Geum.ru

Павел Федорович Калитеевский "Макроскопическая дифференциальная диагностика патологических процессов" часть II внутреннее исследование

Вид материалаИсследование
Подобный материал:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   35

В воздухоносных путях изредка можно встретить самые разнообразные инородные тела. Плотные инородные тела овальной или округлой формы (бусины, горох, ядро ореха и др.), а также мягкие тела (например, пищевой комок) чаще полностью обтурируют просвет бронха, вызывая его непроходимость, что ведет к посте­пенному спадению, коллапсу соответствующего отдела легкого.

Инородные тела неправильной конфигурации обычно полностью не закупоривают просвет бронха, но могут вызвать механическую травму его, особенно если они имеют острые концы и грани. 'Изредка такое инородное тело, внедрившись в стенку бронха на уровне бифуркации его, может стать своеобразным клапаном, пропускающим воздух при вдохе и закрывающимся при выдохе.

146

В этом случае может развиться острое вздутие соответствующего участка легкого вплоть до его разрыва. Инородное тело, длительно-находящееся в трахее или бронхе, может вызвать образование про­лежня, воспаление в этой зоне и перфорацию органа с развитием, осложнений. Недавно попавшее в дыхательные пути инородное тело, особенно гладкое, может перемещаться и проникнуть даже-на противоположную сторону. В связи с этим поиски его необхо­димо продолжать, даже если оно не обнаруживается в том месте,, на которое указывали прижизненные исследования. Экзогенные-инородные тела чаще попадают в правый бронх, особенно в ниж­нюю его ветвь.

В просвете бронхов иногда можно обнаружить известь в виде комков. Это могут быть и обызвествленные эндогенные инородные» тела, например комки экссудата, но могут быть кальциевые кам­ни, бронхолиты, возникшие в результате отторжения кальцифици-рованных участков хрящей трахеи и бронхов или лимфатического узла. В этом случае отверстие, через которое проникли известко-ные массы лимфатического узла, может быть не найдено, но обыч­но остается рубчик, часто гиперпигментированный углем. Наибо­лее типична локализация таких рубчиков в зоне бифуркации тра­хеи или между средне- и нижнедолевым бронхом справа.

В просвете дыхательных путей встречаются черные массы угля.. Происхождение их — перфорация стенки бронха или трахеи, иног­да микроперфорация в зоне прилежащего и часто воспаленного антракотичного лимфатического узла. Уголь находится не только» в просвете дыхательных путей, но часть его фиксируется в сли­зистой оболочке их.

Оценку состояния слизистой оболочки гортани, трахеи и крупных бронхов производят комплексно, поскольку реакция их на. патологические раздражители весьма сходна.

Диффузная атрофия слизистой оболочки нередко наблюдается в старческом возрасте и у истощенных больных. Слизистая оболочка при этом тонкая, бледная, блестящая. Особенно выражена атрофия в надгортаннике, по его свободному краю. При возрастной атрофии слизистой оболочки у лиц, склонных к полноте, нередко бывает разрастание жировой клетчатки в стенке трахеи между хрящевыми кольцами.

Прижизненная активная гиперемия слизистой оболочки на трупе ослабляется или исчезает совсем. Особенно это относится к слизистой оболочке гортани, которая у трупа почти не бывает в-состоянии заметной гиперемии, лучше сохраняется гиперемия в крупных бронхах, а трахея занимает промежуточное положение. Пассивная гиперемия при венозном застое обычно хорошо заметна и на трупе. Остатки активной яркой гиперемии свидетельствуют о прижизненном остром воспалении любой природы, чаще инфекционной, реже в результате механического, термического или химического раздражения.

Изолированный ларинготрахеобронхит без поражения легких; или внутрилегочных ветвей бронхов — явление нечастое, очень.

10*

1471

редко встречается изолированное поражение только трахеи, только главных бронхов, только гортани. Такое изолированное поражение может быть лишь следствием местного раздражения при ожо­гах, инструментальном воздействии, инородных телах и др.. Такие инфекции, как корь, коклюш, дифтерия, грипп и другие респира­торные заболевания, сопровождаются почти всегда острым ларин-готрахеобронхитом в сочетании с фарингитом. Дифтерийный ла-ринготрахеит занимает второе место после фарингита по частоте и очень редко может быть ограничен гортанью и трахеей. Морфо­логическая картина при дифтерии гортани и трахеи аналогична таковой в глотке. Отличие заключается в том, что пленки в гортани и трахее снимаются легко, почти не оставляя следа, кроме мест, покрытых многослойным плоским эпителием, где пленка очень прочно связана с подэпителиальным слоем. Это область надгортанника и истинных голосовых складок. В данных участках, так же как и в глотке, после снятия пленок остается заметный дефект слизистой оболочки.

Очень редко подобная картина изолированного фибринозного воспаления в гортани и трахее может быть недифтерийной этиологии. Это идиопатический фибринозный ларинготрахеит. Иногда процесс распространяется на крупные бронхи. Интересно отме­тить, что в отличие от поражения глотки стрептококковый ларин­гит является исключительной редкостью, но когда он все же раз­вивается, то анатомически неотличим от поражения гортани при дифтерии. Наличие грубых пленок в гортани и трахее может при­вести к обструкции дыхательных путей и развитию асфиксии с возможным смертельным исходом.

Острый ларинготрахеобронхит, как правило, сопровождается отеком слизистой оболочки, обычно более заметным в гортани, особенно в области черпалонадгортанных складок, самих черпаловидных хрящей и ложных голосовых складок. Иногда при этом резко отечная слизистая оболочка гортанных (морганиевых) же­лудочков пролабирует в просвет гортани. Резко выраженный отек также может явиться причиной асфиксии. Слизистая оболочка гортани при отеке бледная полупрозрачная и чуть желтоватая. Следует учесть, что на трупе отек, так же как и активная гиперемия, ослабляется и даже может исчезнуть. Остается лишь сморщивание слизистой оболочки гортани, которое может указывать на бывший при жизни отек. Причиной отека, кроме перечисленных инфекций и других раздражителей с поражением дыхатель­ных путей, могут быть уремия, воспалительные очаги в соседних органах шеи, глотки, полости рта. В последних случаях отек может быть асимметричным. Иногда отек связан с лучевой терапией. Значительный отек может иметь и другое происхождение. Это ангионевротический отек Квинке. Он, как правило, сочетается с отеком мягких тканей полости рта и лица.

При воспалении на слизистой оболочке гортани, трахеи и бронхов могут быть обнаружены мелкие кровоизлияния. Они особенно характерны для гриппа, при котором слизистая оболочка приобре-

148

тает «пылающий» вид. При этом она еще может быть тускловатой и шероховатой за счет выпадения фибрина. Изолированные кро­воизлияния без сопутствующей гиперемии встречаются при раз­личных формах геморрагического диатеза, могут иметь эмболиче­ское происхождение, например при эндокардите. Нередко петехии появляются на застойно-полнокровном синюшном фоне при асфик­сии.

Острый ларингит, реже трахеит могут носить гнойный харак­тер типа флегмоны или абсцесса. При флегмоне с поверхности раз­реза утолщенной отечной стенки органа стекает мутный выпот, а при абсцедирующей форме обнаруживают полости, заполненные гноем. Такие гнойные поражения гортани и трахеи в большинстве случаев появляются после травмы инородным телом пищевого происхождения или инструментальной и очень редко в результа­те гематогенной инфекции или перехода нагноительного процесса с соседних органов, например с языка. Гнойный процесс в гортани .и трахее часто осложняется перихондритом с секвестрацией не-лфотизированных хрящей, которые пролабируют в просвет горта­ни и трахеи, могут отпадать и аспирироваться в дистальные отде­лы бронхиального дерева.

Кроме эндогенного накопления угля в слизистой оболочке ды­хательных путей, о чем мы уже упоминали при описании содер­жимого их, угольная пигментация слизистой оболочки, особенно в зоне голосовых складок, характерна также для ингаляции дыма во время пожара. Накопление копоти, сажи сопровождается при­знаками ожога слизистой оболочки. Она полнокровная, тусклая, шероховатая и сухая, просвет дыхательных путей обычно пуст. Иногда сходный вид имеет слизистая оболочка дыхательных путей при хроническом бронхите, но при этом цвет ее менее серый от угля, буроватый. Поверхность слизистой оболочки более влажная, часто мелкозернистая с продольными сероватыми полосками-ва­ликами. В просвете, как правило, обнаруживают выпот, стенки бронхов заметно утолщены. Кроме того, интенсивность изменений при термическом поражении уменьшается от гортани к бронхам, при хроническом бронхите, наоборот, в трахее особенно в гортани, эти изменения наименее выражены. Очень редко хронический бронхит ограничен крупными бронхами. Причину хронического бронхита в первую очередь следует искать в легких, в том числе хронический застой в них. Нередко причиной хронического брон­хита могут быть также воспалительные изменения в носу, в его придаточных пазухах. Ограниченная форма хронического бронхи­та может быть связана с длительным пребыванием инородного тела в бронхе.

Нарушение дыхательной функции может быть связано как с сужением просвета, так и с диффузным расширением просвета верхних дыхательнйх путей, что влечет за собой увеличение «мертвого пространства». Диффузное расширение верхних дыха­тельных путей очень редко наблюдается в результате дистрофиче­ских изменений хрящевого скелета их. Вся дыхательная трубка

149

при этом делается очень мягкой, податливой, часто имеются мно­жественные пульсационные дивертикулы между кольцами хрящей. Это сопровождается атрофией слизистой оболочки. Она выглядит бледной, тонкой и блестящей. При диффузном расширении просве­та бронхов обычные продольные складки замещаются поперечны­ми. Такая дилатация дыхательных путей иногда бывает у лиц с глубокой кахексией.

Гораздо чаще встречается сужение просвета дыхательных пу­тей, преимущественно очаговое. Это может быть рубцовый стеноз в результате заживления язв на любом уровне. Иногда в зоне рубца образуется выступающая в просвет «шпора». Сужение мо­жет быть обусловлено разрастанием доброкачественной или злока­чественной опухоли дыхательных путей в результате сдавления их массой опухоли шеи, средостения, реже воспалительной массой или аневризмой крупного сосуда.

Сужение в гортани, реже в самом верхнем отделе трахеи, мо­жет быть за счет накопления в подслизистой основе этих органов и в более глубоких слоях их стенки амилоидных масс. При этом слизистая оболочка пораженных отделов становится бугристой, приподнятой полупросвечивающими гомогенными бледно-желто­ватыми или розоватыми массами, которые дают положительную-реакцию на амилоид.

Изредка в слизистой оболочке гортани можно увидеть желтые приподнятые бляшки — отложение липоидов, ксантелазмы. Нали­чие ксантелазм в гортани часто сочетается с ксантелазмами в дру­гих отделах слизистой оболочки дыхательных путей и в коже. Иногда это встречается при диабете.

Калыщфикация происходит в основном в хрящах дыхательной трубки. Начинается она очень рано, в первую очередь в щитовид­ном хряще гортани. Со временем в зонах обызвествления обра­зуется настоящая кость, часто с костным мозгом. Если процесс ограничен хрящами гортани, он не вызывает выраженных клини­ческих нарушений. Однако в зонах окостенения возможно разви­тие патологических процессов, свойственных костной ткани, в том числе неопластических.

Обызвествление и окостенение возможно в хрящах трахеи и бронхов (tracheopathia osteoplastica), крайне редко бывает диф­фузным. Иногда при этом значительно уменьшается поперечный размер трахеи, и она приобретает вид «сабельных ножен». Н-э и в этом случае клиническое значение такого изменения формы трахеи невелико.

Язвы. При подозрении на наличие язв гортань и трахею сле­дует вскрывать по передней поверхности. Раньше самой частой причиной образования язв в гортани был туберкулез. В настоящее время эта причина встречается значительно реже. Туберкулез гор­тани, трахеи почти всегда вторичный, спутогенный, связанный с активным туберкулезом легких. При туберкулезном ларингите чаще поражаются задние отделы гортани, задние отделы голосо­вых складок, надгортанник. Свежие язвы неглубокие, неправиль-

150

ной формы, иногда щелевидные с зернистым дном. Затем они углубляются и распространяются на подлежащие ткани, часто разрушают хрящи. Язвы в трахее и крупных бронхах имеют ана­логичную характеристику. При рубцевании язв происходит грубая деформация пораженных отделов верхних дыхательных путей, иногда с выраженным стенозом их. Активному процессу часто-сопутствует регионарный туберкулезный лимфаденит. В настоя­щее время язвы гортани, трахеи чаще имеют микотическую этио­логию. В основном это монилиаз, при котором, кроме мелких по­верхностных язв-эрозий, на воспаленном фоне видны белесоватые пятна «молочницы», но эти изменения обычно выражены слабее, чем в полости рта и глотке. При бластомикозе язвенному процессу сопутствуют гиперпластические изменения слизистой оболочки с образованием псевдополипов. Реже встречается язвенный процесс в гортани на фоне гистоплазмоза, его кожно-слизистой формы с поражением слизистой оболочки других органов и лимфаденитами. Очень редко бывает язвенный риноспоридиоз дыхательных путей.

Как казуистика в гортани может встретиться твердый шанкр, который всегда наводит на мысль о туберкулезе или раке, так же как и вскрывшаяся сифилитическая гумма. Гуммозное узловатое поражение гортани чаще сочетается с таким же поражением язы­ка, глотки, чем с поражением более дистальных отделов дыхатель­ной трубки. Неизъязвившиеся гуммы представляют собой относи­тельно крупные узлы, выбухающие из-под слизистой оболочки в просвет дыхательных путей, и на разрезе содержат казеозные мас­сы и розоватую грануляционную ткань. Рубцевание гуммозных язв ведет к грубой деформации гортани, трахеи. Сходные язвен­но-некротические изменения с грубой рубцовой деформацией гор­тани, а также часто носа и полости рта характерны для южноаме­риканского кожно-слизистого лейшманиоза (L. Brasiliensis, форма espudia). Инфильтраты, похожие на гуммозные, но никогда не изъязвляющиеся и локализующиеся, как правило, ниже голосовых складок, также очень плотные бугристые с гладкой поверхностью, часто симметричные и спускающиеся в трахею, — всегда подозри­тельны на склерому (риносклерому).

Язвенный процесс может быть следствием распада опухоли дыхательных путей, либо опухоли пищевода, либо других соседних органов.

Другим узловатым образованием без изъязвления может быть редко встречающаяся ларингеальная или трахеальная струма. Она покрыта неизмененной слизистой оболочкой, располагается на задней или (реже) боковой стенке трахеи или гортани. На разре­зе такой узел имеет довольно четкие границы и вид обычной тка­ни щитовидной железы.

Некротические изменения внутренних оболочек верхних дыха­тельных путей с образованием иногда очень глубоких язв нередко развиваются у больных в состоянии кахексии. Эти язвы часто симметричные, образуются на соприкасающихся участках гортани Я10 типу пролежней. Они носят название «марантические пролеж-

151

ни», обычно локализуются по краю надгортанника, на голосовых складках, в области черпаловидного и перстневидного хрящей. Очень похожие язвы, встречающиеся не только у тяжелых, исто~ щенных больных, являются следствием лечебных манипуляций. Инструментальное вмешательство на верхних дыхательных путях (интратрахеальный наркоз, искусственная вентиляция легких) может вызвать даже при кратковременной экспозиции острые эро­зии, трещины и перфорации. В свежих случаях видны острые края зоны повреждения, кровоизлияния. Такие повреждения часто локализуются не только в гортани, но и в трахее, особенно ее верхних отделах. При длительном стоянии трахеостомической трубки могут образоваться пролежни в трахее, особенно в области ее задней стенки.

При лучевом поражении гортани также образуются язвы, обыч­но на фоне Рубцовых процессов и значительного отека слизистой оболочки в результате блокады лимфатических путей.

От пролежней следует отличать так называемые контактные язвы гортани. Они иногда встречаются у здоровых в остальных отношениях лиц, часто напрягающих голос. Это две или более яз-вочки на соприкасающихся поверхностях голосовых складок. Язва может быть на одной стороне, а на противоположной плотный бе­лесоватый узелок. Эти гортанные узелки («певческие узелки») являются избыточными разрастаниями слизистой оболочки на ме­сте хронического раздражения. В таком узелке часто имеются множественные очень тонкостенные и сильно расширенные и заполненные кровью сосуды, узелок становится синевато-красным. Часто в узелках откладываются амилоидоподобные массы, в связи с чем их иногда называют амилоидными узелками или узелковым амилоидозом гортани. Они обычно имеют небольшие размеры (не более 3—5 мм), лишь иногда встречаются «гигантские» узелки, достигающие 1—2 см. Изредка узелки множественные.

В отличие от узелковой гиперплазии слизистой оболочки встре­чаются более диффузные гипер- и диспластические изменения слизистой оболочки гортани, развивающиеся главным образом в ее эпителиальном покрове. Это в первую очередь пахидермия, чаще локализующаяся в области голосовых складок и межаритеноидном пространстве. Слизистая оболочка в зоне поражения утолщена, складки ее грубые, белесоватые, подчеркнута «перламутровость» их. Ограниченные утолщения слизистой оболочки в виде белых пятен лейкоплакии имеют те же характерные черты, что и в сли­зистых оболочках других органов. Белые изолированные слегка возвышающиеся пятна, похожие на обычную лейкоплакию, могут оказаться проявлением вторичного сифилиса. В этом случае они часто множественные и сочетаются с эритемой и поверхностными эрозиями.

Похожие на опухоль сосочковые разрастания вирусной приро­ды, иногда занимающие большую часть слизистой оболочки гор­тани и трахеи, — говенильный папилломатоз, часто рецидивирую­щий в молодом возрасте после удаления и, как правило, позже

152

самостоятельно исчезающий. Такие папилломы не озлокачествля-ются. Эти папилломы рыхлые, с серо-розовой поверхностью, мно-жественные в отличие от папиллом взрослых, которые обычно немногочисленны, более грубые, белесоватые в результате орого­вения поверхностных слоев, иногда до значительной степени, обра­зуют «кожный рог». Такие папилломы у взрослых могут озлока-чествляться.

Иногда в гортани, реже в верхней части трахеи, можно встре­тить свищ врожденного характера, либо открывающийся на коже, либо слепой в виде дивертикула. Это бранхиогенные свищи и дивертикулы, имеющие те же характеристики, что и дру­гие бранхиогенные свищи. Между дыхательными путями и пище­водом при распаде злокачественной опухоли этих органов может образоваться свищ, который приводит к тяжелым осложнениям. Очень редко встречаются пульсационные дивертикулы трахеи — истинные грыжевые выпячивания стенки трахеи между хрящевы­ми кольцами. В гортани подобного рода истинные дивертикулы, выбухания кнаружи от гортанных желудочков, иногда очень зна­чительные, называются ларингоцеле. Изредка можно встретить ложный дивертикул травматического или язвенного происхожде­ния.

Во всех отделах верхних дыхательных путей, чаще в гортани, особенно в надгортаннике, бывают мелкие ретенционные сероз-но-слизистые кисты, заполненные прозрачным водянистым или слизистым содержимым.

Легкие

Почти все патологические процессы в организме сопровожда­ются различными морфологическими изменениями в легких. Эти изменения часто незаметны невооруженным глазом, а во многих случаях настолько стандартны и неспецифичны, что этиологиче­скую и патогенетическую дифференциальную диагностику прове­сти очень трудно. Тем не менее предположительный диагноз пато­лог должен установить и делает это в большинстве случаев уже у секционного стола. Этот диагноз основывается на комплексе изме­нений, обнаруженных в легких и других органах и системах орга­низма, на знании тонких отличий клинической картины разных заболеваний, на сопоставлении с данными анамнеза, клиники в каждом конкретном случае. Предположение подкрепляется даль­нейшими исследованиями с привлечением гистологического, бак­териологического и других методов.

В первую очередь оценивают общий вид легких, их расположе­ние, объем, наличие патологических связей с другими органами, спаек, свищей. Пальпаторно определяют консистенцию легких, наличие возможных очагов уплотнения, размягчения и др. Только после этого производят необходимые разрезы, начиная с рассече­ния бронхиального дерева до уровня бронхов 3—4-го порядка, реже до более дистальных. При додозрении на тромбоэмболию

,153

легочных артерий и их ветвей рассекают артерии до уровня сег-ментарных ветвей. После необходимых рассечений производят широкие разрезы легких сразу через все доли.

Обычно легкие при вскрытии грудной полости слегка спадают­ся и не полностью выполняют плевральные полости. Края их не смыкаются и не закрывают область сердца. При извлечении груд­ного комплекса легкие свободно выделяются из полостей. В ряде случаев объем легких может быть значительно увеличен. В первую-очередь это касается диффузной эмфиземы легких, исключая слу­чаи «старческой» эмфиземы, при которой легкие обычно малень­кие. Особенно резко увеличены легкие при острой эмфиземе, вер­нее остром вздутии их. Легкие в этом случае не спадаются, часто закрывают область сердца, на поверхности могут быть видны слабые отпечатки ребер, но без своеобразного распределения угольного пигмента под плеврой, которое бывает при хронической эмфиземе в виде нечетких полос по ходу межреберий. Диафрагма стоит низко. Легкие бледные светло-серые, чуть розоватые и резко-воздушны. При сдавливании слабо расправляются и ощущается нежный хруст — крепитация при рассечении и сдавливании лег­ких. На разрезе ткань также бледно-розовая, иногда почти белая из-за отражения света от пузырьков воздуха через истонченные-малокровные межальвеолярные перегородки. Острое вздутие свя­зано с «клапанным» механизмом наполнения легких воздухом:. при активном вдохе альвеолы наполняются, при более слабой, пассивной экспирации не происходит освобождения легочной тка;-ни от воздуха. Такая картина встречается при смерти на высоте приступа бронхиальной астмы, когда все бронхи забиты густой слизью и включен механизм бронхоспазма. В этих случаях при рассечении бронхов и легких тягучая прозрачная слизь видна в бронхах, стенки их утолщены.