амфотерицин В в дозе делении разовой, суточной, курсовой 200 мг, нистатин в таблетках по доз препарата);
500 000 ЕД 8 раз в сутки), витамино- 4) особенностями макроорганизма терапии, уходу за полостью рта. Ле- у больных с нарушенной сопротивля чение кандидоза должно дополнять, емостью организма и опасностью ге а не заменять лечение основного забо- нерализации инфекционного процесса левания Ч раневой инфекции или сеп- (сахарный диабет, лечение глюкокор сиса. тикоидами, иммунодепрессантами, тя От истинных осложнений антибио- желые ожоги, травмы и пр.) [Черно тикотерапии надо отличать микробные мордик А. Б., 1973;
Навашин С. М., дерматиты и молочницу. При микроб- Фомина И. П., 1982].
ных дерматитах отмечаются мелко Причины неудач точечные, а не розеолезные или ур антибиотикотерапии тикарные высыпания, исчезающие при эффективном лечении инфекции. Мо- I. Особенности бактериологического лочница наблюдается у очень тяжелых исследования:
больных и не равнозначна кандида- 1. Отсутствие контроля МПК микозу. Как правило, она исчезает возбудителя раневого процесса.
при надлежащем туалете полости рта 2. Отсутствие контроля концен и улучшении состояния больного. трации антибиотика в плазме По нашим наблюдениям, рациональ- крови и ране.
ная антибактериальная терапия поз- 3. Отсутствие экспресс-метода воляет избежать таких тяжелых и определения возбудителя.
длительных дисбактериозов, которые II. Особенности антибактериальной являются частым осложнением при терапии:
бессистемном применении антибиоти- 1. Начало лечения в поздние ков. сроки.
По окончании длительной антибак- 2. Ошибочный выбор препарата.
териальной терапии полезно прово- 3. Недостаточная разовая, су дить восстановление кишечной флоры точная, курсовая дозы препа назначением коли-бактерина, коли-би- рата.
фидум-бактерина, а также молочно- 4. Побочные действия.
5. Несовместимость с раствори- рапии хирургической инфекции реша телями. ющими факторами является ее раннее 6. Антагонизм с другими препа- начало, выбор адекватных препара ратами. тов и способов их введения, назна III. Особенности микроорганизма: чение достаточно высоких доз, оправ 1. Смена первичного возбудите- данных тяжестью состояния больного ля раневого процесса госпи- и локализацией процесса, и своевре тальными штаммами.
менное проведение лечения вплоть до 2. Возникновение устойчивости. полной ликвидации очага инфекции.
IV. Особенности макроорганизма:
1. Инактивирование антибиоти ка белками макроорганизма 9.2. ИММУНОТЕРАПИЯ и раневого отделяемого.
РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ 2. Недостаточный доступ анти биотика в ткани раны.
В главе 6 было показано, что нару 3. Аллергические реакции.
шение любого звена иммунного ответа 4. Предшествующее лечение или факторов естественной резистент основного заболевания: а) ности может играть важную роль в кортикостероидами;
б) имму развитии раневой инфекции и опреде носупрессорами;
в) цитоста лять необходимость проведения им тиками;
г) облучением радио мунокоррекции. Общепризнано, что активными лучами.
иммунотерапия является важным ком 5. Декомпенсация основного за понентом патогенетически обоснован болевания: а) сахарный ди ной терапии гнойной хирургической абет;
б) туберкулез;
в) онко инфекции и сепсиса. В то же время логические заболевания;
г) в литературе практически отсутству коллагенозы, васкулиты, рсн ют конкретные указания о том, какой матические заболевания.
иммунный препарат целесообразно применять при различных формах и Считаем необходимым отметить, что боязнь осложнений антибиотикотера- фазах развития гнойной инфекции и пии в значительной степени преувели- какие критерии (клинические и имму нологические) могут быть использо чена. Осложнения возникают обычно при неправильном применении анти- ваны для контроля эффективности лечения. Иммунотерапию чаще прово биотиков (сочетание препаратов, дозы, сроки, способы введения). Так, дис- дят не на основании объективных по казаний, а исходя лишь из самого бактериоз и кандидамикоз чаще всего отмечаются при длительном и бескон- факта развития у больного тяжелой трольном применении нескольких пре- инфекции и из степени доступности иммунных препаратов. В связи с этим паратов, а аллергические реакции Ч в отсутствие контроля за сенсибили- мы сочли необходимым, помимо ос вещения различных методов иммуно зацией больного во время лечения.
профилактики и иммунокоррекции, Нет непереносимости к антибиоти акцентировать внимание читателя на кам вообще. Может наблюдаться объективных показаниях к их исполь лишь непереносимость к определен зованию.
ному препарату или группе препара тов. При наличии показаний к анти- Известно, что для создания невос бактериальной терапии она может приимчивости к возбудителям ране быть осуществлена и в этих случаях вой инфекции основное значение име при выборе препарата под контролем ют неспецифические факторы резис аллергических проб, описанных выше, тентности Ч опсонины, фагоцитоз, и под защитой десенсибилизирующих бактерицидная активность сыворотки препаратов. и лейкоцитов. Стимуляция или вос В заключение необходимо подчерк- полнение этих факторов, т. е. н е нуть, что при антибактериальной те- специфическая иммуноте 1977;
Ташпулатов Р. Ю. и др., 1977], р а п и я, заключается в основном в о чем детальнее будет сказано ниже.
коррекции нарушений системы гомео Неспецифическая иммуно стаза, в первую очередь в нормализа профилактика раневой инфекции ции и стимуляции белкового обмена и показана больным после обширных анаболических процессов. С этой операций или травм при снижении тех целью показано парентеральное вве или иных факторов защиты, диагнос дение белковых препаратов и анаболи тированном еще до развития инфек ческих гормонов, переливание свеже ции и идентификации ее возбудителя.
цитратной крови. Стимулирующее Например, при снижении хемотаксиса влияние на белковый обмен и фаго и опсонизации, фагоцитарной актив цитоз, систему комплемента, бактери ности целесообразно вводить свежую цидные свойства сыворотки оказыва плазму и (или) взвесь гранулоцитов ют пиримидиновые и пуриновые про интактного или иммунного донора изводные Ч пентоксил, метилурацил, [Alexander J., Good R., 1977]. Пос оротат калия [Русаков В. И., 1971, леднее мероприятие необходимо при 1976], полисахарид бактериального гранулоцитопении ниже 103 в 1 мкл происхождения продигиозан [Ермоль или низком уровне Т- и (или) В-лим ева 3. В. и др., 1976]. Последний фоцитов.
может усиливать действие антибио тиков [Фурер Н. М., Блатун Л. А., 1977].
9.2.1. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ Специфическая иммунопрофилакти ИММУНОТЕРАПИИ ГНОЙНОЙ ка раневой инфекции, судя по данным ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ литературы, пока имеет весьма огра ниченное применение в клинической Прежде всего следует подчеркнуть, практике. По данным А. Я. Нежлукто что иммунотерапия является не само и М. А. Крохиной (1982), введение стоятельным методом, а одним из гипериммунной антистафилококковой компонентов комплексного лечения.
или антисинегнойной плазмы на 2Ч Ведущее место в комплексном ле 3-й сутки после кардиохирургических чении гнойной хирургической инфек операций значительно снижает число ции, что признается практически все послеоперационных осложнений;
ана- ми клиницистами, занимает адекват логичный эффект достигается при им- ное хирургическое пособие, направ прегнации плазмой искусственных ленное на полную ликвидацию гной клапанов сердца перед их трансплан- ных очагов. Однако такой важный тацией. В эксперименте показано, что вопрос, как влияние оперативного вме для профилактики инфекции целесо- шательства на состояние иммунной образно введение моноклональных ан- системы у больных гнойной инфекци тител (они усиливают фагоцитоз ки- ей, остается невыясненным. В чис шечной палочки в 30 раз), однако они той хирургии от уровня сывороточ не дают лечебного эффекта, хотя их ных факторов и лимфоцитов и их действие может усиливаться в сочета- функциональных свойств зависит час нии с антибиотиками [Dunn D. et. al., тота развития гнойных осложнений 1986]. В то же время F. Gierhake после операций [Стонайтене Ж.-К. А., (1981) не выявил различий в частоте 1980;
Фролова М. А. и др., 1982;
Бу осложнений при введении иммуно- харин В. А. и др., 1982]. После хи глобулинов перед операцией по срав- рургического вмешательства снижает нению с контролем (введение пла- ся уровень опсонинов и иммуногло цебо). булинов, Т-лимфоцитов [Ташнулатов Доказана эффективность примене- Р. Ю. и др., 1977;
Поярков В. Д., 1979;
U. Tunn et al., 1977]. При аде ния стафилококкового анатоксина для профилактики развития послеопера- кватной операции по поводу аппенди цита, холецистита, перитонита такое ционных осложнений или рецидивов угнетение быстро сменяется восстано гнойных заболеваний I Акатов А. К., ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ Рис. 9.6. Влияние оперативного вмешательства на Т- и В-лимфоциты у больных с тяжелыми формами сепсиса.
По оси ординат здесь и [{а рис. У.7Ч9.15 и 9.17 Чпроцент клеток. 1 Ч до операции, 2 Ч на 1Ч3-й день после операции, 3 Ч на о Ч 7-й день (M + m);
I Ч радикальная хирургическая обработка (п=21);
II Ч нерадикаль ная хирургическая обработка раны (п=36);
III Ч максимальный уровень показателей у больных сепсисом.
Рис. 9.7. Влияние раннего закрытия раны на Т и В лимфоциты у больных сепсисом.
1 Чдо операции: 2 Ч на 1 Ч3-й день после операции;
3 Ч на 5Ч7-й день (М + гп). Светлые столбикиЧ заживление первичным натяжением без ослож нений (п=25), заштрихованные столбикиЧ нагноение раны или кожного трансплантата (пЧ10).
влением уровня Т- и В-лимфоцитов закрытии гнойных ран швами или | Bauer A. et al., 1978]. кожной пластикой у больных возрас Иная картина наблюдается у боль- тает содержание Т-клеток и активных ных с гнойной хирургической инфек- Т-лимфоцитов, что говорит о стиму цией. Нами установлено, что при ра- ляции защитных сил организма (рис.
дикальной хирургической обработке 9.7). В ряде работ показано, что пол гнойных очагов с иссечением всех ноценная хирургическая обработка нежизнеспособных тканей не проис- приводит к восстановлению уровня ходит подавления клеточных факто- комплемента и антител [Robbins A.
ров иммунитета (рис. 9.6). При ран- et al., 1980;
Wheat J. et al., 1981;
нем (в течение 7 Ч14 сут) и успешном Heldeman M. et al., 1982].
Обратная картина наблюдается в ходом (рис. 9.8). Он был признан том случае, если не удается одномо- лоптимальным или необходимым для ментно удалить из раны все погибшие выздоровления от сепсиса. Следова ткани. В ближайшие дни после опера- тельно, иммунотерапия генерализо ции происходит угнетение большинст- ванной инфекции должна быть на ва показателей, характеризующих ак- правлена на достижение оптимального тивность системы фагоцитов, снижа- содержания факторов иммунного от ется содержание субпопуляций Т-лим- вета, необходимого для адекватной за фоцитов (Т и Т ) и резко наруша- щиты организма при развитии сепси акт кр ется их соотношение (см. рис. 9.6). са. Этот показатель может служить и При нагноении раны (после наложе- критерием эффективности лечения.
ния швов) к этим нарушениям присо- Как уже говорилось, при гнойной единяются угнетение В-системы им- хирургической инфекции не отмечает мунитета и постепенное снижение со- ся тотального угнетения всех факто отношения Т /Т лимфоцитов до ров защиты, а диагностируется дефи кр акт 14% (см. рис. 9.7), что свидетельству- цит конкретных звеньев иммунного ет о дефиците Т-системы и выражен- ответа, выраженный в различной сте ной недостаточности факторов иммун- пени. Иммунотерапия должна прово ной защиты. Эти изменения коррели- диться на основании определенных руют и с данными количественной клинико-лабораторных тестов и быть бактериологии: снижение числа микро- направлена на коррекцию или бов в ране менее критического уровня восполнение дефицита конкрет сочетается с выраженной стимуляцией ного звена иммунной защиты организ субпопуляций Т-лимфоцитов. ма. Следовательно, от вида нарушений При оценке итогов лечения боль- зависит тактика иммунотерапии, на ных сепсисом мы установили, что что указывают и данные литературы иммунотерапия была успешной только [Лопухин Ю. М. и др., 1981;
Муразь после радикальной хирургической об- ян Р. И. и др., 1982;
Панченков Н. Р., работки (первичной или вторичной) Муразьян Р. И., 1982;
Петров Р. В., гнойных очагов. Если оперативное ле- 1982;
Векслер X. М. и др., 1984;
Schu чение было нерадикальным, то, не- macher К., 1979]. Это является важ смотря на иммунотерапию, сохранял- нейшим принципом иммунокоррекции ся стойкий дефицит факторов иммун- гнойной хирургической инфекции.
ной защиты [Карлов В. А., Белоц- Исходя из этого принципа, можно кий С. М., 1986]. считать целесообразным применение Иными словами, активное хирурги- препаратов, обладающих преимущест ческое лечение, приводящее к сниже- венным влиянием на определенные нию микробной обсемененности ран, звенья иммунного ответа, например создает условия для стимуляции фак- клеточных препаратов крови или им торов иммунной защиты организма. муномодуляторов при дефиците Т-си Отсюда следует один из основных стемы иммунитета либо сывороточных принципов: без адекватного хирурги- препаратов при недостатке В-системы ческого лечения, направленного на или гуморальных факторов защиты.
возможно более радикальную ликвида- Для проверки этого положения мы цию гнойного очага, никакая иммуно- изучали влияние различных препара терапия не может быть успешной. тов на показатели Т- и В-систем им В главе 6 (см. табл. 6.3) показано, мунитета у больных с локальными что у больных, выздоровевших от сеп- гнойными процессами. При этом исхо сиса, содержание клеточных факторов дили из обязательного условия выпол иммунитета достигает максимального нения радикальной хирургической об уровня, который значительно превы- работки гнойного очага и дальнейшего шает таковой у больных с локальной лечения по принятой в Институте ме гнойной инфекцией или с тяжелым те- тодике активного хирургического ле чением заболевания и летальным ис- чения.
ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ Рис. 9.8. Максимальные уровни содержания субпопуляций Т- и В-лимфо цитов в процессе лечения у больных гнойной хирургической инфекцией (М + ш). Светлые столбики Ч локальные гнойные процессы, заштрихо ванные Ч благоприятное течение сепсиса, темные Ч крайне тяжелое течение сепсиса.
Рис. 9.9 Влияние пассивной иммунизации антистафилококковым гамма глобулином на показатели Т- и В-систем иммунитета у больных с местной гнойной инфекцией. Светлые столбики Ч до лечения, заштрихованные Ч максимальный подъем показателей в процессе лечения, темные Ч после лечения.
Рис. 9.10. Влияние переливаний лейкоцитной массы на субпопуляции Т и В-лимфоцитов у больных сепсисом (светлые столбики Ч до лечения, заштрихованные Ч максимальный подъем показателей после лечения) (М + т).
Установлено, что сывороточные пре- гипериммунной плазмой в наибольшей параты Ч антистафилококковый гам- степени стимулируют Т -лимфоциты акт ма-глобулин и гипериммунная анти- (рис. 9,10), ведут к нормализации соот стафилококковая плазма на протяже- ношения Т /Т лимфоцитов. Избира кр акт нии длительного периода (до 2 нед) тельность действия сывороточных и воздействуют преимущественно на В- клеточных препаратов выявлена в эк и В -лимфоциты и лимфоциты с ре- сперименте [Снастина Т. И., Белоц м цепторами для стафилококка (рис. кий С. М., 1985]. Переливание больным 9.9). Переливание лейкоцитной массы свежецитратной крови или иммуниза здоровых доноров или сочетание ее с ция стафилококковым анатоксином какого-либо выраженного действия их внутримышечно (1Ч3 мл/кг) или на иммунный ответ не оказывает. внутривенно с интервалом в 2Ч3 дня Несмотря на отчетливый лаборатор- [Tympner К., Neuhaus F., 1979;
Mie ный эффект отдельных иммунных tens С, 1981]. Гамма-венин, приготов препаратов, на клиническое течение ленный из пула сывороток 350 ин раневого процесса они существенно не тактных доноров, вводят внутривенно влияют и не приводят к сокращению в дозе 5Ч15 г в течение 2Ч6 дней.
сроков лечения больных. По экспери- При местной или генерализованной ментальным данным большинство им- инфекции антистафилококковый гам мунотерапевтических процедур не от- ма-глобулин вводят внутримышечно ражается на интенсивности размноже- по 3Ч5 мл (70Ч500 АЕ на дозу ежед ния микробов в первичном очаге [Ака- невно или через день;
на курс лечения тов А. К., Прохоров В. Я., 1968;
Ri- до 10 переливаний) [Проскуров В. А., gdon R. Н., 1937;
Adlam С. et al., 1976;
1974;
Беляков В. Д. и др., 1976].
Ausobsky J. R. et al., 1982]. Таким об- Гипериммунную антистафилокок разом, роль иммунотерапии заключа- ковую плазму, впервые разработан ется в ограничении распространения ную и внедренную в практику сотруд инфекции (т. е. прежде всего в дейст- никами ЦОЛИПК, вводят внутривен вии на бактериемию). но в дозе 4Ч8 мл/кг (30Ч60 АЕ/кг, Это позволило нам сделать вывод о до 1600 АЕ на дозу) ежедневно или том, что больным с местной гнойной через день до 10 раз [Малиновс инфекцией иммунотерапия не показа- кий Н. Н. и др.', 1969;
Папко Г. ФД на, ибо активное хирургическое лече- 1976, и др.]. Разработаны и с эффек ние с ранним закрытием раны приво- том используются в клинике также дит к излечению и коррекции иммуно- антиэшерихиозная и антисинегнойная логических показателей в течение плазмы [Беляк И. Ф. и др., 1977;
Неж 2Ч3 нед. Точно также этой категории лукто А. Я., Крохина М. А., 1982].
больных не показано требующее зна- Е. Lachman и соавт. (1984) добились чительной затраты сил и средств им- значительного снижения летальности мунологическое обследование, если (с 47,4 до 7,1%) от септического шока нет клинических признаков перехода при использовании антилииополиса местного процесса в генерализован- харидной плазмы (к грамотрицатель ную форму инфекции. ным микробам Ч кишечной и сине гнойной палочкам, протею). Чаще сы Рассмотрим итоги использования вороточные препараты применяют с различных препаратов направленного лечебной целью, но они могут быть действия в лечении гнойной инфекции.
эффективны и при профилактическом введении.
9.2.2. ПАССИВНАЯ Ряд авторов указывают на перспек ИММУНОТЕРАПИЯ тивность препаратов нормальных им СЫВОРОТОЧНЫМИ муноглобулинов. Отмечен их профи ПРЕПАРАТАМИ лактический эффект при тяжелой Пассивная иммунотерапия сыворо- травме (препарат Sandoglobulin) точными препаратами наиболее рас- [Glinz W. et al., 1985] и лечебный пространена при лечении гнойных хи- при введении новорожденным с тяже лой бактериальной инфекцией [ de рургических заболеваний. В клинике Muralt G., Sidiropoulos D., 1983]. Осо применяют препараты нормальных иммуноглобулинов, антистафилокок- бенно эффективны препараты, обога ковый гамма-глобулин и гипериммун- щенные IgM, что доказано в экспери менте и клинике [Киселева И. А. и др., ную противомик^обную плазму.
Препараты нормальных иммуногло- 1986, и др.].
булинов используют как для лечения В клинике большинство авторов инфекции, так и при первичной имму- оценивают эффективность сывороточ нологической недостаточности, вводя ных препаратов по снижению леталь ности [Папко Г. Ф., 1976;
Feller I. et тивность сывороточных препаратов, в al., 1973;
Braude A. et al., 1978], со- частности гамма-венина, может быть кращению сроков лечения [Удод В. М., обусловлена увеличением в них доли Сторожук В. Т., 1982], снижению тем- IgG и снижением содержания IgM и пературы тела и улучшению общего IgA [Стригин В. А., Терновой А. П., состояния [Abrard E. et al., 1980].
1979], так как IgG могут прекратить Из лабораторных показателей чаще синтез естественных IgM, антиген-свя всего отмечают нарастание титра зывающая, агглютинирующая и акти а-антитоксина [Малиновский Н. Н. и вирующая комплемент способность ко др., 1969;
Котова О. И. и др., 1977;
торых во много раз выше, чем у IgG Перфильев Д. Ф., 1985] и содержания [ Taussig M., 1976;
Diecher H., 1979].
иммуноглобулинов [Никифоров В. Н.
Отсутствие эффекта может быть и др., 1977;
Абакумов М. М. и др., связано с неадекватным хирургичес 1984]. Этот эффект сохраняется 1Ч ким вмешательством, так как некроти 1 * /г нед и проявляется после нараста- ческие ткани в очаге инфекции связы ния уровня общих популяций Т- и В- вают сывороточные факторы [ Когп лимфоцитов [Новокрещенов Л. Б. и huber В., 1979]. Некоторые авторы др., 1981]. В процессе серотерапии в считают, что эти факторы могут 2Ч3 раза повышаются уровни ком- влиять на тяжелую инфекцию лишь племента, лизоцима, показатели ак- при гипо-гаммаглобулинемии [Lui тивности фагоцитов [Левина М. Н. и ken G., 1979;
Ochs H., 1979]. В экспе др., 1976;
Панова Ю. М. и др., 1976], рименте эффект анатоксина наблюда значительно возрастает активность ется только при немедленном введении нейтрофилов [Jones С. et al., 1973].
после токсина (86% протективности);
Однако результаты клинико-лабора- через 12 ч он отсутствует [ Obrog Т., торных исследований не всегда иден- et al., 1984].
тичны. Нормальные иммуноглобулины Необходимо добавить, что пассив могут не изменять содержание ная иммунотерапия безуспешна при IgG [Glinz W. et al., 1985] или повы- дефиците системы фагоцитов, когда шать его [de Muralt G. et al., 1983]. невозможна деградация комплекса ан Г. Ф. Папко и соавт. (1983), используя тиген Ч антитело [ Alexander J., 1979].
при лечении сепсиса гипериммунную Помимо этого, внутривенное введение антистафилококковую плазму, не выя- больших доз иммуноглобулинов у ряда вили повышения титра а-антитоксина больных вызывает снижение активно и уровня иммуноглобулинов. При бла- сти фагоцитоза [ Kimberly R. et al., гоприятном исходе заболевания фаго- 1984]. При иммунотерапии возможно цитоз усиливался, но не изменялся также развитие осложнений. В. Г. Бо при крайне тяжелом течении. Клини- чоришвили и соавт. (1981) наблюдали ческий эффект проявлялся в ранних кожно-аллергические реакции при по стадиях септицемии и был менее вы- вторном введении гипериммунной ражен при септикопиемии. плазмы.
Экспериментально-лабораторная оцен- Мы детально остановились на ана ка эффективности сывороточных пре- лизе эффективности серотерапии, так паратов также позволяет сделать как ей присущи основные недостатки неоднозначные выводы. Считают, на- иммунотерапии раневой инфекции пример, что нормальные сыворотки любыми препаратами: эмпирический малоэффективны [Ах W. et al., 1981], подход к введению препаратов и от но способны стимулировать фагоцитоз сутствие должного контроля ее эф за счет роста уровня комплемента фективности или безуспешности. Эти [Repine J. et al., 1977;
Leigh P. et al., недостатки в равной мере относятся 1981], усиливать выработку фагоци- как к клиническому применению пре тами бактерицидных веществ [Tenov- паратов, так и к лабораторным иссле uo J. et. al., 1982] и действие антибиоти- дованиям.
ков [Tomioka H. et al., 1980]. Неэффек- Клиническая эффективность пас сивной иммунотерапии не вызывает влияния сывороточных препаратов на сомнений, однако для ее оценки чаще Т- и В-системы лимфоцитов мы счи используют субъективные клиничес тали необходимым проведение пассив кие критерии (число койко-дней, нор ной иммунотерапии больным с дефи мализация состояния, ускорение за цитом В-системы лимфоцитов и лим живления раны и т. д.), которые во фоцитов, имеющих рецепторы для многом зависят от исследователя. Бо микробного антигена, что косвенно лее реальна лабораторная оценка эф указывает на недостаточность специ фекта пассивной иммунотерапии по фического иммунного ответа. При оп повышению уровня сывороточных ределении клинических показателей факторов защиты. Однако, как отме исходили из общепринятого положе чено в главе 6, эти показатели (имму ния, что антитоксическая терапия на ноглобулины, а-антитоксин) так или иболее целесообразна, когда сильнее иначе повышаются по мере развития всего выражено токсическое действие или прогрессирования инфекционного микроба [Костюкова Н. Н., Езеп процесса. Для объективной оценки чук Ю. В., 1984;
Lachman E. et al., этих критериев (как показаний к серо 1984]. В такой ситуации пассивная терапии) необходимы четкие клинико иммунотерапия дает организму время лабораторные сопоставления сравни и возможность для мобилизации кле мых групп больных от начала до исхо точных факторов иммунного ответа да заболевания, что практически не [Выгодчиков Г. А., 1963].
описано в литературе. В итоге хирур Для пассивной иммунотерапии мы ги нередко ошибочно оценивают ис использовали антистафилококковый тинную ценность как сывороточных, гамма-глобулин (АСГГ), гипериммун так и иных иммунных препаратов.
ную антистафилококковую (ГАСП) Например, ранее во многих работах или антисинегнойную плазму. В прин отмечалось, что гипериммунную плаз- ципе обычным курсом лечения АСГГ му или гамма-глобулин надо приме- или ГАСП считают 4Ч5 доз препара нять в любой фазе течения инфекци- та, мы же проводили терапию в зави онного процесса. Только недавно симости от динамики клинических и Р. И. Муразьян и соавт. (1982), лабораторных показателей, поэтому Н. Р. Панченков и Р. И. Муразьян курс лечения варьировал от 1Ч2 до (1982) одними из первых указали, что 10 доз.
иммунотерапия должна проводиться Результаты лечения подтвердили направленно и дифференцированно, объективность избранных показаний к что сывороточные препараты следует иммунотерапии: процентное содержа применять только в остром периоде ние В-клеток, В -лимфоцитов и м заболевания, а в иных ситуациях не- РОК (см. главу 6) возрастало поч стаф обходима коррекция Т-системы лим- ти в 2 раза и в течение 7 Ч14 дней до фоцитов левамизолом или активная стигало оптимального уровня. Сроки иммунизация в подостром периоде.
достижения клинического и лабора Таким образом, пассивная иммуно- торного эффекта были вдвое короче терапия должна проводиться при ус- по сравнению с таковыми у больных, ловии адекватного хирургического ле- не получавших иммунных препаратов чения гнойных очагов, с учетом (табл. 9.6). Подъем содержания субно свойств раневой микрофлоры и коли- пуляций Т-лимфоцитов был выражен чества ее в тканях раны, при наличии в меньшей степени в соответствии с определенных дефектов иммунной си- более высоким их исходным уровнем.
стемы, которые еще предстоит уточ- Эти выводы хорошо иллюстрирует нить.
следующее наблюдение.
На основании общих закономерно Больная С. лечилась в Институте хирургии стей развития иммунного ответа и им. А. В. Вишневского с диагнозом: паикрео приведенных выше итогов клинико некроз, гнойные раны обеих поясничных об экспериментального исследования ластей после люмботомии по поводу забрю Сроки (сутки) достижения клинического и иммунологического эффекта Таблица 9. направленной иммунокоррекции у больных сепсисом (М + т) Иммунокоррекция Без иммуно Лейкоциты клеточные сывороточные сочетанная коррекции интерферон препараты препараты терапия (пЧ26) (п=13) (пЧ37) (Ч31) (пЧ34) Т лимфоциты 11,9+5,2 14,2+1,6 9,9+1,9 4,250,85 25,8+3, П,31,7 17,2+1,7 7,5+0,9 3,60,7 30,7 + 2, Т.КТ 9,9+1,3 15,7 + 1,8 9,5 + 1,6 Ч 22,92, В-лимфоциты 12,9+4,6 14+1,4 9,9+1 Ч 29,5+4, В 13,61,6 11 + 1,5 12,6+2,1 6,72,9 26,9+5, м 12,1 + 1,5 8,7 + 1,2 6,7+2,9 33,6+2, РОК io,i+i,;
f с т а ф 10,9+1,6 17,4+1,9 13,1 + 1,9 Ч 26,0+3, т /т к р а к т Срок нормализации состояния по клиническим симптомам 30,3+4,8 24+2,9 27,3+2,7 19,8+3,2 47,7 + 5, Летальность, % 18,5 36, Приме ча ние. Для всех показателей р <С 0,05 при сравнении с груп пой без иммунокоррекции. Т Ч активные Т-лимфоциты;
Т Ч Т лимфо акт кр циты с рецепторами для эритроцитов кролика (предположительно Т-супрессо ры);
В Ч лимфоциты с рецепторами для эритроцитов мыши (проли м ферирующие);
РОК ф Ч лимфоциты с рецепторами для стафилококков.
( ГЯ шинной флегмоны и сепсиса (септицемия).
достигали гораздо позже, чем при на Клинико-лабораторный эффект был достигнут правленной иммунотерапии.
при направленном применении гипериммунной антистафилококковой плазмы и АСГТ в соче- При иммунотерапии гипериммун тании со стероидной терапией (в связи с по ными сывороточными препаратами вышением уровня Т -лимфоцитов (рис. 9.11).
кр осложнения выявлены у 4 из 31 боль ного: у 3 развилась кожная аллерги Иная динамика клинико-иммуноло ческая реакция по типу крапивницы гических показателей отмечается при (сыпь, кожный зуд, повышение темпе эмпирическом введении сывороточных ратуры тела), у одного диагностиро препаратов без учета конкретных на ван отек Квинке после двукратного рушений факторов защиты. Мы про введения ГАСП. В 3 случаях гипер анализировали 11 подобных наблюде иммунную плазму неоправданно вво ний (в период, когда еще не были дили в поздние сроки от начала забо разработаны объективные показания левания при стихании острых явлений к иммунотерапии). В 10 случаях сепсиса и относительно стабильном ГАСП вводили в поздние сроки от на состоянии больных. Лишь в одном на чала заболевания, после относитель блюдении аллергическая реакция раз ного стихания острого периода сепси вилась после введения антистафило са с характерной для него выражен коккового гамма-глобулина в соответ ной интоксикацией. В это время не ствии с разработанными клинико-ла было клинических показаний к пас бораторными показаниями.
сивной иммунотерапии. Она проводи лась лишь потому, что врачи стреми На рис. 9.12 представлены показатели, вы лись повысить лобщую реактивность явленные у 2 больных, у которых осложнения возникли вследствие иммунотерапии. В первом организма тяжелобольного. Оказалось, наблюдении после двукратного введения что если сывороточные препараты гипериммунной антистафилококковой плазмы вводили при достаточно высоком у больного, страдавшего септикопиемией уровне В-лимфоцитов и РОК, то (вследствие карбункула грудной стенки), раз стаф вился отек Квинке. Иммунотерапия была на эффекта не наступало: содержание чата через 2 мес от начала заболевания при субпопуляций Т- и В-лимфоцитов очень высоком содержании В-клеток, В -лим м длительно не повышалось, а макси фоцитов и РОК.., что и было причиной воз ( Т мальных значений эти показатели никновения серьезного осложнения.
РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ Рис. 9.11. Влияние сывороточных гипериммунных препаратов на Т- и В лимфоциты у больных сепсисом (клиническое наблюдение, объяснение в тексте).
По оси абсцисс: ХО Ч хирургическая обработка флегмоны;
ГАСП Ч введе ние гипериммунной антистафилококковой плазмы;
АГГ Ч введение антиста филококкового гамма-глобулина (число стрелок соответствует числу доз препарата).
Рис. 9.12. Осложнения после иммунотерапии ГАСП. Объяснение в тексте.
1 Чбольной Д. Диагноз: карбункул грудной стенки, сепсис, септикопиемия, развитие отека Квинке после введения ГАСП. 2 Ч больная О. Диагноз:
двусторонний гнойный панмастит, сепсис, септицемия, аллергическая реакция на повторное введение ГАСП.
Во втором наблюдении при септицемии, Robbins A. et al., 1980;
Wheat L. et развившейся вследствие двустороннего панма al., 1981] и снижается только непо стита, в течение 3 нед от начала заболевания средственно перед летальным исходом больной 7 раз переливали гипериммунную ан тистафилококковую плазму. На этом фоне со- [Зарубина Е. К. и др., 1980]. Превы стояние больной, первоначально бывшее очень шение нормального уровня иммуно тяжелым в связи с выраженной интоксика глобулинов, к чему приводит пассив цией, значительно улучшилось, показатели им ная иммунотерапия, может привести мунитета находились на достаточно высоком к их конкуренции в процессе опсони уровне. Через 2 нед после окончания курса пассивной иммунотерапии для подготовки к зации или к антикомплементарному наложению вторичных швов вновь была пере действию [Стригин В. А., Терно лита 1 доза ГАСП, после чего развилась вы вой А. П., 1979]. Как говорилось выше, раженная аллергическая реакция по типу крапивницы. введение сывороточных препаратов может быть противопоказано при дис Таким образом, неоправданное вве- функции фагоцитов и высоком уровне циркулирующих иммунных комплек дение гипериммунных сывороточных сов.
препаратов не только бесполезно, но и может привести к угнетению факто- Ранее при ретроспективном анализе ров защиты. Этот факт имеет и до- итогов пассивной иммунотерапии у 32 больных сепсисом нами установле статочное теоретическое обоснование.
но, что до внедрения в практику объ После радикальной операции уровень иммуноглобулинов, за продукцию ко- ективных клинико-лабораторных кри териев летальность больных, получав торых ответственны В-лимфоциты, повышается даже без иммунотера- ших сывороточные препараты, была такой же, как и без иммунотерапии пии [Курбангалеев С. М. и др., 1977;
(более 30%). По данным настоящего ность от септицемии [Graw R. et al., исследования, при целенаправленной 1972], что подтверждено эксперимен иммунотерапии ГАСП И АСГГ умер- тами [Markley R., Smallman E., 1969].
ли 3 из 21 (9%) больного. Оценка В опытах показано также, что раннее характера нарушений иммунитета и введение гранулоцитов (внутривенно итогов лечения позволяет сделать вы- или местно) при синегнойной инфек вод, что в принципе введение гипер- ции не только снижает летальность, иммунных сывороточных препаратов но и предупреждает бактериемию показано не более чем 30Ч40% боль- [Harvath L. et al., 1975], предохраня ных с острым хирургическим сепси- ет животных от развития абсцессов, сом, у которых они могут дать мак- вызванных неклостридиальными ана симальный эффект. эробами [Onderdonk A. et al., 1982], Таким образом, пассивная иммуно- золотистым стафилококком в сочета терапия показана в начальной ста- нии с инородным телом [Zimmerli W.
et al., 1984].
дии развития острого сепсиса, когда наиболее выражена интоксикация, при Стимулирующее влияние на иммун дефиците В-лимфоцитов, лимфоцитов, ную систему оказывают медиаторы образующих розетки с микробами, и, клеточного иммунитета. По данным вероятно, иммуноглобулинов М и G. экспериментов, лимфоциты усиливают Введение сывороточных препаратов хемотаксис и фагоцитарную актив противопоказано при высоком уровне ность фагоцитов [Gross A. et al., 1985].
этих субпопуляций лимфоцитов, дли- Монокин (фактор PIF Ч proteolysis in тельном течении сепсиса и в тех слу- ducing factor), продуцируемый интер чаях, когда течение инфекционного лейкином 1, стимулирует синтез бел процесса становится подострым. ков, необходимых для выздоровления от сепсиса [Clowes G. и др., 1985].
Подкожное введение фактора пере 9.2.3. ИММУНОКОРРЕКЦИЯ носа (гомогенат лейкоцитов, эквива лентный 2 Х 108 клеток) резко снижает КЛЕТОЧНЫМИ ПРЕПАРАТАМИ КРОВИ остроту и частоту рецидивов отита Сообщений об этом виде иммуноте- у детей на фоне выраженного подъема рапии немного. Чаще она применяет- уровня Т- и Т -лимфоцитов [Kamin акт ся при заболеваниях крови с дефици- kova J., Lange С, 1984].
том гранулоцитов. Введение взвеси Данные о лабораторной оценке им лейкоцитов распространено при забо- мунотерапии клеточными препарата леваниях крови у взрослых или гра- ми весьма немногочисленны. После нулематозной болезни у детей, если прямого переливания крови иммун развивается инфекция или сепсис. ных доноров (или лимфоцитов) нара При сепсисе доза вводимых нейтро- стают титры а-антитоксина, лизоци филов составляет около 1010 на 1 м2 ма, комплемента, индекс опсониза поверхности тела, курс лечения вклю- ции, интенсивность фагоцитоза, уро чает до 12 доз препарата [Brzica S. вень иммуноглобулинов, стимулиру et al., 1977;
Pedersen F. et al., 1979;
ется пролиферация лимфоцитов [Го Snell D. et al., 1979;
Mannoni P. et лосова Т. В. и др., 1972;
Долецкий С. Я.
al., 1979]. и др., 1976]. Под влиянием избыточ Переливание лейковзвеси в корот- ного количества антигена может нару кие сроки снижает температуру тела шаться процесс представления антиге у больных сепсисом, развившимся на на и активация лимфоцитов, поэтому фоне заболеваний крови [Lowen- введение интактных макрофагов (мо thal R. et al., 1975;
Yomtovian R. et al., ноцитов) может устранить этот де 1981]. Чем выше доза перелитых лей- фект и усилить интенсивность фаго коцитов, тем быстрее наступает эф- цитарной реакции, что оправдывает фект. Переливание взвеси лейкоцитов введение нейтрофилов даже при их больным с лейкозом снижает леталь- сохранном уровне в периферической крови [Cline M. et al., 1978;
Leonard E., ного (103 в 1 мкл). Однако нередко Skell A., 1981]. сепсис протекает на фоне повышен Таким образом, несмотря на потен- ного содержания нейтрофилов. Смысл циальную эффективность при лече- иммунотерапии клеточными препара нии гнойной инфекции, показания к тами состоит в: 1) достижении опти применению клеточных препаратов мального соотношения микроб/фаго крови в достаточной мере не разрабо- цит в ране или гнойных очагах, осо таны. Исходя из несомненного факта бенно при высокой степени их бакте нарушения клеточных факторов им- риальной обсемененности;
2) стимуля мунитета при гнойной инфекции, их ции системы фагоцитов лимфоцита рекомендуют использовать при сепси- ми;
3) коррекции соотношений субпо се для коррекции этих нарушений пуляций лимфоцитов.
[Лыткин М. И. и др., 1980;
Лопу- Количество переливаний лейковзве хин Ю. М. и др., 1981;
Schumacher К., си зависит от достижения оптималь 1979]. Основанием для этого служат: ного уровня содержания субпопуля эффект сочетанного применения лей- ций Т-лимфоцитов. В принципе курс ковзвеси и гипериммунной плазмы лечения обычно включает 3Ч4 дозы при лечении гнойного медиастинита, по 350Ч400 мл, но нередко 1Ч2 вве коррелирующий с повышением уровня дений препарата бывает достаточно Т- и В-лимфоцитов, IgM и IgG [Аба- для достижения иммунологического кумов М. М. и др., 1984], нормали- эффекта.
зация иммунорегуляторной функции По нашим данным, при иммунотера Т-лимфоцитов и хорошие результаты пии клеточными препаратами по лечения сепсиса у детей при соче- строгим показаниям в большинстве танном применении лейковзвеси и случаев (в 26 из 28) уровень субпо гемосорбции [Исаков Ю. Ф. и др., пуляций Т-лимфоцитов (Т и Т ) в акт кр 1984].
очень короткие сроки повышается На основании изложенных данных вдвое по сравнению с исходным уров можно считать целесообразным введе- нем. Нормализуется их соотношение, ние нейтрофилов большинству боль- процентное содержание В-клеток и ных с прогрессирующей генерализо- РОК повышается в меньшей сте стаф ванной инфекцией и дефицитом Т-лим- пени (см. табл. 9. 6). Наиболее харак фоцитов. При этом надо учитывать, терна динамика соотношения Т / кр что гиперстимуляция лимфоцитов, воз- Т т: У больных с исходно низким ак можная при введении лейковзвеси, уровнем отмечается быстрое его по способна привести к резкому подав- вышение и, напротив, при начальных лению иммунитета за счет активации высоких значениях содержание нор супрессоров или к развитию аутоим- мализуется. Введение взвеси лейкоци мунитета [Cantor H. et al., 1980]. тов стимулирует систему фагоцитов, Другими словами, при данном виде повышая число активных нейтрофи иммунотерапии необходим строгий лов с рецепторами для IgG и комп контроль состояния клеточных факто- лемента. Одновременно значительно ров иммунного ответа, что является улучшается (клинически) состояние еще одним важнейшим принципом больных. Такой эффект характерен проведения иммунокоррекции сепсиса. для любой стадии течения сепсиса.
Переливание лейкоцитной массы При эмпирическом применении кле производят из расчета 3Ч5 мл/кг. точных препаратов клинико-лабора Достаточной является доза 350Ч400 торного эффекта не отмечено.
мл лейковзвеси здорового донора [Бе- Непосредственных осложнений при лоцкий С. М., Карлов В. А., 1982;
Иса- лечении клеточными препаратами мы ков Ю. Ф. и др., 1984]. Введение та- не наблюдали. Однако у 2 больных ких доз препарата позволяет повысить курс лечения взвесью лейкоцитов про уровень нейтрофилов и лимфоцитов в водился на фоне высокого содержания периферической крови до нормаль- субпопуляций Т-лимфоцитов, особен Больная Б. поступила в Институт хирургии но Т, и очень высоком соотношении кр им. А. В. Вишневского с диагнозом: гангре Т /Т. В итоге была диагностиро кр аК нозный панмастит справа. Сепсис (септикопие вана выраженная депрессия всех фак мия), септическая пневмония и плеврит. Сеп торов защиты, на фоне которой на- тический шок.
ступил летальный исход. Можно пред- Больна в течение 40 дней. До поступления дважды оперирована по месту жительства.
положить, что чрезмерная стимуля Нами произведена радикальная хирургиче ция Т-лимфоцитов была предвестни ская обработка панмастита (по тину подкож ком или по крайней мере свидете- ной мастэктомии). После операции состояние больной несколько улучшилось, однако через лем клинических осложнений.
3 сут развился септический шок, септическая После иммунокоррекции взвесью пневмония с характерными нарушениями гемо лейкоцитов клинико-лабораторный динамики и выраженной сердечно-легочной не эффект констатирован у 27 из 37 достаточностью. На этом фоне возникла рез кая депрессия Т-системы иммунитета и лимфо больных, в том числе у 4 с множест цитов, образующих розетки с синегнойной па венными (до 26) метастатическими лочкой (выделялась из раны в количестве гнойниками. Умерло 10 (27%) боль 106 на 1 г ткани).
ных, у которых сепсис протекал край- Сочетанное введение взвеси лейкоцитов здо не тяжело. У 7 из них срок пребыва- рового донора с гипериммунной антистафило кокковой и антисинегнойной плазмой привело ния в клинике был очень коротким к быстрой и стойкой стимуляции факторов (менее 2 нед), что затрудняет объек иммунитета (рис. 9.13) и последующему вы тивную оценку итогов лечения.
здоровлению.
Следовательно, введение клеточных препаратов крови показано при дефи- В табл. 9.6 суммированы показате ли, характеризующие клинический и ците субпопуляций Т-лимфоцитов или иммунологический эффект иммуноте нарушении их соотношения на любой рапии и методы, наиболее часто при стадии развития генерализованной инфекции. Применение их нецелесооб- меняемые нами при лечении больных разно, если содержание субпопуля- сепсисом. Из таблицы видно, что про ций Т-лимфоцитов превышает уро- веденная по конкретным клинико-им вень, оптимальный для больных сеп- мунологическим показаниям иммуно терапия дает выраженный эффект, сисом.
Как видно из представленных дан- приводит в короткие сроки к улучше ных, с оче т а нна я иммуноте- нию состояния больных и повыше рапия клеточными и сывороточны- нию до оптимального уровня процент ного содержания активных субпопу ми препаратами целесообразна при комбинированном дефиците субпопу- ляций Т- и В-лимфоцитов. Целена ляций Т- и В-лимфоцитов. Столь вы- правленная иммунокоррекция позво раженная комбинированная недоста- лила снизить летальность вдвое Ч с 36,2% (больные без иммунотерапии) точность факторов защиты наиболее часто отмечается при прогрессирова- до 18,5%.
нии сепсиса, угрозе или свершившем- Мы связываем такой эффект со ся факте септического шока. строгим анализом показаний к введе нию определенных иммунных препа Сочетанная иммунотерапия очень ратов и динамическим контролем дей быстро приводит к максимальному подъему уровня факторов иммуните- ственности лечения.
та, нормализации соотношения субпо пуляций Т /Т (до 30%) при его кр акт высоком (61,85,7%) или низком 9.2.4. АКТИВНАЯ ИММУНИЗАЦИЯ (11,7 3,3%) значении, повышению числа активных нейтрофилов с рецеп- Активная иммунизация давно во торами для IgM и IgG. Несмотря на шла в практику хирургов;
наиболее крайнюю тяжесть состояния больных, широко применяют стафилококковый летальность при сочетанной иммуно- анатоксин (нативный и сорбирован терапии составила 16,6% (4 из 24 ный) и ассоциированные препараты больных). (поливакцины). Стафилококковый Рис. 9.13. Влияние сочетанной РАНЫ иммунокоррекции клеточными и И РАНЕВАЯ сывороточными препаратами на Т- и В-лимфоциты. Объяснение ИНФЕКЦИЯ в тексте.
Больная Б. Диагноз: сепсис, септико пиемия, септический шок. ГАСинП Ч гипериммунная антисинегнойная пла зма;
РОК Ч лимфоциты, обра СИН 11ал зующие розетки с синегнойной па лочкой;
ЛВЗД Ч лейковзвесь здо рового донора.
шает уровень иммуноглобулинов анатоксин используют в различных схемах и дозах, сроки которых варьи- [Кочеткова В. А. и др., 1982].
руют в зависимости от необходимо- Однако массовая иммунизация бе сти достижения клинического эффек- ременных стафилококковым анатокси та [Проскуров В. А., 1974;
Струч- ном была безуспешной. Ю. Б. Мар тов (1978) и Н. П. Батян и соавт.
ков В. И. и др., 1978, и др.].
(1980) не обнаружили разницы в за Истинная оценка эффективности болеваемости иммунизированных и активной иммунизации в лечении неиммунизированных женщин. Особо гнойной инфекции затруднена, ибо в спорным является вопрос об эффек большинстве работ проводится исклю-.
тивности стафилококкового анатокси чительно на основании клинических данных, не подкрепленных объектив- на при гнойных хирургических забо ными тестами. Если суммировать ре- леваниях. Как мы сообщали в пер зультаты многочисленных публика- вом издании настоящей монографии, ций, то можно сделать следующие вы- при ретроспективном анализе итогов воды. Вероятнее всего, активная им- иммунизации сопоставимых групп больных с местной гнойной инфек мунизация дает профилактический эффект: установлено достоверное сни- цией (по 185 человек) не выявлено действенности стафилококкового ана жение числа послеоперационных гнойных осложнений при иммуниза- токсина ни в лечебном, ни в профи лактическом отношении.
ции стафилококковым анатоксином перед чистыми и лусловно-чисты- Выраженный лабораторный эффект ми операциями [Акатов А. К., 1977;
получен при иммунизации стафило Ташпулатов Р. Ю., 1977;
Голосо- кокковым анатоксином ожоговых ва Т. В. и др., 1980]. Это можно свя- больных. Например, титр а-антиток зать с тем, что препарат стимулирует сина сохраняется на высоком уровне выработку IgM, достигающую макси- в течение 6 мес, что сопровождается мума на 3-й неделе [Голосова Т. В. клиническим эффектом [Колкер И. И., и др., 1980], повышает титры а-анти- 1975;
Муразян Р. И. и др., 1982].
токсина, стафилолизинов и агглюти- Многими авторами получены хоро нинов [Беляков В. Д. и др., 1976;
шие результаты при использовании Кротова Т. А. и др., 1979], при соче- поливалентной синегнойной вакцины танном введении с поливалентной (ПСВ) [Герасимова Л. И. и др., 1980;
корпускулярной убитой синегнойной Alexander J., Fisher M., 1974;
Jones R.
вакциной (больным раком пищевода) et al., 1979]. Высокая протективная стимулирует бактерицидность сыво- активность корпускулярной ПСВ или ротки и активность фагоцитов, повы- плазмы, полученной после иммуниза ции ею, доказана в эксперименте рого и массированного воздействия [Веткова Л. Г. и др., 1986;
Хороб- на тяжелую гнойную инфекцию за рых В. В. и др., 1986] и клинике ставила отказаться от активной имму при лечении синегнойного сепсиса, низации.
гнойного медиастинита, острой де структивной пневмонии [Титова Т. И.
9.2.5. ИММУНОМОДУЛЯЦИЯ и др., 1985]. Сходный эффект отме чен при экспериментальном изучении В последние годы в клиническую действия пиоиммуногена II [Гриши практику вошли новые препараты Ч на И. А. и др., 1986], эксперименталь иммуномодуляторы: левамизол (де ном и клиническом применении про карис), препараты тимуса и интерфе тейной вакцины [Крейнин А. С, 1985;
рон, регулирующие клеточные фак Чиссов В. И., Кочеткова В. А., 1985].
торы иммунного ответа. Отличитель Разноречивость 'данных связана, ве ной их особенностью являются чет роятно, с тем, что в клинической кие клинико-лабораторные показа практике не учитывают возможные ния к применению в отличие от боль негативные последствия этого метода шинства других иммунных препа иммунотерапии. Например, установ ратов.
лено, что активная иммунизация мо Ле в а миз ол обычно назначают в жет оказывать угнетающее влияние дозе 2,5 мк/кг в сутки, 3 раза в неде на систему лимфоцитов, подавляя лю с перерывом в 3Ч4 дня;
на курс В-лимфоциты и стимулируя Т-супрес до 7,5 г. При первичном иммуноде соры [Белоцкий С. М., Савченко Т. В., фиците требуется более длительное 1981;
Plassara M. et al., 1978]. Вак лечение [de Сгее J. et al., 1978;
Рара цинация антигенами синегнойной па georgiou P. et. al., 1982;
Seki H. et. al., лочки имеет лишь профилактическое 1982]. Показаниями к назначению значение [Pennington J. et al., 1981] левамизола являются рецидивирую и не влияет на местный иммунитет щие простудные и гнойные заболе [Larsson P. et al., 1978]. Иммуниза вания [Белоцкий С. М. и др., 1979;
ция отдельными антигенами убикви Черинина Л. М. и др., 1982], гнойные тарных микробов может привести к хирургические заболевания и по выработке клеток-супрессоров [Mat дострое течение сепсиса [Мура tingly J. et al., 1982] и оказывать ин зян Р. И. и др., 1982;
Юхтин В. И. и гибирующее действие на иммунный др., 1983], сопровождающиеся дефи ответ [Streck H. et al., 1982;
Riet цитом Т-лимфоцитов и[или] нейтро schel E. et al., 1982].
филов [Зайцева С. Ю. и др., 1981;
Изложенное позволяет прийти к за Luzi A., 1981].
ключению, что активная иммунизация стафилококковым анатоксином может По данным А. П. Жегулевцевой и быть эффективна в плане профилак- соавт. (1985), левамизол наиболее тики послеоперационных осложне- эффективен при средней тяжести те ний, а применение поливалентной чения гнойной хирургической инфек синегнойной вакцины Ч при лечении ции (перитонита). При тяжелом те обожженных или больных с тяжелой чении применение его нецелесообраз гнойной инфекцией, вызванной сине- но. Сходный эффект дает новый гнойной палочкой. Однако четких кли- иммуномодулятор диуцифон.
нико-лабораторных показаний к их Левамизол обладает регулирующим использованию не разработано. действием на Т-лимфоциты: при Целесообразность применения ста- низком уровне он стимулирует их филококкового анатоксина при гной- активацию, при высоком Ч угнетает, ных ранах и гнойных хирургических корригируя соотношение хелперов и заболеваниях вызывает серьезные со- супрессоров, стимулирует метаболизм мнения. Б. Д. Комаров и соавт. (1983) и бактерицидность фагоцитов [Несте указывают, что необходимость быст- рова И. В., Тараканова В. А., 1982;
Bourn H. et al., 1971;
Hadden J. et al., отморожений [Сидоненко В. А. и др., 1975;
Anderson P. et. al., 1976], при 1985], травматической болезни и ее нормальной активности Т-лимфоцитов инфекционных осложнений [Гуре и фагоцитов препарат не действует вич К. Я. и др., 1984], со снижением на факторы защиты. В определенной частоты осложнений после рекон степени левамизол влияет на В-систе- структивных операций на желчных му [Белоцкий С. М. и др., 1979] и путях [Кузин М. И. и др., 1985].
продукцию лимфоцитов, регулирует Может быть перспективным при синтез иммуноглобулинов [Бенен- менение в гнойной хирургии нового сон Е. В. и др., 1982]. миелопептидного препарата В-активи Изредка (примерно у 4Ч5% боль- на, который направленно действует на ных) левамизол может вызывать В-клетки и стимулирует выработку осложнения: головную боль, повыше- антител [Петров Р. В. и др., 1984].
ние температуры тела, тошноту, явле- Неоправданное применение препа ния гастрита [Symoens J., 1979]. ратов тимуса может привести к Сходство с препаратами тимуса осложнениям. В эксперименте пока заключается в том, что левамизол зано, что длительное введение эк увеличивает активность тимического стракта тимуса подавляет продукцию гормона в плазме [Seki H. et al., 1982] собственного гормона [Shoham J.
и влияет на уровень активных Т-лим- et al., 1982]. Тимозин может дей фоцитов [de Cree J., 1979]. ствовать как супрессор при дефиците Для коррекции дефектов иммуните- иммунитета [Arala-Chaves M. et al., та применяют пре па р а т ы ти- 1982] или при высокой активности муса. Тималин вводят внутримы- Т-лимфоцитов [Gorsky M. et al., шечно по 10Ч20 мг в течение 5Ч 1982]. При недостаточности супрес 10 дней [Хавинсон В. X., Моро- соров препараты тимуса стимулируют зов В. Г., 1981], тимозин Ч по 10 мг их, а при избытке Ч подавляют [Gol в течение 3 нед, тактивин Ч подкожно dstein A. et al., 1981]. Такими же свой по 100Ч150 мкг (1Ч2 мкг/кг, 3Ч6 раз ствами обладает левамизол.
на курс лечения) [Арион В. Я., Ива- По данным ряда исследований, нушкин Е. Ф., 1984]. Препараты инт е рфе рон, обладающий, как тимуса (тималин, тимозин, АФТ-6, так- известно, противовирусной и противо тивин) увеличивают число Т-лимфоци- опухолевой активностью, по своему тов и стимулируют их пролиферацию влиянию на ряд феноменов иммуни [Петров Р. В. и др., 1981;
Молоден- тета также может быть отнесен к ков М. Н. и др., 1982], в меньшей сте иммуномодуляторам. Интерферон пени действуют на В-лимфоциты стимулирует фагоцитоз [Epstein L., [Жегулевцева А. П. и др., 1982]. 1979;
Shalaby M. et al., 1985], осо Тактивин наилучшим образом влияет бенно через FcR [Degree M. et al., на нарушения клеточного иммунитета 1983], стимулирует естественные [Арион В. Я., Иванушкин Е. Ф., 1984]. Т-киллеры [Minato N. et al., 1980], Максимальный эффект достигается может усиливать антителообразование при тяжелой степени иммунодефицита. [Taylor-Papadimitrou J., Balkwill F., Применение тактивина в сочетании 1982].
с гемосорбцией предупреждает разви- Мы впервые (авторское свидетель тие вторичного иммунодефицита. ство № 1202586 от 8.09. 1985 г.) изу Тималин повышает уровень актив- чили эффект интерферонотерапии при ных Т-лимфоцитов, нормализует соот- лечении тяжелой гнойной инфекции ношение Т- и В-лимфоцитов [Хавин- (гнойно-резорбтивная лихорадка, сеп сон В. X., Морозов В. Г., 1981;
Куз- сис) [Карлов В. А. и др., 1985]. Пре ник Б. И. и др., 1982]. Такой эффект парат человеческого лейкоцитарного сочетается с заметным улучшением интерферона, полученный в НИИЭМ результатов лечения ангиогенного им. Н. Ф. Гамалеи (В. П. Кузнецов, сепсиса [Шихвирдиев Н. Н., 1984], В. С. Зуева и др.), вводили внутри ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ Рис. 9.14. Влияние терапии интерфероном на уровни субпопуляций лимфоцитов у больных с гнойной хирургической инфекцией. Светлые столбики Ч до лечения, заштрихованные Ч после лечения ( Мт ).
Рис. 9.15. Влияние терапии интерфероном на характеристику нейт рофилов у больных с гнойной хирургической инфекцией, а Ч нейтрофилы с рецепторами для CR и FcR ;
б Ч фагоцитирующие нейтрофилы.
Светлые столбики Ч до лечения, заштрихованные Ч после лечения (M + in).
Рис. 9.16. Влияние гемосорбции на уровень циркулирующих иммунных комплексов у больных сепсисом (М + т).
По оси ординат Ч уровень циркулирующих иммунных комплексов (показа тели экстинкции на ФЭК). 1: 1 Чдо гемосорбции;
2Ч 1-3-й день после гемо сорбции;
3Ч 5Ч7-й день;
II Ч при благоприятном течении сепсиса и выздо ровлении;
III Ч при тяжелом течении заболевания и летальном исходе: 1 Ч при поступлении, 2 Ч максимум в процессе лечения, 3 Ч заключительный анализ. Вертикальная линия Ч уровень ЦИК у здоровых доноров.
мышечно 1Ч2 раза в дозе 10Ч Таким образом, имеются четкие 20-Ю3 ME. Введение интерферона показания и противопоказания к заметно повышает содержание Т- и применению иммуномодуляторов и Т -лимфоцитов, РОК, число ней- критерии эффективности действия, акт стаф трофилов с CR и FcR и активных что оправдывает их широкое исполь нейтрофилов с CR (рис. 9.14, 9.15). зование в клинике.
Для интерферонотерапии характерен кратковременный, но очень быстро наступающий клинико-иммунологи- 9.2.6. ГЕМОСОРВЦИЯ ческий эффект (см. табл. 9.6), что КАК МЕТОД ИММУНОКОРРЕКЦИИ говорит о перспективности ее исполь зования при острой гнойной инфек- В последние годы гемосорбцию как ции. На основании этих данных можно компонент детоксикации стали с успе считать показанным введение интер- хом применять при лечении больных ферона при дефиците названных сепсисом [Торицын А. А. и др., 1982;
факторов иммунной защиты.
Баиров Г. А. и др., 1982], о чем под робно сказано в главе 12. В основном 9.2.7. СТЕРОИДНАЯ ТЕРАПИЯ показания к ее проведению при сепси- БОЛЬНЫХ СЕПСИСОМ се устанавливают на основании кли нических симптомов. Однако показа- Вопрос о целесообразности исполь но, что при различных заболеваниях зования кортикостероидов в лечении гемосорбция способна понизить уро- сепсиса до настоящего времени нельзя вень циркулирующих иммунных ком- считать окончательно решенным;
он плексов [Чучалин А. Г. и др., 1984], требует глубокого анализа и серьез увеличить содержание Т-лимфоци- ного дальнейшего изучения [Савель тов. ев В. С. и др., 1976]. Общепринято мнение, что кортикостероиды угне При сепсисе она дает возможность нормализовать соотношение иммуно- тают иммунитет. Известны случаи развития тяжелых септических ослож регуляторных субпопуляций Т-клеток (Т /Т?-лимфоцитов), ее действие уси- нений при местном введении гидрокор ц ливается при одновременном введе- тизона или сепсиса на фоне надпо чечниковой недостаточности при дли нии лейковзвеси.
тельном применении стероидов.
Наши исследования, проведенные у 50 больных, свидетельствуют, что По мнению большинства авторов, гемосорбция является не только де- стероидная терапия показана лишь при токсицирующим лечебным мероприя- лечении тяжелых форм сепсиса, тием, но и эффективным методом эндотоксического или септического иммунокоррекции. Уже в 1-е сутки шока.
после гемосорбции у больных сеп- Данный вопрос в клинике гнойной сисом резко снижается уровень цир- хирургии практически не изучен, фак кулирующих иммунных комплексов тически не подтверждено общеприня (рис. 9.16), повышение которого ха- тое мнение об угнетающем влиянии рактерно только при крайне тяжелом стероидов на иммунную защиту орга течении сепсиса и выраженной ин- низма у пациентов с тяжелой гной токсикации. На 3Ч5-е сутки заметно ной инфекцией. На наш взгляд, это возрастает содержание активных связано с несопоставимостью дей Т-лимфоцитов, В и лимфоцитов, ствия стероидов in vivo и in vitro, a м имеющих рецепторы для стафи- также на здоровых и больных людей лококка, нормализуется первоначаль- [Белоцкий С. М. и др., 1983]. Если но высокое соотношение Т /Т лим- суммировать данные литературы, то кр акт фоцитов. можно сделать вывод, что даже дли тельное введение стероидов может Такой эффект, сочетающийся с in vivo сочетаться с сохранностью клиническим улучшением состояния иммунного ответа [ten Berge R. et al., больных, сохраняется не менее 7 Ч 1982]. Определенные дозы предни 10 сут.
залона способны стимулировать бак Это позволяет считать, что нару терицидную активность нейтрофилов шение содержания указанных иммун [Chandra R., Seth V., 1972] и хемотак ных факторов, в первую очередь сис [Wright D. et al., 1975], подавлять повышение уровня циркулирующих функцию Т-супрессоров и ^-лимфо иммунных комплексов, можно считать цитов, обладающих супрессорной объективным показанием к гемо активностью, почти не влияя на со сорбции.
держание Т-хелперов [Gupta S., Go Мы постоянно акцентируем вни od R., 1977;
Saxon A. et al., 1978;
мание читателя именно на объектив Haynes B. et al., 1979;
Grayson J. et ных показаниях и критериях эффек al., 1981].
тивности различных методов иммуно Оценить однозначно вероятное терапии, ибо именно на основании влияние стероидов на иммунитет у их можно в итоге составить схему иммунокоррекции гнойной хирурги- больных с гнойной хирургической инфекцией очень сложно. Изучая ческой инфекции.
ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ Рис. 9.17. Влияние кортикостероидов на Т- и В-лимфоциты у больных сепсисом. Объяснения в тексте.
1 Ч больная Ш. Диагноз: флегмона правого бедра. Сепсис, септицемия;
2 Ч больной Р. Диагноз: флегмона правого бедра. Сепсис, септицемия;
3 Чбольная Г.
Диагноз: посттравматическая гнойная рана и анаэробная неклостридиальная флегмона бедра. Сепсис, септицемия.
ная терапия была с успехом проведена при состояние факторов защиты у боль резком повышении уровня содержания Т кр ных сепсисом, мы не смогли в до и Т -лимфоцитов. Больной Ш. по клиниче акт статочной мере исследовать этот во ским данным стероидная терапия была пока прос, поскольку в большинстве слу- зана в связи с развитием аллергической реак ции (подъем уровня субпопуляций Т-лимфо чаев проводилась массивная инфу цитов мог быть причиной аллергии или, по зионная терапия, включавшая нередко крайней мере, ее свидетелем). Во втором и иммунные препараты. На таком наблюдении основным показанием к назначе фоне крайне трудно выделить даже нию преднизолона явилось резкое повышение уровня Т -лимфоцитов, что может свиде в относительно чистом виде группу тельствовать о депрессии иммунного ответа, для локального изучения действия чему соответствовало тяжелое состояние боль стероидов. Однако в ряде наблюдений ного. В обоих случаях содержание субпопуля мы не отметили негативного влияния ций Т лимфоцитов пришло к нормальным цифрам, быстро наступил клинический эффект.
на факторы иммунитета.
Аналогичный эффект достигнут и у боль ной Г., которой стероидная терапия прове дена в основном по клиническим показаниям У больной Ш. и больного Р., показатели в связи с угрозой развития септического или которых представлены на рис. 9.17, стероид токсического шока. Во всех наблюдениях кли В заключение считаем целесооб нический эффект наступил на фоне доста разным еще раз подчеркнуть, что точно стабильного уровня содержания факто основным условием иммунокоррекции ров иммунитета.
больных гнойной хирургической ин фекцией является активное хирур Мы всегда проводим стероидную гическое лечение, направленное на терапию по принципам, принятым в трансплантологии, назначая боль- полную ликвидацию гнойного шую дозу препарата в течение ко- очага (или множественных очагов при роткого времени (3Ч7 сут), что по- сепсисе). Само по себе удаление зволяет предупредить синдром отме- гнойного очага способствует скорей шей нормализации показателей им ны.
Подобный курс лечения по клинико- мунитета, что создает оптимальные условия для восполнения или сти лабораторным показаниям проведен 18 больным сепсисом, негативных яв- муляции нарушенных факторов за щиты. При нерадикальном хирурги лений мы не наблюдали.
ческом вмешательстве в гнойной ране Конечно, на основании отдельных клинических наблюдений трудно вы- остается большое количество погиб сказать достоверное суждение о по- ших тканей и микробов, под про должающимся воздействием антигена казаниях к назначению стероидных постепенно истощаются факторы препаратов при сепсисе. Однако число защиты и развивается вторичный таких наблюдений достаточно велико и позволяет с учетом данных ли- иммунодефицит, компенсировать ко торый только с помощью иммуно тературы сделать предварительные терапии практически невозможно.
или предположительные выводы.
Во-первых, клинический опыт сви- Столь же важным условием для про детельствует о том, что кортикосте- ведения адекватной иммунокоррекции роиды показаны при лечении септи- является интенсивная терапия сеп ческого или токсического шока. Осно- сиса, направленная на коррекцию ваний для пересмотра этого положе- гомеостаза, в первую очередь бел ния, поддерживаемого многими кли- кового обмена. Без выполнения этих условий никакая иммунотерапия не ницистами, нет. Во-вторых, можно полагать, что у больных с генерали- способна обеспечить должной коррек зованной гнойной хирургической ин- ции иммунной защиты организма.
Наконец, показания к иммунокор фекцией клинически оправданное применение стероидов не ведет к угне- рекции хирургической инфекции можно определять только на осно тению показателей иммунного ответа.
Более того, не исключено, что сте- вании клинической картины заболе роиды способны действовать как ре- вания, включая результаты бактерио гуляторы иммунного ответа при ги- логического исследования, и объектив ной оценки характера нарушений перактивации отдельных его звеньев, в первую очередь Т-системы лим- иммунитета. Сделать это можно, используя комплекс наиболее инфор фоцитов.
мативных тестов, а не единичные Следовательно, с иммунологической позиции терапия кортикостероида- избранные критерии или неинформа тивные интегральные показатели тина ми целесообразна при повышенном лобщей реактивности организма.
уровне содержания Т -лимфоцитов, кр способных вызвать депрессию фагоци- Например, дефицит факторов имму нитета при сепсисе может носить тоза, или Т -лимфоцитов (а также акт разнообразный характер, который при нарушении их нормального соотношения) в сочетании с клини- вполне доступен объективной диагно ческой картиной аллергической реак- стике при тщательном анализе кли нических, бактериологических и ции, при угрозе или свершившемся иммунологических тестов. Возможная факте развития септического или схема такой клинико-иммунологиче токсического шока.
ской диагностики представлена в Многообразный характер наруше главе 6 (см. табл. 6.3). ний иммунитета определяет и раз Считаем уместным подчеркнуть, что личные варианты сочетаний иммун в принципе решить сложную про- ных препаратов, изменений их доз и блему иммунодиагностики и иммуно- курса. В табл. 9.7 представлена схе коррекции хирургической инфекции, ма иммунокоррекции гнойной хирур как и хирургических заболеваний гической инфекции. В ней на осно вообще, можно только путем созда- вании собственных исследований и ния специальной клинико-имму- достоверных литературных данных нологической службы, как о влиянии на иммунную систему пре в других параклинических дисцип- паратов тимуса и левамизола [Ари линах. он В. Я., Иванушкин Е. ФД 1984;
Схема иммунокоррекции гнойной хирургической инфекции Таблица 9. Клиническая фаза Нарушение иммунного ответа Иммунотерапия гнойной инфекции Местная гнойная ин- Не показана фекция Обширный длительно Снижение содержания Т ЛВ+АСГГ, декарис (левамизол), акт существующий мест- препараты тимуса ный гнойный очаг Снижение содержания В-лимфо- АСГГ или ГАСП цитов и РОК с т а ф Гнойно-резорбтивная Снижение фагоцитарной акт ЛВ, интерферон, препараты ти лихорадка и начальная ности и уровня Т муса а к т фаза сепсиса Снижение содержания Т и В, Гемосорбция -f- ЛВ акт м повышение Т (нарушено соот кр ношение Т /Т ) и ЦИК кр акт Снижение содержания В и ГАСП или АСГГ м РОК ст а ф Уменьшение содержания В и ЛВ -|- ГАСП, интерферон РОК, стаф Снижение фагоцитоза Септический шок, ток- Снижение содержания всех суб ЛВ + ГАСП + стероиды + ГС популяций Т- и В-лимфоцитов сический шок Острый сепсис:
разгар заболевания Снижение Т и Т, нарушение их а кт кр ЛВ, интерферон, препараты ти соотношения Снижение содержания В-клеток, муса ВД и РОК ста ф Сочетанный дефицит субпопуля- ГАСП (АСГГ) или ГАСП + ЛВ ций Т- и В-лимфоцитов Повышение содержания Т ЛВ + ГАСП (или АСГГ) кр (изолированно) Повышение содержания ЦИК и Стероиды или стероиды -|- Л В Т, снижение В и РОК кр м с т а ф подострое течение Уменьшение содержания Т и Т Гемосорбция или ГС -f- Л В акт ЛВ, левамизол, интерферон, пре параты вилочковой железы.
Сывороточные препараты не по Повышение содержания T и Т ali T кр казаны Стероиды, левамизол.
Повышение содержания В-клеток, ЛВ противопоказана в р Д. ОК и ЦИК с т а ф ГС + стероиды. Сывороточные Аллергия или болезнь Повышение содержания ЦИК, суб- препараты противопоказаны иммунных комплексов популяций Т- или(и) В-лимфо- Стероиды, ГС. Сывороточные пре цитов параты противопоказаны Приме ч а ние. ЦИК Ч циркулирующие иммунные комплексы;
ЛВ Ч взвесь лейкоцитов здорового донора;
ГАСП Ч гипериммунная плазма;
АСГГ Ч анти стафилококковый гамма-глобулин;
ГС Ч гемосорбция.
Жегулевцева А. П. и др., 1985;
Али- осложнений. В первую очередь это ханов X. А. и др., 1983, и др.] сум- относится к больным с явлениями мированы возможные сочетания им- гнойно-резорбтивной лихорадки, у ко мунокорригирующих препаратов или торых отмечаются резкая активация отражена направленность их дейст- прокоагулянтного звена гемостаза, вия. Схема базируется на точной торможение фибринолиза, увеличение клинической диагностике различных числа и адгезивно-агрегационной форм и фаз течения гнойной хирур- активности тромбоцитов. Иными сло гической инфекции и наиболее часто вами, появляется пред- или тромбо встречающихся вариантах наруше- тическое состояние системы гемокоа ния иммунного ответа. гуляции, требующее энергичных ле Представленная схема обследования чебных мероприятий.
и лечения основана на современных Вторую группу составляют больные представлениях о развитии противо- сепсисом, у которых в выраженной инфекционного иммунитета. При по- степени нарушаются все основные явлении новых данных в этой обла- компоненты тромбообразования: из сти, как и расширении арсенала меняется сосудистая стенка, активи иммунотерапевтических средств, схе- руются факторы свертывания крови, ма может быть изменена: Но главный увеличивается вязкость крови и за ее принцип Ч сопоставление клини- медляется кровоток. Тромбозы у сеп ческих данных с иммунологическими, тических больных могут возникнуть конкретизация характера нарушения в процессе лечения, когда применяют факторов защиты и их направленная ся ингибиторы фибринолиза и повы коррекция Ч останется неизменным. шается активность свертывающего потенциала крови. Такие изменения чаще встречаются у больных с сеп 9.3. КОРРЕКЦИЯ ИЗМЕНЕНИЙ тикопиемией, при которой имеет ме СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА сто одновременная активация обоих У БОЛЬНЫХ С ГНОЙНОЙ звеньев системы гемокоагуляции.
ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИЕЙ Хотя это является благоприятным прогностическим признаком, все же Реакция системы гемокоагуляции у таит в себе опасность тромбозов, больных с гнойной хирургической что также требует проведения про инфекцией имеет защитно-приспосо филактических мероприятий.
бительное значение. Однако при вы Наиболее изученным и широко при ходе параметров свертывания и фиб меняемым антикоагулянтом является ринолиза за пределы физиологиче гепарин, относящийся к группе ских колебаний она может приобре естественных антикоагулянтов пря сти характер патологического со мого действия.
стояния Ч тромбоза или кровоточиво сти. Важной задачей при комплек Гепарин Ч это гликозоаминогликан, постро сном лечении больных с гнойной хи- енный из глюкуроновой кислоты и глюкоза мина, содержащий сульфатные группы, рургической инфекцией является ди необходимые для проявления его антикоагу намическое изучение изменений в си лянтной активности. Лечебный препарат вы стеме гемостаза, на которых могут пускается в виде натриевой или кальцие базироваться патогенетически обосно- вой соли. 1 мг гепарина по Международному стандарту содержит 130 единиц действия ванная профилактика и коррекция (1 ЕД = 0,0077 мг). Раствор гепарина для этих нарушений.
инъекций выпускается с активностью 5000 ЕД в 1 мл.
9.3.1. ПРИМЕНЕНИЕ Антикоагулянтный эффект гепарина в основ ном заключается в увеличении скорости, с АНТИКОАГУЛ ЯНТОВ которой антитромбин III нейтрализует про теолитическую активность нескольких основных Главной целью применения анти сериновых протеаз системы свертывания крови, коагулянтов является предупреж в первую очередь тромбина и фактора Ха дение и лечение тромботических [Biork I., Lindahl U., 1982]. При опреде увеличенными в l' / Ч 2 раза против исходного ленных концентрациях гепарин снижает агре- уровня. Ценным лабораторным методом конт гацию эритроцитов, повышает величину роля за состоянием системы гемостаза при дзета-потенциала, оказывает заметное анти контролируемой гепаринотерапии является ферментативное, антиэкссудативное и антиал определение времени рептилазы. Последняя лергическое действие, тормозит тканевый служит аналогом тромбина, но в отличие от нротеолиз [Чазов Е. И., Лакин К. М., 1977;
последнего отщепляет от фибриногена только Winter M., 1975]. Кроме того, в достаточно фибринопептид А, тогда как тромбин отщеп больших дозах гепарин повышает фибри ляет два фибринонептида (А и В). Этот пока нолиз за счет стимуляции эндогенных и основ затель четко отражает последнюю фазу свер ных ферментов фибринолиза.
тывания крови (превращение фибриногена Препараты гепарина содержат компоненты в фибрин), так как не зависит от уровня с молекулярной массой от 5000 до 30 000, в сред гепарина, антитромбина III и агрегационной нем 10 000Ч15 000. В последние годы уста активности тромбоцитов.
новлено, что антикоагулянтная активность гепарина зависит от его молекулярной массы.
Так, гепарин с низкой молекулярной массой Больным с гнойно-резорбтивной ли оказывает слабое влияние на образование хорадкой гепарин вводят по 20 000Ч тромбина и мало активирует парциальное 50 000 ЕД равными частями с пере тромбопластиновое время, но резко ингиби рывом 6Ч8 ч подкожно или прерыви рует фактор Ха. Считается, что именно инак тивирование фактора Ха играет решающую сто внутривенно. При улучшении роль в профилактике тромбоза. Сочетание общего состояния больных этой груп этого свойства с незначительным удлине пы, стихании общих явлений воспа нием времени свертывания (обычно с этим ления, появлении устойчивой тенден связывают риск геморрагических осложнений) свидетельствует о наибольшей перспектив ции к снижению высокой активности ности применения данного гепарина.
свертывающего потенциала крови D. Bergquist и соавт. (1983) показали, что применение гепарина постепенно пре этот гепарин в дозе 10 000 ЕД при подкож кращают.
ном введении по сравнению со стандартным Для профилактики тромботических гепарином в 5Ч6 раз сильнее ингибируст фактор Ха, а парциальное тромбиновое время осложнений у больных сепсисом в удлиняет менее чем на 30%. Одновременно случае активации свертывающего по авторы установили, что гепарин не влияет на тенциала крови даже при нормальном уровень антитромбина III и агрегацию тром уровне свободного гепарина показано боцитов.
В процессе взаимодействия с антитромби введение данного антикоагулянта ном III гепарин не потребляется, но удаляется внутривенно. Гепарин разводят в изо из русла кровообращения главным образом тоническом растворе хлорида натрия через РЭС. В среднем полу период его вы или 5% растворе глюкозы и вводят ведения у здоровых людей составляет 90 мин, причем эта величина зависит от дозы: она капельно по 20 000 30 000 ЕД в сут равна 40 мин при внутривенном введении ки с промежутками в 4Ч6 ч. Суточ 3000 ЕД, 69Ч83 мин Ч когда используют ная доза должна быть подобрана ин 10 000 ЕД [Wessler S., Gitel S., 1979]. В этом дивидуально. Вводить препарат мож отношении низкомолекулярный гепарин (НМВ-гепарин) более перспективен, так как, по но длительно, капельно, со скоростью данным D. Bergquist и соавт. (1983), его период 1000 ЕД в час. Если это по техниче полувыведения составляет 3Ч4 ч.
ским причинам неудобно, то рекомен Большое влияние оказывает также клиниче дуется сначала ввести 2500 ЕД одно:
ское состояние больного: при нарушении функции печени период нолувыведения гепа- моментно внутривенно, а затем рав рина укорачивается, а при нарушении функ- ными порциями остальную часть су ции почек Ч увеличивается.
точной дозы.
Существуют три общепринятых метода вве При развитии у больных сепсисом дения гепарина: подкожное, прерывистое вну тривенное и непрерывное внутривенное вли- синдрома диссеминированного внутри вание. Подкожные инъекции производят в сосудистого свертывания (ДВС) в случае назначения малых доз препарата I фазе требуется возможно более бы (10 000Ч15 000 ЕД в сутки) с профилакти строе прерывание начавшегося про ческой целью. Дозу гепарина рассчитывают с учетом индивидуальной толерантности больного цесса, поэтому средством выбора яв к действию препарата in vivo под контролем ляются инфузии гепарина [Савель тромбинового времени, парциального тромбо ев В. С. и др., 1976;
Lasch H., 1975;
пластинового времени и времени свертывания Gobel A., 1976;
Norman W., 1976].
крови. Доза считается достаточной, если названные показатели удается поддерживать Гепарин следует ввести немедленно в дозе 30 000 ЕД. Но применять его дает способностью не только повы в процессе развития синдрома ДВС, шать уровень свободного гепарина, но что часто бывает при септическом и тормозить активность фибриназы шоке, следует очень осторожно, лишь крови, играющей определенную роль в самой начальной стадии [Павлов- в образовании тромба. Гепарин от ский Д. П., 1978;
Bergent S., 1973;
меняют тогда, когда начинают дейст James J. et al., 1975]. Тенденция к вовать антикоагулянты непрямого кровоточивости служит противопока- действия, что контролируется по опре занием к введению гепарина. В таких делению тромбинового и протромби случаях гепарин способствует увели- нового времени, времени свертывания чению частоты геморрагических крови.
осложнений и летальности. Другим прямым антикоагулянтом В наших наблюдениях гепарин был является препарат концентрата анти применен у 48 больных с явлениями тромбина III. При введении его боль гнойно-резорбтивной лихорадки и ным получены результаты, близкие к у 38 больных сепсисом, у которых в таковым при гепаринотерапии [Bick R., процессе лечения отмечалась значи- 1978]. Применение антитромбина III тельная активация свертывающего по- является многообещающим и требует тенциала крови. Гепарин вызывал за- всестороннего изучения, так как часто метное повышение уровня свободного отсутствие клинического эффекта ге гепарина, удлинение тромбинового паринотерапии зависит от истощения времени, сокращение времени рекаль- антитромбина III.
цификации плазмы и понижение толе- С целью повышения общей антико рантности плазмы к гепарину. При- агулянтной активности крови и умень менение данного антикоагулянта по- шения способности тромбоцитов к ад зволило избежать тромбозов, в то гезии и агрегации, играющих важную время как у 10 больных с явлениями роль в образовании тромбов, больным гнойно-резорбтивной лихорадки, не с гнойной инфекцией, помимо гепа получавших гепарин, это осложнение рина и антикоагулянтов непрямого имело место у троих. действия, рекомендуется назначать Следует отметить, что применение препараты, уменьшающие способность гепарина, помимо ежедневного строго- тромбоцитов к агрегации и адгезии:
го контроля тромбинового времени и ацетилсалициловая кислота, дипири времени свертывания крови, требует дамол, амидопирин, анальгин, бута исследования мочи на микрогемату- дион, продектин, тиклопидин, декстра рию. Появление микрогематурии тре- ны внутривенно. Перспективно при бует снижения дозы препарата или менение нового мощного антиагреган полной отмены его. Гепарин может та простациклина (простагландин способствовать развитию тромбоцито- 1г), получаемого из сосудистой стенки.
пении (по данным отдельных авторов, Производные ацетилсалициловой у 30% больных). Частой причиной кислоты, ингибируя фермент цикло этого служит образование зависящих оксигеназу, приводят к накоплению от гепарина (как гаптена) антитром- цАМФ за счет усиления ее синтеза, боцитарных антител. Другими редки- тормозят образование тромбоксанов, ми осложнениями являются анафи- подавляют функциональную актив лаксия, некроз кожи, а при длитель- ность тромбоцитов, препятствуют их ном применении Ч Остеопороз. В ос- агрегации, обладают противовоспали новном они связаны с недостаточной тельными свойствами. Средняя доза очищенностью препарата. ацетилсалициловой кислоты состав ляет 1 г в сутки, дипиридамола Ч Лечение гепарином не может быть длительным, поэтому его следует на- 450 мг в сутки. Дипиридамол угнетает значать одновременно с антикоагу- активность фосфодиэстеразы, расщеп лянтами непрямого действия. Особен- ляющей цАМФ, накопление которого но показан пелентан, который обла- тормозит агрегацию тромбоцитов. Со пельно. Поддерживающая терапия:
четанное применение препаратов 750 000 ЕД в сутки внутривенно ка (250 мг ацетилсалициловой кислоты пельно в течение 8 ч.
2 раза в сутки и 75Ч100 мг дипири Наиболее частыми осложнениями дамола 3 раза в сутки) дает тот же являются аллергические реакции.
лечебный эффект, но более предпоч Реже возникают кровотечения;
при тительно, так как позволяет ослабить этом целесообразно применять пред отрицательное действие ацетилсали низолон и аминокапроновую кислоту циловой кислоты на желудочно-ки 20Ч50 мл. Кроме того, как установ шечный тракт.
Pages: | 1 | ... | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | ... | 13 | Книги, научные публикации