Geum.ru

Покровский Вадим Валентинович фгун центральный нии эпидемиологии Роспотребнадзора РФ доклад

Вид материалаДоклад
Подобный материал:




Инфекционные болезни и демографические процессы в XXI столетии

Покровский Вадим Валентинович


ФГУН Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора РФ


Доклад публикуется в журнале «Терапевтический Архив» №11, 2007 г.


Президент Российской Федерации В.В. Путин неоднократно указывал в своих обращениях, что улучшение демографическая ситуации в стране является первоочередной, и не требующей отлагательства стратегической задачей нашего общества. Хотя в СМИ и появляются сообщения о первых успехах в реализации этой задачи, для достижения достоверного и стабильного результата необходима последовательная работа в этом направлении как минимум в период смены двух поколений, то есть в течение 50 лет. При этом главным ориентиром должно быть восстановление воспроизводства коренного населения России во всем его генетическом разнообразии. Привлечение иностранной рабочей силы и иммиграция являются более быстрым и экономически привлекательным решением, но, как показывает опыт Европы, этот подход содержит много потенциальных опасностей.

Для выявления дополнительных ресурсов, необходимых для решения поставленной Президентом РФ задачи, то есть для повышения численности и качества населения России, целесообразно регулярно проводить ревизию достигнутого, а равно и «упущенного», и пересматривать стратегические направления развития отечественного здравоохранения.

Важнейшими демографическими показателями являются рождаемость, смертность, плодовитость ( фертильность). Их в первую очередь и следует рассматривать, характеризуя значимость того или иного заболевания в динамике народонаселения, с целью предупреждения наиболее значимых угроз.

Всего сто лет назад знаменитая энциклопедия издательства Брокгауза и Эфрона утверждала, что «… инфекционные болезни составляют главный бич народного здравия и уносят наивозможно больший процент из общей суммы всех смертных случаев».

Общемировые тенденции смертности остаются теми же: инфекционные и паразитарные заболевания, по мнению экспертов Всемирной Организации Здравоохранения, уносят наибольшее количество жизней, и лишь в небольшом числе стран инфекции, как основная причина смерти, уступили первенство сердечно-сосудистым и онкологическими заболеваниям.

В России в первые годы XXI столетия смертность от инфекционных болезней определялась по принятой классификации в 9,1 на 100000 населения, то есть как причина смерти они занимали седьмое место после болезней системы кровообращения (647,8), новообразований ( 135,1), травм и отравлений (90,1), болезней органов пищеварения (34,3), органов дыхания (29,7), а даже уступали «симптомам, признакам и неточно-обозначенным состояниям» (57,4).

Даже учитывая результаты последних исследований, которые доказали, что инфекционными агентами индуцируется большая часть болезней органов дыхания, органов пищеварения ( например, язва желудка), а так же значительная часть новообразований ( карцинома шейки матки, лимфомы, саркома Капоши), современное положение дел со смертностью в Российской Федерации можно рассматривать как безусловное достижение отечественных эпидемиологов, микробиологов и инфекционистов. Можно сказать, что именно благодаря их успехам в нашей стране сейчас столь востребованы и столь обременены работой кардиологи и онкологи.

В то же время инфекционные болезни, с одной стороны, сохраняют характер постоянной потенциальной угрозы, а с другой стороны, совершенствование борьбы с ними открывает дополнительные ресурсы улучшения демографической ситуации.

В данной работе мы делаем попытку характеризовать и классифицировать инфекционные болезни с точки зрения их влияния на демографические процессы и на основании этого анализа сделать выводы о возможности изменения элементов стратегии борьбы с ними. Ориентиры именно на демографические показатели, которые, как будет показано ниже, оказывают существенное влияние и на долгосрочные экономические процессы, должны стать критериями формирования стратегических программ здравоохранения.

Исторически сложившиеся представления об инфекционных болезнях приписывают огромную роль в истории человечества прежде всего «особо опасным инфекциям», набор которых варьирует, но к которым всегда относят чуму и холеру. При более тщательном рассмотрении оказывается, что этим представлениям мы обязаны не столько своему историческому опыту, сколько «красной нитью» оставленной этой болезнью в художественной литературе. Например, структура «Декамерона» Боккаччо основана на историях, которые от скуки рассказывают друг другу лица, пытающиеся изолироваться от эпидемии чумы. Пушкин, застрявший в Болдино из-за карантина по холере, создал в «Маленьких трагедиях» жуткий образ эпидемии фантастического заболевания, которое именует с большой буквы «Царица грозная,Чума..» и т.п.

Чума и холера характеризовались некогда быстрым распространением и высокой летальностью, и вызывали в период эпидемий существенную смертность во всех возрастных группах. Однако зловещую славу им принесла скорее редкость и неожиданность их появления, чем их реальное воздействие на динамику народонаселения. После опустошений вызванных, якобы, эпидемиями чумы в средневековье, численность населения довольно быстро восстанавливалась. Холера же никогда не вызывала существенного сокращения численности населения. Как мы увидим ниже, всегда были и остаются инфекции, значение которых для демографических процессов было куда более значимым в силу их постоянного воздействия.

Чума и холера из-за малой распространенности, достигнутой в первую очередь в результате общих улучшений образа жизни, а так же благодаря организации постоянно действующей системы превентивных мероприятий, никакого существенного влияния на демографические процессы в России ( да и во всем мире) не оказывают уже, по крайней мере, последние сто лет. Кроме того, несколько десятков лет назад показано, что чума неплохо излечивается антибиотиками, а холера весьма успешно подается регидратационной терапии. Бубонная чума, которой люди заражаются при укусах блохами, паразитирующими на больных грызунах, не передается по воздуху и не представляет большой угрозы для окружающих. Еще замечательный историк Прокопий Кесарийский, в VI веке описавший эпидемию бубонной чумы в Византии, свидетелем которой он был, отметил: «Не было случая, чтобы врач или другой какой-то человек приобрел эту болезнь от соприкосновения с больным или умершим». Во Вьетнаме, где случаи чумы не редки, с ними вполне успешно справляется первичное медицинское звено. Холера передается фекально-оральным путем, и избежать заражения ее можно при соблюдении элементарной гигиены. Лечение холеры в развивающихся странах успешно проводит даже парамедицинский персонал.

Разумеется, негативный потенциал этих заболеваний сохраняется, они могут стать опасными при возникновении чрезвычайных обстоятельствах и катаклизмов, при которых могут быть разрушены системы обеспечения, дестабилизирована система медицинской помощи и т.п. Возникновение вспышек этих заболеваний может привести к существенным экономическим потерям, обусловленным карантинными мероприятиями, (часто чрезмерными).

В результате вышесказанного эти инфекции в демографическом плане можно охарактеризовать, как не как «особо опасные», а как «потенциально опасные». В последнее время определилась и новая группа инфекций, которую можно назвать панически опасными: острый респираторный синдром (атипичная пневмония) и птичий грипп. Появились и теоретически опасные инфекции – например, болезнь, которую, по мнению некоторых ученых, будет вызывать возникший в неопределенном будущем гибрид птичьего и человеческого вирусов гриппа.

Пока же на демографические процессы продолжают оказывать влияние куда менее воспетые поэтами и СМИ болезни. Например, корь.

Корь в обывательском представлении является детской хворью, экономические потери от которой, по традиционным представлениям об экономике здравоохранения, определяются ущербом от двухнедельного отсутствия матери больного ребенка на работе и оплачиваемым «бюллетенем по уходу за ребенком». Однако корь, «детская повальная болезнь», как определяет ее В.Даль в своем известном словаре, на самом деле является демографическим бедствием в развивающихся странах, так как ее переболевают практически все дети ( 100% заболеваемость), и при этом летальность ( процент умерших от числа заболевших) в некоторых регионах достигает 30%, в то время как «средневзвешенная» летальность от кори составляет примерно 5%.

В результате несложных вычислений, можно рассчитать, что при отсутствии вакцинации от кори за 50 лет в России должны были бы переболеть корью до 100 миллионов человек, и 5 миллионов из них могли бы умереть в детском возрасте, не оставив возможного потомства. Это потомство могло бы составить при простом воспроизводстве (1 к 1 ) в следующем поколении еще 5 миллионов человек. Так как основная смертность приходится на возраст до 5 лет, то 5% летальность среди детей при 100% заболеваемости может дать существенное сокращение ожидаемой продолжительности жизни. В результате демографические потери только от кори в течение 50 лет исчисляются приблизительно 10 миллионами человек и снижением средней ожидаемой продолжительности жизни на 3-5 лет. В экономическом плане это означает потерю целой армии потенциальных работников, что обусловливает еще и потенциальные огромные экономические потери. Эти приблизительные расчеты показывают, насколько эффективной и важной в демографическом и экономическом плане является организация вакцинации, которая часто рассматривается гражданами России как рутинная повинность, а не как сакральная гражданская обязанность, имеющая исключительно большое значение для выживания нашего общества.

Корь, дифтерия, являются типичными представителями группы инфекций, которая может быть названа: «опасные детские инфекции». Они быстро поражают подавляющее большинство населения еще в раннем детстве и при летальности несколько процентов вызывают высокую детскую смертность. По счастью, эпидемии многих инфекций весьма эффективно предотвращает вакцинация, и наше общество имеет возможность ее проводить. Какие-либо отступления относительно обязательности вакцинирования, в том числе неуместные дискуссии о возможности ее селективного применения, могут привести к серьезным демографическим последствиям, так как возможные потери от осложнений вакцинации совершенно не сравнимы с потерями от распространения этих инфекций.

Возможно, для многих читателей окажется неожиданным, что список особо опасных детских инфекций в настоящее время должна возглавить почти забытая нами малярия. Увы, она по-прежнему ежегодно уносит жизни миллионов детей в Азии, Африке и Латинской Америке. В настоящее время малярия косвенно признана мировым сообществом врагом человечества номер №3, что следует из названия недавно учрежденного «большой восьмеркой» «Глобального фонда по борьбе с ВИЧ/СПИДом, туберкулезом и малярией». По счастью мы живем в холодной России, на большей территории которой «летный период» комаров, во время которого они могут совершить повторное крововосание, ограничен летними месяцами, и экологическую цепь малярии удалось легко прервать. Однако восстановление популяции переносчиков при условии дальнейшего потепления климата может привести к возрождению проблемы.

Современных «врагов человечества» №1 и №2 – инфекцию вирусом иммунного дефицита человека, вызывающую синдром приобретенного иммунного дефицита (СПИД) и туберкулез, можно назвать « перманентно опасными инфекциями». Смертельные клинические формы этих заболеваний могут развиться в любом возрасте, и, достаточно часто, в молодом репродуктивно активном возрасте. Это означает, что ВИЧ-инфекция и туберкулез сокращают и рождаемость. Эти инфекции характеризует многолетний период скрытого течения, когда заражение можно определить только с помощью специальных обследований. При этом от зараженного человека, не знающего о своей болезни осуществляется передача возбудителя, в связи с чем, организация противоэпидемических мероприятий против этих инфекций крайне затруднена. Эти заболевания в настоящее время уже занимают первые места по смертности от инфекционных заболеваний в Москве и в ближайшее время, к сожалению, займут эти места по всей стране.

Предпосылки к такому развитию событий очевидны. Большинство из миллиона инфицированных ВИЧ ( в России насчитывается уже более 400 000 зарегистрированных ВИЧ-позитивных граждан) имеет высокую вероятность заболеть именно туберкулезом, так как восприимчивость к микобактериям у лиц с ослабленным ВИЧ иммунитетом резко возрастает. С другой стороны, отмечена тенденция к развитию у ВИЧ-позитивных лиц деструктивных и «открытых» форм туберкулеза, как правило, сочетающихся с более интенсивным бактериовыделением и, как следствие, с большим риском заражения окружающих лиц. Именно с этим явлением был связан подъем заболеваемости туберкулезом в США в 90-х годах ХХ века, совпавший по времени с заболеванием СПИДом полумиллиона американцев.

Очевидно, что эпидемия ВИЧ-инфекции помогает возбудителю туберкулеза быстрее распространяться, и не только среди ВИЧ-позитивных лиц, поэтому наметившиеся сейчас в России успехи в борьбе с туберкулезом могут в ближайшие годы превратиться в одни воспоминания. А уже наблюдающееся распространение устойчивых к лечебным химиопрепаратам штаммов микобактерий туберкулеза и ожидаемое появление в России резистентных к антивирусной терапии штаммов ВИЧ делает весьма трудным лечение больных этими заболеваниями.

Существует угроза, что в ближайшие 25 лет несколько миллионов россиян погибнут от туберкулеза и СПИДа, что нанесет стране невосполнимый демографический ущерб.

Ключ предупреждения такого развития ситуации с этими инфекциями лежит, безусловно, в области совершенствования профилактических мероприятий, в то время как российское здравоохранение пока явно ориентируется на развитие химиотерапии.

В существующих российских программах по туберкулезу и ВИЧ-инфекции планируется большую часть финансовых средств потратить на закупку лекарственных препаратов, в то время как на профилактику закладываются ничтожные средства. О том, что здравоохранение пока не готово противостоять этой угрозе, свидетельствует хотя бы тот факт, что большинство сооружений, в которых в настоящее время расположены учреждения, оказывающие помощь больным туберкулезом и инфицированных ВИЧ, по своей строительной конструкции не в состоянии даже обеспечить раздельный прием больных этими инфекциями, предупреждающий инфицирование микобактериями.

В последние годы особенно хорошо была изучена демографическая и экономическая составляющая эпидемии ВИЧ/СПИД. Из-за эпидемии этого заболевания в странах центральной Африки средняя ожидаемая продолжительность жизни упала до уровня 50-х годов ( с 50-60 до 30-40 лет), но «положительный» прирост населения там сохранился за счет высокой рождаемости. Было показано, что эпидемия ВИЧ/СПИД вызывает общую деградацию экономики этих стран, но при общем низком уровне развития экономии этот эффект не столь очевиден. Лишь для Южной Африки снижение численности работоспособного населения создает проблему для добывающей промышленности, составляющей экономическую основу этой страны, обеспечивающей сырьем многие развитые страны.

Для России, как страны, резко отличающейся от Африки в демографическом плане, то есть страны с низкой рождаемостью, демографические потери от ВИЧ/СПИД могут оказаться более существенными даже при более низких масштабах эпидемии. Прогностические модели развития эпидемии, созданные Международной Организацией Труда и Всемирным Банком, показали, что дефицит рабочей силы, который создаст гибель от ВИЧ/СПИД даже только тех россиян, кто уже заражен ВИЧ, приведет к снижению темпов роста валового внутреннего продукта (ВВП), по меньшей мере на десятые доли процента, что в при общих масштабах экономики является заметным ущербом. Чисто геополитическое значение имеет то, что от воинского призыва уже сейчас фактически отстранены около 250000 молодых людей, инфицированных ВИЧ.

Наряду с высокой смертностью от СПИДа, к неблагоприятным демографическим последствиям приведет и снижение рождаемости среди ВИЧ-позитивного населения. По счастью, внедряемая в настоящее время в России профилактика заражения будущего ребенка ВИЧ-позитивной женщины путем назначения антивирусных препаратов во время беременности и родов уже обеспечила рождение не менее 10000 не зараженных ВИЧ детей. В идеальной ситуации эта методика позволяет снизить риск рождения инфицированного ВИЧ ребенка с 25-50% до 0-1%. Учитывая, что ВИЧ-позитивная женщина может прожить при использовании современной терапии 20 и более лет после заражения ВИЧ, а рождение ребенка не оказывает существенного влияния на течение ВИЧ-инфекции, организация бесплатного обследования всех беременных и обеспечение ВИЧ-позитивных женщин антиретровирусными препаратами является примером демографически целесообразного решения проблемы.

К перманентно опасным инфекциям можно отнести также менингококковую, которая стабильно входит в первую пятерку причин смертности от инфекций. Хотя большинство людей переболевает менингококковой инфекцией в виде назофарингита, у некоторых детей и взрослых развиваются смертельно-опасные быстроразвивающиеся формы заболевания в виде менингита и менингококкцемии.

Интересно, что к группе перманентно опасных инфекционных заболеваний можно отнести так же недавно покинувшую нас оспу. Хотя оспа, по стандартной логике, должна была бы быть «детской повальной болезнью, однако все исторические свидетельства говорят о том, что оспа постоянно поражала людей самых разных возрастов, и очень не многие избегали встречи с нею в течение жизни. Французский король Людовик XV, например, умер от оспы в возрасте 64 лет, заразившись от молодой девушки, «присланной ему (его же фавориткой) Дюбарри ».

«Моровая язва или чума была более смертельна, но зато она посетила наш берег лишь однажды или дважды на памяти людей, тогда как оспа неотступно пребывала между нами, наполняя кладбища покойниками, терзая постоянным страхом всех тех, которые еще не болели ею…», - так писал об оспе знаменитый английский историк Макколей в середине XIX века. Впрочем, многие боялись не только смерти от оспы, поскольку средняя летальность от оспы составляла около 15%, но и косметических последствий - оспины внезапно обезображивали самые красивые лица. Учитывая постоянный характер воздействия оспы на численность населения в течение тысячелетий, можно предполагать, что она погубила больше людей, чем все другие инфекции и войны вместе взятые. Тем больше значение победы над нею.

В противоположность оспе эпидемический паротит, известный в широких народных кругах под веселым названием «свинка», чрезвычайно редко приводит к смертельному исходу. Однако, эта «свинка» вносит не малый вклад в воспроизводство населения, так как часто вызывает у мальчиков орхиты, приводящие к бесплодию. В результате распространения эпидемического паротита в каждом поколении появляется несколько сот тысяч бесплодных мужчин, в связи с чем демографический ущерб от эпидемического паротита очевиден, а целесообразность проведения вакцинации от этого неоспорима.

До сих пор многие полагают, что гонорея « болезнь чисто местная». Отмечено, что у больных гонореей «развивается особо угнетенное состояние духа», что, несомненно, приводит к снижению производительности труда. Для демографии же главным является то, что гонорея - один из главных факторов, вызывающих бесплодие женщин.

Таким образом, эпидемический паротит и гонорею можно считать яркими представителями инфекций, влияние которых на демографические процессы обусловлено не тем что они вызывают гибель людей, а тем, что они резко снижают фертильность населения. И их можно назвать инфекциями, снижающими репродуктивный потенциал населения. Более активная борьба с этой группой инфекций, несомненно, является резервом для улучшения демографической ситуации в России, где число бесплодных браков велико.

В отличие от гонореи, влияние сифилиса на воспроизводство потомства не столь значимо. Бледная трепонема передается плоду только в период активного инфекционного процесса, значительная часть потомства рождается незараженным, а зараженные дети выживают и часто сами способны воспроизводить потомство. Смертельные осложнения сифилиса: поражение сосудов, центральной нервной системы развиваются лишь у части инфицированных через десятилетия после заражения, то есть у лиц старших возрастных групп, в связи с чем, сокращение продолжительности жизни не столь велико. В целом влияние сифилиса на демографические процессы представляется довольно скромным, тем более, что современные методы его лечения вполне эффективны.

Летальность острого вирусного гепатита В - менее 1%, хронизация инфекции наблюдается в 5-10% случаев заражения, опасные для жизни осложнения развиваются у 15-40% больных хроническим гепатитом В, то есть всего смертельно опасные осложнения развиваются в течение жизни лишь у 0,1 % - 3 % инфицированных вирусом гепатита В. Развитие смертельно опасных осложнений у больных хроническим гепатитом В, гепатокарциномы и цирроза, в значительной мере связано с такими дополнительными факторами как потребление алкоголя, нарушения питания и загрязнение окружающей среды. Развиваются эти осложнения в возрасте 50-60 лет . Даже дети, зараженные вирусом гепатита В от инфицированной матери доживают до этого возраста. Как следствие, инфекция вирусом гепатита В вызывает увеличение смертности преимущественно немолодом возрасте, поэтому вызываемое ею сокращение ожидаемой продолжительности жизни совсем не так значительно, как вызываемое корью, или ВИЧ/СПИДом, или туберкулезом. Аналогичное влияние на демографию оказывает и инфекция вирусом гепатита С. Экономический ущерб от вирусных гепатитов так же весьма умеренный, если, конечно, не принимать во внимание недостаточно мотивированное лечение этих заболеваний дорогостоящими препаратами.

Сифилис, гепатиты В и С мы можем объединить в одну группу и охарактеризовать как инфекции с летальностью, обусловленной поздними осложнениями, в целом оказывающие умеренное воздействие на демографические процессы.

К умеренно опасным в демографическом плане инфекциям можно отнести и самые распространенные инфекционные заболевания: грипп, сальмонеллезы, шигеллезы, и, с некоторыми оговорками, прочие респираторные и кишечные инфекции, которыми ежегодно переболевают десятки миллионов россиян. Для этой группы инфекций типична высокая заболеваемость во всех возрастах и низкая (скорее спровоцированная инфекцией) летальность преимущественно среди заболевших представителей отдельных (старших, реже младших) возрастных группах. Демографический эффект: умеренное снижение средней продолжительности жизни, незначительное влияние на воспроизводство населения. Экономический ущерб обусловливает преимущественно кратковременная потеря трудоспособности, но у большого числа работников.

Сибирскую язву, столбняк, бешенство характеризует высокая летальность, однако они не передаются от человека к человеку и по этой причине заболеваемость ими мала. Они оказывают на демографические процессы очень малое влияние.

Имеются распространенные инфекции, например краснуха, при которых летальный исход редок, но при заболевании беременных часто развивается поражение плода. Однако, бесплодия краснуха не вызывает и в конечном итоге влияет на воспроизводство населения мало.

Многие инфекции на первый взгляд на демографические процессы совсем не влияют, но возможно, не все аспекты их влияния достаточно изучены. Например, показано, что малярия, вследствие длительной лихорадки вызывает снижение потенции у мужчин, однако не очевидно, что импотенция взрослых больных малярией влияет на воспроизводство населения.

Таким образом, даже беглая характеристика инфекций по их влиянию на демографические процессы позволяет нам утверждать, что такая классификация позволяет оптимизировать стратегическое планирование развития здравоохранения. Например, мы видим, что программы по профилактике инфекций, вызывающих бесплодие, в том числе передаваемых половым путем, являются значительно более эффективными и перспективными в демографическом и экономическом планах подходами к повышению рождаемости, чем программы по экстракорпоральному оплодотворению, хотя бы потому, что последний подход направлен на преодоление следствия, а не причины. В реальности же эти инфекции оттеснены на периферию зрения современного здравоохранения, в результате чего диагностикой и лечением их часто занимаются маргинальные слои медицинских работников, что только усугубляет проблему.

Классификация инфекций по степени их демографической опасности позволяет определить какое внимание борьбе с каждой из них необходимо уделить в ближайший исторический период. Несомненно, что наибольшую угрозу повышения смертности и сокращения продолжительности жизни в России в ближайшие годы будут представлять ВИЧ-инфекция и туберкулез. Создание специализированных сетей учреждений, занимающихся ВИЧ-инфекцией, туберкулезом, инфекциями, передаваемыми половым путем на первый взгляд является оптимальным решением борьбы с этими заболеваниями, но из-за этого проблема кажется изолированной и менее значимой для здравоохранения в целом.

Оценка влияния тех или иных заболеваний на демографические процессы и оценка роли, значимости и стоимости тех или иных мероприятий для поддержания численности и качества населения России представляется нам универсальным подходом для разработки стратегии развития здравоохранения. Такой подход доказывает историческое преимущество собственно профилактических мероприятий над «ранней диагностикой» и лечением, которые пока, к сожалению, являются концептуальной основой и парадигмой российского здравоохранения.