Книги, научные публикации
Pages: | 1 | 2 | 3 | -- [ Страница 1 ] --
A.B. ЛУКЬЯНЕНКО РАНЕНИЯ ЛИЦА Иллюстрированное руководство Москва Х МЕДИЦИНСКАЯ КНИГА Н. Новгород Х Издательство НГМА 2003 УДК 617.5 ББК 54.5 Л 844 Лукъяненко А.В. РАНЕНИЯ ЛИЦА. - Москва: Медицинская
книга, Н.Новгород: Издательство НГМА, 2003. 160 с: илл.
Руководство посвящено одной из наиболее актуальных в наши дни проблем военно-полевой и челюстно-лицевой хирургии мирного и во Отцу и учителю, профессору енного времени Ч лечению ранений лица. Представлены основы учения об огнестрельных ранениях, система раннего специализированного ле Лукъяненко Владимиру Исидоровичу - посвящаю...
чения больных с ранениями лица, позволяющая значительно снизить количество осложнений, возникающих при лечении этой патологии, а также ускорить социальную и медицинскую реабилитацию. В практиче ском отношении особенно интересны не имеющие аналогов способы первично-восстановительных оперативных вмешательств. Излагается первый отечественный опыт лечения тяжелых сочетанных ранений в боевой обстановке. Предлагается принципиально новая классификация огнестрельных ранений челюстно-лицевой области.
Руководство хорошо иллюстрировано и предназначено для специа листов в области челюстно-лицевой хирургии, хирургов общего профи ля, студентов и преподавателей медицинских вузов.
Рецензенты:
доктор медицинских наук, профессор И.А. Ерюхин, доктор медицинских наук, профессор В.А. Козлов По вопросам приобретения книги обращайтесь по телефонам:
(095) 189-99- (8313) 25-57- ВОЗМОЖНО ПОЛУЧЕНИЕ КНИГИ СО СКЛАДА В МОСКВЕ И ДОСТАВКА В РЕГИОНЫ ISBN 5Ч86093Ч116Ч й Лукьяпенко А.В., ПРЕДИСЛОВИЕ ВВЕДЕНИЕ В последние десятилетия наши Отечество и армия оказа Совершенствование всех видов стрелкового оружия, а так лись участниками разнообразных локальных войн и военных же широкомасштабное использование минно-взрывных уст конфликтов. В этой связи медицинскую службу Вооруженных ройств в локальных конфликтах и войнах последних десятиле Сил Российской Федерации можно считать обладающей уни тий привели к существенному утяжелению огнестрельных кальным опытом лечения раненых как в районах ведения бое ранений и изменению структуры санитарных потерь в сторону вых действий, так и на уровне высокоспециализированных уч возрастания удельного веса множественных и сочетанных ра реждений Москвы, Санкт-Петербурга и других центров.
нений [60, 119, 120, 174]. Обобщенный опыт медицинской Практический опыт лечения раненых и результаты его научно службы 40-й армии свидетельствует о возрастании удельного го осмысления позволили обозначить следующие ключевые веса сочетанных ранений в 1,5Ч2 раза по сравнению с опытом проблемы:
советской медицины в Великой Отечественной войне. При 1. Необходимость как можно более раннего хирургического этом частота сочетанных ранений челюстно-лицевой области восстановительного лечения с привлечением хирургов разных составила 4,5Ч5%, а удельный вес всех ранений лица достиг специальностей в зависимости от локализации и других осо 9% [4, 6, 9, 78, 123].
бенностей ранений.
Следует отметить два аспекта данной проблемы.
2. Возможность качественного улучшения исходов хирурги 1. Несмотря на большие достижения медицины мирного ческого лечения интенсивной терапией сразу после ранения.
времени в области челюстно-лицевой хирургии, хирургии по 3. Блокада системной патологической реакции на травму, вреждений, анестезиологии и реаниматологии, частота огнест которая ведет к осложнениям и замедляет реабилитацию вне рельного остеомиелита при ранениях лица в начальный период зависимости от характера боевой травмы.
войны в Афганистане (1980-1984 годы) достигала 25-30% и не 4. Создание хирургическим лечением, анестезиологическим значительно отличалась от частоты остеомиелита в период Ве пособием и интенсивной терапией предпосылок эффективной ликой Отечественной войны [6, 9, 11, 18, 123, 169]. Анализ от реабилитации начиная с острого периода раневой болезни.
четов медицинской службы 40-й армии показал, что Ранения лица в настоящее время служат показанием к при неудовлетворительные результаты лечения раненных в лицо менению системы раннего восстановительного хирургического нельзя объяснить только совершенствованием баллистических лечения, анестезиологического пособия, интенсивной терапии, а свойств ранящих снарядов. Не меньшее значение имеет и тра также реабилитационных мероприятий. Профессор А.В. Лукья диционный подход к специализированному лечению таких ненко - один из тех немногих отечественных специалистов в об больных, аналогичный подходу к ранениям других локализа ласти военной челюстно-лицевой хирургии, которому удалось ций и провозглашающий отказ от первичного шва, многоэтап участвовать в разработке такой системы и применять ее в райо ность лечения, отсроченные хирургические восстановительные нах боевых действий, на кафедрах Военно-медицинской акаде вмешательства. С учетом развития хирургической науки и во мии, а также в центральных госпиталях Министерств обороны и енно-полевой хирургии, в частности, можно определенно ут внутренних дел Российской Федерации. Настоящая моногра верждать, что для 40-х годов это был оптимальный способ ока фия содержит изложение во многом уникального опыта автора, зания хирургической помощи раненным в челюстно-лицевую отчасти являясь кратким руководством для хирургов, которым область. Однако с этих же позиций уместно ставить вопрос о еще предстоит лечить раненых с боевыми повреждениями лица.
пересмотре лечебной тактики в отношении исследуемого кон Все это позволяет приветствовать выход книги в свет в одном из тингента раненых с учетом анатомо-функциональных особен авторитетных центральных издательств.
ностей челюстно-лицевой области и достижений современной медицинской науки и техники.
Главный хирург Министерства Обороны РФ 2. Оказание хирургической помощи и лечение раненых с д.м.н., проф. Н.А. Ефименко сочетанными ранениями челюстно-лицевой области. Проблема лечения сочетанных ранений окончательно не решена [5, 10, стным введением антибиотиков путем обкалывания мягких 11, 12, 14, 25, 47, 49, 52, 60, 220], а исследования, посвященные тканей в ее окружности. Это положение было скорее гипоте сочетанным ранениям лица, отсутствуют. Эти обстоятельства зой, пожеланием для дальнейших исследователей. Были про привели к тому, что оперативные вмешательства на челюстно тивники и союзники данной тактики. Фундаментальная работа лицевой области отодвигаются на второй, третий план, а порой профессора В.И. Лукьяненко, посвященная огнестрельному ос они выполняются уже в условиях развившихся осложнений. В теомиелиту (1968) давала четкое представление о тактике в от то же время отсрочка оперативных вмешательств на костях ли ношении костной раны, о способах иммобилизации, призывая ца и челюстях ведет не только к развитию местных гнойно-ин к щадящей тактике при манипуляциях на костной структуре.
фекционных осложнений, но часто является причиной одон Основополагающие идеи, заложенные в основу первично тогенного сепсиса [5, 97, 98, 138, 149].
хирургической обработки огнестрельных ран лица этими кори Нами предпринята попытка выяснить особенности первич феями отечественной науки, должны были получить под ной хирургической обработки огнестрельных ранений челюст тверждение как в дальнейших научных исследованиях, так и в но-лицевой области, позволяющие превратить данную обра практической деятельности врачей. Но случилось непредви ботку в первично-восстановительную операцию, то есть, мы денное. К этому времени появились новые виды вооружений Ч затронули проблему, которой занимались почти все специали высокоскоростные пули со смещенным центром. В экспери сты хирургического профиля, но часто многие из них были не менте получалась удручающая картина. Зона вторичного не в состоянии дать однозначного ответа на вопросы, возникаю кроза обширна. О первичной пластике не может быть и речи.
щие перед лечащим врачом Ч когда зашивать огнестрельную Но это эксперимент, а не жизнь.
рану и как выхаживать такого пострадавшего. Во многих учеб А что же показала жизнь, практика? Шел третий год вой никах, руководствах и журнальных статьях мы находим инте ны в Афганистане. Налажена сеть лечебных учреждений, вы ресные рекомендации по этим вопросам, основанные на ре сококвалифицированные медицинские специалисты работают зультатах своего (автора) опыта. Этим нельзя, конечно, непосредственно в Афганистане. Эвакуация вертолетами, са пренебрегать ни при каких обстоятельствах. Но вместе с тем, молетами, доставка в госпиталь в 1-е сутки. Первичная хи нельзя пренебрегать и соображениями, которые в свое время рургическая обработка осуществляется в первые сутки. Ана были сформулированы Иоганом Вольфгангом Гёте (1749 лизируя деятельность стоматологической службы 40-й армии, 1832): "Опыт сначала приносит пользу науке, затем вредит ей, приходят к следующим выводам: неудачи при наложении так как обнаруживает и закон и исключение. Среднее между первичного шва при ранениях лица объясняются в основном ними отнюдь не дает истинного". Нечто похожее случилось с применением современных видов вооружения, и в дальнейшем в методически диагностикой и лечением огнестрельных ранений лица.
указано отказаться от первичного шва, особенно при ранени Как правило, интерес к данной проблеме возникает во вре ях с повреждением костной структуры (Александров Н.М., мя вооруженных конфликтов. Так было и в период Великой Балин В.Н., 1983).
Отечественной войны, и при ведении боевых действий в Афга нистане, и во время других локальных вооруженных конфлик Это повлекло за собой практически бездействие в тактике тах. Все исследователи, занимающиеся данной проблемой, ба первичной хирургической обработки ран лица. Такой подход зировались на достижениях медицины того периода. Во время не отвечает реалиям жизни. Нельзя подходить к решению дан Великой Отечественной войны считали, что зашивать раны ной проблемы схематично по "инструкции". Иногда теоретиче нельзя и использовали первичный отсроченный шов. Б.Д. Ка ские разработки, полученные в эксперименте, даже тормозят баков рекомендовал не только расширить показания к наложе действия клиницистов. Прав профессор И.А. Ерюхин, который нию первичного шва, но и производить пластику местными указывает на тот факт, что огнестрельная рана Ч это уникаль тканями путем перемещения треугольных лоскутов или пере ная травма, не терпящая трафаретных решений. Теоретические мещение лоскутов на ножке, взятых по соседству, и даже кост разработки о зональности огнестрельной раны привели к тому, ную пластику, заканчивая хирургическую обработку раны ме что появилась тенденция к расчленению хирургического вме шательства до формирования вторичного некроза. Это вредная роне ранения для инфузии реологически активных и анти тенденция. Для клинициста основными критериями истины бактериальных препаратов.
являются: 1) раневой канал Ч это зона, 2) первичный некроз Ч Систематизация 817 случаев современных видов огнест это тоже зона. Все же остальное носит очаговый характер, и рельных ранений челюстно-лицевой области легла в основу хирурги должен бороться за жизнеспособнось тканей в очагах, новой классификации огнестрельных ранений лица, построен проявляя радикальность в хирургической обработке раны. Со- ной по нозологическому принципу и являющейся своеобраз здавая условия для ее биологического очищения. А учитывая ным алгоритмом правильного формулирования диагноза. Ори анатомо-функциональные особенности челюстно-лицевой об- гинальными в классификации являются выделение и ласти, жизнеспособность тканей в этой области, а также важ- определение четырех основных видов ранений: изолированных ность восстановления покровов лица, активность в хирургиче- ранений лица, множественных ранений лица, множественных ской тактике при ранениях лица приобретает огромное ранений головы с челюстно-лицевым компонентом и сочетан значение.
ных ранений лица.
Таким образом, сроки выполнения оперативных вмеша В данной работе проанализированы вопросы хирургическо тельств на челюстно-лицевой области, объем, способы и после- го лечения сочетанных ранений лица. Выделены четыре типа довательность по отношению к операциям, проводимым на оперативных вмешательств на челюстно-лицевой области при других областях тела, являются актуальными вопросами про сочетанных ранениях: неотложные, срочные, отсроченные и блемы, которые требуют незамедлительного решения для плановые;
сформулированы их определения, показания к вы улучшения исходов лечения раненых с сочетанными ранения полнению, сроки и последовательность проведения. Показано ми лица.
значение ранних сроков (1-2-е сутки) выполнения оператив В данной книге описываются методика одномоментной ис- ных вмешательств на челюстно-лицевой области при лечении черпывающей первичной хирургической обработки огнест- тяжелых сочетанных ранений как основного способа преду рельных ран челюстно-лицевой области, показания к ее выпол- преждения одонтогенного сепсиса. Обосновано определение нению при изолированных, множественных и сочетанных одномоментной исчерпывающей первичной хирургической об ранениях и обоснование ее использования в системе специали- работки огнестрельных ран лица как операции срочной. Уста зированного хирургического лечения раненных в лицо. новлено, что симультанно целесообразно выполнять только од Предложены способы выделения групп раненых, нуждаю- нотипные оперативные вмешательства на челюстно-лицевой и щихся в выполнении одномоментной исчерпывающей пер- других областях тела;
разнотипные операции рационально вичной хирургической обработки раны, методика выполне- проводить последовательно в ходе одного наркоза в соответст ния этой операции в военно-полевых условиях и вии с разработанными приоритетами.
послеоперационного лечения раненых, способ определения Одномоментная исчерпывающая первичная хирургическая очередности и последовательности выполнения оперативных обработка огнестрельных ран лица, выполняемая в объеме пер вмешательств на различных областях тела при сочетанных вично-восстановительной операции, позволила в условиях ре ранениях лица.
альных боевых действий снизить частоту огнестрельного ос Методика выполнения одномоментной исчерпывающей теомиелита в 2 раза, нагноений костной раны в Ч 3 раза, первичной хирургической обработки огнестрельных ран че- достоверно сократить число раненых со сроками лечения более люстно-лицевой области, выполняемой в объеме первично- 60 суток. Полный объем первичного оперативного вмешатель восстановительной операции, включает: экономное иссече- ства при тяжелых ранениях лица способствует существенному ние тканей, жесткую внешнюю фиксацию переломов, уменьшению числа повторных операций и снижению количе приточно-отливное дренирование раны, превентивное дрени- ства послеоперационных деформаций лица.
рование смежных клетчаточных пространств по Н.Н. Канши Разработанная классификация огнестрельных ранений ли ну, катетеризацию поверхностной височной артерии на сто ца способствует единству терминологии и определению основ Автор считает приятным для себя долгом выразить глубо ных понятий военно-полевой хирургии. Нозологический прин кую благодарность за содействие и помощь при подготовке цип классификации позволяет правильно формулировать диа данного труда Игорю Николаевичу Родионову - командующе гноз огнестрельных ранений лица, определять лечебную такти му 40-й армии, Юрию Викторовичу Немытину - начальнику ку, что способствует преемственности и последовательности Центрального советского военного госпиталя в Афганистане, оказания хирургической помощи раненным в челюстно-лице профессору Игорю Александровичу Ерюхину и многим, мно вую область на войне.
гим сослуживцам по 40-й армии, которые в трудное и сложное Анализ результатов лечения сочетанных ранений лица в во время боевой обстановки помогали автору в реализации дан енно-полевых условиях позволил определить значение и место ной работы.
оперативных вмешательств на челюстно-лицевой области в об щей системе лечения этих раненых. Сформулированные пока зания к различным видам оперативных вмешательств на челю стно-лицевой области, последовательность и очередность их выполнения по отношению к операциям на других областях тела способствуют единству в определении лечебной тактики специалистами-хирургами различного профиля при оказании специализированной хирургической помощи пораженным с сочетанными ранениями.
Разработанная методика одномоментной исчерпывающей первичной хирургической обработки ран челюстно-лицевой области применялась при оказании специализированной хи рургической помощи раненным в лицо во время ведения бое вых действий в Афганистане в период 1985-1987 гг. В настоя щее время она используется в клиниках челюстно-лицевой хирургии и стоматологии, военно-полевой хирургии, нейрохи рургии и оториноларингологии Военно-медицинской акаде мии, а также в Главном военном клиническом госпитале им.
Н.Н. Бурденко, Клиническом военном госпитале им. А.В.
Вишневского, в 340 Окружном военном госпитале Ленинград ского округа.
Мы будем считать свою задачу выполненной, если настоя щий труд принесет пользу врачам-стоматологам, хирургам общего профиля и другим специалистам, интересующимся этой сложной проблемой современной челюстно-лицевой хи рургии.
Автор отдает себе отчет в том, что в работе могут быть спорные положения, тем более, если учесть, что монография является первой работой в стране, в которой рассматриваются проблемы первично-восстановительных оперативных вмеша тельств при огнестрельных ранениях лица. Деловая критика их помогут лучшему пониманию этой сложной проблемы и будут с благодарностью приняты автором.
вклад в становление и развитие военной хирургии, в разработ Г л а в а ку методов и способов лечения ран и их осложнений, и всех их по праву можно считать предтечами Н.И. Пирогова.
ОСНОВЫ УЧЕНИЯ Так, Иван Федорович Буш (1771Ч1843), возглавивший первую кафедру хирургии Петербургской Медико-хирургичес ОБ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЯХ кой академии, был составителем оригинального русского руко водства по всем разделам хирургии. В этом руководстве, в ча стности, описаны особые свойства огнестрельной раны, которая лесть сильно ушибленная, с размозжением коснутых частей....
Яковом Васильевичем Виллие (1768Ч1854) - президентом История развития представлений о механизме огнестрель Медико-хирургической академии, в 1806 году было составлено ной раны насчитывает столетия. Взгляды на патогенез и прин и издано большим тиражом (и разослано бесплатно каждому ципы лечения раненых огнестрельным оружием неоднократно военному врачу) Краткое наставление о важнейших хирурги менялись, главным образом в связи с совершенствованием са ческих операциях. Это было первое отечественное руководст мого оружия. Во время каждой новой войны закономерно во по военно-полевой хирургии, в котором рекомендовались оживлялся научный и практический интерес к этой проблеме.
вполне рациональные способы лечения огнестрельных ран.
Виллие писал: Раны сии никогда не излечиваются одним соединением и, имея малое отверстие, бывают всегда сопряже История учения об огнестрельной ране ны с ушибом и раздиранием частей... И далее: л...по сему при С изобретением в XVI веке пороха и появлением огнест- лечении их поступай следующим образом:
рельных ран, протекавших своеобразно по сравнению с рана 1) производи скальпелем расширение отверстий раны при ми колотыми и резаными и чаще приводивших к тяжелым ос- входе и выходе;
2) буде нужно, производи противоотверстия, ложнениям и смерти, врачи стали изыскивать способы иногда длинные и глубокие... Все сие производится для спос эффективного лечения раненых. При этом исходили в основ- пешествования выхождению или извлечению из раны посто ном из теории отравления ран порохом и свинцом и использо- ронних тел и отломков костей;
для удобнейшего перевязыва вали в лечении самые разнообразные, в том числе и весьма эк- ния артерий;
для укрощения сильного воспаления;
для зотические, приемы (прижигание ран раскаленным железом, ускорения нагноения и для способствования выхождению гноя заливание в них кипящего масла, расплавленного жира и т.п.).
и отделения помертвелых частей.
Многосторонне образованный французский хирург и мыс В практическом применении достижений хирургии мирного литель XVI века. Амбруаз Паре выступил против концепции времени для лечения раненых на войне немаловажную роль сы отравления огнестрельных ран порохом, объяснив особенности грало составленное штаб-лекарем доктором медицины Акимом их течения наличием большого числа размозженных тканей.
Чаруковским и изданное в пяти частях руководство Военно По-видимому, он же первым сформулировал и принципы хи- походная медицина. Его четвертая и пятая части полностью рургического расширения раны, лесли только область ее рас- посвящены описанию ран различной локализации и лечению пространения позволяет это сделать.
раненых в военно-лечебных учреждениях. В руководстве четко В более поздние времена (XVIII, XIX вв.) ряд военных хи- сформулированы особенности огнестрельных ран и даны реко рургов (А. Ледран, И. Бильгер, П. Перси, Ж. Ларрей, а у нас в мендации по их хирургической обработке. А. Чаруковский пи России И.Ф. Буш, И.В. Буяльский, Я.В. Виллие, А.А. Чаруков- сал: л...всякую огнестрельную рану, по существу своему не спо ский и др.) успешно разрабатывали способы активного хирур- собную к заживлению через первое (первичное натяжение), гического лечения огнестрельных ран в условиях войны. Каж- должно лечить через нагноение. Он был сторонником расши дый из названных отечественных хирургов внес определенный рения раневых отверстий при соответствующих показаниях.
Во второй половине XIX столетия в связи с общим разви очевидцев, тонули в потоках гноя. Частым осложнением бы тием биологии и медицины усиливается внимание к вопросам ла и анаэробная газовая инфекция.
лечения ран и их осложнений, к проблеме организации хирур На основании многочисленных наблюдений и тщательных гической помощи раненым на войне.
микробиологических исследований профессор Военно-меди Однако становление военно-полевой хирургии как под цинской академии Н.Н. Петров в 1915 г. опроверг положение о линно научной дисциплины связано, несомненно, с именем стерильности огнестрельных ран и сформулировал тезис о пер Николая Ивановича Пирогова (1810Ч1881), заключенным в вичном (в момент ранения) микробном их загрязнении. В свя его научных трудах. Среди них военно-полевой хирургии зи с этим начались поиски более эффективных методов борьбы полностью посвящены две книги: Начала общей военно-по с раневой инфекцией.
левой хирургии (1866 г.) и Военно-врачебное дело и част Наряду с увлечением различными антисептическими сред ная помощь раненым во время войны в Болгарии 1877Ч ствами, вплоть до промывания ими ран (метод Карреля-Дей гг. (1879 г).
кина), в сознание хирургов все более проникала мысль о необ Пирогов создал учение о боевых травмах вообще и об огне ходимости ранней хирургической обработки ран. Цель такой стрельных ранениях в особенности, об общей и местной реак обработки заключалась в создании условий для предупрежде ции организма на травму.
ния раневых инфекционных осложнений и для последующего Научные открытия, сделанные в XIX в., оказали существен благоприятного течения раневого процесса. Широкое распро ное влияние на дальнейшее развитие военно-полевой хирур странение этот метод получил в армиях Антанты (Балкан гии. Среди этих открытий большое значение имели работы ан ской), чему немало способствовал преимущественно позицион глийского хирурга Д. Листера, предложившего ный характер их боевых действий. Переход к активным антисептический метод лечения ран, заключавшийся в распы методам лечения ран в русской армии сильно затянулся, хотя лении раствора карболовой кислоты над раной и закрытии ее передовые русские хирурги отлично понимали необходимость повязкой, пропитанной тем же раствором.
изменения хирургической тактики при лечении огнестрельных Метод Листера был широко использован при лечении ран ран. Горячим пропагандистом активного направления в воен на войне русскими хирургами (К.К. Рейер, Н.А. Вельяминов и но-полевой хирургии был, в частности, выдающийся русский др.). Н.И. Пирогов, высоко оценивая значение антисептическо хирург В.А. Оппель (1872-1932). В его работах отчетливо по го метода для военно-полевых условий, считал, что закрытие казано несоответствие существовавших форм оказания помо ран антисептической повязкой - только половина дела, так как щи раненым и их лечения требованиям современной хирургии.
в глубине раны при этом может развиваться тяжелый гнилост Еще больший опыт был приобретен во время войны с ный процесс. Он полагал, что применение антисептических Финляндией (1939Ч1940 гг.), когда медицинской службе по средств в последующем позволит расширить оперативную дея требовалось более значительное развертывание своих сил и тельность на передовых этапах медицинской эвакуации.
средств. Главный хирург фронта П.А. Куприянов, армейские Усиление консервативного направления в лечении ран свя хирурги консультанты СИ. Банайтис, В.И. Попов и зано с именами немецких хирургов Ф. Эсмарха и Э. Бергмана.
Н.Н. Еланский сделали важные выводы в отношении органи Первым был предложен индивидуальный перевязочный пакет, зации квалифицированной и специализированной хирурги а вторым сформулировано положение о гуманном действии со ческой помощи раненым. В частности, было установлено, что временной оболочечной пули и первичной стерильности огне оказание хирургической помощи раненым с проникающими стрельных ран.
ранениями черепа, с повреждениями глаз, ЛОР-органов и че Консервативная тактика в лечении огнестрельных ран была люстно-лицевой области может быть без угрозы для жизни господствующей во время русско-японской войны 1904Ч отнесено на более позднее время и осуществляться в специа 1905 гг. и в начале Первой мировой воины. Однако опыт пока лизированных госпиталях армейского и фронтового тыла.
зал, что консервативная тактика приводит к частым осложне В одном из писем начальник Главного военно-санитарного ниям ран тяжелой инфекцией. Госпитали, по свидетельству управления Е.И. Смирнов отмечал, что было внесено много ют современные автоматы с калибром пули 5,56 и 5,45 мм, нового в практику хирургов, работающих в медико-санитарных батальонах и ХППГ, в хирургическую тактику при огнестрель- принятые на вооружение большинством армий мира.
ных ранениях черепа, груди и живота. Наряду с новыми образцами стрелкового оружия на воору Оказание хирургической помощи раненым в Советской Ар- жении армий остались и образцы с калибром пули 7,62 мм.
Для повышения его боевых качеств увеличена начальная ско мии во время Великой Отечественной войны 1941Ч1945 гг.
рость полета пули до 820 м/с и создан многопульный патрон.
строилось на основе системы этапного лечения с эвакуацией по назначению в специализированные госпитали. При этом от- Совершенствуется не только стрелковое оружие, но и различ четливо выяснилось, что этапное лечение немыслимо без обес- ные осколочные снаряды. Общим направлением в разработке осколочных боеприпасов на современном этапе является со печения в работе отдельных этапов медицинской эвакуации преемственности, основанной не только на достоверной и пра- здание авиационных бомб и артиллерийских снарядов, начи ненных стандартными ранящими элементами в виде сталь вильной документации, но и на едином регламентированном ных шариков, игольчатых и стреловидных пуль, ребристых подходе всех военных врачей к лечению ран и их осложнений.
кубиков, каучуковых шариков и др.
Великая Отечественная война характеризовалась большой подвижностью войск, значительным увеличением мощи огне- Такие боеприпасы характеризуются высоким поражающим стрельного оружия, огромной протяженностью линии фронта действием, так как при разрыве они дают большое количество и участием в боевых действиях многомиллионных людских стандартных ранящих снарядов, способных поражать живую масс. Все это привело к существенному росту числа санитар- силу на значительной площади.
ных потерь и усложнению работы всех звеньев медицинской Все большее распространение получают боеприпасы службы армии. К началу войны основные положения военно- взрывного действия, вызывающие многофакторные пораже полевой хирургии были разработаны и проверены на практике, ния. Особое внимание уделяется созданию новых и более со однако потребовалось немало усилий для того, чтобы они ста- вершенных видов противотанковых и противопехотных мин.
ли руководством к действию для всей массы хирургов, при- При их взрывах могут возникать так называемые заброневые званных в ряды Вооруженных Сил. Осуществление этой зада- поражения. Особый вид повреждений от пуль и осколков со чи легло на плечи руководящих хирургов фронтов, армий и ставляют ранения и закрытые повреждения, полученные через эвакопунктов, на должности которых назначались видные уче- бронежилет и каску.
ные, профессора и преподаватели Военно-медицинских акаде Огнестрельная рана отличается от ран другого происхож мий и медицинских институтов страны.
дения (колотых,резаных, рубленых) следующими особенно стями:
Х наличием зоны некротических тканей вокруг раненого канала;
Современные огнестрельные Х образованием новых (дополнительных) очагов некроза ранящие снаряды в ближайшие часы и дни после ранения;
Х неравномерной протяженностью поврежденных и По современным воззрениям, изобретение и совершенство омертвевших тканей за пределами раневого канала вание ракетно-ядерного оружия не снизило боевого значения вследствие сложности его архитектоники;
обычных видов вооружения. Сейчас даже самые крайние сто ронники идеи кнопочной, полностью автоматизированной, Х возможным присутствием в тканях, окружающих ране ядерной войны признают, что в любом военном столкновении вой канал, инородных тел (деформированных пуль, ос исход боевых действий определяется и закрепляется солдатом- колков, обрывков тканей одежды и др.).
пехотинцем, вооруженным современным автоматическим В зависимости от вида ранящего снаряда огнестрельные ра стрелковым оружием, обладающим достаточно высоким пора- ны делятся на пулевые и осколочные. Указание в диагнозе ви жающим действием. Этим требованиям наиболее соответству- да ранящего снаряда имеет большое значение, так как в значи тельной степени характеризует рану. Повреждения тканей Размеры временной полости значительно превосходят ка современными пулями значительно отличаются от поврежде либр ранящего снаряда, а длительность ее существования в ний разнообразными осколочными снарядами.
раз превышает время прохождения снаряда через объект ране Современные малокалиберные оболочечные пули состоят ния. Обширность повреждения тканей в окружности раневого из сердечника (сплав свинца и сурьмы) и стальной оболочки, канала находится в прямой зависимости от размеров времен покрытой тонким слоем меди. Начальная скорость полета та ной полости и длительности ее существования. В свою оче ких пуль 990 м/с. Их называют неустойчивыми, или нутирую редь, параметры временной пульсирующей полости зависят от щимися, пулями. Этот феномен объясняется особенностями баллистических характеристик ранящего снаряда (скорости баллистики пули. При выстреле пуля из канала ствола вылета полета, кинетической энергии до ранения, величины энергии, ет по нарезам, сообщающим ей вращательное движение (до поглощенной тканями при прохождении ранящего снаряда, 3000 оборотов в секунду), в ходе которого кончик пули под распределения энергии в тканях по ходу движения снаряда и в вергается прецессионным колебаниям. Расстояние между дву стороны от раневого канала). Пуля, которая при соприкоснове мя конечными колебаниями кончика пули называется луглом нии с бедренной костью обладает кинетической энергией, рав прецессии. Нарезы в канале ствола сделаны более пологими с ной 370 кгм, после разрушения кости имеет только 235 кгм, то целью увеличения угла прецессии и обеспечения полета пули в есть на разрушение кости затрачивается 135 кгм. Чем бадьше воздухе на пределе устойчивости. Попадая в более плотную кинетическая энергия пули, тем выраженней пульсация вре среду Ч биологический объект, пуля поворачивается и значи менной полости и продолжительнее ее существование. Именно тельную часть расстояния через ткани и органы проходит бо этими факторами объясняется обширное повреждение тканей ком, отдавая большую часть своей энергии тканям и разрушая по ходу раневого канала и образование внутритканевых гема их на своем пути.
том, повреждение сосудов, нервов и даже костей в стороне от раневого канала.
Раневая баллистика Размеры временной полости, а следовательно, и масштабы повреждения тканей зависят как от баллистических свойств Тяжесть ранений современными высокоскоростными пуля ранящего снаряда, так и от анатомо-физиологических особен ми, несмотря на уменьшение их калибра, объясняется высокой ностей тканей и органов, через которые проходит пуля или начальной скоростью и неустойчивым движением в тканях.
осколок.
Широкий диапазон баллистических характеристик современ Так, например, головной мозг, заключенный в плотную ко ных пуль (скорость, масса, калибр, форма, поведение в тка стную черепную коробку, имеет мягкую консистенцию. При нях) при различии свойств повреждаемых тканей (плотность, прохождении ранящего снаряда, в процессе образования вре эластичность, консистенция) создает большое разнообразие менной пульсирующей полости, ткань мозга смещается от ра структурных особенностей огнестрельных ран. Однако общим невого канала в стороны и встречает препятствие в виде костей для них является феномен временной пульсирующей полости, свода и основания черепа. При этом кровоизлияния в ткань возникающей в момент ранения.
мозга и его желудочки обнаруживаются на значительном уда С образованием временной пульсирующей полости многие лении от раневого канала. Таким образом, тяжесть ранения че исследователи связывают основные отличительные особеннос репа и головного мозга зависит не только от непосредственно ти огнестрельной раны, ее особую тяжесть и возможность по го повреждения ранящим снарядом мозговой ткани, но и от вреждения органов и тканей далеко за пределами раневого ка общей деформации мозга в процессе образования временной нала. Большая часть энергии пули затрачивается на пульсирующей полости.
разрушение тканей, а временная пульсирующая полость возни кает в основном за счет энергии пули, направленной в стороны При прохождении ранящего снаряда через легкое возникает от раневого канала. Зримое восприятие этого явления с наи- относительно небольших размеров временная полость, а отсю большей полнотой достигается с помощью высокоскоростной да и небольшие по сравнению с другими органами и тканями киносъемки.
ряда на ткани в окружности раневого канала приводит к изме повреждения. Это связано с воздушностью легочной ткани и нению в них физико-химических процессов, резкому наруше содержанием в ней большого количества эластических волокон.
нию тканевого дыхания, к выраженной реакции в звеньях мик При прохождении ранящих снарядов через полые органы живота, заполненные жидким содержимым или газом, в ре- роциркуляторного русла, выражающейся в сужении артериол, зультате пульсации временной полости могут возникать об- прекапилляров и расширении лимфатических капилляров, по сткапилляров и венул. При этом увеличивается число артерио ширные разрывы органов. При этом зона некроза в области ловенулярных анастомозов с множественными разрывами ин разрывов обычно бывает незначительной. При повреждении тимы сосудов, что приводит к раннему развитию порозности паренхиматозных органов живота энергия ранящего снаряда сосудистых стенок и выходу через них форменных элементов передается непосредственно на ткань органа. Здесь на пути возникновения временной пульсирующей полости нет проме- крови. Нарушается кислотно-щелочное равновесие организма.
жуточного звена в виде жидкости или газа, поэтому и наблю- Развиваются метаболический ацидоз и отек тканей. Вышеназ ванные изменения связаны преимущественно с нарушением ад дается массивное разрушение органов с расхождением трещин ренергического и холинергического компонентов вегетативной в разных направлениях.
иннервации сосудов.
При огнестрельных ранениях принято различать три зоны Микроциркуляторные и внутриклеточные ультраструктур повреждения тканей. Первая зона представляет собой собст ные изменения в окружности раневого канала могут способст венно раневой канал как результат непосредственного разру вовать развитию вторичного некроза. Это следует учитывать в шения тканей ранящим снарядом. Он заполнен обрывками процессе хирургической обработки огнестрельных ран и реше поврежденных тканей, сгустками крови, раневым детритом.
ния вопроса о наложении первичного или отсроченных швов.
Вторая - зона контузии, или зона первичного травматическо го некроза тканей. Это ткани, одномоментно некротизирован- Раневой канал при сквозных ранениях имеет входное и выходное отверстия. Размеры этих отверстий зависят от ные или утратившие жизнеспособность вследствие прямого воздействия ударно-волнового механизма временной пульси- баллистических свойств ранящего снаряда. При ранениях рующей полости. Третья Ч зона коммоции, иногда обозначае- высокоскоростными малокалиберными пулями объем по врежденных тканей увеличивается к выходному отверстию, мая как зона молекулярного сотрясения, также связанная с при ранениях стреловидными элементами и игольчатыми механизмом временной пульсирующей полости-может быть пулями наблюдается равномерное повреждение тканей от выделена только условно. Эта зона не имеет четких границ и различается лишь потому, что в ней к исходу третьих - чет- входного к выходному отверстию, а при ранениях, напри вертых суток могут образовываться участки вторичного не- мер, стальными шариковыми осколками, ребристыми куби ками, каучуковыми и пластмассовыми шариками, осколками кроза. Вторичный некроз никогда не развивается в виде от корпусов снарядов наибольшие повреждения наблюдают сплошного массива, а носит очаговый, мозаичный характер в ся в области входного отверстия. Это связано с тем, что они связи с неоднородностью тканей, различной их плотностью и имеют круглую, квадратную или неправильную форму, что резистентностыо. При этом очаги вторичного некроза могут способствует более быстрой потере их скорости в воздухе, а располагаться на различном, нередко значительном удалении тем более при попадании в ткани, и поэтому основной запас от раневого канала.
их энергии реализуется в повреждении тканей в области входного отверстия, а к выходному отверстию объем по вреждения уменьшается.
Общие сведения о патогенезе Направление и длина раневого канала могут быть самыми раневого процесса различными и легко определяются при сквозных ранениях пу тем сопоставления входного и выходного отверстий. При этом В общих чертах патогенез морфо-функциональных измене удается составить представление о тех тканях и органах, кото ний в окружности раневого канала может быть представлен рые могут быть повреждены при данном ранении. При слепых следующим образом: динамическое воздействие ранящего сна ранениях путем простого осмотра раненого установить длину и тивностью и пониженной сопротивляемостью к раневой ин направление раневого канала затруднительно.
фекции. Способствуют развитию раневой инфекции массив Раневой канал даже при сквозных ранениях пулей калибра ная кровопотеря, белковый и электролитный дисбаланс, ави 7,62 мм никогда не представляет собой прямолинейную труб- таминоз, иммунодефицит.
ку. Это объясняется тем, что пуля при соприкосновении с Узловым патогенетическим механизмом огнестрельного ра плотными тканями (например, с костью, сухожилиями и др.) невого процесса является образование вторичного некроза, может изменить направление, и раневой канал приобретает распространенность которого находится в прямой зависимости форму дуги, угла и т. д. Эти искривления называются первич- от кинетической энергии, величины и формы ранящего снаря ными девиациями раневого канала. Кроме того, поврежденные да. Наибольшее признание получили два главных механизма при прямом ударе кожа, мышцы, фасции и другие ткани имеют образования вторичного некроза тканей: 1 Ч ишемия вследст различную сократимость, и даже однородная ткань, например вие окклюзии магистральных сосудов или регионарной блока поврежденные мышечные волокна, расходится на разном про- ды микроциркуляции;
2 Ч протеолиз в очаге инфекционно тяжении. В результате этого внутренняя форма раневого кана- воспалительной альтерации.
ла представляется извилистой, зубчатой. Такие искривления При огнестрельных повреждениях проявляется особый называются вторичными девиациями раневого канала.
пусковой механизм раневого процесса, который включается в Следует также учитывать особенности раневого канала при ответ на ударно-волновое повреждающее воздействие, связан ранениях, сопровождающихся многооскольчатыми переломами ное с очень недолгим, исчисляемым сотыми долями секунды, костей. При этом костные отломки различной величины, полу- существованием временной пульсирующей полости. Сущ чая часть энергии от ранящего снаряда, с довольно большой ность воздействия состоит в нарушении многочисленных скоростью (до 70 м/с) разлетаются как по направлению, так и межклеточных и внутриклеточных морфофункциональных в стороны от раневого канала, вызывая дополнительные по- ассоциативных связей, что приводит к угрозе гибели тканей.
вреждения тканей.
Степень этой угрозы зависит от плотности живой ткани, от При огнестрельных ранениях в раневом канале нередко об- уровня дифференциации тканевых и клеточных структур и от наруживаются обрывки обуви и одежды, а также земля и дру- вовлечения их в ударно-волновой механизм временной пуль гие инородные тела, занесенные ранящим снарядом. сирующей полости. В дальнейшем процесс приобретает уни Дальнейший ход раневого процесса и заживление раны версальный аутокаталитический характер, в котором, как и связаны с жизнедеятельностью микроорганизмов, которые при первых двух формах тканевого некроза Ч ишемическом и всегда присутствуют в содержимом раневого канала в виде Х протеолитическом, на первый план выдвигаются интенсифи так называемого первичного микробного загрязнения. Мик- кация перекисного окисления липидов, ферментативный гид робы попадают в рану в момент ранения, но могут попадать в ролиз белков и внутриклеточный анаэробный гликолиз. Зна нее и в любой другой момент, когда для этого создаются ус- чимость вторичного некроза в развитии инфекционных ловия. Нужно иметь в виду, что неизбежное при каждом ра- осложнений и особенности пусковых механизмов его разви нении загрязнение ран микробами еще не означает обязатель- тия, наряду с обязательной микробной загрязненностью, при ного развития раневой инфекции, раны могут заживать и без дают огнестрельной ране своеобразие, отличающее ее от дру осложнений, несмотря на наличие микробов. Однако следует гих видов открытых повреждений.
помнить, что в огнестрельной ране создаются условия, спо собствующие развитию раневой инфекции. Так, в ране могут Общие принципы лечения образовываться замкнутые полости, куда не проникает воз огнестрельных ран дух, что способствует развитию анаэробов. В стенках ранево го канала находятся мертвые ткани, которые могут служить Лечение огнестрельных ран представляет собой сложную хорошей питательной средой для развития микробов, тем бо задачу и слагается из ряда последовательных приемов, которые лее, что раневой канал окружен тканями с измененной реак нужно применять с учетом всех особенностей каждого ране 22 ния, в том числе его локализации, вида и характера. Так, лече- го невозможно доставить на тот этап, где ему может быть произ ние раненых с проникающими ранениями живота проводится ведена хирургическая обработка раны в ранние сроки. Поэтому иначе, нежели раненых с проникающими ранениями груди;
ра- для профилактики раневой инфекции уже при оказании первой ненным в конечности с огнестрельными переломами костей медицинской помощи раненый должен принять таблетку с ан требуются лечебные методы, которые не применяются при ра- тибиотиком широкого спектра действия из индивидуальной ап нениях только мягких тканей, и т. д. Однако ряд мер является течки, а начиная с МПП, целесообразно производить внутримы обязательным при любых ранениях.
шечное его введение или инфильтрацию тканей вокруг раневого Каждая рана должна быть закрыта повязкой, для чего ис- канала раствором антибиотиков. Установлено, что чем выше пользуется имеющийся у раненого индивидуальный перевя- концентрация антибиотиков в окружности раневого канала, тем зочный пакет. Санитар или санитарный инструктор для на- более выражено их антибактериальное действие. Применяя про ложения повязки в случае необходимости могут филактическое введение антибиотиков в полевых условиях, на использовать перевязочный материал из медицинской вой- до всегда считаться с тем, что следующая инъекция может быть сковой сумки.
сделана спустя много часов, поэтому используются препараты Первая повязка, которая накладывается на рану, называет- пролонгированного действия, например бициллин, сохраняю ся защитной, так как ее главное назначение - защитить рану от щийся в тканях в необходимой концентрации в течение не повторного загрязнения и воздействия других неблагоприят- скольких суток.
ных факторов (низкая или высокая внешняя температура, до- Таким образом, первичная повязка, остановка наружного полнительная травматизация и др.). Однако наряду с защитой кровотечения, иммобилизация, введение антибиотиков явля раны первичная повязка выполняет и другую очень важную ются приемами, направленными на предупреждение развития функцию. Она активно адсорбирует раневой секрет вместе с раневой инфекции. Нередко перечисленными методами и с элементами загрязнения (в том числе радиоактивными и ток- участием защитных приспособлений организма удается до сическими веществами) и этим способствует нормализации те- стичь заживления раны без осложнений. Обычно это удается чения раневого процесса, препятствуя его аутокаталитическо- при лечении ран, нанесенных мелкими осколками, стреловид му развитию. Отсюда соответствующие требования к ными элементами, игольчатыми пулями, стальными шарико гигроскопичности собственного слоя первичной повязки.
выми осколками, когда повреждения тканей незначительны и Необходимым элементом лечения ран является остановка хирургическая обработка ран не показана. В тех же случаях, кровотечения, которая может осуществляться различными когда в ране имеется большое количество мертвых тканей, что способами в зависимости от условий и возможностей этапа. чаще наблюдается при ранениях современными высокоскоро Важным фактором является также создание для повреж- стными малокалиберными пулями, при минно-взрывных ране денного сегмента максимально возможного покоя, особенно ниях, а также ранениях крупными осколками артиллерийских при огнестрельных переломах костей конечностей, так как снарядов, перечисленных мероприятий бывает недостаточно, движениями отломков костей могут дополнительно по- чтобы предотвратить развитие раневой инфекции. В таких слу вреждаться ткани в глубине раны. Покой поврежденного чаях необходима возможно ранняя первичная хирургическая сегмента достигается применением средств транспортной обработка раны, при которой удаляются разрушенные и некро иммобилизации. тизированные ткани - субстрат будущего нагноения.
При ранениях других областей тела, например таза, позво- Более подробно эти вопросы будут рассмотрены в следую ночника, когда нельзя использовать шины для транспортной щей главе, посвященной хирургической обработке огнестрель иммобилизации, раненого укладывают на носилки или жест ной раны.
кий щит.
В условиях этапного лечения раненых основным методом профилактики раневой инфекции является первичная хирурги ческая обработка раны. Но в боевой обстановке каждого ранено Наблюдалась и противоположная тенденция, при которой Глава результаты, полученные в эксперименте, превращались в тео рии, слепо переносились в жизнь, которая со временем их и СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ отвергала [50, 56]. Тем не менее концепции создавались, уста ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ РАНЕННЫМ новки формировались, и менять их было очень сложно. Вы ступая на одном из совещаний главных стоматологов фронтов В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВУЮ ОБЛАСТЬ в 1943 году, С.С. Гирголав отметил: "...за разобщение первого НА ВОЙНЕ. СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ и заключительного этапов лечения раны мы заплатили очень дорогой ценой. Большое количество раненых запоздало с вы здоровлением, потому что на активное закрытие раны смотре ли как на атравматичное восстановительное вмешательство, а не как на органический компонент лечения раны" [43].
Таким образом, после Первой мировой войны был заложен фундамент изучения особенностей лечения ранений лица и че люстей. Основной вывод сводился к запрету наложения пер вичного шва и к этапности хирургического лечения [19, 21, 32, Организация специализированной хирургической 89, 93, ПО]. В 20Ч30-е годы вышел целый ряд работ, посвящен помощи раненным ных данной проблеме [89, НО, 132, 133]. В них уже более смело в челюстно-лицевую область до начала подходили к первичному шву, однако область его применения и в период Великой Отечественной войны ограничивалась веками, губами, приротовой зоной. В этот же период были заложены классические основы первичной хирур Возникновение и развитие специализированной хирургичес гической обработки ран лица: экономное иссечение мягких тка кой помощи раненным в челюстно-лицевую область в нашей ней, радикальность обработки костных структур, иммобилиза стране осуществлялось специалистами общей и военно-полевой ция переломов различными приспособлениями [26, 27, 33, 34, хирургии и по сути были обусловлены специализацией самой 127, 152, 175].
хирургии как клинической дисциплины на войне [2. 4, 35, 36].
Поэтому у ее истоков стояли такие видные хирурги как про- Интерес к проблеме огнестрельной раны, как правило, обо стряется во время вооруженных конфликтов. Военно-меди фессора P.P. Вреден, Н.Н. Петров, В.Н. Оппель, В.И. Розанов, цинская академия принимала активное участие в анализе ре В.Г. Цеге-Мантейфель и другие. Уже в период Первой мировой зультатов лечения раненых во время боевых действий в войны они считали, что раненные в челюстно-лицевую область требуют особого подхода и наряду с ранениями груди и длин- Монголии (1939 г.) и войны с белофиннами (1939Ч1940 гг.}.
Опыт лечения раненных в лицо во время боев в Монголии ных трубчатых костей должны лечиться в специализированных лечебных учреждениях [36, 42, 44, 70]. С этого времени нача- показал, что использование первичных глухих швов часто со провождалось нагноением ран и давало малый процент благо лось систематическое целенаправленное изучение особенностей приятных исходов [152, 176]. Это послужило основанием для лечения раненных в челюстно-лицевую область. Основой его явились достижения общей и военно-полевой хирургии в ис- принципиального отказа от первичного шва, кроме ран выше указанной локализации, то есть губ, носа, век, и к максималь следованиях свойств и особенностей огнестрельной раны [16, 23, 24, 175]. В то же время прогресс хирургической науки все- ному расширению показаний к наложению первичных направ ляющих и вторичных швов.
гда отставал от совершенствования огнестрельного оружия.
Можно сказать, что новые образцы огнестрельного оружия раз- Другие результаты были получены во время боев с бело рушали не только живые ткани, но и теории, создаваемые хи- финнами. По данным А.А. Лимберга, среди раненных в лицо, рургами [24, 45]. поступивших для лечения в эвакогоспитали г. Ленинграда, первичные швы были наложены в 12% случаев. У 32% этих пострадавших заживление раны наступило первичным натя- медицинской эвакуации, составлены табели оснащения лечеб ных учреждений войсковом, армейском и фронтовом районах.
жением, в 53% отмечено частичное заживление и лишь в 15% Суть их сводилась к тому, что всякая огнестрельная рана счи случаев - полное расхождение краев раны. "В 84,8% случаев талась первично бактериально загрязненной, а имеющиеся в применения швов, - пишет А.А. Лимберг, - первичные швы то время средства профилактики раневой инфекции не могли выполняли свою роль полностью или частично" [94].
обеспечить первичное заживление ран. Первичная хирургиче Такое расхождение во взглядах на первичную хирургичес ская обработка в возможно более ранние сроки с достаточной кую обработку огнестрельных ран лица авторы объяснили ха иммобилизацией челюстей являлась основным и надежным рактером боевых действий, состоянием путей и средств эвакуа способом предупреждения раневой инфекции, а первичный ции, особенностями местности и метеорологическими шов разрешалось применять только в области губ, носа и глаз, условими, различными в Монголии и Финляндии. Принципи причем не позднее 36 ч после ранения. Предлагалось широко ально новое предложение Л.Р. Балона (1940), относящееся использовать вторичный шов. Пластиночный шов рекомендо также к периоду войны с белофиннами, о возможности и целе валось выполнять как направляющий, но не до соприкоснове сообразности применения ранних местно-пластических опера ния краев раны. Наложение первичного шва на рану слизис ций, вплоть до выполнения их в войсковом районе, в то время той оболочки полости рта не рекомендовалось [94, 175].
не встретило всеобщего признания со стороны челюстно-лице В ходе Великой Отечественной войны постоянно вноси вых хирургов [19, 20].
лись изменения в принципы организации и методы оказа В периоде, предшествовавшем Великой Отечественной вой ния хирургической помощи раненным в челюстно-лицевую не, в иностранной литературе также появилось несколько ра область, что и характеризовало динамичное развитие этих бот, посвященных данной проблеме, но они не внесли принци методов. Опыт войны выявил нецелесообразность открыто пиально новых положений в вопросы лечения ранений ли!
го способа лечения ран лица на протяжении всего процесса Более того, различное понимание их тяжести и опасности заживления. Расширились показания к наложению первич развития инфекционных осложнений при них, а также пестро но отсроченного шва, широко применялись пластиночные взглядов на тактику и методы лечения ранений лица дез швы в качестве направляющих, разгружающих, вторичных ориентировали челюстно-лицевых хирургов и не могли принес ранних и вторичных поздних. Всеобщее признание и широ практических результатов [188, 201, 229, 241].
кое применение при лечении ран этой области получил вто В этой разноголосице суждений и мнений выдвигались ричный шов, накладываемый на гранулирующую рану, то различные положения. Так, М. Дюформантель (1939) указы есть на 8-12-й дни после ранения [22, 48, 61, 62, 92, 95, вал, что при ранениях лица "можно не опасаться тяжелой ин 111, 122].
фекции". На этом основании он предостерегал от ненужного При множественных ранениях лица Я.М. Збарж (1944) увлечения иссечением тканей в ране. Первичные швы он считал необходимым элементом первичной хирургической об- предложил комбинированный метод закрытия ран первичны ми и вторичными швами, который позволил существенно со работки раны [187].
кратить сроки лечения раненых, добиться хороших функцио Таким образом, в нашей стране перед началом и в самом начале Великой Отечественной войны не существовало еди- нальных и косметических результатов [63].
ного мнения по вопросу о закрытии огнестрельной раны лица. Для фиксации отломков челюстей при огнестрельных ра Отсутствовало оно и среди зарубежных челюстно-лицевых хи- нениях лица применялось как одно-челюстное шинирование, рургов. так и межчелюстное закрепление отломков [136, 150, 177].
Продолжалось совершенствование методов ухода и питания В начале Великой Отечественной войны Главным военным раненых [101, 112]. Вместе с тем, несмотря на достигнутые ус санитарным управлением Красной Армии были изданы пехи в лечении раненных в лицо в этот период, наиболее час указания, в которых довольно детально была разработана тыми осложнениями оставались различные виды раневой ин стройная система оказания медицинской помощи и лечения фекции [77, ИЗ]. Так, частота огнестрельного остеомиелита раненных в челюстно-лицевую область на различных этапах таких ран возможно только путем наложения вторично при ранениях челюстно-лицевой области составляла 35 го шва в стадии гранулирования, не ранее 9Ч10 дней 43,4%, по отчетам различных фронтов, а иногда и больше [65, после ранения. Если при первичной хирургической об 80, 90, 151, 164]. Опыт войны показал, что при обработке кост работке был наложен сближающий пластиночный шов, ной раны, особенно при обработке поврежденных альвеоляр то им следует пользоваться и для закрытия гранулиру ных отростков, необходимо удалять все свободнолежащие ко ющей раны. Лишь в единичных случаях опытным спе стные отломки, оставляя только крупные, связанные с циалистом может быть применен первичный шов, но с мягкими тканями [128]. Обязательным оказалось раннее ра обязательным дренированием раны [153]. Зарубежная зобщение костной раны и полости рта путем сшивания краев литература периода Второй мировой войны (1940Ч слизистой оболочки десны и полости рта в области раны, 1946 гг.) аналогичным образом характеризует состояние вплоть до выполнения дополнительных разрезов для увеличе исследуемой проблемы. Различия сводятся лишь к ния подвижности лоскутов и их мобилизации [177]. При тя большему, числу разноречивых мнений и противопо желых ранениях, сопровождающихся сложными переломами ложных суждений [192, 193, 213, 231, 236].
челюстей и обширным повреждением мягких тканей, счита лось целесообразным прибегать к так называемому "обшива Эволюция взглядов на принципы организации нию" краев раны, то есть соединению швами краев кожи и и методы оказания специализированной слизистой оболочки полости рта. Этим приемом достигалась хирургической помощи раненым быстрая эпителизация краев раны, что имело важное значение с огнестрельными ранениями челюстно-лицевой как для профилактики развития раневой инфекции, так и для области в послевоенное время предупреждения Рубцовых контрактур [22, 114].
Одной из важнейшх задач послевоенного времени было По мнению ряда авторов, важным фактором, влияющим на обобщение опыта лечения раненых и больных в период Вели высокую частоту развития большинства осложнений при лече кой Отечественной войны 1941 Ч 1945 гг. Правительство нии раненных в челюстно-лицевую область, была много СССР пошло навстречу пожеланиям медицинской общест этапность хирургического лечения [95, 117]. Указывалось на венности страны, и Постановлением Совета Министров целесообразность сокращения этапов лечения и необходимость СССР от 26 марта 1946 г. № 664 было принято решение об оказания хирургической помощи в полном объеме в возможно издании многотомного руководства "Опыт Советской меди ранние сроки на передовых этапах медицинской эвакуации [96, цины в Великой Отечественной войне 1941Ч1945 гг." (36 то 114, 125, 126]. Наиболее полно показания, условия и способы мов). Главным редактором Главной редакции был назначен наложения первичного шва на лице сформулировал В.В. Фи начальник Главного санитарного управления Вооруженных Сил алковский (1949). Суть их заключается в следующем:
СССР генерал-полковник медицинской службы Е.И. Смирнов, 1. Первичный шов может быть применен после тщатель редактором 3-го раздела (том 6), посвященного огнестрель ной механической обработки раны мягких тканей в об ным ранениям и повреждениям лица и челюстей, был ут ласти губ и приротовой зоны, носа, век и бровей;
без ос вержден профессор Д.А. Энтин. В состав редколлегии разде вежения краев - не позже 10-12 ч, а с освежением ла, которой было поручено написать главы по специальным краев - не позже 36-48 ч после ранения.
вопросам, были включены: член-корреспондент АМН СССР 2. В каждом случае ранения челюстно-лицевой области лауреат Государственной премии профессор А.А. Лимберг, должен быть решен вопрос о возможности наложения лауреат Государственной премии профессор Н.М. Михельсон, глухого или неглухого (с дренажом) первичного шва.
профессора И.А. Бегельман, М.М. Великанова, А.А. Кьянд 3. В других отделах лица (щеки, подчелюстная область, ский, В.М. Уваров, доценты М.С. Асе, М.Д. Дубов, Д.Г. Гольд область околоушной железы и т.д.) после первичной хи берг, кандидаты медицинских наук Д.Н. Белаценко, Е.Е. Ба рургической обработки раны и ее дренирования следует бицкая, М.М. Ванкевич, В.А. Коузова, М.Л. Щерба и другие.
произвести сближение ее краев обычными или пласти К написанию отдельных подглав были привлечены высоко ночными направляющими швами.4. Полное закрытие квалифицированные специалисты, не имевшие ученых степе- Таблица Продолжительность лечения раненых ней, но имевшие большой опыт работы в армейских и фрон в зависимости от локализации и исходов ранения (сут) товых районах: Я.М. Збарж, Г.М. Иващенко, В. Фиалковский и другие. Столь пестрый состав авторского коллектива ска Средняя Локализация ранения зался и на качестве представленных к публикации материа- по всей нижняя верхняя мягкие Исход ранениям челюсть челюсть ткани лов. Так, подглавы, написанные М.Д. Дубовым ("Ко нтракту ры"), М.Л. Щербой ("Пневмонии"), отличаются глубоким Полное выздоровление 100,0 190,0 132,0 55, анализом освещаемых вопросов и аргументированными Частичная утрата трудоспособности 100,0 100,7 100,0 80, рекомендациями по профилактике и лечению этих осложне 100,0 121,4 71,4 64, Смерть ний. В то же время разделы "Ожоги лица" и "Отморожения лица" написаны поверхностно, в конспективном плане, при чем отморожениям лица было уделено всего 12 строк. Однако стве раненных в челюстно-лицевую область с огнестрельны наибольшую дискуссию в кругах специалистов вызвали ста ми переломами челюстей которые были возвращены в строй.
тистические данные о частоте ранений, распределении ране Этот вопрос остается до сих пор открытым, как, впрочем, и ных по виду ранящих снарядов, характеру помощи, осложне многие другие. Несмотря на известные недостатки, выход в ний, по исходам лечения и т.д.
свет шестого тома "Опыта Советской медицины в Великой Все статистические данные были получены на основе ан Отечественной войне 1941Ч1945 гг." был крупным событием лиза карт углубленной характеристики отобранных истор в военной челюстно-лицевой хирургии вообще. По крайней болезни (10% за каждый год). Однако по каким признакам мере, основные вопросы этой проблемы впервые были пред отбирались истории болезни, какой экспертизе они подверга- ставлены в систематизированном виде.
лись - об этом в труде ничего не сказано. Можно только В период с 1943-го по 1951-й годы было опубликовано предполагать, что отбирались лишь истории болезни, содер- много интересных предложений по совершенствованию мето жащие наибольшее количество информации. При таком под- дов закрепления отломков челюстей, по костной пластике и ходе, вероятно, допускались ошибки. Иногда статистические т.д. [87, 90, 91]. Среди этих предложений заслуживает особого данные излагались в таком виде, что сами нуждались в до- внимания разработка В.Ф. Рудько (1947) аппарата для внеро полнительных расчетах. Например, в табл. 20 приведены дан- тового закрепления отломков беззубых челюстей или перело ные о продолжительности лечения раненых с огнестрельны- мов нижней челюсти, сопровождающихся дефектами тела че ми переломам нижней челюсти, верхней челюсти и люсти [130]. При свежих переломах он незаменим и в ранениями мягких тканей. При этом средняя продолжитель- настоящее время. Были предложены и другие конструкции ность лечения всех раненных лицо и челюсти была принята внеротовых аппаратов: Я.Ж. Збаржа [62] и другие. Несомнен за 100%. В табл. 1 приведены результаты в показателях соот- но, что наиболее совершенным из них являлся аппарат ношения и наглядности. Информация, представленная в этой Я.М. Збаржа, промышленный выпуск которого так и не был таблице, не несет существенной смысловой нагрузки, если не налажен.
считать того, что летальные исходы наблюдались даже при Важной вехой в развитии челюстно-лицевой хирургии ранениях мягких тканей, о чем впрочем, в шестом томе боль считается применение эндотрахеального наркоза при слож ше нигде не упоминается. Между тем, специальная часть то ных операциях на лице, челюстях и шее. Первым эндотрахе ма, касающаяся ранений отдельных органов и тканей, содер альный наркоз применил Н.М. Александров в апреле 1955 го жит много интересных данных, не утративших своего да. Затем исследования по общей анестезии продолжил И.Н.
значения до сих пор. Характерно, что статистические данные, Муковозе, который изучил этот вопрос в деталях. После за приводимые в главах (если их сравнивать с первоисточника щиты кандидатской диссертации (1962) он выпустил моно ми), определенно нивелированы, а некоторые из них просто графию "Общая анастезия в челюстно-лицевой хирургии" опущены. Так, в шестом томе отсутствуют данные о количе (1966), которая неутратила своего значения до сих пор, хотя 32 ботки огнестрельных ран мягких тканей и костей лица прак анестезиология и реаниматология в своем развитии продви тически не изучались даже в эксперименте. Однако угроза нулись далеко вперед [116].
ядерной войны, особенно возросшая к 50-60-м годам, со всей В 50-е годы продолжалось совершенствование методов остротой поставила проблему организации помощи и лечения закрепления отломков челюстей при переломах. Большой комбинированных радиационных поражений, в том числе у вклад в развитие этого направления был внесен сотрудниками раненных в лицо. Изучались особенности выполнения первич кафедр челюстно-лицевой хирургии Военно-медицинской ака ной хирургической обработки ран мягких тканей и костей, демии им. СМ. Кирова. В этот период изучены в эксперименте иммобилизации отломков челюстей, разрабатывались методы и клинике возможности применения внутрикостного, накост стимулирующей терапии при угрозе развития лучевой болез ного металлополимерного остеосинтеза при переломах нижней челюсти, в том числе и огнестрельных [102, 105]. В последую- ни [154].
Данные о последствиях взрыва атомной бомбы в г. Хироси щем почти все специализированные клиники нашей страны стали детально разрабатывать различные аспекты этой про- ма (1945) свидетельствовали о том, что около 75% пораженных имели ожоги, причем наибольший удельный вес среди них блемы. Было предложено более 20 модификаций остеосинтеза, опубликовано более 200 работ в журналах и различных сбор- приходился на ожоги головы и лица [115]. Поэтому, начиная с никах защищено более 20 кандидатских диссертаций и 3 док- 1956Ч1957 гг., клиника челюстно-лицевой хирургии Военно медицинской академии стала углубленно изучать и эту пробле торские.
му. Результаты проведенных исследований были обобщены в Таким образом, направление, зародившееся в стенах Воено монографии М.В. Мухина "Лечение ожогов головы, лица, шеи медицинской академии, получило дальнейшее развитие и дру и их последствий", изданной в 1961 году [115].
гих клиниках страны. В рамках этого направления большое Разноречивость суждений по ряду принципиальных вопро внимание уделялось костной пластике дефектов нижней сов организации хирургической помощи и лечения пострадав челюсти после огнестрельных ранений. Первая обстоятельная ших с ранениями и травмами лица, комбинированными пора монография А.А. Кьяндского "Остеопластика нижней челюстей жениями челюстно-лицевой области, отсутствие единой точки огнестрельных дефектах" вышла в 1949 году. Однако как в ней зрения в вопросах восстановительной челюстно-лицевой хи так и в последующих работах костную пластику рекомен рургии явились поводом для проведения Всесоюзной научной довалось проводить не ранее чем через 6 мес. после ранения, то конференции врачей-стоматологов по вопросам челюстно-ли есть после образования рубцов, а иногда и замыкающих плас цевой травматологии в 1958 году на базе Военно-медицинской тин на концах костных отломков [91]. Широкое внедрение в академии им. СМ. Кирова.
клинику антибиотиков и средств стимулирующей терапии, на В программном докладе профессора М.В. Мухина "Совре дежных способов иммобилизации костных отломков послужи менные принципы организации помощи челюстно-лицевым ло основанием для проведения исследований по применению раненым" показано, что новые методы хирургической обработ костной пластики в возможно ранние сроки, то есть в процессе ки ран и фиксации отломков челюстей, современное обезболи конлидации переломов костей, причем не только в "чистой", но вание, наличие антибиотиков и другие достижения позволяют и гнойной ране [71, 72, 73].
оказывать хирургическую помощь раненным в челюстно-лице Такие исследования в эксперименте, а затем и в клинике вую область на качественно новом уровне на всех этапах меди проводил Б.Д. Кабаков. Были получены обнадеживающие цинской эвакуации. При этом основным местом лечения ра результаты. Они обобщены в его докторской диссертации ненных в челюстно-лицевую область М.В. Мухин считал "Костная пластика нижней челюсти в свежей огнестрельной и лечебные учреждения ГБФ, а армейским учреждениям отво гнойной ране" (1960), а затем в монографии "Костная пластика дил второстепенную роль. В медико-санитарных батальонах нижней челюсти", изданной в 1963 году [74].
рекомендовалось проводить только операции, направленные на Разрабатывались и другие частные аспекты лечения огне спасение жизни раненых: перевязку сосудов в ране для оста стрельных ранений челюстно-лицевой области и их последст новки кровотечения и трахеостомию для восстановления вий. К сожалению, вопросы первичной хирургической обра внешнего дыхания. Первичную хирургическую обработку ран обильным введением антибиотиков [75, 76]. В результате челюстно-лицевой области предлагалось осуществлять только появляется серия зарубежных публикаций освещающих в специализированных госпиталях ГБФ [3, 103, 104]. опыт лечения раненных в лицо во время войны во Необходимо отметить, что в 60-е годы интерес к военно-при- Вьетнаме и на Фолклендских островах. Авторами определяет ся высокий удельный вес ранений челюстно-лицевой об кладной тематике в научно-исследовательской работе кафедры челюстно-лицевой хирургии Военно-медицинской академии за- ласти в общей структуре ранений, достигающий и даже 10-15% [255].
метно снизился, если судить по имеющимся публикациям.
Лишь по трем вопросам проблемы ранений и травм челюстно- Ранения лица отличаются тяжестью, сопровождаются ин лицевой области проводились интенсивные исследования: 1) па- тенсивным наружным кровотечением и нарушением про тогенез, клиника, диагностика, профилактика и лечение огнест- димости воздухоносных путей. Такой характер ранения рельного остеомиелита челюстей;
2) разработка стальной то ставит судьбу раненых в прямую зависимость от ленточной назубной шины с опорными петлями или крючками качества оказания догоспитальной помощи, характерной дли стандартного характера, применение которой возможно в любых тельности эвакуации. В целом летальность при ранениях че условиях при минимальных затратах времени на ее наложение;
люстно-лицевой области остается высокой и составляет 3) изучение биохимии и физиологии питания при травмах лица 39% в общей структуре летальности на всех этапах эвакуа и челюстей. Все эти исследования были успешно завершены и ции [78]. В то же время, по данным М.Р Vincent ле получили всеобщее признание у специалистов нашей страны тальность при ранениях лица имеет тенденцию к понижению [105, 106, 131]. - 19% во Вьетнаме по сравнению с 26,3% в Южной Комбодже 29,3% в период Второй мировой войны [258].
В связи с введением в 1965 году на стоматологических факультетах обязательного курса военной стоматологии на Основным способом снижения догоспитальной помощи всех профильных кафедрах (хирургической, терапевтичес- большинство зарубежных военных хирургов считает кой и ортопедической стоматологии) остро встал вопрос об эвакуацию раненых из войскового района авиатранспортом обеспечении преподавателей и студентов учебно-методичес- специализированные госпитали [179, 184, 191,203,206] кой литературой. В 1973 году вышел в свет "Краткий курс качестве подготовки к эвакуации предлагается широко исполь военной стоматологии" под редакцией Б.Д. Кабакова, зовать трахеостомию [216, 218, 245, 246, 25] В.И. Лукьяненко и П.З. Аржанцева. В нем подробно осве- (1979) во время войны во Вьетнаме использовать трахеостомию щены методы оказания терапевтической, хирургической и в качестве подготовительного мероприятия к эвакуации ортопедической стоматологической помощи в войсках. Од- случаев, что почти в 5 раз превышало частоту ее использования нако разделы, посвященные вопросам организации хирур- в предыдущих войнах [255].
гической помощи раненным в челюстно-лицевую область, В связи с высокой эффективностью действия антибиотиков написаны с учетом позиций, изложенных в шестом томе в 60Ч70-е годы были расширены показания к применению "Опыта Советской медицины в Великой Отечественной первичного шва при проведении первичной хирургической обработки войне 1941 Ч1945 гг." (1951). Оттуда были заимствованы и работки ран челюстно-лицевой области [180, 181,180] все статистические данные. Новым в учебнике (гл. XIII) 217]. Данное положение базировалось на результатах примене было указание на то, что при хирургической обработке ог- ния антибиотиков в ряде локальных военных конфликтов при нестрельных ран лица на этапах специализированной меди- лечении огнестрельных ранений лица [186, 190, 194, цинской помощи вполне допустимы первичные пластичес- 219, 222].
кие операции на мягких тканях, применение назубных шин, Анализ литературы показал, что у зарубежный военных хи остеосинтез и даже костная пластика при ранениях нижней рургов имеются две точки зрения на систему оказания хирур челюсти. При комбинированных радиационных поражениях гической помощи раненным в челюстно-лицевую область ме хирургическую обработку ран рекомендовалось проводить в нее популярной является многоэтапная система принятая в первые 24 ч после ранения с наложением глухих швов и испанской армии принята четырехэтапная система.
1-й этап - поле боя и батальон;
зации переломов челюстей: от проволочной фиксации до ин 2-й этап - медицинская рота дивизии, где раненым с тяже трамедуллярного остеосинтеза [222-225, 227, 235, 248, 251, лыми ранениями лица осуществляют лишь реанимаци 252, 254, 257]. Четкие рекомендации относительно закрытия онные мероприятия;
раны отсутствуют. A. Dubois с соавт. рекомендуют завершать 3-й этап - эвакогоспитали, в том числе специализирован первичную хирургическую обработку раны первичным швом ные, в которых оказывается полный объем хирургиче [184], M.P.Vincent считает возможным первичное закрытие ской помощи всем раненым, а лечатся только раненые обширных ран ротационным лоскутом [258], a J.A. Lopes по со сроком лечения до 60 суток;
лагает оптимальным первично отсроченный шов [215].
4-й этап - госпитали общего типа, развернутые за предела Таким образом, среди специалистов утвердилось мнение, ми зоны боевых действий;
в них осуществляется лече что применение антибиотиков позволяет проводить ради ние раненых с длительными сроками лечения и развив кальную первичную хирургическую обработку ран челюстно шимися осложнениями.
лицевой области спустя 2Ч4 сут. после ранения с благопри Основным методом лечения раненных в лицо в госпиталях ятным исходом [1, 13, 38, 66, 85, 147, 200, 232, 234, 247, 250, является первичная хирургическая обработка раны. Она осу 256]. Однако последующие исследования показали, что даже ществляется в два этапа: на первом этапе выполняют туалет раннее применение антибиотиков не предотвращает развитие раны и удаление костных отломков, инородных тел, на втором инфекционного процесса в огнестрельной ране, а только тор - удаляют явно нежизнеспособные ткани и накладывают пер мозит его [7, 79, 83, 182, 196, 197, 207, 238]. Более того, опыт вично отсроченный шов. Пластические операции на мягких отечественных и зарубежных хирургов, участвовавших в ло тканях и костях при их дефектах производят в поздние сроки кальных конфликтах 60Ч70-х годов, свидетельствует, что ча после ликвидации осложнений [259J.
стота развития гнойно-инфекционных осложнений сущест Более современной, по мнению ряда зарубежных хирургов, венно не снизилась по сравнению с периодом Великой является двухэтапная система оказания медицинской помощи Отечественной войны даже при интенсивном применении раненным в лицо:
антибиотиков [67, 68, 82, 108, 139, 199, 208]. Это объясня 1-й этап - поле боя и батальон;
лось рядом причин, но прежде всего появлением микрофло 2-й этап - специализированный госпиталь, где осуществ ры, устойчивой к самым современным антибиотикам [144, ляется окончательное и исчерпывающее лечение.
145,156, 161, 165, 166, 209]. Так, по данным R.G. Tripplet, не Естественно, что основой такой системы является хорошо смотря на применение современных методов хирургического отработанная система эвакуации раненых авиационным транс лечения и сильнодействующих антибиотиков, частота гной портом.
но-инфекционных осложнений после хирургической обра Двухэтапная система использовалась американской меди ботки огнестрельных ран лица достигает 42% [255].
цинской службой во Вьетнаме [211, 260, 262, 263], аргентин Последние два десятилетия характеризовались интенсив ской медицинской службой во время конфликта на Фолкленд ным поиском альтернативных методов и способов лечения ог ских островах [215], английской медицинской службой [191], а нестрельной раны:
также медицинской службой 40-й армии [174].
Х активное дренирование раны;
Основным методом лечения раненных в челюстно-лице Х медикаментозное очищение;
вую область при двухэтапной системе также является пер Х применение различных сорбентов;
вичная хирургическая обработка раны. Однако отношение Х использование целого ряда физических методов воздей хирургов к отдельным ее элементам неоднозначное. Широко ствия на рану;
провозглашается индивидуальный подход, рекомендуется Х введение лекарственных препаратов внутривенно, экономное иссечение мягких тканей, профилактическое при внутриартериально и др. [2, 15, 40, 41, 69, 140, 141, менение современных антибиотиков. В то же время отчетли 172, 242]. Появилось большое количество эксперимен во проявляется неоднозначный подход к лечебной иммобили тальных работ по вопросам заживления огнестрель ние глобальных положений военно-полевой хирургии к ра ных ран [81, 99, 100, 107, 117, 183, 198, 202, 204, 221, 226, 228]. Макро- и микрометоды исследования ране- ненным в лицо может иметь и отрицательные последствия.
вого процесса, успехи биохимии, иммунологии, ис- Обобщение опыта оказания помощи таким раненым в Аф пользование рентгеновской техники, использование ганистане с 1980 по 1984 годы показало, что частота гнойно оптической и электронной микроскопии способство- воспалительных осложнений составила: 36% - нагноение мяг вали глубокому изучению этой проблемы [17, 142, ких тканей и 41% - нагноение кости. Цифры практически не 143, 146, 160, 239, 240]. В эксперименте подробно ис- отличаются от результатов лечения раненных в лицо в период следована морфо-функциональная характеристика ра- Великой Отечественной войны. При этом в Афганистане были невого канала, изучены зоны первичного и вторичного хорошие условия для оказания помощи: налаженная сеть ле некроза [14,47, 144,244].
чебных учреждений 40-й армии, своевременная эвакуация ра В это же время стали широко применяться новые образцы неных и оказание хирургической помощи в первые 12Ч24 ч [6, современного стрелкового оружия, характеризующиеся скоро- 9, И, 18, 123].
стрельностью, малым калибром ранящих снарядов, высокой Первоначально плохие исходы лечения раненных в челюст начальной скоростью, большой кинетической энергией, сме- но-лицевую область объяснялись, с одной стороны, новыми бал щенным центром тяжести пули и т.д. Экспериментальные ис- листическими свойствами современного оружия, применение ко следования баллистических свойств новых ранящих снарядов торого увеличивало зону вторичного некроза, масштабы и их воздействия на организм показали, что при применении разрушения тканей и т.д., а с другой - необоснованно высокой современных видов огнестрельного оружия раневой процесс хирургической активностью: наложение первичных швов с вве протекает тяжело и нетипично, зона вторичного некроза значи- дением больших доз антибиотиков, применение костного шва тельно больше и т.д. [37, 39, 214, 249]. Раны, нанесенные таким при иммобилизации челюстей и пр. [6, 11, 18, 123].
оружием, заживают значительно хуже, в связи с чем должна На основании проведенного анализа состояния проблемы меняться и хирургическая тактика [106, 121, 167, 205, 210, для улучшения работы челюстно-лицевых хирургов 40-й ар 253]. В результате клинических исследований установлено, что мии были сделаны следующие выводы и рекомендации.
современная боевая хирургическая травма характеризуется Х При ранениях лица высокоскоростными пулями 5,56Ч возрастанием удельного веса тяжелых ранений, множествен- 5,45 мм следует учитывать особенности течения ранево ным и сочетанным характером повреждений органов и систем. го процесса, заключающиеся в более обширном объеме Она сопровождается обширным повреждением тканей на зна- первичного разрушения тканей вдоль зоны раневого ка чительном протяжении от раневого канала, выраженной общей нала и более обширной зоне вторичного некроза, грани реакцией организма с нарушением функции внешнего дыха- цы которой четко определяются клинически только ния, сердечно-сосудистой деятельности, иммунологического спустя несколько дней.
статуса и метаболизма [162, 163, 170, 173, 183, 261]. Х Показания к наложению первичного глухого шва долж ны быть максимально сужены, особенно при ранениях с В то же время диалектика вопроса такова, что проблему повреждением нижней челюсти, проникающих в по огнестрельной раны вообще исследуют, как правило, военно лость рта.
полевые хирурги и экспериментаторы. Ими формулируются Х Наилучшие результаты и исходы ранений наблюдаются основные положения, даются рекомендации и установки по при применении отсроченного шва.
проблеме, а "узкие" специалисты чаще всего переносят эти установки и рекомендации в свою специальность. Такое по- Х Первичный глухой шов может быть наложен при изо ложение в полной мере относится и к челюстно-лицевой хи- лированных ранениях мягких тканей только при пол рургии, хотя область лица имеет анатомо-функциональные ноценной антибактериальной терапии с обязательным особенности, существенным образом отличающие ее от дру- микробиологическим исследованием раневой микро гих областей тела. С этих позиций необоснованное примене- флоры и одновременным использованием современ ных методов активного дренирования и орошения ран [9, 123]. Такие рекомендации способствовали сниже- в сравнении с периодом Великой Отечественной войны. Ана нию объема первичной хирургической обработки ран логичные данные получены и американскими хирургами во челюстно-лицевой области. С августа 1984 по август время войны во Вьетнаме.
1985 года почти всех раненых с повреждением костных Анализ результатов лечения раненных в лицо за последние структур лица после хирургической обработки ран и 20 лет показал, что применение антибиотиков в любых дозах и наложения транспортной иммобилизации эвакуирова- комбинациях принципиально не может влиять на хирургиче ли в г. Ташкент в 340 ОВГ. В результате применения скую тактику. Использование только антибиотиков в хирурги такой тактики исходы лечения раненных в челюстно- ческом лечении огнестрельных ранений лица не позволило лицевую область не многим отличались от результатов расширить показания к наложению первичного шва. Следова предыдущих лет. Тем не менее в этот же период осу- тельно, микробный фактор в чистом виде не является основ ществлялось и крайне радикальное хирургическое ле- ной причиной развития гнойно-инфекционных осложнений.
чение огнестрельных ранений челюстно-лицевой обла- Вероятно, причины плохих исходов лечения раненных в челю сти, предложенное Б.М. Швырковым (1988). Оно заключалось в удалении поврежденных мягких и кост- определяются целым стно-лицевую область более глубоки и ных тканей единым блоком. В результате этого об- рядом патогенетических факторов, ведущим среди которых разовывались большие дефекты челюстей, требующие можно назвать нарушение микроциркуляции в зоне вторично последующего замещения по аналогии с замещением го некроза.
дефектов длинных трубчатых костей по Г.А. Илизаро Известно, что при огнестрельных ранениях всегда имеются ву, что осуществлялось с помощью аппарата, предло более или менее выраженные нарушения микроциркуляции в женного автором, и являлось составной частью мето зоне повреждения, трофические изменения, гипоксия тканей.
дики. Аппарат подобного типа был предложен также Однако происходящие в тканях изменения при рационально И.И. Ермолаевым [57]. Положительные стороны мето выбранном методе лечения носят обратимый характер. Вероят дики состояли в радикальном предупреждении ране но, это обстоятельство не находило достаточного отражения в вой инфекции, отрицательные - в длительном много предыдущих исследованиях. Большинство авторов констати этапном лечении, необходимости выполнения ряда ровали наличие или отсутствие гнойно-инфекционных ослож повторных оперативных вмешательств, что неизбежно нений при лечении огнестрельных ранений лица, не проводя приводило к высокой увольняемости военнослужа углубленного анализа причин их возникновения и развития.
щих [169, 171].
Основные исследования в области огнестрельных ранений челюстно-лицевой области были направлены на совершенство вание либо модификацию непосредственно первичной хирур Высокая частота развития раневой инфекции после первич- гической обработки раны, практически не учитывая цирку ной хирургической обработки ран челюстно-лицевой области ляторных и структурных изменений в тканях, окружающих явилась своеобразным толчком к поиску новых способов, усло- зону повреждения. Проблема фактически сводилась к вопросу:
вий, факторов, направленных на борьбу с уже развившимися зашивать рану сразу же после первичной хирургической обра гнойно-инфекционными осложнениями. Применяются и апро- ботки или не зашивать? При втором варианте предполагали бируются физические методы лечения этих осложнений: ге- многоэтапность хирургических вмешательств на ране и тради лий-неоновый лазер, ультразвук, оксибаротерапия [18]. ционное консервативное лечение без активного воздействия на патогенетические звенья раневого процесса и в первую очередь Таким образом, концепция, активно пропагандируемая Б.Д. Кабаковым, согласно которой необходимо не только рас- на микроциркуляцию [18, 46, 82, 121, 123].
ширять показания к наложению первичного шва, но и произ- Практически неизученной можно считать проблему лече водить первичную пластику дефектов местными тканями и да- ния сочетанных ранений челюстно-лицевой области. При этом же костную пластику, в первые годы войны в Афганистане не основными вопросами всегда являются очередность и последо способствовала улучшению исходов лечения раненных в лицо вательность выполнения оперативных вмешательств на лице и других областях тела. По данной проблеме имеются лишь еди- В целом анализ литературы по сочетанным ранениям и ничные публикации. Так, М.Р. Vincent (1988) отмечает, что травмам показал отсутствие сформировавшихся позиций по сочетанные ранения челюстно-лицевой области в 54% случаев вопросу хирургического лечения сочетанных ранений вообще сопровождаются ранением конечностей, в 38 % - головы и и сочетанных ранений лица в частности. В то же время имею шеи, в 17% - груди и в 14 % - живота. В их хирургическом ле- щиеся концептуальные положения по хирургическому лече чении автор считает оптимальной такую последовательность нию сочетанных травм к настоящему времени можно считать оперативных вмешательств по приоритетам: повреждения ма- устоявшимися, обоснованными, а отдельные - и апробирован гистральных сосудов, органов груди, живота, мочеполовой сис- ными. Вероятно, общность патологических процессов, проис темы, головного и спинного мозга, тяжелые повреждения кос- ходящих в организме человека при сочетанных ранениях и тей и суставов, ранения челюстно-лицевой области [258]. травмах, может быть основой для разработки принципиальных Предлагается операции на челюстно-лицевой области даже положений хирургического лечения ранений челюстно-лице при тяжелых ранениях выполнять в последнюю очередь. вой области.
Следует отметить, что при травмах вопросы хирургического Анализ литературы, посвященной организации хирургиче лечения сочетанных повреждений к настоящему времени мож- ской помощи раненным в челюстно-лицевую область на вой но считать отработанными более основательно. Проблемы ле- не, показывает, что к настоящему времени сформировалась чения сочетанных травм (политравм) обсуждались неодно- челюстно-лицевая военно-полевая хирургия как частная от кратно на всесоюзных съездах, международных симпозиумах. расль военно-полевой хирургии. Основным ее положением В последние годы большинство исследователей единодушны в является раннее специализированное хирургическое лечение том, что все переломы костей необходимо фиксировать как раненных в челюстно-лицевую область в специализирован можно раньше для ликвидации очагов ферментативной агрес- ных отделениях военно-полевых нейрохирургических госпи сии, борьбы с гиподинамией и предупреждения таким образом талей. Основным методом лечения раненных в челюстно-ли тяжелых осложнений [97, 98, 148]. В то же время по поводу цевую область является первичная хирургическая обработка очередности выполнения операций на различных областях те- раны. Эволюция взглядов на содержание хирургического дан ла существуют диаметрально противоположные точки зрения: ного контингента характеризуется тенденцией перехода от от симультанного выполнения [29, 31, 51] до последовательно- многоэтапного хирургического лечения к одноэтапному.
го, растянутого на дни и даже недели [58, 59, 60, 118]. Е.К. Гу Сравнение результатов лечения раненных в челюстно-лице маненко (1992) при хирургическом лечении сочетанных, травм вую область в период Великой Отечественной войны, войн в предлагает выделять четыре вида оперативных вмешательств.
Корее, во Вьетнаме и в Афганистане показало, что исходы ле Неотложные, выполняемые немедленно на фоне противошоко чения раненых с огнестрельными переломами костей челю вой терапии для спасения жизни. Срочные, выполняемые после стно-лицевой области существенно не изменились за прошед кратковременной (2Ч6 ч) предоперационной подготовки или шие 40 лет несмотря на значительные достижения медицины после выполнения неотложных операций также для спасения мирного времени вообще и хирургии в частности. Частота раз жизни. Отсроченные, выполняемые после относительной ста вития огнестрельного остеомиелита сохраняется на высоком билизации жизненно важных функций, обычно в период от уровне - 25Ч42%, несмотря на применение современных анти до 72 ч, для предупреждения развития тяжелых осложнений.
биотиков в больших дозах и в различных комбинациях, свое Плановые операции, которые осуществляются после полной временность оказания специализированной хирургической по стабилизации жизненно важных функций в плановом порядке.
мощи и достаточно хорошую оснащенность военно-полевых Исходя из этих определений симультанно предлагают выпол лечебных учреждений.
нять только однотипные операции, что обосновано общими по Плохие результаты лечения раненых с огнестрельными ра казаниями. Разнотипные операции считается целесообразным нениями челюстно-лицевой области можно объяснить следую производить последовательно - в ходе одного наркоза либо в щими факторами:
разные сроки [49, 58].
44 Х изменение баллистических свойств ранящих снарядов, Глава сопровождающееся утяжелением ранений, обширнос тью повреждений мягких тканей и костей челюстно-ли ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ цевой области;
Х изменение характеристик современного вооружения, НАБЛЮДЕНИЙ способствующее резкому возрастанию удельного веса И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ множественных и сочетанных ранений;
Х многоэтапность лечения раненных в лицо, обусловлен ная, чаще всего, традиционным подходом к оказанию хирургической помощи раненым на войне без учета анатомо-функциональных особенностей челюстно-ли цевой области;
отсутствие общепринятой системы хи рургического лечения раненых с сочетанными ранения- В период войны в Афганистане медицинской службой 40-й ми челюстно-лицевой области;
армии реализовывалась двухэтапная система оказания меди Х снижение эффективности действия антибиотиков как цинской помощи: район боевых действий - лечебные учрежде средства профилактики раневой инфекции в результате ния, оказывающие специализированную хирургическую по формирования антибиотико-резистентных штаммов мощь. Вопрос состоял в том, на сколько этапов расчленялась микроорганизмов. сама специализированная хирургическая помощь и насколько она была эффективна в различных вариантах. Ответы на эти В то же время последние исследования по огнестрельной ране вообще показали, что основным патогенетическим факто- вопросы являются задачами этой книги.
ром огнестрельного ранения, отличающим его от других по- Вниманию читателя представляются данные углубленного вреждений, является дистантные и мозаичные нарушения мик- анализа 715 историй болезни раненных в челюстно-лицевую роциркуляции на различном удалении от зоны раневого область, лечившихся в лечебных учреждениях 40-й армии, дис канала. Именно состояние кровоснабжения этих зон определя- лоцированной в ДРА в период 1980Ч1987 гг. Вместе с тем в ет исход ранения в целом, поэтому обязательным компонентом работе излагается и личный опыт автора по оказанию хирурги лечения огнестрельной раны должно быть регионарное воздей- ческой помощи 102 раненым аналогичного профиля в ДРА за ствие на микроциркуляцию в тканях, составляющих рану по- 1985-1986 гг.
сле ее хирургической обработки. По возрасту раненые представляли однородный контингент:
97% - военнослужащие срочной службы от 19 до 24 лет, 3% офицеры либо служащие от 25 до 46 лет. Первую медицинскую помощь оказывали непосредственно на поле боя либо на месте ранения санинструктор, фельдшер, иногда врач. Как правило, она заключалась в остановке кровотечения путем наложения давящей повязки и введении наркотических анальгетиков. Пер вая врачебная помощь оказывалась редко - 18% раненых, что обусловлено высокоманевренным характером боевых действий с эвакуацией в лечебные учреждения авиатранспортом непо средственно с мест ведения боевых действий. Она включала:
остановку наружного кровотечения давящей повязкой, иммоби лизацию челюстей подбородочной пращой Энтина, введение наркотических анальгетиков, антибиотиков;
в 4 случаях осуще Таблица ствлялось восстановление внешнего дыхания путем введения Характеристика огнестрельных ранений воздуховода и тампонады полости рта.
челюстно-лицевой области по виду ранящего Как следует из табл. 2, большинство раненных в челюстно снаряда и поражающих факторов лицевую область (94,5%) было доставлено на этапы квалифи Вид ранения Количество раненых цированной и специализированной хирургической помощи на абсолютная цифра % протяжении 12 ч после ранения, что является хорошим показа Пулевые 159 19, телем лечебно-эвакуационного обеспечения войск 40-й армии.
Осколочные 261 32, Следует учитывать, что такие эвакуационные показатели дости Минно-взрывные 397 48, гались либо при проведении крупномасштабных боевых опера Итого 817 100, ций по ликвидации крупных бандформирований с привлечени ем большого количества боевых и транспортных вертолетов, удельный вес раненных в лицо по отношению ко всем ране либо в межбоевой период при отсутствии потоков раненых.
ным. В табл. 4 приведены относительные цифры, характеризу Особенность лечебно-эвакуационного обеспечения войск 40-й ющие величину этого показателя в различных войнах и воен армии состояла еще в том, что специализированная хирургиче ных конфликтах нашего века. Намечается отчетливая ская помощь в период крупных боевых операций оказывалась тенденция к возрастанию удельного веса ранений лица в не только в госпиталях, но и в отдельных медицинских баталь структуре санитарных потерь войск в войнах и военных кон онах, медицинских ротах, расположенных в районе ведения бо фликтах XX века, несмотря на существенное отличие их друг евых действий. На период проведения операции они усилива от друга как по характеру и способу ведения боевых дейст лись хирургами - "узкими" специалистами, в том числе и вий, так и по технической вооруженности армий.
челюстно-лицевым хирургом.
Частота и характер ранения той или иной области челове Данные табл. 3 свидетельствуют о превалировании оско ческого тела в значительной степени определяются боевой, лочных ранений над пулевыми, а также о появлении нового тактической и медицинской обстановкой, в которой происхо вида огнестрельных ранений челюстно-лицевой области дит сражение. Локализация ранений зависит также от видов минно-взрывных. Такая структура огнестрельных ранений че применяемого оружия (обычное, высокоточное, скорострель люстно-лицевой области объясняется широким применением в ное и т.д.), с одной стороны, и характеристик и индивидуаль данной войне многообразных взрывных устройств, мин, фуга ных средств защиты (каски, бронежилеты), с другой.
сов, авиабомб и т.д. Эти цифры несколько отличаются от дан При анализе удельного веса ранений той или иной локали ных периода Великой Отечественной войны, в соответствии с зации следует учитывать и методику проведения статистиче которыми пулевые ранения составляли 34%, а осколочные 66% ского анализа. Как отмечал Б.Д. Кабаков (1950), "...наиболее [25, 78]. Основным статистическим показателем, входящим со ставной частью в структуру санитарных потерь, является Таблица Удельный вес раненных в лицо Таблица в структуре санитарных потерь в различных войнах Война и военный конфликт Удельный вес раненных в лицо в % Первая мировая война 3,7-5, Вторая мировая война 3,5- Война в Корее (США) 8, Война во Вьетнаме (США) 10,5-15,.Арабо-израильский конфликт 1973 г. 12,.Конфликт между Англией и Аргентиной _за Фолклендские острова 8, Таблица удовлетворяющими цифрами частоты ранений лица среди Характеристика огнестрельных изолированных ранений других ранений тела следует признать данные дивизионных челюстно-лицевой области по виду поврежденных структур медицинских пунктов, так как по мере отдаления от переднего края в глубь страны количество раненых с этими повреждени Поврежденные структуры Количество раненых ями на этапах эвакуации непрерывно снижается..." [71J.
челюстно-лицевой области абсолютная цифра С учетом изложенных положений автором в период пребы Мягкие ткани 148 36, вания его в качестве нештатного главного стоматолога 40-й ар- Зубы и альвеолярные отростки 33 8, Нижняя челюсть 31, мии в 1985Ч1986 годах проведено исследование данных всех Верхняя челюсть 9, лечебных учреждений 40-й армии по учетным книгам прием Верхняя и нижняя челюсти 30 7, ных отделений и операционным журналам.
Скуловая кость 24 6, При таком подходе к статистическому анализу было установ Скуловая кость и мыщелковый отросток 0, лено, что удельный вес раненных в лицо в общей структуре сани 402 100, Итого тарных потерь составляет 4,5Ч5%. Это раненые с изолированны ми и множественными ранениями челюстно-лицевой области Таблица б плюс раненые с множественными ранениями головы и сочетан Характеристика изолированных огнестрельных ными ранениями, при которых челюстно-лицевое повреждение ранений челюстно-лицевой области по виду раневого канала было ведущим.
Ранения Количество раненых Анализируя частоту повреждения челюстно-лицевой облас абсолютная цифра % ти, как компонента множественного ранения головы или со Сквозные 182 45, четанного ранения, при котором челюстно-лицевое не явля Слепые 58 14, лось ведущим, но само по себе часто было тяжелым, Касательные 82 20, установлено ее значение - 4%. Ни в отечественной, ни в зару- Слепые и касательные 80 20, Итого 402 100, бежной литературе не упоминается о данной категории ране ных. В то же время она представляет крупную и сложную по характеру группу, требующую специального подхода как в ор- го канала. Как видно, преобладали сквозные ранения - 45,2%.
ганизационном плане, так и при определении тактики хирур- В 20% случаев отмечено сочетание слепых и касательных гического лечения. С учетом данного контингента больных ча- ранений. В 63,9% случаев наблюдались огнестрельные стота повреждений челюстно-лицевой области при изолированные, проникающие в полость рта ранения лица.С изолированных, множественных и сочетанных ранениях со- учетом обсемененности полости рта высокопатогенной ставляет 8,5Ч9%. микрофлорой такие ранения отличаются особой тяжестью Анализ огнестрельных изолированных ранений челюстно- клинического течения, высокой частотой развития гнойно инфекционных осложнений и неудовлетворительных исходов лицевой области по виду поврежденных структур показал, что лечения (табл. 7).
в 36,8% случаев были повреждены только мягкие ткани. У 63,2% пациентов ранение челюстно-лицевой области сопро- Наблюдения над ранеными, у которых ранение ограничива вождалось огнестрельными переломами костей, в связи с чем лось только изолированными или множественными поврежде эта группа сложна как в лечебном, так и в прогностическом от- ниями мягких тканей, свидетельствуют об их благоприятном ношениях. Наиболее часто ранения лица сопровождались пе- клиническом течении и об отсутствии серьезных хирургичес реломами нижней челюсти - 31,3 %. Реже повреждались зубы, ких проблем при их лечении. Эти результаты аналогичны при альвеолярные отростки, верхняя челюсть и скуловая кость водимым данным Б.Д. Кабакова (1951), согласно которым ра (табл. 5). неным с повреждением только мягких тканей первичная хирургическая обработка ран выполнялась лишь в 30Ч40% В табл. 6 приведена характеристика изолированных огне случаев, а возвращаемость их в строй в период Великой Отече стрельных ранений челюстно-лицевой области по виду ранево 50 Таблица Таблица Характеристика 1-й и 2-й группы раненых по видам поврежденных костей ственной войны составляла 99,2% от всех раненных в челюст но-лицевую область [71, 72].
Результаты наблюдений ранений с повреждением мягких тканей лица иллюстрируем клиническим примером (1985 г.).
Раненый Д-ов поступил в приемное отделение Кабульского госпиталя объеме восстановительной операции с регионарным воздейст через 6 ч после минно-взрывного осколочного ранения лица с множест вием на микроциркуляцию в зоне ранения.
венными повреждениями мягких тканей. Ранение получил при размини Первая и вторая группы выделены и сформированы по ровании дороги, находясь на броне танка. При поступлении в госпиталь принципу идентичности раненых по характеру (табл. 8), тяже - состояние средней тяжести (рис. 1).
В госпитале произведен туалет раны, мелкие осколки под кожей бы- сти ранений и по срокам доставки их в лечебные учреждения, ли удалены. Через 2 недели произошла эпителизация всех ран. Несмотря в которых оказывалась специализированная хирургическая по на удручающую внешнюю картину при поступлении в госпиталь, раненый мощь, для определения эффективности данной методики хи выписан в часть через 15 сут.
рургического лечения раненных в челюстно-лицевую область в военно-полевых условиях. Эффективность ее оценивалась Исходя из изложенных положений, раненные в челюстно сравнением ближайших и окончательных исходов лечения ра лицевую область с ранениями только мягких тканей (148 чело неных обеих групп.
век) в сравнительный анализ не включены, и для дальнейшей Третья - раненых со множественными ранениями головы и разработки сформированы 3 группы:
сочетанными ранениями (415 человек). Данные этой группы Первая - раненные в челюстно-лицевую область легли в основу разработки классификации огнестрельных ра (186 человек), у которых ранения сопровождались переломами нений челюстно-лицевой области и методов лечения раненых с костей лица и челюстей. Отличительная черта этой группы Ч множественными и сочетанными ранениями, соответствующая особенности хирургического лечения, заключающиеся в информация получена при ретроспективном анализе историй традиционном подходе к первичной хирургической обработке болезни (табл. 9).
ран лица: многоэтапность хирургического лечения, первично Клиническое обследование и изучение всех поступивших в отсроченный шов, обычные методы дренирования. Раненым не лечебные учреждения раненых проводили по единой схеме.
проводилось регионарное медикаментозное воздействие на Во всех случаях раненые поступали в приемно-сортировочные процессы микроциркуляции в области раны. Результаты отделения, где регистрировали в истории болезни место и вре лечения оценены ретроспективно путем анализа историй мя ранения, срок доставки и возраст. После осмотра раненого болезни.
че-люстно-лицевым хирургом уточняли характер ранения и Вторая - раненные в челюстно-лицевую область с огне устанавливали предварительный диагноз. На основании дан стрельными переломами костей лица и челюстей (68 человек), ных о локализации, характере и тяжести ранения, общем со хирургическое лечение которых осуществляли по разработан стоянии раненых дежурный врач совместно с челюстно-лице ной автором методике. Она представляет собой одномоментную в ым хирургом проводил внутрипунктовую сортировку исчерпывающую первичную хирургическую обработку раны в очередности и последовательности выполнения операций при сочетанных ранениях.
Перед каждой операцией тщательно оценивали общее состоя ние раненого, прежде всего по его положению, внешнему виду, окраске кожных покровов, видимых слизистых оболочек и ногте вых фаланг. Раненым измеряли артериальное давление, оценива ли частоту и характер пульса, дыхания, определяли ориентиро вочную величину кровопотери по удельному весу крови, величине гематокрита, гемоглобина и количеству эритроцитов.
После снятия повязки исследовали: проекцию раневого канала, характер и локализацию ран входного и выходного отверстий, форму, размеры, вид их краев, степень повреждения тканей, от ношение раневого канала к полости рта. При характеристике ран измеряли их диаметр в двух направлениях в сантиметрах, напри мер, 2 х 4 см и т.д. Методика хирургического лечения раненных в челюстно-лицевую область и их послеоперационного ведения из ложена в 3-й главе.
Информацию о раненых заносили в формализованном виде в специальные карты (приложение). Карта содержит следую щие группы признаков: номер истории болезни;
паспортные раненых для решения вопроса о дальнейшем движении. При данные;
временные данные, характеризующие движение ране этом в первую очередь выделяли нуждавшихся в неотложной ного от места получения ранения до лечебного учреждения, в хирургической помощи по жизненным показаниям.
котором проводилось хирургическое лечение;
данные о лока Важное значение в диагностике характера ранения имело лизации, характере и тяжести ранения;
сведения о хирургичес рентгенологическое обследование. Практически все лечеб ком лечении, обезболивании, особенностях течения травмати ные учреждения 40-й армии были оснащены рентгеновской ческой болезни и исходах лечения. Анализ информации аппаратурой. Поэтому все раненные в челюстно-лицевую осуществляли на персональном компьютере с помощью пакета область из приемно-сортировочного отделения поступали в прикладных программ BMDP, предназначенного для решения рентгеновский кабинет, где им выполняли снимки черепа медико-биологических задач.
как минимум в двух проекциях. При сочетанных ранениях, ес ли позволяло состояние раненого, одновременно производили рентгенограммы других поврежденных областей тела: конеч ностей, груди, живота, позвоночника и т.д. В случаях сочетан ных ранений, когда состояние раненых было крайне тяжелым, обследование ограничивали физикальными методами, а де тальную диагностику осуществляли в ходе интенсивной тера пии и устранения жизне-угрожающих последствий ранения.
tlt-i Параллельно с обследованием раненых осматривали ответ ственный хирург и специалисты - нейрохирург, офтальмолог, оториноларинголог и другие в соответствии с локализацией сопутствующих ранений. На основании данных обследования принималось решение о показаниях к хирургическому лече нию, времени оперативного вмешательства, способе анестезии, пах: догоспитальном и госпитальном. На догоспитальном этапе Глава проводят мероприятия по устранению угрожающих жизни со стояний, профилактике инфекционных осложнений и подго ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА товке раненых к одномоментной эвакуации. Догоспитальная медицинская помощь в зависимости от организационно-штат ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ной структуры медицинской службы частей передовых боевых РАНЕНИЙ ЛИЦА порядков и характера боевых действий оказывается либо непо средственно на поле боя, либо в медицинских пунктах частей или подразделений. Основным условием двухэтапной системы оказания помоши является эвакуация раненых авиатранспор том (преимущественно вертолетами) с догоспитального этапа на госпитальный. Госпитальную медицинскую помощь оказы вают в специализированных отделениях специализированных История хирургической помощи раненым на войне свиде или многопрофильных госпиталей. В то же время специализи тельствует о двух тенденциях в решении этой проблемы.
рованное хирургическое лечение в большинстве случаев вы Первая тенденция - многоэтапное лечение сводится к сис полняют в несколько этапов. Многоэтапность хирургического теме, в которой медицинская помощь расчленяется на несколь лечения обусловлена обширностью повреждений тканей при ко этапов. При этом расчленяются как догоспитальная меди огнестрельных ранениях и опасностью развития инфекцион цинская помощь (первая медицинская помощь, довра-чебная ных осложнений несмотря на применение современных анти медицинская помощь и первая врачебная помощь), так и гос биотиков в больших дозах и в разнообразных комбинациях.
питальная (квалифицированная хирургическая помощь и спе Итоги оказания медицинской помощи раненным в челюстно циааизированная хирургическая помощь). На догоспитальном лицевую область по двухэтапной системе способствовали су этане осуществляются общеврачебные мероприятия по устра щественному снижению летальности - в 3Ч4 раза, однако час нению жизнеугрожающих состояний и предупреждению ин тота развития гнойно-инфекционных осложнений оставалась фекционных осложнений. На госпитальном - эти же задачи высокой - до 45% и не отличалась от таковой в Великой Оте решаются хирургическим путем. Причем на этапе квалифици чественной войне [135, 169, 255].
рованной хирургической помощи хирургическое лечение ра В период войны в Афганистане медицинскую помощь ра ненных в челюстно-лицевую область начинает врач-стомато ненным в челюстно-лицевую область оказывали преимущест лог, а на этапе специализированной хирургической помощи венно по двухэтапной системе: догоспитальная помощь на од она завершается челюстно-лицевым хирургом. Интересно, что ном из этапов медицинской эвакуации с последующей спе при этой системе и специализированная хирургическая по циализированной хирургической помощью в специализиро мощь осуществляется в несколько этапов: рассечение, иссече ванных отделениях госпиталей либо в ОМедБ, усиленных ние, дренирование раны, иммобилизация переломов на первом челюстно-лицевым хирургом. Как и в опыте американских хи этапе;
закрытие раны - на втором и выполнение конструктив рургов во Вьетнаме, удалось существенно снизить уровень до но-восстановительных оперативных вмешательств на последу госпитальной летальности, однако и в 1984 году, т.е. спустя ющих этапах лечения. К сожалению, при такой системе второй года войны в Афганистане, частота развития гнойно-инфекци и последующие этапы хирургического лечения часто отодвига онных осложнений оставалась высокой и превышала 40% [6, лись на неопределенное время в результате развития в 35Ч45% 120, 123].
случаев гнойно-инфекционных осложнений, что, в свою оче Таким образом, переход на прогрессивную двухэтапную си редь, приводило к длительному лечению раненых, грубым кос метическим и функциональным дефектам [6, 9, 85, 91, 259]. стему оказания медицинской помощи раненным в челюстно лицевую область, которая способствовала оказанию ранней Вторая тенденция - двухэтапное лечение сводится к систе специализированной хирургической помощи этому континген ме, в которой медицинская помощь оказывается на двух эта ту, в значительной мере решил проблему снижения летально- лась эйфория, снижалась критичность в поведении [64, 123, сти, но не привел к снижению числа послеоперационных гной- 162, 163].
но-инфекционных осложнений, а следовательно, к увеличению Выявлены изменения и со стороны красной крови: увеличе числа раненых, возвращаемых в строй. ние количества эритроцитов (в среднем до 5,3 х 10'2/л) и со Ряд исследователей основными причинами таких результа- держания гемоглобина (до 155Ч160 г/л), высокое гематокрит тов считают: изменение баллистических свойств современных ное число (до 48Ч50%). Причем такие показатели красной ранящих снарядов [6, 226, 228], влияние условий горно-пус- крови сохранялись на протяжении всего периода службы на тынной местности на организм раненых [29, 64, 162], снижение территории Афганистана.
эффективности профилактического действия антибиотиков на У 2/3 обследованных военнослужащих отмечены существен раневой процесс [68, 83, 84, 167]. ное снижение содержания белка и изменение его фракций. Обна ружено увеличение глобулинов, общих липидов, холестерина и общего фибриногена. Почти у 80% Ч определены высокий уро Особенности оказания хирургической помощи вень трансаминаз, снижение содержания натрия, магния и хлора раненным в челюстно-лицевую область в период.
в сыворотке крови до нижней границы нормы и субнормального ведения боевых действий в Афганистане уровня. У всех военнослужащих выявлен дефицит массы тела по росто-весовому показателю [54, 123, 134].
Глубокое изучение влияния условий горно-пустынной ме стности и жаркого климата на организм вновь прибывшего чело- Приведенные данные свидетельствуют о том, что у большин века вообще и клиническое течение огнестрельных ранений в ча- ства военнослужащих, проходивших службу в Афганистане, про стности началось в период ведения советскими войсками боевых исходили изменения, приводившие к напряжению всех систем действий в Афганистане. По мнению исследователей, изучавших организма. Естественно, что они оказывали существенное влия эту проблему [29, 55, 64, 119, 123, 162, 163], именно нарушения ние на частоту развития шока, его характеристику и течение общего гомеостаза в организме военнослужащих лежат в основе постшокового периода. Именно напряжение всех систем жизне особенностей и атипичности клинического течения раневого обеспечения организма, предшествовавшее ранению, является процесса. К числу факторов, способствующих нарушению обще- тем функциональным субстратом, который в значительной мере го гомеостаза, относятся прежде всего обезвоживание организма определял особенности клинического течения огнестрельных ра и развитие гипоксии в условиях высокогорья. Кроме того, высо- нений челюстно-лицевой области как в момент ранения, так и на кая солнечная радиация снижает активность иммунозащитных протяжении всех периодов травматической болезни.
механизмов организма и способствует возникновению ряда забо Так, у тяжелораненных, поступивших на этап квалифици леваний и патологических состояний горной болезни, тепловых рованной медицинской помощи, показатели красной крови ча поражений, алиментарных заболеваний, нарушений обмена ве сто были вполне благополучными несмотря на явные признаки ществ, ультрафиолетовых ожогов кожных покровов, световой значительной кровопотери, например, при неостановленном офтальмии и т.п.
наружном кровотечении из обширных ран челюстно-лицевой В условиях Афганистана болезнь усугублялась высокой области, сочетании ранений лица с отрывами конечностей и температурой воздуха и инсоляцией. Взаимодействие этих т.д. Подобное кажущееся "благополучие" нередко приводило к факторов оказывало крайне неблагоприятное влияние на ошибкам при определении хирургической тактики и объема, теплорегуляцию. Ряд исследователей отмечают, что у воен- состава и способа инфузионно-трансфузионной терапии. Ана нослужащих, прибывших в Афганистан, уже на второй день логично и выведение раненых из шока, традиционно определя появлялась тахикардия, повышался уровень артериального емое по уровню артериального давления, частоте пульса и ды давления, а к концу первой недели отмечалась быстрая хания, далеко не всегда означало восстановление жизненно утомляемость, усиливалась одышка, снижался аппетит. В важных функций до уровня компенсации. Недооценка эффек этот период уже выявлялись отчетливые изменения со сто- тивности противошоковой терапии приводила к ошибкам дру роны центральной нервной системы, в частности, появля- гого плана: рано прекращали инфузионно-трансфузионную те вляют мероприятия неотложной медицинской помощи на всех рапию, необоснованно расширяли показания к симультанным этапах медицинской эвакуации.
операциям при сочетанных ранениях, рано осуществляли пере Асфиксия. Клиническими признаками асфиксии у ранен вод раненых из отделений интенсивной терапии в общехирур ных в челюстно-лицевую область являются:
гические.
Х возбуждение раненого;
С этих позиций нами проанализирована частота травматиче Х чувство страха;
ского шока у раненых с огнестрельными ранениями челюст-но Х цианоз лица, выраженная одышка;
лицевой области на этапах квалифицированной (ОМедБ, медро Х вынужденное положение тела;
та) и специализированной (многопрофильный хирургический Х затруднение вдоха.
госпиталь) хирургической помощи. При этом учтена частота Частота асфиксии у доставленных на этапы квалифициро развития травматического шока у раненых как с изолированны ванной и специализированной хирургической помощи ране ми, так и с сочетанными ранениями челюстно-лицевой области.
ных составила 1,85%, что значительно меньше, чем значения Догоспитальная медицинская помощь оказана практически данного показателя в период Великой Отечественной войны всем раненым в первые часы после ранения, и большинство из 1941Ч1945 гг. (5%) и во время боевых действий американских них были эвакуированы в ближайшие лечебные учреждения в войск в Корее и Вьетнаме [53, 70, 245, 246, 255].
течение 12 ч. Причем на этап квалифицированной медицинской По данным американских хирургов, во время Второй миро помощи были доставлены 437 раненых -(53,5%), а на этап спе вой войны трахеостомия для устранения асфиксии потребова циализированной помощи - 380 человек (46,5%).
лась только 2 % раненых, в то время, как в Корее - 10%. Они На этап квалифицированной медицинской помощи с клини связывают возрастание числа и тяжести асфиксий с высоким ческими признаками травматического шока различной степени удельным весом сочетанных челюстно-лицевых ранений и пре тяжести поступило 7% раненых с изолированными и сочетан жде всего сочетаний с ранениями шеи, груди и головного мозга ными ранениями челюстно-лицевой области, а на этап специа (216, 218, 255).
лизированной помощи - 10,2%. Из ОМедБ (медрота) раненые Нам удавалось устранить асфиксию восстановлением взаи в состоянии шока в госпитали не эвакуировались.
моотношений поврежденных тканей в ходе первичной хирурги Среди раненных в челюстно-лицевую область травматиче ческой обработки ран челюстно-лицевой области у 2/3 ране ский шок наблюдался в 8,6% случаев, что в 6-8 раз превышало ных, и лишь у 1/3 - для устранения асфиксии потребовалась частоту развития травматического шока на этапе квалифициро трахеостомия. В процессе оказания квалифицированной и спе ванной медицинской помощи в период Великой Отечественной циализированной хирургической помощи раненным в челюст войны 1941-1945 гг. - 0,5-1,0 % [9, 70, 71]. На возрастание час но-лицевую область наблюдались следующие виды асфикс*ий:
тоты травматического шока оказали влияние как новые виды дислокационная (4 пациента), аспирационная (6) и асфиксии оружия с большой поражающей силой, применяемые в Афгани неустановленной этиологии (5).
стане, так и неблагоприятные климатические факторы.
Асфиксия неустановленной этиологии была обозначена На догоспитальных этапах оказания медицинской помощи нами как персистирующая асфиксия. Она отличалась от из судьбу этих раненых часто решают не столько характер и тя вестных видов асфиксий периодическим возникновением и жесть повреждений тканей лица, сколько их последствия, непо исчезновением при отсутствии видимых признаков окклюзии средственно угрожающие жизни. При ранениях челюстно-лице верхних дыхательных путей или дислокации языка. Персис вой области следует выделять два жизнеугрожающих тирующая асфиксия наблюдалась как у раненых, находив последствия ранения - асфиксию и наружное продолжающееся шихся в бессознательном состоянии, так и у раненых с ясным кровотечение. Грозной особенностью таких ранений является сознанием, но имевших потерю сознания в момент ранения.
взаимодействие этих двух патологических процессов, когда на Генез персистирующей асфиксии не до конца изучен и в ли ружное кровотечение в конечном итоге вызывает асфиксию, а тературе почти не освещен. В то же время еще К.Л. Хилов асфиксия усиливает наружное кровотечение. Именно по поводу (1946) по поводу "неясных" асфиксий высказывал предполо этих жизнеугрожающих последствий ранений лица осущест жение об их связи с раздражением либо повреждением шей жающегося кровотечения на этапах квалифицированной и ного отдела симпатического ствола или блуждающего нерва.
специализированной хирургической помощи в период Вели Более того, К.Л. Хило-вым разработан и оперативный доступ кой Отечественной войны 1941 Ч 1945 гг. не приводятся.
для удаления инородных тел или абсцессов в этой области, На этапах квалифицированной и специализированной хи т.е. на уровне II и III шейных позвонков [157]. Можно также рургической помощи окончательная остановка наружного кро полагать, что в генезе персисти-рующей асфиксии важная вотечения осуществлялась в основном в ходе первичной хи роль принадлежит нарушению механизмов центральной регу рургической обработки раны путем перевязки сосудов (1,8%).
ляции внешнего дыхания в результате различного вида по Реже, главным образом при сочетанных ранениях лица и шеи, вреждений головного мозга.
приходилось использовать перевязку крупных сосудов на про Обтурационная, клапанная и стенотическая асфиксии при тяжении (0,4%).
оказании квалифицированной и специализированной хирурги Наибольшие сложности при остановке кровотечения обыч ческой помощи не наблюдались. Вероятно, раненые с этими ви но возникают в ходе первичной хирургической обработки ран дами асфиксий либо погибали в ближайшие минуты после ра околоушной области, дна полости рта и корня языка. Как пра нения, либо доставлялись в лечебные учреждения с вило, эти операции сопровождаются сильными кровотечения восстановленной одним из способов проходимостью воздухо ми, однако ни в одном случае для их остановки не потребова носных путей.
лась перевязка сосудов на протяжении. Основными Особое место в диагностическом и тактическом отноше мероприятиями, предупреждающими профузные интраопера ниях занимает стенотическая асфиксия, которая обычно разви ционные кровотечения при хирургической обработке ран дна вается позднее при сдавлении трахеи гематомой, отечными ок полости рта и корня языка, следует считать эндотрахеальную ру-жающими тканями и т.п. Несмотря на значительное анестезию и педантичное радикальное выполнение первичной количество раненых с повреждением дна полости рта и шеи хирургической обработки раны в ранние сроки после ранения.
стенотических асфиксий мы не наблюдали. По-видимому, от Непосредственное влияние условий горно-пустынной мест сутствие их обусловлено ранними сроками оказания квалифи ности и жаркого климата на клинические проявления и тече цированной и специализированной хирургической помощи ра ние огнестрельных ранений челюстно-лицевой области харак ненным в челюстно-лицевую область.
теризовалось преимущественно общими изменениями:
Прямой взаимосвязи между условиями горно-пустынной высокой частотой травматического шока, тяжелым состоянием местности, жаркого климата и частотой возникновения ас раненых, тяжелым течением постшокового периода, высокой фиксий не выявлено. Можно лишь предполагать, что повыше частотой развития гнойно-инфекционных осложнений. В боль ние коагуляционных свойств крови в горных условиях, вероят шинстве случаев эти явления объяснялись тяжестью и харак но, способствовало определенным образом отсутствию тером ранения, а коррекцию жизненно важных функций осу стенотических асфиксий.
ществляли по синдромологическому принципу.
Наружное продолжающееся кровотечение. Клинически В то же время клинические наблюдения над раненными в ми признаками продолжающегося наружного кровотечения челюстно-лицевую область в процессе оказания им специализиро являются не только обильное истечение крови из ран челю ванной хирургической помощи отчетливо продемонстрировали стно-лицевой области, но и обильное пропитывание кровью особенность, связанную, с нашей точки зрения, именно с влияни наложенных на рану повязок. Последний признак следует ем климатогеографических условий на течение травматической учитывать при определении показаний к неотложным опера болезни. Она заключалась в несоответствии морфологических тивным вмешательствам. В целом частота наружного про изменений в ране тяжести общего состояния раненого во все пе должающегося кровотечения у раненных в челюстно-лице риоды травматической болезни. В остром периоде эта особен вую область, доставленных на этапы квалифицированной и ность проявлялась тяжелым состоянием раненых при легких и специализированной хирургической помощи, составила 2,2%.
средней тяжести ранениях челюстно-лицевой области, а объяс К сожалению, четкие сведения о частоте наружного продол нялась обезвоживанием, значительной потерей веса и истощени виде тяжелых клинически значимых форм раневой инфекции.
ем защитных сил организма. В последующие периоды травмати Причинами такого течения травматической болезни были ис ческой болезни она проявлялась противоположным образом: ра тощение защитно-приспособительных резервов организма, неные с осложнениями и тяжелым течением раневого процесса снижение механизмов иммунной защиты, общее истощение, отмечали хорошее самочувствие, испытывали прилив энергии, связанные непосредственно с влиянием климатогеографичес что объяснялось эйфорией и снижением критичности к своему ких условий. Характерно, что даже наиболее сильные антибио положению. В ряде случаев на смену эйфории приходила депрес тики в этой ситуации оказались неэффективными. Вероятно, сия, вплоть до стойкой астенизации.
как отмечает М.И. Кузин и соавт. (1981), в настоящее время Изложенные положения иллюстрируют два клинических появились не только антибиотико-резистентные, но даже анти примера.
биотико-зависимые штаммы гноеродных бактерий [83].
1. Рядовой П., 19 лет, поступил в госпиталь 06.07.1986 г. из ОМедБ с диагнозом: минно-взрывное ранение, открытый перелом нижней челюс 2. Служащая CAT. 44 лет поступила в госпиталь 28.05.1986 г. с диаг ти в области левого угла со смещением отломков и рване-ушибленной нозом: множественное осколочное ранение лица с множественными пе раной левой подчелюстной области. Первая врачебная помощь в виде реломами нижней челюсти слева и проникающим в полость рта ранени наложения повязки на рану, противошоковых мероприятий и транспорт ем мягких тканей левой щеки. Состояние раненой при поступлении ной иммобилизации была оказана в ОМедБ через 2,5 ч после ранения. В тяжелое, травматический шок I степени. Первая врачебная помощь ока госпиталь поступил через 8,5 ч после ранения. При поступлении состоя зана на месте ранения и состояла в наложении повязки на рану, прове ние средней тяжести: сознание ясное, пульс 80 ударов в минуту, артери дении противошоковых мероприятий в ближайшем ОМедБ. В госпиталь альное давление 110/80 мм рт.ст. Из анамнеза установлено, что 3 мес.
раненая доставлена авиатранспортом через 4 ч после ранения. Выполне назад раненый перенес минно-взрывное ранение в бронетранспортере, на первичная хирургическая обработка раны. Отломки нижней челюсти но без клинически определяемых повреждений, и в оказании медицин закреплены аппаратом Рудько и назубными проволочными шинами. Раны ской помощи не нуждался. При объективном обследовании обнаружены мягких тканей послойно ушиты наглухо с подведением трубчатых дрена рвано-ушибленная рана мягких тканей в области левого угла нижней че жей для приточно-отливного дренирования. Одновременно проведена ка люсти, обширный отек мягких тканей в левой подчелюстной области и тетеризация левой поверхностной височной артерии, в которую вводили ограничение открывания рта. Рентгенологически диагноз линейного пере растворы реополиглюкина, гепарин, преднизолон, кефлин и пенициллин.
лома нижней челюсти в области 8-го зуба был подтвержден.
Pages: | 1 | 2 | 3 | Книги, научные публикации