Книги по разным темам Pages:     | 1 |   ...   | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 |   ...   | 97 |

Введение. В последние годы, по данным мно- области; 3) изучить зависимость КЖ оперированных гих авторов, наблюдается изменение структуры по- пациентов, как интегрального показателя здоровья ражения щитовидной железы в сторону возрастания человека, от объема хирургического вмешательства грубой тиреоидной патологии Ч многоузлового зоба с последующей компенсацией дистиреоидного и ати(МУЗ), аутоиммунного тиреоидита (ХАИТ), фоллику- реоидного состояния; 4) создать рабочую модель лярной неоплазии (ФН) и рака щитовидной железы классификации послеоперационного рецидивного (РЩЖ) до 62 % случаев [1].

узлового (многоузлового) нетоксического зоба.

Как известно, чаще всего узловой коллоидный в Методы. С 2000 по 2004 г. в клинике хирурразной степени пролиферирующий зоб (УКЗ) в усло- гии и онкологии ФПК и ППС Саратовского ГМУ им.

виях эндемии служит поводом для поспешных опе- В. И. Разумовского на базе ГУЗ ОКБ г. Саратова ративных вмешательств экономного характера, про- на лечении находились 2860 больных с различными водимых в общехирургических стационарах, являясь формами тиреоидной патологии, из них 2070 (72,4 %) изначально прогнозируемым вариантом развития больных оперированы. Женщины составили 89,8 %.

рецидива [2].

Соотношение мужчин и женщин 1:9 соответственно.

Кажущиеся на первый взгляд уже хорошо изВозраст оперированных больных колебался от ученными причины и механизмы развития послеодо 77 лет (средний возраст 45,410,1 года), причем перационного рецидива узлового (многоузлового) 66,7 % Ч больные социально активного возраста.

нетоксического зоба (ПРУМНЗ), в условиях природОсновная масса Ч больные с узловым (многоузлоной эндемии при наличии антропогенных факторов, вым) поражением ЩЖ Ч 1987 (69,5 %) пациентов.

не позволяют сформулировать единого подхода в Подавляющее большинство имели моно- и полинорешении вопроса объема первично-радикального дозные формы нетоксического зоба Ч 1828 (63,9 %).

оперативного вмешательства при полинодозном поУ 142 (6,9 %) больных показанием к оперативноражении в сочетании с ХАИТ, ФН [3,4].

му лечению послужил послеоперационный рецидив Для большинства хирургов вопрос остается спорзоба. Послеоперационный рецидив узлового (многоным в силу отсутствия убедительных данных подузлового) нетоксического зоба составил 102 (5,58 %) тверждающих радикальность лишь двух вариантов случая. По срокам болезни рецидив диагностировалоперативного вмешательства: гемитиреоидэктомии ся в период от 1 года до 24 лет после оперативного (ГТЭ), при поражении одной доли ЩЖ и тиреоидэквмешательства. Средний срок рецидивирования сотомии (ТЭ), при ее тотальном поражении [5].

ставил 12,24,1 года. Чаще всего клинические проДля многих врачей ввиду наличия достаточного явления отмечались в период от 5 до 10 лет в ассортимента синтетических тиреоидных препара(65,7 %) случаев.

тов, способных на приемлемом уровне компенсиИспользовались общепринятые и доступные меровать состояние дистиреоза, вопрос сохранения тоды обследования: физикальное обследование, достаточного объема тиреоидной ткани, компенсиультразвуковая диагностика с применением режирующей функциональную активность ЩЖ, острого ма допплеровского картирования, управляемая значения не имеет. Однако остается малоизученным тонкоигольная пункционно-аспирационная биопсия вопрос функциональной адаптации и качества жизс цитологическим исследованием материала, исни (КЖ) пациентов, радикальное оперативное леследование тиреоидного статуса, радиоизотопное чение которых привело к атиреозу. Рост интереса к сканирование, компьютерная рентгенотомография, качеству жизни является показателем стремления к окончательная гистологическая диагностика.

целостному взгляду на индивида в медицине и соСрок наблюдения за оперированными первично циальных науках [6, 7].

больными составил 5 и более лет, что является приЦель исследования: оптимизация хирургической емлемым для выявления ранних и поздних признатактики при лечении узлового (многоузлового) нетокков рецидива зоба, к которым относят увеличение сического зоба (УМНЗ).

объема тиреоидного остатка, изменение его струкЗадачи исследования: 1) изучить частоту ПРУМНЗ туры по данным динамической сонографии, появлеретроспективно и по данным оперативного лечения ние клинических признаков компрессии окружающих УМНЗ; 2) провести анализ эффективности различорганов. Указанный срок достаточен и для оценки ных по объему методик оперативного лечения УМНЗ функциональной адаптации оперированной ЩЖ, так в условиях изменяющегося морфогенеза узлового как первые признаки гипотиреоза появляются уже поражения ЩЖ в зоне очаговой природной эндемии и через 1,5Ц2 месяца после оперативного вмешательиндустриальных районах г. Саратова и Саратовской ства и могут быть выявлены как клинически, так и Ответственный автор Ч Коваленко Юрий Викторович.

абораторно.

Адрес: 410004, г. Саратов, ул. Чернышевского, 46, кв. 137.

В ходе исследования все пациенты были разТел.: (845-2) 50-02-93, (845-2) 72-04-69, 8-927-124-16-16.

Е-mail: hirurgiyafpk@mail.ru делены на 2 репрезентативные группы (основную Саратовский научно-медицинский журнал. 2011. Т. 7, № 4.

eNDOCRINOLOGY и контрольную), каждая из которых в свою очередь результатов данной группы больных показала, что была разделена еще на 2 подгруппы дополнительно. это были пациенты с атипичным и труднодоступным Основная группа исследуемых больных сформи- расположением узлов в ЩЖ. Как правило, это и обърована из 102 человек с послеоперационным реци- ясняет недостаточное количество цитологического дивным узловым (многоузловым) нетоксическим зо- материала в аспирате, пустой мазок.

бом. В первую подгруппу вошли 52 (51 %) больных, Из 93 (91,18 %) обследуемых с информативныпроживающих в эндемичных зонах Заволжья, распо- ми препаратами результаты цитологического и морложенных в левобережье бассейна р. Волги с после- фологического исследований совпали у 78 (76,5 %) операционным рецидивом узлового (многоузлового) больных, совпали не полностью у 8 (7,8 %) человек и нетоксического зоба (27 Ч узловые формы и 25 Ч не совпали вовсе у 7 (6,86 %) больных.

многоузловые формы). Во вторую подгруппу вошли В основной группе больных с ПРУМНЗ (n=102) 50 (49 %) больных с территории правобережья, где из эндемичной зоны гистологическая форма УМНЗ йододефицит компенсирован (27 Ч узловые формы представлена в 46 (45,1 %) случаях узловым коллои 23 Ч многоузловые формы).

идным зобом (УКЗ), в 2 (1,96 %) случаях фолликуВ контрольную группу вошли 102 пациента с узлолярной неоплазией (ФН), в 2 (1,96 %) случаях раком вым (многоузловым) нетоксическим зобом. В первую щитовидной железы (РЩЖ) и в 2 (1,96 %) случаях подгруппу вошел 51 (50 %) больной, проживающий в фиброзно-склеротической формой аутоиммунного эндемичных зонах Заволжья, расположенных в летиреоидита (АИТ). Морфологическая форма УМНЗ вобережье бассейна р. Волги (25 Ч узловые формы больных из зоны с высоким уровнем антропогенной и 26 Ч многоузловые формы). Во вторую подгруппу нагрузки была представлена в 40 (39,2 %) случаях вошел 51 (50 %) больной, проживающий в г. Саратове УКЗ, в 3 (2,94 %) случаях ФН, в 2 (1,96 %) случаях и районах правобережья р. Волги, где йододефицит РЩЖ и в 5 (4,9 %) случаях фиброзно-склеротической компенсирован (25 Ч узловые формы и 26 Ч многоформой АИТ.

узловые формы).

В контрольной группе УМНЗ больных (n=102) Для выяснения влияния объема операции на возиз эндемичной зоны гистологическая форма УМНЗ никновение послеоперационного рецидива нами был представлена в 43 (42,2 %) случаях УКЗ, в 4 (3,9 %) сопоставлен характер первой и последующей опеслучаях ФН, в 2 (1,96 %) случаях РЩЖ и в 2 (1,96 %) рации. Отмечено, что в основной группе первичное случаях фиброзно-склеротической формой АИТ.

оперативное вмешательство выполнено в объеме Морфологическая форма УМНЗ больных из зоны резекция доли ЩЖ (РД) 31 (30,3 %) пациенту, гемис высоким уровнем антропогенной нагрузки была тиреоидэктомия (ГТЭ) 27 (26,4 %) пациентам, субтопредставлена в 35 (34,3 %) случаях коллоидным тальная резекция обеих долей ЩЖ (СРЩЖ) выползобом, в 6 (5,9 %) случаях ФН, в 4 (3,92 %) случаях нялась 21 (20,5 %) пациенту, гемитиреоидэктомия РЩЖ и в 6 (5,9 %) случаях фиброзно-склеротической с субтотальной резекцией контрлатеральной доли формой АИТ.

(ГТЭ с СРКД) Ч 18 (17,6 %) и тиреоидэктомия (ТЭ) Ч Изучение показателей КЖ больных с ПРУМНЗ и 5 (4,9 %) пациентам соответственно.

УМНЗ проведено методом анкетирования с помощью Объем первично-радикального оперативного универсального опросника MOS SF-36 до операции вмешательства в контрольной группе больных вклюи в различные сроки послеоперационного периочал использование строго ограниченных стандартда (6, 12 месяцев) на фоне проводимой коррекции ных методик Ч ГТЭ у 51 (50 %) больного, ГТЭ с СРКД гипо- и атиреоидного состояния [7]. Отечественная у 32 (31,37 %) больных, ТЭ в 17 (16,67 %) случаях и версия опросника SF-36 прошла необходимую валитиреоидэктомия с лимфаденэктомией (ТЭ с ЛАЭ) в дизацию, обладает надёжными психометрическими (1,96 %) случаях.

свойствами и является приемлемой для проведения Изучение морфологической структуры зоба на популяционных исследований КЖ в России.

цитологическом (дооперационном и интраоперациНастоящая работа относится к исследованиям онном этапах) и заключительном гистологическом второго уровня. Исследование проводилось проуровнях в основной группе больных после первичнодольно-ретроспективным методом. При отборе пациго оперативного вмешательства проводилось ретроентов и распределении их на группы использовался спективно, по выпискам историй болезни и в режиме метод случайной выборки.

on line в контрольной группе.

Статистический анализ проводился стандартным Метод цитологического исследования путем способом вычисления средней арифметической ветонкоигольной пункционно-аспирационной биопсии личины, среднеквадратичного отклонения, ошибки (ТПАБ) под контролем УЗИ (метод управляемой средней величины. Оценку достоверности средних биопсии) применялся всем больным контрольной величин проводили путем вычисления коэффициенгруппы для получения информации о характере морта достоверности Стьюдента.

фологических изменений в нодулярной и перинодуРезультаты. Установлено, что ПРУМНЗ в основлярной ткани ЩЖ.

ной группе больных развился в период до 2 лет поК сожалению, довольно часто, несмотря на после операции у 11 (10,78 %) больных, до 5 лет после вторные попытки получить материал из кистознооперации у 37 (36,28 %), до 10 лет Ч 33 (32,35 %) и измененного узла, мазок состоял из большого колиболее 10 лет Ч 21 (20,59 %).

чества макрофагов клеточного детрита и элементов периферической крови. В таком случае можно одно- При выявлении связи между локализацией рецизначно говорить о содержимом кисты. Однако дан- дива и сроками обращения установлено, что в первые 5 лет рецидив развился почти в 1,4 раза чаще ное цитологическое заключение не всегда следует в оперированной доле, чем в неоперированной. В относить к разряду доброкачественных изменений, т.к. полученный аспирационный материал нельзя то же время в сроки от 5 до 10 лет, на которые присчитать информативным. В ходе исследования у 9 ходится максимальное число рецидивов, их количе(8,82 %) больных контрольной группы препарат ока- ство в опеpиpованной и неопеpиpованной долях сузался неинформативным. Ретроспективная оценка щественно не различалось.

Saratov Journal of Medical Scientific Research. 2011. Vol. 7, № 4.

978 ЭндокринологиЯ При ПРУМНЗ более выражен шейный компресси- контролем УЗИ (метод управляемой биопсии) дает онный синдром Ч в 47 (46,08 %) случаях, относящий- ценную информацию о характере морфологических ся к поздним симптомам рецидива, вследствие того изменений в нодулярной и перинодулярной ткани что ткань ЩЖ распространяется в зоны наименьше- ЩЖ.

го сопротивления, свободные от плотных рубцовых Первая операция у этих пациентов носила функструктур выполненные рыхлой клетчаткой Ч ретро- ционально-щадящий характер и выполнялась в обътрахеальное, ретроэзофагеальное, загрудинное про- еме резекции щитовидной железы. Это привело к странства.

необходимости в последующем прибегнуть у двух Первая операция у 79 (77,5 %) больных основной больных к оперативному вмешательству в объеме группы носила функционально-щадящий характер.

ТЭ и двух пациентов к расширенным операциям: у У 11 (10,8 %) больных ПРУМНЗ наблюдали дважды, одной больной выполнено вмешательство с резекципосле первичных односторонних резекций. В послеей трахеи, у одного больного хирургическое вмешадующем эти больные перенесли по 2 операции по тельство дополнено фасциально-футлярной лимфоповоду рецидивов. Резекция доли ЩЖ, в том числе и диссекцией (ФЛД).

повторно, выполнялась в 4 (3,9 %), ГТЭ Ч в 2 (1,9 %), Изучение показателей КЖ больных, опериросубтотальная резекция обеих долей ЩЖ Ч в 2 (1,9 %) ванных с ПРУМНЗ и УМНЗ, проведено с помощью и ГТЭ с СРКД в 3 (2,9 %) случаях и были последними универсального опросника MOS SF-36. По шкале вмешательствами в числе предыдущих, после чего жизненная активность общий показатель у больрецидивов не последовало.

ных с послеоперационным зобом составил 22,26, в В проведенном исследовании были рассчитаны группе здоровых лиц Ч 55,9; по шкале показатель чувствительность и специфичность управляемой здоровья средние значения 30,87 и 59,8 балла сооттонкоигольной пункционно-аспирационной биопсии, ветственно. По показателям ролевого функциониропрогностическая ценность положительного и отривания в отдаленном периоде отмечено достоверное цательного результатов исследования для оценки увеличение качества жизни с 22,0 до 65,3 балла чезначимости результатов метода по общепринятым рез 5 лет.

формулам.

Нами изучены и проанализированы показатели При УМНЗ чувствительность метода составляКЖ больных с послеоперационным зобом при нает 97,8 %, специфичность Ч 94,6 %; при ФН Ч 69,личии специфических послеоперационных осложнеи 95,3 % соответственно; при ХАИТ Ч 98,1 и 99,9 % ний. Наибольшим оказался показатель психического соответственно. Чувствительность цитологического здоровья при оценке социального функционироваметода при фолликулярном раке составляет 58,4 %, ния: в группе органосохраняющих операций он равен а при папиллярном раке Ч 84,1 %. Коэффициент до70,95,7, в группе с расширенными вмешательствастоверности р<0,01.

ми Ч 60,15,4 балла. Так, жизнеспособность в групСуммарное гистологическое заключение: в пе больных без осложнений соответствовала значеосновной и контрольной группах в 84,3 и 76,5 % нию 50,95,2, а в группе больных с осложнениями случаев соответственно выявлялся коллоидный, 47,34,3 балла.

Pages:     | 1 |   ...   | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 |   ...   | 97 |    Книги по разным темам