Руководство для врачей интенсивная терапия

Вид материала

Подобный материал:

1 ... 5 6 7 8 9 10 11 12 ... 79

При проведении ИВЛ пневмоторакс опасен из-за возможности сдавления легких, крупных сосудов

Рис. 6.4. Осложнения при интубации трахеи и трахеостомии [P. по Marino, 1998].

1 — аспирация; 2 — заднее носовое кровотечение; 3 — синусит; 4 — некроз, кровотечение; 5 — повреждение зубов; 6 — обструкция; 7 — стеноз трахеи; 8 — повреждение гортани; 9 — кровотечение, инфицирование; 10 — некроз, эрозия безымянной артерии; 11 — пищеводный свищ.

и сердца, поэтому в случаях пневмоторакса требуется немедленное дренирование плевральной полости. Легкие лучше раздувать без использования отсоса, по методу Бюллау, так как создаваемое отрицательное давление в плевральной полости может превышать транспульмональ-ное и увеличивать скорость потока воздуха из легкого в полость плевры. Однако, как показывает опыт, в отдельных случаях необходимо применять дозированное отрицательное давление в плевральной полости для лучшего расправления легких.

Ауто-ПДКВ — это феномен «внутреннего» ПДКВ, который обладает специфическим гемодинами-ческим влиянием [Duncan S.R. et al., 1987; Rossi A. et al., 1995; Cugoy M., 1997]. Ауто-ПДКВ (Intrinsic PEEP) может быть вызвано повышением

сопротивления дыхательных путей (при ХОЗЛ), гипервентиляцией (при ИВЛ) или хаотическим дыханием (уменьшение длительности выдоха), когда легкие не успевают за время выдоха вернуться к нормальной остаточной емкости. В этих случаях выдох активизируется дополнительными мышечными усилиями, продолжается движение воздуха в дыхательном контуре по завершении дыхательного цикла. Возникает резкая разница между давлением в альвеолах и давлением в дыхательных путях (рис. 6.5). Несмотря на интенсификацию выдоха, полноценного опорожнения легких не происходит. Соответственно внутригрудное и альвеолярное давление на выдохе повышено, в то время как в обычных условиях ток воздуха в конце выдоха отсутствует и PMbB соответст-

Рис. 6.5. Давление в дыхательных путях в конце выдоха в норме (А) и при ауто-ПДКВ (Б), см вод.ст.

вует давлению в верхних дыхательных путях, т.е. атмосферному давлению. В клинической практике ауто-ПДКВ находят у 2A пациентов с ХОЗЛ вне обострения. Оно достигает 10 см вод.ст. даже у клинически стабильных пациентов. Наибольшие опасности ауто-ПДКВ — это возможность баротравмы легких и возникновение гемодинамических расстройств. Общепризнанный механизм нарушений гемодинамики при ауто-ПДКВ — снижение венозного возврата (по аналогии с внешним ПДКВ). В результате возникает специфический феномен в виде повышения постнагрузки на вдохе (in-spiratory after-loading). Его прямое следствие — это резкие колебания УО и давления наполнения, которые ассоциированы с фазами дыхательного цикла. В клинической практике эти колебания получили название парадоксальный пульс (pul-sus paradoxalis). Градиент систолического АД при вдохе и выдохе достигает 20 мм рт.ст. и более. Исходом может быть гипотензия, не купируемая с помощью инотропных и вазопрессорных средств. Опреде-

лить величину ауто-ПДКВ без ИВЛ практически невозможно. Измерение его производят в замкнутом дыхательном контуре, кратковременно прерывая воздушный поток в конце выдоха и присоединив к интубаци-онной трубке манометр. Давление в верхних дыхательных путях становится равным альвеолярному и отражает величину ауто-ПДКВ. Кроме того, скрытое ПДКВ может передаваться на легочные сосуды и ложно завышать ДЗЛА. Только суммарная оценка ДЗЛА, внутриплев-рального давления и общая клиническая картина позволяют клиницистам диагностировать ауто-ПДКВ. Коррекция последнего достигается изменением параметров ИВЛ, чтобы обеспечить полноценный выдох. Для этого уменьшается ДО, повышается скорость инспира-торного потока (изменением соотношения вдох/выдох), снижается частота дыхания. Позитивный эффект при ауто-ПДКВ дают вспомогательная масочная вентиляция в режиме СПДДП (5—10 см вод.ст.) и применение внешнего ПДКВ при ИВЛ.

Глава 7 Механическая вентиляция легких

7.1. Режимы механической ИВ Л

ИВЛ с регуляцией по объему (объемная, или традиционная, ИВЛ) — наиболее распространенный метод, при котором в легкие во время вдоха посредством респиратора вводится заданный ДО (ИВЛ с регуляцией по объему). При этом в зависимости от конструктивных особенностей респиратора можно устанавливать ДО, или MOB, либо обе величины. ЧД при этом является производной величиной. Если, например, установленная величина MOB равна 10 л, а ДО ν- 0,5 л, то частота дыхания будет равна 10:0,5 = 20 в 1 мин. В некоторых респираторах ЧД устанавливается независимо от других параметров и обычно составляет 16—20 в 1 мин. Давление в дыхательных путях во время вдоха, в частности его максимальное пиковое (Рпик) значение, при этом зависит от ДО, типа кривой потока, длительности вдоха,

Рис. 7.1. Кривые давления (P) и потока (V) в дыхательных путях при ИВЛ.

сопротивления дыхательных путей и растяжимости легких и грудной клетки (рис. 7.1).

Переключение с «вдоха» на «выдох» осуществляется либо после окончания времени вдоха при заданной ЧД, либо после введения в легкие заданного ДО. Выдох происходит после открытия клапана респиратора пассивно под воздействием эластической тяги легких и грудной клетки [Кассиль В.Л. и др., 1997].

ДО устанавливают из расчета ΙΟΙ 5, чаще 10—13 мл/кг массы тела. Нерационально выбранный ДО существенно влияет на газообмен и максимальное давление во время фазы вдоха. При неадекватно малом ДО часть альвеол не вентилируется, образуются ателектатические очаги, вызывающие внутрилегочный шунт и артериальную гипоксемию. Слишком большой ДО приводит к значительному увеличению давления в дыхательных путях во время вдоха, что может вызвать баротравму легких. Выравнивание давления между участками легких происходит при максимальном заполнении легких газовой смесью и минимальной скорости потока [ Munoz J. et al., 1993; Cook L.В. et al., 1996]. Важным регулируемым параметром механической ИВЛ является отношение времени вдох/выдох, от которого во многом зависит среднее давление в дыхательных путях во время всего дыхательного цикла. Более продолжительный вдох обеспечивает лучшее распределение газа в легких при патологических процессах, сопровождающихся неравномерностью вентиляции [Николаенко Э.М., 1989; Giordano AJ., Diaz W.R.C., 1988]. Удлинение фазы выдоха часто бывает необходимым при бронхооб-структивных заболеваниях, снижающих скорость выдоха, поэтому в

Рис. 7.2. Режим ИВЛ с инспираторным плато.

Кривая давления в дыхательных путях: РПик — пиковое; Рплато — при инспираторной паузе.

современных респираторах реализована возможность регуляции времени вдоха и выдоха (Ti и ТЕ) в широких пределах — от 1:4 до 4:1. В объемных респираторах чаще используются режимы ΎΙ'.ΎΕ = 1:1; 1:1,5 и 1:2. Выбранные режимы должны способствовать улучшению газообмена, повышению PaO2 и снижению фракции ингалируемого кислорода (FiO2). Относительное удлинение времени вдоха позволяет, не уменьшая ДО, снизить пиковое давление на вдохе (РПИк), что важно для профилактики баротравмы легких. При ИВЛ также широко используется режим с инспираторным плато, достигаемым прерыванием потока после окончания вдоха (рис. 7.2). Этот режим рекомендуется при длительной ИВЛ. Длительность плато на вдохе может быть установлена произвольно. Рекомендуемые параметры его равны 0,3—0,4 с или 10— 20 % от продолжительности дыхательного цикла. Данное плато также улучшает распределение газа в легких, снижает опасность баротравмы.

Давление в конце плато фактически соответствует так называемому эластическому давлению, его считают равным альвеолярному давлению. Разница между Рпик и Рпляго

равна резистивному давлению. При этом создается возможность во время ИВЛ определять примерную величину растяжимости системы легкие — грудная клетка, но для этого нужно знать скорость потока [Кассиль В.Л., 1997].

Выбор MOB может быть приблизительным или проводится под контролем уровня газов артериальной крови. В связи с тем что на PaO2 может влиять множество факторов, адекватность ИВЛ определяют по PaCO2. Как при контролируемой вентиляции, так и в случае ориентировочного установления MOB предпочтительна умеренная гипервентиляция с поддержанием PaCO2 на уровне 30 мм рт.ст. (4 кПа). Преимущества такой тактики могут быть суммированы следующим образом: гипервентиляция менее опасна, чем гиповентиляция; при более высоком MOB меньше опасность коллапса легких; при гипо-капнии облегчается синхронизация работы аппарата с дыханием пациента; гипокапния и алкалоз более благоприятны для действия ряда фармакологических средств; в условиях сниженного PaCO2 реже возникают сердечные аритмии.

Учитывая то, что гипервентиляция является рутинной методикой, следует помнить об опасности значительного снижения MOC и мозгового кровотока вследствие гипо-капнии. Падение PaCO2 ниже физиологической нормы подавляет стимулы к самостоятельному дыханию и может служить причиной неоправданно длительной ИВЛ. У больных с хроническим ацидозом гипокапния приводит к истощению бикарбонатного буфера и замедленному восстановлению его после ИВЛ. У больных группы высокого риска поддержание соответствующих MOB и PaCO2 жизненно необходимо и должно осуществляться только при строгом лабораторном и клиническом контроле [Малышев В.Д., 1989].

Длительная ИВЛ с постоянным ДО делает легкие менее эластичными. В связи с увеличением объема остаточного воздуха в легких изменяется отношение величин ДО и ФОБ. Улучшение условий вентиляции и газообмена достигается путем периодического углубления дыхания. Для преодоления монотонности вентиляции в респираторах предусмотрен режим, обеспечивающий периодическое раздувание легких. Последнее способствует улучшению физических характеристик легких, в первую очередь увеличению их растяжимости. При введении в легкие дополнительного объема газовой смеси нужно помнить об опасности баротравмы. В отделении ИТ раздувание легких обычно проводят с помощью большого мешка «Амбу».

Влияние ИВЛ с перемежающимся положительным давлением и пассивным выдохом на деятельность сердца. ИВЛ с перемежающимся положительным давлением и пассивным выдохом оказывает комплексное влияние на сердечно-сосудистую систему. Во время фазы вдоха создается повышенное внутригрудное давление и венозный приток к правому предсердию уменьшается, если давление в грудной клетке равно венозному. Перемежающееся положительное давление с уравновешенным альвеолярно-капиллярным давлением не приводит к росту Ртм и не меняет постнагрузку на правый желудочек. Если же Ртм при раздувании легких повышается, то возрастает нагрузка на легочные артерии и увеличивается постнагрузка на правый желудочек.

Умеренное положительное внутригрудное давление способствует увеличению венозного притока к левому желудочку за счет поступления крови из легочных вен в левое предсердие. Положительное внутри-грудное давление также снижает постнагрузку на левый желудочек и приводит к увеличению сердечного выброса.

Если давление в грудной клетке будет очень высоким, то давление наполнения левого желудочка может уменьшиться вследствие увеличения постнагрузки на правый желудочек. Это может привести к перерастяжению правого желудочка, сдвигу межальвеолярной перегородки влево и снижению объема наполнения левого желудочка.

Большое влияние на состояние пред- и постнагрузки оказывает ин-траваскулярный объем. При гипово-лемии и низком центральном венозном давлении (ЦВД) повышение внутригрудного давления приводит к более выраженному снижению венозного притока в легкие. Снижается и CB, что зависит от неадекватного наполнения левого желудочка. Чрезмерное повышение внутригрудного давления даже при нормальном внутрисосудистом объеме способствует снижению диастоличес-кого наполнения обоих желудочков и CB.

Таким образом, если ППД проводится в условиях нормоволемии и выбранные режимы не сопровождаются ростом трансмурального капиллярного давления в легких, то отсутствует отрицательное влияние метода на деятельность сердца. Более того, возможность увеличения CB и систолического АД следует учитывать во время CJlP. При раздувании легких ручным методом при резко сниженном сердечном выбросе и нулевом АД наблюдаются увеличение CB и подъем систолического АД [Марино П., 1998].

ИВЛ с положительным давлением в конце выдоха — ПДКВ; PEEP — Positive end-expiratory pressure. При этом режиме давление в дыхательных путях во время конечной фазы выдоха не снижается до нуля, а удерживается на заданном уровне (рис. 7.3). ПДКВ достигается при помощи специального блока, встроенного в современные респираторы. Накоплен очень большой клинический материал, свидетельствующий

Рис. 7.3. Режим ИВЛ с ПДКВ. Кривая давления в дыхательных путях.

об эффективности данного метода. ПДКВ применяется при лечении ОДН, связанной с тяжелыми легочными заболеваниями (РДСВ, распространенные пневмонии, хронические обструктивные заболевания легких в стадии обострения) и отеком легких. Однако доказано, что ПДКВ не уменьшает и даже может увеличивать количество внесосуди-стой воды в легких. В то же время режим ПДКВ способствует более физиологическому распределению газовой смеси в легких, снижению венозного шунта, улучшению механических свойств легких и транспорта кислорода [Александров В.H. и др., 1986]. Имеются данные о том, что ПДКВ восстанавливает активность сурфактанта и уменьшает его бронхоальвеолярный клиренс.

При выборе режима ПДКВ следует иметь в виду, что он может существенно уменьшить CB. Чем больше конечное давление, тем существеннее влияние этого режима на гемо-динамику. Снижение CB может наступить при ПДКВ 7 см вод.ст. и более — это зависит от компенсаторных возможностей сердечно-сосудистой системы. При повышении давления до 12 см вод.ст. значительно увеличивается нагрузка на правый желудочек и возрастает легочная гипертензия [Leithner С. et al., 1994]. Во многом отрицательные эффекты ПДКВ могут зависеть от ошибок в его применении. Не следует сразу создавать высокий уровень ПДКВ. Рекомендуемый на-

чальный уровень ПДКВ 2—6 см вод. ст. Повышать давление в конце выдоха следует постепенно («шаг за шагом») и при отсутствии должного эффекта от установленной величины ПДКВ. Повышают ПДКВ на величину 2—3 см вод.ст. не чаще чем каждые 15—20 мин. Особенно осторожно увеличивают ПДКВ после достижения величины, равной 12 см вод.ст. Наиболее безопасный уровень ПДКВ — 6—8 см вод.ст., однако это не означает, что данный режим оптимален в любой ситуации. При большом венозном шунте и выраженной артериальной гипок-семии может потребоваться более высокий уровень ПДКВ с FiO2 0,5 и выше. В каждом конкретном случае величину ПДКВ выбирают индивидуально [Suter К.М. et al., 1975; Nunn J.E., 1984]!

Обязательным условием при таком режиме ИВЛ является динамическое исследование газов артериальной крови, рН и параметров ЦГД: СИ, давления наполнения правого и левого желудочков и общего периферического сопротивления. При этом следует учитывать также и растяжимость легких.

ПДКВ способствует «раскрытию» нефункционирующих альвеол и ате-лектатических участков, вследствие чего улучшается вентиляция альвеол, которые вентилировались недостаточно или не вентилировались совсем и в которых происходило шунтирование крови. Положительный эффект ПДКВ обусловлен увеличением функциональной остаточной емкости и растяжимости легких, улучшением вентиляционно-перфузионных отношений в легких и уменьшением альвеолярно-арте-риальной разности по кислороду.

Правильность уровня ПДКВ может быть определена по следующим основным показателям:

• отсутствию отрицательного влияния на кровообращение;

• увеличению растяжимости легких;

• уменьшению легочного шунта.

Основным показанием к ПДКВ служит артериальная гипоксемия, не устраняемая другими режимами

ивл.

Характеристика режимов ИВЛ с регуляцией по объему:

• важнейшие параметры вентиляции (ДО и MOB), как и отношение длительности вдоха и выдоха, устанавливает врач;

• точный контроль адекватности вентиляции с выбранной FiO2 осуществляется путем анализа газового состава артериальной крови;

• установленные объемы вентиляции вне зависимости от физических характеристик легких не гарантируют оптимального распределения газовой смеси и равномерности вентиляции легких;

• для улучшения вентиляционно-перфузионных отношений рекомендуется периодическое раздувание легких или проведение ИВЛ в режиме ПДКВ.

ИВЛ с регулируемым давлением во

время фазы вдоха широко применяется в клинической практике. Одним из режимов ИВЛ, который получил в последние годы наибольшее распространение, является ИВЛ с регулируемым давлением и инверсированным отношением времени вдох/выдох (Pressure controlled inverse ratio ventilation — PC-IRV). К этому методу прибегают при тяжелых поражениях легких (распространенные пневмонии, РДСВ), требующих более осторожного подхода к респираторной терапии. Улучшить распределение газа в легких с меньшим риском баротравмы можно путем удлинения фазы вдоха в пределах дыхательного цикла под контролем заданного давления. Увеличение отношения вдох/выдох до 4:1 позволяет снизить разницу между РПИК В ДЫХатеЛЬНЫХ ПУТЯХ И Ральв·

Вентиляция альвеол происходит во время вдоха, а в короткой фазе выдоха давление в альвеолах не снижа-

Рис. 7.4. Режим ИВЛ с управляемым давлением.

Кривая давления в дыхательных путях.

ется до нуля и они не коллабируют-ся. Амплитуда давления при этом режиме вентиляции меньше, чем при ПДКВ [Dazmann E., Lachmann, 1980]. Важнейшим преимуществом ИВЛ с регуляцией по давлению является возможность управления РПИК- Применение же вентиляции с регуляцией по объему не создает этой возможности. Заданный объем сопровождается нерегулируемым пиком Ральв и может вести к перераздуванию неколлабированных альвеол и их повреждению, в то время как часть альвеол в должной мере не вентилируется. Попытка же уменьшения Ральв путем уменьшения ДО до 6—7 мл/кг массы тела и соответственного увеличения частоты дыхания не создает условий для равномерного распределения газа в легких. Таким образом, основное преимущество ИВЛ с регуляцией по давлению и увеличением продолжительности вдоха — возможность полноценной оксигенации артериальной крови при более низких показателях ДО, чем при объемной ИВЛ (рис. 7.4; 7.5) [Kesecioglu J. et al., 1994].

Характерные черты и прави-л а проведения ИВЛ с регулируемым давлением и инверсированным отношением вдох/выдох:

• уровень максимального Рпик и частоту вентиляции устанавливает врач;

• РПИК и транспульмональное давление ниже, чем при объемной ИВЛ;

Рис. 7.5. Вентиляция легких с двумя фазами положительного давления в дыхательных путях (режим BIPAP).

• продолжительность вдоха больше продолжительности выдоха;

• распределение вдыхаемого газа и оксигенация артериальной крови лучше, чем при объемной ИВЛ;

• во время всего дыхательного цикла создается положительное давление;

• во время выдоха создается положительное давление, уровень которого тем выше, чем короче выдох;

• вентиляцию легких можно проводить с меньшим ДО, чем при объемной ИВЛ [Кассиль В.Л. и др., 1997].

7.2. Вспомогательная ИВЛ

Вспомогательная ИВЛ (ВИВЛ) — Assisted controlled mechanical ventilation - ACMV (AssCMV) - механическая поддержка самостоятельного дыхания пациента. Во время начала спонтанного вдоха производят посредством вентилятора искусственный вдох. Падение давления в дыхательных путях на 1—2 см вод. ст. во время начала вдоха воздействует на триггерную систему аппарата, и он подает заданный объем, снижая работу дыхательных мышц. ВИВЛ позволяет устанавливать необходимую, наиболее опти-

мальную для данного пациента частоту дыхания.

Адаптационный способ ВИВЛ заключается в том, что частота вентиляции, как и другие параметры (ДО, отношение продолжительности вдоха и выдоха), тщательно приспосабливаются («подстраиваются») к спонтанному дыханию больного. Ориентируясь на предварительные параметры дыхания больного, обычно устанавливают первоначальную частоту дыхательных циклов аппарата на 2—3 больше, чем частота спонтанного дыхания больного, а ДО аппарата на 30—40 % выше, чем собственный ДО больного в покое. Адаптация пациента происходит легче при отношении вдох/выдох = 1:1,3, использовании ПДКВ, равной 4—6 см вод.ст., и при включении в контур респиратора РО-5 клапана дополнительного вдоха, допускающего поступление атмосферного воздуха при несовпадении аппаратного и спонтанного дыхательных циклов. Начальный период адаптации проводят посредством 2—3 кратковременных сеансов ВИВЛ (ВНВЛ) по 15-30 мин с 10-минутными перерывами. В перерывах с учетом субъективных ощущений больного и степени дыхательного комфорта осуществляют корректировку вентиляции. Адаптацию считают достаточной, если отсутствует сопротивление вдоху, а экскурсии грудной клетки совпадают с фазами искусственного дыхательного цикла [Юревич В.M., 1997].

Триггерный способ ВИВЛ осуществляется с помощью специальных узлов респираторов («триггерного блока» или системы «откликания»). Триггерный блок предназначен для переключения распределительного устройства с «вдоха» на «выдох» (или наоборот) вследствие дыхательного усилия больного.

Работу триггерной системы характеризуют два основных параметра — чувствительность триггера и скорость «откликания» респиратора.

Чувствительность блока определяется наименьшей величиной потока или отрицательного давления, необходимой для срабатывания переключающего устройства респиратора. При малой чувствительности аппарата (например, при 4—6 см вод. ст.) потребуется слишком большое усилие со стороны пациента, чтобы начался вспомогательный вдох, и, наоборот, при повышенной чувствительности респиратор может реагировать на случайные причины. Триггерный блок, чувствительный к потоку, должен реагировать на поток в 5—10 мл/с. Если же триг-герный блок чувствителен к отрицательному давлению, то разрежение на откликание аппарата должно быть 0,25—0,5 см вод.ст. [Юревич В.M., 1997]. Такие скорость и разрежение на вдохе способен создавать ослабленный больной. Во всех случаях триггерная система должна быть регулируемой, чтобы создавать лучшие условия для адаптации больного.

Blog

Руководство для врачей интенсивная терапия