Книги, научные публикации Pages:     | 1 |   ...   | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 |   ...   | 16 |

НЕИРОТРАВМАТОЛОГИЯ СПРАВОЧНИК Ростов-на-Дону Феникс 1999 Под редакцией академика РАМН А. II. Коновалова профессора Л. Б. Лихтермана профессора А. А. Потапова Составитель профессор Н 58 Л. Б. ...

-- [ Страница 13 ] --

п а л ь ц ы с о г н у т ы. Х а р а к т е р н ы м п р и з н а к о м являн ется отсутствие р а з г и б а н и я стопы, пальцев и н а р у ш е н и е отведе н и я стопы. Резко выраженное отвисание стопы и приведение объясняются тягой антагонистов и задней большеберцовой мышн ц ы. П о х о д к а б о л ь н о г о н а р у ш е н а : в н а ч а л е о н к а с а е т с я п о л а нан р у ж н ы м краем стопы, затем наступает на пол всей ее поверхнон стью одновременно. Явления раздражения бывают резко в ы р а ж е н н ы м и. Вегетативные расстройства проявляются г л а в н ы м образом припухлостью, иногда и з м е н е н и е м цвета к о ж и на т ы л е с т о п ы и пальцах, а также нарушением потоотделения. КН. Шевелев МЕХАНИЗМЫ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ. Травматические поражения плечевого сплетания ( П С ) я в л я ю т с я следствием механизмов трехтипов, которые о с н о в а н ы на растян ж е н и и и т р а к ц и и : н а к л о н ш е и и о п у щ е н и е п л е ч а, т р а к ц и я отвен д е н н о й руки, вывих в плечевом суставе. П е р в ы й механизм заключается в смещении шейного отдела п о з в о н о ч н и к а и о п у щ е н и я плеча. 9 5 % этих п о р а ж е н и й обусловн л е н ы м о т о а в а р и е й с п а д е н и е м н а п л е ч о. Т о л ч о к в п е р е д п р и отн в е д е н и и плеча вызывает н а т я ж е н и е всех к о р е ш к о в, н о б о л ь ш е верхних, чем н и ж н и х. Толчок назад п р и отведении р у к и в знан ч и т е л ь н о й мере увеличивает н а т я ж е н и е всех к о р е ш к о в и поэтон м у т а к о й м е х а н и з м ч а с т о в ы з ы в а е т п о л н ы й п а р а л и ч р у к и. Втон р о й м е х а н и з м более р е д к и й Ч э т о т р а к ц и я з а в е р х н ю ю к о н е ч н о с т ь в положении максимального отведения Ч вызывает натяжение и л и отрыв н и ж н и х к о р е ш к о в при расслаблении верхних. Третий м е х а н и з м, о б у с л о в л е н н ы й в ы в и х о м в п л е ч е в о м суставе, в ы з ы в а н ет повреждение вторичных стволов, главным образом заднего вторичного ствола. Могут вовлекаться вследствие р а с т я ж е н и я и другие нервные стволы и корешки П С. П о в р е ж д е н и я П С могут б ы т ь в ы з в а н ы о с т р о й ( о т к р ы т о й и л и з а к р ы т о й ), х р о н и ч е с к о й (туннельные к о м п р е с с и и и др.) и я т р о генной (нитраоперационной, инъекционной) травмами. Закрын т ы е п о в р е ж д е н и я я в л я ю т с я следствием: 1) т р а к ц и и (приводит к отрывам или повреждениям корешков П С ) ;

2) сильного удара (приводит к пре- или постганглионарным р а з р ы в а м к о р е ш к о в ) ;

3) последствиями костных повреждений (сдавление к о р е ш к о в и нервов переломанной или вывихнутой костью, их растяжение за счет с м е щ е н и я костных фрагментов, отсроченная к о м п р е с с и я посттравматическим отеком, фиброзом, аневризмой, к о с т н ы м и фрагментами). С и л ь н ы й удар и р е з к о е р а з в е д е н и е угла м е ж д у н а д п л е ч ь е м и ш е е й часто сопровождаются м н о ж е с т в е н н ы м и к о с т н ы м и поврежн дениями. Обычно такие повреждения наблюдаются у больных с м н о ж е с т в е н н ы м и т р а в м а м и ( п е р е л о м ы ш е й н о г о отдела п о з в о н о ч н н и к а, костей плечевого пояса, плечевой кости, 1 ребра, поврежн д е н и я сосудов).

С и с т е м а т и з и р у я м е х а н и з м ы з а к р ы т ы х т р а в м а т и ч е с к и х поран ж е н и й П С, м о ж н о у к а з а т ь н а р я д ф а к т о р о в, о п р е д е л я ю щ и х хан р а к т е р и у р о в е н ь его п о р а ж е н и я : 1) н е р в н ы е с т в о л ы п л е ч е в о г о с п л е т е н и я о б ы ч н о разрываются между д в у м я т о ч к а м и ф и к с а ц и и ;

2 ) н е р в ы п о в р е ж д а ю т с я с о о т в е т с т в е н н о с и л е т р а в м ы ;

3 ) сопутн с т в у ю щ и е к о с т н ы е и л и с о с у д и с т ы е п о в р е ж д е н и я могут с л у ж и т ь указанием на силу травмы, локализацию повреждения;

4) даже ограниченные смещения позвоночника и/или плечевой кости могут п р и в е с т и к п о в р е ж д е н и я м и р а з р ы в а м к о р е ш к о в П С в в и д у их малой д л и н ы и ф и к с а ц и и к п о п е р е ч н ы м отросткам позвонн ков;

5) повреждения нервных стволов могут распространяться на з н а ч и т е л ь н о м п р о т я ж е н и и и на нескольких уровнях;

6) травмы П С ч а щ е всего обусловлены к о м б и н а ц и е й нескольких механизн м о в ;

7) в н а д к л ю ч и ч н о й о б л а с т и, в о т л и ч и е от п о д к л ю ч и ч н о й, т о ч е к ф и к с а ц и и П С м е ж д у п о з в о н о ч н и к о м и п о д м ы ш е ч н о й обн ластью практически нет и этим объясняется большая частота повреждения н и ж н и х корешков по сравнению с верхними. О т к р ы т ы е п о в р е ж д е н и я П С в о з н и к а ю т п р и о т к р ы т ы х перелон мах костей в области плечевого пояса, рваных, колотых ранах, огнестрельных ранениях. И. Н. Шевелев Н Е В Р О Л И З ( Н ) Ч в ы д е л е н и е н е р в а и з р у б ц о в с ц е л ь ю улучшен н и я у с л о в и й его р е г е н е р а ц и и и ф у н к ц и о н и р о в а н и я. Н. м о ж е т б ы т ь самостоятельной операцией, если вмешательство ограничивается выделением нерва, или этапом восстановительной операции на нем. В з а в и с и м о с т и о т х а р а к т е р а Т П Н п р и м е н я ю т н а р у ж н ы й, внутн р е н н и й Н. и л и к о м б и н и р у ю т о б а его в и д а. П р и н а р у ж н о м Н. н е р в о с в о б о ж д а ю т от э к с т р а н е в р а л ь н о г о рубца, в о з н и к ш е г о в результате п о в р е ж д е н и я с о с е д н и х т к а н е й. Б о л е е с л о ж е н и к р о п о т л и в внутн ренний Н., который заключается в иссечении межфасцикулярн о й фиброзной т к а н и и направлен на снятие аксональной компн рессии. П о к а з а н и я. Ч а щ е производят Н. п р и поражениях нерва с с о х р а н е н и е м его а н а т о м и ч е с к о й ц е л о с т н о с т и, а и м е н н о : п р и травн матическом растяжении нервных стволов, туннельных синдромах, травматических аневризмах с вовлечением нервов в рубцы, сочетанных ранениях кости и нерва, при частичных повреждениях н е р в о в, п с е в д о н е в р о м а х, т р а в м а х п л е ч е в о г о с п л е т е н и я, п р и болен вых синдромах, после неудовлетворительного шва нерва. Перед операцией и в послеоперационном периоде проводят активное ф и з и о т е р а п е в т и ч е с к о е л е ч е н и е, назначают рассасыван ющую терапию и нейростимуляторы. О б е з б о л и в а н и е : обычно применяют общий наркоз. О п е р а ц и я. Р а з р е з к о ж и д л и н о й 8Ч10 с м, к а к п р а в и л о, прон в о д я т н а р а с с т о я н и и 2Ч3 с м о т п р о е к ц и о н н о й л и н и и н е р в н о г о с т в о л а. Р а с с е к а ю т кожу, ф а с ц и и и р у б ц о в ы е о б р а з о в а н и я. Т у п ы м крючком растягивают края раны, проникая в соответствующее ложе сосудисто-нервного пучка. З а к о н ч и в иссечение рубца и обеспечив достаточный доступ, выделяют нерв в н е и з м е н н ы х тканях выше и ниже уровня поражения. Нерв пальпируют для в ы я в л е н и я у ч а с т к а р у б ц е в а н и я. Д о р а з д е л е н и я р у б ц о в н а д учасн тком повреждения посредством использования классических методов диагностики уточняют, имеется ли очаговое н а р у ш е н и е п р о в о д и м о с т и. С о к р а щ е н и е м ы ш ц, и н н е р в и р у е м ы х в е т в я м и нен р в а, о т х о д я щ и м и н и ж е у р о в н я п о в р е ж д е н и я, будут с л у ж и т ь подн тверждением того, что перерыв проводимости н е п о л н ы й. Только после такого исследования удаляют э к с т р а н е в р а л ь н ы й рубец. Делать это надо скальпелем, натягивая рубцы хирургическим п и н ц е т о м. Р а б о т а т ь следует н е п о с р е д с т в е н н о н а д н е р в о м, а н е п о сторонам от н е г о, во и з б е ж а н и е п о в р е ж д е н и я о т х о д я щ и х в стон роны его ветвей и сосудов. П р и пластинчатых рубцах м о ж н о, сделав разрез в рубце, провести в него изогнутый м о с к и т н ы й зажим, раскрыть пинцет, натянув этим рубец с п о с л е д у ю щ и м его р а с с е ч е н и е м. З а т е м в ы п о л н я ю т в н у т р е н н и й Н. Р а с п о з н а н в а н и ю внутреннего рубца способствует и н ъ е к ц и я изотопическон г о р а с т в о р а н а т р и я х л о р и д а п о д н а р у ж н у ю о б о л о ч к у н е р в а. Ран створ свободно проникает под нормальной оболочкой и останавливается, когда он входит в и н т р а н е в р а л ь н ы й рубец. Э т о т прием не является эндоневролизом, а является л и ш ь вспомон гательным приемом. На д а н н о м этапе используют операционн ный микроскоп и микрохирургический инструментарий. Под 12,5Ч20-кратным увеличением начиная от здоровых участков по н а п р а в л е н и ю к п о р а ж е н н о м у р а с с е к а ю т э п и н е в р а л ь н у ю оболочн ку, р е т р а г и р у я е е н а д Р у б ц о в ы м у ч а с т к о м. П о с р е д с т в о м в н у т р е н н него Н. прослеживают каждый отдельный пучок. И з б ы т о ч н у ю и н т е р ф а с ц и к у л я р н у ю т к а н ь и с с е к а ю т д о тех п о р, п о к а н а д в с е м п о р а ж е н н ы м с е г м е н т о м н е будут п р о с л е ж е н ы о т д е л ь н ы е ф а с ц и к у л я р н ы е г р у п п ы и о н и будут о с в о б о ж д е н ы о т с д а в л е н и я. Соврен м е н н ы е э л е к т р о - н е й р о ф и з и о л о г и ч е с к и е м е т о д ы п о з в о л я ю т оцен н и т ь с о с т о я н и е к а ж д о й ф а с ц и к у л я р н о й г р у п п ы и в случае п о л н о г о отсутствия возбудимости с нерва показаны резекция пораженнон го участка и нервный шов. После операции нерв п о м е щ а ю т на м е с т о и л и п е р е м е щ а ю т в м ы ш е ч н о е л о ж е, у ш и в а я 2Ч3 к е т г у т о выми швами. Для предупреждения сдавления нерва п о с л е о п е р а ц и о н н ы м и с п а й к а м и п р и м е н я ю т ф и б р и н о в ы е пленн ки, к о т о р ы м и окутывают выделенный участок нерва в виде муфты. Обеспечив тщательный гемостаз, осуществляют послойн ное у ш и в а н и е р а н ы ;

г и п с о в у ю л о н г е т у н е н а к л а д ы в а ю т. Н е р в, сдавленный костными отломками, осторожно освобождают из к о с т н о й м о з о л и, у б и р а я ее;

в ы д е л е н н ы й н е р в т щ а т е л ь н о отделян ют от кости пластом из сшиваемых мышц.

С р а з у п о с л е о п е р а ц и и и с ч е з а ю т б о л е в ы е о щ у щ е н и я, норма-, л и з у е т с я ч у в с т в и т е л ь н о с т ь. С т о л ь с к о р о е п о я в л е н и е э т и х измен нений объясняется устранением сдавления неповрежденных аксонов. В последующем восстановление утраченных ф у н к ц и й протекает медленнее, вследствие роста аксонов или повторной р е м и е л и н и з а ц и и. Вполне хорошие результаты получены после и н т е р ф а с ц и к у л я р н о г о н е в р о л и з а у б о л ь н ы х с к а р п а л ь н ы м тунн нельным синдромом, при Н. пальцев нервов. П р и внутристволовых повреждениях нерва после внутреннего Н. наблюдаются в п о л н е удовлетворительные результаты. Возможность м е ж ф а с ц и к у л я р н о г о р а с с е ч е н и я н е р в а п р и ч а с т и ч н о м его п о в р е ж д е н и и п о д о п е р а ц и о н н ы м микроскопом позволяет сохранить здоровую фасц и к у л я р н у ю зону, у д а л и т ь п о р а ж е н н ы й у ч а с т о к и п р о и з в е с т и трансплантацию дефекта нерва. И. Н. Шевелев Н Е В Р О М А ТРАВМАТИЧЕСКАЯ (НТ) образуется п р и н а р у ш е н и и ц е л о с т и п е р и ф е р и ч е с к о г о н е р в н о г о с т в о л а. А м п у т а ц и о н н а я (ценн т р а л ь н а я, к о н ц е в а я ) Н Т о б р а з у е т с я ч е р е з 2Ч3 н е д. п о с л е п о л н о г о анатомического перерыва нерва без рубцового объединения конн ц о в его о т р е з к о в п р и с м е щ е н и и п о д л и н н и к у и / и л и п о п е р е ч н и к у. На операции видно булавовидное или шарообразное утолщение к о н ц а ц е н т р а л ь н о г о о т р е з к а, д и а м е т р к о т о р о г о в 1,5Ч3 р а з а п р е в ы ш а е т д и а м е т р н е р в н о г о с т в о л а ;

п р и п а л ь п а ц и и определяетн с я р е з к о е у п л о т н е н и е э т о г о у т о л щ е н и я. А м п у т а ц и о н н а я Н Т явн ляется показанием к пластике нерва. До операции ее выявляют п е р к у с с и е й по п р о е к ц и и нерва в ы ш е или на уровне его поврежн д е н и я по характерной иррадиации болезненности в автономную з о н у н е р в а. П а л ь п а ц и е й ч е р е з к о ж у о п р е д е л я ю т о к р у г л о е обран з о в а н и е, н а ж а т и е н а к о т о р о е в ы з ы в а е т п р о е к ц и о н н у ю бон л е з н е н н о с т ь. А м п у т а ц и о н н а я Н Т м о ж е т о б р а з о в а т ь с я п р и сохран нившейся непрерывности нерва из-за периневральных и эндоневральных Рубцовых образований с наличием интерфасцикулярных невром. После частичных перерывов нервов образуются следующие в и д ы т р а в м а т и ч е с к и х в н у т р и с т в о л ь н ы х Н Т : б о к о в ы е, веретенон о б р а з н ы е с п о в р е ж д е н и е м э п и н е в р и я ;

в в и д е п е р е х в а т о в и вспун чиваний п о п е р е ч н и к а н е р в н о г о ствола на уровне повреждения;

в е р е т е н о о б р а з н ы е без п о в р е ж д е н и я э п и н е в р и я, но со в н у т р и с т в о л ь н ы м р у б ц о в ы м р а з р а с т а н и е м и / и л и в н у т р и п у ч к о в ы м и нен вромами с атрофией, демиелинизацией и дегенерацией аксонов. 1 П р и отсутствии расхождений к о н ц о в пересеченного нерва, плот н о м п р и л е г а н и и и с р а щ е н и я их друг с другом п р и макроскопин ч е с к о м о с м о т р е и х к р а й н е с л о ж н о о т л и ч и т ь о т ч а с т и ч н ы х перен р ы в о в и от п о в р е ж д е н и й без грубого н а р у ш е н и я ц е л о с т н о с т и нерва.

На основании осмотра (непосредственного и под оптическим увеличением) и электрофизиологических методов исследования выделены следующие формы изменений и вовлечения в рубцовую т к а н ь в н у т р и с т в о л ь н о й Н Т в о б л а с т и п о р а ж е н и я : 1 ) п р е и м у н щ е с т в е н н о с д а в л е н и е е е в р у б ц о в о й т к а н и с о в с е х с т о р о н. Разн дражение током нерва выше и ниже внутристволовой невромы вызывает с о к р а щ е н и е м ы ш ц и/или п о т е н ц и а л ы д е й с т в и я. Опен рация: в н е ш н и й невролиз с/без и м п л а н т а ц и и электродов д л я прямой электростимуляции;

2) сдавление нерва утолщенным рубцовоизмененным эпиневрием. Раздражение током нерва чаще не дает сокращения м ы ш ц и потенциалов действия. Операция: продольное рассечение наружного э п и н е в р и я, т. е. д е к о м п р е с с и я н е р в а ;

3) в е р е т е н о о б р а з н о е у т о л щ е н и е н е р в а в 1,5Ч2 р а з а, прен имущественное разрастание эндоневральных рубцов, утолщение внутреннего э п и н е в р и я в месте травмы, резкое уплотнение на у р о в н е у т о л щ е н и я. Р а з д р а ж е н и е н е р в а т о к о м н е в ы з ы в а е т сокран щ е н и й м ы ш ц и потенциалов действия. П о д о п е р а ц и о н н ы м микн роскопом видно замещение внутреннего эпиневрия рубцовой тканью. П о с л е выделения из рубцов прослеживаются деформин рованные пучки с утолщением периневрия. Операция: в н е ш н и й и в н у т р е н н и й н е в р о л и з ;

4) в е р е т е н о о б р а з н о е у т о л щ е н и е н е р в а с Р у б ц о в ы м и з м е н е н и е м и д е ф о р м а ц и е й п е р и н е в р и я. П р и раздран ж е н и и т о к о м нерва с о к р а щ е н и й м ы ш ц и ВП не получают. П о д о п т и ч е с к и м у в е л и ч е н и е м в н у т р и с т в о л ь н о с р е д и р у б ц о в необходин мо выделить деформированные пучки с утолщенным п е р и н е в р и ем, охватывающим пучок в виде муфты. О п е р а ц и я : н а р у ж н ы й и в н у т р е н н и й н е в р о л и з и п р о д о л ь н о е р а с с е ч е н и е п е р и н е в р и я (ден к о м п р е с с и я н е р в н о г о п у ч к а ) ;

5) б о к о в а я и в е р е т е н о о б р а з н а я в н у т риствольная НТ. П р и раздражении т о к о м с одной части нерва п о л у ч а л и с о к р а щ е н и я м ы ш ц и / и л и В П, а с д р у г о й ч а с т и нет. Операция: ш о в или аутопластика (при дефекте свыше 1 см) части н е р в н ы х п у ч к о в и н е в р о л и з д р у г о й ;

6 ) в е р е т е н о о б р а з н о е утолщен ние нерва с внутрипучковым невротмезисом. П р и электрон с т и м у л я ц и и т о к о м н е р в а с о к р а щ е н и й м ы ш ц и В П нет. П о д опн тическим увеличением находят полный перерыв пучков нерва со внутриствольными н е в р о м а м и пучков с их Рубцовыми сращенин я м и без/или со смещением по оси нерва. Операция: р е з е к ц и я Н Т и э п и н е в р а л ь н ы й ш о в, м и к р о х и р у р г и ч е с к а я п л а с т и к а пучн ков или аутопластика нерва. Т а к и м о б р а з о м, п р е и м у щ е с т в е н н о е р а с п р о с т р а н е н и е соедин н и т е л ь н о й т к а н и в о к р у г в н у т р и с т в о л ь н о й Н Т и / и л и и з н у т р и ее, является показанием к внешнему и/или внутреннему невролизу. С м о р щ и в а н и е и д е ф о р м а ц и я э п и н е в р и я, а также п е р и н е в р и я со сдавлением пучков являются показанием к продольному рассе^ чению этих оболочек и декомпрессии фасцикул. В. П. Берснев Н Е В Р О Т И З А - И Я П Л Е Ч Е В О Г О С П Л Е Т Е Н И Я. В настоящее в р е м я о т р ы в к о р е ш к а н е м о ж е т б ы т ь в о с с т а н о в л е н п р я м ы м его сшиванием. Для этого нужна невротизация (Н) Ч перемещение н е р в а - д о н о р а и п о д ш и в а н и е его ц е н т р а л ь н о г о к о н ц а к д и с т а л ь н о й культе р е и н н е р в и р у е м о г о к о р е ш к а. Ф у н к ц и о н а л ь н ы й р е з у л ь т а т з а в и с и т о т ч и с л а н е р в н ы х в о л о к о н, к о т о р ы е могут б ы т ь у с п е ш н о н а п р а в л е н ы к д е н е р в и р о в а н н о м у м и о т о м у и л и дерматому. Общее число волокон в плечевом сплетении ( П С ) в целом с о с т а в л я е т в с р е д н е м 130 т ы с. С р е д и н е р в о в - д о н о р о в м е ж р е б е р н н ы й н е р в с о д е р ж и т в с р е д н е м 1350 в о л о к о н, д о б а в о ч н ы й Ч 1700, д л и н н ы й г р у д н о й н е р в Ч 1600Ч1800, п е р е д н и е г р у д н ы е Ч 4 0 0 Ч 6 0 0, п е р е д н и й з у б ч а т ы й Ч 1600 в о л о к о н, д в и г а т е л ь н ы е в е т в и ш е й н о г о с п л е т е н и я с о д е р ж а т о к о л о 4000 в о л о к о н. Метод брахио-плексальной Н. позволяет подшить добавочный нерв и двигательные ветви ш е й н о г о сплетения без вставного т р а н с п л а н т а т а к с п и н а п ь н ы м нервам С 5 Ч С 6, в е р х н е м у п е р в и ч н н о м у стволу, н а д л о п а т о ч н о м у нерву. Если с п и н а л ь н ы е н е р в ы будут в з я т ы д и с т а л ь н о н а н и ж н е й поверхности трапециевидной мышцы, то можно использовать только часть их волокон, при этом ф у н к ц и я трапециевидной м ы ш ц ы ч а с т и ч н о с о х р а н я е т с я. Э т о т м е т о д п р е д п о л а г а е т анастон м о з м е ж д у к о н ц е в ы м и о т д е л а м и д о б а в о ч н о г о н е р в а и двиган т е л ь н ы м и в е т в я м и ш е й н о г о с п л е т е н и я с м ы ш е ч н о - к о ж н ы м нен р в о м через к о р о т к и й в с т а в о ч н ы й трансплантат. М о ж н о п р о и з в е с т и и п р я м о й а н а с т о м о з, н о п р и э т о м д в а с ш и в а е м ы х к о н ц а необхон димо сопоставить после интенсивного невролиза мышечно-кожн о г о н е р в а в о в т о р и ч н о м н а р у ж н о м с т в о л е с в ы д е л е н и е м латен ральных ф а с ц и к у л я р н ы х г р у п п. Во время операции на ПС подчас складывается ситуация, когда п р о к с и м а л ь н о й культи нет, а к о р е ш к и все и л и б о л ь ш и н н ство оторваны. До последних лет такие п о р а ж е н и я не восстанавливались. Сейчас предпринимаются попытки такого восстановления с помощью межреберных нервов Ч прямой и н теркостобрахиальный анастомоз. Если имеет место отрыв корешн к о в ПС в н е отверстий, то м о ж н о использовать их культи для реиннервации ПС ниже уровня поражения посредством внутриплексусной Н. Недостатком перечисленных методов является то, что р е и н нервация не носит д и ф ф е р е н ц и р о в а н н о г о характера: происходит патологическое прорастание одного и того же нервного волокна нерва-невротизатора одновременно в функционально различные н е р в ы р у к и, к а к и н н е р в и р у ю щ и е а г о н и с т и ч е с к и е, т а к и антагон н и с т и ч е с к и е м ы ш е ч н ы е группы, что п р и в о д и т к их патолон г и ч е с к о й о д н о в р е м е н н о й к о а к т и в и з а ц и и ( с г и б а т е л и и разгибатен ли получают возможность сокращаться одновременно). Кроме того, известные методы Н. приводят к потере части регенерирующих а к с о н о в на пути к к о н е ч н ы м отделам ПС в ре зультате т о г о, ч т о к о л и ч е с т в о н е р в н ы х в о л о к о н в н е р в а х - н е в р о тизаторах значительно меньше, чем в р е и н н е р в и р у е м ы х стволах сплетения. Из-за несоответствия количества нервных волокон в месте шва может происходить также образование внутриствольных невром. Способ дифференцированной функциональн ной н е в р о т и з а ц и и при п р е г а н г л и о н а р н ы х п о в р е ж д е н и я х П С п о з в о л я е т о с у щ е с т в л я т ь Н. д и ф ф е р е н ц и р о в а н н о путем подн ш и в а н и я невротизаторов, исходящих из разных уровней спиннон го мозга, к отдельным п е р и ф е р и ч е с к и м нервам, каждый из которых иннервирует только одну м ы ш ц у или несколько м ы ш ц синергистов (например, м ы ш е ч н о - к о ж н ы й нерв, иннервирующий д в у г л а в у ю, п л е ч е в у ю и п л е ч е - л у ч е в у ю м ы ш ц ы, р а б о т а ю щ и е одн н о в р е м е н н о на сгибание в локтевом суставе). Д а н н ы й способ также уменьшает время реиннервации аксонов, поскольку осуществляют п р я м о й (в обход П С ) ш о в нерва-невротизатора к п е р и ф е р и ч е с к о м у нерву, у м е н ь ш а я т е м с а м ы м р а с с т о я н и е д о м ы ш ц, к к о т о р ы м д о л ж н ы п р о р а с т и н е р в н ы е в о л о к н а. Все э т о повышает функциональную эффективность реконструктивной о п е р а ц и и, облегчает последующую ф у н к ц и о н а л ь н у ю реабилитан цию больных. И.Н.Шевелев Н Е В Р О Т И З А - И Я П Е Р И Ф Е Р И Ч Е С К И Х Н Е Р В О В. При больших дефектах нервных стволов, кроме аутопластики с в о б о д н ы м и кожными нервами, применяют операции замещения дефекта п л а с т и н к о й н е р в а н а н о ж к е и л и его в е т в я м и в р а з н ы х в а р и а н т а х. Содержание операции заключается в том, что для восстановления важного в функциональном отношении нерва жертвуют менее в а ж н ы м н е п о в р е ж д е н н ы м н е р в о м, с о х р а н я ю щ и м свое к р о в о с н а б н ж е н и е з а с ч е т п р о д о л ь н ы х сосудов. Основным недостатком операции невротизации (имплантации) является выпадение функции нерва-донора (невротизатора). П о э т о м у п р и в ы б о р е н е в р о т и з а т о р а д о л ж н ы б ы т ь т щ а т е л ь н о учн т е н ы в о з м о ж н ы е ф у н к ц и о н а л ь н ы е п о с л е д с т в и я его п е р е с е ч е н и я. К настоящему времени имеются положительные результаты имплантации добавочного, подъязычного и диафрагмального нервов в периферический отрезок лицевого нерва для лечения п а р а л и ч а м и м и ч е с к о й мускулатуры. П р и п о в р е ж д е н и и н е р в н ы х стволов конечностей выбор нерва-донора весьма затруднителен. В ы п о л н е н о н е с к о л ь к о о п е р а ц и й и м п л а н т а ц и и ц е н т р а л ь н о г о отн резка локтевого нерва в периферический отрезок лучевого при п о в р е ж д е н и я х его в о б л а с т и п о д м ы ш е ч н о й я м к и. В э к с п е р и м е н н т е р а з р а б о т а н а о п е р а ц и я и м п л а н т а ц и и н и ж н е г о я г о д и ч н о г о нен р в а в п е р и ф е р и ч е с к и й отрезок с е д а л и щ н о г о нерва при поврежн д е н и и его н а у р о в н е я г о д и ч н о й с к л а д к и. О д н а к о п е р е р е з к а э т о г о нерва влечет за собой паралич большой ягодичной м ы ш ц ы, з а т р у д н е н и е р а з г и б а н и я бедра, н а р у ш е н и е о с а н к и. И. Н. Шевелев НЕЙРОТОМИЯ Ч рассечение нерва. Выключение иннервации в автономной зоне нерва называется денервацией. В настоящее время в нейротравматологии п о м и м о с н я т и я болей н е й р о т о м и я показана при спастических параличах и р е ф л е к т о р н ы х контракн турах, культовых б о л я х и а м п у т а ц и о н н ы х н е в р о м а х. У с п е ш н о п р и м е н я ю т с е л е к т и в н у ю ф а с ц и к у л я р н у ю н е й р о т о м и ю, е е испольн з у ю т п р и р е к о н с т р у к т и в н ы х о п е р а ц и я х н а п е р и ф е р и ч е с к о й нен рвной системе и плечевом сплетении. И. Н. Шевелев НЕЙРОТРИПСИЯ Ч операция раздавливания нерва с целью в ы к л ю ч е н и я н а д л и т е л ь н о е в р е м я его ф у н к ц и и. В с о в р е м е н н о й нейрохирургической практике применяется редко, показана при у п о р н ы х б о л е в ы х с и н д р о м а х ( н е в р о м ы, ф а н т о м н ы е б о л и ), спасн тических параличах, рефлекторных контрактурах. И. Н. Шевелев Н Е Й Р Э К Т О М И Я (Н) Ч вырезание, и с с е ч е н и е нерва. Варианн т о м о п е р а ц и и я в л я е т с я н е й р э к с е р е з ( в ы р ы в а н и е н е р в а ). Н. предн полагает снятие резких болей, не поддающихся консервативнон м у л е ч е н и ю. П о с в о е й сути о н а б л и з к а к н е й р о т о м и и и ч а с т о п р о и з в о д и т с я п р и тех ж е п о к а з а н и я х : п р и к у л ь т о в ы х и ф а н т о м н н ы х болях, обусловленных наличием а м п у т а ц и о н н ы х невром, грубых Р у б ц о в ы х п р о ц е с с о в в культе. П о м и м о с н я т и я б о л е й Н. с т а л и п р и м е н я т ь и д л я и з м е н е н и я м ы ш е ч н о г о т о н у с а ( п р и постн т р а в м а т и ч е с к о й г е м и т о н и и и д р. ). Х о р о ш и е р е з у л ь т а т ы д а е т сен лективная фасцикулярная Н. И. Н. Шевелев Н И Ж Н И Й ПАРАЛИЧ П Л Е Ч Е В О Г О С П Л Е Т Е Н И Я р а з в и в а е т с я в с л е д с т в и е п о в р е ж д е н и я С 7 Ч T h 1 к о р е ш к о в. В к л и н и ч е с к о й карн т и н е имеет место выпадение ф у н к ц и и лучевого, срединного и локтевого нервов: паралич общего разгибателя пальцев, короткон го л у ч е в о г о р а з г и б а т е л я к и с т и, р а з г и б а т е л е й II и V п а л ь ц е в, короткого и д л и н н о г о разгибателей I пальца, д л и н н о й отводящей м ы ш ц ы этого же пальца, поверхностного и глубокого сгибателей п а л ь ц е в, л о к т е в о г о с г и б а т е л я к и с т и, д л и н н о г о с г и б а т е л я I пальн ц а, к в а д р а т н о г о п р о н а т о р а, д л и н н о й л а д о н н о й м ы ш ц ы, трехглан в о й м ы ш ц ы п л е ч а и всех м е л к и х м ы ш ц к и с т и. Частичное сохранение функции надлопаточного, подкрыльн ц о в о г о и к о ж н о - м ы ш е ч н о г о н е р в о в п о з в о л я е т с о в е р ш а т ь активн н ы е д в и ж е н и я в п л е ч е в о м суставе и с г и б а н и е в л о к т е в о м п р и отсутствии остальных двигательных актов. Сухожильные и периостальные р е ф л е к с ы с парализованной конечности не вы з ы в а ю т с я. Чувствительность нарушается в виде узкой п о л о с ы а н е с т е з и и по внутренне-передней поверхности плеча с расширен н и е м ее на л о к т е в о й с т о р о н е п р е д п л е ч ь я и к и с т и, с распространением на кожу I I I Ч V пальцев. Характерным для корешкового поражения является симптом Клода Бернара-Горнера, позволяющий предположить отрыв С8Ч Th 1 к о р е ш к о в от с п и н н о г о м о з г а. И. Н. Шевелев ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ К СПЛЕТЕНИЯМ И НЕРВАМ К О Н Е Ч Н О С Т Е Й. Доступы к плечевому сплетению. П е р е д н и й п р о е к ц и о н н ы й д о с т у п Ч линейным разрезом проводят о т середины заднего края грудино-ключично-сосцевидной м ы ш ц ы в н и з через середину к л ю ч и ц ы, далее по грудино-дельтовидной б о р о з д е и п о с л е п е р е с е ч е н и я п о д к л ю ч и ч н о - п о д к р ы л ь ц о в о й облан сти, продолжают по передней подкрыльцовой л и н и и до шестого межреберья. Доступ пригоден для ш и р о к о г о обнажения первичн ных и вторичных стволов сплетения, начальных отделов перифен р и ч е с к и х н е р в о в р у к и, что к р а й н е н е о б х о д и м о п р и п р е г а н г л и о нарных повреждениях плечевого сплетения для выделения межреберных нервов, используемых в качестве невротизаторов. Ш и р о к и й доступ значительно облегчает подход к м е ж р е б е р н ы м нервам, позволяет выделить их на достаточном протяжении для прямого анастомозирования с начальными отделами периферин ческих нервов руки. З а д н е - б о к о в о й д о с т у п Ч позволяет подойти с п о м о щ ь ю м и к р о х и р у р г и ч е с к о й т е х н и к и, о б е с п е ч и в а ю щ е й с о х р а н е н и е крон в о с н а б ж е н и я п о в р е ж д е н н ы х с т в о л о в с п л е т е н и я. Н а р у ж н а я яремн н а я в е н а, к а к п р а в и л о, с о х р а н я е т с я ;

в р я д е случаев ее и с п о л ь з у ю т д л я аутовенопластики поврежденных участков подкрыльцовой и плечевой артерий. В п о д к л ю ч и ч н о й о б л а с т и п е р е с е к а ю т п о п е р е к в о л о к о н больн ш у ю и малую грудные м ы ш ц ы с сохранением передних грудинн ы х н е р в о в, п р о н и к а ю щ и х в малую грудную м ы ш ц у с ее з а д н е й поверхности.

П р и частичных параличах верхнего типа эти нервы могут быть использованы для н е в р о т и з а ц и и. П о с л е в ы д е л е н и я и з р у б ц о в о г о к о н г л о м е р а т а п е р в и ч н ы х, втон р и ч н ы х стволов, начальных отделов периферических нервов руки и п о д к р ы л ь ц о в о й артерии, производят и д е н т и ф и к а ц и ю структур плечевого сплетения по оценке топографических взаимоотношен н и й структур и н т р а о п е р а ц и о н н о й э л е к т р о с т и м у л я ц и и. О п е р а т и в н ы е доступы к нервным с т в о л а м верхней к о н е ч н о с т и. О б н а ж е н и е лучевого нерва в п о д м ы ш е ч н о й впан д и н е. Выделение лучевого нерва в этой области представляет б о л ь ш и е т р у д н о с т и в виду г л у б о к о г о з а л е г а н и я его п о д сосудин с т о - н е р в н ы м п у ч к о м. П о л о ж е н и е б о л ь н о г о н а с п и н е, руку уклан дывают на приставной столик. Разрез кожи начинают от наибо лее глубокой точки подмышечной впадины по направлению к латеральной ножке трехглавой м ы ш ц ы на уровне верхней трети п л е ч а. Р а с с е к а ю т ф а с ц и ю с о с у д и с т о - н е р в н о г о в л а г а л и щ а и оттян г и в а ю т т у п ы м к р ю ч к о м л о к т е в о й н е р в, п л е ч е в у ю а р т е р и ю и срен д и н н ы й н е р в. П о с л е э т о г о о б н а р у ж и в а ю т л у ч е в о й н е р в. В зависин м о с т и о т х а р а к т е р а его п о в р е ж д е н и я п р о и з в о д я т н е в р о л и з и л и иссечение невромы. Обнажение лучевого нерва в средней трети п л е ч а. П о л о ж е н и е б о л ь н о г о н а ж и в о т е, рука о т в е д е н а и помен щ е н а на приставной столик. М о ж н о также уложить больного на з д о р о в ы й б о к. Р а з р е з к о ж и д л и н о й 10Ч12 с м н а ч и н а ю т о т серен д и н ы з а д н е г о к р а я д е л ь т о в и д н о й м ы ш ц ы и п р о д о л ж а ю т п о нан п р а в л е н и ю к н а р у ж н о м у к р а ю д в у г л а в о й м ы ш ц ы п л е ч а. Рассен кают собственную фасцию, расслаивают и рассекают скальпелем п р о м е ж у т о к между д л и н н о й и л а т е р а л ь н о й г о л о в к а м и т р е х г л а в о й м ы ш ц ы. Раздвинув широко крючками головки м ы ш ц ы, подходят к п л е ч е в о й к о с т и, где и н а х о д я т л у ч е в о й н е р в. В э т о й о б л а с т и он может быть ущемлен (при переломах плечевой кости) и спаян с к о с т н о й м о з о л ь ю. В т а к о м случае д л я о б н а ж е н и я н е р в а т р е п а н и н руют плечевую кость и выполняют невролиз или шов нерва в з а в и с и м о с т и о т х а р а к т е р а п о в р е ж д е н и я. В м е ш а т е л ь с т в о заверн ш а ю т и м м о б и л и з а ц и е й л о к т е в о г о сустава г и п с о в о й л о н г е т о й. Обнажение лучевого нерва в локтевой обласн т и. Р а з р е з к о ж и д л и н о й 10Ч12 с м н а ч и н а ю т о т л а т е р а л ь н о г о к р а я д в у г л а в о й м ы ш ц ы у п е р е х о д а ее в с у х о ж и л и е и п р о д о л ж а ю т в н и з на предплечье по внутреннему краю плече-лучевой м ы ш ц ы. Р а с с е к а ю т ф а с ц и ю и оттягивают к р ю ч к о м плече-лучевую м ы ш ц у латерально, а сухожилие супинатора Ч медиально. Выходящий и з - п о д л а т е р а л ь н о г о к р а я д в у г л а в о й м ы ш ц ы л у ч е в о й н е р в разден л я е т с я в л о к т е в о й о б л а с т и на п о в е р х н о с т н у ю и г л у б о к у ю в е т в и. П р и выделении о с н о в н о г о ствола нерва в локтевой области от с п а е к н е о б х о д и м о и м е т ь в в и д у в о з м о ж н о с т ь п о в р е ж д е н и я пон в е р х н о с т н о й его в е т в и. О с т о р о ж н о й п р е п а р о в к о й и з б е г а ю т э т о г о осложнения. Выделяют центральный и периферический концы лучевого нерва и осуществляют необходимый вид оперативного вмешательства. П р и к р ы в а ю т м ы ш ц а м и область шва и послойно з а ш и в а ю т о п е р а ц и о н н у ю рану. Руку и м м о б и л и з у ю т в л о к т е в о м суставе при п о м о щ и гипсовой лонгеты. О б н а ж е н и е с р е д и н н о г о н е р в а. П о л о ж е н и е больнон го на с п и н е, руку укладывают на п р и с т а в н о й столик. С р е д и н н ы й нерв на плече имеет такую же проекционную л и н и ю, как и плечевая артерия. Поэтому оперативные доступы к срединному н е р в у п о ч т и а н а л о г и ч н ы д о с т у п а м к п л е ч е в о й а р т е р и и, п р и котон рых придерживаются внепроекционных разрезов. О б н а ж е н и е с р е д и н н о г о н е р в а в верхней трен ти п л е ч а Топографо-анатомические условия для выделения нерва из спаек на этом уровне вызывают большие технические т р у д н о с т и. З д е с ь, в в и л к е, о б р а з о в а н н о й д в у м я н о ж к а м и плечен вого сплетения (латеральная и медиальная), из которых формин руются срединный нерв, проходит подкрыльцовая артерия. Пон этому обнажение нерва сопряжено с опасностью повреждения этой артерии. Иногда наблюдается сочетанные их повреждения. Хирургическое вмешательство в т а к и х случаях может в ы з в а т ь н е о б х о д и м о с т ь о д н о в р е м е н н о й о п е р а ц и и н а п о д к р ы л ь ц о в о й арн терии и срединном нерве. ;

О б н а ж е н и е с р е д и н н о г о нерва в средней трен ти п л е ч а. Р а з р е з к о ж и д л и н о й 8Ч10 с м п р о и з в о д я т п о мен диальному краю двуглавой м ы ш ц ы. Рассекают ф а с ц и ю плеча и п е р е д н ю ю с т е н к у д в у г л а в о й м ы ш ц ы, я в л я ю щ у ю с я п е р е д н е й стенн кой сосудисто-нервного влагалища. Из-за близкого расположен н и я плечевой артерии и срединного нерва необходимо весьма о с т о р о ж н о р а з ъ е д и н и т ь р у б ц о в у ю т к а н ь, в к о т о р у ю н е р е д к о вовн л е к а ю т с я о д н о в р е м е н н о к р о в е н о с н ы е сосуды и нерв. В зависин м о с т и о т х а р а к т е р а п о в р е ж д е н и я п р о и з в о д я т н е в р о л и з, ш о в нен рва л и б о а у т о т р а н с п л а н т а ц и ю. К о н е ч н о с т и и м м о б и л и з у ю т п р и помощи гипсовой лонгеты. О б н а ж е н и е с р е д и н н о г о нерва в верхней трен т и п р е д п л е ч ь я. П о л о ж е н и е больного н а с п и н е, руку больнон го укладывают на приставной столик. Разрез кожи д л и н о й 8Ч 10 см начинают от середины локтевой я м к и и проводят в н и з на предплечье по проекционной линии. Края раны растягивают крючками и рассекают скальпелем фасцию предплечья между лучевым сгибателем кисти и круглым пронатором. С о м к н у т ы м и анатомическими пинцетами проникают в межмышечный п р о м е ж у т о к и о т ы с к и в а ю т нерв, п р о х о д я щ и й между г о л о в к а м и круглого п р о н а т о р а. В в е р х н е м у ч а с т к е р а з р е з а ( в л о к т е в о й я м к е ) с л е д у е т и м е т ь в в и д у п о в е р х н о с т н о е р а с п о л о ж е н и е н е р в а, вперен ди него проходит локтевая артерия. Обнажение срединного нерва в н и ж н е й трен ти предплечья и на к и с т и. Положение больного н а с п и н е. Руку больного укладывают на п р и с т а в н о й столик. Р а з р е з к о ж и д л и н о й 6Ч8 с м п р о в о д я т п о с р е д и н н о й л и н и и п р е д п л е ч ь я, что соответствует медиальному краю лучевого сгибателя к и с т и. Рассекают фасцию предплечья и разводят крючками сухожилие лучевого сгибателя кисти с латеральной стороны, а сухожилие д л и н н о г о и поверхностного сгибателя пальцев Ч с м е д и а л ь н о й : между н и м и на н е б о л ь ш о й глубине находят ствол с р е д и н н о г о нерва. П р и необходимости обнажить ствол срединного нерва в о б л а с т и п е р е х о д а его н а к и с т ь, р а з р е з у д л и н я ю т п о п р о е к ц и и срединного нерва. После выполнения операции на нерве накладывают ш в ы на ф а с ц и ю предплечья. Предплечье и кисть иммобилизуют гипсон вой лонгетой.

Обнажение локтевого н е р в а. Доступы к нерву на п р о т я ж е н и и верхней и средней трети плеча аналогичны т а к о в ы м к с р е д и н н о м у нерву. П р и э т о м н е следует повреждать к о л л а т е н ральную локтевую ветвь лучевого нерва к медиальной головке трехглавой м ы ш ц ы, располагающуюся на небольшом расстоянии под локтевым нервом. Обнажение локтевого нерва в нижней трети п л е ч а. Р а з р е з к о ж и д л и н о й 8Ч10 с м п р о в о д я т о т с е р е д и н ы мен д и а л ь н о й двуглавой борозды по направлению к внутреннему надмыщелку плеча. Рассекают ф а с ц и ю плеча по краю внутренней г о л о в к и т р е х г л а в о й м ы ш ц ы. П о с л е э т о г о т у п ы м и к р ю ч к а м и отн тягивают ее край кзади, а медиальную головку двуглавой мышн цы Ч кпереди. На медиальной поверхности внутренней головки трехглавой м ы ш ц ы находят локтевой нерв. Перемещение локтевого нерва в локтевую я м к у. П р и н а л и ч и и б о л ь ш и х д е ф е к т о в н е р в н о г о с т в о л а в нижн н е й т р е т и п л е ч а, где н е у д а е т с я н е п о с р е д с т в е н н о е с о п о с т а в л е н и е о т р е з к о в н е р в а, п р и б е г а ю т к п е р е м е щ е н и ю ц е н т р а л ь н о г о и пен риферического отрезков в область локтевой ямки. Для этого у д л и н я ю т в е р т и к а л ь н у ю ч а с т ь р а з р е з а и п р о д о л ж а ю т его н а предн п л е ч ь е, на 6Ч7 см н и ж е л о к т е в о й я м к и и п р и с т у п а ю т к выден л е н и ю отрезков нерва. Сначала выделяют из спаек проксимальн ный отрезок вместе с центральной невромой, затем рассекают в н у т р е н н ю ю м е ж м ы ш е ч н у ю п е р е г о р о д к у и п е р е в о д я т э т о т отрен з о к в среднее м ы ш е ч н о е ложе. Выделенную часть нерва с неврон м о й обертывают марлевой с а л ф е т к о й, с м о ч е н н о й т е п л ы м изотон ническим раствором, и приступают к обнаружению п е р и ф е р и ч е с к о г о о т р е з к а л о к т е в о г о н е р в а в в е р х н е й т р е т и предн п л е ч ь я. В ы д е л е н н ы й п е р и ф е р и ч е с к и й о т р е з о к п р о ш и в а ю т толн с т о й н и т ь ю ч е р е з н е в р о м у и п р о т я г и в а ю т его в о б л а с т ь л о к т е в о й я м к и через тоннель, проделанный к о р н ц а н г о м под группой м ы ш ц сгибателей предплечья. П р и этом необходимо периферический о т р е з о к н е р в а о с т о р о ж н о в ы д е л и т ь, ч т о б ы н е п о в р е д и т ь двиган тельных ветвей, отходящих здесь к мышцам-сгибателям. Ч т о б ы о с у щ е с т в и т ь б е з б о л е з н е н н о э т у процедуру, в в о д я т п о д м ы ш ц ы сгибатели предплечья значительное количество раствора новокан и н а. Удаляют ц е н т р а л ь н у ю н е в р о м у, и с с е к а ю т р у б е ц и с ш и в а ю т отрезки нерва посредством интерфасцикулярного шва или аутот р а н с п л а н т а ц и и. Локтевой сустав и м м о б и л и з и р у ю т г и п с о в о й лонгетой. Обнажение локтевого нерва на к и с т и. Разрез к о ж и н а ч и н а ю т н а 4 с м в ы ш е и н а 0,5 с м л а т е р а л ь н о е горохон в и д н о й к о с т и и п р о в о д я т его в н и з н а к и с т ь в в и д е д у г и п о е е краю. Пересекают утолщенный листок собственной фасции, и м е ю щ и й вид связки. Разводят крючками края раны, после чего с т а н о в и т с я в и д н а г л у б о к а я в е т в ь л о к т е в о г о н е р в а, и д у щ а я вмен сте с локтевой артерией в толщу м ы ш ц в о з в ы ш е н и я V пальца.

В зависимости от состояния выделенного нервного ствола выполняют операцию невролиза либо накладывают шов нерва. Оперативные доступы к нервным с т в о л а м нижней конечности. О б н а ж е н и е с е д а л и щ н о г о н е р в а в я г о д и ч н о й обн л а с т и. П р о е к ц и о н н а я л и н и я с е д а л и щ н о г о н е р в а п р о х о д и т о т сен р е д и н ы р а с с т о я н и я м е ж д у с е д а л и щ н ы м б у г р о м и б о л ь ш и м верн т е л о м. П о л о ж е н и е б о л ь н о г о н а з д о р о в о м боку. Д у г о о б р а з н ы й р а з р е з к о ж и ( в ы п у к л о с т ь ю к п е р е д и ) н а ч и н а ю т о т г р е б н я подн вздошной кости и продолжают спереди большого вертела через ягодичную складку на бедро. Надрезают ягодичную ф а с ц и ю у верхнего и н и ж н е г о краев большой ягодичной м ы ш ц ы и пронин кают пальцем под эту мышцу. П о д защитой зонда или пальца п е р е с е к а ю т м ы ш ц у в б л и з и а п о н е в р о т и ч е с к о г о р а с т я ж е н и я. Дан л е е р а с с е к а ю т г л у б о к и й л и с т о к я г о д и ч н о й ф а с ц и и, п о с л е чего о т т я г и в а ю т к в е р х у и м е д и а л ь н о б о л ь ш о й к о ж н о - м ы ш е ч н ы й лосн кут. Т а м п о н о м р а с с л а и в а ю т м е ж м ы ш е ч н у ю к л е т ч а т к у и у нижн него края большой ягодичной м ы ш ц ы находят седалищный нерв. Д а л е е п р и с т у п а ю т к о с в о б о ж д е н и ю н е р в а о т с п а е к п о ходу р а н ы и в ы п о л н е н и ю о п е р а ц и и невролиза или же удаления н е в р о м ы с последующим наложением эпиневральных ш в о в (5Ч6). После этого сшивают края большой ягодичной м ы ш ц ы и фасцию. Ш в ы н а кожу. И м м о б и л и з а ц и я к о н е ч н о с т и. Обнажение седалищного нерва в средней трети б е д р а. Положение больного н а спине. Разрез кожи д л и н о й 10Ч12 с м п р о в о д я т п о п р о е к ц и о н н о й л и н и и : р а с с е к а ю т ф а с ц и ю, п р о н и к а ю т тупым инструментом между м ы ш ц а м и. К р ю ч к а м и отводят д л и н н у ю головку двуглавой м ы ш ц ы кнаружи, а п о л у с у х о ж и л ь н у ю и п о л у п е р е п о н ч а т у ю м ы ш ц у Ч к н у т р и. Разн двигая клетчатку между э т и м и м ы ш ц а м и, находят с е д а л и щ н ы й н е р в. Следует п о м н и т ь, что д л и н н а я головка двуглавой м ы ш ц ы бедра пересекает нерв косо снутри кнаружи. П р и н а л и ч и и спаек нерва с м ы ш ц е й разделяют рубцы, оттягивая двуглавую м ы ш ц у к в е р х у и л а т е р а л ь н о и л и к н и з у и м е д и а л ь н о. В случаях к р у п н ы х дефектов нерва, образовавшихся после иссечения невромы (6Ч 8 с м ), д л я с о п о с т а в л е н и я ц е н т р а л ь н о г о и п е р и ф е р и ч е с к о г о отн резков нерва и н а л о ж е н и я швов необходимо согнуть конечность в к о л е н н о м суставе и л и п р и б е г н у т ь к а у т о т р а н с п л а н т а ц и и. П о н слойное зашивание раны. Иммобилизация конечности гипсовой повязкой. Обнажение большеберцового нерва в верхней т р е т и г о л е н и. П о л о ж е н и е б о л ь н о г о н а ж и в о т е, к о л е н о слегн к а с о г н у т о. С р е д и н н ы й р а з р е з к о ж и п о з а д н е й п о в е р х н о с т и го-, л е н и, переходящий на область подколенной я м к и. Рассекают ф а с ц и ю, п р и к р ы в а ю щ у ю сосудисто-нервный пучок в подколенн ной ямке, и приступают к разделению головок икроножной м ы ш ц ы, н а ч и н а я о т у р о в н я м ы щ е л к о в б е д р а. П р и р а з р е з е фасн ц и и оберегают от повреждения крупные сосуды и медиальный к о ж н ы й нерв голени. В подколенной ямке высвобождают больш е б е р ц о в ы й нерв из клетчатки л и б о от с п а е к и берут его на держалки. П р о н и к а я пальцем между головками и к р о н о ж н о й м ы ш ц ы, р а з д е л я ю т и х с к а л ь п е л е м и л и н о ж н и ц а м и, с т р о г о прин держиваясь срединной л и н и и, достигая середины голени. При растягивании икроножной мышцы крючками хорошо видны ветви б о л ь ш е б е р ц о в о г о н е р в а, п р о н и к а ю щ и е в к а ж д у ю из голон в о к э т о й м ы ш ц ы. Н а х о д я т с у х о ж и л ь н у ю дугу к а м б а л о в и д н о й м ы ш ц ы, под которую проходит большеберцовый нерв. Рассекан ют с у х о ж и л ь н у ю дугу и к а м б а л о в и д н у ю м ы ш ц у в д о л ь ее п у ч к о в. П р и м а н и п у л я ц и и н а н е р в е следует п о м н и т ь о б л и з к о м его сон седстве с п о д к о л е н н о й в е н о й и а р т е р и е й. Обнажение общего м а л о б ер ц о в о го нерва в верхней трети г о л е н и. Малоберцовый нерв, выходя и з п о д к о л е н н о й я м к и н а п е р е д н е - б о к о в у ю п о в е р х н о с т ь г о л е н и, огин б а е т ш е й к у м а л о б е р ц о в о й к о с т и и р а з д е л я е т с я на г л у б о к у ю и пон в е р х н о с т н у ю в е т в и. Н а э т о м участке ч а щ е в с е г о и п р о и с х о д я т п о в р е ж д е н и я м а л о б е р ц о в о г о н е р в а. П о л о ж е н и е б о л ь н о г о н а здон р о в о м боку, н о г а с л е г к а с о г н у т а в к о л е н н о м суставе. Р а з р е з к о ж и д л и н о й 8Ч10 с м н а ч и н а ю т о т н и ж н е й ч а с т и л е г к о п а л ь п и р у е м о г о с у х о ж и л и я д в у г л а в о й м ы ш ц ы бедра и п р о д о л ж а ю т его книзу, н а б о к о в у ю п о в е р х н о с т ь г о л е н и, о г и б а я г о л о в к у м а л о б е р ц о в о й косн ти сзади. Позади и н и ж е головки осторожно рассекают ф а с ц и ю и н а х о д я т н е р в н е п о с р е д с т в е н н о над н е й н а ш е й к е м а л о б е р ц о в о й к о с т и, д и с т а л ь н е е Ч м е с т о д е л е н и я н е р в а на г л у б о к у ю и поверн хностную ветви. Обнажение глубокого малоберцового нерва. Р а з р е з к о ж и д л и н о й 8Ч10 с м п р о в о д я т в н и з о т с е р е д и н ы расстон я н и я м е ж д у б у г р и с т о с т ь ю б о л ь ш е б е р ц о в о й к о с т и и г о л о в к о й ман лоберцовой кости, т. е. по л и н и и п р о е к ц и и передней большеберн цовой артерии. Прежде чем рассечь собственную фасцию голени, с т а р а ю т с я н а й т и н а н е й б е л о в а т у ю полоску, о б о з н а ч а ю щ у ю межн м ы ш е ч н ы й промежуток между передней большеберцовой мышн цей и д л и н н ы м разгибателем пальцев. Рассекают по этой л и н и и собственную ф а с ц и ю голени, а также частично м ы ш ц у и пронин кают тупым инструментом в промежуток между у к а з а н н ы м и о б р а з о в а н и я м и. Н е р в р а с п о л а г а е т с я н а м е ж к о с т н о й с в я з к е вмен сте с п е р е д н и м и б о л ь ш е б е р ц о в ы м и с о с у д а м и. И. Н. Шевелев О С Л О Ж Н Е Н И Я П Р И АМПУТАЦИОННОЙ Т П Н - болезненные н е в р о м ы культей, ф а н т о м н о - б о л е в ы е с и н д р о м ы, п а р а с т е з и и и к а узалгии. Ампутация конечности приводит к одновременному полному а н а т о м и ч е с к о м у п е р е р ы в у н е р в а с о б р а з о в а н и е м его к у л ь т и. Нен п р а в и л ь н а я о б р а б о т к а к у л ь т и м о ж е т п р и в е с т и к в к л ю ч е н и ю ее в к о ж н ы й рубец на месте с о п р и к о с н о в е н и я с протезом. П р и м е р н о ч е р е з м е с я ц н а м е с т е культи н е р в а о б р а з у е т с я к о л б о в и д н а я ценн тральная неврома, надавливание на которую вызывает нетерпин мую б о л е з н е н н о с т ь с о щ у щ е н и е м и р а с п р о с т р а н е н и е м б о л и в з о н у и н н е р в а ц и и отсутствующей конечности. Д л я исправления этого о с л о ж н е н и я о п е р а т и в н ы м путем в ы д е л я ю т н е в р о м у и з д о р о в ы й у ч а с т о к н е р в а, на у р о в н е к о т о р о г о и в с т о р о н е от м е х а н и ч е с к о г о раздражения протезом обнажают кость. В кости шилом и фрезой д е л а ю т о т в е р с т и е, д и а м е т р к о т о р о г о соответствует д и а м е т р у неврон м ы. П о с л е д н ю ю через отверстие вводят п о л н о с т ь ю в образованн ную полость. П р о к с и м а л ь н е е невромы ее ф и к с и р у ю т за э п и н е в рий к краям надкостницы. Другим о с л о ж н е н и е м ампутации к о н е ч н о с т и и нерва являютн ся ф а н т о м н ы е б о л и в о т с у т с т в у ю щ е й к о н е ч н о с т и б е з с в я з и с мен х а н и ч е с к и м р а з д р а ж е н и е м культи н е р в а и ц е н т р а л ь н о й н е в р о н мы. Н е в ы н о с и м ы е фантомные боли, к а к правило, отмечаются б о л ь н ы м и в д и с т а л ь н ы х ч а с т я х о т с у т с т в у ю щ е й к о н е ч н о с т и, осон бенно в пальцах. Местное оперативное и физиотерапевтическое л е ч е н и е ( с м. Болевой синдром при ТПН) не п о к а з а н о. В. П. Берснев П Р Е Г А Н Г Л И О Н А Р Н Ы Е П О В Р Е Ж Д Е Н И Я (ПГП). Обычно это отрывы к о р е ш к о в, составляющих плечевое сплетение, от спинн ного мозга, и м е ю щ и е т р а к ц и о н н ы й механизм. Более уязвимы п р и тракции передние корешки, при этом парализуются паравертебральные м ы ш ц ы, иннервируемые дорзальными ветвями, и мышн цы, управляющие лопаткой. Паралич или ослабление большой зубчатой м ы ш ц ы и с и м п т о м к р ы л о в и д н о й л о п а т к и м о ж н о расцен н и в а т ь к а к п р и з н а к с а м о г о п р о к с и м а л ь н о г о п о р а ж е н и я и л и отн р ы в а в о б л а с т и трех верхних к о р е ш к о в с п л е т е н и я. С и н д р о м К л о д а Бернара-Горнера является надежным признаком поражения или о т р ы в а двух н и ж н и х к о р е ш к о в. О т р и ц а т е л ь н ы й с и м п т о м Т и н н е ля-Гофмана также указывает на П Г П. П Г П о т м е ч а ю т с я т а к ж е п р и п е р е л о м а х ш е й н о г о о т д е л а пон звоночника с повреждением спинного мозга. Тяжелые болевые с и н д р о м ы и т р о ф и ч е с к и е и з м е н е н и я р а з н о й степени выраженн н о с т и, п р о г р е с с и р у ю щ а я м ы ш е ч н а я а т р о ф и я с г р у б е й ш и м и втон р и ч н ы м и к о н т р а к т у р а м и с учетом т я ж е с т и т р а в м ы и преимун щественно тракционного генеза повреждения позволяют предполагать П Г П. Аксон-рефлекс остается положительным. И. Н. Шевелев ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ИСХОДОВ ТРАВМЫ ПЛЕЧЕВОГО С П Л Е Т Е Н И Я И Н Е Р В О В. Успех л е ч е н и я в о м н о г о м определяется не только характером и качеством оперативного вмешательства, н о и р я д о м д о п о л н и т е л ь н ы х ф а к т о р о в. П л о х о й п р о г н о з восстан н о в л е н и я ф у н к ц и и п о в р е ж д е н н о г о п л е ч е в о г о с п л е т е н и я опреден ляют следующие из них:

РАДИКОТОМИЯ 1) т р а в м а, п о л у ч е н н а я с б о л ь ш о й с к о р о с т ь ю удара;

2) сопутн с т в у ю щ и е п о в р е ж д е н и я п о з в о н о ч н и к а ;

3 ) т о т а л ь н о е поврежден н и е п л е ч е в о г о с п л е т е н и я ;

4 ) с и м п т о м ы п о р а ж е н и я б о л ь ш о й прон т я ж е н н о с т и ;

5 ) с и н д р о м Горнера;

6 ) д е а ф ф е р е н т а ц и о н н ы е ж г у ч и е б о л и ;

7) п а р а л и ч т о р а к о - л о п а т о ч н ы х м ы ш ц ;

8) д в и г а т е л ь н ы е и чувствительные расстройства в зоне и н н е р в а ц и и задних ветвей с п и н а л ь н ы х н е р в о в ;

9 ) э л е к т р о ф и з и о л о г и ч е с к и е п р и з н а к и отрын в а к о р е ш к о в ;

10) н а л и ч и е м е н и н г о ц е л е и л и л и к в о р н о й ф и с т у л ы. Ф а к т о р ы, у к а з ы в а ю щ и е н а б л а г о п р и я т н ы й п р о г н о з : 1 ) травн ма, полученная с н е б о л ь ш о й скоростью удара;

2) ч а с т и ч н ы й паралич;

3) отсутствие болей;

4) прогрессирующий синдром Тинн е л я - Г о ф м а н а ;

5) н е в р о м ы в д и с т а л ь н ы х отделах п л е ч е в о г о сплен т е н и я ;

6 ) о т с у т с т в и е с и н д р о м а Горнера;

7 ) с о х р а н н о с т ь т о р а к о л о п а т о ч н ы х и п а р а с п и н а л ь н ы х м ы ш ц ;

8) э л е к т р о ф и з и о л о г и ч е с к и е п р и з н а к и п о в р е ж д е н и я дистальных отделов плечевого сплетения. П о к а з а н о, что в о с с т а н о в л е н и е п о с л е ш в а н е р в о в л у ч ш е и д е т у детей. Весьма важную роль в исходе о п е р а ц и и играют локалин зация и характер повреждения нерва, п р и ч и н ы и механизмы травмы, величина дефекта нерва, натяжение в месте шва, сроки п р о в е д е н и я о п е р а т и в н ы х в м е ш а т е л ь с т в. С о п у т с т в у ю щ и е пон вреждения о к р у ж а ю щ и х т к а н е й, сосудов и сухожилий, д е ф е к т ы мягких тканей и открытые переломы костей исключают успех первичного с ш и в а н и я нервов. Плохие результаты наблюдаются при раневой инфекции. П р и о ц е н к е отдаленных результатов необходимо учитывать количество и качество восстанавливаемых фасцикулярных групп с п р е д в а р и т е л ь н о й их и д е н т и ф и к а ц и е й. И. Н. Шевелев Р А Д И К О Т О М И Я Ч операция перерезки корешка спинального или черепного нерва с целью прекращения афферентной и э ф ф е р е н т н о й и м п у л ь с а ц и и п о э т о м у нерву. П р и П С М Т п р и м е н н я ю т д л я б о р ь б ы с б о л ь ю, с п а с т и ч н о с т ь ю и д р. Р а з л и ч а ю т перен д н ю ю и заднюю, тотальную и селективную, субдуральную, экстрадуральную и экстраганглионарную, одностороннюю и двустороннюю радикотомию. И. Н. Шевелев Р А М И К О Т О М И Я (Р) Ч вмешательство на вегетативной н е р в н о й системе с рассечением соединительных ветвей между с п и н н ы м мозгом и п о г р а н и ч н ы м с и м п а т и ч е с к и м стволом, между симпан тическим стволом и соматическим нервом, между симпатичен с к и м и г а н г л и я м и п о в е р т и к а л и и м е ж д у с и м п а т и ч е с к и м и ствон лами правой и левой стороны. Она бывает преганглионарная и постганглионарная. Операцию производят при б о л е в ы х с и н н д р о м а х различной локализации, н е поддающихся консерн вативному л е ч е н и ю, в случаях отсутствия э ф ф е к т а от блокад. И.Н.Шевелев Р Е А Б И Л И Т А - И Я Б О Л Ь Н Ы Х С Т П Н включает предоперационн н у ю подготовку, о п е р а ц и ю ( н е й р о г р а ф и я, а у т о п л а с т и к а, н е в р о н лиз) и послеоперационное восстановительное лечение, а также консервативное лечение при неполном нарушении проводимосн ти. До операции на нервах при наличии деформирующих рубцов кожи и мягких тканей проводят кожную пластику для получения адекватных п а с с и в н ы х д в и ж е н и й в соответствующих суставах в более п о л н о м объеме. И н о г д а больные с повреждением нервов поступают с различн ной степенью суставной контрактуры из-за предшествующего длительного бездействия в результате и м м о б и л и з а ц и и конечнон сти, болевого синдрома. Таким б о л ь н ы м до о п е р а ц и и производят разработку пассивных д в и ж е н и й в суставах для п р е о д о л е н и я туго п о д в и ж н о с т и. Д л я у с к о р е н и я п р о ц е с с о в р е г е н е р а ц и и п о с л е о п е р а ц и о н н о е лен чение при дистальных уровнях повреждения проводят не менее года, а п р и п о в р е ж д е н и и н и ж н е г о п е р в и ч н о г о с т в о л а п л е ч е в о г о с п л е т е н и я, с е д а л и щ н о г о н е р в а Ч с в ы ш е 3 лет. Воздействие низкоэнергетическим л а з е р о м на нерв с неполн н ы м н а р у ш е н и е м проводимости во время операции после неврон лиза и в ближайший послеоперационный период ускоряет восстановление проводимости. Вдоль нерва и параллельно ему п о м е щ а ю т т о н к о с т е н н у ю п р о з р а ч н у ю трубку, с в о б о д н ы й к о н е ц к о т о р о й в ы в о д я т и з р а н ы. Ч е р е з э т о т к о н е ц в в о д я т г и б к и й прон в о д н и к д л я в о з д е й с т в и я л а з е р о м и п р о в о д я т е ж е д н е в н ы е 10Ч15 м и н о б л у ч е н и я н е р в а д о с н я т и я ш в о в, к о г д а о д н о в р е м е н н о удан л я ю т з а с в о б о д н ы й к о н е ц в с ю трубку. Показанием для п р я м о й электростимуляции нерва является сохранение сниженной проводимости через внутриствольную неврому. После невролиза в ы ш е и н и ж е ее на нерв п о м е щ а ю т металлические электроды, например из нихрома, соединенные через выведенные из послеоперационной р а н ы изолированные п р о в о д н и к и с электростимулятором. П р и м е н я ю т 1Ч5-секундные посылки прямоугольных импульсов длительностью каждого 0, 1 Ч 1 м с, ч а с т о т о й 10Ч77 Гц. И с п о л ь з у ю т п о с т о я н н о с у б п о р о г о в у ю с и л у т о к а и л и е ж е д н е в н о п о р о г о в у ю с и л у 10Ч15 м и н д о 3 р а з в сутки. УВЧ, переменное магнитное поле (например, аппаратом л П о л ю с - 1 ) н а з н а ч а ю т с о 2 сут. д л я у м е н ь ш е н и я п о с л е о п е н рационного отека. Электрическим полем УВЧ по продольной и п о п е р е ч н о й методике воздействуют через повязку на послеопен р а ц и о н н у ю р а н у без о щ у щ е н и я тепла, м е н е е 15 м и н е ж е д н е в н о, на курс Ч 7 с е а н с о в. П е р е м е н н ы м м а г н и т н ы м полем облучают рану через повязку в непрерывном режиме с интенсивностью 2 и л и 3 в т е ч е н и е 15Ч20 м и н е ж е д н е в н о, на к у р с Ч 15Ч20 сеанн сов. Д л я уменьшения отека также используют возвышенное положение конечности.

После невролиза через 3 нед. после шва нерва, заживления р а н ы и удаления и м м о б и л и з и р у ю щ е й лонгеты больному рекоменн д у ю т в а н н ы с т е м п е р а т у р о й 35Ч45С п о 30Ч40 м и н в т е ч е н и е 2 Ч 3 н е д. В т е п л о й в о д е п о с л е н е в р о л и з а п р о в о д я т а к т и в н у ю и пасн с и в н у ю л е ч е б н у ю г и м н а с т и к у в с о о т в е т с т в у ю щ и х суставах. П о с л е ш в а н е р в а в т е ч е н и е 1Ч2 м е с. д в и ж е н и я, ч а щ е п а с с и в н ы е, нан правлены на сближение сшитых концов нерва, но не на их растяжение. Через 2 мес. объем движения может быть п о л н ы м в любом н а п р а в л е н и и. П о с л е о п е р а ц и о н н ы й рубец между процен д у р а м и с м а з ы в а ю т в а з е л и н о м д л я о т т о р ж е н и я к о р о ч е к и разн м я г ч е н и я р у б ц о в в т е ч е н и е 3Ч7 суток. Д л я ускорения регенерации нерва на область шва нерва и д и с т а л ь н о п о его п р о е к ц и и н а к л а д ы в а ю т п а р а ф и н о в ы е и л и о з о к е р и т о в ы е а п п л и к а ц и и в т е ч е н и е 45 м и н Ч 10Ч15 с е а н с о в. Необходимо избегать наложения аппликаций в зоне анестезии во избежание ожогов. Курсы тепловых аппликаций постоянно п о в т о р я ю т с п е р е р ы в а м и 15Ч20 сут. до в о с с т а н о в л е н и я п о л н о г о о б ъ е м а д в и ж е н и й и ч у в с т в и т е л ь н о с т и. О б ы ч н о при д и с т а л ь н ы х п о в р е ж д е н и я х н е р в а Ч э т о 1Ч1,5 года, п р и п р о к с и м а л ь н ы х Ч до 2Ч3 лет. П о с л е о п е р а ц и и п р и п о я в л е н и и п е р в ы х п р и з н а к о в регенеран ц и и ( б о л е з н е н н о с т и м ы ш ц п р и и х п а л ь п а ц и и и / и л и едва з а м е т н ы х и х б о л е в ы х с о к р а щ е н и я х, п р о я в л е н и и г р у б о й б о л е в о й чувствин тельности в зоне анестезии) начинают стимулировать невромышечную передачу назначением антихолинэстеразных препаратов ( п р о з е р и н, г а л а н т а м и н, о к с а з и л в о б ы ч н ы х д о з и р о в к а х ежесут. пон следовательно до 10 и н ъ е к ц и й каждого препарата). После операции до появления активных движений проводят п а с с и в н у ю г и м н а с т и к у не т о л ь к о в суставах с той или и н о й степенью тугоподвижности, но и без я в л е н и й к о н т р а к т у р ы д л я п р е д у п р е ж д е н и я ее в п о с л е д у ю щ е м. Д л я п р е д у п р е ж д е н и я п о р о ч н о г о п о л о ж е н и я к о н е ч н о с т и с сун ставной контрактурой длительное время периодически накладын вают и м м о б и л и з и р у ю ш и е л о н г е т ы ( г и п с о в ы е, п л а с т м а с с о в ы е ). Для улучшения состояния м ы ш ц проводят поверхностный и г л у б о к и й р а з м и н а ю щ и й м а с с а ж к у р с а м и п о 1 5 с е а н с о в с перен р ы в о м 1 м е с. в т е ч е н и е 1Ч3 лет. Б о л е з н е н н о с т ь м ы ш ц не я в л я н е т с я п р о т и в о п о к а з а н и е м к массажу, т а к к а к о н а я в л я е т с я о д н и м из признаков реиннервации мышц. Электрогимнастику м ы ш ц начинают после появления изгиба к р и в о й линтенсивность-длительность и л и рождающихся потенн циалов при электромиографии. Длительность импульса тока определяют по д а н н ы м этой кривой и переносимости болевых о щ у щ е н и й. Находят наименьшую длительность импульса тока по кривой линтенсивность-длительность, которую больной перенон с и т без з н а ч и т е л ь н о й б о л е з н е н н о с т и при о д и н о ч н о м раздражен н и и. Частоту р а з д р а ж е н и й не следует увеличивать с в ы ш е 77 имп/сек. Для электростимуляции м ы ш ц применяют накожные ложноуниполярные и биполярные электроды. Электрогимнастин к у м ы ш ц п р о в о д я т ч е р е з 15Ч20 м и н п о с л е в в е д е н и я а н т и х о л и нэстеразных препаратов. У больных с полной реакцией дегенерации м ы ш ц после шва н е р в а э л е к т р о с т и м у л я ц и я не п о к а з а н а, т. к. о н а не п р и в о д и т к убыстрению регенерации. Ч е р е з 2Ч3 н е д. м о ж н о р е к о м е н д о в а т ь г р я з е л е ч е н и е в условин я х б а л ь н е о л о г и ч е с к о г о с а н а т о р и я ( С т а р а я Р у с с а, К е м е р и, Евпан тория, Пятигорск). В. П. Берете РЕГЕНЕРАЦИЯ П Е Р И Ф Е Р И Ч Е С К О Г О НЕРВА. Наибольшую часть объема нерва занимают соединительнотканные элементы, к о т о р ы е с л а б о р е а г и р у ю т н а травму, з а т р у д н я ю т п р о ц е с с регенеран ц и и в о о б щ е и п р о т и в о д е й с т в у ю т о р г а н и з о в а н н о й п р о д о л ь н о й рен генерации. К р о в о с н а б ж е н и е нервов осуществляется посегментно из и с т о ч н и к о в, з а к л ю ч е н н ы х в соседних т к а н я х или сосудах. П о в е р х н о с т н ы е с о с у д ы, и д у щ и е в п р о д о л ь н о м н а п р а в л е н и и, отдан ют м н о ж е с т в е н н ы е п е р ф о р и р у ю щ и е ветви, образуя сосудистую сеть, о б е с п е ч и в а ю щ у ю о р о ш е н и е в н у т р е н н и х о т д е л о в н е р в а. Наружная поверхность нерва состоит из ф и б р о а р е о л я р н о й т к а н и, н а з ы в а е м о й адвентицией нерва. Этот слой рыхло прилен гает к э п и н е в р и ю и н е м о ж е т о с т а в и т ь н а д е ж н у ю о с н о в у д л я восстановления структуры нерва. У п р у г а я т к а н ь, о к р у ж а ю щ а я к а ж д ы й н е р в н ы й п у ч о к и сон ставляющая э п и н е в р и й Ч обязательный элемент нерва, является основой для осуществления восстановительных операций. П е р и н е в р и й п р е д с т а в л я е т с о б о й л и с т о к, о б р а з о в а н н ы й 3Ч10 слоями клеток эпителиоидного типа и и м е ю щ и й с внутренней и н а р у ж н о й с т о р о н ы н е э л а с т и ч е с к у ю б а з а л ь н у ю м е м б р а н у. Недавн ние исследования показывают, что этот л и с т о к может являться продолжением мягкой оболочки спинного мозга и выполнять з а щ и т н ы е ф у н к ц и и. П е р и н е в р и й п р е д с т а в л я е т с о б о й структурн н ы й компонент нерва, наиболее устойчивый к растяжению. О д н а к о к л и н и ч е с к и п о к а з а н о, что э т а т р у б ч а т а я о б о л о ч к а я в л я н ется хрупкой и легко разрывается при с ш и в а н и и. Кнутри от указанных листков расположены нервные пучки, каждый из к о т о р ы х м о ж е т с о д е р ж а т ь д о 10000 а к с о н о в. Э н д о н е в р и й являетн с я о п о р н о й т к а н ь ю д л я к а ж д о г о а к с о н а. З н а н и е с т р о е н и я аксон нов, хотя и не имеет важного значения при сегодняшнем уровне р а з в и т и я о п е р а т и в н о й т е х н и к и с ш и в а н и я н е р в н ы х с т в о л о в, явн ляется необходимыми для понимания сущности фунн к ц и о н и р о в а н и я периферических нервов, а также процессов их перерождения и регенерации. Каждый аксон окружен шванновс к и м и к л е т к а м и, к о т о р ы е в з а в и с и м о с т и от т и п а нерва могут обран зовывать м и е л и н о в у ю оболочку. Н а л и ч и е п о с л е д н е й п о з в о л я е т СИНДРОМ КРЫЛОВИДНОЙ ЛОПАТКИ осуществлять скачкообразное высокоскоростное проведение импульсов. П о с л е п е р е с е ч е н и я н е р в а о д н о в р е м е н н о р а з в и в а ю т с я к а к прон ц е с с ы его п е р е р о ж д е н и я, т а к и р е г е н е р а ц и и. П р о к с и м а л ь н а я культя ф о р м и р у е т а к с о н а л ь н ы е в ы р о с т ы уже ч е р е з 24Ч48 ч а с о в после повреждения, что представляет собой начало регенерации. Между тем изменения в шванновских клетках, я в л я ю щ и е с я началом процесса валлеровского перерождения, происходят как в ц е н т р а л ь н о й культе, т а к и в д и с т а л ь н о м о т р е з к е н е р в а ;

м о н о н ц и т ы и с о с у д и с т ы е н е р и ц и т ы п р о н и к а ю т с к в о з ь б а з а л ь н у ю мемн брану э н д о н е в р а л ь н о й о б о л о ч к и д л я о б р а з о в а н и я н о в ы х ш в а н н новских клеток и создают условия для появления новых а к с о н а л ь н ы х в ы р о с т о в. О б р а з о в а н н ы е в н о в ь ш в а н н о в с к и е клетн к и ф о р м и р у ю т к а н а л ы д л я п р о х о ж д е н и я р е г е н е р и р у ю щ и х аксон н а л ь н ы х в ы р о с т о в и о ч и щ а ю т э н д о н е в р а л ь н ы е т р у б к и от остатн ков миелина посредством фагоцитоза. И з о д н о г о а к с о н а м о ж е т о б р а з о в а т ь с я д о 4Ч5 к о н у с о в р о с т а и до 10 а к с о н а л ь н ы х в ы р о с т о в. О д н а к о, к о г д а о б р а з у е т с я перин ферический контакт концевой пластинки, сформированным о к а з ы в а е т с я т о л ь к о о д и н в ы р о с т. В к а ж д о м а к с о н е и м е ю т с я узн кие д л и н н ы е с т р у к т у р н ы е о б р а з о в а н и я, н а з ы в а е м ы е микротрун б о ч к а м и и м и к р о ф и л а м е н т а м и. О н и н е о б х о д и м ы д л я осуществн ления аксоплазматического транспорта и связаны с клеточным я д р о м н е й р о н а. В о з б у д и м о с т ь а к с о н а, п о - в и д и м о м у, поддержин в а е т с я в результате п е р е т е к а н и я а к с о п л а з м ы и п р и п о в р е ж д е н и и внутриклеточных ультраструктурных образований возбудимость у т р а ч и в а е т с я. Т а к как а к с о н а л ь н ы е в ы р о с т ы п р о д в и г а ю т с я в д и с т а л ь н о м направлении, о н и п е р в ы м и могут п е р е с е к а т ь з о н у м е ж д у разорванными к о н ц а м и н е р в а. Эта з о н а в н а ч а л е з а п о л н я н ется сгустками ф и б р и н а, а затем з а м е щ а е т с я рыхлым м а т р и к с о м ф и б р о б л а с т о в. Со временем этот матрикс уплотняется, что зан трудняет п р о х о ж д е н и е на э т о м у ч а с т к е аксональных выростов. Некоторые аксоны не р а с п р о с т р а н я ю т с я в д и с т а л ь н о м н а п р а в н лении, а б е с п о р я д о ч н о о т к л о н я ю т с я в пределах щ е л и между к о н ц а м и р а с с е ч е н н о г о нерва с ф о р м и р о в а н и е м к о л б о в и д н о й невромы. В. П. Берснев, И. Н. Шевелев С И Н Д Р О М л К Р Ы Л О В И Д Н О Й Л О П А Т К И п р о я в л я е т с я вследн ствие паралича п а р а в е р т е б р а л ь н ы х мышц, у д е р ж и в а ю щ и х л о п а т к у и расценивается к а к признак самого проксимального поражения или отрыва в о б л а с т и т р е х в е р х н и х к о р е ш к о в, с о с т а в л я ю щ и х плечевое с п л е т е н и е. В с о ч е т а н и и с о с л а б л е н и е м б о л ь ш о й зубчан той, у г л о в о й и р о м б о в и д н о й м ы ш ц этот с и м п т о м у к а з ы в а е т н а преганглионарный уровень поражения плечевого сплетения и является прогностически неблагоприятным. И.Н.Шевелев С И М П Т О М ТИННЕЛЯ-ГОФМАНА Ч это д и н а м и ч е с к и й симпн т о м, д а ю щ и й в о з м о ж н о с т ь судить о росте н е р в а в месте его повреждения. При исследовании сенсорной сферы необходимо установить р а с п р е д е л е н и е и характер р а с с т р о й с т в чувствительн н о с т и. Р е з у л ь т а т ы н а н о с я т н а к а р т ы, где и з о б р а ж е н о р а с н положение сенсорных корешков. Эти д а н н ы е интерпретируют при сопоставлении с результатами повторных осмотров. Необхон д и м о у с т а н о в и т ь н а л и ч и е, характер и в ы р а ж е н н о с т ь б о л е в о г о синн д р о м а. И р р а д и и р у ю щ и е б о л и, в ы з ы в а е м ы е п е р к у с с и е й и л и пальн пацией в проекции нерва, указывают на формирование невромы. Е с л и б о л е з н е н н ы е о щ у щ е н и я л о к а л и з о в а н ы и н е и з м е н н ы п о пон л о ж е н и ю, то это свидетельствует о п о л н о м разрыве нерва, р а с п р о с т р а н е н и е б о л е й в н и з п о ходу н е р в а п р и п о в т о р н ы х осмотн рах позволяет судить о росте нерва в месте его п о в р е ж д е н и я. И. Н. Шевелев ТОТАЛЬНЫЙ ПАРАЛИЧ П Л Е Ч Е В О Г О С П Л Е Т Е Н И Я в о з н и к а н ет вследствие повреждения С5ЧTh1 к о р е ш к о в. В к л и н и ч е с к о й картине выявляется плегия м ы ш ц руки с в ы п а д е н и е м ф у н к ц и и всех п е р и ф е р и ч е с к и х н е р в о в, о т х о д я щ и х о т п о в р е ж д е н н о г о плен чевого сплетения: надлопаточного, подкрыльцового, м ы ш е ч н о к о ж н о г о, лучевого, с р е д и н н о г о и локтевого. К а к и е - л и б о активн н ы е д в и ж е н и я в суставах п о в р е ж д е н н о й руки н е в о з м о ж н ы, сухожильные и периостальные р е ф л е к с ы не в ы з ы в а ю т с я. З о н а анестезии распространяется по всей поверхности парализованн н о й р у к и, з а и с к л ю ч е н и е м у з к о й п о л о с к и с о х р а н н о й чувствин т е л ь н о с т и н а в н у т р е н н е й п о в е р х н о с т и п л е ч а, п о л у ч а ю щ е й инн н е р в а ц и ю из Тh 2 с е г м е н т а. ' Н а к о р е ш к о в ы й у р о в е н ь п о в р е ж д е н и я в д а н н о й г р у п п е больн ных указывает с и м п т о м Клода Бернара-Горнера и болевой синн дром р а з л и ч н о й выраженности. Б о л и, к а к правило, локализуютн ся на локтевой стороне предплечья или кисти и свидетельствуют о повреждении С8ЧТh1 корешков и проходящих совместно с н и м и симпатических волокон. Характер и сила болей самые различн ные: острые, стреляющие, тупые и жгучие. Н а к о р е ш к о в ы й у р о в е н ь п о в р е ж д е н и я т а к ж е у к а з ы в а ю т отн рицательный с и м п т о м Т и н н е л я - Г о ф м а н а, выраженность и б ы с т р ы й т е м п р а з в и т и я а т р о ф и и м ы ш ц, т р о ф и ч е с к и х измен н е н и й к о ж н ы х покровов, отсутствие положительной д и н а м и к и неврологических расстройств на ф о н е проведенного консерван тивного лечения. И. Н. Шевелев ТРАНСПЛАНТАЦИЯ Н Е Р В О В. Н е в р а л ь н ы е т р а н с п л а н т а т ы часн т о и с п о л ь з у ю т с я п р и н а л и ч и и ш и р о к и х з а з о р о в между к о н ц а м и нерва, к о т о р ы е у с т р а н я ю т с я т о л ь к о путем з н а ч и т е л ь н о г о его н а т я ж е н и я. Столь ш и р о к и е зазоры могут быть обусловлены сег м е н т а р н ы м и п о в р е ж д е н и я м и н е р в о в в с л е д с т в и е и с с е ч е н и я бон л е з н е н н ы х н е в р о м, в результате р е з е к ц и и н е в р о м ы н а п р о т я ж е н н и и, п р и о т с р о ч е н н ы х о п е р а ц и я х н а нервах, п р и и х т р а в м а х, вын з ы в а ю щ и х ф о л ь к м а н о в с к у ю контрактуру, а т а к ж е п р и ч а с т и ч н ы х повреждениях нервов. И м е е т с я н е с к о л ь к о з о н д л я в з я т и я н е р в н ы х с т в о л о в, необхон димых для трансплантации. Обычно используют и к р о н о ж н ы й, латеральный к о ж н ы й нерв бедра, а также медиальные к о ж н ы е нервы плеча и предплечья. Предпочтение чаще всего отдается и к р о н о ж н о м у нерву, т а к к а к о н о т л и ч а е т с я с в о е й д л и н о й, п о с л е его в з я т и я н а б л ю д а ю т с я л и ш ь м и н и м а л ь н ы е ф у н к ц и о н а л ь н ы е в ы п а д е н и я, а техника удаления нерва очень проста. В ближайшем послеоперационном периоде с м о р щ и в а н и е т р а н с п л а н т а т о в п р о и с х о д и т в 1 5 % случаев. С к а ж д о й н о г и м о ж е т быть получен трансплантат икроножного нерва приблизительно 30 см д л и н о й и 3 мм д и а м е т р о м. П р и удалении нерва д о л ж н а б ы т ь в ы д е л е н а и его а д в е н т и ц и а л ь н а я о б о л о ч к а. П р о ц е с с орган н и з а ц и и к р о в о с н а б ж е н и я т р а н с п л а н т а т а м о ж е т быть о б л е г ч е н п р и у с л о в и и н а л и ч и я в его л о ж е б о л ь ш о г о к о л и ч е с т в а э п и н е в р а л ь ных сосудов. Длина трансплантата не является фактором, определяющим его п р и ж и в л я е м о с т ь, так к а к р е в а с к у л я р и з а ц и я п р о и с х о д и т н а в с е м п р о т я ж е н и и н е р в а, а н е у его к о н ц о в. Б о л ь ш е е з н а ч е н и е и м е е т д и а м е т р т р а н с п л а н т а т а в с в я з и с т е м, что п р о ц е с с становн л е н и я в н е м к р о в о о б р а щ е н и я требует определенного в р е м е н и, и если этот процесс задерживается, может наступить некроз и п е р е р о ж д е н и е т р а н с п л а н т а т а. Ч и с л о и с п о л ь з у е м ы х н е р в н ы х ствон лов ( 1, 4 или 8) зависит от диаметра как трансплантируемого, так и восстанавливаемого нерва. Д л я удержания каждого нервного с т в о л а б е з н а т я ж е н и я н а к л а д ы в а ю т п о 2Ч4 ш в а с п р и д а н и е м конечности физиологического положения. Наложение швов не преследует цели обеспечить плотное соприкосновение нервов, п о т о м у что и з с в я з у ю щ и х к о м п о н е н т о в ф и б р и н а о б р а з у е т с я т а к называемый тканевой клей. Однако швы предотвращают в о з м о ж н о е с м е щ е н и е т р а н с п л а н т а т а в п р о ц е с с е з а ш и в а н и я опен р а ц и о н н о й р а н ы и н а л о ж е н и я п о в я з к и, х о т я о н и могут в ы з в а т ь перегибы трансплантата при технически неверно в ы п о л н е н н о й манипуляции. Ведущими причинами плохих функциональных р е з у л ь т а т о в я в л я ю т с я з а д е р ж к а п р о х о ж д е н и я р а с т у щ и м и волокн н а м и двух ш о в н ы х л и н и й, п о т е р я и с м е щ е н и е в о л о к о н н а у р о в н е к а ж д о г о р я д а ш в о в, а т а к ж е н а л и ч и е с о ч е т а н н ы х т к а н е в ы х пон вреждений. Метод интерфасцикулярной а у т о т р ан с п л а нТ а ц и и производится с применением операционного микроскон па и специального микрохирургического инструментария. П р о к с и м а л ь н е е или дистальнее от места повреждения нерва хирургические манипуляции начинают с рассечения эпиневраль н о й о б о л о ч к и и е е у д а л е н и я. З а т е м, следуя п о м е ж п у ч к о в ы м прон странствам, р а з в о л о к н я ю т нерв на отдельные ф а с ц и к у л я р н ы е группы. Межпучковую препаровку производят по н а п р а в л е н и ю к п о р а ж е н н о м у участку, п р и э т о м к а ж д у ю ф а с ц и к у л я р н у ю групн п у п о п е р е ч н о р а з р е з а ю т н а т о м у р о в н е, где т е р я е т с я е е н о р м а л ь н ный вид. Выделенные фасцикулярные группы зарисовывают на бумаге. В к а ч е с т в е а у т о т р а н с п л а н т а т а и с п о л ь з у ю т к о ж н ы е нен рвы. Взятые к о ж н ы е аутотрансплантаты разрезают п о п е р е ч н о на о т р е з к и, к о т о р ы е д л и н н е е р а з м е р о в д е ф е к т а н е р в а прин б л и з и т е л ь н о н а 2 0 %. А у т о т р а н с п л а н т а т ы п о м е щ а ю т м е ж д у выден л е н н ы м и ф а с ц и к у л я р н ы м и группами и на их к о н ц ы с учетом диаметров з а р и с о в а н н ы х групп накладывают один или два ш в а п о с р е д с т в о м а т р а в м а т и ч е с к о й и г л ы с ш о в н ы м м а т е р и а л о м 10/0. Достаточная коаптация концов нервов естественным ф и б р и н н ы м свертыванием исключает наложения большего количества швов. Т а к и м о б р а з о м, н а и л у ч ш и м м е т о д о м и з у ч е н и я и л е ч е н и я пон вреждений нервов является м и к р о н е й р о г р а ф и я, хотя у больных с разрывами периферических нервов редко достигается полное в о с с т а н о в л е н и е ф у н к ц и и. П р е д о т в р а щ е н и е в а л л е р о в с к о г о перен р о ж д е н и я, у с к о р е н и е п р о р а с т а н и я а к с о н о в, п р е д у п р е ж д е н и е фибн р о з а, о с у щ е с т в л е н и е у л ь т р а с т р у к т у р н ы х м а н и п у л я ц и й н а аксон нах, а также в о с с т а н о в л е н и е х и м и ч е с к о г о с о г л а с о в а н и я а к с о н а л ь н ы х к о м п о н е н т о в Ч в о т те в о з м о ж н о с т и, о р е а л и з а ц и и которых мечтают н е й р о ф и з и о л о г и и что необходимо хирургам для у л у ч ш е н и я в д а л ь н е й ш е м результатов о п е р а т и в н о г о л е ч е н и я Т П Н. И. Н. Шевелев Т У Н Н Е Л Ь Н Ы Е С И Н Д Р О М Ы Ч компрессионные периферичен ские н е й р о п а т и и в к о с т н о - с у х о ж и л ь н о - м ы ш е ч н ы х к а н а л а х. С и н д р о м з а п я с т н о г о к а н а л а. Сдавление срединного н е р в а в з а п я с т н о м к а н а л е р а з в и в а е т с я п о т и п у м е д л е н н о нарасн тающей компрессии из-за в о з н и к н о в е н и я д е ф о р м а ц и и стенок туннеля при травматическом повреждении дистального отдела предплечья и кисти либо вследствие асептического в о с п а л е н и я и набухания сухожильных влагалищ сгибателей пальцев при длительном их перенапряжении. Ведущим начальным клиничен с к и м с и м п т о м о м я в л я ю т с я парестезии в пальцах и к и с т я х рук. П о мере п р о г р е с с и р о в а н и я з а б о л е в а н и я и н т е н с и в н о с т ь парестен з и и нарастает, з а т е м п р и с о е д и н я ю т с я д и ф ф у з н ы е б о л и, а т а к ж е о н е м е н и е по утрам. Стойкие нарушения болевой и температурной чувствительности являются симптомами развернутой стадии заболевания. Двигательные нарушения Ч парез м ы ш ц возвышен н и я б о л ь ш о г о п а л ь ц а Ч н а б л ю д а ю т с я з н а ч и т е л ь н о р е ж е нарун ш е н и й чувствительности. С д а в л е н и е с р е д и н н о г о н е р в а в л о к т е в о й обн л а с т и. Поражение обусловлено сдавлением нерва в области надм ы щ е л к о в о г о выроста, между поверхностной и глубокой голов к а м и круглого п р о н а т о р а, п о д к р а е м дуги п о в е р х н о с т н о г о сгибан теля пальцев. Н о ю щ и е б о л и п о м е д и а л ь н о м у к р а ю л о к т е в о й о б л а с т и и прон к с и м а л ь н о м у отделу п р е д п л е ч ь я Ч н а и б о л е е ч а с т ы й п р и з н а к зан б о л е в а н и я. О н и в о з н и к а ю т и л и у с и л и в а ю т с я п о д д е й с т в и е м тун пой травмы предплечья или интенсивной мышечной нагрузки. Н а б л ю д а е т с я и р р а д и а ц и я б о л е й д и с т а л ь н о в к и с т ь и I Ч I I I пальн цы или п р о к с и м а л ь н о по медиальному краю плеча до плечевого с у с т а в а и г р у д н о й к л е т к и. О б я з а т е л ь н ы м с и м п т о м о м заболеван н и я я в л я ю т с я боли п р и п а л ь п а ц и и над круглым п р о н а т о р о м. Ч а с т о возникают парестезии. Выявляют гипальгезию и гипестезию в зоне и н н е р в а ц и и срединного нерва на кисти. Синдром круглого п р о н а т о р а возникает вследствие т у н н е л ь н о г о п о р а ж е н и я с р е д и н н о г о нерва в л о к т е в о й области. Хан рактерны симптомы раздражения и выпадения функций дистального отдела срединного нерва: боли при п а л ь п а ц и и над пронатором, симптомы натяжения срединного нерва в локтевой области. Гипалгезия охватывает всю зону чувствительной иннерн вации срединного нерва на кисти. С и н д р о м п е р е д н е г о м е ж к о с т н о г о н е р в а. Компн р е с с и я п р о к с и м а л ь н о г о его участка в ы з в а н а с у х о ж и л и я м и и а п о невротическими участками м ы ш ц, а также атипично расположенн н ы м и сосудами и о т л о м к а м и п е р е л о м о в п л е ч е в о й, лучевой к о с т е й. З а б о л е в а н и е н а ч и н а е т с я с болей в п р о к с и м а л ь н о м отделе предн п л е ч ь я. П р о д о л ж и т е л ь н о с т ь б о л е й д о 2Ч3 нед. П о с л е с т и х а н и я болей обнаруживается паралич длинного сгибателя I пальца, глубокого сгибателя I I Ч I I I пальцев и квадратного пронатора. Н а р у ш е н и я д в и ж е н и й весьма т и п и ч н ы. П р и попытке произвесн т и щ и п о к I Ч I I п а л ь ц а м и н е с г и б а е т с я к о н ц е в а я ф а л а н г а I пальн ца, но основание фаланги того же пальца сгибается больше обычного. Сдавление локтевого нерва в канале Гийона. Наиболее частой п р и ч и н о й туннельного поражения нерва в этой о б л а с т и я в л я е т с я п р о ф е с с и о н а л ь н а я н а г р у з к а м ы ш ц к и с т и и мен х а н и ч е с к о е с д а в л е н и е н е р в а. К р а з в и т и ю п о р а ж е н и я могут прин вести переломы лучевой кости и костей основания кисти. Б о л и и п а р е с т е з и и я в л я ю т с я в е д у щ и м и с и м п т о м а м и заболен вания. Боли носят жгучий или глубинный, н о ю щ и й характер и часто усиливаются ночью или под влиянием движения кисти. П о ч т и всегда и м е ю т с я б о л и в IVЧV п а л ь ц а х и по л о к т е в о м у к р а ю к и с т и, п о д ч а с р а с п р о с т р а н я я с ь д о л о к т е в о г о сустава и п о д м ы н ш е ч н о й о б л а с т и. П а р е с т е з и и в в и д е а н е м и и, п о к а л ы в а н и я, легн кого электрического тока возникают либо отмечаются постоянн н о. Н о ч н ы е парестезии наблюдаются гораздо чаще дневных. Наиболее частым вариантом локализации парестезии, гипестез и и и г и п а л г е з и и я в л я е т с я у л ь н а р н а я п о в е р х н о с т ь IVЧV п а л ь цев, реже IIIЧV пальцев. Парезы и гипотрофия мышц, и н н е р вируемых локтевым нервом в области кисти, наблюдаются реже. Синдром кубитального к а н а л а Ч п о р а ж е н и е локн тевого нерва в л о к т е в о й области. П а р е с т е з и и н а б л ю д а ю т с я не тольн к о н а л а д о н н о й п о в е р х н о с т и IVЧV п а л ь ц е в, н о и р а с п р о с т р а н я ю т н ся на тыльную поверхность кисти и на о с н о в а н и е ее л а д о н н о й п о в е р х н о с т и. П о ч т и всегда п а л ь п а ц и я с о п р о в о ж д а е т с я о щ у щ е н и н ем б о л и в м е с т е п р о е к ц и и н е р в а в л о к т е в о й о б л а с т и, а у ч а с т и б о л ь н ы х Ч и в д о л ь его п р о е к ц и и на п р е д п л е ч ь е. У м н о г и х больн ных возникает симптом Тиннеля-Гофмана. Типичны гипалгезия и г и п е с т е з и я по у л ь н а р н о м у к р а ю к и с т и и на л а д о н н о й поверхн н о с т и IV, V, а и н о г д а I I I п а л ь ц е в. Д в и г а т е л ь н ы е н а р у ш е н и я о б ы ч н о в о з н и к а ю т п о з ж е расн стройств чувствительности. Наиболее рано выявляется слабость отведения V пальца. По мере прогрессирования заболевания появляется слабость отведения и приведения остальных пальцев, п а р е з г л у б о к о г о с г и б а т е л я д л я IVЧV п а л ь ц е в и л о к т е в о г о сгибан теля кисти. Туннельные синдромы лучевого н е р в а в локтен в о й о б л а с т и о б у с л о в л е н ы к о м п р е с с и е й его м ы ш е ч н о й перегородн кой, ф а с ц и а л ь н ы м и тяжами или сосудами, пересекающими нерв в о б л а с т и л о к т е в о г о сустава, н а ч а л ь н ы м у ч а с т к о м л у ч е в о г о разн г и б а т е л я к и с т и и к р а е м с у п и н а т о р а. В ы д е л я ю т т у н н е л ь н о е поран ж е н и е з а д н е г о м е ж к о с т н о г о н е р в а ( п а р а л и т и ч е с к а я ф о р м а Ч прон грессирующий парез разгибателей пальцев) и радиальный туннельный синдром (альгическая ф о р м а Ч боли по радиальнон му к р а ю л о к т е в о г о сустава с р а с п р о с т р а н е н и е м на п р е д п л е ч ь е и т ы л к и с т и ). П р и о б е и х ф о р м а х н а б л ю д а ю т с я ч у в с т в и т е л ь н ы е расн стройства и спонтанно возникающие парестезии. Сдавление надлопаточного нерва в вырезке л о п а т к и. Натяжение и травматизация нерва возникают при сгибании и приведении плеча при травме на уровне плечевого пояса. Ведущим к л и н и ч е с к и м с и м п т о м о м начала з а б о л е в а н и я являн ю т с я к о л я щ и е и л и т у п ы е б о л и в п л е ч е в о й о б л а с т и, п о ч т и постон янного характера. Боли появляются или усиливаются при движениях, пальпации над проекцией надлопаточного нерва;

отчетливо выступает гипотрофия подостной м ы ш ц ы. Расстройств чувствительности не возникает. Туннельные поражения подмышечного нерва в о з н и к а ю т п р и его к о м п р е с с и и в ч е т ы р е х с т о р о н н е м п р о с т р а н н стве п р и о п р е д е л е н н о м п о л о ж е н и и п л е ч а. Ведущий симптом Ч постоянные боли в плечевой области, ч а щ е в с е г о н а з а д н е й п о в е р х н о с т и д е л ь т о в и д н о й о б л а с т и, нередн ко с р а с п р о с т р а н е н и е м на п е р е д н ю ю и б о к о в у ю п о в е р х н о с т ь плеча. У большинства больных происходят нарушения чувстви тельности на боковой поверхности плеча;

характерна атрофия дельтовидной мышцы. Тарзальный туннельный с и н д р о м развивается вследствие к о м п р е с с и и большеберцового нерва, медиального и л а т е р а л ь н о г о п о д о ш е в е н н ы х н е р в о в на у р о в н е г о л е н о с т о п н о г о сун става и м е т а т а р с а л ь н ы х г о л о в о к к о с т е й с т о п ы п о в н у т р е н н е й поверхности. Основные жалобы на ноющие, покалывающие боли в стопе и чувство о н е м е н и я в ней. В двигательной сфере наблюн дается парез и атрофия приводящих пальцы коротких м ы ш ц. Лечение туннельных поражений н е р в о в опрен д е л я е т с я п р е ж д е в с е г о э т и о л о г и е й з а б о л е в а н и я и с т е п е н ь ю поран ж е н и я. В о с т р о й с т а д и и б о л е з н и п о к а з а н о с н я т и е м ы ш е ч н ы х нан грузок вплоть до гипсовой иммобилизации. Стойкий болевой синдром является показанием к параневральному введению эмульсий к о р т и к о с т е р о и д о в. Х и р у р г и ч е с к о е л е ч е н и е в виде д е к о м п р е с с и и п о к а з а н о в з а п у щ е н н ы х с т а д и я х и п р и недостан точном эффекте консервативной терапии. И.Н.Шевелев Ф А Н Т О М Н Ы Е Б О Л И ( Ф Б ) Ч это и н т е н с и в н ы е, крайне разнон образные болевые о щ у щ е н и я в утраченной части верхней или н и ж н е й к о н е ч н о с т и. Б о л и в с а м о й культе н е и м е ю т о т н о ш е н и я к и с т и н н ы м Ф Б, х о т я и м о г у т с н и м и с о ч е т а т ь с я. В то же в р е м я и л л ю з и и п р и с у т с т в и я у т р а ч е н н о й ч а с т и к о н е ч н о с т и могут б ы т ь б е з б о л е в ы м и. В с в я з и с э т и м п р и н я т о р а з л и ч а т ь ФБ и ф а н т о м н ные ощущения (безболевой фантом). П а т о г е н е з ФБ сложен и окончательно не выяснен. Для их в о з н и к н о в е н и я н е о б х о д и м ы п е р и ф е р и ч е с к и е р а з д р а ж е н и я, кон т о р ы е с в я з а н ы с п а т о л о г и ч е с к и м с о с т о я н и е м культи ( р у б ц ы, невн р о м ы основных нервных стволов и кожных нервов, нагноения). Если и м п у л ь с а ц и я э т и х р а з д р а ж е н и й д о с т а т о ч н о и н т е н с и в н а и д л и т е л ь н а, т о б о л и могут п р и о б р е т а т ь л ц е н т р а л ь н ы й х а р а к т е р з а с ч е т в о з н и к н о в е н и я с т о й к и х очагов р а з д р а ж е н и я в - Н С. Сущен ствует п р е д с т а в л е н и е о г е н е р а т о р н ы х м е х а н и з м а х Ф Б. С о г л а с н о ему, в результате д е а ф ф е р е н т а ц и и, в о з н и к а ю щ е й п р и а м п у т а ц и и конечности, п о в ы ш а е т с я чувствительность нейронов и возникан ет недостаточность центральных механизмов, тормозящих боль. Д е а ф ф е р е н т а ц и я ведет и к патологической активности клеток с п и н н о г о м о з г а и г о л о в н о г о м о з г а, к о т о р ы е н а ч и н а ю т возбужн д а т ь с я с п о н т а н н о и г е н е р и р у ю т п а т о л о г и ч е с к и у с и л е н н о е возн буждение. К л и н и к а. Ф Б наблюдаются после ампутации или отрыва к о н е ч н о с т и у 11Ч80% пострадавших. О б ы ч н о больные я с н о ощущают л и ш ь отдельные части отсутствующей конечности, н а п р и м е р п а л ь ц ы, к и с т ь, пятку, стопу, к о л е н о. О с т а л ь н ы е отден л ы о щ у щ а ю т с я с м у т н о. Ф а н т о м н ы е о щ у щ е н и я могут б ы т ь разн л и ч н о й я р к о с т и и д л и т е л ь н о с т и, причем о н и четче в руке, чем в ноге. Отсутствующая рука чаще всего представляется б о л ь н о м у с о г н у т о й, а н о г а Ч р а з о г н у т о й. Ф а н т о м н ы е о щ у щ е н и я т е м отчетн л и в е е, ч е м в ы ш е у р о в е н ь п р о и з в е д е н н о й а м п у т а ц и и. Б о л и обычн н о в о з н и к а ю т п о з ж е, ч е м ф а н т о м н ы е о щ у щ е н и я Ч ч е р е з нен сколько месяцев и даже лет после ампутации конечности. Ч а с т о п о я в л е н и ю, а в п о с л е д у ю щ е м у с и л е н и ю Ф Б с п о с о б с т в у ю т разн л и ч н ы е факторы (охлаждение, переутомление, барометрические к о л е б а н и я ). О д н а к о в случаях, когда утрата к о н е ч н о с т и б ы л а с о п р я ж е н а с о с о б е н н о р е з к и м и б о л е в ы м и о щ у щ е н и я м и (нан пример, при ее отрыве), ФБ появляются рано. Различают четыре о с н о в н ы е группы Ф Б : 1) боли местные, и р р а д и и р у ю щ и е в тот и л и другой п а л е ц, в л а д о н ь, п я т к у и т. д., и м е ю т характер стреляюн щих, рвущих, колющих;

2) боли кинестетические, п р и к о т о р ы х болевые ощущения воспринимаются больными как результат в ы к р у ч и в а н и я, растягивания м ы ш ц, сжатия стопы, кисти и т. п.;

3) б о л и к а у з а л ь г и ч е с к о г о т и п а в к и с т и и т. п. ;

4) б о л и с м е ш а н н о н го, н е о п р е д е л е н н о г о х а р а к т е р а. В ы р а ж е н н о с т ь б о л и и ее х а р а к т е р м о г у т м е н я т ь с я н а п р о т я ж е н и и с у т о к : в р я д е случаев Ф Б б е с п о н коят главным образом в ночное время, лишая больного сна. У большинства пострадавших сохраняется иллюзия возможности произвольных д в и ж е н и й отсутствующей конечности, но попытн ка осуществления движения может вызвать резкую боль. Иногда отмечается усиление ФБ в ноге во время м о ч е и с п у с к а н и я и д е ф е к а ц и и. О ч е н ь ч а с т о к р о м е Ф Б б о л ь н ы е п е р и о д и ч е с к и исн п ы т ы в а ю т боли в с а м о й культе, которые н о с я т р а з л и ч н у ю окрасн ку: о н и могут б ы т ь т у п ы м и, о с т р ы м и, ж г у ч и м и, могут д и ф ф у з н о р а с п р о с т р а н я т ь с я по культе или же о г р а н и ч и в а т ь с я определенн н ы м ее местом. Зависят эти боли главным образом от р у б ц о в ы х у щ е м л е н и й н е р в о в и от о б р а з о в а н и я н е в р о м, с п а я н н ы х с кожн н ы м рубцом или надкостницей. Н е в р о м ы часто прощупываются в виде плотных овальных о б р а з о в а н и й, иногда д о в о л ь н о значительной величины. Л е ч е н и е. Исключительное профилактическое значение и м е е т п р а в и л ь н а я о б р а б о т к а а м п у т а ц и о н н о й культи. Н. Н. Бурн денко относил операцию ампутации к нейрохирургическим вмешательствам. Во время ампутации необходимо осторожно выделить концы крупных нервов из тканей на протяжении 4Ч 5 с м, в в е с т и в н и х т о н к о й и г л о й 1% р а с т в о р н о в о к а и н а, т у г о и н ф и л ь т р у я и м н е р в, и о т с е ч ь его о д н и м б ы с т р ы м д в и ж е н и е м л е з в и я б е з о п а с н о й б р и т в ы. С о с у д ы н е р в а п е р е в я з ы в а ю т раздельн н о т о н к и м к е т г у т о м. Д л я п р о ф и л а к т и к и к о н ц е в ы х н е в р о м, прин водящих к Ф Б, предложено много способов (перевязка нерва ш е л к о м, и н ъ е к ц и я в нее спирта или 5% раствора ф о р м а л и н а и д р. ), н о в с е о н и н е н а д е ж н ы. Уделяется в н и м а н и е п р е д у п р е ж д е н н и ю р а з в и т и я грубых р у б ц о в в о к р у г к о н ц е в ы х н е в р о м, д о б и в а я с ь з а ж и в л е н и я р а н ы культи п е р в и ч н ы м н а т я ж е н и е м.

П р и возникновении ФБ назначают длительное медикаменн тозное лечение (анальгетики, седативные средства, транквилин заторы), ф и з и о т е р а п е в т и ч е с к и е воздействия, в том числе рефн лексотерапию. Используют также новокаиновые блокады нервных о б р а з о в а н и й к у л ь т и ( п о т и п у ф у т л я р н о й и л и п р о в о д н и к о в о й анен стезии). Однако перечисленные мероприятия редко оказываются по-настоящему э ф ф е к т и в н ы м и. П о э т о м у в лечении ФБ основн ное место занимают хирургические методы. С целью устранения п е р и ф е р и ч е с к о г о о ч а г а в о з б у ж д е н и я п о к а з а н ы о п е р а ц и и н а кульн т е Ч и с с е ч е н и е р у б ц о в, п о л н о е у д а л е н и е всех н е в р о м о с н о в н ы х нервных стволов, кожных невром, которые предпочтительно п р о и з в о д и т ь и с п о л ь з у я м и к р о х и р у р г и ч е с к у ю технику. Д л я прен д о т в р а щ е н и я о б р а з о в а н и я к о н ц е в ы х невром предлагается заклюн чить центральный конец пересеченного нерва в микропористые капсулы или специально образованный туннель в кости. С этой же целью используют химическую нейротомию с помощью спирта, ф е н о л а, с п а з м о л и т и н а. В п о с л е д н е е в р е м я п р е д л о ж е н о отсечен н и е концевых н е в р о в С 0 2 л а з е р о м, что позволяет запечатать к о н ц ы э н д о - и п е р и н е в р а л ь н ы х т р у б о к и т а к и м о б р а з о м предупн редить повторное образование концевых невром. Если ФБ имеют к а у з а л ь г и ч е с к и й х а р а к т е р, а н о в о к а и н о в а я б л о к а д а соответствун ю щ и х узлов симпатического ствола хотя бы временно с н и ж а е т боль, то целесообразна симпатэктомия. П р и неэффективности этих о п е р а ц и й ч а с т о удается д о с т и ч ь успеха п р и п е р е с е ч е н и и б о л е п р о в о д я щ и х путей с п и н н о г о м о з г а в о б л а с т и п е р е д н е й к о м и с с у р ы и л и с п и н о т а л а м и ч е с к о г о т р а к т а ( х о р д о т о м и я ). О б н а д е ж и в а ю щ и м и такн ж е о к а з а л и с ь р е з у л ь т а т ы с т е р е о т а к с и ч е с к и х д е с т р у к т и в н ы х опен р а ц и й н а г л у б и н н ы х ц е р е б р а л ь н ы х структурах и б о л е е щ а д я щ и й с п о с о б б о р ь б ы с Ф Б путем д л и т е л ь н о й э л е к т р о с т и м у л я ц и и з а д н и х столбов с п и н н о г о мозга с п о м о щ ь ю имплантированных электрон дов. П р о г н о з з а в и с и т о т у р о в н я и х а р а к т е р а а м п у т а ц и и и изн бранного метода лечения. К. Я. Оглезнев ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ НЕРВОВ И СПЛЕТЕНИЙ. О с о б е н н о с т и х и р у р г и ч е с к о й т е х н и н к и. В о т л и ч и е о т п р о ц е с с а р е п а р а ц и и б о л ь ш и н с т в а д р у г и х струкн тур тела, д л я с р а с т а н и я п р о к с и м а л ь н о й и д и с т а л ь н о й к у л ь т е й н е р в а н е д о с т а т о ч н о з а п о л н е н и я п р о м е ж у т к а м е ж д у н и м и коллан геном с образованием рубца. Процесс заживления нерва должен проходить в достаточно организованной форме, позволяющей рас т у щ и м г р у п п а м а к с о н о в н е т о л ь к о п р о х о д и т ь ч е р е з з о н у восстан н о в л е н и я, н о т а к ж е п о д к л ю ч а т ь с я к д и с т а л ь н ы м к у л ь т я м двиган тельных и чувствительных волокон до того, как наступят необратимые атрофические изменения. Чрезвычайно важно, чтобы в процессе восстановления обеспечивалось поддержание собственной среды, окружающей аксоны, необходимой для их созревания с достижением адекватного диаметра и количества миелина, достаточного для осуществления ф у н к ц и и нерва. Исн х о д я и з э т и х с о о б р а ж е н и й, х и р у р г и ч е с к о е в о с с т а н о в л е н и е поврежн денного нерва имеет некоторые специфические особенности. Травмы п е р и ф е р и ч е с к и х нервов обычно сочетаются с поврежден н и е м окружающих структур. Перед тем к а к п р о и з в о д и т ь сшиван н и е н е р в о в, н е о б х о д и м о в о с с т а н о в и т ь ц е л о с т н о с т ь к о с т е й, сухон ж и л и й и сосудов. О п е р а ц и о н н о е поле д о л ж н о быть х о р о ш о обозреваемым с целью достижения тщательного гемостаза. Идеальным методом восстановления является микрохирургин ч е с к о е в м е ш а т е л ь с т в о н а э п и н е в р а л ь н о й и п е р и н е в р а л ь н о й обон лочке как периферических, так и центрально расположенных нервных пучков. Э т и структуры д о л ж н ы быть тщательно выровн н е н ы и с ш и т ы а т р а в м а т и ч е с к и м м е т о д о м, что с в о д и т к м и н и м у м у в л и я н и е и н о р о д н ы х тел (нитей) и натяжение пучков, предотвран щ а е т о б р а з о в а н и е з а з о р о в м е ж д у и х к о н ц а м и, н е н а р у ш а я крон в о с н а б ж е н и я нерва. С ш и в а н и е пучков является в а ж н е й ш и м прин емом э п и н е в р а л ь н о г о в о с с т а н о в л е н и я, что п р е д о т в р а щ а е т загибание и петлеобразование пучков, п о в ы ш а е т точность сопон с т а в л е н и я п у ч к о в ы х структур. К р о м е т о г о, э т о у м е н ь ш а е т вероятн н о с т ь о б р а з о в а н и я з а з о р о в и т а к и м о б р а з о м о г р а н и ч и в а е т прон цесс формирования рубцовой ткани в месте соединения пучков. Если нерв был поврежден острым предметом, необходимо л и ш ь н е м н о г о о с в е ж и т ь его к о н ц ы. В с л у ч а я х, где п р е о б л а д а ю т п р и з н а к и к о н т у з и и н е р в а, н е о б х о д и м о и с с е ч ь н е б о л ь ш и е учасн т к и возле пересеченных его к о н ц о в, пока не о б н а р у ж и т с я н е и з мененная нервная ткань. Наиболее трудным для оценки параметров является степень натяжения нервных волокон и, возможно, именно натяжение п р и в о д и т к с м е щ е н и ю ш в о в и вызывает н е ж е л а т е л ь н у ю реакн ц и ю н а и н о р о д н ы е т е л а. Н а т я ж е н и е, в о з н и к а ю щ е е в д о л ь о с и восн с т а н о в л е н н ы х структур, определяет развитие р е а к т и в н о г о фибн роза. Придание конечности соответствующего положения уменьшает натяжение, однако это является т о л ь к о в р е м е н н о й мерой. С р о к и о п е р а ц и и. С р о к и, п р о ш е д ш и е с м о м е н т а поврежн д е н и я нервов, имеют важное значение, так как развивающаяся прогрессирующая атрофия иннервируемых органов, сморщиван н и е э н д о н е в р а л ь н ы х т р у б о к и н а р у ш е н и е к р о в о с н а б ж е н и я кульн ти нерва, в ы з ы в а ю щ и е и н т р а н е в р а л ь н ы й ф и б р о з с утратой фунн кциональной способности нерва, существенно дезорганизуют восстановительные процессы. В связи с этим важно рассмотреть вопросы реконструктивной хирургии нервных стволов. З н а н и е м е х а н и з м а т р а в м ы и м е е т в а ж н о е з н а ч е н и е д л я прен д о п р е д е л е н и я е е и с х о д а и и н о г д а д л я в ы б о р а о п т и м а л ь н о г о мен тода оперативного лечения. Большинство хирургов согласны с ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ НАРУШЕНИЯ ПРИ ТПН т е м, что н е п р е р ы в н о с т ь н е р в о в, р а с с е ч е н н ы х о с т р ы м и предметан ми, должна быть восстановлена немедленно. Споры возникают по поводу способов лечения тупой травмы нервов, частичного их п о в р е ж д е н и я и л и р а з р ы в а, о д н а к о и в э т и х случаях р е к о м е н д у н е т с я м и к р о х и р у р г и ч е с к о е с ш и в а н и е к о н ц о в н е р в а в р а н н и е срон ки. Это предотвращает сокращение к о н ц о в нерва, обеспечивает в о з м о ж н о с т ь д л я его р е г е н е р а ц и и и н е з а т р у д н я е т о п е р а т и в н ы й доступ в тех случаях, когда регенерация не наступает. Если в остром п е р и о д е т у п о й и л и р а з р ы в н о й т р а в м ы, п о в л е к ш е й з а с о б о й перен р ы в нерва, хирургическое вмешательство не выполнялось, при отсроченной операции (вторичное восстановление) производят иссечение реактивной фиброзной ткани с оттягиванием концов н е р в а, ч т о о б ы ч н о п р и в о д и т к о б р а з о в а н и ю зазора между н и м и и делает н е о б х о д и м ы м и с п о л ь з о в а н и е н е в р а л ь н ы х т р а н с п л а н т а т о в. И. Н. Шевелев ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ НАРУШЕНИЯ П Р И Т П Н (ЧН). Как правило, ЧН сочетаются с двигательными нарушениями, иногда с т р о ф и ч е с к и м и, но б ы в а ю т и и з о л и р о в а н н ы м и Ч п р и поврежн д е н и и к о ж н ы х н е р в о в. Ч Н о б ы ч н о з а н и м а ю т м е н ь ш у ю поверхн н о с т ь к о ж и, ч е м о б л а с т ь а н а т о м и ч е с к о г о р а с п р о с т р а н е н и я рен ц е п т о р о в соответствующего нерва, что о б ъ я с н я е т с я н а л и ч и е м з о н ы перекрытия окончаниями соседних нервов. Н е о б х о д и м о т щ а т е л ь н о е и с с л е д о в а н и е р а з л и ч н ы х в и д о в чувн с т в и т е л ь н о с т и ( с м. ЧН при ЧМТ) д л я т о ч н о г о у с т а н о в л е н и я з о н ы Ч Н, уровня, характера и степени повреждения нерва. В практин ч е с к и х ц е л я х н а и б о л е е в а ж н о и с с л е д о в а н и е п о в е р х н о с т н ы х вин дов чувствительности, а также кинестезии кожи, мышечно-суст а в н о г о и в и б р а ц и о н н о г о чувства. Н е р е д к и я в л е н и я г и п е р п а т и и ;

о н и чаще в о з н и к а ю т при повреждении нервных стволов, более д р у г и х с в я з а н н ы х с о б е с п е ч е н и е м т р о ф и ч е с к и х ф у н к ц и й (срен д и н н ы й, б о л ь ш е б е р ц о в ы й н е р в ы ). Г и п е р п а т и и н а б л ю д а ю т с я такн же при частичном повреждении нервных стволов с образованием н е в р о м, р а з м о з ж е н и й и т. д. Существенным проявлением ЧН при травме нервов являются боли, спонтанные или при раздражении заинтересованной зоны ( п а л ь п а ц и я з о н ы п о в р е ж д е н и я, о х л а ж д е н и е, п е р е м е щ е н и е кон нечности с н а т я ж е н и е м и т.д.). Наиболее мучительна к а у з а л г и я ;

у с л о в и я д л я е е в о з н и к н о в е н и я п р и м е р н о т е ж е, что и д л я г и п е р п а т и и, с к о т о р о й о н а о б ы ч н о и с о ч е т а е т с я. Но к а у з а л г и я ч а с т о с к л о н н а к и р р а д и а ц и и, о н а з а в и с и т от э м о ц и о н а л ь н о г о сон с т о я н и я ч е л о в е к а и н е р е д к о сопутствует ф а н т о м н ы м б о л я м. Н. А. Смирнов Ш О В Н Е Р В А ( н е й р о р а ф и я ). Задача о п е р а ц и и з а к л ю ч а е т с я в точн ном сопоставлении поперечных срезов центрального и перифен р и ч е с к о г о к о н ц о в п е р е с е ч е н н о г о н е р в н о г о ствола.

Различают швы эпиневральные и периневральные. Э п и н е в ральные швы накладывают на э п и н е в р и й Ч самую прочную оболочку нерва, надежно держащую ш в ы. Периневральные и н терфасцикулярные швы Ч швы между отдельными пучками нервов Ч стали возможны с развитием микрохирургической т е х н и к и. П о с л е д н и е ч а щ е в с е г о п р и м е н я ю т с я п р и п л а с т и к е нен рвов, когда в д е ф е к т между к о н ц а м и п о в р е ж д е н н о г о нерва вшин вают свободные аутотрансплантаты Ч и н т е р ф а с ц и к у л я р н а я аутотрансплантация. Различают первичный ш о в нерва, накладываемый в момент п е р в и ч н о й хирургической обработки и о т с р о ч е н н ы е ш в ы, котон р ы е могут быть р а н н и м и, если их п р о и з в о д я т в первые недели п о с л е п о в р е ж д е н и я, и п о з д н и м и, е с л и их п р о и з в о д я т п о з ж е 3 м е с. с о д н я р а н е н и я. О с н о в н ы м и у с л о в и я м и д л я н а л о ж е н и я ш в а явн ляются чистая рана, место повреждения без очагов размозжения, в ы с о к о к в а л и ф и ц и р о в а н н а я б р и г а д а х и р у р г о в, о с н а щ е н н а я соврен м е н н о й микрохирургической техникой. П р и отсутствии этих у с л о в и й в р а н н и е с р о к и п о с л е п о в р е ж д е н и я н а д о с ч и т а т ь метон дом выбора отсроченный шов. П о к а з а н и е м к шву нерва являются п р и з н а к и полного анатон м и ч е с к о г о п е р е р ы в а его и л и н а р у ш е н и е п р о в о д и м о с т и н е р в а б е з в н е ш н и х п р и з н а к о в перерыва нервного ствола п р и необратимом характере процесса, установленных экстра- и и н т р а о п е р а ц и о н ными электрофизиологическими методами диагностики. Исход о п е р а ц и й зависит от вида т р а в м ы, в е л и ч и н ы д е ф е к т а, у р о в н я п о в р е ж д е н и я, в о з р а с т а б о л ь н о г о, с р о к а о п е р а ц и и, сопутн ствующих повреждений, точной и д е н т и ф и к а ц и и и сопоставлен н и я в н у т р и н е в р а л ь н ы х структур. О п е р а ц и ю п р о в о д я т п о д н а р к о з о м. П о в р е ж д е н н ы й н е р в выден л я ю т из рубцовой т к а н и с той же последовательностью, что и п р и н е в р о л и з е. Применяют преимущественно внепроекционный о п е р а т и в н ы й д о с т у п. В случаях з н а ч и т е л ь н о г о р а з в и т и я р у б ц о в о й ткани в области повреждения нерва иссекают рубцы послойно единым блоком эллипсовидной формы. В дальнейшем выделение п р о к с и м а л ь н о г о и д и с т а л ь н о г о о т р е з к о в н е р в а н а ч и н а ю т о т уровн ня здоровых т к а н е й и постепенно достигают области травматин ческой невромы. Такой прием снижает опасность повреждения л е ж а щ и х вблизи нерва крупных к р о в е н о с н ы х сосудов, далее иссекают рубцовые т к а н и в окружности нерва и приступают к в ы д е л е н и ю н е в р о м ы. Если к о н ц ы нерва не с в я з а н ы между с о б о й Рубцовым мостиком, то, захватив пинцетом каждый из этих концов, пересекают их острым скальпелем или лезвием бритвы в пределах здоровых т к а н е й. П р и н а л и ч и и в н е ш н е й непрерывн н о с т и н е р в а в о б л а с т и н е в р о м ы, п р о в е р я ю т в о з б у д и м о с т ь перин ф е р и ч е с к о г о о т р е з к а ф а р а д и ч е с к и м т о к о м. П р и о т с у т с т в и и рен акции на ток, п р о к с и м а л ь н ы й и д и с т а л ь н ы й отрезки нерва захватывают резиновыми или марлевыми полосками и П е р е с е к а ю т их в ы ш е и н и ж е н е в р о м ы в п р е д е л а х з д о р о в ы х у ч а с т к о в. Неизмененный нерв на поперечном сечении имеет зернистый вид, сосуды э п и н е в р и я и п е р и н е в р и я к р о в о т о ч а т Ч э т о свиден тельствует о п о л н о м удалении невромы. Д а л е е п р и с т у п а ю т к м о б и л и з а ц и и о т р е з к о в н е р в а, ч т о б ы обесн печить этим с ш и в а н и е без н а т я ж е н и я. Ассистент захватывает п а л ь ц а м и ц е н т р а л ь н ы й и п е р и ф е р и ч е с к и й о т р е з к и н е р в а и сблин ж а е т и х в п л о т ь д о с о п о с т а в л е н и я, а хирург н а к л а д ы в а е т п о бон кам сведенных к о н ц о в два направляющих шва из тонкого шелка или капрона, захватывая только эпиневрий. Для окончательного с ш и в а н и я, в з а в и с и м о с т и о т т о л щ и н ы н е р в а, д о б а в л я ю т 2Ч3 п р о м е ж у т о ч н ы х э п и н е в р а л ь н ы х ш в а (для с ш и в а н и я с е д а л и щ н о г о н е р в а т р е б у е т с я 4Ч5 ш в о в ). В п р о ц е с с е о п е р а ц и и р а н у увлажнян ют салфетками, смоченными теплым изотоническим раствором. С ц е л ь ю п р о ф и л а к т и к и в о з м о ж н ы х у щ е м л е н и й н е р в а послеоперан ционным разрастанием рубцовой ткани, выделенный нерв и о б л а с т ь ш в а о к у т ы в а ю т т о н к о й ф и б р и н о в о й п л е н к о й. Р а н у зан ш и в а ю т наглухо. П р и м о б и л и з а ц и и о т р е з к о в н е р в а и з б е г а ю т о б н а ж е н и я нервнон го ствола на б о л ь ш о м протяжении и чрезмерного натяжения о т р е з к о в н е р в а д л я н а л о ж е н и я ш в о в. Все э т о п р и в о д и т к нарушен н и ю к р о в о с н а б ж е н и я н е р в н о г о ствола и ухудшает у с л о в и я реген нерации аксонов. П о э т о м у п р и б о л ь ш и х д е ф е к т а х н е р в н о г о с т в о л а п о с л е удален н и я н е в р о м ы лучше сблизить отрезки нерва за счет сгибания к о н е ч н о с т и в суставе. Э т и м путем м о ж н о добиться с б л и ж е н и я о т р е з к о в н е р в а п р и н а л и ч и и д е ф е к т а в 6Ч9 с м. С г и б а н и е в сун ставах д о п у с к а е т с я в п р е д е л а х п р я м о г о угла. В о т д е л ь н ы х случан я х п р и н а л и ч и и б о л ь ш о г о д и а с т а з а м е ж д у о т р е з к а м и н е р в а прин б е г а ю т к п е р е м е щ е н и ю н е р в а в другое л о ж е, н а п р и м е р л о к т е в о г о нерва из локтевой борозды в медиальную часть локтевой я м к и. Д л я п р е д о т в р а щ е н и я р а з р ы в а ш в о в и у м е н ь ш е н и я болевого синн д р о м а н а о п е р и р о в а н н у ю к о н е ч н о с т ь н а к л а д ы в а ю т н а 3Ч4 н е д. г и п с о в у ю лонгету. П р о г н о з в о м н о г и х с л у ч а я х б л а г о п р и я т н ы й, х о т я п р и ден ф е к т а х н е р в а, п р е в ы ш а ю щ и х 5 с м, п р о ц е н т п о л о ж и т е л ь н ы х рен зультатов заметно с н и ж а е т с я. И. Н. Шевелев МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ НЕИРОТРАВМЕ А Н Г И О Г Р А Ф И Я - Е Р Е Б Р А Л Ь Н А Я (АГ) - м е т о д в и з у а л и з а ц и и сосудов г о л о в н о г о м о з г а с п о м о щ ь ю в в е д е н и я в н и х к о н т р а с т н о г о в е щ е с т в а и п о с л е д у ю щ е й р е н т г е н о в с к о й с ъ е м к и. П р и Ч М Т анн гиографию чаще выполняют в ургентных условиях для оценки с о с т о я н и я б а с с е й н а в н у т р е н н е й с о н н о й а р т е р и и. О б ы ч н о испольн зуют п р я м ы е п у н к ц и о н н ы е м е т о д ы в в е д е н и я в н е е к о н т р а с т н о г о в е щ е с т в а, р е ж е Ч р е т р о г р а д н ы е к а т е т е р и з а ц и о н н ы е ( ч е р е з бедн ренную артерию по Сельдингеру). З а 15Ч20 м и н д о А Г б о л ь н о м у в в о д я т с я 2 м л п а п а в е р и н а ( н о ш п ы ), 2 м л п и п о л ь ф е н а ( д и м е д р о л а ), 0,5 м л а т р о п и н а, д е т я м д о з ы соответственно с н и ж а ю т с я. П р и любом с о с т о я н и и пострадавшен го производится тщательная анестезия 2% раствором новокаина м е с т а п у н к ц и и сосуда. У д е т е й до 7 л е т и у в з р о с л ы х с психон м о т о р н ы м в о з б у ж д е н и е м, э п и л е п т и ч е с к и м и п р и п а д к а м и, нарун шениями сознания при выполнении АГ местное обезболивание дополняют внутривенным наркозом. П у н к ц и ю а р т е р и й о с у щ е с т в л я ю т т о н к о с т е н н ы м и и г л а м и длин н о й 5Ч6 см с м а н д р е н о м и с н а р у ж н ы м д и а м е т р о м д л я в з р о с л ы х 1,4Ч2,0 м м ;

д л я д е т е й Ч 0,8Ч1,0 м м. Угол с к о с а и г л ы Ч 40Ч50. Д л я к а т е т е р и з а ц и о н н о й АГ исн п о л ь з у ю т и г л ы т и п а т р о а к а р а с о с т р ы м м а н д р е н о м. Д л я получен ния а н г и о г р а м м п р и м е н я ю т 50Ч60% растворы т р и й о д и с т ы х контрастных веществ (верографин и др.). Т е х н и к а п у н к ц и о н н о й к а р о т и д н о й АГ. П о л о ж е н н и е больного на столе со слегка запрокинутой головой. Ш и р о к о о б р а б а т ы в а ю т к о ж у ш е и р а с т в о р о м й о д а. Грудь з а к р ы в а ю т с т е р и л ь н ы м б е л ь е м. Х и р у р г 2Ч4 п а л ь ц а м и л е в о й р у к и п а л ь п и н рует артерию, ч а щ е всего на уровне н и ж н е г о края щитовидного х р я щ а. П о с л е а н е с т е з и и 2 % р а с т в о р о м н о в о к а и н а ( 5 мл) а н г и о г р а ф и ч е с к о й и г л о й п р о к а л ы в а ю т кожу. О б щ у ю с о н н у ю а р т е р и ю ф и к с и р у ю т пальцами и, слегка продольно п р и ж и м а я к поперечн н ы м о т р о с т к а м ш е й н ы х п о з в о н к о в, иглу о с т о р о ж н о н а п р а в л я ю т к с о н н о й а р т е р и и. Х и р у р г н а ч и н а е т о щ у щ а т ь ч е р е з иглу пульсан ц и ю а р т е р и и, к а к т о л ь к о игла д о с т и г а е т е е с т е н к и. Л е г к и м кон л ю щ и м д в и ж е н и е м п о д у г л о м 60Ч70 п у н к т и р у ю т а р т е р и ю. П р и достаточном опыте и хорошо заточенной острой игле в о з м о ж н а пункция только передней стенки. Часто прокалывают переднюю и заднюю стенки артерии. Иглу несколько наклоняют, уменьшая у г о л по о т н о ш е н и ю к с т е н к а м а р т е р и и, и в т а к о м п о л о ж е н и и н а ч и н а ю т выводить. П р и выходе из задней стенки к о н ч и к а иглы хирург о щ у щ а е т с в о е о б р а з н ы й толчок ее, и в этот м о м е н т появн л я е т с я п у л ь с и р у ю щ а я струя к р о в и. В в о д и т с я м а н д р е н, и г л а е щ е б о л ь ш е н а к л о н я е т с я и п р о в о д и т с я п о ходу а р т е р и и с л е г к а кнан р у ж и на 2Ч3 с м. Удаляют м а н д р е н, иглу с о е д и н я ю т с п е р е х о д н о й т р у б к о й. Воздух и з п о с л е д н е й в ы т е с н я е т с я л и б о к р о в ь ю и з и г л ы, л и б о ее п р е д в а р и т е л ь н о з а п о л н я ю т к о н т р а с т н ы м в е щ е с т в о м и сон единяют со шприцем.

У д е т е й, о с о б е н н о о ч е н ь м а л е н ь к и х и с к о р о т к о й ш е е й, пунн ктировать общую с о н н у ю артерию необходимо в наиболее низн к о й т о ч к е, где о н а н а ч и н а е т п а л ь п и р о в а т ь с я. О б ы ч н о п р о и з в о д и т с я п о 4Ч5 с н и м к о в в п р я м о й и б о к о в о й п р о е к ц и я х. Если исследуется мозговой кровоток, п р о и з в о д и т с я п о 10Ч20 с н и м к о в. Н е о б х о д и м о с т р е м и т ь с я к тому, ч т о б ы н а ангиограммах получалось и з о б р а ж е н и е сосудов в а р т е р и а л ь н о й, к а п и л л я р н о й и венозной фазах. Для этого учитывается л и н е й н а я с к о р о с т ь м о з г о в о г о к р о в о т о к а. В н о р м е о н а с о с т а в л я е т 5Ч8 с е к, п р и в н у т р и ч е р е п н о й г и п е р т е н з и и з а м е д л я е т с я д о 10Ч15 с е к, а и н о г д а д о 2 0 с е к. О б ы ч н о д л я з а п о л н е н и я б а с с е й н а о б щ е й сонн н о й а р т е р и и вводят 8Ч10 м л к о н т р а с т н о г о в е щ е с т в а з а 1Ч1,5 с е к. П о о к о н ч а н и и А Г иглу о с т о р о ж н о удаляют, м е с т о п у н к ц и и хин рург п р и ж и м а е т н а 10Ч15 м и н у т м а р л е в ы м т а м п о н о м. З а т е м н а э т о м е с т о кладут груз ( м е ш о ч е к с п е с к о м ) на 1Ч1,5 ч а с а. А н г и о г р а ф и ч е с к а я с е м и о т и к а. Р а с п о з н а в а н и е внутн ричерепных гематом основывается на изменении л и н и и пробега и с м е щ е н и и м а г и с т р а л ь н ы х м о з г о в ы х с о с у д о в и их в е т в е й, хан р а к т е р н о м оттеснении сосудистого рисунка п о л у ш а р и й от к о с т е й свода черепа, д е ф о р м а ц и и с и ф о н а внутренней с о н н о й артерии, в ы х о ж д е н и и к о н т р а с т н о г о в е щ е с т в а з а п р е д е л ы с о с у д и с т о г о русн л а ( к р а й н е р е д к о ). С в о е о б р а з и е а н г и о г р а ф и ч е с к о й к а р т и н ы зан в и с и т от в е л и ч и н ы и л о к а л и з а ц и и в н у т р и ч е р е п н о й г е м а т о м ы, а также от сроков ее ф о р м и р о в а н и я. П р и т и п и ч н о м Ч в и с о ч н о м и т е м е н н о м Ч р а с п о л о ж е н и и внутричерепных гематом ангиогран ф и ч е с к а я к а р т и н а, к а к п р а в и л о, с о д е р ж и т д о с т а т о ч н о убедительн н ы е и х а р а к т е р н ы е д а н н ы е д л я т о п и ч е с к о й и н о з о л о г и ч е с к о й диагн ностики. Ведущее значение обычно приобретают п р я м ы е с н и м к и ;

при этом и з м е н е н и е п о л о ж е н и я средней мозговой артерии преимун щественно отражает сдавление к о н в е к с и т а л ь н ы х отделов мозга, а изменение положения передней мозговой артерии Ч смещение с р е д и н н ы х структур. Б о к о в ы е а н г и о г р а м м ы п р и в н у т р и ч е р е п н ы х гематомах часто менее характерны. П о р о й при п л о с к о с т н ы х оболочечных гематомах и з м е н е н и е л и н и и пробега магистральн ных сосудов на боковых с н и м к а х настолько н е з н а ч и т е л ь н о, что не дает оснований для диагностики. На прямых ангиограммах в э т и х ж е случаях ч е т к о о п р е д е л я ю т с я н е т о л ь к о л о к а л ь н ы е, н о и нозологические признаки. Однако при атипичной локализации внутричерепных гематом (полюс л о б н о й доли, парасагиттально) б о к о в ы е с н и м к и могут и г р а т ь о с н о в н у ю р о л ь в д и а г н о с т и к е. В о т д е л ь н ы х случаях д л я р а с п о з н а в а н и я г е м а т о м л о б н о й и затын л о ч н о й областей требуется в ы п о л н е н и е ангиограмм в специальн н ы х к о с ы х п р о е к ц и я х. Д л я более т о ч н о г о с в е д е н и я о б о т н о ш е н и и г е м а т о м ы к о б о л о ч к а м, в е щ е с т в у м о з г а, ее р а з м е р а х, о т ч а с т и и о с р о к а х о б р а з о в а н и я в а ж н о с о п о с т а в л е н и е а н г и о г р а м м артерин альной фазы с ангиограммами капиллярной и венозной фаз.

Pages:     | 1 |   ...   | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 |   ...   | 16 |    Книги, научные публикации