Книги, научные публикации
Pages: | 1 | 2 | 3 | 4 | МЕТОДИЧН ВКАЗВКИ для викладачв щодо органзац навчального процесу з гнеколог на медичному факультет МНСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАпНИ НАЦОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНВЕРСИТЕТ пМ. АКАД. О.О. ...
-- [ Страница 3 ] --- агонсти гонадотропн-релзнг гормонв (золадекс, декапептл, снарел та н.). Профлактика ендометрозу поляга у запобганн свочасному куванн тих захворювань, як призводять до його розвитку, а також у запобганн пон трапляння ендометря з порожнини матки в нш длянки органзму. V. План органзац заняття Органзацйний момент Мотиваця теми Контроль вихдного рвня знань Самостйна робота студентв пд контролем викладача Контроль остаточного рвня знань Оцнка знань студентв Узагальнення викладача, завдання додому VI. Основн етапи заняття A. Пдготовчий Ч мотиваця теми, контроль рвня базових знань. B. Основний Ч самостйна робота студентв пд контролем викладача;
збирання анамезу хворих, об'ктивне зовншн обстеження, нтерпретаця результатв клнчних та лабораторних методв дослдження, вагнальне дон слдження. Самостна оцнка ступеню тяжкост захворювання в конкретних обстежен них хворих з рекомендацями щодо кування в кожному конкретному випадку. C. Заключний Ч контроль засвоння матералу шляхом виступв студентв про встановлення дагнозу та визначення характеру перебгу захворювання в кожно конкретно хворо з урахуванням розповсюдженост процесу. VII. Методичне забезпечення Мсце проведення заняття: навчальна кмната, вддлення гнеколог, кан бнет УЗД. Обладнання: вагнальн дзеркала, таблиц, стор хвороби з результатами лабораторних дослджень, дан УЗД. Контрольн запитання та завдання 1. Дайте визначення поняттю "ендометроз". 2. Етологя та патогенез ендометрозу. 2 % навчального часу 3% "" 20 % " " 35 % 20 % 15% 5% " " " " " " " " 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Класифкаця ендометрозу. Основн методи дагностики ендометрозу. Назвть найбльш характерн клнчн симптоми ендометрозу. Методи кування профлактики ендометрозу. Показання до хрургчного кування ендометрозу. Ускладнення ендометрозу.
Завдання для самостйно роботи студентв 1. Дати оцнку ступеню тяжкост ендометрозу на пдстав клнчних та лабораторних дослджень. 2. Виписати рецепти препаратв для кування ендометрозу. 3. Скласти план кування хворих на ендометроз. Ситуацйн задач Задача №1. Жнка 29 рокв скаржиться на темно-кров'ян мажуч видленн ня з статевих шляхв до псля менструац. Вагнально: шийка матки цилнн дрична, зв заритий, матка нормальних розмрв,рухома, неболюча. Придатки не визначаються. Дзеркально: на шийц матки Ч дрбно-кстозн багровосинюшн утворення, з яких видляться темна кров. Який дагноз? Задача №2. На консультативний прийом направлена жнка 37 рокв з скан ргами на дисменорею, диспареуню, ректальний бль, предменструальну ман занину, бль в спин. При пальпац крижово-матков зв'язки чутливими, вдзначаться х ндураця вузлуватсть. Матка фксована, щльна. При лапароскоп спостергаються синьо-чорн утворення на перитонеальни поверхн. Яка тактика каря? РЕКОМЕНДОВАНА ЛТЕРАТУРА 1. Михайленко О.Т., Степанквська Г.К. Гнекологя.Ч1999 р. 2. Адамян Л.В. Клиника, диагностика и лечение зндометриоза.Ч1999 р. 3. Баскаков В.П. Клиника и лечение зндометриоза. 4. Стрижаков А.Н., Давьдов AM. Зндометриоз. Клинические и теоретические аспекть.Ч 995 р. 5. Коханевич Е.В. Актуальне вопрось гинекологии.Ч1998 р.
НЕПЛДНИЙ ШЛЮБ . Науково-методичне обгрунтування теми Неплддя в см' Ч одна з найбльш важливих проблем сучасного акушерства-гнеколог, тому що 10Ч20 % смей в усх кранах квропи скар Циклофосфан для вашого малыша созданный для успешной беременности --Изомер зндогенного циклофосфана -- Безопасен для матери и плода --Эффективеи с самых ранних сроков беременности ЛАБОРАТОРЯ В КИШЕНЩ Крижопльфарм Krygopyl- test Тк ДЛЯ ВИЗНАЧЕННЯ СТИ ЗАХВОРЮВАНЬ:
ВЛ-нфекц, туговухост, врусних гепатитв, геморою, сифлсу, нмфоман, гоноре, вад серця та п'яток, шизофрен та остеосаркоми та н.
Х Швидксть отримання результатв (вже через 10-15 дб.) Х Точнсть та надйнсть Х Мжнародн сертифкати якост Х Можливсть рацонально тестувати будь-яку кльксть пацнтв Х Прост умови збергання (-32,567С) Х Нема необхдност в складному лабораторному обладнанн та спецн альних навичках (ризик помилки 50%) WWW.cryGOPyl.UA ТОВ "Крижопль-фарм", 01133, м.Кив, вул, Щорсака, 31. тел.: +380 44 466 ЗО WWW.cryGOPA.UAe-mail: Ryjyk@meta.ua Ваш препарат выбора для заместительной гормональной терапии Онаностимулин Созданный Самой Природ ой MYSARAY PHARMA жаться на затримку настання вагтност, а 3Ч5 % цих смей взагал залишан ються стерильними. Оскльки за останн роки ВООЗ визнало неплддя як хворобу жнки чон ловка, то виникла потреба забезпечити цй категор хворих кування, на зразок тих хворих, як мають незворотн анатомчн вади чи фзологчн вдн хилення. У зв'язку з цими вимогами неплдн см' мають право на кування з використанням усх методв, якими волод сучасна репродуктивна медицин на. Неплддя важливе цкаве не тльки з медико-бологчно точки зору, але ма велике державне, нацональне та соцальне значення. II. Навчально-виховн цл Для формування умнь студент повинен знати: 1) етологю чоловчо та жночо неплдност;
2) класифкацю неплдност;
3) об'м обов'язкового та допомжного обстеження чоловка та жнки з неплдного шлюбу;
4) профлактику виникнення неплдност;
5) сучасн консервативн (медикаментозн), хрургчн та допомжн метон ди кування репродуктивно системи жнки. Виховн цл: 1. Виховувати у студентв усвдомлення важливост проблеми, зацкавити в детальному вивченн проблеми;
2. Дотримуватися деонтолог у стосунках з хворими на неплддя та х рон дичами;
3. Виховувати почуття особисто вдповдальност каря будь-якого прон флю за допомогу цй категор хворих. У результат вивчення теми студент повинен умти: 1) вибрати з даних анамнезу скарги, характерн для дагнозу неплддя;
2) скласти план обстеження неплдно пари;
3) прочитати, оцнити одержаний факт лабораторного та нструментальн ного обстеження неплдно пари;
4) надати рекомендац про снуюче додаткове обстеження та снуюч мен тоди вдновлення репродуктивно функц. III. Базов знання . Анатомя та фзологчн особливост статевих жночих та чоловчих органв. 2. Вплив оточуючого середовища та стану загального здоров'я смейно пари на овуляцю та спермогенез. 3. Нейрогуморальна регуляця менструального циклу та порушення.
4. Тести функцонально дагностики репродуктивно функц жнки. 5. Основн причини чоловчого неплддя. 6. Сучасн апаратн та лабораторн методи дослдження репродуктивно функц жнки. 7. Вплив карських (гормональних) засобв на репродуктивну функцю жнки.
Змст Визначення неплддя: з сучасно точки зору неплддя в см' Ч це мимон вльне або патологчне неплддя. Таким чином, розглядаться неплдний шлюб, а не жноче неплддя, як було в минулому. За визначенням ВООЗ, нен плддя Ч це непередбачене неплддя в см'. Частота неплддя становить 50% жночого та 50 % чоловчого неплддя. За даними ВООЗ (1999 Ч 2000 p.), 20 % смей в квроп вдчувають затримку в настанн вагтност, а 3 Ч 5 % вд ц клькост залишаються неплдними на майбутн. Довгий час дискутувалося питання: неплддя Ч це захворюва- j нсть чи синдром. За визначенням ВООЗ Ч це захворювання чоловка жнн ки, а тому в X Мжнародному перелку захворювань неплддя шифруться як захворювання чоловка жнки пд рзними номерами. Якщо це хвороба, то так хвор мають право на кування, як це надаться хворим з вродженими вадами чи стйкими функцональними порушеннями, цебто так пари мають право одержати вс види медично допомоги, якими волод сучасна репродуктивна медицина. Переважна бльшсть клнциств вважа, що шлюб слд оцнювати неплн дним, якщо вагтнсть не настала протягом 2 Ч 3 рокв статевого життя без j застосування будь-яких протизаплдних засобв. При цьому ВООЗ вважа основною перемнною в цьому визначенн вк жнки. Фертильним за оцнкою ВООЗ вк вд 18 до 49 рокв. Класифкаця неплддя: I Ч фзологчне (до настання менархе та менопаузи);
II Ч патологчне. Первинне Ч до 30 %, коли вагтност не було нколи. Вторинне Ч > 60 %, вагтнсть була, закнчилась пологами, абортом, пон заматковою вагтнстю, а бльше не наста. Неплддя абсолютне (коли нема гонад, матки) вдносне (запальн прон цеси та нше). Неплддя може бути вроджене, набуте, тимчасове постйне. Основн причини чоловчого неплддя: 1. Патологчний склад сперми або вдсутнсть сперматозодв;
2. Вдсутнсть еякуляц (або патологя);
3. Облтераця вивдних канальцв спермогенеруючих органв чоловка;
4. Хрончна нфекця;
5. Аутомунн захворювання;
6. Неплддя неясного генезу, коли вдхилень у здоров' не виявлено. Причини жночого неплддя можуть бути спричинен патологю репрон дуктивно системи жнки та рядом екстрагентальних захворювань. Згдно з даними ВООЗ, видляють деклька причин неплддя. Понад 50 % становить ендокринне неплддя. Згдно з класифкацю ВООЗ, видляють 7 груп: Ендокринн неплддя I гр. Ч гпоталамо-гпофзарна недостатнсть;
II гр. Ч гпоталамо-гпофзарна дисфункця (у бльшост хворих ц грун пи наявн ознаки полкстозу ячникв);
III гр. Ч первинна недостатнсть ячникв;
IV гр. Ч порушення функцй генталй (сексуальн порушення, порушенн ня еякуляц);
V гр. Ч гперпролактинемя за наявност пухлини гпофза;
VI гр. Ч гперпролактинемя за вдсутност пухлини гпофза, яку не мон жна виявити сучасними засобами;
VII гр. Ч гпоталамо-гпофзарна недостатнсть за наявност пухлини гн пофза. Наступна група причин Ч запальн захворювання статевих органв. Запан льн процеси статевих органв рзно локалзац по-рзному впливають на вин никнення неплддя. Найбльше значення ма запалення матки, маткових труб, очеревини в гострому перод. Певну роль вдграють хрончн нфекц: tbc, L, хламдоз. Значну роль в виникненн неплдного шлюбу вдгра мунологчне нен плддя. Заплднення та мплантаця, як вважають, двома специфчними процен сами, характерними тльки для статевого розмноження. Взамодю яйцеклтини та сперматозодв порвнюють з реакцю "антин генЧантитло". На поверхн яйцеклтини присутнм фертилзин, а на поверн хн сперматозода Ч антифертилзин. - детермнанти допомагають зустрч гамет. В см'янй плазм та сперматозоонах людини виявлено до 30 повних антин генв, що сенсиблзують органзм жнки можуть призводити до створення нтиспермальних антитл. Це явище позитивним, через те що антитла елн мнують дегенеративно ослаблен сперматозоди, не дають м брати участь в заплдненн. Але в 10 % це явище ма патологчний характер, спричиня нен плддя. Антиспермальн антитла в органзм жнки можуть бути в кров та в секретах статевих органв (зокрема, в слиз шийки матки), що може обумовн лювати неплднсть. В жночих гаметах також снують спектранти генв, цим особливо вдзначаться Zona pellucida. - обставини диктують необхднсть обстеження слизу цервкального каналу при неплдному шлюб. Причиною неплдност може бути ендометроз статевих органв будь-яко локалзац. Хрончн нтоксикац (ртуть, свинець, алкоголь, тютюн) та професйн шкдливост (рентген-опромнення, робота з радозотопами), вбрац. Емон цйн хрончн стреси та фзична перевтома (майстри великого спорту, наприн клад). Ряд захворювань обмну речовин Ч ожирння, гпо- та гперфункця щитоподбно залози, цукровий дабет Ч також причиною неплддя. Врон джен вади розвитку статевих органв та неправильн положення статевих органв зустрчаються рдко, але можуть спричиняти неплддя. До неплддя можуть призводити хрургчн втручання в черевнй порожн нин, навть якщо не оперували на статевих органах, а також генн та хромон сомн аберац. Досить значну групу склада неплддя невиясненого генезу, коли при всебчному обстеженн не виявлено будь-яких вдхилень у здоров' партнерв, але вагтнсть вдсутня протягом значного часу. деальним вважаться можливсть одномоментного обстеження партнерв неплдного шлюбу гнекологом, андрологом, а за необхдност Ч сексопатон логом. При обстеженн жнки також слд перш за все детально збрати загальний та спецальний анамнез (вк, професя, становлення менструально функц, давнсть статевого життя без запобгання вагтност, перебг статевих зносин, libido та наявнсть оргазму, частота зносин, перенесен захворювання, операн тивн втручання будь-яко локалзац). Об'ктивний огляд включа: зрст, масу тла, конституцю, будову скелен та, вторинн статев ознаки. Слд звертати увагу на ступнь оволосння Ч грсутне число ФеррманаЧГоллвея, розвиток молочних залоз Ч V ступенв по Таннеру. Огляд щитоподбно залози. Дал проводиться обов'язкове гнекологчне обстеження: огляд зовншнх статевих органв (збльшення клтора, аномал розвитку, пухлини тощо), огляд вагни та вагнально частини шийки матки в вагнальних дзеркалах. Дворучне обстеження матки, придаткв, параметрв, за необхдност Ч рекн тальне дослдження, кольпоскопя та цитологя. З допомжних методв обстеження жнок з неплдного шлюбу рекомендон вано проводити наступн: кольпоскопя та кольпоцитологя. 1. Тести функцонально дагностики: базальна t, феномен "зниц", краще "цервкальне число" Ч сума балв по 5 параметрах, що харакн теризують слиз шийки матки. 2. Гормональн проби при аменоре з прогестероном. 3. Рентгенограма гпофза.
Гстеросальпнгографя. УЗД-дослдження. Посткотальний тест для пдтвердження нтравагнально еякуляц (проба ШувароваЧГунера). 7. При 2 вд'мних пробах Ч мунологчний тест Ч проба КурцрокЧ Мллера. 8. Гстероскопя. 9. Лапароскопя. 10. Дагностичне вишкрбання матки. 11. Гормональна палтра (дослдження гормонв в кров): а) пролактин;
б) визначення ФСГ, ЛГ, тестостерону;
в) естрогени прогестерон;
г) визначення дегдроепандростерону в сеч плазм кров. 12. Реакця на сифлс, ВЛ, tbc, хламдоз. 13. Бопся ячникв та тестикул. 14. Генетичне дослдження хворих на неплддя. Впровадження системного пдходу до дагностики неплддя дозволило розрон бити диференцйний пдхд до кування рзних форм неплддя чи поднаних форм. 1. При виявленн перенесеного чи снуючого запального процесу рекон мендуться комплексне протизапальне кування, санаторнокурортне кування;
2. При ендокринному неплдд найперше слд вдновити менструальну функцю. 3. При наявност менструального циклу можна починати з призначення оральних комбнованих контрацептивв строком на 3 Ч4 мсяц. Розн раховують при такому метод на "ребаунд-синдром" Ч синдром вдн мни препарату. 4. При ановуляторному цикл примняються ндуктори овуляц: кломфен, кломд, клостильбегд Ч вд 50 до 150 мг на прийом, з 5 по 10 день менструального циклу, протягом 4 Ч 6 циклв. Слд контролюн вати гперстимуляцю ячникв УЗ методом дослдження. 5. При синдром галакторе-аменоре призначають парлодел (бромкрептин, норпролак) по 2,5 Ч 5 мг на добу пд контролем базально t або УЗД. 6. При настанн вагтност слд рекомендувати хорончний гонадотрон пн людини (ХГЛ) або прегнл по 5 Ч 10 тис. одиниць (профаз, прималют) з 15 дня менструального циклу. 7. На сучасному етап при гпоталамо-гпофзарнй недостатност стин муляцю овуляц проводять препаратами хумгон, який мстить по 75 МО активного ФСГ ЛГ. Препарат вводять з 1 по 7 день в доз 75 МО, з 8 по 15 день Ч дозу подвоюють. При дисфункц ФСГ нон рмальному ЛГ (чи навть збльшеному) примняють препарат метродн ВЧ, який мстить високоочищений ФСГ. Прийом препаратв кон 4. 5. 6.
тролються УЗД (визначають появу домнантних фолкулв), а з 14 Ч 15 дня також призначають ХГК, профаз, прегнл. 8. При склероз чи полкстозних ячниках використовуться клостльбегд, кломфен, а при необхдност Ч операц в об'м клиновидно резекц чи декапсуляц (фенестрац) ячникв з наступним застосун ванням антиестрогенв (кломд, кломфен). 9. При неплдд, зумовленому наднирниковим генезом, за наявност грн сутизму, кують призначенням У Ч !4 таблетки дексаметазону щон доби протягом 6 мсяцв, в сполученн з кломфеном. 10. За наявност мунологчного генезу неплддя Ч рекомендують штучн не заплднення, кондомтерапя 1Ч2 роки, кродеструкця ептелю шийки матки. Крм штучного заплднення, можна використовувати екстракорпоральне заплднення пересадку в матку зиготи на стад 3 бластомерв. Допомжн методи кування репродукц. Метод ШФГП Ч спльний перенс гамет в матков труби, де вдбуваться заплднення. Метод ЗНФТ Ч перенесенння зигот в матков труби. Мкрометодики: 1. Часткове руйнування прозоро оболонки яйцеклтини. 2. Субзональне заплднення Ч сперматозоон вводять пд прозору оболонку. 3. ЩС Ч нтроцитоплазматична н'кця 1 сперматозоону. 4. Сурогатне материнство. Хрургчне кування Ендоскопчн методи вдновлення проходження труб, резекця чи декапсуляця ячникв;
збереження труби при операцях з приводу позаматково вагтност. Сурогатне материнство Ч заплднення спермою донора або чоловка (за бажанням неплдно пари). Дозволяться спецальними комсями з питань права етики. V. План органзац заняття Органзацйний момент Мотиваця теми Контроль вихдного рвня знань Клнчний розбр, обгрунтування дагнозу, кун вання Пдсумки заняття, розв'язування ситуацйних задач, виписування рецептв Оцнка знань студентв, завдання для позааудиторнороботи 120 2 % навчального часу 3% "" 20 % " " 55 % 15 % 5% " " " " " " VI. Основн етапи заняття A. Пдготовчий Ч мотиваця теми, виховна робота, контроль вихдного рвня базових знань шляхом опитування кожного студента, розподл завдань для самостйно роботи. Б. Основний етап: самостйна робота студентв пд контролем викладан ча. Заняття проводяться в палат, оглядовому кабнет, операцйнй (якщо оперуться хвора по тем заняття). Якщо вс студенти пдготовлен задовн льно до проведення заняття, х розподляють на групи по 2 Ч З особи, кожнй груп надаться хвора. За вдсутност хворих, кожнй груп можна надати сторю хвороби або виписки з стор хвороби (амбулаторних карт), як студенти детально аналзують, вивчають показники лабораторн них методв обов'язкового та допомжного обстеження, ставлять дагноз, складають план кування, виписують рецепти, розбирають механзм д карських засобв. Згодом кожна група доповда всм результати анамнезу, огляду хвон ро, результати додаткових методв обстеження, розглядаються засоби н кування. B. На заключному етап проводиться контроль засвоння матералу шлян хом розв'язування тематичних задач, оцнюються усн звти студентв про проведену роботу. Викладач узагальню роботу групи, оцню роботу кожного студента, зан да домашн завдання. Контрольн запитання 1. Дайте визначення неплдного шлюбу за даними ВООЗ. 2. Яке значення для визначення неплддя ма вк жнки? Який вк вван жаться сприятливим для вагтност? 3. Як основн групи жночо неплдност за даними ВООЗ? 4. Як основн методи обстеження проводяться при обстеженн неплдн ного шлюбу? 5. Як спецальн методи обстеження проводяться при неплдному шлюн б (гормональн, мунологчн та нше)? 6. Як вдновлються репродуктивна функця жнки при порушеннях мен нструально функц? 7. Як вдновлються репродукця у жнки при перенесених запальних процесах Ч гострих та хрончних? 8. Як методи стимуляц овуляц застосовуються на практиц? 9. Як допомжн консервативн методи вдновлення репродуктивно функц застосовуються на сьогодн? 10. Як хрургчн методи вдновлення репродукц застосовуються нин? Задач для контролю засвоння матералу Задача №1. 22-рчна пацнтка звернулась до каря за порадою, тому що пен ребува в шлюб понад 5 рокв, але вагтнсть не настала. При цьому засобв запон бгання вагтност не використову бля 6 Ч 7 мсяцв. DS? Що робити? Задача №2. 29-рчна пацнтка звернулась до каря з скаргою, що 2 роки тому перенесла штучне переривання вагтност за власним бажанням, а останнй рк вагтнсть не наста. Шлюб другий. DS? Яке обстеження слд провести для встановлення причини неплддя? Задача №3. 27-рчна пацнтка звернулась до каря з скаргою на вдсутн нсть вагтност протягом 6 рокв подружнього життя без запобгання. Чоловн ков 35 рокв. DS? Складть план обстеження неплдного шлюбу. Задача №4. 35-рчна пацнтка прийшла порадитися, що можна зробити, щоб настала вагтнсть. В минулому вона перенесла дв операц з приводу позаматково вагтност, обидв матков труби видален при операцях. DS? Як можлив методи слд застосувати в дано пацнтки? Задача №5. Жнка в вц 47 рокв втратила дину дочку вд тяжкого нфен кцйного захворювання. Пацнтка хоче порадитись, чи може ще настати в не вагтнсть. Яку пораду повинен надати кар? Як застереження слд зробити щодо пзньо вагтност? VII. Методичне забезпечення заняття Мсце проведення заняття: палата, оглядовий кабнет, операцйна, УЗ-кабнет. Оснащення: хвора по тем заняття, стор хвороби, виписки з сторй хворон би, графки базально температури, симптом "арборизац'", метросальшнгограми, УЗ-картини, муляж жночих статевих органв, таблиц, стенди, прозрки. РЕКОМЕНДОВАНА ЛТЕРАТУРА 1. Михайленко О.М., Степанквська Т.К. Гнекологя.ЧКив, 1999 р. 2. Манухн .Б., Тумилович Л.Т. Клнчн лекц по гнекологчнй ендокринолог, 2000 р.
АНОМАЛп РОЗВИТКУ ТА НЕПРАВИЛЬН ПОЛОЖЕННЯ ЖНОЧИХ СТАТЕВИХ ОРГАНВ . Науково-методичне обгрунтування теми Аномал розвитку та неправильн положення статевих органв посдан ють важливе мсце в патолог генталй, як причини незадовльно якост життя. В останн роки спостергаться рст ц патолог. Дослдження гене зу вроджених вад розвитку урогентально системи зумовлене тим, що вони призводять до тяжких страждань жнок, та причиною порушення репродун ктивно функц та незадовльно якост життя. Аномал розвитку матки, вагни часто поднуються з вадами сечовидльно системи. Це зумовлено тим, що ц органи розвиваються з загальних ембрональних закладок мюллерових, та Вольфових протокв. Досить часто вроджен вади розвитку жн ночих статевих органв поднуються з аномалями розвитку кстково сисн теми, а ряд випадкв з аномалями розвитку кишквника. Тому знання прин чин, методв дагностики кування неправильних положень жночих стан тевих органв необхдн карям рзних спецальностей у хнй практичнй дяльност. II. Навчально-виховн цл Для формування умнь студент повинен знати: 1) основн види аномалй розвитку жночих статевих органв;
2) причини неправильних положень жночих статевих органв;
3) класифкацю неправильних положень жночих статевих органв;
4) клнку неправильних положень жночих статевих органв;
5) методи дагностики та диференцац неправильних положень жночих статевих органв;
6) методи кування неправильного положення жночих статевих органв (консервативн та хрургчн);
7) профлактику неправильних положень жночих статевих органв. У результат проведення заняття студент повинен вмти: 1) з скарг анамнезу вибрати дан, як вказують на наявнсть неправильних положень або аномалй розвитку жночих статевих органв;
2) провести обстеження хворо з неправильним положенням або аномалн ю розвитку жночих статевих органв;
3) оцнити результати обстеження для постановки дагнозу та можливих методв кування, реаблтац, вдновлення якост життя;
4) визначити заходи ндивдуально профлактики рецидиву гентального пролапсу. III. Базов знання 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Будова таза. Пдвшуючий, закрплюючий пдтримуючий апарат матки вагни. Анатомя внутршнх жночих статевих органв. Нормальне положення внутршнх статевих органв. Збирання анамнезу (загального гнекологчного). Методи загального обстеження хворо за органами та системами. Методи обстеження в гнекологчнй практиц.
8. Читання та нтерпретаця результатв клнчних бохмчних аналзв кров, сеч, вагнальних видлень, бактеральних дослджень, УЗД, дан них лапароскопчного обстеження. IV. Змст навчального матералу Аномал розвитку жночих статевих органв В наш час застосування малонвазивних методв дагностики (УЗД, ГСГ, МРТ, СРКТП, гстероскопи, лапароскоп) видляють наступн вади розвитку матки (або) пхви: . Аплазя пхви;
1. Повна аплазя пхви матки;
2. Повна аплазя пхви функцонуюча рудиментна матка;
3. Аплазя частини пхви при функцонуючй матц. II. Однорога матка;
III. Удвоння матки пхви;
IV. Дворога матка;
V. Внутршньоматкова перегородка;
VI. Вади розвитку маткових труб ячникв;
VII. Рдксн форми вад розвитку статевих органв. Дагностика вад розвитку матки вагни повинна базуватись на даних анамнезу, клнки, детального гнекологчного дослдження, результатах дон даткових дослджень( рентгенограф органв малого тазу в умовах пневмоперитонеуму, екскреторно урограф, ехограф, гстеросальпнгограф, лапарон скоп, МРТ, гстероскопи), що дозволя виявити уточнити форму аномал розвитку не тльки статевих, але органв сечовидльно системи. Аномал розвитку похдних мюллерових протокв мають деклька клан сифкацй. Американська класифкаця V.C. Buttram, Jr., W.E. Gibbons., 1979: Клас . Сегментарна агенезя - вагни - шийки матки - тла матки - маткових труб - комбнована. Клас И.Однорога матка З рудиментарним рогом - маючим порожнину, з'днану з порожниною матки - маючим порожнину, не з'днану з порожниною матки - не маючим сво порожнини. Клас III. Роздвона матка. Клас IV. Дворога матка.
п - Роги роздлен до внутршнього маткового вчка. - Роги не досягають внутршнього маткового вчка. - Сдловидна матка. Клас V. Матка, роздлена перетинкою. - Роздлена повнстю. - Роздлена частково. Особливост клнчно картини вад розвитку матки вагни залежить вд форми аномал та можуть супроводжуватися : 1) вдсутнстю менструацй неможливстю статевого життя (аплазя матки пхви);
2) повною затримкою вдтоку менструально кров з утворенням гематосальпнксу, гематометри (атрезя гмен, перетинка, аплазя частини чи вс вагни при функцонуючй матц);
3) однобчною затримкою вдтоку менструально кров з утворенням гематокольпосу, гематометри (додаткова замкнена пхва, додатковий замкнен ний рг матки);
4) звичним невиношуванням вагтност (внутршньоматкова перетинка);
складнощами при статевому житт (дв матки, повна чи неповна вагнальна перетинка). Больовий синдром характерний для всх видв вад розвитку, та його нтенсивнсть характер мають особливост, зумовлен формою аномал розвитку. При атрез гмена, аплаз частини вагни подвонн вагни матки з часткон вою аплазю одн вагни найбльш характерним перодичний, наростаючий за нтенсивнстю ниючий бль. При аплаз вс вагни при функцонуючй матц у хворих з додатковим функцонуючим рогом матки больовий синдром ма перейн моподбний характер, зростаючий за нтенсивнстю. Аплазя пхви матки (синдром РокитанськогоЧКюстераЧМайра) Ч вада розвитку, для якого характерна вроджена вдсутнсть пхви матки (матн ка'звичайно ма вид одного або двох рудиментарних м'язових валикв), норн мальна функця ячникв, жночий фенотип каротип (46, хх), часто зустрн чаються поднання з ншими вродженими вадами розвитку (скелета, органв сечовидлення, шлунково-кишкового тракту та н.). Основн скарги пацнток Ч вдсутнсть менструацй неможливсть статевого життя. При вадах розвитку статевих органв проводиться оперативне кування в залежност вд виду аномал. Проведений порвняльний аналз ефективност результатв оперативних втручань абдомнальним ендоскопчним доступами показав перевагу осн таннх, яка проявлялася в скороченн часу операц, мнмальнй нвазивност крововтрат, та можливост одномоментного корегуючого кування при уточненому дагноз. Неправильн положення статевих органв жнки з збльшенням клькост жнок похилого вку в популяц вдновлення якост х життя ма велике значення.
Потрбно наголосити студентам, що основними факторами, як сприяють збереженню нормального положення жночих статевих органв наступн: 1. Власний тонус статевих органв, залежний вд правильного функцон нування усх систем органзму, в першу чергу рвня статевих гормонв. 2. Взамовдношення внутршнх статевих органв, погоджена дяльнсть дафрагми, черевно стнки, тазового дна. 3. Пдвшуючий,-закрплюючий, пдтримуючий механзм матки;
пдвин щуючий механзм матки (кругл, широк зв'язки), закрплюючим апан ратом крижово-матков, основн, матково-мхуров, мхурово-лобков зв'язки, пдтримуючий апарат матки Ч три шари м'язв фасцй тазон вого дна. Слд зупинитися на класифкац аномалй положень статевих органв: а) пдняття матки;
б) опущення матки;
в) неповне випадння матки;
г) повне випадння матки;
д) виворт матки;
) змщення матки по горизонтальнй ос;
) неправильний нахил матки;
ж) перегин матки. Випадння статевих органв - це змщення х вниз. Вирзняють: 1)цистоцеле - вибухання задньо стнки матки в просвт вагни;
2) цисто - уретроцеле - поднання цистоцеле з змщенням проксимальн но частини сечевипускного каналу. з) Ректоцеле - вибухання прямо кишки в просвт вагни. 4) Ентероцеле - вибухання петель тонко кишки в просвт вагни. Ступнь випадння встановлюють по максимальному змщенню органу вдносно постйних анатомчних орнтирв, наприклад площини входу у вагну, чи площини, яка проходить через сдничн ост. Причини неправильного положення жночих статевих органв подляютьн ся на три головн групи: 1. Вроджен Ч родинний анамнез генального пролапсу. Це може бути наслдком дефекту властивостей сполучно тканини тазу, або дефектом ннервац тазових м'язв;
2. Набут Ч ушкодження тазового дна в результат акушерсько травми, або з обставин життдяльност;
3. Старння Ч як втрати гормонально пдтримки в менопауз та виснан ження репаративних властивостей органзму. При випаднн статевих органв хвор скаржаться на почуття тяжкост, ниючий бль в крижово Ч поперековй длянц. Бль вдсутнй при вставанн, посилються протягом дня, полегшуться, коли хвора ляга. Пд час обсте ження потрбно звернути увагу на обстеження загального фзичного стану пацнтки включно з вимрюванням маси тла, висоти, стоячи без взуття. Трен ба звернути увагу на положення пацнтки, присутнсть широких смужок розтягнення на переднй черевнй стнц (част пологи, астеня). При огляд зовншнх генталй звертають увагу на: 1) атрофю вульви будь-якого ступеня;
2) опущення випадння стнок вагни матки;
3) аномал розвитку жночих статевих органв;
4) стан леваторв шийки матки;
5) топографю сечового мхура прямо кишки. Лкування неправильного положення статевих органв може бути консерн вативним, або хрургчним, що визначаться ндивдуально. Серед снуючих методв кування треба зупинитися на наступних: загально-змцнююч, ортон педичн ( песар Томаси, Ходжа, Шультце);
хрургчн. До загально-змцнюючих належить зниження патологчно збльшеного нтраабдомнального тиску регулюванням маси тла пацнтки, змною умов життя, уникн ненням пдймання тягарв, зменшення ускладнюючих респраторних факторв. Покращити еластичнсть тканин статевого тракту та кровопостачання можна завдяки призначенню системно та мсцево замсно гормонально терап. Для змцнення м'язв тазово дафрагми системи тазових сфнктерв розроблена спецальна тривала програма зометричного х скорочення. Для пацнток, як вимагають механчно пдтримки пролапсу, може бути корисним застосування вдповдного маткового песаря. Матков кльця рзних розмрв форм, що потребу х ндивдуального пдбору. У хворих з атрофчним вагнтом перед використанням песарв за 4Ч6 тижнв до х ввен дення назначають мсцеву естрогенну терапю. Серед ускладнень цього методу кування найчастше зустрчаються вагнт, пролежн стнок вагни з формуванням нориць. Для х профлактики проводять медичн огляди, частота яких визначаться ндивдуально.
Силконов матков кругл кльця змнюють 1 раз у 2 мсяц. нш песар для запобгання ускладнень потрбно на нч видаляти. Оперативний пдхд у куванн неправильних положень жночих статен вих часто оптимальним. Мета операц Ч на тривалий час видалити вс ден фекти опорних структур. Для досягнення найбльшо ефективност резульн татв операц об'м оперативного втручання повинен квдовувати причини, як спричинили змщення, вдповдати ступеню випадння та збергати топон графчн спввдношення мж органами. Оперативн втручання з приводу неправильних положень статевих органв зазвичай виконують вагнальним доступом. При випаднн матки виконують вагнальну екстирпацю матки. Перевагою одномоментна передня та задня кольпорафя, корекця ентероцеле. Якщо жнка бажа зберегти дтородну функцю, виконуться операця гстеропекс. При цьому матка фксуться абн домнальним доступом до крижово Ч остистих зв'язок, або крижово Ч матков заявки до передньо повздовжньо зв'язки крижа. В останньому випадку операця називаться сакрогстеропекся, а крижово-матков зв'язки фксуються до крижа не безпосередньо, а за допомогою синтетично стки чи частини фасц. На малюнках, таблицях, слайдах потрбно продемонструвати, як виконуютьн ся окрем етапи хрургчних методв: кольпопернеопластика, ампутаця шийки матки, серединна кольпопернеографя (операця Лефора-Нейгебайера), операця вкорочення круглих маткових зв'язок шляхом фксац х до передньо стнки матки, вентро суспензя матки за кругл зв'язки, вентро фксаця матки, вагнальна екстирпаця матки пластика промежини. V. План органзац заняття Органзацйний момент Мотиваця теми Контроль вихдного рвня знань Самостйна робота студентв пд контролем викладача Контроль остаточного рвня знань Оцнка знань студентв Узагальнення викладача, завдання додому VI. Основн етапи заняття A. Пдготовчий Ч на початку заняття викладач повинен розкрити актуан льнсть теми, сформулювати вс основн цл й завдання заняття, провести контроль вихдного рвня знань шляхом вдповд кожним студентом на контн рольне запитання. Студентам видаться завдання для самостйно роботи. Б. Основний Ч самостйна робота студентв пд кервництвом викладача. Студенти самостйно збирають анамнез, проводять дослдження хворо за допомогою основних методв дослдження, диференцйну дагностику, встан новлення заключного дагнозу, складають план додаткових методв дослн дження та кування, профлактичних заходв. B. Заключний Ч контроль остаточного рвня засвоння навчального матералу шляхом розв'язання ситуацйних задач, вдповд студентв про виконану роботу. VII. Методичне забезпечення заняття Мсце проведення: навчальна кмната, палата гнекологчного вддлення, палата нтенсивно терап гнекологчного вддлення. Оснащення: теле- вдеосистема, проекцйн апарати, слайди, навчальн таблиц, муляж. Для проведення заняття бажано пдготувати 1Ч2 хворих з неправильним положенням внутршнх статевих органв. 128 2 % навчального часу 3% "" 20 % " " 35 % 20 % 15 % 5% " " " " " " " " Контрольн запитання та завдання 1. Поняття "яксть життя" як соцальне та гнекологчне. 2. Нормальне положення внутршнх статевих органв. 3. Як фактори сприяють забезпеченню нормального положення внутн ршнх органв жнки? 4. Що таке пдвшуючий апарат матки? 5. Що таке закрплюючий апарат матки? 6. Що таке пдтримуючий апарат матки вагни? 7. Основн причини неправильних положень внутршнх статевих орган нв жнки? 8. Наведть клнчну класифкацю аномалй положення статевих орган нв жнки. 9. Як клнчн прояви неправильних положень жночих статевих орган нв, як залежить клнка вд ступеня пролапсу? 10. Назвть методи дагностики неправильних положень жночих статен вих органв. 11. Наведть методи кування неправильних положень жночих статевих органв. 12. Перелчть показання до консервативного методу кування непран вильних положень жночих статевих органв. 13. Як обставини враховують, коли добирають хрургчний метод кун вання неправильних положень жночих статевих органв? 14. Профлактика неправильних положень статевих органв жнки. 15. Як основн вади аномалй розвитку жночих статевих органв. Завдання для самостйно роботи студентв 1. Робота з навчальною тературою при низькому вихдному рвн знань. 2. Збирання анамнезу. 3. Обстеження хворо за допомогою основних методв обстеження. 4. Вивчення даних лабораторного обстеження. 5. Проведення диференцйно дагностики. 6. Складання плану додаткового обстеження. 7. Складання плану кування хворо. Назван види роботи розподляють мж 3Ч4 студентами. Ситуацйн задач для контролю вихдного рвня знань №1. Хвора С, 28 рокв, поступила з скаргами на тупий бль у нижнй чан стин живота, посилення бль при менструац, бл безплддя. Одружена 8 рокв. Псля одруження з'явились рз при сечовипусканн, потм бл зеленого кольору. Лкувалась 7 рокв тому. Були пологи, в псляпологовому перод Ч запалення очеревини. З того часу бль не припинявся, часом були загострен ня. Шийка пднесена догори, дно матки вдхилене назад утворю з шийкою гострий кут, спрямований до крижв. Придатки пальпуються з обох бокв у вигляд тяжв товщиною до 2 см, обмежено рухом. Шийка чиста, видлення слизов. Дагноз. Лкування. №2. Хвора А., 64 роки, поступила з скаргами на часте сечовипускання, ниюч бол внизу живота. В анамнез 4 пологв, 2 останнх закнчились наклан данням акушерських щипцв. Промежина рубцево змнена. При напруженн з статево щлини з'являться пухлиноподбне тло блдо-рожевого кольору, еластично консистенц, а шийка опускаться до виходу з вагни. Видлення слизов. Дагноз. Лкування. Завдання для позааудиторно роботи студентв 1. Бблографчний пошук у перодиц з проблем неправильних положень та аномалй розвитку жночих статевих органв (журнали "Педатря, акушерство та гнекологя", "Лкарська справа"). 2. Написання рефератв з проблеми. 3. Складання плану огляду тератури. 4. Виготовлення таблиць, слайдв, рисункв. 5. Пдготовка до виступв у СВС. РЕКОМЕНДОВАНА ЛТЕРАТУРА а) Основна: 1. Михайленко О.Т., Степанквська Г.К. Гнекологя.Ч Кив: Здоров'я, 1999. 2. Лекцйний матерал. б) Додаткова: 1. Довдник по акушерству та гнеколог/Пд редакцю Степанквсько Г.К.Ч Кив: Здоров'я, 1997. 2. Грещишин М, Precis V. Найновш досягнення в акушерств та гнеколог Ч Буфало Ч Львв, 2000. 3. Гинекологические заболевания / Под ред. В.Н. Прилерской.: Ч М: Медпрессинформ, 2002.Ч 304 с: перевод. с англ.
ДОБРОЯКСН ПУХЛИНИ МАТКИ . Науково-методичне обгрунтування теми В тепершнй час вдзначаться значний рст доброяксних пухлин матки, який пов'язують з впливом на органзм жнок несприятливих чинникв нан вколишнього середовища, нервово-психчною перенапругою, що вдбин ваться на гормональнй функц (гпер- або гпофункц статевих залоз). Ко жна 4Ч5 жнка звертаться до гнеколога з приводу фбромоми матки, або -25% жнок, старших 35 рокв. Згдно з результатами патологоанатомчних дослджень, фбромому матки дагностують у ЗОЧ50% жнок. За даними н тератури, на сьогодн збльшуться частота розвитку фбромоми у жнок мон лодого вку. II. Навчально-виховн цл Для формування умнь студент повинен знати: 1) теор виникнення доброяксних пухлин матки;
2) морфо-функцональн види доброяксних утворень матки;
3) клнчн симптоми фбромоми матки;
4) методи дагностики фбромоми матки;
5) диференнйну дагностику мж злояксними та доброяксними новон утвореннями матки;
6) методи кування фбромоми матки (консервативн хрургчн);
7) методи оперативних втручань;
8) методи профлактики. У результат проведення практичного заняття студент повинен умти: 1) вибрати з скарг та анамнезу дан, що вдображають наявнсть пухлини матки;
2) скласти план обстеження хворо для постановки дагнозу фбромоми матки;
3) оцнити результати обстеження хворо з момою матки;
4) провести диференцйну дагностику фбромоми матки;
5) скласти обгрунтувати план ндивдуального кування та реаблтац хворо з момою матки;
6) провести експертизу непрацездатност хворо з момою матки. III. Базов знання 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Анатомя внутршнх жночих статевих органв. Гормональна регуляця менструального циклу. Етологя та патогенез розвитку доброяксних утворень. Збр загального та гнекологчного анамнезу. Методи загального обстеження хворо органв та систем. Методи дослдження в гнеколог. Читання та нтерпретаця результатв клнчних, бохмчних та нвазивних дослджень.
IV. Змст навчального матералу Мома матки, або лейомома, Ч це доброяксна, добре вдокремлена, капн сульована пухлина, що розвиваться з мометря тла або шийки матки. В л тератур зустрчаються численн термни, якими називали це захворювання: фбромома, мофброма, лейомофброма, фбролейомома, фброма, фброд й мома. За даними сучасних дослджень, мома матки дисгормональною пухлиною з порушенням в систем гпоталамусЧгпофзЧнаднирникиЧ ячники. Дисгормональна природа обумовлена присутнстю ряду метабон чних порушень, функцонально недостатност печнки, а також нердко порушенням жирового обмну. У хворих на фбромому матки високий нфекцйний ндекс, часто вдмн чаться безплддя, часто порушення менструально функц. Фактори ризику мом матки наступн: 1) спадковсть;
2) порушення менструально функц, починаючи з менархе, гперестрогеня;
3) статевий нфантилзм;
4) порушення репродуктивно функц, дезорганзаця гпоталамогпофзарно-ячниково системи;
5) рецидивуюч запальн захворювання генталй;
6) багаторазов вишкрбання слизово оболонки тла матки та штучн абон рти;
7) екстрагентальна патологя з порушенням вуглеводного, пдного та нших видв обмну. Клнчна картина залежить вд вку хворо, часу захворювання, локалзац моматозних вузлв, преморбдного фону, супутньо патолог. Основн скарн ги: матков кровотеч, ознаки стиснення, порушення функцй сусднх органв, бль в нижнх вддлах живота, бл, рдше дизурчн розлади, неплднсть, анемя явища недостатньо серцево-судинно дяльност, закрепи. У 50% хворих менструац значн, з згустками, довше 5 днв, кровотеч можуть мати ациклчний характер. Розрзняють вузлову та дифузну форми фбромом матки. Найбльш часн тими вузлов форми. Дагностика не утруднена, навть при бмануальному дослдженн визнан чаться збльшення матки щльно консистенц з вузлуватою поверхнею. Для проведення диференцйно дагностики мж момою матки, кстами ячникв, пухлинами ячникв, сечового мхура та кишечнику. Виконують додатков методи обстеження: УЗД, гстероскопя з прицльною бопсю, гстеросальпнгографя, зондування порожнини матки з роздльним вишкрн банням цервкального каналу та порожнини матки, в складних випадках можн лива лапароскопя та кульдоскопя. Залежно вд локалзац моматозного вузла розрзняють наступн види мом: 1) субсерозн (пдочеревинн) вузли, тобто рст в напрямку до серозного шару матки;
2) нтерстицальн (нтрамуральн) в товщ стнки матки;
3) субмукозн (пдслизов) Ч рст вузла в порожнину матки;
4) атипов Ч retrocervicalae, retroperitonealae, antecervicalae, subperitonealae, perecervicalae, intraligamentaram. Тло матки уражуться в 95% випадкв, шийка матки Ч в 5%. Ускладнення фбромоми матки: "народження", некроз, нагноння фброматозного вузла, перекручування нжки вузла, розрив капсули судин вузла, злояксне переродження фбромоми. Оскльки у бльшост жнок, як мають фбромому, фертильнсть зберен жена, а у тих, у кого вона порушена, в сучасних умовах успшно коригуться, то абсолютне число жнок, як мають вагтнсть при фбромом матки, постйн но зроста. Причому, це дуже важливо, медичн, соцальн, психологчн проблеми виникають у всх жнок, як мають фбромому, як т, хто хоче збен регти вагтнсть, так у тих, хто хоче перервати. Вагтнсть розвиваться у матц, як правило, у раз нтрамурального субсерозного розмщення вузлв. У раз пдслизових вузлв вагтнсть не наста або закнчуться мимовльним абортом. Протягом вс вагтност можуть вдзначатися: загроза переривання, бль внизу живота попереку, розлад функц сечового мхура прямо кишки, некробоз фброматозного вузла, гестоз II половини вагтност. Найнебезпечншим ускладненням фбромом в псляпологовий перод гпотончна маткова кровотеча. Лкування фбромоми матки можливе двома шляхами: консервативне з онконастороженстю, оперативне Ч радикальне. Показаннями до операц : 1. Сильн та подовжен менструац або ациклчн кровотеч, як призвон дять до анемзац хворо;
2. Розмри пухлини 12 бльше тижнв, навть за вдсутност скарг;
3. Розмри пухлини, при яких виникають симптоми порушення функц сумжних органв (порушення функц нирок, часте сечовидлення, порушення акту дефекац);
4. Швидкий рст пухлини (4Ч5 тижнв за рк). У таких випадках завжди пдозрюють злояксну пухлину;
5. Субсерозн вузли на нжц. Такий вузол може призвести до перекрун чення, що потребу термнового оперативного втручання;
6. Некроз моматозного вузла;
7. Субмукозна мома матки. Так фбромоми призводять до сильних маткових кровотеч. Незалежно вд розмрв фбромоми, так хвор потребують оперативного кування;
8. нтралгаментарн вузли, як призводять до появи болю в результат здавлення нервових сплетнь порушення функц нирок при здавленн сечових шляхв;
9. Вузли, як ростуть з пхвово частини шийки матки;
10. Поднання фбромоми з ншими патологчними станами статевих орн ганв: пухлини ячникв, випадння матки, гперпластичн стани ендометря, як нечутлив до гормонального кування;
11. Поднання фбромоми матки та безплддя. Хрургчне кування може бути консервативним (у жнок репрон дуктивного вку перевага надаться реконструктивно-пластичним операцям) та радикальним (показана надпхвова ампутаця чи екстирпаця матки, питанн ня про видалення додаткв матки шийки виршуться залежно вд вку хворо та х стану). При хрургчному куванн виника ряд питань. Ранше за все треба вин ршити: повним чи частковим повинно бути видалення матки, ячникв, матн кових труб, шийки матки, а крм того, яким доступом Ч абдомнальним, вагнальним чи ендоскопчним. Об'м операц залежить вд вку жнки, загального стану, супутнх зан хворювань, локалзац та величини вузлв, стану шийки матки та ячникв. Якщо пд час операц у молодих жнок виявляться кстозн змни ячн никв, то буде виконано х резекцю, якщо пухлина ячника, то виконують видалення пухлини. Жнкам у вц до 50 рокв пд час операц при незмнених ячниках х не видаляють. За вдсутност змн на шийц матки (кольпоскопя, цитологчне дослдження) пд час операц залишають. Також питання про видалення маткових труб пд час операц виршуться ндивдуально. Якщо фбромома матки супроводжутьн ся загальним процесом, та матков труби потрбно видалити. Це також стосуться некробозу фброматозного вузла, гнйного розплавлення вузлв матки. У всх нших випадках матков труби необхдно залишати, через те що при х видаленн порушуться ннерваця та кровообг ячникв, що призвон дить до швидкого згасання х функц. Який же повинен бути пдхд до консервативного кування фбромоми матки? При виявленн фбромоми врогднсть клнчного вилковування при використанн тльки одних, навть найсучаснших, методв консервативно терап невелика. В той же час використання сучасно лапароскопчно хрурн г може дозволити провести повноцнне хрургчне втручання функцн онального характеру мнмум у 80% хворих. Використання функцонального оперативного втручання з використанням лапароскопчно (гстероскопчно) хрург додатково повноцнна комбнована гормональна терапя приведе до успху в куванн таких хворих. Схема кування повинна бути наступною: "функцональна операця + закрн пляюча гормонотерапя" або "стаблзуюча гормонотерапя + функцональна опен раця + закрпляюча гормонотерапя". За даними тератури, спроба зберегти ор ган у юно жнки без раннього оперативного втручання призводить до 100% його втрати протягом найближчих 5Ч10 рокв псля виявлення пухлини. Що стосуться консервативно терап фбромоми матки, то не можна розглядати як альтернативу хрургчному куванню..Якщо показання до хрургчного кування, то необхдно його проводити. Одним з перспективних методв кування моми матки являться емболзаця маткових артерй, що малонвазивним методом без рецидивного кун вання. Вдсутнсть необхдност в перед псля процедурному куванн харан ктеризують цей метод як самостйний. Емболзаця маткових артерй в бльн шост випадкв виршу проблему моми матки за один день при мнмальнон му дискомфорт для хворо. Основна мета гормонотерап в послабленн або знятт больових симпн томв фбромоми матки, аби попередити рст. Застосовують так гормональн препарати: гестагени (норколут, прималют-нор) з 16 по 25 день менструального циклу по 5 мг 3Ч6 циклв;
12,5% оксипрогестерона капронат, в другу фазу менструального циклу на 14Ч17Ч 21 день по 125Ч250 мг, 6 мсяцв. До препаратв, як впливають на механзми затримки росту пухлини, можна вднести аналоги Ч гонадотропн-рлзнггормони (ГнРГ). В наш час нтенсивно розробляють два напрямки викорисн тання ГнРГ кування фбромоми матки. Одне з них розглядають як ад'ювантну терапю перед хрургчним куванням, друге Ч як самостйне кування. До таких препаратв вдносять: золадекс, деферелн, трипторелн. Методика кування спрямована на 6-мсячний курс прийому препарату. Перша н'кця виконуться з 1 по 5 дн менструального циклу, а потм повторно вводять препарат кожний 28 день менструального циклу. Основним методом специфчно профлактики розвитку фбромоми матн ки попередження формування умов гормонального гомеостазу, при якому виника локальна гперестрогеня. Серед особливих заходв необхдно зупинитись на наступних: а) профлактика небажано вагтност;
б) систематична боротьба з хрончними стресовими випадками, як сприян ють корекц патологчних психосоматичних факторв на гентал;
в) ранн виявлення свочасна корекця лютеново недостатност;
г) повноцнна терапя загальних захворювань придаткв матки;
д) широке застосування оральних контрацептивв та гестагенв як "пдн тримуючо" терап при патологчних станах, як порушують локальний гормональний гомеостаз матки. З метою профлактики передракових захворювань та пухлин матки необн хдно проводити профлактичн огляди жнок до ЗО рокв 1 раз на рк, псля 30 Ч двч на рк з цитологчним дослдженням вмсту цервкального каналу, УЗД, свочасним куванням виявлених захворювань.
ЗЗ V. План органзац заняття Органзацйний момент Мотиваця теми Контроль вихдного рвня знань Самостйна робота студентв пд контролем викладача Контроль остаточного рвня знань Оцнка знань студентв Узагальнення викладача, завдання додому VI. Основн етапи заняття A. Пдготовчий етап Ч на початку заняття викладач повинен розкрити актуальнсть теми, сформулювати основну мету та завдання заняття, провести контроль вихдного рвня знань (кожний студент вдповда на контрольне запитання). Студентам видають завдання для самостйно роботи. Б. Основний етап Ч самостйна робота студента пд кервництвом викладача. Види самостйно роботи студентв: 1) робота з тературою при низькому вихдному рвн знань;
2) збр анамнезу у одн хворо;
3) дослдження хворо за допомогою основних гнекологчних методв (огляд зовншнх статевих органв, огляд шийки матки в дзеркалах, бмануальне пхвове дослдження);
4) складання плану додаткового обстеження;
5) проведення диференцйного дагнозу;
6) складання плану кування хворо;
7) експертиза непрацездатност хворо;
8) складання плану реаблтац хворо. Вказан види самостйно роботи розподляються мж 4Ч5 студентами виконуються у 2Ч3 хворих. B. Заключний етап Ч контроль кнцевого рвня засвоння матералу здйснються шляхом виршення студентами ситуацйних задач, усних доповдей про проведену роботу. В кнц заняття проводиться оцнка рон боти кожного студента, узагальнення, зауваження викладача по ходу зан няття з оцнкою знань студентами питань деонтолог. Оговорються зан вдання до-дому. VII. Методичне забезпечення Мсце проведення: гнекологчне вддлення, жноча консультаця, манпуляцйна, операцйна, дагностичний кабнет, лабораторя, навчальна кмната. 2 % навчального часу 3% "" 20 % " " 35 % 20 % 15 % 5% " " " " " " " " Матеральне забезпечення: навчальн таблиц, муляж, фотограф, схеми кування, ситуацйн задач, хвор з доброяксними пухлинами матки для проведення диференцйно дагностики. Контрольн запитання та завдання 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Що таке фбромома матки? Причини фбромоми матки, морфологчн змни при фбромом матки. Методи дагностики фбромоми матки. Клнчн прояви фбромоми матки. Диференцйна дагностика фбромоми матки. Ускладнення при фбромом матки. Показання до хрургчного кування. Види консервативних операцй. Радикальн та напврадикальн операц. Консервативна терапя фбромоми матки. Профлактика фбромоми матки.
Завдання для самостйно роботи студентв 1. Робота з навчальною тературою при низькому вихдному рвн знань. В результат прочитаного зберть анамнез у дано пацнтки, видлть з анамнезу дан, характерн для доброяксних пухлин матки, складть план обстеження дано хворо;
або оцнть отриман дан клнколабораторних дослджень, поставте дагноз, проведть диференцйний дагноз, складть план кування та реаблтац, оформть кування у вигляд рецептв. 2. Самостйно складть ситуацйну задачу. Ситуацйн задач для контролю вихдного рвня знань 1. Хвора 34 рокв поступила в гнекологчне вддлення з скаргами на значн кров'янист видлення з пхви пд час менструац, як стали останнй час нерегулярними, загальну слабксть, запаморочення. Шкра та видим слизов цанотичн, пульс 100 уд. на хвилину, слабого напон внення та напруження. Загальний аналз кров: гемоглобн Ч 56 г/л, еритроцити 2,5 х 1012, лейкоцити Ч 7,5 х 109, ШОЕ Ч 15 мм/год, кольоровий показник 0,8. Вагнальне дослдження: шийка матки цилндрично форми, слизова обон лонка без патолог;
тло матки збльшене до 5Ч6 тижнв вагтност, не болюн че при пальпац, щльне. Додатки без особливостей. Попереднй дагноз. Додатков методи обстеження. З яким захворюн ваннями слд проводити диференцйну дагностику? Спосб кування. 2. Хвора 38 рокв звернулася до гнеколога з скаргами на часте сечовипун скання, закрепи, важксть внизу живота, бль в крижах з ррадацю в нижн кнцвки. Первинне неплддя. При вагнальному огляд виявлено горбисту, щльну, малорухому пухлин ну, яка з'днана з маткою величиною 14 тижнв вагтност. Попереднй дагноз. Додатков методи обстеження. З якими захворюн ваннями слд проводити диференцйну дагностику? Спосб кування. Ситуацйн задач для контролю кнцевого рвня знань №1 Вагтна 38 рокв поступила в пологове вддлення з скаргами на переймоподбний бль, пдткання навколоплдних вод, строк вагтност 39 тижнв. Пологова дяльнсть активна, перейми через 6Ч7 хв. по ЗО сек. Положенн ня плода повздовжн, передлежить голвка високо над входом в малий таз. Серцебиття плода приглушене, ритмчне, ПО уд. в хв. Води пдткають, забан рвлен меконм. При огляд матка збльшена за рахунок вагтност термном 39 тижнв. Дана вагтнсть перша. В анамнез неплддя 10 рокв. По переднй стнц матки та по правому ребру визначаються щльн, нерухом, болюч, горбист утворення розмрами 10 х 10 см. Попереднй дагноз. Додатков методи обстеження. З яким захворюванн нями слд проводити диференцйну дагностику? Спосб кування. №2. Хвора 40 рокв поступила в гнекологчне вддлення з скаргами на бль внизу живота, яка з'явилася раптово, пдвищення температури, нудоту, загальну слабсть. Хвора знаходиться на диспансерному облку 2 роки з прин воду фбромоми матки. При огляд вдмчаться позитивний симптом ЩоткнаЧБлюмберга, ерин 12 9 троцити Ч 3,4 х 10, лейкоцитоз Ч 17,5 х 10, ШОЕ Ч 35 мм/год, кольорон вий показник 0,9, гемоглобн Ч 120 г/л. При бмануальному дослджен матка збльшена до 15 тижнв вагтност, горбиста, по правому ребру матки пальпуться рзко болюче щльне утворенн ня розмрами 6 x 6 см, рухоме. Видлення слизист, помрн. Попереднй дагноз. Додатков методи обстеження. З яким захворюваннями слд проводити диференцйну дагностику? Спосб кування. №3. В приймальне вддлення поступила хвора 37 рокв з скаргами на гон стрий, переймоподбний бль внизу живота, в попереку, пдвищення темперан тури тла до 39,2 С, лихоманку, блювоту. При огляд: виражен явища подразнення очеревини, позитивний симптом ЩоткнаЧБлюмберга. Вагнально: матка збльшена до 12 тижнв вагтност, по вому ребру матки пальпуться щльне, болюче утворення розмрами 12x10 см, яке вдходить вд матки. Додатки без особливостей. Склепння при пальпац болюч. В загальному аналз кров: гемоглобн Ч 125 г/л;
еритрон 12 9 цити 3,5 х 10, лейкоцити Ч 18 х 10 ;
ШОЕ Ч 48 мм/год. Як лабораторн та додатков обстеження слд провести для встановлення дагнозу?
З якими захворюваннями проводити диференцйну дагностику? План н кування. Завдання для позаудиторнороботи 1. Проведть вдбр тератури за темою "Фармакотерапя передракових захворювань матки". 2. Нетрадицйн методи кування фбромоми матки. РЕКОМЕНДОВАНА ЛТЕРАТУРА 1. Степанпеська Г.К., Михайленко О.Т. Гнекологя. ЧК.: Здоров'я, 1999. 2. Хмль С.В., Кучма С.В. Гнекологя. Ч Тернопль, 1999. 3. Кулаков В.И., Адамян Л.В., Аскольськая С.И. Гистержтомия и здоровье женщинь. Ч М..-Медицина, 1999. Ч 312 с. 4. Практическая гинекология: Клинические лекции / Под редакцией акад. РАМИ В.И. Кулакова, В.Н. Прилепской. Ч М.: МедПресс-информ, 2001. Ч 720 с. 5. Руководство по зндоскопической гинекологии / Под ред. Е.М. Вихляевой. Ч М.: ООО "Медицинское информационное агентство", 2000. Ч 768 с. 6. Брехман Г.И., Мазорчук Б.Ф. Миома матки: психосоматические аспекть, консервативное лечение и профилатика, 2000. Ч 220 с. 7. Кулаков В. И., Адамян Л.В., Мьнпгаев О.А. Оперативная гинекология Ч хирурги ческая знергия: Руководство. Ч М.: Медицина, Антидор, 2000. Ч 860 с. 8. Савщкий Г.А., Савицкий А.Г. Миома матки (проблема патогенеза и патогенетической теории). Ч СПб.: "ЗЛБН-СПб", 2000, Ч 236 с. 9. Принципи и мегодь коррекции гормональних нарушений в пери- и постменопаузе: Методические рекомендации.Ч Киев, 2000.
ДОБРОЯКСН ПУХЛИНИ ЯкЧНИКВ I. Науково-методичне обгрунтування теми Проблема дагностики адекватного кування хворих з пухлинами ячн никв ма не тльки медичне, а й соцальне значення, оскльки тсно пов'язана з питаннями запобгання новоутворень жночих статевих органв, профлакн тики онкологчних ускладнень, збергання повноцнно менструально рен продуктивно функц у жнок молодого вку. II. Навчально-виховн цл Для формування умнь студент повинен знати: 1) анатомо-фзологчн морфо-функцональн особливост складу ячникв;
2) значення ячникв в регуляц ендокринних функцй , зокрема, менстн руально генеративно функц жночого органзму;
\'У 3) вплив взамозв'язок ячникв статевих стеродв на функцонування гпоталамо-гпофзарно-ячникових взамовдносин;
4) етологю патогенез пухлин пухлиноподбних утворень ячникв;
5) методи дагностики пухлин ячникв;
6) тактику кування особливост ведення хворих з пухлинами пухлин ноподбними утвореннями ячникв. У результат проведеного заняття учень повинен вмти: 1) провести гнекологчне дослдження з метою дагностики пухлини ячн никв;
2) оцнити дан промжних методв дослдження (УЗД, клнчно-лаборан торних);
3) визначити тактику ведення хворо з пухлиною ячникв;
4) визначити показання для оперативного втручання у хворих з пухлинан ми ячникв та х ускладненнями (перекрут нжки пухлини, розрив та малгнзаця). П. Базов знання 1. Анатомо-фзологчн взамовдносини мж органами малого таза (матн ка, ячники, матков труби). 2. Фактори ризику, як можуть призвести до утворення пухлин ячникв. IV. Змст навчального матералу Частота пухлин ячникв Ч 6Ч12% вд клькост усх гнекологчних зан хворювань, вони займають друге мсце серед новоутворень жночих статевих органв. Етологя патогенез. Чтко не вивчен. Можлив причини: порушення нейроендокринно регуляц в гпоталамо-гпофзарно-ячниковй систем. До факторв ризику вдносяться наявнсть запальних захворювань статевих орган нв, порушення менструального циклу, аборти, ендокринопат. Пухлини ячникв можуть розвиватися з рзних складових елементв вдрзняються полморфзмом структури. Найчастше зустрчаються ептелан льн, гермноченн сполучнотканинн пухлини. Основна кльксть (до 70Ч 75%) пухлин ячникв ептелальними. х частше менують кстомами. снують так гстологчн варанти новоутворень ячникв: злояксний, тен рмнальний доброяксний. Крм того, в ячнику можуть утворюватись пухн линоподбн (непролферативн, ретенцйн) утворення, як менуються кстан ми. - утворення не стинними пухлинами, але х можна диференцювати мж собою тльки при гстологчному дослдженн. Класифкаця. Мжнародна гстологчна класифкаця пухлин ячникв об'дну вс пухлини пухлиноподбн утворення. . Ептелальн пухлини. II. Пухлини строми статевого тяжа. III. Лпдноклтков пухлини. IV. Гермногенн пухлини. V. Гонадоблистома. VI. Пухлини м'яких тканин. VII. Пухлини, що не пддаються класифкац. VIII. Метастатичн пухлини. XI. Пухлиноподбн процеси. Клнка. Специфчних симптомв пухлин ячника не сну, тому важлива роль надаться клнко-дагностичним методам, як дозволяють дагностувати пухлини пухлиноподбн процеси для визначення адекватно тактики кун вання. Дагноз встановлються шляхом збору анамнеза, даних об'ктивного гнекологчного огляду, обов'язкове проведення ультразвукового дослдженн ня порожнини малого таза (90Ч95% достоврних результатв). Частше можн ливо провести диференцйну дагностику мж кстами кстомами ячникв. Для кст характерн наступн ознаки: невеликий розмр (5 см менше), анехогенна структура, чтк контури. Кстоми мають бльш розмри, в динамц можливе х збльшення. Динамчне спостереження за утвореннями ячникв можливе тльки у молодих жнок (до 25 рокв). Високонформативним дагностичним методом лапароскопчний, який часто кувальною процедурою (ендоскопчне видалення пухлини ячника). Також дагностичну цннсть ма рентгенологчна томографя. нш методи внаслдок нформативност застосовуються рдко. Гстологчне дослдження тканини пухлини дозволя оцнити ступнь потенцйно малгнзац. Найчастше малгнзуються серозн пухлини. Пухн лини строми статевого тяжа зустрчаються рдше, але ступнь х малгнзац теж висока. Цл ептелальн, псевдомуцинозн, грану локлтич н пухлини оцнюються як злояксн. Лкування. Внаслдок високого ризику малгнзац пухлин ячника (в серен дньому 45Ч50%) дагноз пухлини ячника показанням до оперативного втрун чання. Метод обсяг операц залежить вд вку хворо характеру пухлини. За наявност невелико пухлини у молодих жнок може бути виконана енн доскопчна операця чи лапоротомя. У випадку ксти ячника можливо вин далення в обсяз здорових тканин (резекця). За наявност серозних пухлин, каплярних розростань, гормону продуктивних пухлин, у молодих жнок вин даляться один ячник, у жнок понад 45 рокв Ч обидва. Встановлено, комн пенсаторна функця диного ячника в перший рк псля операц проявлятьн ся утворенням функцональних кст (60% жнок). Бльше того, при залишенн правого ячника функцональн утворення його виникають в 2 рази, а моми матки Ч в 2,5 раза частше порвняно з залишенням вого. Призначення гон рмонально замсно терап (низько дозованих препаратв Ч марвелону, лог ста) дозволя запобгти утворенню цих ускладнень нормалзац менструальн ного циклу. Клнчний перебг пухлин ячникв може супроводжуватись ускладн неннями: розривом пухлини перекрутом нжки. Клнчна картина цих стан нв характеризуться наявнстю симптомв "гострого живота" потребу швидко дагностики негайного оперативного втручання. Слд зупинитися на видленн поняття "анатомчна" "хрургчна" нжки пухлини ячника. Профлактика. Регулярн огляди (двч на рк) у гнеколога з застосун ванням ультразвукового дослдження малого таза. Динамчне спостереженн ня за хворими пдвищено групи ризику (хрончн запальн захворювання статевих органв, порушення менструально функц, наявнсть ендокринопатй в анамнез). V. План органзац заняття Органзацйний момент Мотиваця теми Контроль вихдного рвня знань Самостйна робота студентв пд контролем викладача Контроль остаточного рвня знань Оцнка знань студентв Узагальнення викладача, завдання додому VI. Основн етапи заняття A. Пдготовчий Ч мотиваця теми, контроль початкового рвня базисних та основних знань шляхом вдповдей на контрольн запитання. Б. Основний Ч самостйна робота студентв пд контролем викладача. B. Заключний Ч контроль засвоння матералу шляхом розв'язування задач, усних виступв студентв про зроблену роботу, проведення диференцйного дагн нозу, узагальнення, оцнка роботи кожного студента, зауваження протягом занятн тя з оцнкою знань студентами деонтолог, завдання додому. VII. Методичне забезпечення Мсце проведення заняття: гнекологчне вддлення, оглядовий кабнет функцонально дагностики. Обладнання: таблиц, слайди, ультразвуковий сканер. 35 % 20 % 15% 5% " " " " " " " " 2 % навчального часу 3% 20 % " " " " Контрольн запитання та завдання 1. Що таке кстома чи стинна пухлина ячникв? 2. Що таке кста ячника? 3. Як класифкуються пухлини пухлиноподбн утворення ячникв? 4. Як снують методи дагностики пухлини ячникв? 5. Як клнчн прояви у хворих з пухлинами ячникв? 6. Як ускладнення можуть бути у хворих з пухлинами ячникв? 7. Що таке анатомчна хрургчна нжка пухлини ячника? 8. Як показання для хрургчного втручання при пухлинах ячникв? 9. Як види оперативного втручання застосовуються при пухлинах ячнин кв? Ситуацйн задач для контролю остаточного рвня засвоння матералу № 1. Жнка 25 рокв, в анамнез: 1 пологи, 1 аборт, менструальний цикл регулярний. Скарги: ниючий бль внизу живота протягом останнх 2 мсяцв. Вагнальне дослдження: з правого боку вд матки Ч пухлиноподбне утвон рення розмрами 8x10 см. УЗД: пухлиноподбне утворення в межах правих придаткв, з чткими контурами. Дагноз. Що робити? № 2. Жнка 46 рокв, доставлена каретою швидко допомоги в гнеколон гчне вддлення з скаргами на рзкий бль внизу живота, бльше злва, слабн ксть, слизов видлення з статевих шляхв. В анамнез: 2 пологв, 4 аборти, 2 мсяця тому дагностовано пухлину ячника, рекомендоване оперативне втрун чання, вд якого жнка вдмовилася. УЗД: пухлина вого ячника розмрами 10x12 см, в порожнин малого тан за Ч вльна рдина. Дагноз. Що робити? Завдання для позааудиторно роботи 1. Напишть реферат про сучасн методи дагностики кування пухлин ячникв. 2. Проведть клнко-статистичний аналз стану хворих псля видалення пухлин ячникв. РЕКОМЕНДОВАНА ЛТЕРАТУРА 1. Справочник по акушерству и гинекологии /Под. ред. гл. корр. НАН и АМН Украинь Степанковской Г.К. Ч К.: Здоров'я, 1997. Ч 516 с. 2. Неотложние состояния в акушерстве и гинекологии / Под. ред. гл. корр. НАН и АМН Украинь Степанковской Г.К., проф. Венцковского Б.М. Ч К.: Здоров'я, 2000. Ч 668 с.
ПЕРЕДРАКОВ СТАНИ ШИЙКИ МАТКИ I. Науково-методичне обгрунтування теми Патологя шийки матки займа одне з перших мсць в структур гнеколон гчних захворювань. Частота виявлення за останн роки не ма тенденц до зниження. Вдомо, що рак шийки матки дуже рдко виника на здоровому орган. Виникненню захворювання завжди переду патологчний процес шийки матки. Дагностика, кування патологчних процесв шийки матки Ч це основн профлактичн заходи з попередження раку шийки матки. II. Навчально-виховн цл Для формування вмнь студент повинен знати: 1) доброяксн (фонов) патологчн стани шийки матки;
2) передраков стани шийки матки (дисплаз);
3) частота ступнь ризику переродження передраку в рак шийки матки;
4) кольпо-цитоморфологчну картину передраку шийки матки;
5) клнчн симптоми передракових процесв шийки матки;
6) обов'язков додатков методи дослдження, як використовують для дагностики передраку шийки матки;
7) послдовнсть клнчного обстеження при пдозр на передрак шийки матки;
8) основн методи кування передракових станв шийки матки;
9) скрннг-дагностика передраку шийки матки;
10) профлактика передраку шийки матки. У результат проведеного заняття студент повинен вмти: 1) вибрати з скарг або анамнезу фактори ризику передраку шийки матки;
2) провести об'ктивне гнекологчне обстеження хворо з передраковим станом шийки матки;
3) скласти план обстеження хворо на передрак шийки матки;
4) оцнити результати обстеження поставити дагноз;
5) провести диференцйну дагностику мж фоновими захворюваннями та передраком шийки матки;
6) скласти обрушувати план кування хворих на передрак шийки матки;
7) заходи профлактики передраку шийки матки. III. Базисн знання 1. 2. 3. 4. Анатомя, фзологя та гстоструктура шийки матки. Поняття про передрак. Теоря канцерогенезу. Збр загального та спецального анамнезу.
5. Загальний та спецальний огляд статевих органв. 6. Дослдження в дзеркалах. 7. Кольпоскопчн, кольпоцервкоскопчн, цитологчн та гстологчн мен тоди дослдження. IV. Змст навчального матералу Патологя шийки матки, в тому числ передраков стани, займають одне з перших мсць в структур гнекологчних захворювань. При вивченн матералу дано теми необхдно чтко представити студентам розумння рзниц мж фоновими доброяксними передраковими процесами. До доброяксних вдносяться так патологчн процеси, при яких зберган ться нормоплазя ептелю, тобто проходить правильне длення ептелальних клтин, х диференцаця, дозрвання, старння та вдторгнення. Доброяксн процеси служать фоном, на якому при несвочасному неадекватному кун ванн виникають передпухлинн стани ептелю Ч дисплаз. У зв'язку з цим доброяксн патологчн процеси розглядаються як фонов або як факультатин вний передрак. До доброяксних (фонових) патологчних процесв вдносять ектопю цилндричного ептелю, доброяксну зону трансформац, екзо- ендоцервцити, справжню ерозю, субептелапьний ендометроз, крововиливи, телеангоектаз, полпи. Вони становлять 80Ч85% патологчних змн на шийц матки. Передраков стани Ч це вогнищев одиничн або множинн пролферати ептелю з явищами дисплаз, яка не виходить за меж базально мембрани. Ршенням Комтету експертв ВООЗ вс передраков стани шийки матки в 1973 роц об'днан термном "дисплазя". В гстологчнй класифкац ВООЗ (1981 рк) наведене наступне визнан чення дисплаз Ч це патологчний процес, при якому з'являються клтини з рзним ступенем атип. Атипя Ч це вдсутнсть рис звичайно будови. Вона може бути тканинною, клтинною, ядерною. Атипя не синонмом малгнзац. Вона може бути присутня при рзних видах дисплаз, при регенераторних процесах хрончному запаленн. Передраков процеси (дисплаз) становлять 15Ч18% всх патологчних процесв шийки матки. Вони мають пряме вдношення до виникнення злоякн сних пухлин, хоча останн не завжди з них розвиваються. У 1979 роц ВООЗ затвердила морфологчну класифкацю патологчних змн на шийц матки, згдно з якою видлено фонов стани, передрак (дисплан з), пренвазивний та нвазивний рак. Однак в мжнароднй морфологчнй класифкац ВООЗ не врахован вс види патолог шийки матки. Тому для практичного користування рекомендуться ендоскопчно-морфологчна клан сифкаця патологчних процесв шийки матки, запропонована К.П. Ганною, Е.В. Коханевич (1984 рк):
Ендоскопчно-морфологчна класифкаця за К.П. Ганною I група Ч доброяксн (фонов) патологчн процеси шийки та ендоцервксу. 1. Ектопя цилндричного ептелю (паплярна ерозя, простий ендоцервкоз). 2. Доброяксна зона трансформац: а) незакнчена зона трансформац (залозиста ерозя, пролферуючий ендоцервкоз);
б) закнчена зона трансформац (фолкулярна ерозя, епдермзуючий ендоцервкоз, ретенцйн ксти). 3. Екзо- ендоцервцити. 4. Субептелальний ендометроз крововиливи. 5. Атрофя слизово оболонки шийки матки. 6. Справжня ерозя шийки матки. 7. Залозистий епдермзуючий полп. 8. Паплома з багатошарового плоского ептелю. II група Ч передраков стани (дисплаз ептелю). 1. Лейкоплакя проста. 2. Поля дисплаз: а) поля гперплаз багатошарового плоского ептелю;
б) поля метаплазованого цилндричного ептелю. 3. Паплярна зона дисплаз: а) паплярна зона гперплаз багатошарового плоского ептелю;
б) паплярна зона метаплазованого цилндричного ептелю. 4. Передпухлинна зона трансформац. 5. Кондиломатоз. 6. Полпи з дисплазю нативного або метаплазованого ептелального пон криву. П група Ч преклнчний рак (внутршньоептелальний початковий нвазивний Ч мкрокарцинома). 1. Пролферуюча лейкоплакя. 2. Поля атипового ептелю. 3. Паплярна зона атипового ептелю. 4. Зона трансформац атипового ептелю. 5. Зона атипово васкуляризац. 6. Полп з атиповим ептелальним покривом. IV група Ч клнчно виражений рак (1ЧIV ст.) з оцнкою ступеня розпон всюдження процесу за TMN. В клнчнй онколог загально визнана класифкаця пухлин жночих стан тевих органв, яка була запропонована комтетом експертв ВООЗ в 1975. Згдно з гстологчною класифкацю пухлин шийки матки (ВООЗ, № 13, 1975) вс патологчн процеси подляються: I. Ептелальн пухлини повязан з ними ураження. А.Доброяксн. 1. Плоскоклтинна паплома (епдермодна паплома). 2. нш пухлини. Б.Дисплазя карцнома. 1. Дисплазя: а) слабо виражена;
б) помрна;
в) рзка;
2. Карцнома in situ. 3. Карцнома in situ з пдозрою на наявнсть стромально нваз. В. Злояксн. 1. Плоскоклтинний рак (епдермодний): а) рак з ороговнням;
б) крупно клтинний рак без ороговння;
в) млкоклтинний рак без ороговння;
2. Аденокарцнома канала шийки матки. 3. Ендометродна аденокарцнома. 4. Свтлоклтинна (мезонефродна) аденокарцнома. 5. Аденодно-кстозний рак. 6. Залозисто- плоскоклтинний рак. 7. Недиференцйований рак. II. Неептелальн пухлини. A. Доброяксн. 1. Лейомома (фбромома). B. Злояксн. 1. Лейомосаркома. 2. Ембрональна рабдомосаркома. III. Змшан пухлини (мюллеровська змшана пухлина). IV. Вторинн пухлини. V. Некласифкум пухлини. VI. Пухлиноподбн змни. A. Резервно-клтинна гперплазя. B. Полп. Г. Гострокнцева кондилома. Д. Гперплазя мезонефрального протока. к. Децидуальн змни. Ж. Залозиста гперплазя. 3. Ендометроз. Залежно вд глибини ураження багатошарового плоского ептелю видн ляють легку, помрну та тяжку дисплазю.
При легкй дисплаз в мазку переважають клтини базального та парабазального шарв, клтинний та ядерний полморфзм, збльшення мтотично активност. Так змни вдбуваються в глибоких шарах багатошарового плоскон го ептелю, при цьому клтини промжного та поверхневого шарв залишаютьн ся незмнними. Середня ступнь дисплаз характеризуться ураженням 1/2Ч1/3 товщини багатошарового плоского ептелю. При цитологчному дослдженн в мазках виявляються клтини базального, парабазального та промжних шарв. Типон вим незначний ядерно-цитоплазматичний зсув: ядра велик, груба структура хроматину. Поряд з змненими клтинами в мазках зустрчаються незмнен поверхнев та промжн клтини. При тяжкй дисплаз ептелю ШМ гперплазован клтини базального та парабального шарв займають майже всю товщину багатошарового плоского ептелю. Вдмчаться виражений полморфзм ядер..Ядра велик, овальн або витягнут, гперхромн: мають мсце патологчн мтози. Вдмчаться однотин пнсть змн ядра цитоплазми у всх клтинах. Отже, передрак шийки матки визначаться на основ одержаних гстологчних даних. До факторв ризику ептелальних дисплазй вдносять раннй початок статевого життя часту змну статевих партнерв, посттравматичн (псляпон логов, псляабортн) змни ептелю шийки матки запальн захворювання;
нфкування врусами (HPV, VHS-2) та нфекцями, що передаються статевим шляхом, змни гормонального стану (абсолютна або вдносна гперестрогеня), вплив шкдливих умов виробництва еколог. Як етологчн фактори розглядалось багато збудникв захворювань, що перен даються статевим шляхом. Однак не було пдтверджено етологчного зв'язку дисплаз раку шийки матки з захворюваннями, що передаються статевим шлян хом, включаючи гонорею, цитомегаловрус, герпес, хламдоз, уреаплазмоз та нш нфекц, вони, головним чином, вдграють другорядну роль. Багаточисельн епдемологчн та молекулярно-бологчн дан свдчать про важливу роль папломаврусу людини в розвитку передраку та раку шийн ки матки. На практичному занятт студентам необхдно пдкреслити, що вс типи ВПЛ, асоцйован з неоплазями та раком шийки матки, можуть бути умовно подлен на групи "високого ризику", що виявляються головним чин ном у злояксних пухлинах, х прототипом ВПЛ типу 16 та 18;
та "низького ризику", що виявляються, як правило, у раз доброяксних уражень шийки матки, х прототипом ВПЛ типв 6 та 11. При розгляд окремих нозологчних форм патологчних процесв шийки матки слд звернути увагу студентв на клнко-параклнчну кольпоскопчну та цитоморфологчну характеристику захворювань шийки матки. Фонов захворювання шийки матки, як правило, мають окреслен клнчн ознаки виявляються при взуальному огляд. При передракових станах пато логчна симптоматика вдсутня. На перший план виступа клнка сексуальнотрансмсивних захворювань статевих органв. Тому для свочасного виявленн ня патологчних процесв шийки матки необхдно провести комплексне обн стеження хворих з спвставленням даних ендоскопчного та цитоморфологчного дослджень. Масов профлактичн огляди, скрннг дозволяють виявляти як фонов, так передраков стани. При проведенн профлактичних оглядв важливе мн сце вдводиться кольпоскопчному та цитоморфологчному методам дослн дження. В клнчнй практиц використовуться двохетапний метод дагностики патолог шийки матки. На першому етап з метою профлактики ранньо дагностики передраку раку шийки матки найбльш рацонально використовувати цитологчний скрннг при профлактичних гнекологчних обстеженнях жнок всх груп. Цитологчний дагноз обов'язково повинен вдображати особливост мкрон скопчно картини морфологчних змн клтин в пхвових мазках. За кордоном в нашй кран найбльш визнаною серед цитологв клнн циств класифкаця цитограм пхвових мазкв по Папанколау (1947). Вона недостатньо повно вдобража сутнсть патологчного процесу, однак повнсн тю пдходить для цитологчного скриннгу. Дана класифкаця включа п'ять класв або типв мазка. 1-й клас Ч атипов клтини вдсутн, нормальна цитологчна картина. 2-й клас Ч змни клтинних елементв, зумовлен запальним процесом в пхв або шийц матки. 3-й клас Ч снують поодинок клтини з змненими спввдношеннями ядра цитоплазми, що вдповдають дисплазям Ч слабй, помрнй тяжкй. 4-й клас Ч виявляються поодинок клтини з ознаками злояксност вдн повдають станам пдозри на рак шийки матки. 5-й клас Ч в мазку численн атипов клтини, дана картина вдповда раку шийки матки. На тепершнй час класифкаця Папанколау вже не може повнстю задон вольнити потреби клнки. Нова класифкаця (термнологя Бетезди) дозволя цитологу дати бльш детальну характеристику паталогчного процесу в матен рал з шийки матки. Bethesda System (1991) Форма вдповд а) оцнка якост препарата б) основн категор в) описовий дагноз Оцнка якост препарата Матерал повноцнний Цитологчна оцнка можлива, але обмежена (вказати причину) Матерал неповноцнний (вказати причину) Основн категор В межах норми Доброяксн змни клтин: дивись описовий дагноз Паталогя ептеальних клтин: дивись описовий дагноз Описовий дагноз Доброяксн змни клтин нфекц: Trichomonas vaginalis Гриби, морфологчно вдповдн Candida spp. Переважання кокобацил з змною нормально мкрофлори пхви Бактер морфологчно вдповдн Acн tinomyces spp. Клтинн змни, характерн для Herpes simplex vims нш Реактивн змни Реактивн змни, повязан з: Запаленням (включаючи репаративн) Атрофя з запаленням (Датрофчний вагнт") Променев змни Змни, повязан з внутрматковою спралю нш Паталогя ептелальних клтин Клтини плоского ептеля : Клтини плоского ептеля з атипю неясного значення: Оцнити (клтини плоского ептеля з атипю неясного значення при мон жливост повинн бути визначен як подбн з реактивними, репаративними або передраковими процесами) Слабовиражена патологя клтин плоского ептеля, яка включа: Слабу дисплозю (ЦН). Змни клтин, як повязан з папломоврусною нфекцю ранше визначам, як койлоцтоз, койлоцитарна атипя, кондиломатозна атипя, включен в категорю слабовиражених змн клтин плоского ептелю. Виражена паталогя клтин плоского ептелю, яка включа: Помрну дисплазю (ЦН2) Виражену дисплазю (Cr in situ) (ЦН 3) Плоскоклтинний рак Клтини залозистого ептеля: Клтини ендометря, цитологчно доброяксн у жнок в постменопауз Клтини залозистого ептеля з атипю неясного значення: Оцнити (клтини залозистого ептеля з атипю неясного значення при можливост повинн бути визначен як подбн з реактивними, репаративними або передраковими процесами) Аденокарцнома ектоцервкса Ендометральна аденокарцнома Аденокарцома позаматкового походження Аденокарцома без визначення органно приналежност нш злояксн пухлини (вказати) Гормональна оцнка (проводиться тльки по вагнальним мазкам) Гормональний тип мазка вдповда вку клнчним даним Гормональний тип мазка не вдповда вку клнчним даним Гормональна оцнка не можн лива (вказати причину) Термн "цервкальна нтраептелальна неоплазя" (cervical intraepithelial neoplasia - ЦН (CIN) вперше застосував Рхарт (Richart, 1968). В 1975 роц на II Мжнародному конгрес по патолог шийки матки кольпоскоп цей терн мн було рекомендовано для застосування на замну термнв "дисплазя пренвазивна карцинома". ЦН складаться з трьох ступеней тяжкост, як диспн лазя, рзниця поляга лише в тому, що в ЦН 3 включаються тяжка дисплазя C-r in situ. Другий етап передбача обстеження жнок, у яких виявлен атипов клн тини, з використанням кольпоцервкоскоп та прицльно бопс. У хворих на доброяксн процеси шийки матки нема необхдност брати бопсю, якщо кольпоскопст цитолог впевнен в доброяксност патологчн ного процесу. У хворих з цитологчно ендоскопчно виявленою передн раковою патологю необхдно виконати пд контролем кольпоскопа бопсю з наступним гстологчним дослдженням. Враховуючи причетнсть вруса папломи до розвитку деяких форм передраку шийки матки, виника необхднсть обстеження хворих на папломаврусну нфекцю мунологчними та молекулярно-бологчними методами (мунопероксидазний, гбридизаця in situ та ДНК ПЛР), це ма принципове значення, оскльки виявлення папломаврусно нфекц визнача рзну кун вальну тактику ведення хворих. Рекомендований комплекс дагностичних дослджень дозволя вибрати мен тод кування з урахуванням характеру ступеня вираженост ептелальних змн. У випадках доброяксних патологчних процесв метод кування вибиран ться на основ даних клнко-едоскопчного та цитологчного дослджень. При посттравматичнй ектоп призматичного ептелю доброякснй зон трансфон рмац проводиться лазеровапоризаця, датермокоагуляця, кродеструкця. За наявност масивного ектропону, рубцв та розривв у жнок псля 40 рокв рен комендуться секторальна або кругова датермоексцизя (датермоконзаця), а в репродуктивному вц Ч корегуюча датермопунктура або пластична операця. У хворих з дисгормональною ектопю призматичного ептелю необхдно вин значити характер гормональних порушень призначити вдповдну терапю. У хворих на субептелальний ендометроз, окрм мсцевого кування (видалення вогнища шляхом кро- або лазерною деструкцю), визначаться баланс статен вих гормонв призначаться гормонотерапя. Кродеструкця при куванн хворих з посттравматичними ектопями призматичного ептелю, доброяксною зоною трансформац та субептелального ендометрозу бльш ефективною менш травматичною, нж датен рмокоагуляця. Доброяксн полпи неохдно видаляти шляхом лазеровапоризац, датермокоан гуляц або кродеструкц з наступним руйнуванням полпа. Матерал, отриманий псля видалення тканин, обов'язково пдляга гстологчному дослдженню. За наявност екзо-, ендоцервцитв та справжнх ерозй проводиться мсцен ва загальна протизапальна терапя. Вибр кувальних засобв встановлюн ться за результатами бактерологчних дослджень. У хворих на передраков стани метод кування вибираться з урахуванн ням комплексного клнко-ендоскопчного, цитологчного та морфологчного дослджень. До ефективних методв кування дисплазй вдносять конусовидну датермоексцизю, лазерну та кродеструкцю. Лазерна деструкця найн бльш рацональна на основ С0 2. Датермокоагуляця не може бути визнана рацональною. Оскльки псля використання в ептел нердко збергаються незруйнован клтини, як в подальшому можуть малгнзуватися. Перед куванням передпухлинних процесв шийки матки необхдно орн нтувати студентв на необхднсть проведення дагностики кування сексун ально трансмсивних захворювань статевих органв. При куванн доброяксн них процесв, дисшаз шийки матки, асоцйованих з ВПЛ, слд проводити етопатогенетичну терапю (мсцева цитостатична терапя (5-фторурацилом) в комплекс з кродеструкцю, С0 2 лазерною вапоризацю, електроконзацю та мсцевою чи системною нтерферонотерапю). Слд звернути увагу студентв на тактику ведення пацнток Ч носв вруса папломи людини. Вдомо, що за вдсутност патоморфологчних змн на шийц матки врус папломи людини втрача сво дагностичне значення, ц пацнти не пдлягають куванню. Однак ц пацнтки повинн знаходитись в груп ризику з виникнення передраку та раку шийки матки. Профлактичн заходи повинн бути спрямован на елмнацю фактору ризику з виникнення передраку, раку шийки матки та на свочасне виявлення, кування фонових, передракових станв шийки матки. Вилкуваних хворих на доброяксн патон логчн процеси можна знмати з диспансерного нагляду лише псля заключн ного огляду з використанням кольпоцервкоскопчних та цитологчних метон дв через пвтора Ч два мсяц. Псля радикального кування хворих на пен редраков процеси вони пдлягають кольпоцервкоскопчному цитологчнон му контролю через пвтора мсяц, 6 мсяцв року псля кування. Зняття з облку допустиме тльки при повному ендоскопчному, цитологчному видун жанн через два роки псля кування.
V. План органзац заняття Органзацйний момент Мотиваця теми Контроль вихдного рвня знань Самостйна робота студентв пд контролем викладача Контроль остаточного рвня знань Оцнка знань студентв Узагальнення викладача, завдання додому VI. Основн етапи заняття A) Пдготовчий Ч викладач розкрива актуальнсть теми, форму основн н цл та завдання заняття, проводить контроль вихдного рвня знань шляхом вдповд кожного студента на контрольн питання. Студентам видають зан вдання для самостйно роботи. Б) Основний Ч самостйна робота студентв пд контролем викладача. Самосн тйна робота розподляться мж 4Ч5 студентами виконуться у 2Ч3 хворих. B) Заключний Ч контроль остаточного рвня засвоння матералу розв'язанням ситуацйних задач, усних виступв про виконану роботу, проведенн ня диференцйно дагностики та нш види самостйно роботи. В кнц заиття проводиться оцнка роботи кожного студента, пдведення пдсумкв виюадачем, зауваження по ходу заняття з оцнкою знань студентв, завдання додому. VII. Методичне забезпечення заняття Мсце проведення: навчальна кмната, оглядовий кабнет гнекологчного вддлення, манпуляцйна, ендоскопчний кабнет, жноча консультаця. Оснащення: навчальн таблиц, муляж, схеми кування, набр слайдв, контрольних запитань, ситуацйних задач, завдань для самостйно роботи, 2Ч3 хворих з раком шийки матки. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Контрольн запитання завдання Що таке "передрак" в клнчному морфологчному розумнн? Що вдносимо до фонових захворювань шийки матки? Як ви знате передраки шийки матки? Як ви знате класифкац патологчних процесв шийки матки? Назвть фактори ризику виникнення ептелально дисплаз. Етологчн аспекти розвитку передраку раку шийки матки. Назвть клнчну симптоматику фонових та передракових захворюн вань шийки матки. Перерахуйте методи дагностики фонових та передракових захворюн вань шийки матки. 153 2 % навчального часу 3% "" 20 % " " 35 % 20 % 15 % 5% " " " " " " " " 9. Як основн етапи дагностики захворювань шийки матки? 10. Назвть класифкацю цитологчних препаратв по Папанколау. 11. Яка кувальна тактика методи кування доброяксних процесв шийки матки? 12. Як методи кування передракових, процесв? 13. Вд чого залежить вибр методу кування передраку шийки матки? 14. В чому поляга диспансерний нагляд за хворими на патологчн прон цеси шийки матки? 15. Яка профлактика передраку та раку шийки матки? Завдання для самостйно роботи студентв 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Ознайомитись з навчальною тературою при низькому рвн знань. Збрати анамнестичн дан у хворо з раком шийки матки. Обстеження хворо за допомогою основних гнекологчних методв. Забр матералу для цитологчного дослдження, оформлення матерн алу, оцнювання результатв дослдження. Оцнть результати кольпоскопчного дослдження. Оцнть результати гстологчного дослдження. Проведення диференцйно дагностики патологчних станв шийки матки. Складання плану кування хворо. Ситуацйн задач Задача №1. Хвора К., 19 рокв, звернулася до каря з скаргами на те, що у не тривалий час спостергаються рясн свтл слизов видлення. Менструаця без вдхилень вд норми. При огляд в дзеркалах на шийц матки виявляться яскран во-рожева длянка. Кольпоскопчно в зон II, частково III, виявлено яскраворожеву длянку з зернистою поверхнею, яка нагаду гроно винограду. Змн з боку матки, додаткв, параметря не виявлена. Встановть попереднй дагноз. Як сун часн методи кування можна використати при данй патолог"? Задача №2. У хворо А., 36 рокв, на профлактичному огляд в дзеркалах вин явлено деформацю шийки матки старими псляпологовими розривами. При кольпоскопчному дослдженн на заднй губ в зон на 16.00 виявлен поля дисплаз. Попереднй дагноз. Що необхдно зробити для уточнення дагнозу? Задача №3. Хвора Л., 42 роки, прийшла за викликом каря жночо консульн тац, оскльки у не цитологчно виявлено Шб тип мазка. При огляд в дзеркалах шийка матки цилндрична, без видимо патолог. Кольпоскопчно в зон на 11.00 виявлено длянку паплярно дисплаз. Встановть попереднй дагноз. Що треба зробити для уточнення дагнозу? Складть план кування хворо. Завдання для УДРС, НДРС 1. Проведть бблографчний пошук за даною темою. 2. Перекладть ноземне тературне джерело. 3. 4. 5. 6.
Напишть реферат за одним з зазначених тературних джерел. Складть огляд тератури за темою. Проведть експертну оцнку фрагментв стор хвороби. Зробть порвняльну оцнку та визначте вддален результати кування дисплаз рзними методами за даними жночо консультац. 7. Складть таблицю, зробть фотограф, як полегшать вивчення теми. РЕКОМЕНДОВАНА ЛТЕРАТУРА 1. Михайленко О.Т., Степанквська ГЖ.Гнекологя. Ч К.: Здоров'я, 1999. 2. Коханевич к.В., Иляшенко НА. Предрак и рак шейки матки. Ч К.: Здоров'я, 1988. 3. Русакевич П.С. Заболевания шейки матки. Ч М: Вьсшая школа, 2000. 4. Прилепская В.Н. Заболевания шейки матки, влагалища и вульвм. Ч М: Медпресс, 2001.
ПЕРЕДРАКОВ СТАНИ ЕНДОМЕТРЯ I. Науково-методичне обгрунтування теми Актуальнсть дано теми пов'язана з профлактикою раку тла матки, оскльн ки лише рання дагностика кування передраку може попередити розвиток ран ку, який останнм часом значно зроста в усх кранах свту. Ризик виникнення передракових захворювань ендометря переходу х в рак пдвищуться в тих випадках, коли наявн порушення овуляц, обмну жирв, вуглеводв гперпластичн процеси ендометря, як поднуються в одн хворо. II. Навчально-виховн цл Для формування вмнь студент повинен тати: 1) етологю патогенез передраку тла матки, варанти патогенетичного перебгу;
2) класифкацю фонових передракових станв ендометря;
3) методи дагностики передракових станв ендометря;
4) диференцйну дагностику передраку ендометря;
5) клнчн прояви передраку ендометря;
6) методи кування передраку ендометря. У результат проведення заняття студент повинен умти: 1) володти методикою забору матералу з порожнини матки для цитолон гчного гстологчного дослдження;
2) вмти збрати анамнез видлити ознаки, притаманн гперпластичним процесам ендометря;
: 3) визначити метод кування передрану ендометря у дано хворо;
4) виписати рецепти на гормони, як застосовуються при цих станах. III. Базов знання 1. Анатомя жночих статевих органв. 2. Методи обстеження гнекологчних хворих. 3. Гормональн препарати механзми х д. 4. Морфологчн ознаки гперпластичних процесв атип ендометря. 5. Механзм виникнення гперпластичних процесв ендометря при порун шеннях менструального циклу доброяксних пухлинах матки. IV. Змст навчального матералу Класифкаця Бохмана Я.В. (1985) I. Фонов процеси: залозиста гперплазя, ендометральн полпи. II. Передраков захворювання: атипчна гперплазя ендометря. Залозиста гперплазя ендометря (ЗГЕ) часто виявляться у хворих з ановуляторними матковими кровотечами. Кстозне розширення залоз (зан лозисто-кстозна гперплазя) не вдобража ступнь патологчного процен су. Важливше розподлити ЗГЕ залежно вд ступеня пролферативних змн. У зв'язку з цим випадки значного кстозного розширення залоз, як вислан атрофчним ептелм, слд вдносити до залозисто-кстозно атрон ф ендометря навпаки, якщо залози строма знаходяться в стан пролн ферац, то це гперпластичний процес, надйний маркер ановуляц гперестроген. сну погляд, що рецидивуючу гперплазю ендометря в клмактеричному чи менопаузальному вц необхдно вважати передраком ендометря. Полпи ендометря (ПЕ) розвиваються внаслдок пролферац залоз базан льного шару ендометря. В полп обов'язково нжка в склад фброзно м'язово тканин. Ознака "органодност" вирзня полп з полподно ЗГЕ. Полпи частше розташован в дн матки трубних кутах матки. Якщо залози вислан високопризматичним ептелм пролферативного типу, то реагують на дю прогестерону як гормонозалежн. Полпи, строма яких рзко фброзована, а залози вислан низькопризматичним ептелм, частше гормононезалежн. Власно оболонки полпи не мають. В них не виника циклчних змн, притаманних ендометрю. Класифкаця полпв по гстоструктур Залозист (залозисто-кистозн);
залозисто-фброзн;
фброзн;
фброзн полпи Ч гормононезалежн. Покривний ептелй залозисто-фброзного полпа може мати функцональн ний характер, тобто не вдрзняться вд ендометрального (1 тип). У полпах 1 типу можлив пролферацйн процеси аж до аденоматозних (атипових). Ептелй може мати властивост базального, тобто не пдлягати гормон нальному впливу (1 тил). Атипчна гперплазя ендометря (АГЕ), аденоматоз Ч синонм. Макрон скопчна картина АГЕ нетипова, можна виявити у як потовщеному (гперплазованому), так в потоншеному (атрофчному) ендометр в полпах. Атипя може виражатися формою розташуванням залоз Ч структун рна атипя. Якщо атипя в клтинах ептелю залоз в стром, вона назин ваться клтинною, АГЕ може бути локальною дифузною. Ознаки атин п: переважання залозистих елементв над стромальними, щльне, хаон тичне розташування залоз, рзномантнсть х як за формою, так за розн мрами, в х просвток часто виступають сосочки. Окрем залози з виросн тами в строму нагадують листя конюшини. При вираженй АГЕ залози чудернацько, химерно форми, структура "залоза в залоз". Клтини епн телю, що вистеляють залози, велик, з блдою еознофльною цитоплазн мою, ядра полхромн, при виражених формах Ч блд, полморфн, баган тоядерн. Розрзняють 3 форми АГЕ: слабку, помрну важку. Важку форму АГЕ нод важко диференцювати вд високодиференцйовано аденокарциноми. За даними тератури, АГЕ прогресу в нвазивний рак в 20Ч50% випадн кв протягом 1Ч13 рокв. Виявлен апудоцити (ендокринн клтини) при ГПЕ ПЕ. Високий вмст (бльше 35 клтин в 10 полях зору у хворих на ЗГЕ АГЕ) свдчить про високий ступнь ризику малгнзац. При раку ендометря 105,3 клтини. Виявлено антипролферативну активнсть норадреналну серотонн ну, що синтезуються в ендокринних клтинах. Етопагпогенез Гперпластичн процеси в ендометр виникають внаслдок функцональн них розладв захворювань, що викликають порушення гормонального гемон стазу, вуглеводного, пдного нших видв обмну речовин. За даними к.М. Вихляво (1987), виникненню гперпластичних процесв в ендометр сприя обтяжена спадковсть (мома матки, рак статевих органв молочно залози, гпертончна хвороба т. н.). Гперпластичн процеси енн дометря часто виникають на тл ожирння, гпертончно хвороби, гперглн кем (вказана трада ознак особливо часто сполучена з атипчною гперплазн ю ендометря), моми матки, мастопат, ендометрозу, як в значнй мр гормонозалежними захворюваннями, а також розладв функц печнки, яка вдповда за метаболзм гормонв.
Загальновизнаним фактором гперестрогеня. Безпосереднми причин нами гперплаз ендометря частше за все розлади овуляц (ановуляця, монофазн цикли), яким притаманна абсолютна чи вдносна гперестрогеня. З'ясовано, що ця патологя частше спостергаться в пубертатному пременопаузальному перодах, рдше Ч в репродуктивному вц. Часто гперплан зя ендометря виника при наявност полкстозних ячникв. Останнми роками провадиться нтенсивне дослдження специфчних фан кторв росту (ФР). Ендометрй найчутлившою тканиною Ч мшенню не лише для статен вих гормонв, але й для ФР. Вдомо, що ФР вдграють важливу роль в регуляц та диференцювання клтин, стимулюють процес клтинного подлу. За даними В.П. Сметник, Г.к. Чернухи та нших (1998 p.), в аденоматознй гперплаз ендометря вмст рецепторв епдермального ФР втрич вищий, нж в нормальному ендометр. Естрогени медаторами ФР. В процесах росту ендометря також беруть участь трансформуюч ФР, нсулноподбний ФР й ФР, що ма ангогенну активнсть. Клнка. Клнка гперпластичних процесв матки однотипна. У жнок рен продуктивного вку вона проявляться метрорагями ациклчними кровотен чами, у жнок в клмактеричному менопаузальному перодах Ч менометрорагями. Дагностика. Головне завдання диференцйно дагностики хворих з ГПЕ Ч виключення органчних уражень слизово оболонки матки (субмукозн моми, залозисто-фброзн полпи, карцинома) або придаткв (гормональноактивн пухлини або рак ячникв). Дагноз встановлються на пдстав висновкв гстологчного дослдження ендометря, здобутого вишкрбанням матки пд контролем гстероскоп'!. В клнчнй практиц використовуться УЗ-дагностика ГЕ. слд вважати скрннг-методом, оскльки за допомогою УЗД реструться товщина ендометря: 1) незмнений ендометрй Ч 9,8 2,1 мм;
2) гперплазя ендометря Ч 5,4 0,4 мм;
3) аденокарцинома ендометря Ч 20,12 2,04 мм. Виразливш дан можна отримати при трансвагнальному УЗ-скануванн. Особлива увага придляться вивченню (дослдженню) середньо матково луни (М-луни). При цьому оцнються форма, контури, найголовнше, пен редньо-заднй розмр (ПЗР) М-луни. Збльшення ПЗР М-луни бльше 10Ч 16 мм слд вважати проявом патологчного процесу ендометрю. Лкування. Обираючи метод терап гперпластичного процесу, врахон вують як морфологчн змни в слизовй оболонц, так вк пацнтки, соман тичний статус, тривалсть захворювання, наявнсть супутньо патолог, стун пнь тяжкост.
: Етапи обстеження хворих з гперпластичними процесами в ендометр Етап обстеження Питання Причина кровотеч перше Анамнез, перн винний огляд, взяття аспрату з порожнини матки друге Гормональна кольпоцитолоп я, каропкнотичний ндекс Гстероскопя або цервкопстерографя, УЗ малон го таза трет Визначення холестерину, триглщеродв, попротсдв, стану вуглевон дного обмну четверте Визначення естрадюлу прогестерону в сироватц кров Локалзаця патологчного вогнища Гстологчний дагноз При грсутизн м: джерело гшерандрогенн Роздльне дагн ностичне вин шкрбання Рентгенографя турецького сдла Визначення 17-КС, прегнадюлу в сеч, тестостерону в кров, дексаметазо-новий тест Традицйно одним з перших методв кування ГПЕ кувально-дагнон стичне вишкрбання слизово оболонки матки з подальшою гормонотерапю. Призначення гормонотерап в репродуктивному перод передбача усунення ановуляц, встановлення циклчно секреторно трансформац ендометря вдновлення репродуктивно функц. В пре- постменопауз прагнуть досягн нення стйко аменоре атроф ендометря. У жнок репродуктивного вку з залозисто-кистозною гперплазю для гормонотерап використовують:
- препарати однофазних оральних контрацептивв Ч мерслон, логест, фемоден, слест, фемован Ч III поколння;
овидон, дуолутон, корнл II поколння Ч протягом не менше 6 мсяцв;
- чист гестагени: дюфастон, прималют-нор, нор-колут по 10Ч20 мг на добу з 5-ого по 26 день циклу протягом 6 мсяцв. 17-а ОГК 12,5% по 2 мл (250 мг) на 7Ч14Ч21 день циклу або депостат по 250 мг (2 мл) на 14Ч21 день циклу протягом 5Ч6 мс. Жнкам до 35 рокв;
в вц псля 35 рокв по 250 мг 2 рази на тиждень Ч 3 мс, потм 1 раз на тиждень 3 мс. в безперервному режим;
- антигонадотропн гормони: доназол 400 мг на добу, неметрон (гестринон) 2,5 мг 2 рази на тиждень протягом 6 мсяцв в безперервному режим. При рецидивуючй залозисто-кстознй гперплаз у жнок репрон дуктивного перименопаузального вку можливе використання препаратв агонств гонадотропних рилзинг-гормонв (АГнРГ):
- осерелн (золадекс) 3,6 мг за 28 днв;
- трипторелн (декапептл) 3,75 мг за 28 днв;
- лейпромед (люпрон) 3,75 мг за мсяць;
- нафарелн (синарел) ендоназального спрея 400 мг на добу за 2 рази;
- бусерелн Ч 1200 мг на добу або п/ш 200Ч400 мг на добу. В останн роки у жнок перименопаузального вку використовують аблацго ендометря при гстерорезектоскоп. Вдосконален гстероскопи дозвон ляють пд контролем зору робити резекцю ендометря з базальним шаром з допомогою лазерно або електроенерг. Хрургчне кування Ч видалення матки з придатками чи без них, рон биться при рецидивуючй ЗКГЕ при сполученн з момою, аденомозом, при неефективност гормонально терап. Лкування аденоматозно (атипчно) ГЕ репродуктивному вц можлива консервативна терапя: АГнРГ протягом 6 мсяцв;
нгбтори гонадотропних гормонв (даназол, даол, дановал, данотрел);
антипрогестини (гестринон, неместрон);
антиестрогени (тамоксифен, дгнамоксин, земд, онкотам, фарестон);
прогестагени Ч медроксипрогестерон Ч ацетат (МЛА) по 100 мг З рази на тиждень 6 мсяцв в безперервному режим, 17-ОПК- 250 мг З рази на тиждень 6 мсяцв в безперервному режим. Контролем ефективност кувально-дагностичне вишкрбання (ЛДВ) через 3, потм 6 мсяцв. Щомсяця проводиться цитологчний контроль з пон рожнини матки та УЗД для визначення товщини ендометря. При неефективност гормонально терап, а також у жнок вком близько 45 рокв Ч видалення матки з придатками. Профлактика Ч свочасне кування чинникв ановуляц клнчних проян вв: ДМКв пубертатному репродуктивному перодах, кування СПКЯ й НОЕС. В Лкування полпа ендометря кдиний метод кування Ч видалення полпу пд контролем гстероскопи з подальшим вишкрбанням матки. Подальше кування пацнтки залежить вд структури полпа. За наявност залозисто-кстозних або апигчних змн в ептел, що вкрин ва поверхню полпа, кування аналогчне куванню при ГЕ. Псля видалення фброзних полпв гормонотерапя не призначаться. При видаленн залозисто-фброзних або залозистих полпв, поверхня яких вдповдна ендометрю фаз циклу, гормонотерапя також не призначаться. V. План органзац заняття Органзацйний момент Мотиваця теми Контроль вихдного рвня знань Самостйна робота студентв пд контролем викладача Контроль остаточного рвня знань Оцнка знань студентв Узагальнення викладача, завдання додому VI. Основн етапи заняття A. Пдготовчий Ч мотиваця теми, контроль вихдного рвня знань, базон вих та основних знань, видача завдань для самостйно роботи студентв. Б. Основний Ч самостйна робота студентв пд контролем викладача. Студенти пд контролем викладача збирають анамнез у тематично хвон ро, проводять бмануальне дослдження огляд у дзеркалах, обговорюють план обстеження, кування, профлактику рецидивв ГПЕ. Проводять оцнку результатв цитологчних гстологчних дослджень гсгерограм, УЗД. B. Заключний Ч контроль засвоння матералу шляхом розв'язування задач, усних виступв студентв про виконану роботу, проведення диференцйного дагнозу, узагальнення, оцнка роботи кожного студента, зауваження по ходу заняття з оцнкою знань студентами питань деонтолог, завдання додому. VII. Методичне забезпечення заняття Мсце проведення: навчальна кмната, манпуляцйна, операцйна палата. Оснащення: таблиц, стор хвороби або виписки з них, фотограф гстологи гперпластичних станв ендометря, набр нструментв для аспрац, для дагносн тичного вишкрбання, цервкоскоп гстероскоп, набр гормональних засобв. Контрольн запитання та завдання 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Назвати фонов та передраков стани ендометря. Дати характеристику гперплаз ендометря. Дати характеристику полпв ендометря. Дати характеристику атипчно гперплаз ендометря. Який етопатогенез гперпластичних станв ендометря? Яка роль факторв росту (ФР) у виникненн гперпластичних процесв в ендометр'? Яка клнка гперпластичних процесв ендометря? Дагностика гперпластичних процесв ендометря. Лкування фонових станв ендометря. 161 2 % навчального часу 3% "" 20 % " " 35 % 20 % 15 % 5% " " " " " " " " 10. Лкування атипчно гперплаз ендометря. 11. Як показання до хрургчного кування ГЕ? Завдання для самостйно роботи студентв Збрати анамнез у тематично хворо. Провести обстеження хворо за допомогою основних гнекологчних методв (огляд у дзеркалах, бмануальне обстеження). 3. Взяття матералу для цитологчного дослдження, оформлення матен ралу, оцнка результатв цитологчного дослдження (на даних готон вих результатв нших хворих). 4. Скласти план додаткового обстеження хворо. 5. Провести диференцйну дагностику. 6. Скласти план кування хворо. 7. Оцнити дан результатв гстологчного дослдження матералу, отрин маного при дагностичному вишкрбанн. 8. Оцнити дан УЗД, гстерограм, метросальпнгограф при гперпластичних процесах. 9. Вивчити нструментарй, який використовуться для аспрац з пон рожнини матки роздльного дагностичного вишкрбання, вдпран цювати етапи операцй на фантом. 10. Скласти план профлактичних заходв щодо рецидивв гперплаз енн дометря. 11. Випишть рецепти гормонотерап при фонових передракових стан нах в матц. 12. Проведть бесду з хворими про профлактику онкозахворювань. Ситуацйн задач 1. Хвора 46 рокв ма ожирння розлади менструльного циклу. За останн 3 роки з кувальною дагностичною метою 5 разв проводилося роздльне вишкрбання цервкального каналу порожнини матки. Резульн тат гстологчного дослдження псля кожного вишкрбання Ч полпоз ендометря. Консервативне кування неефективне. Дагноз. План подан льшого кування. 2. Хвора 35 рокв звернулась до гнеколога з скаргами на рясн част мн сячн. До цього до гнеколога не зверталась. В анамнез: дво пологв 2 штун чних аборти. При бмануальному дослдженн патолог не виявлено. Дагноз. План обстеження кування. 3. Хвора 43 рокв, менструац з 13 рокв, встановились вдразу, були рен гулярн, по 3Ч4 дн через 28 днв. Було дво пологв, гнекологчних захвон рювань не було. Протягом останнх двох рокв зазнача продовження менструального циклу до 40Ч45 днв, псля чого виникають матков кровотеч. Вагнальне дослдження: 162 1. 2.
шийка матки цилндрично форми, без змн, зовншн вчко закрите, матка трохи бльша за норму, щльна, придатки з обох бокв без особливостей. Видлення кров'янист, брудн (10 днв). В стацонар проведено роздльне вишкрбання цервкальнго каналу порожнини матки. Патогстологчний дагноз: залозистокстозна гперплазя ендометря з атипю клтин. Дагноз. План кування. Завдання для позааудиторно роботи (УДРС, НДРС) 1. Складть огляд тератури за темою "Результати кування передраку ендометря". 2. За даними жночо консультац простежте результати гормонотерап у хворих з гперпластичними процесами в ендометр. 3. Пдберть нов гормональн преперати для кування гперпластичних процесв в ендометр. РЕКОМЕНДОВАНА ЛТЕРАТУРА . Бахмач Я.В. Руководство по онкогинекологии. Ч М.: Медицина, 1989. 2. Справочник по онкологии /Под редакцией С.А. Шадимова, Ю.А. Гриневича, Д.В. Мясоедова. Ч К.: Здоров'я, 2000. 3. Неоперативная гинеколотия /Под редакцией В.И. Бодяжиной, В.П. Сметник, Л.Г.Тумилович. Ч М. Медицина, 1990. 4. Клинические лекции по гинекологической зндокринологии / И.Б. Манухин, Л.Г. Тумилович, М.А. Геворкян.Ч Москва, 200. 5. Клинические лекции по акушерству и гинекологии /Под редакцией А.Н. Стрижанова, А.И. Давидова, Л.Д. Белоцерковцевой. Ч Москва, 2000. 6. Актуальнье вопрось гинекологии /Под редакцией Е.В. Коханевич Ч Киев, 1998.
РАК ШИЙКИ МАТКИ . Науково-методичне обгрунтування теми Рак шийки матки продовжу займати провдне мсце серед онкологчних захворювань статевих органв. Актуальнсть теми зумовлена не тльки висон кою питомою вагою раку шийки матки в структур онкологчних захворюн вань, але складнстю дано проблеми. Це важкий недуг, який нвалдизу жнок на тривалий час причиною смерт найбльш працездатно частини жшочого населення. Знання методв ранньо дагностики раку шийки матки та його кування необхдно карю незалежно вд фаху, оскльки вдомо, що виявлення раку шийки матки на початкових стадях його розвитку, проведенн ня радикального кування дозволя хворим видужати.
II. Навчально-виховн цл Для формування навикв студент повинен знати: 1) частоту ступнь ризику виникнення раку шийки матки серед всх локалзацй раку статевих органв;
2) гстологчн форми раку шийки матки;
3) класифкацю раку шийки матки;
4) клнчн симптоми раку шийки матки;
5) обов'язков та додатков методи дослдження, як використовуються для дагностики раку шийки матки;
6) стад раку шийки матки;
7) цитоморфологчну картину пренвазивного раку шийки матки;
8) послдовнсть клнчного обстеження хворо при пдозр на рак шийки матки;
9) клнчн групи раку шийки матки;
10) основн методи кування раку шийки матки залежно вд стад розн повсюдження процесу;
11) основн етапи комбнованого методу кування, його ефективнсть;
12) варанти поднано променево терап, ефективнсть;
13) роль хмотерап в комплекснй терап раку шийки матки;
14) варанти кування пренвазивного раку шийки матки;
15) трудова експертиза при раку шийки матки рзних стадй;
16) скриннг-дагностика раку шийки матки;
17) профлактика раку шийки матки. У результат проведеного заняття студент повинен вмти: 1) з скарг та анамнезу хворо вибрати т дан, як свдчать про наявнсть раку шийки матки;
2) провести об'ктивне гнекологчне обстеження хворих на рак шийки матки;
3) скласти план обстеження хворо з пдозрою на рак шийки матки;
4) дати оцнку результатам обстеження хворо та поставити дагноз;
5) провести диференцйну дагностику мж передраком раком шийки матки;
6) скласти обгрунтувати план кування хворих на рак шийки матки;
7) проводити профлактичн заходи раку шийки матки. III. Базисн знання 1. 2. 3. 4. 5. 6. Визначення поняття пухлинного процесу. Теоря канцерогенезу. Збр загального спецального анамнезу. Загальний спецальний огляд статевих органв. Огляд в дзеркалах, вагнальне та ректальне дослдження. Кольпоцервкоскопчн та цитоморфологчн дослдження.
7. Шляхи метастазування раку шийки матки, радозотопна мфографя. IV. Змст навчального матералу Рак шийки матки продовжу займати друге мсце в структур онкологчн них захворювань статевих органв. В Укран захворювансть на рак шийки матки становить 15,1 на 100 000 жночого населення. Проте в Укран, як в нших вропейських кранах, за останн роки вдзначено тенденцю до збльн шення питомо ваги внутршньоептелального та нвазивного раку шийки матки, особливо у жнок молодого вку. При вивченн матералу необхдне чтке розумння рзниц пренвазивного та нвазивного раку шийки матки. Розумння механзмв канцерогенезу дозволя виявляти кувати рак шийки матки на раннх стадях. В 1979 роц ВООЗ затвердило морфологчну класифкацю патологчних змн на шийц матки, згдно з якою видлен фонов стани, передрак (дисгшазя), пренвазивний та нвазивний рак. Рак шийки матки класифкують за стан дями по Figo, системою TMN, клнчними групами та напрямком росту, (екзофтний, ендофтний, змшаний). Класифкаця раку шийки матки по TNM Figo TNM Tis Т Т а Па Т1а2 Tib Tlbl Tlb2 Т2 Т2а Т2Ь ТЗ ТЗа ТЗЬ Т4 N1 М Шийка матки In situ Обмежена маткою Дагностуться тльки мкроскопчно Глибина 3мм до 5мм. Горизонтальне поширення 4 см Поширення за меж матки, але не на стнки таза або нижн ню третину пхви Без параметря 3 параметрм Стнка таза /нижня третина/ гдронефроз Нижня третина пхви Стнка таза /гдронефроз/ Слизовий шар сечового мхура /прямо кишки/ Регонарн Вддлен метастази FIGO 0 А А1 А2 IB 1В1 В2 ПА В III ПА ШВ IVA ШВ IVB Класифкаця за клнчними групами I Ч передраков захворювання а Ч пренвазивний рак, карцинома II Ч хвор, що пддягають радикальному куванню а Ч хвор, що пдлягають спецальному куванню Н Ч практично здоров хвор псля кування IV Ч хвор, як пдлягають симптоматичному куванню Стадя поширення процесу встановлються при первинному обстеженн хворо залишаться незмнною протягом усього життя. Пухлини шийки матн ки найчастше первинними ептелальними новоутвореннями подляються на дв форми: плоскоклтинна та залозиста. Кожна з цих форм може бути вин соко- та низькодиференцйованою. Первинним симптомом раку шийки матки може бути поява рдких водян нистих видлень, як зумовлен руйнуванням мфатичних каплярв, прилегн лих до ептелального шару. Пзнше з'являються кров'янист видлення у зв'язку з руйнуванням бльш глибоко розмщених кровоносних каплярв. Ранн стад раку шийки матки часто виявляють при випадкових профлактин чних оглядах. При клнчно виражених поширених формах основним симпн томом поява кров'янистих видлень рзно нтенсивност характеру (контан ктн та самостйн). При розпад пухлини видлення стають гноподбними смердючими. Поява болю свдчить про поширення ракового процесу на параметральну клтковину стиснення крижового сплетння. Стиснення сечовода призводить до утеропдронефрозу та нирково недостатност, а стиснення мфатичних Ч до мфостазу нижнх. В дагностиц раку шийки матки провдне мсце вдводиться кольпоскопчному та цитоморфологчному методам обстеження. Таблиця. Обсяг стандартного кування хворих на рак шийки матки Стадя захвон Обсяг стандартного кування рювання Стадя 0 1. Хрургчне кування Ч конусовидне висчення шийки матки (TisNOMO) 2. Хрургчне кування Ч екстирпаця матки без/з придатками Стадя а 3. Поднана променева терапя Ч при протипоказаннях до операн ц (TNOMO) ДПТ:СВД 40Ч44 Гр КПТ: СВД50Гр Стадя пВ 1. Комбноване кування: а) хрургчне кування пангстеректомя по Вертгейму;
(T16NOMO) б) псляоперацйна променева терапя Ч до СВД 40 Гр 2. Поднана променева терапя Ч при протипоказаннях до операц ДПТ: СВД 40Ч44 Гр КПТ: СВД 50 Гр Стадя НА (T2aN0M0) Стадя 1Б (T26N0M0) Стадя ША (T3aNOMO) Стадя ШБ (Т3aNlM0, T36N0-1M0) Стадя 1VA (T4NO-1M0) Стадя IVE (Т14N0-1M1) Закнчення табл. 1. Комбноване кування: а) передоперацйна променева терапя Ч доСВДЗОГр б) хрургчне кування Ч пангстеректомя по Вертгейму 2. Поднана променева терапя Ч при протипоказаннях до операн ц Ч див. вище 1. Поднана променева терапя Ч при протипоказаннях до операн ц див. вище 1. Палативна променева терапя Ч до СВД ЗОЧ40Гр 2. Хмотерапя Прицльна бопся, роздльне дагностичне вишкрбання з наступним гстологн чним дослдженням дозволя поставити кнцевий дагноз. Додатков методи дослн дження (ректальне дослдження, мфографя, лапароскопя, УЗД, комп'ютерна томографя та н.) дають можливсть встановити стадю захворювання (поширен нсть процесу). Тактика кування базуться на спвставленн результатв клнчних, ендоскопчних, морфологчних дослджень залежить вд сут виявленого патологн чного процесу, його розповсюдження (стадя процесу), ступеня клтинно атип, вку жнки, стану менструально репродуктивно функц. При вибор методу кування необхдно дотримуватися двох принципв: 1. Лкування повинно забезпечити надйне клнчне одужання та поперен джувати виникнення рецидивв захворювання перехд в бльш тяжкий стан. 2. Виконання органозбергаючих та щадних методв кування жнок мон лодого вку. Для кування раку шийки матки застосовують хрургчне, променеве та комбноване кування. Термн "рецидив" означа проведення пухлинного процеса в зон первинн ного вогнища, а "метастаз" у вддален вд нього зони. Рецидиви рака шийки матки найчастше виявляються на протяз перших двух рокв псля кування. Псля комбнованого кування рецидиви розвин ваються в культ пзви, псля поднано променево терап Ч в шийц, в тл матки, параметр. Хрургчне кування показано при локалзац рецидива в матц або наявн ност метастазв в тазових мфатичних вузлах.
При поодиноких метастазах в культ або в нижнх вддлах пхви може бути проведена аплкацйна або внутртканинна променева терапя. При неможливост проведення хрургчного або променевого кування використовують полхмотерапю слдуючими препаратами: адреамцин, внкрестн, блеомцин, циклофосфан, похдн платини, ендолмфатичне введення то-тефа, циклофосфана, 5 фторурацила, метотрексата. Прогноз перебгу рака шийки залежить вд гстологчно структури пухн лини, ступеня диференцац, локалзац первинного вогнища, радорезистенн тност пухлини та стад захворювання. При проведенн профлактичних оглядв важливе мсце вдводиться кольпоцитоморфологчним дослдженням. Профлактика раку шийки матки головним напрямком у боротьб з цю недугою. Необхдно звернути увагу студентв на основн шляхи профлактики: 1. Проведення профлактичних оглядв, скриннгу;
2. Лкування передракових станв. V. План органзац заняття Органзацйний момент Мотиваця теми Контроль вихдного рвня знань Самостйна робота студентв пд контролем викладача Контроль остаточного рвня знань Оцнка знань студентв Узагальнення викладача, завдання додому VI. Основн етапи заняття A. Пдготовчий Ч викладач розкрива актуальнсть теми, форму основн цл та завдання заняття, проводить контроль вихдного рвня знань шляхом вдповд кожного студента на контрольн запитання. Студентам видають зан вдання для самостйно роботи. Б. Основний Ч самостйна робота студентв пд контролем викладача. Самосн тйна робота розподляться мж 4Ч5 студентами виконуться у 2Ч3 хворих. B. Заключний Ч контроль остаточного рвня засвоння матералу розв'язанн ням ситуацйних задач, усних виступв про виконану роботу, проведення диференцйно дагностики та нш види самостйно роботи. В кнц заняття провон диться оцнка роботи кожного студента, пдведення пдсумкв викладачем, зан уваження по ходу заняття з оцнкою знань студентв, завдання додому. 35 % 20 % 15% 5% " " " " " " " " 2 % навчального часу 3% 20 % " " " " VII. Методичне забезпечення заняття Мсце проведення: навчальна кмната, оглядовий кабнет гнекологчного вддлення, манггуляцйна, ендоскопчний кабнет, жноча консультаця. Оснащення: навчальн таблиц, муляж, схеми кування, набр слайдв, контрольних запитань, ситуацйних задач, завдань для самостйно роботи, 2Ч3 хворих з раком шийки матки. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Контрольн запитання завдання Частота ступнь ризику раку шийки матки серед всх локалзацй. Перерахуйте клнчн форми раку шийки матки. Назвть гстологчн форми раку шийки матки. Розкажть про класифкацю раку шийки матки за системою TMN. Перерахуйте клнчн симптоми раку шийки матки. Назвть обов'язков та додатков методи дослдження, як використон вуються для дагностики раку шийки матки. Як морфологчн змни ептелю характерн для пренвазивного та мкронвазивного раку шийки матки. Назвть послдовнсть клнчного обстеження при пдозр на рак шийн ки матки. Назвть клнчн групи раку шийки матки. Перерахуйте основн методи кування раку шийки матки залежно вд стад розповсюдження процесу, в тому числ об'м хрургчного н кування. Розкажть про основн етапи комбнованого способу кування, його ефективнсть. Варанти поднано променево терап ефективнсть. Роль полхмотерап в куванн раку шийки матки. Варанти кування пренвазивного мкронвазивного раку шийки матки. Вд чого залежить об'м кувальних заходв при данй патолог. Трудова експертиза при рзних стадях раку шийки матки. Профлактика раку шийки матки. Скрннг-дагностика раку шийки матки. Завдання для самостйно роботи студентв 1. 2. 3. 4. 5. Ознайомитись з навчальною тературою при низькому рвн знань. Вдпрацювати практичн навики на муляжах, фантомах. Збрати анамнестичн дан у хворо з раком шийки матки. Обстеження хворо за допомогою основних гнекологчних методв. Забр матералу для цитологчного дослдження, оформлення матерн алу, оцнювання результатв дослдження.
11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18.
6. Складання плану додаткового обстеження хворо з раком шийки матки. 7. Проведення диференцйно дагностики. 8. Складання плану кування хворо. 9. Визначення методв профлактики раку шийки матки. 10. Проведення експертизи непрацездатност. Задача №1. Хвора Н., 42 роки, звернулася до каря з скаргами на те, що в останн 6 мсяцв у не псля статевих зносин з'являються кров'янист видн лення. З гнекологчного анамнезу встановлено, що менструац проходять свочасно, без особливих змн. При огляд в дзеркалах на заднй губ шийки матки виявлено дефект ептелю Ч 2,5x2,0 см, червоного кольору з частковим некротичним нашаруванням, при дотику ватним тампоном виника кровотен ча. При огляд per vaginum: змн з сторони матки, придаткв, лараметря не виявлено. Попереднй дагноз. Що потрбно робити дал? Задача №2. Хвора К., 45 рокв, звернулася до каря з скаргами на рдк свтл видлення в значнй клькост та кров'янист видлення псля статевого акту. При огляд: шийка матки деформована псляпологовими розривами, на переднй губ шийки паплярн розростання у вигляд "кольорово капусти", що кровоточать. Тло матки нормальних розмрв, рухливе, не болюче, гладка поверхня. Лве склепння скорочене, де пальпуться нфльтрат 3,5x4,0 см, який доходить до стнки таза. Праве склепння глибоке, придатки не пальпун ються. При ректальному дослдженн дан т ж сам. Слизова прямо кишки рухлива, складчатсть збережена. Який клнчний дагноз? Який об'м кун вання необхдно провести для дано хворо? Задача №3. У хворо Б. 39 рокв на профлактичному огляд на шийц матки виявлено ерозивну длянку, вкриту некротичними нашаруваннями. Взято мазок для цитологчного дослдження, хвора направлена в гнекологчний стацонар для подальшого обстеження. Цитологчно виявлено четвертий тип мазка, в стацн онар проведено кольпоскопю. Кольпоскопчно встановлено дефект ептелю на меж цилндричного та багатошарового плоского ептелю, розмри 1,5x2,0 см, дно вкрите некротичними масами, кра нервн, виявлено бульозний набряк та наявнсть атипових судин. Пальпаторних змн з боку матки, придаткв, лараметн ря не виявлено. Проведено роздльне дагностичне вишкрбання стнок порожн нини матки цервкального каналу та прицльну бопсю. Патолог з боку цервкального канапу порожнини матки не виявлено. При бопс встановлено плоскоклтинний рак з нвазю в строму до 3-х мм. Сформулюйте клнчний дагноз. Складть план кування. 1. 2. 3. Завдання для УДРС, НДРС Проведть бблографчний пошук за даною темою. Перекладть ноземне тературне джерело. Складть реферат за одним з зазначених тературних джерел.
ПО 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Складть огляд тератури за темою. Проведть експертну оцнку фрагментв стор хвороби. Складть етапний епкриз. Розробть первинну документацю (виписка з стор хвороби тощо). Проаналзуйте наслдки вивчення архвних матералв. Зробть порвняльну оцнку та визначте вддален наслдки кування раку шийки матки рзними методами. 10. Складть таблицю, зробть фотограф, як покращать вивчення теми. РЕКОМЕНДОВАНА ЛТЕРАТУРА 1. Онкогинекология /Под редакцией Гилязудиховой З.Ш., Михайлова К.М. Ч М.: Москва, 2000.Ч335 с. 2. Онкогинекология /Под редакцией Винницкой В.К. Ч К.: Здоров'я, 1983. Ч 139 с. 3. Передрак и рак шийки матки /Коханевич З.В., Иляшенко Н.А. ЧК.: Здоров'я, 1988. 4. Степанквська Г.К., Михайлеико О.Т. Гнекологя. Ч К.: Здоров'я, 1999.
РАК ТЛА МАТКИ . Науково-методичне обгрунтування теми Останнм часом у ряд кран вдзначено зростання захворювань раком тла матки, що, можливо, пов'язано з збльшенням середньо тривалост життя, прогресуючим зростанням "хвороб цивлзац". Дан, збран Комтетом по раку Мжнародно федерац акушервгнекологв, показують, що лише близько 60% оперованих хворих доживають до 5-рчного термну спостереження, а не менше як 30% вмирають вд рецин дивв метастазв. Це свдчить про актуальнсть дано теми надзвичайну ван жливсть профлактики. О. Навчальио-виховн цл Для формування вмнь студент повинен знати: 1) етологю патогенез раку тла матки, варанти патогенетичного перебгу;
2) класифкацю раку тла матки за стадями, за системою TNM, за клнчн ними групами;
3) методи дагностики раку тла матки;
4) клнчн прояви раку ендометря;
5) методи кування раку тла матки його профлактику. У результат проведення заняття студенти повинн умти:
1) володти методикою забору матералу з порожнини матки для цитолон гчного дослдження;
2) при вагнальному дослдженн визначити ознаки, характерн для раку тла матки;
3) визначити метод кування раку ендометря у дано хворо;
4) виписати рецепти на хмопрепарати гормони. Н. Базов знання 1. 2. 3. 4. 5. 6. Анатомя жночих статевих органв. Загальн дан про етологю патогенез онкозахворювань. Загальн принципи кування профлактики онкозахворювань. Гстологчн форми раку ступен х злояксност. Методи обстеження гнекологчних хворих. Класифкаця клнчних груп хворих.
Pages: | 1 | 2 | 3 | 4 | Книги, научные публикации