Руководство для врачей интенсивная терапия

Вид материала

Подобный материал:

1 ... 22 23 24 25 26 27 28 29 ... 79

Таблица 16.3. Причины, снижающие податливость миокарда

Кардиальные причины	Экстракардиальные причины
Гипертрофия миокарда	Ожирение
Острая ишемия миокарда или хроническая	Парез кишечника и высокое стояние диафрагмы
Перикардит	Применение сим-патомиметиков
Тампонада сердца	ПДКВ и ауто-ПДКВ
Рестриктивная кардиомиопатия	Гидро- и(или) пневмоторакс

16.5. Клиническая интерпретация гемодинамического профиля

Собственно процедура катетеризации легочной артерии и последующий мониторинг инвазивных давлений не представляют особых трудностей даже при отсутствии специальных навыков. В то же время интерпретация полученных данных и принятие правомочных клинических решений на их основе — это своего рода искусство, аккумулирующее в себе знание всего многообразия нюансов патофизиологии кровообращения.

Оценка преднагрузки сердца. Одна из главнейших практических задач инвазивного гемодинамического мониторинга — это определение потребности больного в инфузиях. Выбор ДЗЛА в качестве критерия волемии основывается на допущении, что КДДлж эквипотенциально КДОЛЖ, которое собственно и служит истинной мерой наполнения левого желудочка. Подобное тождество правомочно только при нормальной податливости миокарда. В практике ИТ, однако, чаще всего приходится иметь дело с пациентами, функциональный статус миокарда которых неизвестен или заведомо скомпрометирован (табл. 16.3).

В этих ситуациях — стандартных для интенсивной лечебной практики — зависимость КДД и КДО имеет нелинейный и в большей мере непредсказуемый характер. Соответственно вывод о нормальном диастолическом наполнении желудочка при нормальной (или даже относительно высокой) величине ДЗЛА будет, скорее всего, ошибочным.

Следует отметить, что использование абсолютной величины ЦВД в качестве меры волемии сопряжено с более частыми и более грубыми ошибками. Гемодинамика правых отделов сердца подвержена существенному влиянию указанных выше экстракардиальных факторов. По опыту наблюдений только отрицательное значение ЦВД достоверно указывает на дефицит преднагрузки сердца. На все остальные результаты измерений ЦВД, какими бы нормальными или высокими они не были, полагаться не следует.

Во избежание подобных артефактов полезно пользоваться пробой с объемной нагрузкой. Она заключается в дозированной внутривенной инфузии под пристальным гемоди-намическим мониторингом. Предпочтение отдают кристаллоидам. Как правило, относительно большой их объем (200—500 мл) перели-

вают в течение 15—20 мин. Необходимые гемодинамические измерения (ЦВД, ДЗЛА, ЧСС, CB) проводят до и немедленно после пробы.

Незначительный (менее 3 мм рт.ст.) подъем давлений наполнения на фоне существенного прироста CB (более 5 % исходной величины) характерен для гиповолемии. В модели Франка—Старлинга такая реакция соответствует восходящей части кривой, когда работа сердца критически зависит от преднагруз-ки. Целесообразно усилить инфу-зию, поскольку имеющийся дефицит явно ограничивает производительность сердца.

Для так называемой умеренной сердечной недостаточности характерно существенное увеличение при инфузионной нагрузке как ДЗЛА (ЦВД), так и CB. Нормальная производительность сердца пока еще может поддерживаться жидкостной интервенцией, но для этого уже требуется более высокий уровень давлений наполнения. Необходимо подчеркнуть, что абсолютная величина последних не требует коррекции. Наоборот, стимуляция диуреза на этой стадии сердечной недостаточности приведет к падению системной перфузии.

Наконец, при резком приросте давления наполнения и неизменности CB можно ставить диагноз сердечной недостаточности. Форсированные инфузии чреваты объемной перегрузкой кровообращения. Следует искать другие пути повышения производительности сердца (например, инотропные).

Шок. Общепринятая классификация шока [Marino P., 1997] основана на совокупной оценке производительности сердца, давлений наполнения и сосудистого тонуса (табл. 16.4).

Показатели СИ ниже 2,5 л-мшГ1 •м~2 и ДЗЛА ниже 6 мм рт.ст. свидетельствуют о тяжелой гиповолемии. Содружественное повышение сосудистого тонуса является обычной

Таблица 16.4. Гемодинамический профиль при разных видах шока

Вид шока	АД	CB	ДЗЛА	И OCC
Гиповолемический	4	I	I	t
Распределительный	I	t	J,	4
Кардиогенный	I	I	t	t
Обструктивный	i	LU		t

компенсаторной реакцией, направленной на перераспределение системного кровотока в жизненно важные органы.

Сочетание гипердинамии кровообращения (СИ>4 л-мин^-м"2) и низкого уровня давления наполнения (ДЗЛА<6 мм рт.ст.) указывает обычно на септический шок. Его характерная отличительная черта — сосудистая недостаточность. Индекс общего сосудистого сопротивления обычно менее 800 дин-с-см~5-м~2. При выборе дозы вазопрессоров (основной патогенетический вид терапии при подобного рода патологии) ориентируются в первую очередь на восстановление нормального сосудистого сопротивления.

Для кардиогенного шока характерны признаки системной гипопер-фузии (СИ>2,5 л-мин^-м"2), системной артериальной гипотензии (АДср ниже 70 мм рт.ст.) и перегрузки малого круга кровообращения. ДЗЛА обычно превышает 18—20 мм рт.ст.

При аналогичном гемодинамиче-ском профиле обструктивный шок (например, при тампонаде сердца) отличается феноменом эквилибра-ции диастолических давлений. Величины ЦВД, ДЗЛА, ДЛАд и диасто-лического АД в правом желудочке будут одинаковыми и относительно высокими.

Частная патология сердечно-сосудистой системы. Наблюдение за формой отдельных кривых давления позволяет выявить сопутствующую патологию сердечно-сосудистой

системы. Учет этой патологии необходим и для более корректной оценки инвазивных данных, и для выбора более эффективной терапии.

Иногда на кривой ДЗЛА появляется высокий пик а, амплитуда которого сопоставима с пульсовым давлением в легочной артерии (-15 мм рт.ст.). Появление такой волны прямо указывает на препятствие кровотоку во время систолы предсердия (например, при митральном стенозе).

В ряде случаев (рис. 16.8) на кривой ДЗЛА и ЦВД можно наблюдать обратное соотношение высоты пика а и ν (ύΚν). Подобная форма кривой обычно свидетельствует о регурги-тации крови из левого желудочка в левое предсердие или правый желудочек. Вероятные причины — недостаточность митрального клапана, дилатационная кардиомиопатия, дефект межжелудочковой перегородки.

Кривая ЦВД или ДЗЛА «пилообразного» вида (за счет выраженных углублений χ и у) может быть вызвана ускоренным диастолическим наполнением желудочка. Оно возникает, в частности, при фибринозном перикардите, когда физический контакт эпикарда с ригидной околосердечной оболочкой облегчает расслабление сердечной мышцы (рис. 16.9).

Один из косвенных признаков диастолической дисфункции миокарда при инвазивном мониторинге — это стирание углубления у. Подобная картина свидетельствует обычно о затруднении раннего диа-столического наполнения желудочка вследствие избыточной жесткости (рис. 16.10).

16.6. Осложнения катетеризации легочной артерии

Нарушения проводимости и возбудимости миокарда. Продвижение катетера через правый желудочек

достаточно часто сопровождается аритмиями. Вероятность их развития увеличивается при гипоксии, ишемии миокарда, симпатикото-нии, гипокалиемии или гипомаг-ниемии. По меньшей мере у каждого второго пациента возникают желудочковые экстрасистолы. В 2— 3 % случаев процедура осложняется желудочковой тахикардией и фиб-рилляцией.

Обычным следствием катетеризации является также преходящая блокада правой ножки пучка Гиса. В случае сопутствующей блокады левой ножки пучка Гиса гарантировано развитие полной поперечной блокады сердца.

Правила безопасной катетеризации легочной артерии:

• подготовка дефибриллятора;

• установка электрокардиостимуля-тора при необходимости;

• коррекция ишемических и электролитных расстройств;

• болюсное введение лидокаина (1—2 мг/кг массы тела) перед процедурой.

Необходимо также строго придерживаться следующего правила: путь катетера от одной позиции до другой не должен превышать 20 см. Так, при доступе через правую внутреннюю яремную вену кривая давления правого желудочка появляется обычно в пределах первых 20 см, кривая легочной артерии — в пределах первых 40 см, и кривая заклинивания — в пределах первых 60 см от поверхности тела. Несоблюдение этого стандарта свидетельствует либо о скручивании катетера в камерах сердца, либо о его внесердеч-ном продвижении.

Разрыв легочной артерии. При оставлении свободного хода (петли) катетера в одной из камер сердца он со временем вытягивается в дис-тальном направлении. Подобная миграция остается по большей части незамеченной, и последующее форсированное раздувание баллон-

Рис. 16.8. Кривая ДЗЛА с преобладающей волной ν. ЗЛА — заклинивание легочной артерии.

Рис. 16.9. Кривая ЦВД при перикардите.

Рис. 16.10. Кривая ЦВД при диастолической дисфункции сердца.

чика в просвете мелкой ветви легочной артерии приводит к ее разрыву. Особенно опасна подобная манипуляция при выраженном пневмо-склерозе, легочной артериальной гипертензии, гипотермии, т.е. во всех тех случаях, когда сосудистая стенка теряет свою пластичность.

Во избежание этого осложнения необходимо:

• при завершении катетеризации легочной артерии сдуть баллончик и вытянуть катетер наружу на 1—2 см;

• избегать продвижения катетера вперед со сдутым баллончиком;

• ограничить процедуру измерения ДЗЛА 10-15 с;

• максимально сократить число измерений ДЗЛА или заменить их мониторингом ДЛАд у пациентов группы риска;

• немедленно прекратить раздувание баллончика, если кривая заклинивания появляется при малом нестандартном объеме введенного воздуха (мл);

• избегать промывания дистального канала катетера в положении заклинивания;

• строго соблюдать правило «20 см».

Инфарктная пневмония. Благодаря двойному кровоснабжению легочной ткани заклинивание легочной артерии проходит обычно без анок-сических повреждений. Однако это правило не распространяется на случаи грубого нарушения техники безопасности инвазивного мониторинга (длительное заклинивание легочной артерии раздутым баллончиком или собственно кончиком катетера).

Основная причина инфаркта легкого — это образование тромба в просвете (или на кончике катетера) с последующим его вымыванием в дистальные ветви легочной артерии. Ретроградному поступлению крови в катетер и ее свертыванию в нем обычно способствует негерметичность измерительного контура — неплотное подсоединение разъемов измерительной цепи с постепенным вытеснением (просачиванием) заполняющего раствора. Тромбирова-ние просвета катетера определяют по постепенному угасанию (выравниванию) колебаний кровяного давления.

Во избежание этого осложнения в контур измерения стандартно включают промывную систему, состоящую из емкости с гепаринизирован-ным раствором (из расчета 10 ЕД ге-парина/мл), инфузионной линии и автоматического дозатора. Введение 1—2 капель промывного раствора под давлением никоим образом не отражается на точности измерений.

Инфицирование катетера. Пребывание катетера в легочной артерии в течение 2—3 сут, как правило, не вызывает гнойно-септических осложнений. Всякие гарантии, однако, условны. При появлении гипертермии в отсутствие явного источника инфекции следует сразу же предполагать инфицирование катетера. Его удаление и последующее бактериологическое исследование — это стандартные меры при подозрениях подобного рода. Новый катетер Свана—Ганца при необходимости может быть установлен через альтернативный венозный доступ.

Глава 17 Неинвазивный мониторинг центральной гемодинамики

В предыдущей главе были рассмотрены теоретические и клинические основы инвазивного метода оценки и контроля за гемодинами-кой, определены четкие показания

к катетеризации легочной артерии, описаны возможные осложнения и недостатки метода. Отдавая должное «золотому» стандарту, мы считаем целесообразным и правомоч-

ным, не противопоставляя их друг другу, представить современные не-инвазивные методы мониторирова-ния ЦГД, среди которых ведущее место отводится импедансометри-ческому контролю за гемодинами-кой.

Биоимпедансный способ оценки параметров ЦГД хорошо известен в практической медицине. На протяжении нескольких десятков лет грудная тетраполярная реография по W. Kubicek являлась одним из самых доступных для широкого применения неинвазивным (invasio -— лат. вторжение) методом оценки CB. В то же время биоимпедансные методы оценки и контроля за гемо-динамикой не рассматривались как конкурирующие с «золотым» стандартом. Более того, они считались неприемлемыми для исследования у пациентов во время операции и наркоза, на этапах интенсивной терапии, в реанимационной практике. Главными их недостатками были несовершенство оборудования, длительная калибровка перед исследованием, ручная обработка полученной информации, что полностью исключало возможность мониторинга ЦГД в режиме «on line» и допускало большую погрешность в абсолютных значениях искомых величин [Хеймец Г.И., 1991; Кассиль В.Л. и др., 1996; Фролов А.В. и др., 1996].

Современные компьютерные системы с автоматической разметкой реограмм демонстрируют не только нативные кривые, но и тренды основных гемодинамических параметров. Такая аппаратура, как элемент оснащения отделений ИТ для мони-торирования СИ, ОПСС и других параметров ЦГД, выпускается в настоящее время фирмами России, США, Германии, Японии и Венгрии. Одним из первых в нашей стране был Научный центр хирургии PAMH, сотрудники которого разработали и внедрили в практику анестезиологии отечественную MO-

ниторно-компьютерную систему и доказали, что интраоперационный мониторинг является необходимым условием безопасности анестезии [Бунятян А.А. и др., 1996].

Современные реографические анализаторы — это компьютеризированные комплексы, одновременно регистрирующие, размечающие и обрабатывающие сигналы ЭКГ, измерения АД и одного или нескольких реографических каналов, соответственно мониториру-ющих параметры ЦГД, а также показатели кровенаполнения одного или нескольких периферических бассейнов. Перечень параметров, одновременно обрабатываемых ре-ографическими анализаторами, весьма широк: ЧСС и до 50 производных по методикам вариабельности сердечного ритма, УО и его производные (MOC, СИ, ударный индекс, минутная работа сердца), параметры кровенаполнения региональных бассейнов (базовый импеданс, центральный объем кровообращения, удельный центральный объем кровообращения, общее удельное периферическое сопротивление и др.), показатели состояния сократительной функции сердца («постнагрузочные характеристики левого желудочка сердца», показатели фазовой структуры систолы и др.), различные варианты параметров периферического кровотока (общее число до 80—100). Канал периферических исследований иногда может быть использован для регистрации кож-но-гальванической реакции [Николаев Д. В. и др., 2000].

Разработка компьютерных систем гемодинамической оценки позволила внести особый вклад в совершенствование неинвазивных методов исследования ЦГД, снизить до минимума предел отставания в измерении величины CB по сравнению с инвазивными методиками [Вата-

зин А.В., 1998; Лебединский К.М., 2000; Castor G., 1994; Shoemaker W.С., 1994].

В настоящее время неинвазивный биоимпедансометрический метод оценки кровообращения в практике ИТ получил новое «гражданство» и может рассматриваться как необходимый и достаточный компонент мониторирования сердечно-сосудистой системы.

Биофизические основы импеданс-ной кардиографии (реографии). Им-педансная реография как метод исследования центрального и регио-нарного кровообращения основана на регистрации пульсовых колебаний сопротивления живых тканей организма переменному току высокой частоты. Наибольшей электропроводностью обладают кровь, цереброспинальная жидкость, мышечная ткань, а наименьшей — кожа, жир и костная ткань. При прохождении переменного тока через ткань полное сопротивление (импеданс) слагается из омического (Zo) и емкостного (Cx) компонентов. При высокочастотном переменном токе 40—100 кГц можно выделить из общего электрического сопротивления переменную составляющую, обусловленную пульсовыми колебаниями кровенаполнения. Выделение переменной составляющей, величина которой колеблется в пределах 0,5—1 % импеданса исследуемого участка пациента, усиление, а также графическая или компьютерная регистрация ее — это сущность метода импедансной плетизмографии (рис. 17.1).

Между изменениями электрического сопротивления определенного участка тела и его пульсового кровенаполнения существует линейная зависимость.

Наибольший «вклад» в изменение величины импеданса при исследовании ЦГД по методу Kubi-cek вносит пульсирующий крово-ток в крупных сосудах, в частности

в нисходящей грудной аорте, в меньшей степени — в восходящем отделе грудной аорты и сонных артериях. Таким образом, импе-дансная плетизмограмма (реограм-ма) отражает суммарное изменение сопротивления всех структур, находящихся в межэлектродном пространстве, в виде интегральной кривой, в генезе которой ведущая роль принадлежит пульсовым колебаниям кровенаполнения крупных артериальных сосудов.

Необходимое оснащение для исследования ЦГД методом модифицированной тетраполярной реографии:

• измерительный реографический преобразователь [например, РПЦ-01 или РПКА-2-01 «Ме-дасс» (Москва) или Реан-поли (Медиком МТД, Таганрог)];

• IBM-совместимая персональная ЭВМ;

• програмное обеспечение;

• комплект электродов и кабелей.

Методика исследования ЦГД. На протяжении ряда лет мы в клинической практике используем аппаратно-компьютерный комплекс «РПЦ-01 Медасс» (Россия). В настоящее время уже выполнено более 5000 исследований: у хирургических больных общего профиля (в предоперационном периоде, на этапах операции и наркоза, в послеоперационном периоде); у кардиохирури-ческих больных с различными нарушениями сердечного ритма и внут-рисердечной проводимости на этапах постановки искусственного водителя ритма и в послеоперационном периоде; у реанимационных больных терапевтического, хирургического и неврологического профиля.

На рис. 17.2 представлена схема наложения электродов на пациента. Всего используется 4 электрода: токовые — на лоб и доступную поверхность одной из ног, кольцевидные

Рис. 17.1. Географический комплекс.

1 — начало периода изгнания; 2 — максимум систолической волны; 3 — конец периода максимального изгнания; 4 — конец периода изгнания; 5 — начало фазы быстрого наполнения желудочков; 6 — максимум диастолической волны.

или точечные потенциальные — располагают на уровне CVH и торсе на уровне основания мечевидного отростка. В режиме интерактивного диалога с клавиатуры дисплея вводятся необходимые данные о паци-

енте: пол, возраст, рост (см); масса тела (кг), расстояние между потенциальными электродами (см), величины систолического и диастоличес-кого АД, концентрация эритроцитов, окружность грудной клетки на

Рис. 17.2. Наложение электродов.

Рис. 17.3. Варианты реографических кривых.

уровне основания мечевидного отростка (см), окружность шеи (см).

Из дифференцированного рео-кардиосигнала автоматически удаляются основные помехи, сопровождающие реографические исследования: сетевая, дыхательная, мышечная. С погрешностью 1 % автоматически идентифицируются основные опорные точки сигнала: начало и окончание периода изгнания, начало диастолической волны, максимумы систолической и диастолической волн (см. рис. 17.1). Время получения полного набора показателей не превышает 3 мин от наложения электродов до распечатки выходного протокола обследования. Информация о параметрах ЦГД может быть представлена (по

желанию пользователя) в виде «таблицы», в которой регистрируются показатели одного кардиосигнала, в виде изображения одного кардиосигнала с параметрами ЦГД (см. рис. 17.1) или в виде трендов расчетных параметров (рис. 17.3).

В режиме реального времени могут быть получены следующие π а-р а м е т ρ ы ЦГД:

Blog

Руководство для врачей интенсивная терапия