Geum.ru

Номерами: 1,3,7,36,37,53,61,67,83,95,124,125,129,131

Вид материалаДокументы
Подобный материал:
1   ...   97   98   99   100   101   102   103   104   105
освоить, выполняя эквартнкуляцию пальцев стопы по Гаранжо, в суставах Лисфранка и Шопара, ампутацию стопы по Шарпу, ампутацию голени по Пирогову, г'шутацию бедра по Календеру и Гритги-Шмановскому.

Поскольку в технике перечисленных операции имеются общие хирургические приемы, а их особенности, присущие каждой из операций, приведены в учебниках, здесь дана общая техника ампутацией экэартикуляций.

1. Конусо-круговая трехмоментнаямпуташя бедра поПирогову.

Обработать и ограничить операционное поле двумя простынями, предварительно наложив у основания конечности жгут.

Первый впая - обработка мягких тканей (рис.На,б). Первый момент: круговое сечение кожи. Выполнить на находящейся на весу и удерживаемой ассистентом конечности скальпелем, или большим или средним ампутационным ножом ~ ьложении "нож ч кулаке" рассечь кожу и подкожную клетчатку до собствен' ?й фзсцни, затем и фасции. Второй «шеят: круговое сечение мышц (сразу до адсти или л. .ько по-верхнос ых - при ожидаемом сильном крот«ешнО. Осуществить тем же ножом по кор" сократившейся кожи. Третий момент: круговое сечвмЮ "мышечного конуса" до костл. порто)?но пересечь мышцы по крав максимально оттянутой кожи; последнюю,

обхватив конечность двумя руками, оттягивает проксимально ассистент.

Второй агаап - обработка надкостницы и опил кости (рис.Ив). Оттянув ретрактором или марлевой салфеткой мягкие ткани, по краю пересеченных глубоких мыгац рассечь надкостницу по окружности кости резекционным ножом; распатором Фарабефа сместить ее дистально. Отступя от края надкостницы 1-4 мм, дуговой, листовой или проволочной пилой произвести отпил кости, выполнив первое движение пилой нз себя. Острые края опила кости обрабатывают кусачками Люэра или Листона и рашпилем.

Трети этап - "туалет ракч" (поверхности культи), перевязка магистральных сосудов и усечение нервов (рис.Иг.д). Крупные артерии и вены выделить ив межмышечных пространств на 1,5-2 см, захватить зажимами Еильрота, тщательно освободить от фасции к околососудистой клетчатки, раздельно перевязать толстыми кетгутовыми лигатурами (см, выше технику перевязки артерий). Нервные стволы выделить иг межмышечных промежутков, смещая крючками пинцетачи или крючками Фарабсфа мышцы возможно выше (6-8 см), удерживая без натяжения их пальцами левой руки, ввести под эпиневрий и в толщу ствола тонкой иглой до 10,0 2Х раствора новокаина, и в этом месте пересечь его лезвием безопасной бритвы, зажатым в прямом зажиме Вильрота. Скальпелем иссечь травмированные, неровно срезанные участки мышц. Сняв жгут, рапмоэ-жить или лигировзть мелкие сосуды,

Челверлшй этап - формирование культи. Кетгутовыми нитями сбить между собою глубокие и поверхностные мышцы-антагонисты над огшлом кости в 1-й яруса, следя за тем, чтобы между ними не было полостей. Угловые кетгутовые ивы налохить также на собственную фасцию, шелковыми швами, от центра рачы к периферии, угаить кожу и подкожную клетчатку. В двух углах раны через все слои культи установить два резиновых выпускника (рис.ие.ж).

Полученная при трехмоментной конусо-круговой ампутации культя именуется "мягкой", поскольку кад спилом кости сзисает избыток мягких тканей.

Примечание: 8 настоящее время, особенно при оОдитерирупцих заболеваниях, жгуты перец ампутацией не накладывают; остановку кровотечения из крупных сосудов можно осуществить во второй момент первого этапа операции на протяжении или прямо в ране, из бачее мелких - в ране на протяжении третьего этапа. Сократимость мягких тканей в верхних пределах предплечья и плеча составляет 2-4-6-8 см; на соответствующих участках голени и бздра - 4-6-3-10 см.

2. Лоскутные ампутации.

Первый э/пал - выкраивеиие лоскута Сркс.Из}. На уровне предполагаемого усечения конечности (костк!) нитью измерить длину ?*> окружности, треть которой + 1/6 ее часть составит суммарную длину лоскутов. 2/3 следует раснолодшть на рабочей и 1/3 - «а нерабочей поверхности конечности (двухлсскутьая ампутаиия). Нанеся зеленкой кпн-туры длинного и короткого лосхутсв, произвести их вьлфаивание; и лосю/т ванным блоком з:<л5очить кожу, подкожную клетчатку и собственную фзсциы, тщательно стсепарозыная ее от подлежащих мыцщ и следя за тем, чтоОк не поезди в лоскут даже единичные мышечные волокна 'фас-циоплзстяческий тип операции).

Вякзрой гггяп - обработка мышц (рис.Ни). Отвернув кожио-Фагщи аньные лоскуты к аэгрын их марлевой салфеткой, произвести круговое сечение мылщ до кости, лак при [циркулярных ампутациях. При этом, выкраивая лоскуты к усекая мышцы, нужно отступить от уровня предполагаемого слава кости на величину сократимости мягких тканой (см. пьк'е). Усеченные мышцы при фясциоплястичссхой ампутации бодра должны образовать росную раневую поверхность, располагаясь на уровне опила кости. 81Л1олияя а'-шутацив нижней трети голени к нижней трети бедра, при фориировачик опорной культи можно в лоскут включить сухожилышо участки трехглавой мышцу голени или четырехглавой - бедра (шсплас-лшесюуО тип, рис л 1 к).

При каллодижкозой ампутации голени и надмыщелковай ампутации

бедра в лоскут мскно включить спиленный бугор пяточной кости (Пиро-

гов-Альфельд), или часть опиленного сзади надколенника ггритти-Шима-

ковский), выполнив специальные (авторские), костнопластические ампу

тации. * •

Третий эда/: - обработка гости и надкостницы (см.више)..- !ал

Четвертый этап - "туалет" раны

Пяти зюап - формирование культи (рис. 11л).

При мио- или тендопластической ампутации мышечный или сухоииль-ньгй лоскут, непосредственно укрывающий опил кости, следует подшить узловыми кетгутовыми швами к мышцам-антагонистам культи. Если в лоскут включена кость, то надкостницу последней несколькими швами под-шиь ч надкостнице опила кости в культе; при недостаточности такой фиксации в костях шилом проделать 2-3 отверстия, через которые и провести и завязать необходимое количество швов.

При всех лоскутных ачиутациах собственная фасция, ключённая в лоскуты, ушивается отдельными узловыми кетгутовыми швами. Завершить операцию наложяяхсм швов на кожу от цгнтра лоокутчв к их периферии.

с иссечением образовавшихся ивбнткав кожи и оставлением'в углах ра1ад

резийовик "сигнальных" выпускников.

3. Экзартикудясия б пдсснепдедплюснсьом суставе (ЛисФайке,

Операцию начать выкраиванием тыльного лескута, проведя дугообразный разрез от оснований 1 и 5 плюсневых костей с высотой дугч 2-3 см г рис. Им) и включая в лоскут псе слои, в том числе сухожилия разгибателей пальцев. Сместив проксинальяо лоскут крючком Фарэбефа, при подошвенном сгибании стопы рассечь капсулу тыльной поверхности пдюс-но-предплюсневого сустава; при подошвенном пересгибании остроконечным скальпелем ли специальным ножом с узким девзяем рассечь меди-аиьную