Книги, научные публикации
Pages: | 1 | ... | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | ... | 10 | ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА ПО ХИРУРГИИ SURGERYLiB.RU ББК 54.5+57.33 И85 УДК 617.55-089-053.2(035) Рецензент В.М.Державин - проф. ...
-- [ Страница 7 ] --дельными швами фиксируют его у Морфологические изменения характен верхнего и нижнего края поджелудочн ризуются воспалительным процессом с ной железы. Операцию дополняет дрен последующим разрастанием соединин нирование брюшной полости.
тельной ткани, способствующей развин Для предупреждения воспалительного тию фиброза и атрофии железы: железа процесса в забрюшинном пространстве становится плотной и уменьшается.
некоторые авторы рекомендуют абдо- В период обострения в отдельных минизацию поджелудочной железы участках железы могут быть кровон (Козлов В.А., 1977]: тело и хвост излияния, некроз и гнойное расплавлен выделяют из забрюшинного пространн ние ткани. При большой давности забон ства, под железу подводят дренаж, кон левания иногда выявляется кальциноз.
торый выводят на область поясницы Псевдокиста и внутренний панкреатин через отдельный разрез.
ческий свищ возникают, как правило, Выполнение секвестрэктомии у детей после травмы. При свище псевдокисты не описано, хотя она и может быть прон обычно небольшие - из-за разрыва или ведена при соответствующих показан неполного формирования капсулы.
ниях.
Клиническая картина разнообразна и Послеоперационное лечение включает во многом обусловлена причиной забон продолжение общей инфузионной теран левания. Наиболее часто наблюдаются пии с введением антибиотиков и ингин периодические резкие болевые ощущен биторов протеаз в течение 10-12 дней, ния в эпигастральной области, нередко диализ брюшной полости в течение 3-4 сопровождающиеся рвотой. Обычно дней и мероприятия, направленные на возникают и общие симптомы: слан ликвидацию осложнений. бость, потеря аппетита, уменьшение Абдоминальная хирургин у детей шается, однако необходимо помнить, массы тела, повышение температуры.
что только неоднократное определение Иногда появляется отвращение к жирн активности амилазы в течение 1-2 сут ной пище. Длительность болевых ощун может объективно отражать патолон щений может ограничиться 2-3 днями гический процесс в железе. Отмечается либо продолжаться более 7-10 дней.
и повышение уровня диастазы в моче.
Усиление боли, нан правило, отмечается после приема свежих фрунтов, Лечение. Большинство детей с нан овощных супов, сладостей, молона, т.е. чальной формой заболевания поступают веществ с сильным соногонным дейн в соматические отделения, им провон ствием. На высоте приступа может дится консервативное лечение, прен определяться мышечная защита в верхн дусматривающее: 1) борьбу с болевым ней половине передней брюшной стенн синдромом, 2) угнетение и прекращение ки. Нередко наблюдается частый жидн активации циркулирующих ферментов, кий стул или чередование поносов с 3) создание функционального покоя запорами, метеоризм. При копроло- поджелудочной железе, 4) борьбу с гическом исследовании выявляется увен интоксикацией и вторичной инфекцией, личение содержания жирных кислот и 5) ликвидацию водно-электролитного внеклеточного крахмала, большое кон дисбаланса.
личество измененных мышечных волон Для борьбы с болевым синдромом кон.
целесообразно проводить одно- или При нарушении проходимости на двусторонние околопочечные новокаи уровне большого дуоденального сон новые блокады, продленную периду сочка превалируют симптомы рецидин ральную анестезию. Прекращают кормн вирующей механической желтухи ление через рот на 2-3 дня, затем налан [O'Neill J.A. et al., 1982]. При внутренних живают инфузии с целью ликвидации панкреатических свищах развивается эксиноза, обеспечения парентерального асцит, возникают одышка, отеки ног.
питания и дезинтоксикации. Через 5- дней назначают полуголодную диету, В диагностике следует особое значен богатую углеводами, затем полноценн ние придавать радиоизотопному и ульн ную диету, богатую белками (100-120 г тразвуковому сканированию поджелун в день), витаминами, но с ограничением дочной железы, при которых можно жиров. Для уменьшения стимулируюн выявить гипотрофию или гипертрофию щего влияния гидрохлористой кислоты железистой ткани, определить кистоз желудка на панкреатическую секрецию ное изменение, а также отдельные дают щелочное питье. Для уменьшения кисты. Кроме того, можно судить о сон панкреатической секреции применяют стоянии протока и желчных путей, осон антихолинергические препараты (атрон бенно в случае блока и расширения. Одн пин, платифиллин, метацин), ганглиобло нако отсутствие подобных изменений не каторы (кватерон, бензогексоний, изоп исключает патологию поджелудочной рин), ингибиторы карбоангидразы (да железы и поэтому показано проведение монс, фопурин).
ретроградной холецистопанкреатогра фии [Blustein P.K., 1981]. Исследование Первые 3-5 дней целесообразно прин позволяет определить уровень блока менение атропина с платифиллином в протоков, степень их расширения, разн инъекциях подкожно. Затем эти препан меры кисты, локализацию и внутренний раты дают внутрь. Бензогексоний нан свищ. значают по 0,05-0,1 г 3 раза в день.
Проводят интенсивную инфузионную Обычно при хроническом панкреатин терапию (растворы глюкозы с инсулин те, особенно в период обострения, акн ном, раствор Рингера с витаминами.
тивность амилазы крови резко повын Патология поджелудочной железы плазма и различные белновые гидроли- 2. Псевдониста и свищи поджелун заты).
дочной железы.
Патогенетичесной терапией считается 3. Локальные осложнения (непрохон назначение одного из антиферментных димость общего желчного протока, дуон препаратов (трасилол, контринал, горн денальный стеноз).
доне и др.), Основной метод - внутреннее дренин Трасилол назначают в дозах от рование протоковой системы. Наружн 2 500-5 000 ЕД в зависимости от сон ный дренаж кисты применяют только, стояния, вводят внутривенно напельно в если не обнаруживается связь полости 500-600 мл изотоничесного раствора псевдокисты с панкреатическими протон хлорида натрия, затем с 5-6-го дня дозу ками или при нагноении кисты.
увеличивают вдвое. Курс лечения сон Однако оперативное дренирование ставляет 50 000-100 000 ЕД. Пентонсил при хроническом панкреатите дает назначают по 0,02-0,05 г 3 раза в день высокий процент рецидивов. Субтотальн в течение 7-10 дней, аминонапроновую ную резекцию поджелудочной железы нислоту по 2-3 г в сутки в течение производят лишь при генерализованном 10-12 дней, метилурацил 0,25-0,5 г поражении паренхимы и диффузном раза в день после еды на протяжении изменении протока;
летальность при 3-4 нед.
этом составляет свыше 20 %.
При осложненных формах заболеван Наиболее часто практикуется дисталь ния, неэффективности консервативной ная резекция хвоста или тела железы.
терапии приходится прибегать к операн Однако ни консервативное, ни хирурн тивному вмешательству.
гическое лечение хронического панкреан Большинство авторов выделяют тита у детей не дает полного излечения, основных поназания к оперативному не всегда удается добиться прекращен лечению:
ния воспалительного процесса, ликвидин 1. Упорный болевой синдром, резин ровать болевой синдром и предупрен стентный н консервативному лечению, с дить рецидивы.
прогрессирующей потерей массы тела.
ГЛАВА U Патология печени и желчных путей Х Пороки развития желчевыводящих путей Пороки развития желчных протонов вакуолизации, постепенного восстановн составляют 6-8 % всех пороков [Kies- ления просвета желчного, печеночных и wett Er.W., 1956]. Анатомические их ван пузырного протоков. Последним восстан рианты многообразны, но не все порони навливается просвет пузыря. Параллельн имеют клиническое значение или подлен но с этим процессом происходит слиян жат хирургической коррекции. Некон ние внутри- и внепеченочных желчных торые пороки представляют собой ван протоков.
риант развития и могут быть случайной В этот период тератогенные влияния находкой во время операций, выполн на эмбрион и нарушение стадии рекана няемых по поводу других, чаще острых, лизации билиарной системы могут прин абдоминальных заболеваний, поэтому водить к атрезии наружных желчных знание подобных аномалий необходимо ходов, удвоению их, формированию хирургу.
кист. При повреждении на более ранних стадиях развития возможны аномалии По мере накопления опыта появились впадения печеночных протоков, добан классификации указанных аномалий, вочные печеночные протоки и другие несколько изменились взгляды на их аномалии.
эмбриогенез, возможность и необходин мость хирургической коррекции [Фи липпнин М.А., 1966;
Баиров Г.А. и др., Аномалии желчного пузыря 1970, 1977;
Акопян В.Г., 1982].
и желчных протонов Для понимания механизма развития указанных пороков приведем краткие Внутрипеченочный желчный пун сведения об эмбриогенезе желчных хон зырь - относительно частая находн дов. ка - до 8 % аутопсий, по данным D.Goor, P.Ebert (1972). Переходные ван Печень закладывается на 3-й неделе рианты этой аномалии (т.е. углубление в эмбриональной жизни из печеночного печеночную паренхиму на /з-3/4 окн дивертикула первичной кишки. Из ценн ружности) наблюдаются у 11 % детей тральной части дивертикула образуются (рис. 69) [Баиров Г.А. и др., 1970].
печеночная паренхима, желчные кан нальцы, внутриорганные желчные прон Расположение желчного пузыря в ткан токи, печеночные и общий печеночный ни печени само по себе не дает клин ходы, из каудальной - формируются нических проявлений, но усиливает желчный пузырь и пузырный проток. склонность к холелитиазу. Клиническая картина воспаления такого желчного Из общего отдела печеночного диверн пузыря имеет ряд особенностей, харакн тикула формируется общий желчный теризуясь преобладанием Дпеченочной" проток.
симптоматики. Непосредственный конн До 5-й недели эмбрионального развин такт с тканью печени по всей поверхн тия желчные ходы проходят солидную ности пузыря вызывает при остром хон стадию развития, затем на протяжении лецистите распространенное вовлечение последуюших 7 нед происходит процесс Патология печени и желчных путей в процесс печеночных клеток. Наблюн предрасполагает к нарушению пассажа дают быстрое увеличение печени, нан желчи и развитию воспаления. Доопера растание желтухи, ферментемии. При ционный диагноз при достаточном конн деструктивных формах холецистита трастировании желчных протоков во симптоматика схожа с таковой при время холецистографии не вызывает абсцессах печени.
трудностей.
Методом выбора лечения заболеван Знание вариантов впадения пузырнон ний внутрипеченочного желчного го протона имеет важное значение при пузыря в условиях неотложной хирургии выполнении холецистэктомии. В случаях является холецистостомия;
холецист- низкого впадения пузырного протока в эктомия может осложниться сильным общий желчный проток оба протона мон кровотечением. В зависимости от глун гут идти раздельно или на большом бины расположения пузыря возможны протяжении иметь единый футляр.
попытки его удаления посредством атин Выделение и обработка культи пузырнон пичной клиновидной резекции печени.
го протока зависят от расположения Подвижный (Дблуждающий", слоев стенки. Если имеются раздельные,,висячий") желчный пузырь предн мышечные слои, соединенные рыхлой ставляет собой противоположность соединительной тканью, то пузырный внутрипеченочному желчному пузырю.
проток рекомендуется отделить от обн Пузырь со всех сторон покрыт брюшин щего желчного протона до места впаден ной, не имеет ложа и соединен с пен ния. При едином мышечном слое ченью дупликатурой серозной оболочки, разделение допустимо лишь до тех пор, которая при наличии между листками пока у обоих протоков определяется основных питающих сосудов является отдельный мышечный футляр. Упорные по существу брыжейкой желчного попытки разделения способны привести пузыря, а при обычном расположении и к разволоннению стенки общего желчн ветвлении пузырной артерии и вены ного протока, оголению его слизистой скорее может быть названа подвешин оболочки на большом протяжении, разн вающей связкой.
рыву, некрозу с перфорацией и развин Отсутствие фиксации предрасполагает тием желчного перитонита. При благон к завороту и перегибам;
описано более получном непосредственном исходе 100 случаев заворота подвижного операции в последующем формируется желчного пузыря. рубцбвая стриктура протона.
При подозрении на такую аномалию Отсутствие пузырного протока полезную информацию может дать редкая аномалия, при которой желчный сравнение холецистограмм, выполненн пузырь переходит в общий желчный ных в вертикальном положении и в проток широким отверстием шеечного положении лежа на спине.
отдела.
Полное отсутствие протона существенн но усложняет холецистэктомию. Завян Аномалии пузырного протока зывание лигатуры в области широкого Изменения уровня впадения пузырно-протокового соустья может пузырного протока встречаются в привести к опасной деформации общен 1 7-20 % наблюдений. го желчного протона. Поэтому после пен ревязки пузырной артерии пузырь Атипичное впадение пузырного протон выделяют из ложа и тщательно мобилин ка не дает самостоятельных клинин зуют в шеечном отделе. Большую часть ческих проявлений, но, судя по частоте пузыря резецируют, оставляя часть обнаружения подобной аномалии во стенки в месте соединения с общим время операций по поводу холецистита, Абдоминальная хирургия у детей Патология печени и желчных путей желчным протоком для бокового ушин вочный", удвоенный желчный пузырь вания или наложения заплаты. Соустье объединяют различные по происхожден осматривают, оценивая величину де- нию и клинической значимости аноман фента стенки общего желчного протона, лии. Общее для них - изменение формы и выбирают способ закрытия. При ден желчного пузыря в виде добавочных кан фекте, занимающем более половины мер. По этому признаку вместе рассматн окружности общего желчного протона, ривают истинное удвоение (наличие ушивание надо выполнять на дренажн двух органов), внутренние перегородки ной трубке, введенной в просвет протон (разделяющие полость желчного пузыря ка через специальный разрез в супра- на несколько сообщающихся камер) и дуоденальном отделе. Оставленную дивертикулы (ограниченные боковые часть стенки желчного пузыря срезают мешновидные выпячивания стенни).
в необходимых пределах и сшивают отн Частота удвоений желчного пузыря дельными узловыми кетгутовыми шван составляет 1:4000 [Boyden E., 1926].
ми на атравматической игле. Для Простейшая форма удвоения представн закрытия дефекта из стенни пузыря по ляет собой полость желчного пузыря, одной из сторон дефекта может быть разделенную продольной перегородкой выкроена полулунная заплата. При прон до шеечного отдела. Во многих случаях ходимости большого сосочка двенадн перегородка продолжается в шейку и цатиперстной кишки, отсутствии прон пузырный протон.
явлений холангита и распространении Различают разделенный, двудольча воспалительных изменений на стенку тый желчный пузырь с общей шейкой общего желчного протока допустимо для двух раздельных камер. Дренирован наложение глухого шва. В остальных ние может осуществляться через единн случаях пластика дефекта должна быть ственный или двойной пузырный прон завершена наружным дренированием тон. Описано слияние раздельных протона;
предпочтителен дренаж по пузырных протонов перед впадением в Вишневскому.
общий желчный протон. Для этих форм удвоения необязательно наличие двух Гипоплазия и фиброз пузырного пузырных артерий.
протока играют важную роль в генезе Тан называемый дуктулярный пузырь холецистита у детей. Пузырный проток представляет собой вариант истинного представляет собой тонкую плотную изн удвоения желчного пузыря: одноврен витую трубку, изгибы часто фиксирон менно существуют два полностью сфорн ваны соединительнотканными тяжами.
мированных органа, питающиеся двумя Просвет равномерно сужен на всем пузырными артериями. Пузырные прон протяжении. Слизистая оболочка протон токи самостоятельно открываются в ка атрофична, остальные слои не дифн общий желчный проток или печеночные ференцируются и выглядят гомогенной протоки. Известен случай дренирования фиброзной муфтой.
добавочного желчного пузыря в печен Гипоплазия и фиброз протока служат ночную ткань.
причиной нарушений эвакуации желчи Диагноз удвоенного пузыря может из пузыря и его хронического воспален быть поставлен с помощью рентгенолон ния.
гического или радиологичесного обслен Добавочный (удвоенный) желчн ный пузырь. Терминами Ддоба- дования. При обнаружении двух теней в зоне желчного пузыря предположение об удвоении обосновано лишь при четн ком контрастировании неизмененных Рис. 69. Пороки развития желчного пузыря (схема). печеночных, общего желчного и пузыр Абдоминальная хирургия у детей ного протоков. В противном случае восстановления просвета желчного необходимо исключить кистозное поран пузыря в процессе разрешения солидн жение желчных путей. Отсутствие тени ной стадии, продолжавшейся до 12-й добавочного желчного пузыря не опрон недели эмбрионального развития.
вергает диагноза, тан как может быть Клинические проявления врожденных обусловлено Двынлючением" органа. В внутрипузырных перегородок опрен подобных наблюдениях диагноз утон деляются симптомами хронического чняется только на операции. Абн или острого воспаления желчного солютным методом дооперационной пузыря.
диагностики может стать лапароскопия.
Основное место в диагностике прин Выбор метода лечения при остром надлежит рентгеноконтрастным метон воспалении не вызывает трудностей.
дам исследования. Разделение пузыря Внутрипузырные перегородки поперечными мембранами на нескольн локализуются в разных отделах желчнон ко камер проявляется на снимках нан го пузыря и отходят от стенки во всен личием добавочных, более контрастных возможных направлениях. Чаще овоидных теней на фоне основной тени встречаются поперечные перегородки в желчного пузыря. Мембраны обусловн области дна и тела.
ливают фрагментацию тени пузыря за Циркулярные мембраны разн счет узких выемок, вторгающихся в деляют полость пузыря на две камеры, тень пузыря по поперечнику на разную сообщающиеся через отверстие в центн глубину. При циркулярных мембранах ре мембраны.
симметричные выемки видны с обеих Степень воспалительных изменений стенки пузыря выше мембраны нахон Рис. 70. Аномалии пузырной артен дится в прямой зависимости от диаметн рии.
ра отверстия в мембране. 17 наших а - вид на операции;
б - схема.
наблюдений показывали, что при диан метре отверстия меньше 0,5 см наблюн даются язвенно-некротические прон цессы и образование дивертикулов.
Продольные перегородки начин наются от дна желчного пузыря. Снан ружи, над основанием перегородки, мон жет быть углубление. Продольные мемн браны бывают различной протяженн ности и, как правило, не имеют отн верстий. Так как сокращение пузыря осуществляется в основном в поперечн ном направлении за счет циркулярных мышц, продольные перегородки протян женностью до половины и даже /з длины пузыря могут не вызывать серьн езных нарушений эвакуации желчи.
Если перегородка достигает шеечного отдела и распространяется в пузырный проток, формируется двудольчатый желчный пузырь.
Происхождение внутрипузырных пен регородок объясняют нарушениями Патология печени и желчных путей Абдоминальная хирургия у детей сторон контура, при полулунных - опорожнения желчного пузыря, пон выемка определяется с одной стороны. скольку часто наблюдается при наличии Деформацию желчного пузыря острого угла между воронкой и обусловливают врожденные перегибы и шеечным отделом. Такая форма пузырн перетяжки. ного сифона располагает к воспалению Деформации желчного пузыря нан и литиазу.
ходят почти с одинаковой частотой у Дивертикулы диагностируют с пон здоровых детей (20 %) и детей с заболен мощью рентгеноконтрастных методов ваниями желчевыводящей системы исследования. Они проявляются дон (17,2%) [ТагерИ.Л., Филиппкин М.А., бавочной тенью овоидной или иной 1974]. Это свидетельствует о высоких формы на фоне основной тени желчнон возможностях компенсации функций го пузыря, которую очень трудно дифн желчного пузыря при подобных анон ференцировать с изменениями, наблюн малиях. Оценивая клиническое значение дающимися при перегородках и ден перегибов и перетяжек, можно закн формациях. Как отмечает М.А.Филипн лючить, что они не определяют фатальн пкин (1966), интрамуральные дивертин ной неизбежности заболевания желчнон кулы, практически лишенные мышечнон го пузыря, но предрасполагают к ним. го слоя, становятся более отчетливыми Вероятность возникновения болезни зан на холеграммах в момент сокращения висит от формы и степени отклонений желчного пузыря. Врожденные диверн от нормы. тикулы сокращаются активно, но медн Обнаружение врожденных деформан леннее, чем основная часть желчного ций и изменений функций желчного пузыря, имеющая более мощную мын пузыря при клинической картине хрон шечную оболочку.
нического холецистита служит показан Клинически дивертикулы проявляют нием к холецистэктомии.
себя лишь при воспалении, которое в их Дивертикулы - крайне редкая анон полости при хроническом холецистите малия. По данным И.Л.Тагера, М.А.Фи- бывает, как правило, более значительн липпкина (1974), на 600 исследований ным, чем в остальных отделах пузыря.
желчевыводящей системы у детей дин Полагают, что дивертикулит может быть вертикул выявлен только в двух наблюн пусковой причиной холецистита. Обнан дениях. ружение дивертикула на фоне симптон Дивертикулы представляют собой матики хронического холецистита единичные или множественные мешкон является показанием к холецистэктон видные выпячивания стенки желчного мии.
пузыря, чаще в области дна. В основе Аномалии пузырной артерии.
их возникновения может лежать врожн Особенности прикрепления и ветвления денный дефект структуры стенки - лон позволили выделить два самостоятельн кальное отсутствие эластического каркан ных вида аномалии.
са. Само же выпячивание, вероятно, Первый из них мы назвали Днольце является приобретенным образованием, видная пузырная артерия". Разделивн развивающимся в условиях активной шись на две ветви, артерия плотным деятельности пузыря. кольцом охватывает желчный пузырь в К дивертикулам причисляют также области тела, в месте ветвления наблюн так называемый нарман Гартмана - даются фиброзные изменения и цирн мешковидное выпячивание в области кулярное сужение, придающие пузырю воронки желчного пузыря. Допускают, форму песочных часов.
что это вариант нормы, однако он мон Другой вид аномалии - Дкороткая пун жет быть и следствием затруднения зырная артерия": везде выглядит Патология печени и желчных путей прямым натянутым стволом, что сон коррекции порока и подразделил их на здает условия для нарушения опорожн два основных вида атрезии: корригин нения желчного пузыря и развития хрон руемый и некорригируемый, каждый из нического воспаления (рис. 70). которых подразделяется на несколько подтипов (рис. 71).
Атрезия желчных протоков 1. Корригируемый тип а) Атрезия общего желчного протока. В Данная атрезия считалась сравнительн случае непроходимости его дистального но редкой аномалией развития с плохим отдела проксимальные отделы билиарн прогнозом. Первые клинические описан ной системы расширены;
желчный пун зырь сохранен.
ния (52 случаев) этого заболевания прин б) Атрезия общего печеночного протока;
надлежат J.Tompson (1892). И 1916 г.
общий желчный проток непроходим или J.Holms сообщает о 116 наблюдениях, отсутствует.
причем 16% из них считает возн Стенки пронсимальных печеночных протон можным излечить оперативным путем.
нов фиброзно изменены, имеют точечный Детальное изучение желтух раннего просвет. В воротах печени часто обнарун детского возраста позволило выделить живается нистозное образование с плотными из этой группы заболеваний атрезию фиброзными стенками, заполненное густой желчных протоков как самостоятельную желчью. Дистальные отделы желчных путей патологию, единственным методом могут иметь различные варианты аномалий ного развития вплоть до полного их отсутн лечения которой является операция.
ствия.
Большая часть больных (более 80 %) с этим пороком развития считалась по 2. Некорригируемый тип разным соображениям неизлечимой (так Характеризуется полным отсутствием прон называемые неоперабельные формы). токов в воротах печени. Они либо полностью заменены фиброзной тнанью, либо печенон Разрабатывалась теоретическая и техн чные протоки имеют капиллярный просвет, ническая возможность пересадки печен либо в воротах печени отсутствуют и протон ни при этих формах атрезии, описано ки, и фиброзная ткань.
17 случаев успешной гетеротопической В фиброзной массе на месте печеночных пересадки печени у детей. Последующин протоков имеются мелкие просветы ми работами японских хирургов M.Kasai желчных ходов, выстланные эпителием и (1959), K.Kimura (1979) доказана возн связанные с внутрипеченочными протоками.
можность полно'й или частичной корн На этих данных основаны методы хирурн рекции Днеоперабельных" вариантов атн гической коррекции этого типа атрезии, предложенные автором.
резии внепеченочных желчных протон ков. По существующей классификации 3. Истинная внутрипеченочная атрезия различают три основных вида атрезии желчных ходов встречается крайне редко.
желчных протоков: 1) атрезию внепен Нарушение закладки внутрипеченочных хон ченочных желчных ходов;
2) атрезию дов мы обнаруживали лишь в одном случае на 32 исследования.
внутрипеченочных желчных ходов;
3) тотальную атрезию желчевыводящей системы.
Происхождение атрезии, особенно нан ружных желчных ходов, связывалось В каждом виде атрезии Г.А.Баиров исключительно с нарушением обратного (1968) выделяет несколько типов в зан развития солидной стадии в эмбриоген висимости от уровня атрезии и сочетан незе билиарной системы. S.Okamoto ния атрезии с наличием желчного (1978) предложил теорию локальной пузыря и пузырного протока.
ишемии, связанную с пороками развин M.Kasai (1974) создал классификацию тия артериальной системы этой области.
на основе возможности хирургической Абдоминальная хирургия у детей Высказывались и ранее мысли об и результат хирургического лечения зан идентичности внутриутробного гепатита висят от выраженности цирротических и атрезии желчных ходов [Тер-Григо изменений к моменту операции и про рова Е.Н., 1967], однако связь между грессирования их в послеоперационном этими двумя процессами рассматриван периоде. Речь может идти и о лечебных лась в зависимости от сроков поражен мероприятиях, направленных на борьбу ния печеночной ткани (до или после с прогрессированием этих процессов.
формирования билиарной системы в Клиническая картина. Основным эмбриогенезе). Изучение морфологичесн симптомом атрезии желчных протоков кой картины на основе пункционной является желтуха, которая появляется, биопсии печени и аутопсийного матен как правило, вскоре после рождения и риала, выявление цирротических измен рассматривается часто как физиолон нений в печени, не всегда зависящие от гическая. Однако, в отличие от последн возраста новорожденного, и прогрессин ней, желтуха прогрессирует, отмечается рование этих изменений даже после ахоличный кал и темная моча. Иногда устранения непроходимости желчных каловые массы могут приобретать светн ходов дали возможность высказать ло-лимонную окраску, что объясняется новые взгляды на этиологию билиарной жизнедеятельностью кишечной флоры.
атрезии. Исследованиями В.Landing Печень постепенно увеличивается, (1974) все возможные виды атрезии, становится плотной вследствие развития кисты общего желчного протока и цирроза. Параллельно развивается спле врожденный гепатит объединены в номегалия. Со временем развивается одно понятие - обструктивная холангио синдром портальной гипертензии. Наран патия новорожденных, основным субн стает асцит, появляется сеть расширенн стратом которого является воспаление ных вен на передней брюшной стенке.
на всем протяжении желчевыделитель Значительно увеличивается живот. За ной системы: от гепатоцита до общего счет нарушения кишечного всасывания желчного протока.
появляется метеоризм, нарастает гипон трофия. Больные страдают от кожного J.Haas (1978) обнаружил дегенеран зуда. С 4-5-месячного возраста появн цию гепатоцитов с образованием гигантн ляются признаки печеночной недостан ских клеток, альтерацию с послен точности, которая и приводит ден дующей пролиферацией и фиброзиро тей к гибели на 8-10-м месяце жизни. В ванием билиарной системы. По данным терминальной фазе заболевания возн H.Psacharopoulos (1980), при билиарной можны кровотечения из варикозно атрезии гигантские клетки обнаружин расширенных вен пищевода.
ваются в 25 % случаев, отек и воспален ние - в 79 % наблюдений. Диагностика атрезии желчных ходов затруднена из-за отсутствия каких-либо В зависимости от уровня поражения специфических симптомов;
основной (гепатоцит или протоковая система) же можно, видимо, говорить о превалин - желтуха - встречается в период новорожденности довольно часто: фин ровании гепатита или непроходимости зиологическая желтуха, гемолитическая желчных ходов. Высказывается мнение болезнь новорожденных, септическая о постнатальном формировании атрезии желтуха, внутриутробные инфекции вследствии нарушения кровообращения (токсоплазмоз, цитомегалия, сифилис).
в этой области [Акопян В.Г., 1982;
Mowat A.P., 1981].
Указанная точка зрения представляет не только научный, но и большой пракн Рис.71. Атрезия желчных ходов тический интерес. Прогноз заболевания (схема).
Патология печени и желчных путей 1 9 Ю.Ф. Исаиов и др.
Абдоминальная хирургии у детей Сложность состоит еще и в том, что Рентгенологический метод не дает нин диагноз должен быть поставлен нан какой информации. Радиоизотопные можно раньше. Результат оперативного методы позволяют судить о степени лечения зависит от возраста оперируен развития цирроза и нарушения портальн мого - мансимально до 11 нед. Таним ного нровотока. При ультразвуковом образом, времени для наблюдений за сканировании можно также обнаружить течением заболевания и проведения разную степень уплотнения печеночной методов исследования мало. паренхимы, связанную с цирротическим Биохимичесние исследования процессом. Этот метод точен при кистах выявляют нарушения билирубинового общего желчного протона.
обмена: нарастает нонцентрация прямон Гораздо более информативны инструн го (связанного) билирубина, стеркобилин ментальные методы исследования и в нале и уробилин в моче отсутствуют, в среди них - пункционная биопсия пен моче обнаруживают желчные пигн чени и лапароскопия. Идеально совмен менты. По мере развития печеночной щать эти два метода. При обнаружении недостаточности может нарастать и сохраненного желчного пузыря можно нонцентрация непрямого (свободного) под контролем лапароскопа его пунктин билирубина.
ровать и провести холецистохолангио Гипопротеинемия развивается после графию [Анопян В.Г., 1982].
мес жизни, отмечается диспротеинемия При обнаружении рудиментарного (снижение уровня альбуминов), снижен желчного пузыря или его отсутствии пон ние протромбинового индекса, изменен казана лапаротомия.
ние осадочных проб (тимоловая - пон Некоторые авторы предлагают инструн вышенные показатели, сулемовая ментальные методы применять до лан сниженные).
бораторных или параллельно с ними Нарастает нонцентрация холестерина.
[Rickham P., HirsigJ., 1979]. При отсутн Показатели активности аминотрансфе ствии такой возможности оправдана раз долгое время остаются мало измен диагностическая лапаротомия.
ненными. Их увеличение, особенно При морфологическом исследовании фракции АЛТ, может указывать на прон биоптата обнаруживается разнообразн должающееся течение фетального гепан ная картина в зависимости от уровня атн тита. Уровень щелочной фосфатазы резии и времени воздействия поврежн значительно повышен. Органоспеци дающего фактора. При атрезии нан фические ферменты (сорбитолдегидро ружных желчных протоков структура геназа, урониназа, лантатдегидрогеназа, печеночной дольки, нан правило, не нан (особенно ее V фракция) могут поян рушена, отмечается расширение порн вляться лишь в терминальной фазе зан тальных, дольковых и более мелких болевания и не характерны для атрезии.
протоков, пролиферация холангиол, ден генерация гепатоцитов, наличие желчн Как показывает коллективный опыт ных инфарктов. Биопсия помогает хирургов, ценность указанных лаборан отдифференцировать процесс от фен торных методов для ранней диагностин ки атрезии невысока. Тест [Psacharopou- тального гепатита, развивающегося при инфицировании плода вирусами гепан losH.T., Mowatt A.P., 1980] эскреции 13l l тита А или В. При тяжелых формах гепан (rose bengal) с калом дает ориентир для тита отмечается нарушение долькового диагноза. После введения препарата строения печени, дегенерация гепатоцин нал собирается в течение 72 ч. При тов с образованием гигантских клеток, эскреции меньше 10% диагноз обн но в отличие от атрезии желчные ходы струкции желчных ходов становится не расширены, часто не выделяются практически несомненным.
Патология печени и желчных путей вовсе. Редно, при так называемой хо- Паллиативные методы (дренирование лестатичесной форме гепатита, обнарун лимфатического кровотока с изоляцией живаются расширенные желчные кан от кровеносной системы путем соустья пилляры, содержащие желчные тромн с пищеводом или дном полости рта), бы. позволяющие лишь уменьшить били При дифференциальной диагностике с рубиновую интоксикацию, представляют физиологической желтухой следует лишь исторический интерес. Мы помнить, что последняя редко бывает выполняли подобные операции у интенсивной и исчезает в течение больных и удовлетворения от них не пон первых 2-3 нед, кал и моча имеют норн лучили: фистулы функционируют очень мальную окраску. При затянувшейся и короткий срок, цирроз печени продолн нарастающей желтухе следует запон жает прогрессировать.
дозрить атрезию желчных путей. Операцией выбора считается наложен При гемолитической желтухе имеются ние билиодигестивного анастомоза;
его и другие характерные симптомы, в вид зависит от уровня атрезии.
частности - анемия, наличие непрямого Доступ может быть различным, но (связанного) билирубина в крови, кал и мы считаем, что для манипуляций в обн моча интенсивно прокрашены, а также ласти ворот печени наиболее удобен дун данные, подтверждающие конфликт гообразный разрез по Рио-Бранко.
между матерью и плодом по Rh- По вскрытии брюшной полости край фактору или групповую несовместин правой доли печени приподнимают мость по системе АВО. Необходимо отн кверху. Ревизию начинают с желчного метить, что при гемолитической болезни пузыря. При отсутствии желчного пузыря может возникать синдром сгущения вероятность атрезии подтверждается.
желчи, сопровождающийся механичесн Возникают показания к ревизии нан кой желтухой, чаще всего она разрен ружных желчных ходов.
шается самостоятельно. Ускорению Если желчный пузырь сформирован этого процесса способствует назначение правильно, то его пунктируют. При полун раствора сульфата магния ( 10% по чении желчи проверяют проходимость мл 2-3 дня). Мы имеем положительн протоковой системы путем введения ный опыт освобождения желчных путей 0,25 % новокаина или метиленового от желчных пробок путем введения синего. При условии, что 10-12 мл магнезии непосредственно в двенадн указанных растворов вливаются свон цатиперстную кишку путем дуоденальн бодно, без напряжения, желчные ходы ного зондирования, проведения спен проходимы, атрезии нет;
видимо, имеет циального тонкого (1 /г-2 мм в диан место гепатит.
метре) МЯГКОГО зонда с дробинкой, фикн В.Г.Анопян (1981) в этих случаях сированной на расстоянии 2 см от конн рекомендует заканчивать операцию пе ца зонда шелковой нитью. Перистальтин риартериальной неврэктомией и биоп ка продвигает дробинку в двенадцатин перстную кишку, увлекая за собой зонд.
Подозрения на токсоплазмоз, цитоме Рис. 72. Операция при атрезии галию, сифилис отвергают на основании желчных путей.
серологических проб и других клинин I - холедоходуоденоанастомоз;
а ческих симптомов, характерных для рассечение стенки холедоха;
б - налон жение швов на заднюю стенку анасн этих инфекций.
томоза;
в - завершение операции;
II Лечение больного желтухой, сопрон холецистодуоденоанастомоз;
а - вид порока;
б - наложение швов на вождающей атрезию желчных путей, заднюю стенку;
в - завершение операн возможно лишь оперативным путем. ции.
Абдоминальная хирургия у детей Патология печени и желчных путей Абдоминальная хирургии у детей сией печени. Следует заметить, что 2. При атрезии желчного пузыря, терн неврэнтомию можно производить минального отдела общего печеночного лишь, имея представления о характен протока показано соустье печеночного ре перестройки гемодинамики печени, протока с двенадцатиперстной кишкой.
хотя бы по показаниям реогепатогра- После тщательной препаровки печен фии. ночных протоков в проксимальном нан При сохраненном желчном пузыре, правлении двенадцатиперстную кишку но отсутствии в нем желчи показана подтягивают кпереди и вправо. Нан холангиография. Облитерация пузырн кладывают первый ряд серосерозных ного протока или обнаружение нитен швов. В последующем формируют видных протоков является показанием анастомоз по обычной методике.
к ревизии ворот печени. Во всех случаях к области анастомоза При корригируемых видах атрезии подводят страховочный дренаж и показан один из видов билиодигестив- производят декомпрессию двенадцатин ного анастомоза (рис. 72). перстной кишки назальным зондом.
Предпочтительным считается анастомо 1. При атрезии общего желчного зирование наружных желчных ходов с протока:
петлей тощей кишки по типу У а) Соустье общего желчного протон образного анастомоза по методике Ру, ка с двенадцатиперстной кишкой. Двен препятствующей рефлюксу дуоденальн надцатиперстную кишку подтягивают ного содержимого в желчные ходы и кпереди, несколько мобилизируют расн предупреждающей в значительной стен ширенную часть желчного протока и пени развитие холангита.
подшивают серосерозными шелковыми швами к кишке. Вснрывают просвет При некорригируемых видах атрезии протока на протяжении 2-3 см. Формин возможны два вида оперативных вмен руют заднюю губу анастомоза атравма- шательств:
тическими иглами, кетгутом (узловым 1. Соустье внутрипеченочных желчн или непрерывным швом), затем - пен ных протоков с желудочно-кишечным реднюю губу, после чего накладывают трактом по Баирову (1975).
второй ряд серосерозных швов.
Левую долю печени анастомозируют В.Г.Акопян рекомендует оставлять так с антральным отделом желудка, правую называемый потерянный дренаж в с двенадцатиперстной кишкой. Для просвете анастомоза.
формирования гепатогастроанастомоза б) Соустье желчного пузыря с двен переднюю стенку препилорического отн надцатиперстной кишкой формируетн дела желудка подшивают к нижней пон ся при условии хорошей проходин верхности средней части левой доли мости пузырного протока и таких то- печени. В центре ее троакаром создают пографоанатомических взаимоотношен добавочный ход на глубину 2-3 см пан ний этой области, при которых анастон ренхимы печени, через который вводят моз может быть сформирован без натян дренаж длиной до 3 см. Просвет жен жения и без необходимости широкой лудка вскрывают соответственно длине мобилизации двенадцатиперстной кишн раны печени, отступя от линии первого ки. Надо помнить, что стенка желчного ряда швов на 1 см. Стенку желудна пузыря чрезвычайно чувствительна к подшивают к ткани печени циркулярно нарушению кровообращения, поэтому во избежание несостоятельности анасн Рис. 73. Операции по Касаи.
томоза следует щадить все веточки а - выделение фиброзной пластинн a. cystica. Анастомоз накладывают по ки;
б - соустье с петлей тощей кишн методике, описанной выше.
ки по Ру (схема).
Патология печени и желчных путей Абдоминальная хирургия у детей воротам печени. Тщательно выделяют узловыми нетгутовыми швами. Спереди эти тяжи от прилежащих сосудов. Прен накладывают второй ряд узловых шелн ковых швов. Гепатодуодено- или гепа- паровку продолжают до обнаружения значительной массы фиброзной ткани в тоеюностомию производят при сохран воротах печени, стараясь не повредить нившемся желчном пузыре, стенни и ткань печени. Затем фиброзную ткань ложе которого используют для создан срезают скальпелем, толщина удаляен ния анастомоза. Г.А.Баиров располагает мой пластинки составляет не более наибольшим клиническим опытом: детей оперировано по поводу внутри- 2-3 мм, образуется площадка диаметн ром около 1 см. Затем формируют У печеночной формы атрезии, удовлетвон образную энтеростому по Ру. Отступя от рительный результат получен у 6. Мы не ушитого конца кишки на 1-1 1 /гсм, получили обнадеживающих результатов, хотя до 1970 г. применяли методику ге- производят продольный разрез длиной 1-1 VZCM. Стенку кишки сшивают по патогастростомии. Возможно, это связан окружности через все слои с фиброзной но с поздними сроками оперативного вмешательства и выраженными цирро- тканью непрерывным нетгутовым швом. Спереди накладывают второй тическими изменениями печени.
ряд узловых серосерозных швов (рис.
2. Портоэнтеростомия по Касаи. Опен 73).
рация заключается в создании анастон моза между фиброзной тканью в ворон Позже с целью профилактики развин тах печени, куда открываются мелкие тия холангита M.Kasai предложил вывон множественные желчные протони, и дить дренирующую кишку (временно) тонкой кишкой. Эта операция при не на переднюю брюшную стенку с целью корригируемых формах атрезии получин декомпрессии и санации. Занрытие свин ла широное распространение. За годы, щей производится через 6 мес после прошедшие после первого ее применен операции. Появились и разнообразные ния, метод претерпел некоторые уточнен модификации этого метода.
ния и изменения. Не все однозначно По данным литературы, даже при отзываются о ее эффективности. Тан, по корригируемых типах атрезии летальн данным H.T.Psacharopoulos и соавт.
ность после операции достигает (1980), из 32 больных с ненорригируе 68-70 % [Carcasoune M., Bensousan A., мым пороком операция по Касаи дала 1977]. При ненорригируемых типах атн положительный результат у 13 больных.
резии, по данным японских хирургов, По данным A.P.Mowat (1981), у 50% являющихся пионерами описанных выживших обнаружены фиброз печени выше операций, не менее 3 лет после и портальная гипертензия, а также синдн операции переживает 10% больных.
ром вторичного нарушенного кишечного Эти дети, кан правило, даже после усн всасывания. И все же пока эта операн пешно выполненной операции нужн ция - единственная возможность пон даются в постоянной консервативной мочь больным с этим тяжелым порон корригирующей терапии. Тем не менее ком развития.
прослеживается четкая зависимость между сроками проведения операции Ход операции. После ревизии ворот (до 2 мес) и ее результатами. Тан, по печени и выделения наружных желчных данным A.B.Mowat (1981), 5 лет после ходов производят их иссечение, начиная операции переживает 36 % детей, опен с пересечения общего желчного протока рированных до 2-месячного возраста, (вернее тяжа, который располагается на 15 % - оперированных между 90 и его месте). Мобилизуют рудимент желчн днями, и никто из оперированных ного пузыря, пузырный проток и исн позже.
пользуют их в качестве проводника к Патология печени и желчных путей Есть надежда, что трансплантация пична, но вследствие редкости заболен вания диагностика запаздывает. Лишь печени при атрезии желчных ходов при полной или почти полной непрон улучшит положение этого тяжелого конн ходимости терминальных отделов желчн тингента больных.
ного протока симптомы появляются рано, даже в период новорожденности Киста общего (два наших наблюдения). Обычно же желчного протона первые проявления заболевания вознин Это наиболее частый вариант кистоз- кают в любом возрасте.
ного расширения желчевыводящей сисн Классическая триада симптомов темы. Описаны дивертикулы наружных включает боли в животе, перемежаюн желчных ходов, кистозные расширения щуюся желтуху, опухолевидное образон внутрипеченочных протонов (болезнь вание в правом верхнем квадранте жин Кароли) и смешанные формы. По вота. Боли непостоянны, при обострении данным D.FIamigan, к 1975 г. описано могут быть приступообразными. В пен более 1000 наблюдений;
более 200 отн риод ремиссии дети старшего возраста ражены в отечественной литературе. Бон жалуются на чувство тяжести в эпиган лее половины случаев касается детей стральной области, тошноту. Желтуха преимущественно старшего возраста. обычно носит перемежающийся харакн тер. Параллельно с ее нарастанием усин По одной теории кисты представляют ливаются боли в животе, появляется собой порок развития, формирующийся температурная реакция, объясняюн в период обратного развития солидной щаяся развитием холангита. В этот пен стадии эмбриогенеза. Стенозы, атрезии риод кал становится обесцвеченным, или клапаны, формирующиеся в этот моча темной. Промежутки между обон период, создают препятствие для отгона стрениями могут быть довольно больн желчи и способствуют вторичному расн шими (несколько лет). В некоторых ширению общего желчного протока. По случаях возникший приступ протенает другой теории причина порока в порон как острый живот и не купируется конн чной закладке всех слоев стенки общего сервативными мероприятиями. Пальпин желчного протона: истончение или отн руемое в животе эластическое образон сутствие мышечной стенки, изменение вание без четких контуров может ван соединительнотканной структуры, отн рьировать в размерах, увеличиваясь в сутствие или метаплазия выстилки. Нен период ухудшения.
равномерному, мешковидному расшин рению стенки способствует повышение Диагностика. Основным является давления в протоках, связанное либо с рентгенологический метод. На обзорной врожденным препятствием тону желчи, рентгенограмме можно обнаружить либо с воспалительными явлениями, кисту с ровными контурами, располан часто сопровождающими эту аноман гающуюся по нижнему краю печени и лию. Подтверждением этому служит рен оттесняющую ободочную кишку книзу.
цидивирующее течение заболевания.
При небольших кистах обзорная рентген нограмма не дает убедительной инфорн По мнению Б.В.Петровского (1980), мации.
F.Glenn, C.McSheny (1972), для формин рования кист достаточно обычных пен При исследовании с барием можно репадов давления в протоковой систен выявить смещение двенадцатиперстной ме, связанных с этапами пищеварения. кишни влево, вниз нпереди, иногда Киста, нан правило, содержит темную расширение ее подковы. Это вызвано желчь, мелкие конкременты. близким расположением кисты. Холе Клиническая картина довольно тин графия (внутривенная или пероральная) Абдоминальная хирургия у детей значение. При дуоденальном зондирон вании и введении через зонд раствора сульфата магния можно получить (при сохранившейся проходимости термин нального отдела желчного протока) большое количество темной желчи, Допухоль" при этом уменьшается.
Дифференциация между желтухами другой этиологии обычно затруднена, тан как при нарушении экскреции желчи применение холеграфии невозн можно. Чаще всего приходится дифн ференцировать с инфекционным гепатин том. Выраженная ферментемия, более тяжелое состояние больного, явления интоксикации более свойственны гепан титу. Наличие опухоли в брюшной пон лости, высокое содержание прямого бин лирубина и рентгенологические признан ки смещения двенадцатиперстной кишн ки указывают на кисту общего желчнон го протока.
При безжелтушном течении кисты или Рис. 74. Эхограмма. Киста общего в период ремиссии наличие опухоли желчного протока. заставляет исключить кисты печени, опухоль Вильмса, забрюшинные опухон ли, кисты брыжейки, сальника, энтеро нистомы. Дополнительные методы исн не всегда информативна, при больших нистах вследствие незначительной нон- следования (в частности урография, лан пароскопия и др.) чаще всего помогают центрации контрастного вещества конн установить диагноз.
туры желчных ходов становятся нечетн кими. При выраженной желтухе вследн Лечение оперативное, направленное ствие нарушения экскреции желчи хо на создание хорошего оттока желчи в леграфия невозможна. Ретроградная хо кишечник. Практикуют два вида операн лангиография с помощью эндоскопа ций: 1) внутреннее дренирование нисты дает более точные данные.
путем создания анастомоза либо с двен В нашей клинике широко применяют надцатиперстной, либо с тонкой кишкой;
радиоизотопные методы исследования 2) полное иссечение нисты с формирон и ультразвуковое сканирование (рис.
ванием билиодигестивного анастомоза.
74).
Наружное дренирование кисты вын При исследовании с технецием опрен полняют крайне редко при тяжелом деляется накопление изотопа в расшин состоянии больного и невозможности ренном протоне. При ультразвуковом проведения радикальной операции.
сканировании хорошо выявляется ниста, Цистодуоденостомию выполняют чан удается установить ее размеры и взаин ще у детей младшего возраста, хотя и у моотношения с соседними органами.
Информативным методом исследован ния является лапароскопия. Лабораторн Рис. 75. Операции при кисте общего ные данные имеют вспомогательное желчного протока (схема).
Патология печени и желчных путей Абдоминальная хирургия у детей старших детей, по нашим наблюдениям, 1 978]. Некоторые авторы категорически она приводит н полному излечению.
против этой операции [Литтман И., Доступом РисЧБранно или Федорова 1981].
кисту пуннтируют или вскрывают, с пон Перед основным этапом операции прон мощью отсоса удаляют содержимое.
водят интраоперационную холангиографию, Затем формируют двухрядный анастон определяют размеры кисты, состояние печен моз шириной не менее 2-3 см с учетом ночных протонов и взаимоотношение кисты того, что все билиодигестивные анастон с панкреатическими протоками. Выделение мозы стенозируются на /з просвета. кисты начинают с передней стенки. Киста, как правило, имеет плотные стенки, в состав Внутренний шов накладывают узлон которых входит соединительнотканная сете выми кетгутовыми швами атравма видная оболочна, сравнительно легно отделяен тическими иглами. Наружную линию се мая от стенки. Выделение собственно нисты росерозных швов накладывают капрон от задней части ее сетевидной оболочки ном или шелком. К месту анастомоза наиболее ответственный этап операции из-за подводят дренаж. Обязательным явн опасности повреждения интимно прилежан ляется дуоденальная декомпрессия щих н ней воротной вены и печеночной артен рии. Выделенную нисту иссекают до общего назальным зондом в течение 3 сут. На печеночного протока, который позадиобо это время исключается энтеральное дочно анастомозируют с петлей тощей кормление.
кишки (формируют У-образный анастон Одним из недостатков указанного мен моз): конец печеночного протона вшин тода является возможность заброса вают в бок нишни. Дистальный отдел дуоденального содержимого в желчные нисты, пузырный протон и желчный пун пути и развитие холангита. Предполан зырь тщательно мобилизуют и удаляют.
гаем, что для развития этого осложнен ния имеет значение слишком широкое Результаты чаще всего благоприятны.
соустье, создаваемое во время операн Операция, выполненная до развития ции. Поскольку не у всех больных разн цирроза печени и панкреатита, приводит вивается холангит, вероятно, в развитии к излечению. Однако при внутреннем рефлюкса повинно патологическое сон дренировании существует опасность стояние двенадцатиперстной кишки, злоначественного перерождения кисты, дискинезия желчных ходов.
стенозирования анастомоза и развития С целью профилактики холангита восходящего холангита. Эти осложнен выполняют цистоеюностомию с У-об ния требуют сложных повторных вмен разно выключенной петлей тонкой кишн шательств. Мы располагаем наблюден ки по Ру. Анастомоз между кистой и нием над одним больным, которому петлей тонкой кишки накладывают по после двух предшествующих операций типу конец в бок или бок в бон. Некотон внутреннего дренирования кисты, рые хирурги прибегают к созданию подн выполненных в другой клинике, мы весной энтеростомы [Акопян В.Г., 1982] вынуждены были наложить анастомоз для разгрузки отводящей петли (рис.
общего печеночного протока с петлей 75).
тощей кишки, ближайший результат Радикальная операция - полное исн оказался хорошим.
сечение кист - не нашла пона большого числа сторонников, особенно среди детн ских хирургов, вследствие ее трав Х Абсцессы печени матичности и высокого риска поврежн дения воротной вены и печеночной арн Абсцессы печени делятся на бактен терии. Ее пропагандируют японские хин риальные и паразитарные. Последние в рурги [SaitoS., IchidaM., 1974;
Lilly J., нашей стране встречаются редко, пре Патология печени и желчных путей связи с этим первые симптомы обнарун имущественно в республиках Средней живаются только при уже сформирон Азии. Описаны единичные случаи амебн ванных гнойниках и появлении местных ных и аснаридозных абсцессов, преимун симптомов - тогда диагноз становится щественно у взрослых [Лидсний А.Г., очевидным.
1963;
Бушмилев В.А., Фоминых Г.Я., 1968;
Петровский Б.В., 1972]. В детской При абсцессах печени общее состоян хирургической прантине чаще встречан ние больного тяжелое;
выраженная инн ются абсцессы бактериальной природы. токсикация: кожа бледная, сухая, желн Они могут быть первичными в результан тушного оттенка. Характерны диспепти те метастазирования инфенции из гнойн ческие расстройства. Гентичесная темн ных очагов в брюшной полости (ден пература сопровождается потрясающин структивные формы аппендицита, перин ми ознобами. Снижению температуры тонит другой этиологии, кишечные инн сопутствуют проливные поты.
фекции);
инфекция распространяется по Среди местных симптомов - ноющие системе воротной вены, вовлекая в прон боли в области печени, часто с иррадиан цесс стенку самой вены и ее разветвлен цией в правое плечо, поясничную обн ний (пилефлебит). У новорожденных ласть, усиливающиеся при движении.
инфекция попадает через пупочную Печень увеличивается, иногда неравн вену непосредственно в сосуды печени номерно, в зависимости от локализации при омфалитах. Метастатические абсцесса. Чаще наблюдается абсцесс абсцессы бывают множественными.
правой доли и отмечается деформация Гематогенные абсцессы печени при правой половины грудной клетки, выбун тяжелых формах септикопиемии встрен хание девятого-десятого межреберий.
чаются значительно реже. В этих случан При поверхностном абсцессе в V сегн ях инфенция пронинает в ткань печени менте возможно выбухание эпигастрия.
по печеночной артерии при множестн При пальпации печень болезненна, мон венном остеомиелите, абсцедирующей гут выявляться симптомы раздражения пневмонии, эндокардите. Вторичные брюшины в правом верхнем нвадранте абсцессы могут развиваться при нагнон живота. Надавливание на пупон вызын ении гематом (после травмы) и кист вает резкую болезненность из-за натяжен печени. В этих случаях абсцессы чаще ния круглой связки и капсулы печени.
бывают одиночными и крупными.
При абсцессе на диафрагмальной пон При сравнительно длительном сун верхности может быть ослабление ществовании абсцесса образуется пио дыхания справа, реактивный плевральн генная соединительнотнанная капсула с ный выпот.
грануляциями изнутри. Полость абсцесн Асцит появляется в случае развития са содержит густой гной с секвестрами пилефлебита и тромбоза воротной вены.
печеночной ткани. При поверхностном При этом быстро начинает увеличиватьн абсцессе в процесс вовлекается парин ся селезенка.
етальная и висцеральная брюшина сон Желтуха в начальных стадиях заболен седних органов, иногда образуются вания носит септический характер и плотные сращения. Гнойник может редко бывает интенсивной. При больн прорываться в поддиафрагмальное прон ших гнойниках или абсцессах интенсивн странство, свободную брюшную пон ная желтуха обусловлена механическим лость, плевральную полость, перикард.
фактором - сдавлением.
Клиническая картина. Абсцессы У новорожденных детей абсцессы печени обычно развиваются на фоне печени чаще бывают множественными.
тяжелых гнойно-септических заболеван Начало заболевания подострое, в пон ний и являются их осложнением. В следующем бурно прогрессирующее. В Абдоминальная хирургия у детей анамнезе - омфалит или инфицирован Выявляется высокий лейкоцитоз с ние в родах. В нлиничесной картине резким сдвигом влево, нарастание СОЭ, преобладает интонсинация, температурн повышение уровня трансаминаз, содерн ная реакция и быстрое, прогрессируюн жание билирубина может повышаться щее увеличение печени. В первые 2- незначительно.
дня других очагов гнойной инфекции не Рентгенологически выявляется высон выявляется. Живот увеличен, рано кое стояние купола диафрагмы (чаще появляется расширенная венозная сеть справа), ограничение его подвижности на передней брюшной стенке над пен при локализации абсцесса в задневерх ченью. Печень Дзастойной" консистенн них отделах.
ции, с закругленным краем пальпируетн Выявить локализацию абсцесса можн ся ниже пупка. Пальпация вызывает но при помощи радиоизотопных метон беспокойство. Мы наблюдали 5 новон дов ангиографии и ультразвукового скан рожденных с абсцессами печени.
нирования. Последний метод дает возн можность определить абсцессы диаметн Диагноз абсцесса печени, особенно ром более 1 1/г см, мелние множен если он является осложнением основнон ственные абсцессы не выявляются. У го заболевания, поставить трудно. Пон наблюдавшихся нами новорожденных с дозрение должны вызвать следующие симптомы, отсутствовавшие ранее: гек- множественными абсцессами ультразвун ковое сканирование не выявило патон тическая лихорадка, потрясающие ознон логии, в то время как радиоизотопное бы, проливные поты, боли в области исследование помогло обнаружить Дне печени, гепатомегалия.
Рис. 76. Радиоизотопное исследование. Абсцесс печен ни. ДНемая зона" соответствует скоплению. множественных абсцессов.
Патология печени и желчных путей мые зоны и нарушения гемодинамики в том или ином участке печени или тон тальное ее нарушение при тромбозах разветвлений воротной вены (рис. 76).
Наиболее четкую картину удается пон лучить при прямой трансумбиликальной портогепатографии. При больших абсн цессах выявляется дефект в сосудистой системе, при множественных абсцесн сах - картина, напоминающая ме шотчатые бронхоэктазы: контрастный раствор попадает в расширенные вены 3-4-го порядков, трансформирон вавшиеся в мелкие абсцессы, определян ется практически полное нарушение оттока (или резко замедленное) по печеночным венам (рис. 77).
Спленопортографию и артериографию выполняют редко вследствие тяжелого состояния больного.
Лечение. Одиночные абсцессы подлен жат вскрытию. Доступ зависит от их расположения. При локализации абсцесн са в передних сегментах печени лучшим Рис. 77. Абсцесс печени у новорожн денного. Трансумбиликаль является доступ по Федорову. Послойн ная портогепатограмма.
ное рассечение тканей брюшной стенки производят очень осторожно (особенно брюшины) во избежание повреждения вснрывают диафрагму и сшивают с спаянных с печенью органов. Место плеврой. Иногда прибегают к резекции предполагаемого гнойника ограничиван одного-двух ребер. Далее вскрывают и ют салфетками. Вснрытие абсцесса дренируют гнойник.
производят после пункции, эвакуации Для доступа к задненижнему краю гноя и промывания полости раствором печени применяют внебрюшной доступ антисептиков. Затем по игле тупо или через ложе XII ребра, которое резецин остро вснрывают гнойник;
стенки его, руют.
располагающиеся вне ткани печени, исн Множественные абсцессы печени не секают. Производят ревизию полости подлежат оперативному лечению (исн пальцем с целью выявления добавочн ключение составляет прорыв абсцессов ных полостей и разрушения между в свободную брюшную полость). Метон ними перегородок. В полости абсцесса дом выбора большинство специалистов оставляют тампон и дренажную трубку, считают регионарную перфузию лен которые выводят на брюшную стенку карственных веществ непосредственно через отдельный разрез. Под- или над- в ткань печени путем катетеризации сон диафрагмальное пространство также судов портальной системы или аорты.
дренируют.
Необходимо отметить, что при лечении одиночных абсцессов хирургические Абсцесс, локализующийся на боковой методы танже сочетают с регионарной поверхности и в куполе правой доли, инфузией.
вскрывают трансплевральным достун пом. Плевру рассенают по межреберью.
Наиболее доступным для катетериза Абдоминальная хирургия у детей ции и нратчайшим путем в портальную дений острого холецистита, потребовавн систему является пупочная вена. При шего оперативного лечения. За 28 лет неудавшейся попытке канюлирования (1950-1978) отечественные хирурги сон пупочной вены (отмечается по Г.А.Баи- общили о 57 случаях деструктивного хон рову в 18 % случаев) или пересечении лецистита [Григорович И.Н., Михалнина ее при предшествующих операциях мон А.Т., 1978]. Наиболее популярна классин гут быть использованы правая желудоч- фикация острого первичного воспаления но-сальниновая вена или вены брыжейн желчного пузыря по характеру патолон ки тонкой кишки [Акопян В.Г., 1980], но гических изменений: катаральная, флег для этого необходимо вскрыть брюшн мозная и деструктивная формы.
ную полость. Кроме того, возникают Решающим этиологическим фанто трудности фиксации катетеров и сун ром является инфекция, которая может ществует опасность кровотечения в проникать в желчный пузырь гемато брюшную полость после их удаления.
генно, лимфогенно и восходящим энте Все большее распространение полун рогенным путем через отверстие в чает внутриартериальное введение антин большом дуоденальном сосочне. Чаще биотиков. При абсцессах печени катетен в пузыре обнаруживают E.coli, стафило ризацию аорты можно осуществить по и стрептококки. При брюшнотифозных общепринятой методике (анте- или ретн холециститах из желчи высевают брюшн роградно), через желудочно-сальнино- нотифозную палочку. Энтерогенный ван вую артерию и путем ренанализации пун риант инфицирования весьма важен в почных артерий [Тихонов Ю.А., Акопян генезе холецистита у детей, особенно В.Г., 1966].
первых лет жизни. Этому способствует У новорожденных наиболее рацион незрелость и несовершенство пищеван нальным и безопасным является катетен рительного аппарата, проявляющиеся в ризация пупочной вены. повышенной склонности к диснинетиче Антибактериальную и инфузионную ским нарушениям, которые, как известн терапию осуществляют по общим принн но, сопровождают практически любое ципам лечения тяжелой гнойной инфекн заболевание раннего возраста. Однано ции. В связи с тромбозом портальной попадание микробов в желчный пузырь системы обязательно вводят гепарин (из отнюдь на означает неизбежности разн расчета 200-400 ЕД/кг). вития воспалительного процесса. Важн Летальность высокая: от 25 до 50 % нейшим условием для расцвета инфекн при одиночных абсцессах и до 95 % - ции является застой желчи в желчном при множественных. Регионарная перн пузыре. Нарушения опорожнения пун фузия антибиотиков и улучшение диан зыря у 65 % больных обусловлены анон гностики позволяют рассчитывать на малиями развития.
лучшие результаты. Так, по данным В хирургии детского возраста имеет В.Г.Акопяна (1981), из 10 детей выжило место противоположное, чем у взросн 7, причем у 3 из них были множественн лых, соотношение частоты каменных и ные абсцессы.
бескаменных форм холецистита;
кальку лезный холецистит представляет больн шую редность.
Х Острый холецистит Патологоанатомические исследования Острое воспаление желчного пузыря позволяют различать катаральное, флег относят к числу редких заболеваний мозное воспаление и гангрену желчного детского возраста. По данным пузыря. Нередко признаки разных вин А.В.Смирнова, М.Г.Шрайбера (1958), н дов поражения обнаруживаются в одн 1948 г. было опубликовано 475 наблюн ном желчном пузыре. Поэтому упомя Патология печени и желчных путей ных протоков. Эта известная взаимон нутые изменения расценивают нан стан связь точно сформулирована Л.В.Ав дии единого процесса.
деем (1963), считавшим, что холецистит Воспалительный процесс может пон следует рассматривать как воспалительн следовательно пройти все стадии либо ный процесс во внепеченочных желчн остановиться на одной из них. Характер ных путях с преимущественным поран воспаления, его динамика, быстрота жением желчного пузыря. Патомор развития деструктивных изменений зан фологичесние изменения в желчных висят от множества конкретных условий протоках обычно схожи с таковыми в (вирулентность инфекции, причины стан желчном пузыре. Острое воспаление за желчи, общее состояние больного, желчного пузыря и протоков сопрон сопутствующие заболевания и т.п.).
вождается изменением печени. Наин Гангрена наступает обычно на 3-5-е сутн большие изменения в виде массивной ки от начала заболевания.
воспалительной инфильтрации набн Исходом катаральной формы острого людают в прилежащей к пузырю паренн холецистита может быть водянка химе. Развитие холангита приводит к желчного пузыря. У детей в отличие возникновению очагового или дифн от взрослых самой частой причиной ее фузного реантивного гепатита.
образования являются не камни, а руб цовая непроходимость пузырного прон Клиническая картина. Острый холен тока или шеечного отдела пузыря. Нен цистит у детей обычно начинается внен проходимость развивается, как правило, запно сильными болями, без каких-либо на фоне аномалий развития (гипоплазия, предшествующих симптомов. Не имен врожденный фиброз протона, анома вначале четной локализации, боли пон лийное строение нлапанов Гейстера и степенно концентрируются в правом т.п.). Желчный пузырь значительно увен подреберье, эпигастрии. Происхожден личивается, принимает характерную грун ние болевого синдрома связывают со шевидную форму, обычно сращен рыхн спастическими сокращениями и растян лыми спайками с соседними органами, жением стенки пузыря. Боли могут плотно заполнен светлой прозрачной быть кратковременными или длиться в стерильной жидкостью - так называен течение нескольких часов, часто нося мой белой желчью, образование котон приступообразный характер. Интенсивн рой связано с извращением функции ность их различна.
слизистой оболочки, всасывающей При типичной печеночной колике боли желчные пигменты. Водянка может становятся жестокими, что объясняют существовать месяцами и даже годами препятствием оттоку желчи вследствие без каких-либо болезненных ощущений.
продвижения через протоки слизисто Вследствие вторичного инфицирования гнойного сгустка или (редко) камня.
возможно нагноение водянки с тин Больные беспокойны, мечутся в постен пичными проявлениями гнойного холен ли, принимают причудливые вынужденн цистита. Разрыв желчного пузыря опин ные положения. Найдя положение, в кон сан только в связи с травмой живота.
тором боль становится чуть меньше, Особого внимания заслуживает одно остаются в нем без движения, боясь из тяжелейших осложнений острого хон пошевельнуться. Лицо бледное, покрыто лецистита - перфорация, являющаяся липким потом, выражает страх и стран финалом развития деструктивных форм дание. Губы и слизистая оболочна рта (гангренозной, реже флегмонозно-яз- сухие, язык обложен. Дыхание частое, венной).
прерывистое, пульс учащен. Приступ Любое воспаление желчного пузыря обычно сопровождается тошнотой и сопряжено с участием в процессе желчн многократной рвотой, не приносящей 20 Ю.Ф. Исаков и др.
Абдоминальная хирургия у детей облегчения, вздутием кишечника и зан случаях помогают повторные осмотры держкой стула. У маленьких детей, нан при отвлечении внимания ребенка или против, чаще наблюдаются диспептиче- во время сна. Диагностика базируется ские явления. Колика обрывается так на анамнезе, определении болезненнон же внезапно, как и началась, но напрян сти и напряжения мышц передней жение брюшной стенки и болезненность брюшной стенки в правом подреберье в правом подреберье при пальпации и ряде других специальных симптомов.
остаются.
Наибольшую диагностическую ценн Важно отметить, что у детей не нан ность среди них представляют: симптом блюдается типичной для взрослых ирран Захарьина (боль при поколачивании или диации болей в правую надключичную надавливании на область проекции область и правую лопатку. желчного пузыря);
симптом Мерфи Температура при остром холецистите (резкая боль, появляющаяся во время не имеет определенного характера. У глубокого вдоха, при этом рука врача большей части больных во время прин лежит плашмя на области желчного ступа болей она повышается до 38- пузыря, слегка придавливая ее, а концы 39 С. При тяжелом гнойном воспалении пальцев располагаются ниже реберной наблюдаются более высокие подъемы дуги;
ребенка просят сделать глубокий температуры, сопровождающиеся ознон вдох, во время которого воспаленный бом. Однако у /з больных даже при желчный пузырь смещается вниз и кан значительных воспалительных изменен сается кончиков пальцев и в этот мон ниях в пузыре температура остается мент возникает резкая боль, заставляюн нормальной. щая прервать дыхание);
симптом Ортне ра (боль, возникающая при постукиван Желтуха при остром холецистите возн нии по краю правой реберной дуги, в никает примерно в половине наблюден зоне расположения желчного пузыря).
ний, чаще всего на почве сдавливания общего желчного протона вследствие В периферической крови обнаруживан распространения воспалительного инн ют увеличение количества лейкоцитов, фильтрата в ткани печеночно-дуоде- нейтрофилез, повышение СОЭ. При кан нальной связки или поражений печени. таральных формах лейкоцитоз обычно Печень у большинства больных увеличен бывает в пределах 10Ч12-10э/л, при на, болезненна. флегмонозных - 15-20-109/л. СОЭ пон вышается до 30-60 мм/ч, нередко Диагностика острого холецистита у оставаясь на таком уровне долгое врен детей, особенно младшего возраста, мя после стихания острого приступа.
представляет большие трудности. В большинстве наблюдений правильный Дифференциальную диагностику прин диагноз устанавливается только во ходится проводить с острым аппендин время операции, производимой по пон цитом, инвагинацией, острым панкреан дозрению на острый аппендицит. Сложн титом, пиелонефритом, глистной инн ности диагностики, как и при других вазией. Наибольшие трудности предн острых заболеваниях органов брюшной ставляет исключение острого аппендин полости, усугубляются неумением детей цита, поскольку всегда можно дон определить и указать место наибольшей пустить подпеченочное расположение болезненности. Попытки врача решить червеобразного отростка. В таких эту задачу существенно затрудняются случаях помогают повторные осмотры в беспокойством при осмотре, активным процессе динамического наблюдения.
напряжением мышц брюшной стенки в Иногда по мере стихания острого прин результате страха перед возможным ступа боли имеют тенденцию к более усилением боли или из-за плача. В таких четкой локализации. Важным ориенти Патология печени и желчных путей ром служит также увеличение и болезн пузыря допустима. Такие наблюдения с ненность печени. При сомнениях хирурн благополучным исходом описаны ги принимают, как правило, единственн В.П.Вознесенским (1944), Л.В.Авдеем но правильное решение, смысл которого (1963) и др. Мы достигли излечения с точно сформулирован С.П.Федоровым: сохранением пузыря у 2 больных, подн ДПри невозможности решить, с каким вергшихся холецистостомии. Обеспечен заболеванием имеешь дело, лучше ние свободного оттока желчи из пузыря остановиться на более опасном является обоснованной и важной манин аппендиците и немедленно оперирон пуляцией, ликвидирующей одно из вать". Если во время аппендэктомии основных звеньев патогенеза острого хирург не находит ожидаемых изменен воспаления.
ний в отростке, необходимо вспомнить Гангрена, распространенные или очан о возможности острого холецистита и говые деструктивные изменения, перн наряду с обязательной в таких случаях форация, эмпиема, водянка пузыря слун ревизией кишечника, органов малого жат показанием к холецистэктомии.
таза произвести ревизию желчного При обширных инфильтратах, а также в пузыря. Незаменимым диагностичен запущенных случаях, когда радикальная ским приемом считается лапароскопия.
операция сопряжена со значительным Лечение. Выбор терапии зависит от риском, обусловленным сложными анан формы острого воспаления. томическими условиями или крайней Если диагноз установлен до операции тяжестью состояния больного, лучшим и нет выраженных перитонеальных выходом следует считать холецистосто симптомов, показано незамедлительное мию.
назначение комплексного консервативн Холецистэктомию всегда, когда это ного лечения, включающего покой, анн возможно, нужно стремиться выполн тибиотики, спазмолитические и аналге- нять от шейки. Однако, если решиться зирующие препараты, внутривенные на удаление пузыря от шейки в услон вливания с целью дезинтонсикации и виях инфильтрата, массивных спаек и коррекции нарушений гомеостаза, антин рубцов, можно встретить значительные ферментные препараты (контрикал, горн технические трудности, чреватые нен доне и т.п.). При стихании клинических поправимыми осложнениями. В подобн явлений в результате консервативного ных ситуациях следует выполнять холен лечения операция не показана. Отсутн цистэктомию от дна, которая хотя и не ствие улучшения или явное ухудшение создает условий для ревизии, но зато клинической картины на фоне лечения более проста в исполнении и связана с является показанием к хирургическому меньшим риском повреждения элеменн лечению. Операция абсолютно показана тов печеночно-дуоденальной связки.
при подозрении на флегмону, гангрену и Показания к дополнительной холедо перфорацию пузыря. В таких случаях хотомии у детей из-за преобладания показано экстренное вмешательство.
бескаменных форм холецистита вознин Выбор метода хирургического лечен кают чрезвычайно редко.
ния определяется формой воспаления. Дополнением к хирургическому лечен Если хирург обнаруживает увеличенный, нию гнойно-деструктивных форм острон напряженный пузырь без деструктивн го холецистита является внутрипорталь ных изменений, то он должен его сохран ная инфузия лекарственных веществ.
нить. При флегмоне пузыря принцин Этот метод позволяет быстрее восстан пиально показана холецистэктомия. Одн новить функции печени, купировать инн нако при начальных признаках флегмо- фекцию и значительно сократить число нозного воспаления попытка сохранения осложнений.
Абдоминальная хирургия у детей Операция при остром холецистите желчного пузыря и пузырной артерии, должна быть завершена дренированием рассмотренные нами ранее. Среди брюшной полости и введением тампон приобретенных изменений рубцовые нов. деформации на почве перенесенного Послеоперационный период проводят острого воспаления. Патоморфологи в соответствии с общими принципами ческая картина при беснаменном холен лечения гнойно-воспалительных абдон цистите характеризуется воспалительной минальных заболеваний. Самое частое (круглоклеточной) инфильтрацией, язн осложнение - образование подпеченоч- венно-некротическими изменениями;
ных гнойнинов, что, как правило, связан дистрофией и фиброзом элементов но с неадекватным дренированием. пузырной стенки;
пролиферативными Результаты лечения острого холен процессами. У большинства больных цистита в целом могут быть оценены процесс локализуется преимущественно как относительно удовлетворительные. в шеечном отделе пузыря и пузырном По данным А.Т.Михалкиной (1978), из протоке.
57 детей с деструктивным холецистин Нельзя оставить без внимания частоту том выздоровели 53, умерли 4. Смерн сочетания хроничесного холецистита с тельные исходы связаны с поздней госн гастритом, дуоденитом, панкреатитом.
питализацией и несвоевременным опен Одновременное или последовательное ративным лечением.
поражение органов билиопанкреатодуо денальной зоны объясняют их топогра фоанатомической близостью, общнон Х Хронический холецистит стью иннервации, крово- и лимфообран щения.
Различают нальнулезную и бескаменн ную формы хронического воспаления Клиническая картина. Основным желчного пузыря. В детском возрасте проявлением хронического холецистита преобладает бескаменная форма. обычно являются интенсивные пристун пообразные боли в правом верхнем отн Термины Дхронический бескаменный холецистит" и Дбескаменные холецисто- деле живота (желчная колика), вознин кающие внезапно среди Дполного здон патии" объединяют, кроме хроническон ровья". Частота болей различна, прон го воспаления, ряд патологических сон должительность их варьирует от 10- стояний, следствием которых является мин до нескольких часов. По мере разн нарушение сократительной и дренажной вития болезни характер болей может функций пузыря.
изменяться, они становятся постоянн Большая часть больных хроническим ными, тупыми, ноющими.
воспалением желчного пузыря успешно излечиваются терапевтическими метон Происхождение болей связывают с дами. Лишь 2 % этих пациентов, в оснон нарушением оттока желчи из желчного ве заболевания которых лежат аноман пузыря и спазматическим сокращением лии развития или приобретенные орган его стенок. Причиной временного острон нические изменения желчного пузыря, го нарушения желчеоттока чаще всего, нуждаются в хирургическом лечении. как полагают, являются слизистые пробн Основная роль в возникновении хрон ки, спазм сфинктера Лютненса, сопутн нического воспаления принадлежит нан ствующий органическим поражениям рушению эвакуации желчи из желчного шеечно-протоновой зоны.
пузыря. Причины затруднения оттока ее Характерную для взрослых иррадиан многообразны, однако их можно разден цию болей в правую лопатку, ключицу, лить на врожденные и приобретенные. правое плечо наблюдают редко, преин К первым относятся аномалии развития мущественно у детей старшего воз Патология печени и желчных путей Рис. 78. Холецистограмма. Хроничен Достаточная информация о форме и ский холецистит.
сократительной функции желчного а - шаровидная форма пузыря Дябн пузыря может быть получена при перо локо на ветке", б - поражение шейки ральной холецистографии. Внутривенная пузыря Дпалец перчатки".
холецистохолангиография позволяет также судить о концентрационной раста. Лишь иногда возникновение бон функции пузыря, состоянии желчных лей может быть связано с конкретными протоков и поэтому является методом провоцирующими моментами (прием выбора. При поражении анатомического пищи, физическая нагрузка, переохн сифона желчный пузырь приобретает лаждение и т.п.). Обычно боли вознин овоидную или шаровидную форму кают без видимых причин, в любое (симптом Дяблоко на ветке").
время суток), редко сопровождаются тошнотой или рвотой.
Иногда на тень пузыря наслаивается При сопутствующих заболеваниях жен дополнительная овоидная тень фрагн лудка, двенадцатиперстной кишки, подн ментарно расширенной воронки желчн желудочной железы упомянутый хрон ного пузыря. Этот симптом называется нический холецистит дополняется симпн Дпалец перчатки" (рис. 78);
он характен томами, характерными для этих заболен рен для поражения шейки желчного ваний. Течение хронического холецистин пузыря. Нередко отчетливо нонтрасти та может осложняться развитием острон руется S-образно изогнутый деформин го воспаления желчного пузыря с соотн рованный воронко-шеечный отдел с сун ветствующей симптоматикой.
жениями в изгибах. Такие изменения формы желчного пузыря характерны Диагностика. Ведущая роль в опрен для компенсированной стадии болезни делении хронического холецистита прин с нормальным или повышенным тонун надлежит рентгенологическим и ран сом мышечного слоя.
диоизотопным методам исследования.
Абдоминальная хирургия у детей При врожденных аномалиях желчного ного пузыря не вызывает сомнения, не пузыря могут быть дополнительные следует продолжать консервативное изменения формы.
лечение для получения дополнительного Ценным приемом диагностики может подтверждения его явной неэффективн быть повторное (не только через 12, но ности.
и через 24 и 36 ч) выполнение снимков Иногда хирургическая тактика может после перорального приема контрастнон быть окончательно определена только го вещества. При хроническом воспален во время операции на основании операн нии желчный пузырь остается кон- ционных находок. Сомнения в необхон трастированным на протяжении всего димости удаления желчного пузыря или исследования. По утверждению автон реконструктивной операции на его ров, изучивших достоверность этого выходных отделах при бескаменном хон теста на нескольких группах больных, лецистите могут быть решены с пон длительная задержка контрастирован- мощью операционной холецистомано ной желчи в желчном пузыре является метрии и дебитометрии, дающих предн единственным постоянным рентгенолон ставление о степени затруднения оттока гическим симптомом хронического бес- в выходных отделах пузыря и позвон наменного холецистита. Собственный ляющих диагностировать блокаду в обн опыт дает основание полностью подн ласти шейки и пузырного протока. Ма держать такую оценку и подчеркнуть нометрию и дебитометрию выполняют с особую значимость этой простой метон помощью аппарата Вальдмана [Винон дики в трудных для диагностики градов В.В. и др., 1978]. Основным случаях, когда другие признаки заболен признаком сифонопатии является пон вания спорны. вышение давления прохождения. Давн ление свыше 1,96 кПа оценивают как Учитывая частоту сочетания поражен высокое и свидетельствующее о значин ний органов брюшной полости, диагнон тельном нарушении оттока желчи из стический комплекс при хроническом пузыря. В наших наблюдениях давление холецистите обязательно должен прохождения варьировало от 250 до включать рентгенологическое исследон 400 мм вод.ст.;
дебит жидкости при вание желудочно-кишечного тракта с давлении 300 мм вод. ст. - от О до барием, эзофагогастродуоденоскопию, мл/мин (нормальный показатель 22- исследование желудочной секреции.
мл/мин).
Лечение. Хронический холецистит, при котором обнаружены рентгенолон Операцией выбора является холе гические признаки органического поран цистэктомия. Сопутствующие заболеван жения желчного пузыря, подлежит ния органов панкреатодуоденальной хиругическому лечению. Показания к зоны не служат противопоказанием к операции определяют следующие факн хирургическому лечению. Суждения о торы: 1) типичная клиническая картина необходимости ограничить показания к заболевания со стойким болевым синн операции при сопутствующем панкреан дромом;
2) кратковременность ремисн тите или дуодените, по нашему мнению, сии или полное отсутствие эффекта посн необоснованны.
ле консервативного лечения;
3) рентген Хронический калькулезный хон нологические признаки аномалий или лецистит. Единодушно признается глан приобретенных органических изменений венствующее значение трех факторов, различных отделов желчного пузыря. каждый из которых сам по себе, но Полагаем, что в тех случаях, когда диан чаще в сочетании с другими, является гноз хронического холецистита с призн наиболее вероятной причиной камнеоб наками органического поражения желчн разования: 1) застой желчи;
2) воспале Патологии печени и желчных путей ние;
3) изменения химического состава любой его форме. Необходимо замен желчи вследствие нарушений обмена. тить, что у детей практически не наблюн Наблюдения показывают, что в возн даются такие осложнения, как пролен никновении первых двух факторов важн жни в стенне пузыря или его протока, ную роль играют аномалии развития нан внутренние желчные свищи. Большая ружных желчных протоков, особенно часть осложнений связана с выходом пузырного протока. Различные аноман камней из желчного пузыря. Движение лии (гипоплазия, фиброз пузырного прон камня может завершиться закупоркой тока, добавочные желчные протоки и пузырного протока, образованием т.п.) были обнаружены у 10 из 16 водянни или эмпиемы желчного наших пациентов. пузыря. Обтурация общего желчного В ряду причин, способствующих кам- протока обусловливает механическую необразованию, называют гемолитичен желтуху и холангит. Если камень зан ские анемии, протекающие с усиленным стревает в ампуле, то одновременно разрушением красных элементов крови развивается панкреатит.
и значительным повышением содержан Неосложненный хронический каль ния желчных пигментов. Отмечают кулезный холецистит проявляется у ден частую связь заболевания с перенен тей в двух клинических вариантах. Перн сенным вирусным гепатитом, муко- вый из них характеризуется отсутствием висцидозом. сильных болевых приступов, жалобами Желчные камни разделяют по составу на чувство дискомфорта, тяжести, на три основные группы: 1) холестерин тупые, ноющие боли в верхних отделах новые, состоящие преимущественно из живота, нередко без четкой локализан кристаллов холестерина;
эти желтоватые ции. Отличительной чертой второго ван камни, как правило, одиночные, могут рианта является периодически повторян достигать больших размеров;
2) пигн ющаяся желчная нолика.
ментные, состоящие преимущественно Основным методом распознавания из билирубина, с незначительным камней служит рентгенологическое исн включением солей кальция и холестен следование. Холестериновые и пигментн рина;
они обычно многочисленны, темн ные намни пропускают рентгеновские ного или даже черного цвета;
3) смен лучи, поэтому для их выявления необн шанные, имеющие в своем составе хон ходима оральная или внутривенная лестерин, билирубин, соли кальция;
форн холецистография. Конкременты выявн ма, размеры и окраска их разнообн ляются в виде округлых или полин разны.
гональных одиночных и множественных дефектов наполнения желчного пузыря.
Холестериновые и пигментные камни называют также камнями метаболин Лечение. При хроническом воспален ческого происхождения. У детей обнан нии желчного пузыря показана холе руживают преимущественно эти два цистэнтомия. J.Forschall, P.Rickham, вида камней, причем пигментные камни (1955), R.Haff, D.AIagille, M.Odievre чаще встречаются у детей младших возн (1978) и другие, основываясь на опыте растных групп, холестериновые - у ден лечения 7 больных и аналогичных сообн тей старше 12-13 лет. щениях, считают, что у детей младшей При хроническом кальнулезном холен возрастной группы при камнях в желчн цистите возможны несколько вариантов ном пузыре и отсутствии каких-либо эволюции патологического процесса. других его изменений показана холе Прежде всего очередное обострение цистолитотомия. Эти авторы на протя-" хронического воспаления может прин жении 13 лет наблюдения не обнарун вести к развитию острого холецистита в жили ни одного случая рецидива кам Абдоминальная хирургия у детей необразования. Результаты хирургичен тезы патогенеза хроничесного гепатита:
ского лечения хронического калькулез 1) вирусная;
2) иммунопатологическая;
ного холецистита у детей хорошие, рен 3) вирусоиммуногенетическая;
4) цир цидивы чрезвычайно редки.
нуляторная.
Вирусная гипотеза основана на клин нических и клинико-эпидемиологичес Х Портальная гипертензия ких наблюдениях, свидетельствующих о длительной вирусемии у переболевших Портальная гипертензия - симптомо- острым гепатитом и возможности заран жения от больных хроническим гепатин комплекс, обусловленный нарушением том в период обострения. Развитие хрон кровообращения и повышением давлен нического процесса связывают с цито ния в системе воротной вены. Ее причин патическими свойствами вируса, остаюн ной у детей чаще всего бывают врожн щегося в организме.
денные и приобретенные диффузные заболевания печени (хронический гепан Вирусоиммуногенетическая концепн тит, цирроз, фибронистоз печени и др.), ция А.Ф.Блюгера, Х.М.Векслера (1973) аномалии развития и тромбоз магистн предполагает, что хроничеснии гепатит ральных сосудов портальной системы есть следствие внедрения в гепатоциты или печеночных вен. Портальная гиперн вируса с малой чужеродностью, вын тензия может быть в равной степени зывающего постепенную сенсибилизан следствием активно текущих и заверн цию и мобилизацию достаточного числа шившихся патологических процессов, клонов лимфоцитов и макрофагов, спон явлением временным или стойким, неон собных элиминировать вирус из орган братимым. низма.
Циркуляторная гипотеза объясняет В хирургии портальной гипертензии переход острого гепатита в хронический можно выделить проблему лечения стойкими нарушениями печеночного сформировавшегося синдрома и профин кровообращения и органной гипоксией.
лактическое направление, в русле котон рого решаются вопросы лечения заболен Подводя итог краткому обсуждению ваний, предшествующих или являюн концепций патогенеза хронического ген щихся непосредственной причиной патита, можно заключить, что ни одна портальной гипертензии;
именно в из них не может претендовать на в этом плане прежде всего изучаются исчерпывающее объяснение механизма патогенез хронического гепатита и развития болезни. Вряд ли его можно возможности его лечения. свести к особенностям вируса-возбудин теля и продолжительности его пер систирования. Далеко не всегда механ Хроничеснии гепатит низм воспаления может быть объяснен только иммунопатологическими процесн сами, развивающимися на фоне инфекн Чаще всего формируется в течение ции. Более того, существуют обоснованн первого года после перенесенного остн ные предположения, что циркулирун рого гепатита. При этом особенно велин ющие антитела не играют патогенетин ка роль безжелтушных вариантов острон ческой роли в прогрессировании страдан го гепатита, удельный вес которых у ден ния, а являются антителами - свиден тей младшего возраста достигает 90 %.
телями повреждения печени. В равной Причины, способствующие переходу степени ошибочно считать единственной острого вирусного гепатита в хроничен причиной формирования хронического ское заболевание, пока не установлены.
гепатита нарушения кровообращения Наиболее распространены четыре гипон Патологии печени и желчных путей печени. Логично предполагать взаимон являют жалоб и сохраняют удовн действие и взаимосвязь упомянутых летворительное самочувствие. Заболен факторов. Акцентируя внимание на цир- вание отличается скудностью и малой куляторной гипотезе, мы преследуем выраженностью симптомов.
лишь одну цель - показать, что в сложн Хронический активный гепатит в больн ном механизме патогенеза есть важное шинстве наблюдений проявляется разн звено, доступное хирургичесному возн нообразной и достаточно отчетливой действию. Мы расцениваем патологин симптоматикой, характеризующей пен ческую иннервацию, определяющую риоды обострения и ремиссий. Особенн расстройства кровообращения, как не- ностью этой формы заболевания специфичесное базисное звено патоген является Дзлокачественность" течения, неза, на фоне которого получают возн обусловленная высоной активностью пан можность развития другие гепатотроп- тологического процесса.
ные факторы.
Симптоматика преимущественно обн Однако отчетливых изменений архин условлена цитолизом, серьезными нан тектоники сосудов печени и портальной рушениями функций печени и признакан системы, признаков патологического ми хронической печеночной недостан коллатерального кровотока при хрон точности. Постоянным признаком обон ническом гепатите (за исключением пен стрения является увеличение печени и реходных стадий - активный гепатит с селезенки. Почти у половины больных выраженными явлениями фиброза или развивается желтуха. В фазе обострения началом перестройки структуры печени возможны значительные нарушения по цирротическому типу) не наблюн водно-минерального обмена, которые дается. наряду с портальным застоем обусловн В клиничесной картине заболевания ливают развитие асцита, отеков и в преобладают неврологическое и диспеп- отдельных наблюдениях даже анасар тическое нарушения. Чаще всего родин ки.
тели обращают внимание на вялость, Диагностика. В силу неспецифичнон быструю утомляемость, раздражительн сти клинических проявлений хроничен ность, плаксивость, ослабление памяти ского гепатита диагностика основын и внимания, повышенную потливость, вается на результатах лабораторных и т.е. на признаки нарушения функций специальных инструментальных метон центрального и вегетативного отделов дов исследования.
нервной системы. Как правило, отмен Наибольшую практическую значин чается снижение аппетита, реже - дисн мость для решения вопроса об активн функция кишечника, метеоризм. Иногда ности процесса представляет определен возникают боли в правом подреберье, ние активности сывороточных ферменн которые связывают с дискинетичесними тов (АЛТ, ACT, ЩФ, Ф-1-ФА) и содержан нарушениями желчевыводящей син ния белковых фракций. При хронин стемы. Больные могут жаловаться на ческом персистирующем гепатите повын чувство полноты, тяжести, давления в шение активности сывороточных ами правом подреберье и эпигастрии и друн нотрансфераз и гамма-глобулинов гие неприятные ощущения, укладын обычно незначительное. Для активных вающиеся в рамки Ддискомфорта".
гепатитов характерны высокая активн Хронический персистирующий гепатит ность АЛТ, появление в крови Ф-1-ФА, характеризуется благоприятным монон гипергаммаглобулинемия.
тонным, без признаков прогрессирова- Решающее значение в диагностике ния течением на протяжении многих принадлежит гистологическому исслен лет. Больные чаще всего не предън дованию печени.
Абдоминальная хирургия у детей Радиоизотопные исследования играют Цирроз вспомогательную роль, констатируя Это клинико-анатомичесное понятие, диффузное поражение печени и его глун применяемое н хроническим дифн бину. Их значение возрастает при необн фузным поражениям печени, отлин ходимости дифференцирования хронин чительной чертой которых являются нан ческого активного гепатита и цирроза рушение долькового строения в резульн печени. Аналогичным образом могут тате фиброза и образование узлов реген быть оценены возможности ангиогран нерации, функциональная недостаточн фии. Ангиографические методы не ность печени и вовлечение в процесс позволяют установить диагноз хрон ряда органов и систем.
нического гепатита и его формы, но необходимы в сложных случаях, когда Цирроз - конечная стадия хроничен возникают трудности в разграничении ского гепатита. Однако это не означает, хронического активного гепатита и что цирроз статическое явление, финал цирроза. хронического воспаления. Цирротиче ская трансформация часто знаменует Лечение. Возможность успешного лишь новый этап в течении хроническон воздействия на течение хронического го активного заболевания печени. Нен гепатита хирургическими методами не смотря на типичные проявления циррон означает, что отношение к лечению за, клинические, функциональные и этого заболевания претерпело принцин морфологические признаки предшестн пиальные изменения. Хронический гепан вовавшего (текущего) хронического ген тит был и остается в сфере деятельн патита могут сохраняться, составляя ности педиатров. Вопрос о хирургичесн долгое время основу заболевания и ком лечении правомерен лишь при определяя направление лечебных мер.
безуспешной терапии активной формы гепатита, потенциально опасной в отн Наиболее приемлема для практичен ношении развития цирроза. Операн ской деятельности классификация, цией выбора, способной прервать активн рекомендованная симпозиумом АМН ность патологического процесса, явн СССР (1964). Она представляет собой ляется периартериальная неврэнтомия развитие принципов гаванской класн общей печеночной артерии. Сужден сификации и нашла широкое распрон ния об оптимальных сроках ее выполнен странение в нашей стране. Разделение ния различны. Однако анализ результан циррозов предусмотрено по нескольн тов, полученных у взрослых больных, и ким принципам:
собственный опыт 50 операций дают По морфологическому право считать, что операция показана Портальный (септальный) при отсутствии эффекта от упорной тен Постнекротический рапии (включая гормоны), проводимой Билиарный - с внепеченочной обструкн в течение 2-6 мес от момента установн цией;
без нее ления диагноза. Решение в каждом По этиологическому случае следует принимать с учетом Достоверны вирусный гепатит Боткина;
тяжести заболевания, динамики нлини нарушения питания;
поражения желчных ко-лабораторных показателей и резульн путей;
циркуляторные нарушения - засн татов гистологического исследования.
тойная печень, врожденный сифилис, инн Спленэктомия показана только при токсикация стойких проявлениях гиперспленизма.
По нлинико-фуннциональному Техника, механизм действия и резульн Течение и фазы таты хирургического лечения рассмотн Прогрессирующее (фаза антивная, неакн рены ниже.
тивная) Патология печени и желчных путей Регрессирующее портальным, но отличается меньшей инн Стадия заболевания:
тенсивностью процессов регенерации.
Начальная Смешанный цирроз соединяет в себе Сформировавшегося цирроза;
дистрон основные признаки постнекротического фическая (далеко зашедшая) и портального.
Функциональное состояние печени: легн Важнейшим звеном патогенеза цирн кой, средней, тяжелой степени роза являются нарушения кровообращен Состояние портального кровотока ния в печени и портальной системе. Эти Харантер блока процессы взаимосвязаны не только в Внутрипеченочный силу анатомической целостности порн Смешанный тальной системы, но и с позиций биолон Тип портальной гипертензии гической целесообразности происходян Тотальный щих изменений. Анализ данных литен Тотальный с преобладанием нишечно ратуры и собственных исследований мезентериального типа Тотальный с преобладанием гастраль- позволяет утверждать, что расстройства ного типа гемодинамики печени возникают Портальный блон вследствие вовлечения в патологин Компенсированный ческий процесс всех элементов крон Декомпенсированный вообращения.
Гиперспленизм (есть или нет) Важная роль в снижении кровообран Этиология и патогенез. Среди этион щения печени на начальных этапах форн логических факторов цирроза печени у мирования цирроза, как и при хрон детей главный - вирусный гепатит. Цирн ническом гепатите, принадлежит спазн роз может развиваться непосредственн му внутриорганного сосудистого русла, но вслед за острой фазой заболевания вызванному поражением вегетативных либо сформироваться через стадию нервных образований. Эффект периар хронического гепатита. С безжелтун териальной неврэктомии общей печен шными формами гепатита связывают ночной артерии показывает, что в спа происхождение значительного числа тан стичесном состоянии находятся не тольн называемых криптогенных циррозов. ко артериальные сосуды, но и венозные и, что особенно важно, сохранившаяся Цирротичесную трансформацию опрен сеть синусоидов. По мере цирротиче деляет развитие ряда процессов: некрон ской перестройки нервно-рефлекторный за и узловой регенерации гепатоцитов.
Их результатом является псевдодоль- фактор уступает определяющее место органическим изменениям в печени, ковое строение печени. Псевдодольни хотя действие его не прекращается и представляют собой участки паренн далее, вплоть до стадии сформировавн химы, в которых нарушены нормальные шегося цирроза.
пространственные взаимоотношения портальных сосудов и центральной В процессе эволюции цирроза прон вены: в их центре не обнаруживают исходит разрушение части синусоидов, центральных вен, отсутствует регулярн сближение портальных триад и ценн ное расположение портальных триад по тральных вен. Развиваются тяжелые нан периферии. Механизм перестройки при рушения микроциркуляции, ишемиче различных типах цирроза имеет некотон сние расстройства и как следствие возн рые отличия.
никают дистрофические и некробио В основе постнекротического цирроза тические изменения гепатоцитов, актин лежит массивный некроз паренхимы. вация фиброгенеза, новые очаги узлон вой регенерации.
Сформировавшийся билиарный цирн роз сходен по основным признанам с Нарушения минроцирнуляции в пече Абдоминальная хирургия у детей ни сопровождаются изменениями сон тического давления крови и усиление става приносимой крови и тканевого реабсорбции натрия в дистальных кан дыхания, которые можно расценивать нальцах почек приводит к накоплению как естественные механизмы компенсан его во внеклеточной жидкости, в том ции органной гипоксии. Наступает арте- числе в брюшной полости. Важное знан риализация портального кровотока, орн чение в происхождении асцита придают ганное сгущение крови и развитие поли- усиленному лимфообразованию, котон цитемии с последующим возникновен рому способствует повышение давления нием феномена секвестрации крови в полых венах.
[Акопян В.Г., Шведова Л.П., 1976;
Швен Клиническая картина. Проявления дова Л.П., 1977]. При циррозе разлин цирроза печени зависят от степени чают три стадии развития процесса [Па- печеночноклеточной недостаточности, циораМ.Д., Ершов Ю.А., 1973, 1974]. В активности процесса и стадии портальн стадии компенсации происходит спазм ной гипертензии. Следует подчеркнуть, печеночной артерии, перераспределение что в целом цирроз печени у детей прон крови в чревном стволе в направлении текает более благоприятно, чем у селезенки, чем преодолевается возн взрослых. Компенсация функций печени росшее внутрипеченочное сопротивлен благодаря высоким резервам бывает ние и сохраняется объем портального более продолжительной;
суб- и декомн кровотока. пенсация портопеченочного кровообран щения наблюдаются не более чем у /з По мере прогрессирования цирроза больных, кровотечения из варинозно механизмы компенсации в форме шунн расширенных вен желудка и пищевода тирования оказываются несостоятельн ными и раскрываются внутрипеченоч- возникают у 4-10 % больных.
ные портокавальные анастомозы. В клинической картине цирроза прен Повышение давления в портальной обладают симптомы, связанные с функн системе в стадии субномпенсации стан циональной недостаточностью печени:
новится уже патологическим фактором. слабость, утомляемость, головные боли, Перераспределение крови в чревном нарушение сна, диспептичесние расн стволе с направлением ее большей стройства, метеоризм. Характерны изн части в сторону селезенки начинает менения кожи: сухость, появление сосун играть отрицательную роль, постольку дистых Дпаучнов" и Дзвездочек" на именно эта зона дренируется в основн лице, шее, туловище и конечностях, ном через гастроэзофагеальные колла- эритема ладоней и др. У 1/< больных терали, наиболее опасные в отношении можно наблюдать пальцы в виде баран кровотечения. банных палочек, белые Дэмалевые" ногн ти. Типичны проявления геморрагин Дальнейшее прогрессирование прон ческого диатеза, обусловленного нарун цесса в печени, нарастающая пече шением синтеза факторов свертывания ночноклеточная недостаточность, мощн крови, тромбоцитопенией и повышенн ный сброс крови по портокавальным ной ломкостью сосудов. Раньше всего анастомозам в правое предсердие созн появляются носовые кровотечения.
дают предпосылку для вовлечения в процесс сердца.
Одним из постоянных симптомов В патогенезе асцита основная роль цирроза печени у детей явлются гепато принадлежит печеночноклеточной нен мегалия и значительное уплотнение достаточности, проявляющейся уменьн печени. Эти изменения наблюдаются, по шением синтеза альбуминов и снижен нашим данным, у 92 % больных;
пракн нием уровня альдостерона, а также порн тически всегда выявляется увеличение тальной гипертензией. Снижение онко- селезенки.
Патология печени и желчных путей Рис. 79. Спленопортограмма. Цирроз печени, порн тальная гипертензия: отмечается извин тость селезеночной вены, уменьшение пор товертебра^гьного угла, обеднение сосудистон го рисунка печени.
Опасными осложнениями цирроза, Решающую роль играют морфологин возникающими, как правило, в поздних ческие методы исследования (лапарон стадиях заболевания, являются гепато скопия, пункционная биопсия печени).
церебральная недостаточность и кровон Микроскопическое изучение ткани печен течения из варикозно расширенных вен ни позволяет установить тип, стадию зан желудка и пищевода. Илиника этих болевания, выраженность мезенхималь осложнений рассмотрена в специальных нонлеточной инфильтрации, признаки разделах.
дистрофических и некробиотичесних Диагностина. В ее задачи для пран процессов.
вильного выбора метода лечения, помин Степень компенсации функций печени мо распознавания и дифференцирован оценивают по совокупности клинико ния заболевания, входит определение: биохимических данных.
1) степени компенсации функций печен Об активности процесса, помимо рен ни, 2) активности процесса, 3) стадии зультатов микроскопического исследон изменений воротно-печеночного крон вания, наиболее точно свидетельствуют вообращения, 4) синдрома гиперспле- повышение уровня глобулинов и активн низма. Для этого применяют комплекс ности аминотрансфераз.
клинико-биохимических, морфологичесн Исследование периферической крови ких, радиорентгенологических методов указывает на наличие и степень гипер исследования.
спленизма.
Абдоминальная хирургия у детей Состояние печеночного и портального успешность консервативной иммуно нровообращения оценивают с помощью депрессивной терапии. При необходин радиоизотопных методов, реогепатогра- мости (гиперспленизм, варикозное рас фии, портоманометрии, рентгенологин жирение вен желудка и пищевода) эту ческих и эндоскопических методов. операцию сочетают со спленэктомией, Среди методов рентгеноконтрастного деваснуляризацией желудка, сосудин исследования портальной системы наин стыми анастомозами. Противопоказан более полную информацию дает спле- нием считают асцит, декомпенсирован нопортография. Спленопортальное русн ную стадию заболевания.
ло при циррозе печени проходимо и Отношение детских хирургов н расширено. Характерны извитость селен спленэктомии достаточно определилось.
зеночной вены, уменьшение портовер- Удаление селезенки, учитывая ее важн тебрального угла, обеднение и дефорн ную роль во многих видах обмена, ге мация внутрипеченочного сосудистого мопоэзе, компенсации портального крон рисунка (рис. 79).
вообращения, оправдано лишь при Полагают, что спленопортография стойком и значительном гиперспле выявляет лишь функционирующую низме.
часть портального русла, а снижение Иммунологические аспекты спленэкн или отсутствие контрастирования томии, по нашему мнению, еще недон является рентгенологическим симптон статочно уточнены и могут служить пон мом внутриорганного сброса крови по казанием к операции только при докан портопеченочным анастомозам [Магн занной аутоиммунной природе заболен ницкий Г.С., 1969;
Акопян В.Г., 1970;
вания.
Ершов Ю.А., 1976]. При варикозном расширении вен жен Лечение. Проблема хирургии цирроза лудна и пищевода у детей прибегают печени в педиатрической практике преимущественно к трем видам операн имеет иной аспент, чем у взрослых. В ций.
силу особенностей течения цирроза у В случаях незначительного расширен детей коррекция проявлений портальн ния вен выполняют наружную деваску ной гипертензии показана лишь небольн ляризацию желудка, включая перевязку шой группе больных, как правило, старн левой желудочной артерии и коронарн шего возраста. Чаще всего предметом ной вены. Обычно эту операцию лечения является активный процесс в выполняют одновременно со спленэктон стадии компенсации портальной гиперн мией.
тензии. Таким образом, основная зан Значительное и протяженное расшин дача лечения заключается в прерыван рение гастроэзофагеальных вен и крон нии активности цирроза, стимулирован вотечения в анамнезе являются показан нии процесса регенерации, ликвидации нием к шунтирующим сосудистым опен гиперспленизма, т.е. по существу в прон рациям. Операцией выбора считают филактике дальнейшего развития основн спленоренальный анастомоз, обеспен ного заболевания и его следствия - чивающий ограниченный сброс крови синдрома портальной гипертензии.
из портальной системы. Эту операцию с Периартериальная неврэктомия обн целью коррекции возможных нарушен щей печеночной артерии выполнена бон ний кровообращения печени целесообн лее чем у 60 детей с циррозом печени. разно дополнять периартериальной Этот опыт позволяет рекомендовать неврэктомией общей печеночной артен данный метод более широко. Основным рии. Прямой портокавальный и мезен показанием к подобному вмешательн терико-кавальный анастомозы из-за ству служит активность процесса и безн высокого риска послеоперационной Патология печени и желчных путей печеночной недостаточности и летальн блокада селезеночной вены представн ности у детей практически не прин ляет чрезвычайную редкость.
меняют.
Изменения портопеченочного крон При невозможности выполнить шунн вообращения при внепеченочной форме тирующую операцию прибегают к нан портальной гипертензии характерин ружной деваскуляризации желудка, гас- зуются прежде всего высоким уровнем тротомии с прошиванием варикозно портального давления ниже места блон расширенных вен кардиального отдела кады и нормальными его показателями желудка и абдоминального отрезка пин в сосудах печени. Уже на ранних стан щевода.
диях заболевания раскрывается широн Наиболее сложно решить вопрос о хан кая сеть коллатеральных сосудов. Осн рактере и объеме лечебных мер при новным путем портонавального сброса циррозе, сопровождающемся стойким крови являются гастроэзофагеальные асцитом. На основании данных литеран вены. Наряду с портокавальными анан туры и собственного опыта полагаем, стомозами развивается система порто что наиболее показана в такой ситуации портальных анастомозов, обеспечиван гепатопневмопексип [Гульман М.И., ющая поступление в печень части порн 1979] и предложенная нами операция тальной крови в обход окклюзирован торакализации денапсулированной пен ного участка воротной вены. В воротах чени. печени многочисленные извитые варин Для быстрой ликвидации асцита, не козные портопортальные анастомозы поддающегося терапевтическому лечен образуют кавернозный конгломерат, нию, и подготовки больных к операции называемый кавернозной трансформан можно использовать наружное дренин цией воротной вены.
рование грудного протона с принудин Портальная гипертензия при внепечен тельным возвратом лимфы в венозное ночной блокаде, по современным предн русло [Акопян В.Г., Кондаков ВТ., 1979].
ставлениям, не просто повышение давн Лимфовенозные анастомозы в больн ления вследствие механического шинстве наблюдений оказываются безн препятствия - это сложная компенсан результатными из-за низкого давления торная реакция, способствующая продн в грудном протоке [Лебезов В.М., 1979].
вижению крови по портокавальным и Эти операции не нашли применения у портопортальным анастомозам, причем детей.
количество крови, поступающей в пен чень через портопортальные анастон мозы, является важнейшим регулин Внепеченочная форма рующим фактором.
портальной гипертензии Кровотечения при внепеченочной Причины нарушения проходимости форме портальной гипертензии у детей, сосудов портальной системы многообн по нашим данным, возникают исключин разны: пороки развития, постнатальная тельно из варикозно расширенных вен облитерация вследствие флебита и кардиального отдела желудна и наблюн тромбоза, сдавление извне опухолями, даются у 85 % больных. Вероятно, кистами, рубцами и т.п. По данным причиной столь частого возникновения J.Auvert (1959), аномалии развития кровотечений является меньший запас являются причиной портальной гиперн возможностей компенсации повышенн тензии у детей в 80 % наблюдений. ного давления. В отличие от постепеннон го нарастания блокады при циррозе, Препятствие току портальной крови когда приспособительные механизмы наиболее часто локализуется в области включаются постепенно, последователь ствола воротной вены. Изолированная Абдоминальная хирургия у детей но и рационально, наличие сформирон личением селезений. Характерно усилен ванного механического препятствия при ние рисунка вен передней брюшной и внепеченочной блокаде приводит к отн грудной стенок. Типичны жалобы на носительно быстрой мобилизации всех чувство тяжести в левой половине путей компенсации, их максимально живота, снижение аппетита, неустойн функциональному напряжению и более чивый стул, носовые кровотечения, пон раннему истощению. явление Дсиняков" на туловище и кон нечностях.
Клиническая картина. Основные прин Печень бывает увеличенной в основн знаки внепеченочной формы портальн ной гипертензии у детей: спленомега- ном у детей младшей возрастной группы, у которых в анамнезе перенен лия (с гиперспленизмом или без него), сенный пупочный сепсис. Вероятно, ге варикозное расширение вен пищевода и патомегалия является следствием гепан кардиального отдела желудка и кровон тита, развивающегося при пилефлебите.
течения из них. Общее состояние до Селезенка обычно увеличена значительн кровотечения и в периоды между крон но, малоподвижна, безболезнена. Асцит вотечениями, как правило, остается развивается редко, после массивных удовлетворительным. У большинства кровотечений, и довольно быстро ликн больных наблюдают увеличение живота, видируется после устранения гипопро которое объясняют слабостью мышц брюшной стенки, метеоризмом, уве- теинемии и анемии.
Заболевание может протекать пракн Рис. 80. Внепеченочная форма порн тически бессимптомно. Первым признан тальной гипертензии. Отн ком нередко бывает увеличение селен мечается извитость селезен зенки, случайно обнаруженное при ночной вены, блокада кровон осмотре, или внезапно развившееся тока по воротной вене кол кровотечение из варикозных вен же латерали.
лудна.
При другом варианте течения время от времени наблюдают довольно прон должительные (до 10-15 дней) пен риоды Днеобъяснимой" лихорадки, сон провождающейся болями в животе, увеличением печени и селезенки. Их происхождение связывают с обострен нием хронического пилефлебита, тромн бозом вен портальной системы, развин тием инфарктов селезенки и периспле нитом.
Диагностика. Основными методами распознавания внепеченочной формы портальной гипертензии являются рент генононтрастные исследования - спле нопортография, мезентеринопортогра фия. Выполняя последовательно сначан ла первое, а затем при необходимости второе исследование, определяют урон вень блокады: селезеночная вена, основной ствол воротной вены, полное отсутствие нормальных образований Патология печени и желчных путей портальной системы (следствие тромбон за или порок развития), двойная блокан да (тромбоз селезеночной вены и блон када в основном стволе) и т.д. По ан гиограммам устанавливают пути коллан терального портокавального сброса крон ви (рис. 80). Манометрия, производин мая перед контрастным исследованием, показывает уровень гипертензии. Ран диоизотопные методы с введением нсе нона в прямую кишку могут выявить полный портальный блок, если РФП полн ностью выводится легкими.
Варикозное расширение вен пищевон да и желудка диагностируют с пон мощью рентгенологического исследован ния рельефа слизистой оболочки с бан риевой взвесью и при необходимости (сомнениях) эндоскопическими методан ми (рис. 81). Изменения геморроидальн ных вен выявляют при ректороманоско пии.
Изучение периферической крови позн воляет установить гиперспленизм. Бион химическое исследование крови, нак Рис. 81. Пищевод с бариевой взвесью при портальной гипертенн правило, не обнаруживает существенн зии. Дефекты наполнения ных патологических изменений. Лишь соответствуют варикозно при значительных вторичных изменен расширенным венам.
ниях печени могут иметь место умеренн ная гипо- и диспротеинемия.
ригируемых пороков развития. Относин тельными противопоказаниями служат Лечение. Показания к хирургическон сопутствующие заболевания и постген му лечению определяются интенсивн моррагический синдром. Хирургическое ностью триады клинических признаков:
лечение может быть предпринято после варикозным расширением вен, частотой соответствующей терапии.
и массивностью кровотечений из них, проявлениями гиперспленизма. Выбор метода оперативного лечения Основным и абсолютным показанием в каждом случае определяет рентгенон к хирургическому лечению являются ван логическое исследование портальной рикозное расширение гастроэзофагеаль- системы (уровень блокады, наличие сон ных вен и кровотечения из них. Ставить судов, пригодных для анастомозирова показания к операции при варикозном ния, их диаметр и т.п.), а также тяжесть расширении вен пищевода и желудка гиперспленизма.
при отсутствии нровотечений столь же Единственным радикальным спосон логично, сколько логично оперативное бом снижения портального давления и лечение любого другого хирургическон предупреждения кровотечений, а потон го заболевания до развития тяжелых му методом выбора, являются сосун осложнений. дистые анастомозы. Предпочтение отн дают спленоренальному и кавомезен Абсолютным противопоказанием к операции считают комбинацию некор- териальному анастомозам.
2 1 Ю.Ф. Исаков и др.
Абдоминальная хирургия у детей Однако выполнение шунтирующих У детей младшей возрастной группы операций в детском возрасте - довольн при умеренных вторичных изменениях но сложное дело. печени операции Дразобщения" патоген Наложение сосудистых анастомозов у нетически целесообразно дополнять гас детей сопряжено с рядом дополнительн тро- или кологепатопексией (в зависин ных трудностей: малый диаметр или мости от типа сброса).
полное отсутствие нормальных анатон При рецидивах нровотечений и необн мических образований портальной сисн ходимости повторных операций, по нан темы, пригодных для анастомозирова- шему мнению, более безопасна и ния, хронический пилефлебит. Названн эффективна повторная гастротомия.
ные причины могут исключить технин Смешанная форма блокады портальн ческую возможность выполнения опен ного кровообращения возникает вследн рации или обречь ее на неудачу. Именн ствие тромбоза сосудов портальной но поэтому в педиатрической практике системы при циррозе печени либо на чрезвычайно велик удельный вес палн почве вторичных фиброзных и цирроти лиативных вмешательств. Собственный ческих изменений печени, в результате опыт 200 операций дает нам основание аномалий и изолированного тромбоза сформулировать показания и критерии воротной вены. Протяженный тромбоз выбора метода.
сосудов портальной системы у детей с циррозом печени встречается чрезвын Только при выраженных и стойких чайно редко.
явлениях гиперспленизма показана спленэнтомия. Она может быть операн При выборе метода хирургического цией выбора при изолированном тромн лечения тщательно оценивают вид и бозе селезеночной вены. При спленоме- тяжесть морфофункциональных нарун галии с умеренными или транзитор- шений печени, активность патологин ными проявлениями гиперспленизма ческого процесса.
целесообразны попытки сохранения сен Лечение хронического гепатита и цирн лезенки путем перевязни селезеночной роза предусматривает рациональное сон артерии, перемещения декапсулирован- четание терапевтических и хирургин ной селезенки в забрюшинное просн ческих методов. Обязательным фоном, транство.
на котором проводят лечение больных Коллатеральный сброс по гастроэзо- хроническим агрессивным гепатитом, и фагеальному пути, значительное варин одним из условий, способствующих козное изменение вен кардиального отн эффективности лечения, является комн дела желудка и пищевода являются пон плекс мероприятий.
мазанием н операции Дразобщения". Постельный режим обеспечивает мин Наиболее действенным вмешательн нимум энерготрат и оптимальное крон ством является гастротомия с прошиван вообращение в печени;
он должен быть нием варикозно расширенных вен со тем строже, чем более выражены явлен стороны слизистой оболочни. ния печеночной недостаточности.
Сброс по коронарной и коротким вен Диета механически и химически щан нам желудка является показанием к их дящая, с ограничением острых, экстракн тщательной, изолированной перевязке тивных и раздражающих веществ;
все на протяжении. блюда в отварной или паровой обработн Если гастротомия выполняется в комн ке. При выраженной печеночной недон бинации со спленэнтомией или перен статочности, особенно при циррозе вязкой селезеночной артерии, то ее печени с синдромом портальной гипер необходимо дополнить лигированием тензии и развитым коллатеральным левой желудочной артерии. кровообращением, необходимо огра Патология печени и желчных путей Показанием к гормонотерапии явн ничение и даже временное исключение ляется выраженная активность прон из рациона животного белка (мяса, цесса и печеночноклеточная недостан рыбы) в целях уменьшения аутоинтокн точность (значительная интоксикация, сикации из кишечника и профилактики желтушность, высокая активность индин шунтовой комы. Добавление к рациону каторных ферментов, грубая диспротеи изюма, кураги и их отваров, печеного немия, сниженные показатели протром картофеля обеспечивает доставку солей бинового индекса).
калия, тан как при хронических заболен ваниях печени выражен его дефицит.
При хроническом гепатите применяют Желчегонная терапия показана даже относительно небольшие начальные при отсутствии явных симптомов поран дозы преднизолона (0,5-1 мг/нг/сут), жения желчевыводящих путей. Прин поскольку инактивация глюнокортинои меняют желчегонные препараты преин дов при заболеваниях печени зан мущественно растительного происхожн медляется и увеличивается опасность дения (кукурузные рыльца, холосас), возникновения побочных эффектов.
обеспечивающие дренаж желчевыводн Ориентировочная начальная доза не/ ящих путей, улучшение оттока желчи и всегда оказывается достаточной. Под условий работы печеночной клетки.
контролем клинико-биохимических пон Этой же цели служат спазмолитические казателей ее можно повысить до оптин препараты (но-шпа, платифиллин), прин мальной, при которой четно улучшается меняемые, тан же как и желчегонные, самочувствие, уменьшается желтуха, двухнедельными циклами с таким же снижается билирубинемия, активность перерывом.
трансаминаз и диспротеинемия, повын Щелочные минеральные воды (борн шается протромбиновый индекс. Эту жоми, смирновская, славяновская, есн дозу ребенок получает вплоть до нан сентуки № 4 и 17 и др.) способствуют ступления клинико-биохимической рен снятию спазмов и нормализации функн миссии (иногда 2-3 мес).
ции желудочно-кишечного тракта. Назн Минимально купирующая доза - та, начаются в теплом виде по /1-1/з-1/г ниже которой закономерно следует стакана перед едой, а также в виде обострение процесса. Таной критин дюбажей 2-3 раза в неделю.
ческой является доза, составляющая Витамины группы В парентерально Уг начальной. Снижение доз преднизон (B B6) и per os (B15) особенно показаны лона производят вначале не чаще чем v детям с циррозом печени, у которых один раз в 7-10 дней, а в последующем обычно имеется эндогенный полигипон еще медленнее под обязательным бион витаминоз. При длительной ахолии химическим контролем перед каждым происходит нарушение всасывания жин очередным снижением. Главным критен рорастворимых витаминов, в связи с рием при этом является уровень активн чем показано применение витаминов А, ности трансаминаз.
Е, И.
По достижении минимально купируюн Иммунодепрессивная терапия - осн щей дозы начинается самый трудный нова лечения активных циррозов печени - поиски поддерживающей дозы с этап и хронических агрессивных гепатитов. последующей отменой гормонов. Вен личина поддерживающей дозы также С этой целью чаще всего применяют индивидуальна - от 5 до 1 5 мг в завин преднизолон, ноторый наряду с сильн симости от возраста ребенка и особенн ным противоаллергическим действием ностей лечения заболевания.
(как и триамцинолон, денсаметазон) обн ладает выраженным противовоспалин Делагил позволяет достигнуть ремисн тельным эффектом. сии раньше и меньшими дозами по Абдоминальная хирургия у детей сравнению с преднизолоном, при этом шающим является назначение мочегонн также меньше риск возникновения ных средств. Оптимально сочетание анн синдрома отмены [Подымова С.Д., тагонистов альдостерона (спиронолакто 1975]. нов) с салуретиками (лазикс, фуросе Тренировать собственные надпочечн мид). Антагонисты альдостерона, наприн ники, смягчать Дсиндром отмены", мер верошпирон, дают длительно в можно переходом на импульсный дозах от 1 до 4 таблеток 3 раза в день прием преднизолона, когда снижение в зависимости от возраста и выраженн дозы достигается не уменьшением ее в ности отечно-асцитического синдрома.
течение суток, а введением той же На этом фоне 2-3 раза в неделю (при дозы, но через день. Этот метод осон необходимости ежедневно) назначают бенно показан у детей с выраженной лазикс. Эта комбинация оправдана пан Дстероидной зависимостью". тогенетически и позволяет сохранять При хроническом агрессивном гепатин элентролитное равновесие при длительн те и активном суб- и декомпенсирован- ном применении мочегонных средств.
ном циррозе печени со значительной ге- Хирургические методы лечения. Все патоцеллюлярной недостаточностью пон многообразие оперативных вмешательн казана инфузионная дезинтоксикацион- ств МД.Пациора (1974) считает возн ная терапия: внутривенное введение можным разделить на 5 групп:
глюнозо-солевых растворов и белковых 1. На отведение асцитической жидн препаратов (оптимально альбумин). кости из брюшной полости (дренирован Гемотрансфузии проводят при сопутн ние брюшной полости, анастомоз с ствующей анемизации (в результате ген большой подкожной веной бедра и др.).
молиза или гиперспленизма). 2. На создание новых путей оттока Антиферментные препараты типа кон- крови из портальной системы (оменто трикала, гордокса в больших дозах (до пексия, органопексия, портокавальные 40 000-60 000 ЕД/сут контринала и анастомозы).
400 000-600 000 ЕД гордокса внутрин 3. На уменьшение притока крови в венно капельно) необходимы из-за портальную систему (спленэктомия, пен угрозы развития гепатоцеребральной ревязка артерий).
недостаточности в результате массивн 4. На прекращение связи вен желудн ных некрозов в узлах регенерации.
ка и пищевода с венами портальной Отечно-асцитический синдром требует системы (перевязка вен желудка и пин специального лечения. Прежде всего щевода, операция по Таннеру, резекция строго соблюдают водный режим: огран проксимального отдела желудка и пин ничивают вводимую жидкость уровнем щевода и др., называемые также операн диуреза, причем должна учитываться циями Дразобщения").
вся потребляемая жидкость (фрукты, 5. На усиление регенерации печени и супы, вода, используемая для запин внутрипеченочного артериального крон вания лекарств, и пр.). вообращения (резекция печени, периар При выраженных отеках и асците врен териальная неврэктомия общей печен менно назначают бессолевую диету, н ночной артерии, артериопортальные которой по мере клинического улучшен анастомозы).
ния и под контролем уровня натрия в Оментопексия патогенетичесни обон крови добавляют 1-2 г соли в сутки с снована при внепеченочной блокаде в последующим переходом на обычный условиях сохранной печени, теоретин Дпеченочный" стол. Определенное знан чески рассчитанная на образование пор чение имеет борьба с гипоонкией топортальных анастомозов за счет гран (введение плазмы, альбумина), но рен диента давления на разные стороны от Патология печени и желчных путей места блокады. Однако достаточно шин пространство, по мнению М.Д.Па рокую сеть анастомозов у детей вын циоры (1974), может быть применено в явить не удается. Причиной этого счин случаях, когда другие вмешательства тают недостаточное развитие, относин (сосудистые) невыполнимы, а спленн тельно слабую васкуляризацию сальн эктомия противопоказана. Клинические ника и значительные рубцовые изменен результаты свидетельствуют о возможн ния в зоне фиксации его к капсуле ности развития функционирующей сети печени.
межсистемных коллатералей.
Учитывая это, большинство хирургов Гастро- и кологепатопексия, разн считают нецелесообразным применение работанные и впервые примененные оментопенсии в качестве самостоятельн нами, преследуют цель создать анатон ного вмешательства, но выполняют ее в мические условия для развития анастон сочетании с такими паллиативными опен мозов внутрипеченочных разветвлений рациями, как спленэктомия, перевязка воротной вены с венами желудка и ветвей чревной артерии, деваскуляри- толстой кишки, располагающимися зация желудка и др. Правда, анализин проксимальнее места блокады портальн руя литературу, нетрудно заметить, что ного кровотока.
результаты этих комбинированных опен Гастрогепатопексия - подшивание к раций, нан правило, обусловлены теми денапсулированной левой доле печени вмешательствами, которые выполняют серозно-мышечного лоскута малой крин в сочетании с оментопексией.
Pages: | 1 | ... | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | ... | 10 | Книги, научные публикации