Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

Христофору Трифонас Андреа

Высокотоновая электроимпульсная терапия в профилактике и лечении дистальной периферической полинейропатии у детей и подростков с сахарным диабетом тип 1

       

14.01.08 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва, 2012

Работа выполнена на кафедре эндокринологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Михаил Фёдорович Логачев

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор         Владимир Васильевич Смирнов

ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет  им. Н.И. Пирогова Минздрава России, профессор кафедры детских болезней лечебного факультета

доктор медицинских наук, профессор         Лариса Григорьевна Кузьменко

ГБОУ ВПО Российский Университет Дружбы НародовМинистерства образования Российской Федерации, профессор кафедры педиатрии

Ведущая организация:

ФГБУ Ростовский НИИ акушерства и педиатрии Министерства здраво-охранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится л03  декабря  2012 г. в 14 часов на заседании диссертационного Совета Д 208.072.02 при ГБОУ ВПО Российский  национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова  Минздрава России  по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1

Автореферат разослан л02 ноября  2012  г.

Ученый секретарь диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор Н.П. Котлукова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Сахарный диабет (СД) уже не одно десятилетие является не только медицинской, но и одной из глобальных медико-социальных проблем современной медицины. В декабре 2006 года на 61-ой  Генеральной ассамблее ООН была принята Резолюция о необходимости сотрудничества всех стран мира в борьбе с нарастающей эпидемией СД. До 75% от общего количества больных СД приходится на людей старше 40 лет с СД тип 2 (СД-2), но среди детей и подростков с СД тип 1 (СД-1) заболеваемость тоже высока и продолжает увеличиваться - по данным Международной Федераций Диабета в 2006 году  насчитывалось примерно 440 тысяч детей от 0 до 14 лет, страдающих СД-1 и ежегодно регистрировалось 70 тысяч новых случаев болезни [IDF Atlas, 2006)]. По результатам многоцентрового международного исследования в последние десятилетия частота СД-1 в Европе  постепенно увеличивается (Ch. C. Patterson et al., 2009). За период 1989-2003 г.г. было обследовано около 30а000 детей и подростков до 15 лет. Ежегодное увеличение частоты СД-1 в группе 0-4 года составило 5.4%, 5-9 лет - 4.3%, 10-14 лет - 2.9%. В 2005 г. число новых случаев составило 15а000 и по возрастным группам они распределились на 24%, 35% и 41% соответственно. При сохранении таких темпов заболеваемости СД-1 число новых случаев к 2020 г. достигнет 24а000 с удвоением числа детей в возрасте до 5 лет и распределением по возрастам 29%, 37% и 34% соответственно. В промежутке 2005-2020 г.г. число детей до 5 лет с СД-1 может удвоиться, в целом число больных детей и подростков возрастёт на 70%. В России по данным МЗ РФ распространённость СД-1 составила 40.2, а в Москве - 57.2 случая на 100 тысяч детского населения, заболеваемость-7.0 и 11.2 на 100 тысяч соответственно (В.А. Петеркова с соавт., 2005). Основной проблемой СД как у детей и подростков, так и у взрослых пациентов остаются так называемые ранние (коматозные состояния), так и поздние осложнения СД. Именно степень выраженности хронических осложнений СД определяет прогноз состояния здоровья и качество жизни при СД. Несмотря на заметное снижение частоты поздних осложнений СД в России и других развитых странах за последние 15 лет, они остаются ещё серьёзной проблемой.

Одним из наиболее частых поздних осложнений, приводящих к инвали-дизации, является диабетическая нейропатия и наиболее часто встречающийся её вариант - диабетическая периферическая полинейропатия (ДПП) - дистальное симметричное поражение нервных волокон, преимущественно нижних конечностей, характеризующееся развитием атрофии, дегенерации и демиелинизации аксонов (Г.Р. Галстян, 2005; A. Veves, R.A. Malik, 2007) . Только в последние годы возрос интерес к изучению ДПП, так как ранее она считалась редким осложнением у детей и подростков с СД-1 из-за отсутствия явных клинических симптомов на ранних стадиях своего развития, отсутствия методов доклинической диагностики, а также недостатка информации, касающейся этиологии и патогенеза ДПП.

По данным отечественной и зарубежной литературы частота развития ДПП на фоне СД-1 колеблется в довольно широких пределах от 5% до 90%, что во многом обусловлено использованием различных методов исследования, а также отсутствием единых диагностических критериев, при этом в большинстве случаев (до 70%) клинические проявления отсутствовали.  Во многих исследованиях отмечалось увеличение частоты выявления ДПП в последние 10-15 лет. Так, по данным работы отделения эндокринологии и диабетологии РДКБ с 1994 по 2004 г.г. (М.Ф. Логачев с соавт., 2005) за 10 лет частота выявления ДПП увеличилась в 4 раза за счёт улучшения доклинической диагностики с использованием ЭНМГ.  При электрофизиологическом обследовании доклинические признаки ДПП диагностировались  уже у 7% вновь заболевших детей и подростков, через 5 лет болезни - у 14%, свыше 10 лет - у 20-25%, свыше 20 лет - у 65% и более (В.А. Петеркова, 2005). Распространённость ДПП у детей в Ростовской области, согласно региональному регистру СД-1, в  2005 году была 15,5%, в 2006 - 14,7%,  в 2007 - 32,1%. Аналогичные результаты отмечены в Ленинградской, Свердловской областях Росии, а также в Республике Татарстан (Е.А. Андрианова, 2007). Полученные данные совпадают и с результатами других исследований (M. Wysocka-Mincewicz, 2005), согласно которым около 1/4 детей старше 10 лет, больных СД-1, имеют клинические или субклинические проявления ДПП. Преобладание субклинических форм ДПП у детей с СД-1 (Г.И. Сивоус с соавт., 2002; Т.Р. Бурса с соавт., 2004; М.В. Комкова, 2006). приводит к позднему установлению диагноза, несвоевременному проведению терапевтических мероприятий. Решение этих проблем представляет большой научный и практический интерес.

Целесообразно подчеркнуть, что до настоящего времени не разработаны стандарты лечения детей и подростков с ДПП; это связано с отсутствием чётких критериев диагностики, прогноза течения данного осложнения СД. Разработка патогенетически обоснованной, безопасной терапии ДПП у детей и подростков, являющаяся одной из задач нашего исследования - приоритетное направление в детской и подростковой диабетологии. При разработке новых подходов к лечению ДПП в последние годы недостаточно внимания уделялось возможности прямого влияния на регенеративно-реиннервационные процессы в пораженных при СД нервах

Анализ зарубежной литературы подтвердил достаточную эффективность и безопасность использования различных методов электротерапии при ДПП (H.U. May, 2004; C.N. Bernstain et al., 2008; Y.E. Mironer et al., 2011), в том числе и метода высокотоновой электроимпульсной терапии (ВЭТ). В педиатрической практике опыт использования подобных методов, не говоря уже о научно-обоснованных подходах к определению безопасных и оптимальных дозировок, в забежной литературе практически отсутствует, что обосновывает необходимость дальнейших многоцентровых исследований в этом направлении. 

Адаптация метода ВЭТ для использования в педиатрической практике потребовала разработки возрастных дозиметрических параметров с подбором минимальных лечебных доз, но обеспечивающих максимальный положительный эффект (В.Е. Илларионов, 2004; В.С. Улащик, 2006).  Доказана безопасность  и эффективность использования данного метода и в педиатрической практике, в том числе при такой тяжёлой патологии, как детский церебральный паралич (Е.Ю. Сергеенко с соавт., 2007; М.Ф. Логачёв с соавт., 2007). С этой целью, в частности, был использован метод клеточного знакопеременного микроэлектрофореза  для определения адекватной дозы физиотерапевтического воздействия при проведении ВЭТ. Никаких неблагоприятных воздействий ВЭТ на гормонально-метаболический статус детей и подростков также не было отмечено.

Вышеприведенные данные литературы и явились обоснованием возможности использования неинвазивного варианта ВЭТ при СД-1, осложнённым ДПП у детей и подростков. Учитывая вовлечение в процесс и спинного мозга при ДПП, первичного или вторичного характера, в нашей работе использовалась так называемая гибридная методика с наложением электродов как на нижние конечности, так и на поясничный отдел позвоночного столба.

Цель исследования: на основании внедрения метода ВЭТ оценить эффективность и безопасность его использования для лечения и профилактики ДПП у детей и подростков с сахарным диабетом тип 1.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту, время начала формирования и особенности проявлений ДПП у детей и подростков с СД-1.

2. С помощью современных электрофизиологических и биохимических методов исследования доказать возможность диагностики ДПП на доклинических и субклинических стадиях её развития.

3. Изучить влияние ВЭТ на гормонально-метаболический статус детей и подростков с ДПП и определить степень воздействия метода на состояние компенсации СД-1.

4. Изучить влияние ВЭТ в зависимости от продолжительности и числа сеансов физиотерапии на показатели ЭНМГ с целью определения эффективности использования данного метода для лечения и профилактики ДПП.

5. На основании проведения статистического и корреляционного анализа полученных данных выработать алгоритм оптимального использования ВЭТ для лечения и профилактики ДПП.

Научная новизна.

Выявлена высокая частота ДПП, по данным ЭНМГ у 70% от числа обследованных детей и подростков, уже в начале или в первые годы манифестации СД-1. Это обосновывает необходимость дальнейшего изучения этиологии и патогенеза ДПП.

На основании данных отечественных и зарубежных доступных литератур-ных источников, ВЭТ для лечения ДПП у детей и подростков с СД-1 была применена впервые.

Обоснована безопасность и эффективность использования ВЭТ при СД-1 на основании изучения динамики гормонально-метаболического статуса на-блюдавшихся пациентов.

Изучение динамики изменений гормонально-метаболического статуса и результатов ЭНМГ на фоне проведения ВЭТ позволило разработать ориги-нальную и эффективную методику её проведения при ДПП.

Практическая значимость.

Доказана необходимость скрининга на ДПП, при возможности с использованием метода ЭНМГ, при СД-1 независимо от времени развития болезни.

Внедрён в практику новый эффективный физиотерапевтический метод лечения и профилактики ДПП.

Доказана эффективность и безопасность использования ВЭТ для лечения и профилактики ДПП при СД-1 у детей и подростков независимо от времени развития СД-1 в случае выявления с помощью ЭНМГ признаков нарушений сенсорной и двигательной проводимости.

Внедрение в практику.

Проведение ЭНМГ уже на 1-ом году развития СД-1 и оптимизированная методика проведения ВЭТ для профилактики лечения ДПП внедрены в работу эндокринологических отделений РДКБ и МДГКБ.

Данные научно-исследовательской работы внедрены в учебный процесс при проведении лекционных и практических занятий на 6-ом и 7ом курсах педиатрического и московского факультетов очного и очно-заочного отделений ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения  Российской  Федерации.

Положения, выносимые на защиту.

Результаты проведения ЭНМГ выявили изменения двигательной и сенсорной проводимости уже на первом году или в первые годы от начала развития СД-1 у детей и подростков, что подтвердило данные и других отечественных и зарубежных исследователей. Необходимо проведение ЭНМГ всем детям и подросткам с СД-1 уже на 1-ом году болезни и дальнейшее изучение этиологии и патогенеза ДПП.

Использование ВЭТ является безопасным и эффективным методом профилактики, лечения и реабилитации ДПП у детей и подростков с СД-1 и требует широкого распространения.

  Апробация работы.

  Материалы диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской на-учно-практической конференции с международным участием Алмазовские чтения 2011, посвящённой 80-летию со дня рождения академика РАМН В.А. Алмазова. Г. Санкт-Петербург, 2011 г.; на объединённой научно-прак-тической конференции коллективов сотрудников кафедр эндокринологии п/ф, кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики п/ф, кафедры госпитальной педиатрии №1п/ф и кафедры детских болезней л/ф ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, а также сотрудников отделений эндокринологии 1 и 2, ПНО 1 и 2 ФБГУ РДКБ 28  июня 2012 г.; на юбилейной научно-практической конференции эндокринологов, педиатров и акушеров-гинекологов Северо-Кавказского и Южного федеральных округов, Ростов-на-Дону, ноябрь 2012 г.

Объём и структура диссертации.

Диссертация изложена в традиционном плане на 101 странице машиноисного текста и состоит из введения, 5 глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 9 таблицами и 19  рисунками. Указатель литературы включает в себя 224 источника, из которых 58 отечественных и 166 зарубежных. 

Публикации по результатам исследования.

По теме диссертации опубликовано 5 работ, в том числе 3 статьи в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ.

ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ, МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ.

Работа выполнена на кафедре эндокринологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения Российской  Федерации. Отбор пациентов проводился в процессе их плановой госпитализации в отделение диабетологии и эндокринологии ФБГУ РДКБ Минздравсоцразвития РФ.

Под наблюдением находилось 80 детей и подростков в возрасте от 8 до 17 лет с СД-1, осложнённым ДПП, среди которых было 44 девочек (55%) и 36 мальчиков (45%). Длительность болезни варьировала от 1 до 11 лет. 

Критерии включения пациентов в исследование были следующие:

- дети от 5 лет и подростки от 10 до 18 лет обоего пола с подтверждённым по результатам клинико-лабораторного и функционального (ЭНМГ) обследования диагнозом СД-1, осложнённый ДПП (код МКБ 10 - Е10.4);

- информированное согласие пациента и/или его родителей на участие в исследовании;

- клинико-метаболическая компенсация в соответствии с общепринятыми международными критериями;

Критериями исключения пациентов являлись:

- клинико-метаболическая декомпенсация;

- наличие в анамнезе до развития СД-1 каких-либо патологических проявлений со стороны нервной системы и опорно-двигательного аппарата;

- применение во время проведения ВЭТ препаратов -липоевой кислоты или физиотерапевтических методов лечения;

- наличие тяжелых психических и соматических болезней на момент проведения исследования;

- возраст до 5 лет;

- повреждения кожных покровов в области установки электродов;

  - острые гнойно-воспалительные процессы.

Методы  исследования:

Клиническая оценка состояния наблюдавшихся детей и подростков включала: изучение  жалоб;  сбор  анамнеза  жизни  и  болезни; исследование общесоматического эндокринологического статусов с определением соответствия  физического и полового созревания возрасту пациентов.

Контроль гликемии и степени компенсации в условиях стационара проводился методом CGMS (англ. - Continuous Glucose Monitoring System; Система Длительного Мониторирования Гликемии, СДМГ), далее СДМГ. С этой целью использовался монитор фирмы Medtronic MINIMED, США, с компьютерной обработкой данных, а также глюкометрами и диагностическими тест-полосками отечественного и зарубежного производства.

До и после лечения проводился биохимический анализ крови с исследованием триглицеридов и холестерина, гликозилированного гемоглобина, липопротеидов низкой плотности, липопротеидов очень низкой плотности, липопротеидов высокой плотности и хиломикронов, исследование гормонального профиля  с  определением уровня гормонов (СТГ, ТТГ, св.Т4, св.Т3, кортизол)

  Для постановки диагноза  ДПП  и  оценки клинической эффективности и  характера влияния ВЭТ на сенсорную и двигательную проводимость использован метод ЭНМГ. Данный метод проводился с помощью аппарата Nicolet Viasys фирмы Nicolet Biomedical (США).

Для лечения детей и подростков с ДПП нами впервые был применён метод ВЭТ с использованием аппарата  HiTop 184. В России аппарат  имеет регистрационное удостоверение ФС № 2004/801 от 19.07.2004 г.

Дозиметрические параметры ВЭТ, используемой в педиатрической практике (количество процедур на курс, продолжительность процедуры (доза)  были определены на основании изменения электрокинетических характеристик эритроцитов (Е.Ю. Сергеенко, 2007).. Эти данные мы и использовали в нашей работе. Применённая нами методика для детей и подростков с ДПП предполагала одновременное использование 2-х каналов и проведение процедуры, включающей общее и сегментарно-рефлекторное воздействие.

Методы статистического анализа.

Статистическая обработка данных, полученных в результате клинико-лабораторного и функционального обследования наблюдавшихся пациентов, проводилась с использованием программы Microsoft Office Excel 2007 и пакета прикладных программ Statistica 7. Для оценки вероятности справедливости нулевой гипотезы использовался порог р=0.05. С целью выявления взаимосвязи и взаимовлияния различных изученных факторов и показателей использовался коэффициент корреляции по Спирмену (R). Оценка статистически значимых отличий между выделенными группами проводилась с использованием непараметрического U-критерия Манна-Уитни.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Клиническая характеристика наблюдавшихся пациентов.

В исследование было включено 80 детей и подростков с СД-1 в возрасте от 8 до 17 лет, в том числе 36 мальчиков (45%) и 44 девочки (55%). Все обследованные пациенты в зависимости от наличия или отсутствия ДПП были разделены на 2 группы: к 1-й группе с ДПП на основании выбранных критериев (Табл. 1) был отнесён 61 пациент (76.3%), ко 2-ой - 19 (23.7%). В зависимости от степени выраженности ДПП дети и подростки 1-ой группы были подразделены в свою очередь на две подгруппы: 1.1 - 49 пациентов (61.3%) с субклинической стадией ДПП и 1.2 - 12 (15%) с клинической стадией ДПП (Рис. 1).

Рис. 1. Распределение пациентов по степени выраженности ДПП.

Необходимо отметить, что в определённой степени выделение 2-ой группы было условным, так как практически у всех детей и подростков этой группы при проведении ЭНМГ также выявлены те или иные изменения сенсорной или двигательной проводимости. Вместе с тем, эти изменения отмечались по одному с разных сторон или только по одному показателю на одной стороне и не могли быть отнесены ни к одному из вариантов субклинической ДПП.

Длительность СД-1 в обследованной группе детей и подростков с ДПП (61 пациент) составила: 1-5 лет - у 25 пациентов (41%), 5-10 лет - у 28 (46%), > 10 лет - у 8 (13%) - Рис. 2.

Таким образом, чёткой взаимосвязи длительности СД и развития ДПП при ранней и доклинической диагностике с использованием ЭМГ в данной группе обследованных не выявлено. По возрасту преобладали дети и подростки 10-15 лет, что было во многом обусловлено критериями включения в обследование и требованиями использования метода ВЭТ с учётом ощущений пациента при подборе оптимальной дозы воздействия.

С цель определения возможных дополнительных факторов риска развития ДПП мы проанализировали распределение обследованной группы детей и подростков по полу (Табл.2, Рис. 3).

 

Рис. 2. Распределение наблюдавшихся детей и подростков в зависимости от длительности СД-1. 

Таблица 2. Распределение наблюдавшихся пациентов с ДПП по полу.

Группы (кол-во пациентов)	Пол				Р
	Мужской		Женский
	Кол-во	%	Кол-во	%
1-я группа (61 - 76.3%)	27	44.3	34	55.7	0.11
1.1 (49 - 80.3%)	23	46.9	26	53.1	0.18
1.2 (12 - 19.7%)	5	41.7	7	58.3	0.5
2-я группа (19 - 27.3%)	9	47.4	10	52.6	0.18
Итого - 80	36	45	44	55	0.11

Как видно из Табл.2 и Рис. 3  статистически значимых различий по полу у наблюдавшихся пациентов не выявлено. Вместе с тем, отмечено некоторое преобладание девочек во всех группах детей и подростков.

Рис. 3. Распределение наблюдавшихся детей и подростков с СД-1 по полу.

Какой-либо связи тяжести ДПП со сроком манифестации и длительностью СД-1 в обследованной группе пациентов нами также не выявлено. Это во многом обусловлено тем, что в большинстве случаев (76.3%) ДПП диагностировалась на доклинической стадии развития. Анализ сочетания ДПП с другими осложнениями СД не выявил каких-либо статистически значимых закономерностей.

Одним из общепринятых основных факторов развития ДПП считается состояние хронической гипергликемии при неполной компенсации СД-1. Мы провели анализ степени компенсации нарушений углеводного обмена у на-блюдавшихся пациентов по уровням показателей  гликозилированного гемоглобина (HbA1c), а также гликемического профиля. Было выявлено, что показатели медианы HbA1c возрастали с увеличением степени выраженности ДПП и имели статистически значимые различия между группами. У пациен-

тов 2-й группы, без ДПП, медиана составляла 7.5 (6.4-8.4)%, 1.1 подгруппы - 8 (7.2-9.3)%, 1.2 подгруппы - 9 (7.9-11.5)% - Рис. 13. Различия между группами и субгруппами были статистически достоверными (p<0.001).

Необходимо отметить, что даже у пациентов 2-й группы при оптимальной степени компенсации СД-1 на ЭНМГ уже выявлялись нарушения моторной и сенсорной проводимости. Это позволяет сделать предположение о том, что степень декомпенсации СД-1 может играть лишь роль пускового и поддерживающего основной патологический процесс фактора.

Среди субъективных ощущений у детей и подростков подгруппы 1.2 преобладали жалобы на боли - у 9-ти (75%) и/или парестезии - у 7 (58%), реже чувство онемения - у 4 (30%) в области стоп и голеней, непостоянные, неинтенсивные.

Для клинической оценки степени выраженности ДПП предложены различные интегральные шкалы с оценкой различных видов чувствительности, но по мнению большинства исследователей дети не всегда могут чётко ответить на поставленные вопросы, описать эффект от проводимого воздействия. Кроме того, информативность методик также во многом зависит от возраста пациента, его эмоционального статуса, состояния кожных покровов, индивидуальности порога чувствительности. Поэтому в нашей работе данные методы не использовались. 

ЭНМГ-диагностика ДПП у наблюдавшихся пациентов.

Общепризнанным на сегодня золотым стандартом ранней диагностики

и  подтверждения  диагноза  ДПП  является  метод  ЭНМГ. Этот  метод и был выбран нами как основной критерий при отборе пациентов.

Исследование проводилось всем пациентам однократно до начала лечения в процессе обследования на 4-канальной системе Nicolet EA-4. Пациенты находились в положении лёжа. Обследование осуществлялось в первую половину дня при температуре конечностей 32-36 0С.

В группу с ДПП были отобраны дети и подростки с достоверным снижением показателей СРВ. Усреднённые показатели СРВ по тестируемым нервам представлены в Табл. 3 и Рис. 4. Из 80-ти обследованных пациентов в группу лечения с пользованием ВЭТ были включён 61 пациент, данные о которых были представлены ранее.

  Таблица 3. Показатели скорости распространения возбуждения (СРВ) в

группе пациентов, включённых в группу с ДПП (р < 0.01; пояснения в тек-

сте).

Показатель ЭМГ	N	ДПП
СРВ N>50м/с	n. medianus
	59,5	45,5
СРВ N>45м/с	n. tibialis
	50,5	38,5
СРВ N>45м/с	n. plantaris
	45	30,5

Рис. 4. Снижение СРВ у обследованных детей и подростков с СД-1 по

данным ЭМНГ (р<0.01).

Таким образом, по данным проведенного нами исследования частота ДПП при СД-1 достигает 76.3%, что совпадает с данными и других исследований [170, 172, 173]. Преобладали субклинические формы ДПП.

Обследование с целью выявления ДПП в большинстве случаев, с учётом рекомендаций ISPAD, проводится на 3-й год заболевания СД-1 не только по данным клинического исследования, но и с учётом данных ЭНМГ. После этого при выявлении ДПП степень её тяжести оценивается по классификации P.J. Dyck с соавт.. Исходя из приведенных выше данных литературы и собственных исследований, нередким выявлением ДПП уже на 1-ом году развития СД-1 можно предположить, что они развиваются одновременно и, не исключено, под действием одних и тех же факторов. Всем заболевшим СД необходимо проводить ЭНМГ для выявления раннего варианта развития ДПП.

Результаты лечения ДПП с использованием ВЭТ.

Во время и после проведения процедур пациенты жалоб не предъявляли. Побочных эффектов на кожных покровах не выявлено ни у одного пациента. Субъективное чувство лулучшения (повышение работоспособности, уменьшение болей  и  чувства тяжести  в  нижних конечностях после нагрузки и в покое) отмечено у 64 из 80 обследованных. Признаков декомпенсации не выявлено ни в одном случае.

Результаты исследования показателей жирового обмена представлены в  в таблице 4 и рисунке 5. Как видно из таблицы и рисунка, у всех обследованных детей и подростков показатели жирового обмена оставались в пределах возрастной нормы. Вместе с тем, следует отметить статистически достоверные изменения соотношения фракций липопротеидов со снижением

уровня ТГ, Х, ЛП низкой плотности (атерогенных) и увеличения уровня ЛПВП.

Таблица 4. Влияние ВЭТ на липидный профиль (пояснения в тексте).

Показатель (ед. изм.)	Норма	До лечения (n=10)	После лечения (n=10)	P
ТГ (ммоль/л)	0.45 - 1.82	0,77	0,6	0,05
Х (ммоль/л)	2.0 - 5.2	4,56	4,08	0,05
ХМ (ммоль/л)	0	0,55	0,38	0,03
ПОНП (моль/л)	0 - 29.0	14,01	10,04	0,05
ПНП (ммоль/л)	28.7 - 53.9	49,75	44,82	0,03
ПВП (ммоль/л)	24.0 - 50.0	35,62	38,37	0,04

   

Рис 5. Влияние ВЭТ на липидный профиль

1. ТГ, моль/л. 2. Х, моль/л. 3. ХМ, моль/л. 4. ЛПОНП, моль/л. 5. ЛПНП, моль/л.  6. ЛПВП, моль/л.

Динамика исследованных показателей уровня гормонов, принимающих участие в регуляции энергетического обмена, представлена в таблице 5 и  на рисунке 6. Происходившие на фоне проведения ЭВТ гормональные изменения были статистически достоверны, но не выходили за пределы допустимых возрастных колебаний, что говорило о их физиологическом характере и отсутствии дополнительной нагрузки на организм детей и подростков.

Динамика уровня кортизола и его снижение после проведения ЭВТ говорит об отсутствии стрессовых реакций на проведение данной процедуры у обследованных детей и подростков, а также косвенно подтверждает уменьшение потребности в инсулине, так как данный гормон является основным контринсулярным фактором.

Таблица 5. Влияние ВЭТ на гормональный профиль (пояснения в тексте).

Показатель (ед. изм.)	Норма	До лечения (n=12)	После лечения (n=12)	p
ТТГ (мЕд/л)	0.2 - 4.5	1,2	1,74	0,04
Св.Т4 (пмоль/л)	10.0 - 28.0	11,56	11,08	0,04
СТГ (нг/мл)	0.09 - 9.9	2,78	1,25	0,04
Кортизол (нмоль/л)	290.0 - 770.0	435,36	345,48	0,03

 

Рис 6. Влияние высокотоновой ВЭТ на гормональный профиль.

  ТТГ, мкЕД/л. 2. Св. Т4, пмоль/л. 3. СТГ, нг/мл. 4. Кортизол, нмоль/л

У всех обследованных детей и подростков с СД-1 при длительности болезни 5-10 лет даже при отсутствии явных клинических признаков ДДН по данным ЭНМГ выявлены статистически достоверные объективные признаки нарушения нервно-мышечной проводимости (таб. 3, рис. 4). Это согласуется и с данными сходных исследований, авторы которых при использовании ЭНМГ у детей с впервые выявленным СД-1 при ежегодном обследовании через 5 лет обнаружили признаки ДДН  разной степени выраженности у всех пациентов.

После проведения уже 5 сеансов ВЭТ по данным ЭНМГ выявлено улучшение двигательной проводимости по исследованным нервам, но только после 10 сеансов улучшение стало статистически достоверным - по n. tibialis  в среднем оно возросло в 2 раза, а по n. medianus dex. - в 3 раза! (Таб. 6, Рис. 7). Это показало высокую эффективность использованного метода ВЭТ, достаточность и безопасность выбранной дозы и длительности курса лечения.

Отмечено и улучшение сенсорной проводимости со статистически достоверным уменьшением степени её нарушений на n. plantaris dex. (табл. 7, рис. 8), что подтверждает и субъективное ощущение пациентами появления чувства лёгкости в конечностях и повышение чувствительности после 5-го сеанса терапии. Однако, каких-либо значимых улучшений сенсорной проводимости на n.plantaris sin. выявлено не было. Это свидетельствовало о том, что 5 сеансов ВЭТ были недостаточно эффективны, поэтому, учитывая хорошую клиническую и гормонально-метаболическую переносимость метода, проведено ещё 5 сеансов лечения. Результаты представлены на Таб. 8, 9 и Рис. 9, 10).

Таблица 6. Влияние ВЭТ на двигательную проводимость периферической нервной системы- 5 процедур.

Показатель (ед. изм.)	До лечения (n=10)	После лечения (n=10)	p
n. medianus dex (m/s)	5%	1%	0,32
n. medianus sin. (m/s)	5%	1%	0,32
n. tibialis dex. (m/s)	9%	6%	0,41
n. tibialis sin. (m/s)	10%	6%	0,38

Примечание: в процентах указан уровень нарушения скорости проведения импульса  по двигательным волокнам относительно нормы

Рис. 7.  Влияние ВЭТ на двигательную проводимость периферической нервной системы - 5 процедур.

1. n. medianus dex. 2. n.medianus sin. 3. n.tibialis dex. 4. n.tibialis sin.

Таблица 7. Влияние ВЭТ на сенсорную проводимость периферической нервной системы - 5 процедур.
Показатель (ед. изм.)	До лечения (n=9)	После лечения (n=9)	p
n. plantaris dex (m/s)	17,14%	12,80%	0,041
n. plantaris sin. (m/s)	16,11%	16,11%	0,68

Примечание: в процентах указан уровень нарушения сенсорной проводимости относительно нормы

Рис 8. Влияние ВЭТ на сенсорную проводимость периферической нервной системы - 5 процедур.

  1 - n. plantaris dex.; 2 - n. plantaris sin

Таблица 8. Влияние ВЭТ на двигательную проводимость периферической нервной системы - 10 процедур.
Показатель (ед. изм.)	До лечения (n=9)	После лечения (n=9)	P
n. medianus dex (m/s)	10%	3%	0,041
n. medianus sin. (m/s)	10%	4%	0,07
n. tibialis dex. (m/s)	10%	6%	0,37
n. tibialis sin. (m/s)	11%	6%	0,07
Примечание: в процентах указан уровень нарушения скорости проведения импульса  по двигательным волокнам относительно нормы.

Рис 9.  Влияние ВЭТ на двигательную проводимость периферической нервной системы Ц 10 процедур.

n. medianus dex. 2. n.medianus sin. 3. n.tibialis dex. 4. n.tibialis sin

Таблица 10. Влияние ВЭТ на сенсорную проводимость периферической нервной системы - 10 процедур.

Показатель (ед. изм.)	До лечения (n=16)	После лечения (n=16)	P
n. plantaris dex (m/s)	17,00%	12,00%	0,41
n. plantaris sin. (m/s)	17,00%	13,00%	0,68

Примечание: в процентах указан уровень нарушения сенсорной проводимости относительно нормы

Рис 11. Влияние ВЭТ на сенсорную проводимость периферической нервной системы - 10 процедур.

  1 - n. plantaris dex.; 2 - n. plantaris sin.

Как видно из вышеприведенных данных, после 10 сеансов ВЭТ уровень нарушений сенсорной проводимости уменьшился на 25-30% при отсутствии каких-либо нежелательных клинико-лабораторных отклонений.

Таким образом, наши исследования подтвердили данные о том, что использование ВЭТ вызывало резонансные колебания внутриклеточных структур (120а), что, по-видимому, и приводило к изменениям электро-магнитного поля и гормонально-метаболических процессов (121) в клетках и самих нервных проводящих путях и улучшению двигательной и сенсорной проводимости.

ВЫВОДЫ

1. У детей и подростков с СД-1 ДПП выявлялась у 74% обследованных, независимо от времени его развития и продолжительности, уже в течение первого года от начала манифестации болезни.

2. В большинстве случаев ДПП не сопровождалась какими-либо явными клиническими симптомами, по крайней мере в первые годы своего развития и только использование ЭНМГ позволило выявить это осложнение на доклинической стадии.

3. Использование ВЭТ для лечения ДПП у детей и подростков с СД-1  не вызывало появления каких-либо признаков декомпенсации, что подтвердило безопасность данного метода лечения.

  4. ВЭТ явился высокоэффективным методом профилактики и лечения ДПП, что было доказано статистически достоверными признаками улучшения двигательной и сенсорной проводимости по данным ЭНМГ

5. На основании анализа полученных данных в зависимости от продолжительности и числа сеансов ВЭТ оптимальным можно считать использование 8-10 процедур с учётом особенностей расположения электродов, продолжительности воздействия и его дозы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая высокую частоту и доказанные ранние сроки развития ДПП на фоне СД-1, необходимо проведение  обследования всех заболевших детей и подростков уже на 1-ом году его манифестации, а затем ежегодно.

2. В качестве метода доклинической и ранней диагностики ДПП рекомендуется использование ЭНМГ, как наиболее чувствительного и объективного на сегодня метода.

3. Необходимо внедрение в широкую клиническую практику с целью профилактики, лечения и реабилитации ДПП при СД-1 метода ВЭТ с доказанной безопасностью и эффективностью

  Список работ, опубликованных по темы диссертации:

1.аХристофору Т.А. Современные представления о диабетической периферической полинейропатии у детей и подростков: клинико-патогенетические и диагностические аспекты, возможности лечения / Т.А. Христофору  М.Ф. Логачёв // Детская Больница  - 2011, №1, том 43, С. 49-55.

2.аХристофору  Т.А.  Влияние электроимпульсной высокотоновой терапии на гормонально-метаболический статус  детей и подростков с сахарным диабетом 1-го типа, осложненным диабетической дистальной полинейропатией  /  Т.А. Христофору,  М.Ф. Логачёв,  С.В. Кармокова и  др.  // Детская Больница -  2011, №2, том 44, стр. 44-47.

3. Христофору Т.А. Электроимпульсная  высокотоновая терапия в профилактике и лечении диабетической дистальной полинейропатии у детей и подростков с сахарным диабетом 1-го типа / Т.А. Христофору,  М.Ф. Логачёв,  С.В. Кармокова и др. // Детская Больница - 2011, №3, том 45, стр. 27-29.

  4. Христофору Т.А. Электроимпульсная высокотоновая терапия в профилактике и лечении дистальной полинейропатии у детей и подростков с сахарным  диабетом тип 1 / Т.А. Христофору, М.Ф. Логачёв,  Е.С. Демина  и др.  //  Публикация, представленная на Всероссийской научно-практической конференции c международным участием Алмазовские чтения 2011, посвященной 80-летию со дня рождения академика РАМН В.А. Алмазова г. Санкт-Петербург - 2011. С. 43.

5. Христофору, Т.А. Оптимизация метода высокотоновой  электроимпу- 

ьсной терапии в профилактике и лечении диабетической  дистальной  по- 

инейропатии у детей и подростков с сахарным диабетом тип 1 /Т.А. Хри- 

стофору,  М.Ф. Логачёв  //  Публикация, представленная на Х-ом Российском  конгрессе Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии - 2011. С. 278-279.

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине