Книги, научные публикации Pages:     | 1 | 2 |

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ЮВЕНИЛЬНЫИ РСФСР ХРОНИЧЕСКИЙ АРТРИТ И РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ ЛЕНИНГРАДСКИЙ У ВЗРОСЛЫХ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ Под редакцией ПЕДИАТРИЧЕСКИЙ ...

-- [ Страница 2 ] --

Иммуномодулирующие препараты. Обоснованием применения препаратов с подобным действием (циклофосфан, хлорбутин, азо тиоприн) явились не только теоретические предпосылки, связанн ные с подтверждением гиперактивации В-лимфоидной системы при ЮХА и РА, но и наблюдения, свидетельствующие о том, что сохранение иммунологических сдвигов (активность В-лимфоцитов, циркуляция иммунных комплексов и др.) даже при внешне хорон шем эффекте противовоспалительных препаратов всегда приводят к прогрессированию патологического процесса. Перечисленные выше препараты оказывают преимущественно иммунодепрессивное действие. У взрослых большей популярностью пользуется азотио прин, у детей Ч алкилирующие препараты (циклофосфан, хлорбун тин).

Учитывая снижение при ревматических заболеваниях супресн сивной функции Т-лимфоцитов, предприняты попытки применения иммуностимуляторов типа левамилоза (декариетимолина), тимо зина. Однако использование этих препаратов находится в стадии накопления опыта.

При обсуждении вопроса о применении иммуномодулирующей терапии необходимо подчеркнуть одно положение Ч терапия им муномодулирующими препаратами может использоваться только в специальных клиниках, имеющих возможность лабораторного иммунологического контроля за проводимой, далеко не безразличн ной для больного, терапией.

Остановимся несколько подробнее на ряде препаратов, котон рые в настоящее время довольно широко используются в терапии ЮХА и РА, и большинством исследователей рассматриваются как средства, в основе действия которых лежит иммуномодулирующий эффект, хотя механизмы их действия не до конца выяснены.

Хинолиновые препараты (делагил, плаквинил). Из наиболее изученных механизмов действия можно отметить стабилизацию лизосомальных мембран, торможение хемотаксиса лейкоцитов.

За счет активного связывания с нуклеиновыми кислотами они оказывают мягкое цитостатическое действие, которое, вероятно, является главным компонентом их терапевтического действия.

Основным показателем к применению хинолиновых препаратов считается хронический иммуновоспалительный процесс с небольн шой активностью. При назначении этих препаратов необходимо учитывать, что эффект развивается медленно и судить о нем с дон стоверностью можно не ранее 6Ч9 месяцев с начала терапии.

Д-пеницилламин (купренил, металкаптаза). Из биологических свойств препарата известны следующие Ч торможение синтеза колн лагена, диссоциация крупномолекулярных белковых комплексов, связывание ионов таких металлов, как ртуть, свинец, никель, медь.

Однако до настоящего времени неясно, насколько эти свойства связаны с лечебным действием Д-пеницилламина при ЮХА и РА.

При РА Д-пеницилламин хорошо зарекомендовал себя при акн тивных формах, не поддающихся терапии только НПВП. Допол нительным показанием к применению этих препаратов может счин таться наличие высоких титров ревматоидного фактора, ревматоидн ных узелков, васкулитов, синдрома Фелти. Опыт использования этого препарата у детей еще небольшой, однако, по нашим наблюн дениям, он оказался наиболее эффективным при подостро текущих формах хронического артрита.

Препарат относится к медленно действующим и лечебный эфн фект наблюдается после 6Ч9 месяцев непрерывного лечения.

Препараты золота. По современным представлениям препан раты золота считаются лучшими из длительно действующих при РА. До настоящего времени механизм действия препаратов зон лота невыяснен. Считается доказанным их угнетающее действие на синтез простагландинов, активность комплемента, фагоцитарн ную активность нейтрофилов и макрофагов. Есть данные об изн менении структуры IgG таким образом, что он перестает индуцин ровать выработку аутоантител (ревматоидных факторов).

Из препаратов этой группы в Советском Союзе используется кризанол (маслянная суспензия кальций-ауротипропанол-суль фата), за рубежомЧмиокризин (натриевая соль ауротиояблочной кислоты), в последнее время клиническую апробацию проходит препарат для орального применения Ч ауранофин.

Считается, что терапия препаратами золота показана при люн бых формах РА при отсутствии эффекта от предшествующего лен чения НПВП. Препараты действуют длительно и первые эффекты появляются через 2Ч4 месяца от начала терапии и только при непрерывном использовании препаратов. Использование препаран тов золота у детей ограничено из-за плохой переносимости инъекн ционного введения, особенно кризанола.

В таблице 15 приведены суточные дозы, сроки наступления эфн фекта и типичные побочные действия препаратов, наиболее часта используемых в терапии ЮХА и РА.

В заключение раздела о медикаментозном лечении приводим схему лечения ЮХА, разработанную на кафедре пропедевтики детн ских болезней и рекомендованную к использованию научно-медин цинским Советом по кардиоревматологии при Главном управлен нии здравоохранения Ленинграда.

Схема лечения ювенильного хронического артрита у детей 1. Моно- и олигоартритические варианты с острым и подост рым течением. В терапии этих форм используют тактику минин мальной терапии. Лечение следует начинать с использования ацен тилсалициловой кислоты (50Ч70 мг/кг массы в сутки);

при хон рошей переносимости препарата и отсутствии выраженного прон тивовоспалительного эффекта в течение 7Ч10 дней дозы повын шают до 100Ч120 мг/кг. Параллельно применяют обволакиваюн щие средства (смесь Рысс, альмагель), учитывая возможное уль Таблица Суточные дозы, сроки ожидаемого эффекта и наиболее типичные побочные симптомы препаратов, используемых при лечении ЮХА и РА Срок Дозы наступления эффекта Наиболее Препарат типичные Дети, побочные симптомы Взрослые, в мг/кг в/г Начальный Полный 1. Аспирин 50Ч120 7Ч10 4 нед. Для всей группы 3,0-4, дней НПВП Ч повреждение 2. Бруфен 10Ч30 0,6Ч2,0 тот же тот же слизистой желудочно-кин 3. Бутади- 10Ч15 0,6 5Ч7 тот же шечного тракта, образон затем вание эрозий, язв он дней уменьшают Повышение кровоточин до 0,4Ч0,2 вости Ч наиболее харакн 4. Вольта- 1Ч3 0,1Ч0,2 тот же тот же терно для аспирина и рен вольтарена 5. Метин- 1Ч3 0,1Ч0,15 7Ч10 тот же Поражение почек, печен дол дней ни Ч чаще при использон 6. Напрок- 10Ч20 0,75 тот же тот же вании аспирина, бута диона син При применении метин дола возможен спазм бронхов, практически, только у детей с пато рецепторными механизн мами бронхиальной астн мы 7. Делагил Снижение апетита, гаст 5 0, 2Ч1,5 6 мес.

ралгии, депигмантация, на ночь мес выпадение волос, голон вокружение, ретинопан тия 8. Д-пени- 3Ч5 0,15Ч0,6 1Ч1,5 6Ч12 Аллергические сыпи.

цилла- мес. мес. тошнота, рвота, признан ки гиповитаминоза В6, мин протеинурия, редко Ч цитопения 9. Препан раты зон лота:

3Ч4 12Ч18 Зудящие кожные сыпи, Криза- неизн сначала 8,5Ч17 мг протеинурия, редко Ч нол вестно мес мес 1 раз в нен тромбоцитопения, ней делю, затем тропения, анемия дозу увелин чивают вдвое 6 мг Продолжение табл. Срок Дозы наступления эффекта Наиболее типичные Препарат побочные симптомы Дети, Взрослые, Начальный Полный в мг/кг в/г 10. Цикло- 1-5 0,1Ч0,15 1Ч 1,5Ч2 Для всей группы имму фосфан нед.

мес носупрессивных препан 11. Хлорбу- 0,1Ч0,3 8Ч12 мес 2Ч3 2Ч3 ратов Ч поражение кон тин нед. мес стного мозга, половых 12. Азотио- 1Ч3 0,15Ч0,2 тот же тот же желез, слизистых оболон прин чек рта, кишечника, мон чевого пузыря (последн нее почти исключительн но, для циклофосфана) аллергические осложнен ния. Возможен тератон генный эффект.

церогенное действие аспирина. В специализированных отделениях Ленинграда все противовоспалительные препараты дети запивают молоком. При высокой активности патологического процесса и больших экссудативных изменениях в суставах, которые, как пран вило сопровождаются выраженным болевым синдромом и болен выми контрактурами, лечение можно начинать с внутривенного капельного введения салицилата натрия из расчета 0,1Ч0,15 г/кг, доведя его концентрацию до 2Ч5% в 5%-ном растворе глюкозы и курсом 10Ч15 вливаний ежедневно или через день. Терапия проводится на фоне умеренных доз аспирина орально (50Ч 60 мг/кг), назначение которого лучше проводить во вторую полон вину дня.

В случае отсутствия эффекта от салицилатов в течение 2Ч 3 недель или появления побочного действия, следует переходить на другие НПВП Ч метиндол (индометацин в дозе 1Ч3 мг/кг в сутки, вольтарен в такой же позе, бругрен Ч 10Ч30 мг/кг в сутки1), Необходимо еще раз отметить, что дети с ЮХА обладают индин видуальной чувствительностью к перечисленным выше препаран там, и поэтому в каждом конкретном случае подбор препарата цроизводится индивидуально.

Первоначально все противовоспалительные препараты назнан чаются равномерно в течение суток Ч 4 раза. В отдельных слун чаях, ориентируясь, главным образом, на выраженность болевого синдрома, суточный ритм приема лекарств может быть изменен.

Например, при наличии наибольшей болезненности или скованнон сти в утренние часы может быть рекомендовано назначение больн шей части суточной дозы в вечерние и ранние утренние часы.

При наличии высокой активности, плохо поддающейся укан занной терапии, экссудативных изменений суставов и, особенно, при выраженных общих проявлениях патологического процесса (лихорадка, нарушение общего состояния) к терапии НПВП мон гут быть подключены средства, улучшающие микроциркуляцию (гепарин в дозе 100Ч150 ед/кг на введение Ч доза считается адекватной при удлинении длительности свертывания по Ли-Уайту до 10Ч12 минут и назначается 3Ч4 раза в сутки при подкожном введении), курантил Ч 1Ч2 мг/кг в сутки, никошпан Ч 2Ч3 мг/кг и другие.

2. Суставные формы с поражением глаз или изолированные ревн матоидные поражения глаз. Местно могут быть использованы противовоспалительные препараты, при упорных увеитах по назн начению офтальмолога назначаются глюкокортикоиды в инъекн циях под конъюнктиву. При наличии суставного синдрома Ч обн щая терапия НПВП в сочетании со средствами, улучшающими микроциркуляцию. Средством выбора при всех формах ревматоидн ного поражения глаз является терапия метиндолом. Контроль за эффективностью терапии проводится только по глазному синдрому с обязательной оценкой состояния передних камер глаза при пон мощи щелевой лампы.

Отсутствие эффекта от проводимой терапии в течение месяца или прогрессирование глазного синдрома является показанием для назначения цитостатической терапии (дополнительным покан занием могут считаться высокие титры антинуклеарных антител).

Из цитостатических препаратов наилучшим является циклофосфан (1Ч5 мг/кг в сутки), орально, в/м, в/в или хлорбутинЧ0,1Ч 0,3 мг/кг, орально.

3. Полиартритические формы ЮХА, острое и подострое течен ние. Первоначально проводится противовоспалительная терапия по принципам, изложенным в отношении моно- и олигоартрита (индивидуальный подбор).

В исключительных случаях, при невозможности снять болевой синдром и общую активность патологического процесса вышеперен численными способами используют короткий курс гормональной терапии. При использовании глюкокортикоидов необходимо учин тывать следующие положения: лечение должно начинаться с дон статочно высоких доз (1Ч3 мг/кг в сутки), но, по возможности, коротким курсом (до 1,5Ч2 месяцев). Предпочтение отдается интермитирующим схемам терапии (однократная дача всей суточн ной дозы, назначение препаратов через день). У детей, которые до этого находились в течение длительного времени на поддерн живающей гормональной терапии, нет необходимости, всегда еще в условиях стационара, стремиться к полной отмене кортикосте роидов.

При неэффекетивности предыдущего лечения в течение 2Ч 3 месяцев, высокой гормонозависимости показано назначение им муномодулирующей терапии (цитостатические препараты, препан раты золота, Д-пеницилламин) по результатам иммунологического обследования. При повторных обострениях вопрос об иммуномо дулирующей терапии необходимо решать в течение первого мен сяца безуспешной терапии другими средствами.

4. Полиартритические формы с первично-хроническим течением.

По характеру своего течения эти формы аналогичны РА взросн лых. При наличии болевого синдрома и утренней скованности мон гут быть назначены НПВП, несмотря на отсутствие лабораторной активности. Гормональнаятерапия не показана.

Наиболее адекватной может считаться терапия иммуномодули рующими препаратами, при умеренном болевом синдроме рекон мендуется лечение хинолиновыми препаратами, в более активных случаях Ч Д-пеницилламином, препаратами золота. Подтвержден ние высокой иммунологического активности и отчетливое прогрес сирование заболевания (преимущественно по рентгенологическим данным) является основанием для назначения иммунодепрессив ной терапии.

5. Суставно-висцеральная форма (в том числе и синдром Стилла). Поскольку эти формы ЮХА у детей текут, как правило, неблагоприятно, терапия их с самого начала должна быть достан точно активной. Эти формы в первые дни ведутся как полиартрин тические варианты с острым и острейшим течением, начиная с НПВП, включая внутривенное введение салицилата натрия и сосудистые препараты. При невозможности снять активность в тен чение 1Ч2 недель, назначается гормональная терапия.

Параллельно проводится иммунологическое обследование, по результатам которого подбирается иммунодепрессивная терапия, включая наиболее активные методы иммуиодепрессии Ч циклофос фан (4Ч5 мг/кг в сутки), пульс-терапия. У большинства детей именно такая терапия является единственно эффективной.

6. Субсепсис ВисслераЧФанкони. Так как известны случаи полного излечения детей после одного или нескольких периодов острого течения, то ведение больных несколько отличается от тен рапии суставно-висцеральных форм ЮХА. В этих случаях необн ходимо пытаться снять активность с использованием НПВП и горн мональных препаратов, не прибегая к методам иммунодепрессии.

Может быть оправданным применение повышенных доз гормональн ных препаратов (до 4Ч5 мг/кг) короткими курсами по перемен жающейся схеме.

Принципиально близкие подходы могут быть рекомендованы и при медикаментозной терапии РА взрослых.

Из методов медикаментозной терапии необходимо также остан новиться на возможности местного использования препаратов пун тем непосредственного их введения в полость сустава. Наибольшее распространение получило внутрисуставное введение глюкокорти коидов, чаще Ч гидрокортизона (препарат вводят в крупные сун ставы по 100Ч125 мг, в среднем Ч по 50Ч75 мг, в мелкие Ч по 25 мг, интервал зависит от эффекта, но не рекомендуется менее 5 дней). В последнее время считается более эффективным введен ние дюрантных препаратов глюкокортикоидов, лучшим из кото рых является кеналог, из расчета 10Ч20 мг на один крупный сун став. Преимущества препарата связаны с длительным действием, что позволяет интервал между пункциями увеличить до 2Ч8 нен дель. Возможной модификацией местного введения является однон временное использование глюкокортикоидов и циклофосфана или препаратов золота (химическая синовэктомия). Местное примен нение описанных выше препаратов, как правило, используется при моно-, олигоартрикулярном поражении.

Исключительно важное место в терапии ЮХА и РА принадн лежит методам физической реабилитации. Хорошо известно, что отсутствие активных движений в суставах, и особенно, иммобилин зация, очень быстро приводит к их функциональным нарушениям, которые в последующем чрезвычайно сложно устранить. Лечебн ная физкультура и массаж должны быть использованы с первого дня пребывания больного в лечебном учреждении, несмотря на бон левой синдром. Вопрос заключается только в объеме этих прон цедур. При выраженных болевых контрактурах может быть рен комендована прерывистая иммобилизация с помощью гипсовых лангет или пластмассовых шин, используемых только в часы отн дыха больного или ночью. По мере стихания местных воспалин тельных явлений, уменьшения болевой реакции и контрактуры через каждые 1Ч2 недели изготавливают новую лангету (шину) под еще большим углом безболезненного разгибания. По мере стихания процесса и расширения двигательной активности больн ного лечебную физкультуру проводят с нагрузкой и сопротивлен нием.

Неотъемлемой частью комплексного лечения и реабилитации больных является применение физиотерапевтических процедур.

Объем этих методов лечения в значительной степени зависит от возможностей лечебного учреждения и приверженности врачей специалистов к тем или иным методам воздействия. Вероятно, наин более правильным можно считать два направления при лечении ЮХА и РА. Первое из них связано с уменьшением воспалительной реакции и относится преимущественно к острой экссудативной фазе поражения опорно-двигательного аппарата и второе, связанн ное с антипролиферативным рассасывающим эффектом физиотеран певтических методов.

В активную фазу суставных поражений могут быть рекомендон ваны такие процедуры, как электрическое поле УВЧ, ультрафион летовое облучение в эритемных дозах. Хорошо зарекомендовал себя фенофорез с гидрокортизоном, аналгином. В последнее время широкое распространение получило использование диметилсуль фоксида (димексида) как самостоятельно, в виде апликаций 50% раствора, так и в сочетании с аналгином или гидрокортизоном.

Для рассасывающей терапии (преимущественно при подост ром течении) могут быть рекомендованы: тепловые процедуры (сухое тепло, парафин и т. д.), ультразвуковая терапия, фонофо рез с препаратами, улучшающими микроциркуляцию (гепарин, никотиновая кислота и др.), аппликация димексида одного или:

в сочетании с гепарином.

Несомненно, что наряду с перечисленными методами лечения ЮХА и РА, существует и ряд других, однако они не являются общепринятыми и показания к их применению еще не опреден лены.

ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА Несмотря на относительно небольшую распространенность ювенильного хронического артрита и ревматоидного артрита взрослых, наблюдение за этой группой больных должно провон диться особенно тщательно в связи с исключительно высоким рин ском инвалидизации и часто неблагоприятным прогнозом (во всян ком случае, в смысле выздоровления). В настоящее время опыт специалистов в области этой патологии все больше убеждает в том, что терапия активной фазы в небольшой степени влияет на прогноз заболевания, а определяющим в прогнозе является тактика ведения в период полной или частичной клинико-лабора торной ремиссии.

Как уже указывалось в предыдущих главах, в современных условиях особую важность приобретает строгая верификация диагн ноза, тщательный подбор патогенетически обоснованной терапии:

с последующим контролем за ее эффективностью, наблюдение за этой группой больных подготовленных узких специалистов. Все это может быть в полном объеме осуществлено только в специан лизированных центрах, имеющих в своем распоряжении соврен менные методы иммунологического обследования и соответствуюн щих специалистов.

В педиатрии эта проблема решается несколько проще из-за относительно небольшого числа больных. Так, в Ленинграде в тен чение последних 10 лет диагноз ЮХА верифицируется только' в условиях кардиоревматологического Центра, который осуществн ляет также последующее диспансерное наблюдение. В терапевтин ческой практике такой подход в настоящее время невозможен из за малой мощности существующих Центров. Перспективным мон жет считаться создание районных, межрайонных кабинетов, в кон торых могут наблюдаться больные с РА. В качестве примера можно привести работу такого кабинета в Выборгском районе Ленинграда.

Такое положение не исключает необходимость наблюдения за больными ЮХА участковых педиатров и кардиоревматологов, а за больными РА участковых терапевтов и ревматологов, однако' выбор схемы ведения больного должен определяться в специалин зированном учреждении.

Ниже приводится схема (схема № 5) диспансерного наблюн дения за больными с ЮХА, разработанная и хорошо себя заре^ комендовавшая в Ленинграде. Представленная схема ориентиро 75.

Схема № Х ;

' Х Х. " - " - Х -.. ' Х -.

Примерная схема диспансерного наблюдения детей, больных хроническим артритом № формы Дополнительные Частота осмотра Особое внимание Основные пути Критерии эффективности, заболен методы специалистами обращается на: оздоровления снятие с учета ваний исследования. Суставные Кардиоревмато- 1. Функциональн 1. Лечебная физкульту- 1. Отсутствие прогресси 1. Рентгенологичен формы хрон лог не реже однон ное состояние сун ское обследование ра, массаж, разработка рования или уменьшение нического го раза в кварн ставного аппарата пораженных сун пораженных суставов функциональных нарун артрита тал 2. Клинические и ставов 1 раз в год 2. Систематическое исн шений суставного аппан Педиатр 2 раза в лабораторные 2. Клинические и пользование базисной рата год признаки активнон биохимические терапии 2. Отсутствие прогресси Наблюдение в сти анализы не реже 3. Санация очагов ин- рования деструкции кон кардиоревматоло- 3. Состояние внутн 1 раза в квартал, фекции стной ткани (по рентген гическом Центре ренних органов при использовании 4. Лечение в местных и нологическим данным) не реже одного 4. Частоту интер- иммунорегулирую- специализированных сан 3. Отсутствие рецидиви раза в год курентных забон щей терапии не наториях рования заболевания Окулист Чосмотр леваний реже 1 раза в мен 5. Хирургическое и op-1 (по показателям актив со щелевой ламн 5. Ревматоидное сяц топедическое лечение ности) пой Ч при полин поражение глаз 3. Иммунологичен (хирургическое вмешан 4. Отсутствие поражения артритических ван ское обследование тельство не показано внутренних органов риантах (ревматоидный больным с поражением 5. Для больных с поран 1 раз в год, при фактор, иммунон жением глаз отсутствие глаз) моно- и олигоар- глобулины и др.) прогрессирования. При тритических варин 1 раз в год, по отсутствии функцион антахЧ2 раза в показаниям лечен нальных, клинических и год, при поражен ние ревматологин эентгенологических изн нии глаз ежекварн ческого Центра Ч менений в суставах и тально чаще отсутствии обострений Ортопед Ч не рен процесса 5 лет и более же одного раза в при передаче во взросн год. Остальные лую сеть снимаются с специалисты Ч по учета ревматолога (кро показаниям ме больных с увеитом).

Продолжение схемы № Дополнительные Критерии эффективности, № формы Основные пути Особое внимание Частота осмотра заболен методы специалистами обращается на: оздоровления снятие с учета ваний исследования Критериям эффективнон 1. Суставно- Кардиоревмато- 1. Состояние пон 1. Клинические и Соответствует больным висцераль- лог не реже 1 ран раженных внутн биохимические с суставными формами, сти соответствует больн ные формы за в квартал. Пен ренних органов анализы не реже однако санаторное и хин ным с суставными форн хроническон диатр 2 раза в 2. Клинические и одного раза в 2 рургическое лечение нан мами, но, в первую очен го артрита год лабораторные месяца, при им- значается по специальн редь, обращается внин Наблюдение в признаки мунорегулирую- ным показаниям мание на отсутствие кардиоревматоло- 3. Функциональн щей терапии Ч прогрессирования поран гическом Центре ное состояние сун ежемесячно жения внутренних орган не реже 2 раз в ставов 2. Рентгенологичен нов. С учета не сниман год ское обследование ются за исключением Ортопед, окулист суставов 1 раз в субсепсиса Висслера Ч не реже 1 раза в год Фанкони, при котором год 3. Иммунологичен отсутствие изменений Остальные спен ское обследование внутренних органов и циалисты по покан (см. выше) не рен суставов и отсутствие заниям же 2 раз в год обострений в течение лет дает право снять больного с учета ревман толога при передаче во взрослую сеть вана, главным образом, на наблюдение в поликлинических услон виях детей в неактивной фазе заболевания и состоянии частичной клинико-лабораторной ремиссии.

Некоторые положения схемы нуждаются в детализации, преин мущественно это касается путей оздоровления. Одним из основн ных принципов правильного ведения больного с ЮХА является постоянное, длительное (месяцы и годы) использование базисной терапии. Подбор самой терапии (препараты и дозы) осуществн ляется в специализированном кардиоревматологическом Центре, который определяет также и последующее изменение тактики мен дикаментозной терапии.

В поликлинических условиях особую сложность представляет тактика ведения больных, получающих базисную терапию, при:

присоединении интеркурентных заболеваний. Во всех таких слун чаях назначается антибактериальная терапия, причем лучше исн пользовать антибиотики широкого спектра действия Ч полусинтен тические пенициллины и др. Ч вне интеркурентных заболеваний в постоянной антибактериальной терапии, в том числе и профин лактика бициллином, даже при получении гормональных и цито статических препаратов, больные не нуждаются. При использон вании в качестве базисной терапии негормональных противовон спалительных препаратов их доза увеличивается в 1,5 раза, а возн вращение к исходной дозе осуществляется через 3Ч5 дней после нормализации температуры. Если в качестве базисной терапии используются иммунорегулирующие препараты, их отменяют с первого дня возникновения интеркурентного заболевания. Сразу после нормализации температуры назначается противовоспалительн ная терапия в полной терапевтической дозе. Через 7Ч10 дней после нормализации температуры возвращаются к иммунорегули рующим препаратам, параллельно уменьшая дозу противовоспан лительных препаратов вдвое. При отсутствии признаков обострен ния основного заболевания противовоспалительные препараты отменяют через 7Ч10 дней (общая длительность противовоспалин тельной терапии, таким образом, составляет 2Ч3 недели). Горн мональная терапия, если ребенок получает ее, проводится в той же дозе, однако, при наличии гормонозависимости необходимо' увеличение дозы в 1,5Ч2 раза, возвращение к исходным дозам проводится после нормализации температуры на фоне противон воспалительных средств через 3Ч5 дней. При тяжело протекаюн щих интеркурентных заболеваниях больного госпитализируют даже без признаков обострения основного процесса.

Важным этапом в реабилитации больных ювенильным хронин ческим артритом является правильно организованный режим фин зических нагрузок. В настоящее время хорошо известно, что только активные движения в пораженных суставах предупреждают функн циональные нарушения, поэтому для этой группы больных не пон казано ограничение двигательного режима.

Показанным является направление больных в санаторий, где могут быть обеспечены физиотерапевтические, грязелечебные прон цедуры, лечебная физкультура. В СССР имеются специализирон ванные санатории, наиболее известные из которых Ч санатории в гг. Липецк и Евпатория. Однако необходимо учитывать следуюн щий факт. Дети с ЮХА плохо реагируют на смену климатических условий и поэтому более оптимальным является создание условий реабилитации в местных специализированных санаториях.

Наконец, хотелось бы подчеркнуть, что этой группе больных категорически противопоказаны парентеральные антигенные нан грузки (прививки, биологические пробы, введение гамма-глобун лина, переливание альбумина, плазмы, крови и т. д.). Введение этих препаратов может проводиться только по жизненным покан заниям.

Правила передачи во взрослую сеть больных с ЮХА не отлин чаются от правил передачи больных ревматизмом (см. схему эпин криза в методическом пособии Ревматизм у детей и взрослых), в передаточном эпикризе должны быть отражена особенно подн робно медикаментозная базисная терапия (препараты, их дозы, переносимость, длительность применения, побочные эффекты и т. д.).

Одной из наименее разработанных проблем в детской кардио ревматологии является проблема первичной профилактики, котон рая, прежде всего, связана с выделением группы риска по возн никновению ЮХА (во всяком случае, официально такой группы на учете у кардиоревматолога не существует). В то же время этот Bonpoc является все более актуальным, учитывая истинное возран стание числа больных с ЮХА. В практическом плане решение этого вопроса состоит в выделении детей с проявлениями иммун нологической дисрегуляции.

В настоящее время можно наметить следующие пути по выден лению наиболее лугрожаемых групп детей:

1. Поскольку особенности иммунологического регулирования в значительной степени генетически детерминированы, то на учет должны быть взяты дети, в семьях которых есть больные колла геновыми заболеваниями.

2. Иммунологическая несостоятельность может быть выявлена по неадекватной реакции на антигенное воздействие:

а) дети с проявлениями общих реакций на прививки, введение гамма-глобулинов, других белковых препаратов, особенно в тех случаях, когда эти реакции сопровождаются длительным увелин чением СОЭ и других показателей воспалительной реакции;

б) дети, дающие системные реакции на пищевые, бытовые и другие аллергены, лекарственные препараты.

В плане ведения этой группы детей в поликлинических услон виях может быть рекомендовано регулярное наблюдение педиатн ром и кардиоревматологом (не реже 2 раз в год), максимальное ограничение антигенных воздействий (так же, как для больных с ЮХА), систематический лабораторный контроль после перенен сенных заболеваний, а также желательно иммунологическое об Таблица Примерный перечень допустимых рабочих профессий и специальностей в техникумах и ВУЗах для больных ревматоидным артритом без значительного нарушения функций конечностей' Противопоказанные Примерный перечень допустимых рабочих профессионально профессий и специальностей в техникумах производственные и ВУЗах факторы Неблагоприятные Чертежник, лаборант физических и измерительных лан метеорологические усн бораторий, фотолаборант, фотограф, ретушер, типон ловия, токсические графский корректор, маркировщик деталей и аппаран вещества, значительн туры, слесарь по сборке мелкой аппаратуры (электрон ное физическое нан радиоаппаратура, полупроводниковые приборы), фотон пряжение, вынужденн оператор, радиооператор, оператор почтово-телеграфно ное положение тела телефонной сети, телефонист, телеграфист, швея индин видуального пошива легкого дамского и детского* платья, модельер одежды и обуви, счетно-канцелярские профессии, некоторые легкие профессии в производстве музыкальных инструментов и детских игрушек * В техникумах и ВУЗах некоторые специальности прин боростроения, электроприборостроения, радиотехники, экономики, права, просвещения, здравоохранения я специальности университета.

* Выбор специальностей и профессий для лиц с данным заболеванием долн жен проводиться сугубо индивидуально с учетом локализации и степени выран женности нарушения функции мелких суставов кистей. Перечисленные професн сии подходят лицам без резкого нарушения функции;

при выраженной туго подвижности и болезненности трудоспособность значительно ограничена. Можн но рекомендовать лишь легкие счетно-канцелярские работы.

следование на наличие ревматоидного фактора, HLA-типирование.

Одним из исключительно важных вопросов в процессе диспанн серного наблюдения является психическая и социальная реабилин тация больных. И у детей, и у взрослых наиболее сложной пробн лемой является проблема профессиональной ориентации. Вопрос о выборе профессии у детей и возможности продолжения работы по специальности у взрослых должен решаться, несомненно, индин видуально в зависимости от формы заболевания, функциональн ных нарушений опорно-двигательного аппарата и состояния внутн ренних органов. Однако здесь приходится учитывать и необходин мость сохранения движений в пораженных суставах в процессе трудовой деятельности. В этом плане можно сослаться на опыт передовых санаториев, где для восстановления функции пораженн ных суставов широко используют трудотерапию, например, при поражении мелких суставов кистей Ч вязание, плетение, шитье и другие виды мелких ремесленных работ. Подобные подходы нан чинают использоваться и в детских санаториях. К сожалению, этим вопросам до настоящего времени уделяется еще недостан точно внимания.

У детей при выборе специальности можно руководствон ваться следующим примерным перечнем рабочих специальностей (табл. 16), разработанным в Ленинградском НИИ гигиены труда и профзаболеваний. Этот перечень касается только больных ЮХА без значительного нарушения функции опорно-двигательного апн парата. Для всех остальных групп больных вопрос о профессион нальной ориентации решается индивидуально, желательно после консультации со специалистами.

В заключение следует обратить внимание на тот факт, что, придавая большое значение вопросам реабилитации больных ревн матоидным артритом распоряжением МЗ СССР все лечение этой категории больных в амбулаторных условиях осуществляется бесн платно (письмо МЗ СССР № 31 (16) 191 от 11 ноября 1984 г.).

ОГЛАВЛЕНИЕ Введение Тема 1. Этиология, патогенез и патоморфология Тема 2. Ювенильный хронический артрит Тема 3. Клиническая картина РА (у взрослых) Тема 4. Диагноз и дифференциальный диагноз РА Диагностические критерии РА Тема 5. Лечение ювенильного хронического артрита и ревматоидного артн рита взрослых Диспансерное наблюдение и профилактика Рекомендуемая литература Pages:     | 1 | 2 |    Книги, научные публикации