Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
Кадиева Ирина Адильевна
СРАВНИТЕЛЬНОЕ ВЛИЯНИЕ ИВАБРАДИНА И БИСОПРОЛОЛА
НА ЭЛЕКТРИЧЕСКУЮ СТАБИЛЬНОСТЬ СЕРДЦА У ПАЦИЕНТОВ
С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
В ПОСТИНФАРКТНОМ ПЕРИОДЕ
14.01.04 Ц Внутренние болезни
Автореферат диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Махачкала Ц 2012
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Дагестанская государственная
медицинская академия МЗ СР РФ
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Абдуллаев Алигаджи Абдуллаевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Минкаилов Курамагомед Омарович
кандидат медицинских наук Магомедова Аминат Абдурахмановна
Ведущая организация:
ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова МЗ СР РФ.
Защита состоится л26 апреля 2012 года в 12 часов на заседании диссертационного совета Д.208.025.01 в ГБОУ ВПО лДагестанская государственная медицинская
академия МЗ СР РФ (367000, Республика Дагестан, г. Махачкала,
пл. им. В.И. Ленина, 1)
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО
лДагестанская государственная медицинская академия МЗ СР РФ
(г. Махачкала, ул. Ш.Алиева, 1)
Автореферат разослан л20 марта 2012 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор М.Р. Абдуллаев
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы исследования. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является частым и грозным осложнением сердечно-сосудистых заболеваний, способствует низкому качеству жизни (КЖ) и неблагоприятному прогнозу. Её распространенность в зависимости от возраста и смертность в течение 30 дней после первой госпитализации составляют 2-15% (Беленков Ю.,2006; Dickstein K. et al.,2008). По данным российских эпидемиологических исследований, годичная смертность больных с клинически выраженной ХСН составляет 26-29%, что определяет актуальность данной проблемы.
В медикаментозной терапии ХСН в последние годы большое внимание уделяется модулированию гемодинамических и нейрогуморальных реакций сердца ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), -адреноблокаторами (БАБ) и антагонистами альдостерона (Маколкин В.И., 2008; Оганов Р.Г. и др., 2009; Мареев В.Ю. и др., 2010).
В настоящее время существуют убедительные клинические данные о взаи-мосвязи высокой частоты сердечных сокращений (ЧСС) в покое с сердечно-сосудистыми заболеваниями и смертностью. Пациенты с уровнем ЧСС более 70 уд/мин имеют на 34% выше риск сердечно-сосудистой смерти, на 46% - риск развития острого инфаркта миокарда и на 38% - потребности в коронарной реваскуляризации. Увеличение продолжительности диастолы желудочков приводит к улучшению коронарной перфузии. (Palatini P.,2004).
-адреноблокаторы (БАБ) являются препаратами первого выбора для лечения пациентов с ИБС, перенесших Q-инфаркт миокарда (Q-ИМ). Положительные свойства БАБ в лечении пациентов с ХСН обусловлены способностью этих препаратов снижать ЧСС (Терещенко С.Н., 2005; Марцевич С.Ю., 2008; Карпов Ю.А., 2008). В то же время они имеют множество противопоказаний и побочных эффектов: бронхоспазм, гипотония, атрио-вентрикулярные блокады (а-в. блокады).
В 2006 г. в России зарегистрировано новое лекарственное средство для лечения больных ИБС с синусовой тахикардией - ивабрадин, который, блокируя If-каналы синусового узла, избирательно уменьшает ЧСС. В современных рекомендациях международных экспертов по лечению ИБС целевой является ЧСС от 55 до 60. Ивабрадин обладает высоким антиишемическим и антиангинальным эффектом, не уступающим атенололу. Он не снижает сократительную способность миокарда, артериальное давление и не вызывает а-в. блокады (Di Francesco D., Camm J.А.,2004).
Следовательно, актуальным на сегодняшний день является сравнение эф-фективности блокатора If-каналов синусового узла ивабрадина и селективного БАБ бисопролола в сочетании с традиционной терапией в улучшении клинического состояния и изменении электрической стабильности сердца у пациентов с ХСН в постинфарктном периоде.
Работа выполнена по плану НИР ГБОУ ВПО ДГМА МЗ СР РФ, номер госрегистрации темы диссертации 01201002304.
Цель исследования - изучить сравнительную эффективность ивабрадина и бисопролола в сочетании со стандартной терапией в устранении электрической нестабильности сердца у пациентов с хронической сердечной недостаточностью в постинфарктном периоде.
Задачи исследования:
- Сравнить клиническую эффективность ивабрадина и бисопролола у пациентов с ХСН в постинфарктном периоде.
- Изучить возможность устранения эпизодов болевых и безболевых ишемий
миокарда исследуемыми препаратами.
- Определить сравнительное влияние ивабрадина и бисопролола на показатели вариабельности ритма сердца (ВРС) у пациентов с ХСН в постинфарктном периоде.
- Исследовать изменение поздних потенциалов желудочков (ППЖ) в сравниваемых группах с использованием ивабрадина и бисопролола на фоне стандартной терапии.
- Определить влияние ивабрадина и бисопролола на эхокардиографические (ЭхоКГ) показатели у пациентов с ХСН в постинфарктном периоде.
Научная новизна исследования
На основе анализа результатов исследования получены новые сведения о влиянии ЧСС на клиническое состояние и электрическую стабильность сердца. Выявлено, что увеличение ЧСС ухудшает показатели ремоделирования сердца, электрокардиограммы высокого разрешения (ЭКГ ВР), ВРС и суточного мониторирования ЭКГ (СМЭКГ). Определена сравнительная эффективность и безопасность применения ивабрадина и бисопролола с незначительным преимуществом последнего в профилактике ишемии миокарда, улучшении показателей внутрисердечной гемодинамики, предупреждении прогрессирования ХСН и нарушений ритма сердца у пациентов, перенесших Q-ИМ. Показано, что ивабрадин эквивалентен бисопрололу в улучшении КЖ, показателей ЭКГ ВР и ВРС. Эти сведения имеют значение при наличии противопоказаний для лечения пациентов с ХСН БАБ и принятии решения об их замене ивабрадином.
Практическая значимость результатов исследования
Рекомендовано использование ивабрадина для уменьшения ЧСС и повышения электрической стабильности сердца у пациентов с ХСН в постинфарктном периоде как альтернатива для БАБ, особенно - при сочетании ИБС с хронической обструктивной болезнью лёгких и бронхиальной астмой. Обоснована целесообразность исследования параметров ЭКГ ВР, ВРС и СМЭКГ для контроля эффективности проводимого лечения в снижении электрической нестабильности сердца.
ичное участие автора в получении результатов исследования
Автором самостоятельно проведён анализ динамики клинического состояния, теста 6-минутной ходьбы, КЖ, показателей ЭКГ, ЭхоКГ, параметров ЭКГ ВР и ВРС, СМЭКГ по Холтеру у 118 пациентов, перенесших Q-ИМ и выписанных из кардиологического отделения Хасавюртовской городской больницы с 2005 по 2009 гг. Ведение документации, регистрация и обследование больных, формулировка выводов, практических рекомендаций, анализ полученных результатов и их статистическая обработка проведены лично автором. Диссертантом проанализировано 120 записей СМЭКГ, 205 ЭКГ в 12 отведениях, 86 ЭКГ ВР.
Основные положения, выносимые на защиту:
- Ивабрадин, назначенный пациентам с ХСН в постинфарктном периоде, после
достижения ЧСС менее 60 в 1 мин уменьшает количество приступов стенокардии, степень ФК ХСН по классификации NYHA, незначительно уступая в этом по эффективности бисопрололу.
- Ивабрадин уменьшает число эпизодов и продолжительность суммарной
ишемии миокарда, улучшает показатели ЭКГ ВР и ВРС эквивалентно бисопрололу.
- Высокая ЧСС способствует дезадаптивному ремоделированию миокарда у пациентов с ХСН в постинфарктном периоде, что приводит к ухудшению показателей ЭКГ ВР и ВРС.
- Ивабрадин и бисопролол одинаково эффективно улучшают КЖ пациентов в постинфарктном периоде.
Внедрение результатов исследования в клиническую практику и учебный процесс
Результаты исследования применяются в повседневной практике кардиологов и терапевтов Хасавюртовской городской больницы и Республиканской больницы (РБ) №2; в педагогическом процессе в Дагестанской государственной медицинской академии (ДГМА) МЗ СР РФ с курсантами циклов тематического усовершенствования и специализации, клиническими ординаторами и интернами, врачами лечебно-профилактических учреждений Республики Дагестан, о чем имеются акты внедрения.
Апробация диссертации
Материалы диссертации доложены на: межрайонной научно-практической конференции врачей лечебно-профилактических учреждений Республики Дагестан (г. Хасавюрт, 2009), заседании Дагестанского регионального отделения ВНОК (г. Махачкала, 2010), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2009).
Апробация диссертации состоялась на совместной научной конференции сотрудников кафедры поликлинической терапии, кардиологии и общей врачебной практики и кафедры терапии ФПК и ППС ГБОУ ДГМА МЗ СР РФ, заведующих и врачей-ординаторов кардиологического и терапевтического отделений РБ №2 30 июня 2011 г., протокол №2.
Публикации
Автором по теме диссертации опубликовано 16 работ, в том числе 5 статей - в журналах, рекомендованных ВАК МОН РФ.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 133 страницах, содержит введение, обзор литературы, четыре главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы, включающий 65 отечественных и 90 иностранных источников. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 17 рисунками.
Содержание работы
Материалы и методы. Исследование соответствовало требованиям Хельсинкской декларации. У всех пациентов было получено письменное информированное согласие на участие в клиническом исследовании после ознакомления с условием его проведения. Протокол исследования был одобрен Этическим комитетом Дагестанской государственной медицинской академии. В открытое проспективное рандомизированное сравнительное исследование вошли результаты годичного динамического наблюдения в Хасавюртовской центральной городской больнице в период с января 2005 г. по июнь 2010 г. 118 пациентов обоего пола с синусовой тахикардией и с ХСН в возрасте от 40 до 70 лет включительно (средний возраст - 59,47,8 лет) после перенесенного Q-ИМ.
Критерии включения пациентов в исследование: верифицированный диагноз ХСН по классификации NYHA (часть таковой, принятой Российским Национальным конгрессом кардиологов в 2002 г.) с синусовой тахикардией (ЧСС>80 в 1 мин) после перенесенного Q-ИМ; информированное письменное согласие пациента на участие в исследовании.
Критерии исключения пациентов из исследования: перенесённый повторный и не-Q-ИМ; 80>ЧСС>120 ударов/мин в покое; тяжёлые болезни, способные повлиять на выживаемость; нарушения внутрижелудочковой проводимости сердца и фибрилляция предсердий; клапанные пороки сердца; невозможность проспективного наблюдения; участие в любом другом исследовании; нечеткая визуализация сердца; любые нарушения ритма и проводимости сердца, потребовавшие медикаментозной терапии; другие заболевания или состояния, которые могли помешать их участию или затруднить интерпретацию результатов исследования.
Критерии преждевременного выбытия пациентов из исследования: появление побочных действий лекарственных препаратов; отказ от продолжения исследования и лечения; несоблюдение режима приёма лекарственных препаратов.
Всем пациентам при первом визите в клинику проводили подробный сбор жалоб и тщательное клиническое обследование. Уточняли количество приступов стенокардии и потребляемых таблеток нитроглицерина в последние две недели перед включением в исследование. АД двукратно измеряли пружинным сфигмоманометром по Короткову. Измеряли рост, массу тела, объём грудной клетки и вычисляли индекс Кетле по формуле: индекс (кг/м2) = масса тела (кг)/рост (м2). Всем больным проводили общий анализ крови, мочи и общего холестерина; глюкозы, печеночных аминотрансфераз (аспарагиновая - ACAT и аланиновая - AЛAT), креатинина крови, рентгенологическое исследование органов грудной клетки.
При наличии критериев включения пациенты с ХСН II-III ФК (табл. 1) методом случайных чисел были рандомизированы в две группы, сопоставимые по полу, возрасту, уровню АД, индексу курильщика, ИМТ, сопутствующим заболеваниям (р>0,05). При этом принималось такое правило: числа от 1 до 60 соответствовали
1-й группе и от 61 до 120 - 2-й группе.
На начальном этапе (рис.1) в исследование были включены 118 больных. В дальнейшем из анализа были исключены три пациента (2,5%) в связи с несоблюдением протокола исследования: прекращением рекомендованного лечения, нерегулярными явками на контрольные осмотры и отказом от контрольных исследований, переменой места жительства. Следовательно, в повторном обследовании через 6 мес приняли участие 59 пациентов 1-й и 56 - 2-й групп наблюдения; через 12 мес - соответственно 55 и 51 больной. За весь период наблюдения умерли семь, посещение клиники прекратили по другим причинам - пять пациентов. Через 6 и 12 мес после лечебно-профилактических мероприятий пациенты приглашались на контрольные визиты для оценки субъективной симптоматики, общеклинического обследования и проведения исследований согласно намеченному плану.
В течение двух недель до начала (лотмывочный период) и всего периода наблюдения в дальнейшем им отменяли препараты, действующие на атрио-вентрикуляр-ный узел и урежающие ЧСС: БАБ, дигоксин, фенилалкиламиновые и бензотиазепиновые антагонисты кальция. После этого 60 пациентов 1-й группы начинала терапию бисопрололом (конкор, Nycomed, Норвегия) в дозе 5 мг/сут утром, а 58 пациентов 2-й группы - ивабрадином (кораксан, Servier, Франция) в дозе 10 мг/сут в два приёма. Пациенты обеих групп одновременно с испытуемым лечением получали стандартную терапию для больных ИБС в постинфарктном периоде, осложнившемся ХСН - ацетилсалициловую кислоту, лизиноприл (диротон, Gedeon Richter, Венгрия) в дозе 5 мг/сут, симвастатин (симвастол, Gedeon Richter, Венгрия) в дозе 20 мг/сут после ужина и по показаниям - нитраты.
Исходно
Через 6 мес
Через 12 мес
Рис. 1. Блок-схема исследования
По антропометрическим, демографическим показателям, характеру сопутствующей и перенесённой патологии обе группы были адекватными для сравнения (табл. 1). Испытуемое лечение в обеих группах проводили в течение 12 мес. Приступы стенокардии I-II ФК согласно классификации Канадской ассоциации кардиологов до возникновения ИМ в обеих группах отмечались у 40-43%, сопутствующей АГ страдали 50-56% больных. У 20-22% больных были обнаружены различные аритмии (чаще наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия).
Таблица 1
Исходная характеристика групп
Признак | 1-я группа, n=60 | 2-я группа, n=58 |
Мужчины, n (%) | 53 (88,3) | 49 (84,5) |
Возраст, годы (Msd) | 59,47,8 | 58,38,6 |
ИМТ, кг/м2 (Msd) | 24,92,6 | 25,32,2 |
ХСН: II ФК, n (%) III ФК, n (%) | 36 (60,0) 24 (40,0) | 32 (55,2) 26 (44,8) |
Предшествующая антигипертензивная терапия, n (%) | 21 (35,0) | 18 (31,0) |
САД кл., мм рт.ст. (Msd) | 138,47,4 | 135,67,7 |
ДАД кл., мм рт.ст (Msd) | 93,24,4 | 91,95,7 |
ЧСС, уд/мин (Msd) | 86,57,9 | 84,09,7 |
Длительность ИБС, лет (Msd) | 8,31,5 | 7,92,3 |
Достигнутая АГ: 1-я степень, n (%) 2-я степень, n (%) | 19 (31,7) 10 (16,7) | 16 (27,6) 9 (15,5) |
Сахарный диабет 2-го типа, n (%) | 8 (13,3) | 7 (12,1) |
Креатинин, мкмоль/л (Msd) | 96,111,3 | 95,814,5 |
Глюкоза, ммоль/л (Msd) | 5,80,8 | 5,60,9 |
АСТ, ед/л | 17,33,7 | 17,06,7 |
АЛТ, ед/л | 16,03,2 | 16,45,9 |
Калий, ммоль/л (Msd) | 4,50,5 | 4,50,3 |
Натрий, ммоль/л (Msd) | 143,13,1 | 142,12,8 |
Примечание: По всем указанным показателям группы не отличались друг от друга (р>0,05).
Всем пациентам во время каждого запланированного визита с помощью компьютерных программ Полиспектр-ритм и Полиспектр-анализ компании Нейро-Софт (Иваново) исследовали ЭКГ в 12 отведениях, ППЖ, ВРС; проводили в динамике ЭхоКГ, СМЭКГ по Холтеру, тест 6-минутной ходьбы, определяли КЖ с использованием Миннесотского опросника для больных с ХСН. Анализ безопасности лечения проводили с учётом всех побочных эффектов с момента начала исследования до завершения приёма препаратов.
ППЖ регистрировали по стандартной методике, утверждённой в 1991 году Комитетом экспертов при Европейской и Американской ассоциации кардиологов, использовали ортогональные отведения X,Y,Z по системе Франка с усреднением 250 сердечных циклов при частотах фильтрации двунаправленными фильтрами 40-250 Гц. Исследование считалось пригодным для анализа при уровне остаточного шума, не превышавшем 0,8 мкВ. С помощью автоматического алгоритма определяли три показателя: продолжительность фильтрованного комплекса QRS (Tot QRS); продолжительность низкоамплитудных сигналов (менее 40 мкВ) в конце комплекса QRS (LAS 40) и среднеквадратичную амплитуду последних 40 мс комплекса QRS (RMS 40). Наличие ППЖ определялось минимум по трём критериям: Tot QRS > 114 мс, LAS 40 > 38 мс, RMS 40 < 20 мкВ.
ВРС определяли на скорости 25 мм/с по шести стандартным и усиленным отве-дениям от конечностей за короткие промежутки времени (по пять минут). В программе ритмограммы анализировали в соответствии с рекомендациями стандарта Вариабельность ритма сердца. Стандарт измерения, физиологической интерпретации и клинического использования, принятого в 1996 г. группой экспертов Европейского кардиологического общества и Североамериканского общества электростимуляции и электрофизиологии. Согласно этим рекомендациям, при временном анализе для ВРС рассчитывали следующие показатели: RRNN, мс - средняя длительность интервалов R-R за период, выбранный для анализа (суммарное воздействие симпатических и парасимпатических влияний на синусовый ритм); SDNN, мс - стандартное отклонение от среднего значения интервала R-R за период, выбранный для анализа (суммарный эффект ВР кровообращения); RMSSD, мс - среднеквадратичное различие между продолжительностью соседних R-R-интервалов (активность парасимпатического звена ВР).
Согласно основной системе спектрального анализа ВРС выделяли и анализировали следующие показатели: VLF, мс2 - колебания самых низких частот (very low frequency) - колебания ЧСС в диапазоне 0,003-0,04 Гц (активность целого ряда частот нейрогуморальной регуляции); LF, мс2 - низкочастотные колебания (low frequency) - колебания ЧСС в диапазоне 0,04-0,15 Гц (преимущественно влияние симпатико-адреналовой системы ВР); HF, мс2 - высокочастотные колебания (high frequency) - колебания ЧСС в диапазоне 0,15-0,4 Гц (активность парасимпатического звена ВР); LF/HFЦ показатель, отражающий баланс симпатических и парасимпатических влияний ВНС.
СМЭКГ по Холтеру проводили с помощью компьютерной программы DiaCard компании ЗАО Медиком (Москва). Для регистрации динамической ЭКГ использовали систему трёх модифицированных отведений - V2, V3 и V5. За ишемические изменения принималось косонисходящее или горизонтальное снижение сегмента ST или его элевация на 1 мм и более, длящиеся при брадикардии 80 мс, а при тахикардии - 65-70 мс от точки J. Длительность такого эпизода должна быть не менее 1 мин, каждый последующий эпизод ишемии должен отстоять также не менее чем на 1 мин. Все пациенты вели дневник самоконтроля, где максимально подробно отмечались физические и эмоциональные нагрузки, сон, отдых, приём лекарств и свои субъективные болевые ощущения в течение суток. У каждого из них по данным СМЭКГ оценивали количество эпизодов болевой и безболевой ишемии миокарда и их продолжительность в минутах; выявляли число пациентов с наджелудочковой и желудочковой экстрасистолией (> 30 за 1 ч).
Толерантность к физической нагрузке определяли с помощью теста ходьбы по ровной поверхности с отметкой дистанции, пройденной пациентом за 6 мин (Guyatt G.H. et al, 1985). Если пациент пройдет расстояние слишком быстро и будет вынужден остановиться, эту паузу также включали в 6 мин.
КЖ оценивали с использованием Миннесотского опросника Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (Rector T.S. et al, 1987).
ЭхоКГ проводили на аппарате Aloka-2200 в соответствии с рекомендациями Комитета по номенклатуре и стандартизации ASE. Прибор обеспечивает проведение ультразвукового исследования сердца в двухмерном и М-модальном режимах, а также допплеровское исследование кровотока - в импульсном, постоянно-волновом и цветном режимах. Определяли: конечные систолические размер (KCP) и объём (КСО), конечные диастолические размер (КДР) и объём (КДО), ударный объём (УО) и минутный объём (МО), фракцию выброса (ФВ).
Методы статистической обработки результатов исследования. Статистическую обработку результатов проводили с помощью пакета программ STATISTICA 6.0 (StatSoft Inc, США). Нормальность распределения непрерывных численных параметров проверялась с помощью критерия Шапиро-Уилка. Количественные параметрические данные представлены через среднюю величину и среднеквадратичное отклонение (Ms). Качественные данные представлены через их частоты. Сравнительный статистический анализ проводили применением t-критерия Стьюдента и парного t-критерия (для параметрических данных), а также непараметрических критериев 2, U-критерий Манна-Уитни, Вилкоксона. Критическим считали уровень значимости р=0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
Исследование клинического состояния пациентов было проведено в течение года после перенесенного Q-ИМ исходно при первом визите, через 6 и 12 мес.
Как cледует из табл. 2, в обеих группах исследования через 6 и 12 мес статистически значимо отмечалось увеличение толерантности к физической нагрузке (р<0,001). Межгрупповые различия на всех этапах исследования были не существенными (р>0,05). Уменьшение ЧСС в результате лечения в обеих группах также было эффективным. Межгрупповые различия при этом были статистически значимыми только через 12 мес наблюдения (р<0,001).
До начала исследования стенокардия наблюдалась в 1-й группе у четырех пациентов, во 2-й - у пяти. Уменьшение потребности в нитратах отмечалось у трех в 1-й
и у двух пациентов во 2-й группе. Существенных и статистически значимых раз-
ичий в числе больных с разной степенью тяжести ХСН между группами не наблю-
Таблица 2
Динамика толерантности к физической нагрузке и среднесуточной
ЧСС в группах исследования
Группа | Исходно (1) | Через 6 мес (2) | Через 12 мес (3) | 1-2, % | 1-3, % |
Тест 6-минутной ходьбы (м, Мs) | |||||
1-я, n=60 (а) | 33895 | 359101 | 381110 | +5,8 P1-2=0,001 | +11,3 P1-3=0,001 |
2-я, n=58 (б) | 32795 | 350101 | 371108 | +6,6 P1-2=0,001 | +11,9 P1-3=0,001 |
Ра-б | 0,531 | 0,621 | 0,590 | - | - |
СреднесуточнаяЧСС (уд/мин, Мs) | |||||
1-я, n=60 (а) | 976,6 | 716,5 | 697,7 | -26,6 P1-2=0,043 | -29,5 P1-3=0,042 |
2-я, n=58 (б) | 976,5 | 706,9 | 645,4 | -29,4 P1-2=0,039 | -34,1 P1-3=0,037 |
Ра-б | 0,626 | 0,281 | 0,001 | - | - |
Примечание: P1-2 и P1-3 - статистическая значимость внутригрупповых различий по критерию Вилкоксона, Ра-б - межгрупповые сравнения по критерию Манна-Уитни
далось как исходно, так и через 6 и 12 мес наблюдения. Умерли семь пациентов, в том числе трое - в 1-й группе и четверо - во 2-й.
В работе А.Э. Никитина и др. (2003) было показано, что терапия ивабрадином у больных с ИБС приводила к снижению частоты появления индуцированной в ходе велоэргометрии стенокардии и ишемической депрессии ST на 27 и 26% соответственно (P>0,05). Рандомизированное двойное слепое международное контролируемое исследование INITIATIVE в параллельных группах проводилось с целью сравнительной оценки антиишемической и антиангинальной эффективности ивабрадина и атенолола в большой популяции пациентов со стенокардией напряжения. Показано, что ивабрадин на 2/3 снижал частоту приступов стенокардии. Потребность в нитратах короткого действия уменьшилась на 3/4. Частота возникновения побочных эффектов была низкой и сопоставимой в обеих терапевтических группах (Tardif J.C.,2005). Ивабрадин считается новой составляющей эффективного лечения больных стабильной стенокардией (Карпов Ю.А. и Буза В.В., 2006).
Среднее значение КЖ в баллах (табл. 3) уменьшилось через 6 и 12 мес в обеих группах, что означает улучшение КЖ пациентов. При оценке клинического статуса по шкале оценки клинического состояния (ШОКС) в модификации В.Ю. Мареева (2000) средние значения в баллах также уменьшились через 6 и 12 мес, что означает уменьшение признаков ХСН. Межгрупповые сравнения показателей КЖ и ШОКС выявили статистически незначимый характер произошедших изменений (р>0,05). По данным Ю.А. Карпова (2007), ивабрадин улучшает КЖ пациентов со стабильной стенокардией.
Таблица 3
Динамика качества жизни и тяжести состояния в группах исследования,
баллы, Мs
Группа | Исходно (1) | Через 6 мес (2) | Через 12 мес (3) | 1-2, % | 1-3, % |
Качество жизни по Миннесотскому опроснику | |||||
1-я, n=60 (а) | 878,1 | 849,0 | 8011,7 | -3,5 P1-2=0,00 | -8,1 P1-3=0,00 |
2-я, n=58 (б) | 897,1 | 868,3 | 8210,1 | -3,4 P1-2=0,00 | -7,9 P1-3=0,00 |
Ра-б | 0,339 | 0,227 | 0,253 | - | - |
Тяжесть состояния по ШОКС | |||||
1-я, n=60 (а) | 6,42,0 | 5,32,2 | 4,52,8 | -17,2 P1-2=0,001 | -29,7 P1-3=0,001 |
2-я, n=58 (б) | 6,81,9 | 5,52,2 | 4,82,6 | -19,2 P1-2=0,001 | -29,5 P1-3=0,001 |
Ра-б | 0,255 | 0,538 | 0,578 | - | - |
Примечание: P1-2 и P1-3 - статистическая значимость внутригрупповых различий по критерию Вилкоксона, Ра-б - межгрупповые сравнения по критерию Манна-Уитни
В 1-й группе (табл. 4) через 6 мес отмечалось статистически значимое уменьшение МО на 27,0% (р<0,001), через 12 мес - на 32,8% (р<0,001); КДР - на 2,3% (р<0,001) , КДО - на 2,7% (р=0,017) и УО - на 4,1% (р<0,001).
Таблица 4
Динамика основных ЭхоКГ-показателей в 1-й группе, n=60, Мs
Показатель | Исходно (1) | Через 6 мес (2) | Через 12 мес (3) | 1-2, % | 1-3, % |
КСР, мм | 40,14,1 | 39,84,8 | 39,75,8 | -0,75 P1-2=0,110 | -1,00 P1-3=0,293 |
КДР, мм | 56,04,2 | 63,96,4 | 54,75,1 | +14,2 P1-2=0,343 | -2,33 P1-3=0,001 |
КДО, мл | 15223 | 15025 | 14829 | -1,33 P1-2=0,064 | -2,74 P1-3=0,017 |
КСО, мл | 70,316,4 | 70,718,9 | 70,523,7 | +0,49 P1-2=0,473 | +0,28 P1-3=0,851 |
УО, мл | 80,48,0 | 79,38,8 | 77,17,8 | -1,37 P1-2=0,070 | -4,11 P1-3=0,001 |
МО, л | 7,841,06 | 5,731,12 | 5,271,02 | -27,0 P1-2=0,001 | -32,8 P1-3=0,001 |
ФВ, % | 53,65,0 | 51,910,0 | 53,26,3 | -3,06 P1-2=0,156 | -0,34 P1-3=0,571 |
Примечание: P1-2 и P1-3 - статистическая значимость внутригрупповых различий по критерию Вилкоксона
Во 2-й группе через 6 мес отмечалось статистически значимое уменьшение КДР на 1,8% (р=0,046). Через 12 мес также уменьшился МО на 34,2% (р=0,001), КДР - на 2,3% , КДО - на 2,7% и УО - на 4,1% (р<0,001). Изменения других показателей в обеих группах оказались статистически незначимыми. Следует отметить, что межгрупповые различия ЭхоКГ-показателей по критерию Манна-Уитни в сравниваемых группах как исходно, так и через 6 и 12 мес были также несущественными и статистически незначимыми.
В исследовании свойств ивабрадина в сравнении с метопрололом у пациентов в ранний период после чрескожной коронарной ангиопластики при ИМ со сниженной сократимостью миокарда ЛЖ и синусовой тахикардией S. Fasullo et al (2009) выявили (при одинаковом уровне снижения ЧСС) положительное влияние ивабрадина на ФВ ЛЖ по сравнению с исходной (P=0,001), при значимом снижении ФВ в группе метопролола (P=0,001). Был сделан вывод о сохранении сократительной функции миокарда на фоне терапии ивабрадином (Vilaine J.P et al., 2003). Неоднократно в других исследованиях подтверждалось улучшение систолической функции ЛЖ на фоне терапии ивабрадином. Так, в работе А.Э. Никитина и др. (2003) показано, что в случае курсового приема ивабрадина отмечалось умеренное уменьшение дилатации ЛЖ и повышение глобальной его сократимости. КДР снижался на 10% (P>0,05), ФВ ЛЖ возрастала на 11% (P>0,05). Снижение ЧСС ивабрадином предотвращает прогрессирование ремоделирования и ухудшения систолической функции ЛЖ, что может быть связано с уменьшением влияния ренин-ангиотензин-альдостероновой системы на сердце (Milliez P. Et al., 2009).
Как следует из табл. 5, число эпизодов и длительность болевой и безболевой ишемии, суммарная ишемия миокарда в 1-й группе уменьшились через 6 и 12 мес
Таблица 5
Динамика показателей СМЭКГ в 1-й группе исследования, n=60, Ms
Показатель | Исходно (1) | Через 6 мес (2) | Через 12 мес (3) | Р1-2 | Р1-3 |
Эпизоды болевой ишемии миокарда, n | 4,720,98 | 2,651,05 | 2,361,07 | 0,0002 | 0,0012 |
Эпизоды безболевой ишемии миокарда, n | 3,051,07 | 2,840,81 | 2,420,93 | 0,0006 | 0,0026 |
Длительность болевой ишемии миокарда, мин | 12,191,76 | 7,611,66 | 5,751,24 | 0,0005 | 0,0009 |
Длительность безболевой ишемии миокарда, мин | 12,014,68 | 8,274,67 | 6,204,19 | 0,0001 | 0,0006 |
Суммарная ишемия миокарда, мин | 20,528,90 | 14,319,34 | 10,598,25 | 0,0005 | 0,0023 |
Наджелудочковая экстрасистолия, n(%) | 51 (85) | 43 (71,7) | 40 (66,7) | 0,0787 | 0,0014 |
Желудочковая экстрасистолия, n (%) | 56 (93,3) | 46 (76,7) | 32 (53,3) | 0,0008 | 0,0008 |
Примечание: Р - по критерию Манна-Уитни
(Р<0,001); желудочковая экстрасистолия исходно была выявлена у 93,3% пациентов, через полгода - у 76,7% и через год - у 53,3%; наджелудочковая экстрасистолия - соответственно у 85,0, 71,7 и 66,7% пациентов.
Во 2-й группе так же, как и в 1-й, число эпизодов и длительность болевой и безболевой ишемии, суммарная ишемия миокарда уменьшились через 6 и 12 мес (Р<0,001); желудочковая экстрасистолия исходно была выявлена у 89,6% пациентов, через полгода - у 58,6% и через год - у 53,4%; наджелудочковая экстрасистолия - соответственно у 87,9, 77,6 и 62,1% пациентов. Межгрупповые различия исследованных показателей СМЭКГ статистически незначимы через 6 и 12 мес наблюдения.
При снижении ЧСС вследствие терапии ивабрадином происходит уменьшение потребления энергии миокардом, что и определяет выраженный антиишемический эффект препарата (Белоусов Ю.Б. и др., 2006; Сeconi C. et al, 2009). Целью вышеупомянутой работы А.Э. Никитина и др. (2003) явилось изучение влияния нового специфического брадикардитического препарата ивабрадина на аритмическую активность у больных ИБС. Было показано, что у больных, получавших ивабрадин,
3-месячная терапия способствовала редукции суточного количества одиночных, парных и групповых желудочковых экстрасистол на 37, 59 и 72% соответственно (P<0,05). Еще более существенная динамика отмечалась в отношении суточного числа эпизодов неустойчивой и устойчивой мономорфной желудочковой тахикардии - достоверное их уменьшение в три и четыре раза соответственно (P<0,01).
Из табл. 6 следует, что в 1-й группе исходно увеличена продолжительность фильтрованного комплекса QRS total>114 мс, через 6 мес она уменьшилась на 2,5%, а по окончанию исследования этот показатель улучшился на 5,0% (p<0,001). Продолжительность низкоамплитудных сигналов LAS40>38 мс также уменьшилась через 6 мес на 5,7% и через 12 мес на 9,4%, а среднеквадратичная амплитуда последних 40 мс комплексов QRS (RMS40<20 мкВ), была изначально низкой - 18,96,7 мкВ. Во 2-й группе исходно была увеличена продолжительность фильтрованного комплекса QRS total>114 мс, через 6 и 12 мес она уменьшилась на 2,4% (p<0,001). Продолжительность низкоамплитудных сигналов LAS40>38 мс через 12 мес снизилась на 5,8% (p<0,001), а среднеквадратичная амплитуда последних 40 мс комплексов QRS улучшилась за первые 6 мес на 6,5% и через 12 мес увеличилась на 11,4% (p<0,001).
Исходно частота регистрации ППЖ была высокой в обеих группах. Через год в 1-й группе число пациентов с патологическими значениями ППЖ уменьшилось с 36 до 28. Во 2-й группе число пациентов с патологическими значениями ППЖ уменьшилось с 35 до 29 пациентов через 6 мес и до 22 - через 12 мес (-37,2%). При межгрупповых сравнениях показателей ЭКГ ВР выявлено, что статистически значимыми были изменения лишь Total>114 мс через 6 (р=0,02) и через 12 мес (р=0,004).
Таблица 6
Динамика ППЖ у пациентов обеих групп, n=60, Мs
Показатель | Исходно (1) | Через 6 мес (2) | Через 12 мес (3) | 1-2, % | 1-3, % |
1-я группа | |||||
Total>114 мс | 12112 | 11810 | 11511 | -2,5 P1-2=0,001 | -5,0 P1-3=0,001 |
RMS<20 мкВ | 18,96,7 | 20,96,5 | 22,57,3 | 10,6 P1-2=0,001 | 19,0 P1-3=0,001 |
LAS40>38 мс | 40,46,5 | 38,16,7 | 36,67,1 | -5,7 P1-2=0,001 | -9,4 P1-3=0,001 |
2-я группа | |||||
Total>114 мс | 12412 | 123126 | 12112 | -0,8 P1-2=0,001 | -2,4 P1-3=0,001 |
RMS<20 мкВ | 18,46,0 | 19,65,9 | 20,56,3 | 6,5 P1-2=0,001 | 11,4 P1-3=0,001 |
LAS40>38 мс | 39,86,5 | 38,76,7 | 37,57,1 | -2,8 P1-2=0,001 | -5,8 P1-3=0,001 |
Примечание: P1-2 и P1-3 - статистическая значимость внутригрупповых различий по критерию Вилкоксона
Исходно у пациентов 1-й группы (табл. 7) отмечались низкие значения основного временного показателя SDNN, и в течение годичного наблюдения был отмечен рост его значения: через 6 мес - на 26,6% и через 12 мес - на 57,3% (p<0,001). rMSSD нарастал на 10,8 и 29,5% через 6 и12 мес наблюдения соответственно (p=0,013), а значение pNN50, возросло на 23,8 и 11,9% соответственно (p<0,001). Выявлено значительное снижение всех спектральных показателей, что свидетельствует о преимущественной активности симпатического звена регуляции над парасимпатическим (LF/HF - 2,71,59). Значения спектральных показателей ВРС изменялись на фоне лечения в положительную сторону, что сопровождалось нормализацией вегетативного баланса. Соотношение LF/HF за первые 6 мес уменьшилось на 37%, через 12 мес - на 44,5%.
Во 2-й группе исходно баланс ВНС характеризовался преобладанием активности симпатических отделов. Активность парасимпатической нервной системы была снижена более чем у половины пациентов. Отмечались низкие значения основного временного показателя SDNN, который постепенно нарастал в течение года: за пер-
вые 6 мес - на 19,7% и через 12 мес - на 44,3% (p<0,001). rMSSD нарастал за 6 мес на 14,4% и через 12 мес - на 32,8% (p=0,001). Межгрупповые сравнения показателей
Таблица 7
Динамика ВРС у пациентов 1-й группы, n=60, Мs
Показатель | Исходно (1) | Через 6 мес (2) | Через 12 мес (3) | 1-2, % | 1-3, % |
ЧСС, уд/мин | 976,6 | 716,5 | 687,7 | -26,8 P1-2=0,001 | -29,9 P1-3=0,001 |
SDNN, мс | 27,47,8 | 34,79,7 | 43,115,9 | 26,6 P1-2=0,001 | 57,3 P1-3=0,001 |
RMSSD, мс | 16,613,24 | 18,47,2 | 21,58,9 | 10,8 P1-2=0,317 | 29,5 P1-3=0,013 |
VLF, мс2 | 937240 | 1020221 | 1103229 | 8,8 P1-2=0,001 | 17,7 P1-3=0,001 |
LF, мс2 | 538152 | 569107 | 582109 | 5,8 P1-2=0,004 | 8,2 P1-3=0,005 |
HF, мс2 | 21175 | 33975 | 41188 | 60,7 P1-2=0,001 | 94,8 P1-3=0,001 |
LF/HF | 2,71,59 | 1,70,20 | 1,50,30 | -37,0 P1-2=0,001 | -44,5 P1-3=0,001 |
TP, мс2 | 1449947 | 1907911 | 2618998 | 31,6 P1-2=0,001 | 80,7 P1-3=0,001 |
pNN50,% | 4,23,98 | 5,24,62 | 4,72,08 | 23,8 P1-2=0,001 | 11,9 P1-3=0,267 |
Примечание: P1-2 и P1-3 - статистическая значимость внутригрупповых различий по критерию Вилкоксона
ВРС демонстрируют, что статистически значимые различия имел показатель LF/HF.
Увеличение отношения активностей каналов, имеющее место в постинфарктных кардиомиоцитах, приводит к снижению сократимости миокарда (вследствие относительного снижения кальциевого тока из саркоплазматического ретикулума) и увеличению направленного внутрь клетки тока ионов кальция в клетку, приводящего к возникновению жизнеугрожающих аритмий. Ивабрадин вызывает ещё большее увеличение этого соотношения, метопролол же, снижая это соотношение, обладает превентивным действием. Однако не было получено клинического подтверждения возможного аритмогенного действия ивабрадина. Напротив, результаты всех работ, посвящённых этой теме, как российских, так и иностранных, свидетельствуют о благоприятном действии ивабрадина на электрическую стабильность миокарда
(Арболишвили Г.Н. и др., 2006;Татарченко И.П. и др., 2008; Bers D.M. et al., 2002).
Выводы
1. Применение ивабрадина в составе комбинированной терапии у пациентов, перенесших Q-инфаркт миокарда, с хронической сердечной недостаточночностью II-III функциональных классов и с синусовой тахикардией уменьшает частоту сердечных сокращений, количество приступов стенокардии, функциональный класс хронической сердечной недостаточности и улучшает качество жизни эквивалентно
бисопрололу.
2. Ивабрадин статистически незначимо менее эффективен, чем бисопролол, в предупреждении желудочковых нарушений ритма сердца, снижении количества эпизодов безболевой ишемии и продолжительности суммарной ишемии миокарда у пациентов с хронической сердечной недостаточностью в постинфарктном периоде.
3. Комбинированная терапия с использованием ивабрадина у пациентов, перенесших Q-инфаркт миокарда, с хронической сердечной недостаточностью и синусовой тахикардией статистически значимо повышает вариабельность ритма сердца, преобладание парасимпатического влияния над симпатическим.
4. Ивабрадин и бисопролол существенно не улучшают показатели электрокардиографии высокого разрешения у пациентов с перенесенным Q-инфарктом миокарда, осложненным хронической сердечной недостаточностью. Однако оба препарата одинаково эффективно уменьшают дисперсию интервала QT, улучшая при этом реполяризационные процессы в миокарде.
5. Сочетание ивабрадина с традиционной терапией у пациентов с синусовой тахикардией и хронической сердечной недостаточностью в постинфарктном периоде одинаково эффективно, как и бисопролол, улучшает эхокардиографические гемодинамические показатели.
Практические рекомендации
1. Терапевтическая эквивалентность ивабрадина бисопрололу в эффективности уменьшения частоты сердечных сокращений, количества приступов стенокардии и функционального класса хронической сердечной недостаточности у пациентов,
перенесших Q-инфаркт миокарда, позволяют рекомендовать его взамен бисопрололу при наличии у пациентов синусовой тахикардии и противопоказаний для назначения -адреноблокаторов.
2. С целью ранней диагностики электрической нестабильности сердца у пациентов с хронической сердечной недостаточностью и синусовой тахикардией в постинфарктном периоде целесообразно определение показателей вариабельности ритма сердца, электрокардиограммы высокого разрешения и суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру.
3. При наличии синусовой тахикардии и хронической сердечной недостаточности в сочетании с другими нарушениями ритма сердца у пациентов в постинфарктном периоде препаратом выбора из двух сравниваемых в данном исследовании является бисопролол, который более эффективен в устранении аритмий сердца, чем ивабрадин.
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
1. Абдуллаев, А.А. Вариабельность ритма сердца у пациентов, перенесших
Q-ИМ, при разных медикаментозных схемах лечения в раннем постинфарктном периоде. / А.А. Абдуллаев, Р.М. Гафурова, У.А. Исламова, И.А. Кадиева, Р.Г. Хабчабов // Рациональная фармакотерапия в кардиологии.Ц 2010.Ц №6(4).Ц С.438-446.
2. Исламова, У.А. Роль холтеровского мониторирования электрокардиограммы в контроле эффективности лечения пациентов в постинфарктном периоде./ У.А. Исламова, Р.М. Гафурова, А.А. Абдуллаев, И.А. Кадиева, Х.М. Муталипов // Российский кардиологический журнал.Ц 2010.Ц №6.Ц С.23-27.
3. Гафурова, Р.М. Сравнительная эффективность разных медикаментозных схем в раннем постинфарктном периоде для профилактики хронической сердечной недостаточности у пациентов, перенесших Q-инфаркт миокарда. /Р.М. Гафурова, А.А. Абдуллаев, И.А. Кадиева, У.А. Исламова, Х.М. Муталипов // Сердечная недостаточность.Ц 2010.Ц №11(3).Ц С.157-160.
4. Гафурова, Р.М. Динамика показателей электрокардиограммы высокого разрешения у пациентов, перенесших Q-инфаркт миокарда, при разных медикаментозных схемах лечения в раннем постинфарктном периоде. / Р.М. Гафурова, Р.Г Хабчабов, У.А. Исламова, А.А. Абдуллаев, Кадиева И.А. // Профилактическая медицина.Ц 2010.Ц №13(4).Ц С.39-43.
5. Гафурова, Р.М. Эффективность рамиприла, карведилола и триметазидина
в улучшении качества жизни пациентов в постинфарктном периоде. / Р.М.Гафурова, А.А. Абдуллаев, И.А. Кадиева, У.А. Исламова, Х.М. Муталипов // Кардиология.Ц 2010.Ц №12.Ц С.15-18.
6. Абдуллаев, А.А. Сравнительная эффективность ивабрадина и метопролола в профилактике электрической нестабильности сердца у пациентов со стабильной стенокардией напряжения и с синусовой тахикардией в постинфарктном периоде./ А.А. Абдуллаев, Р.Г. Хабчабов, У.А. Исламова, И.А. Гусейнова, Р.М. Гафурова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика (приложение).Ц 2007.Ц №6(5).Ц С.5-6.
7. Хабчабов, Р.Г. Влияние ивабрадина на вариабельность ритма сердца у пациентов, перенесших Q-инфаркт миокарда, с синусовой тахикардией. / Р.Г. Хабчабов, Исламова, А.А. Абдуллаев, И.А. Гусейнова, Р.М. Гафурова // Там же.Ц С.6.
8. Абдуллаев, А.А. Преимущества использования триметазидина в составе стандартной терапии для предупреждения аритмий сердца у пациентов, перенесших
Q-инфаркт миокарда./ А.А. Абдуллаев, Р.М.Гафурова, З.А. Умаханова, Х.М. Муталипов, У.А. Исламова, И.А. Гусейнова // Современная кардиология: наука и практика. Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии
им. И.И. Мечникова (приложение).Ц 2007.Ц №2.Ц С.3-4.
9. Гафурова, Р.М. Сравнительная эффективность комбинаций рамиприл+ карведилол+ триметазидин и эналаприл+метопролол в профилактике ремоделирования сердца у пациентов, перенесших Q-инфаркт миокарда. / Р.М.Гафурова, А.А. Абдуллаев, И.А. Гусейнова, У.А. Исламова, М.Г. Алиева // Там же.Ц С.40.
10. Гафурова, Р.М. Клиническое обоснование сочетанного применения рамиприла, карведилола и триметазидина в раннем постинфарктном периоде. / Р.М. Гафурова, А.А. Абдуллаев, М.Г. Алиева, И.А. Гусейнова, А.У. Абдуллаева // Там же.Ц С.39.
11. Абдуллаев, А.А. Сравнительное влияние бисопролола и ивабрадина в сочетании со стандартной терапией на поздние потенциалы желудочков, дисперсию интервала Q-T и вариабельность ритма сердца у пациентов с хронической сердечной недостаточностью в постинфарктном периоде / А.А. Абдуллаев, И.А. Гусейнова Р.Г. Хабчабов, Р.М. Гафурова, У.А. Исламова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика (приложение).Ц 2008.Ц №6(5).Ц С.10-11.
12. Гусейнова, И.А. Сравнение результатов суточного мониторирования ЭКГ
по Холтеру у пациентов с хронической сердечной недостаточностью и с синусовой тахикардией в постинфарктном периоде при лечении бисопрололом и ивабрадином / И.А. Гусейнова, Р.М. Гафурова, У.А. Исламова, А.А. Абдуллаев, А.У. Абдуллаева // Там же.Ц С.110.
13. Кадиева, И.А. Профилактика прогрессирования ремоделирования сердца ивабрадином у пациентов с хронической сердечной недостаточностью и синусовой тахикардией, перенесших Q-инфаркт миокарда / И.А. Кадиева, Р.М. Гафурова, А.А. Абдуллаев, А.Н. Каллаева, У.А. Исламова, Р.Г. Хабчабов // Кардиоваскулярная терапия и профилактика (приложение 1).Ц 2009.Ц №8(6).Ц С.153-154.
14. Хабчабов, Р.Г. Эффективность препарата кораксан у пациентов, перенесших Q-инфаркт миокарда, с сопутствующей хронической обструктивной болезнью легких. / Р.Г. Хабчабов, А.А. Абдуллаев, Р.М. Гафурова, У.А. Исламова, И.А. Кадиева, Д.Д. Абдулпатахов // Там же.Ц С.375.
15. Гафурова, Р.М. Сравнительная эффективность сочетания триметазидина, рамиприла, карведилола и триметазидина, эналаприла, метопролола при диастолической дисфункции левого желудочка у пациентов с перенесенным Q-инфарктом миокарда. /Р.М. Гафурова, И.А. Кадиева, У.А. Исламова, А.А. Абдуллаев, Б.М. Тамаева // Кардиоваскулярная терапия и профилактика (приложение 1).Ц 2010.Ц №9(6).Ц С.131.
16. Абдуллаев, А.А. Сравнительная эффективность омега-3-полиненасыщенных жирных кислот и бисопролола в профилактике электрической нестабильности сердца у пациентов с хронической сердечной недостаточностью в постинфарктном периоде./ А.А. Абдуллаев, У.А. Исламова, И.А. Кадиева, Р.М. Гафурова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика (приложение 1).Ц 2011.Ц №10(6).Ц С.3.
Список сокращений
АГ артериальная гипертония
АД артериальное давление
БАБ -адреноблокаторы
ВНС вегетативная нервная система
ВРС вариабельность ритма сердца
ВСС внезапная сердечная смерть
ДГМА Дагестанская государственная медицинская академия
ИАПФ ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента
ИБС ишемическая болезнь сердца
ИМ инфаркт миокарда
ИМТ индекс массы тела
КДО конечный диастолический объём
КДР конечный диастолический размер
КЖ качество жизни
КСО конечный систолический объём
КСР конечный систолический размер
Ж левый желудочек
МО минутный объём
НС нестабильная стенокардия
ПНС парасимпатическая нервная система
ППЖ поздние потенциалы желудочков
СМЭКГ суточное мониторирование электрокардиограммы
УО ударный объём
ФВ фракция выброса
ФК функциональный класс
ХСН хроническая сердечная недостаточность
ЧСС частота сердечных сокращений
ШОКС шкала оценки клинического состояния
ЭКГ ВР электрокардиограмма высокого разрешения
ЭхоКГ эхокардиография
Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине