Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

УМЕРОВА АДЕЛЯ РАВИЛЬЕВНА

СИНДРОМ ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ

ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТАХ И ЦИРРОЗАХ ПЕЧЕНИ. ПАТОГЕНЕЗ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

14.00.05 Ц внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Астрахань Ц 2010

Работа выполнена в  Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Астраханская

государственная медицинская академия Федерального агентства

по здравоохранению и социальному развитию

Научный консультант:

- доктор медицинских наук,

  профессор ЕВИТАН Болеслав Наумович

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук,

  профессор ЯГОДА Александр Валентинович

- доктор медицинских наук,

  профессор КОЗЛОВА Ирина Вадимовна

- доктор медицинских наук,

  доцент ПОПОВ Евгений Антонович

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Волгоградский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится л_______2010 года в часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д208.005.01 при Астраханской государственной медицинской академии, (414000,  г. Астрахань,  ул. Бакинская, 121).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Астраханской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан л_______________2009 г.

Учёный секретарь совета по защите

докторских и кандидатских диссертаций,

кандидат медицинских наук, доцент Л. В. Заклякова

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АКА - антитела к E.coli

АПА - антитела к Proteus

ААТ - аланинаминотрансфераза

АсАТ - аспартатаминотрансфераза

АЭА - антиэндотоксиновые антитела

ГГТП - гаммаглютамилтранспептидаза

ЖК - желчные кислоты

ИФА - иммуноферментный анализ

ПС - липополисахарид

МЕ - международные единицы

МСМ - молекулы средней массы

ПК - печеночный кровоток

ПФ - плазмаферез

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РБ - регуляторные белки

РЭС - ретикулоэндотелиальная система

СК - сыворотка крови

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

СПА - сывороточные противомикробные антитела

СРБ - С реактивный белок

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

СЭИ - синдром эндогенной интоксикации

УДХК - урсодезоксихолевая кислота

У.е. - условные единицы

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФН - фибронектин

ФНО- - фактор некроза опухоли-

ХГ - хронический гепатит

ХВГ - хронический вирусный гепатит

ХГВ - хронический вирусный гепатит В

ХГС - хронический вирусный гепатит С

ХДЗП - хронические диффузные заболевания печени

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

ЦП - цирроз печени

ЩФ - щелочная фосфатаза

ЭТС - эндогенные токсические субстанции

НВV - вирус гепатита В

НСV - вирус гепатита С

HbsAg - австралийский антиген

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

  Хронические гепатиты и циррозы печени по своей медицинской и социально-экономической значимости занимают одно из ведущих мест среди заболеваний человека. Это связано с их широкой распространенностью, прогредиентностью и тяжестью течения, высокой летальностью. Хронические диффузные заболевания печени (ХДЗП) являются ведущей причиной утраты трудоспособности у лиц с патологией органов пищеварения.

В последнее время в гепатологии происходят существенные качественные изменения, позволяющие переосмыслить многие устоявшиеся диагностические подходы при оценке активности воспалительного процесса, тяжести течения хронической патологии печени, роли и места того или иного синдрома. Значительные успехи достигнуты в клинической фармакологии ХДЗП, в первую очередь, вирусной природы. Разработаны эффективные средства для этиотропного лечения, пересмотрены показания и схемы патогенетической терапии основных синдромов ХГ и ЦП, позволяющие проводить эффективную профилактику осложнений, облегчающие течение заболевания, улучшающие качество жизни больных [Ивашкин В.Т., Ющук Н.Д.; 2003, Гусев Д.А.; 2006, Жданов К.В.; 2009, Brunetto M.R. et al, 2008]. В клиническую практику все шире внедряется трансплантация печени [Крель П.Е. и соавт., 2006 ].

Вместе с тем, многие вопросы патогенеза, диагностики и лечения ХГ и ЦП требуют дальнейшего теоретического анализа и перевода исследований в чисто практическую плоскость. В частности, актуальным является совершенствование  диагностики и разработка эффективных методов терапии такого важного с практической точки зрения и универсального синдрома, как синдром эндогенной интоксикации (СЭИ), который встречается на всех этапах прогрессирования всех без исключения заболеваний печени, не зависимо от их этиологии.

В клинической практике СЭИ обычно рассматривают как клинический симптомокомплекс, возникающий при острой или хронической недостаточности функции системы естественной детоксикации организма, характеризующийся накоплением в тканях и биологических жидкостях эндогенных токсических субстанций (ЭТС) - избытка продуктов нормального или патологического обмена веществ или клеточного реагирования [Малахова М.Я., 2000; Карпищенко А.И., 2001, Лужников Е.А. и соавт., 2008]. Учитывая, что ведущей функцией печени является детоксикационная, естественно предположить, что развитие патологии органа приводит к накоплению в организме ЭТС, способствуя запуску механизмов эндотоксиновой агрессии. Одним из грозных проявлений данного синдрома при заболеваниях печени является печеночная энцефалопатия, которая наблюдается у 50 - 80% больных ЦП и в большинстве случаев носит латентный характер [Цодиков Г.В., Богомолов П.О., 2003, Дамулин И.В.2006, Ильченко Л.Ю. и соавт., 2007].

Особое место в патогенезе CЭИ принадлежит микробному фактору, в частности, их экзо- и эндотоксинам. Основную роль при этом, как доказано в последнее время, играют липополисахариды (ЛПС) грамотрицательной микрофлоры кишечного биоценоза [Яковлев М.Ю., 2005]. В физиологических условиях через печень проходит около 95% кишечных ЛПС, где они практически полностью элиминируются системой Купферовских клеток [Яковлев М.Ю., 2003]. При хронической патологии печени кооперативное взаимодействие клеточных популяций, участвующих в детоксикации, нарушается, что приводит к увеличению поступления эндотоксина в системную циркуляцию [Ивашкин В.Т., 1998, Nolan J.Р.,1989, Chen M. et al., 2008]. Кроме того, у больных ЦП большое его количество попадает в общий кровоток в обход синусоидов по внутри- и внепеченочным портосистемным шунтам вследствие синдрома портальной гипертензии и в связи с транслокацией кишечных бактерий и их токсинов за пределы кишки [Chan C. et al.,1997, Яковенко А.В., Яковенко Э.П., 2006]. В результате значительного повышения уровня эндотоксинов в системной циркуляции вырабатывается избыточное количество монокинов и провоспалительных цитокинов, которые, в свою очередь, могут быть причастны к иммунологическим некрозам гепатоцитов и развитию некоторых системных поражений органов и тканей при ХГ и ЦП [Яковенко А.В., Яковенко Э.П., 2006, Ивашкин В.Т., 2008, Gao B.et al.,2008].

Таким образом, имеющиеся в литературе данные свидетельствуют о важном значении СЭИ при ХДЗП, хотя единое мнение по этому вопросу еще не сформировалось, а клиническая значимость установленных фактов не вполне ясна и подлежит дальнейшему комплексному изучению. Открытыми остаются вопросы диагностики данного синдрома при ХГ и ЦП, значение его различных лабораторных маркеров в комплексной оценке состояния больного и прогнозировании характера течения заболевания. Нуждаются в усовершенствовании и методы патогенетической терапии, так как проведение лишь этиотропного лечения не останавливает прогрессирование ХДЗП [Лазебник Л.Б. и соавт., 2002, Яковенко А.В., Яковенко Э.П., 2006, Lata J. et al., 2007].

В связи с этим представляется важным установление патогенетического и диагностического значения СЭИ и связанных с ним клинико-лабораторных проявлений при ХГ, ЦП и их осложнениях, разработка эффективных способов патогенетической терапии. Все это является основанием для проведения настоящего исследования. 

Цель работы: разработка и усовершенствование методов диагностики и патогенетической терапии синдрома эндогенной интоксикации при хронических гепатитах и циррозах печени на основе комплексного анализа изменений ряда его ведущих механизмов.

Задачи исследования:

1. Провести анализ особенностей клинических проявлений, лабораторных и инструментальных показателей при синдроме эндогенной интоксикации у больных хроническим гепатитом и циррозом печени.

2. Изучить диагностические и прогностические возможности использования результатов исследования концентрации сывороточных желчных кислот при синдроме эндогенной интоксикации у больных хроническим гепатитом и циррозом печени.

3.Установить клинико-диагностическое значение определения спектра и концентрации сывороточных антител к липополисахаридам основных микроорганизмов кишечного биоценоза как маркеров гуморального антиэндотоксинового иммунного ответа и синдрома эндотоксинемии при хронических гепатитах и циррозах печени.        

4. Изучить клинико-диагностическое значение исследования плазменного фибронектина при хронических гепатитах и циррозах печени как маркера синдрома эндогенной интоксикации.

5. Исследовать содержание регуляторных белков в сыворотке крови больных хроническим гепатитом и циррозом печени с целью оценки степени тяжести заболевания, его прогноза, характеристики выраженности синдрома эндогенной интоксикации.

6. Обосновать клинико - диагностическое значение исследования концентрации ФНО- у больных хроническим гепатитом и циррозом печени как ведущего фактора патогенеза синдрома эндотогенной интоксикации.

7. Изучить кристаллографические характеристики сыворотки крови при хронических гепатитах и циррозах печени с позиции синдрома эндогенной интоксикации. Установить основные типы структурной организации сыворотки крови и определить возможности использования метода клиновидной дегидратации в качестве эффективного неинвазивного теста при хронических диффузных заболеваниях печени.

8. Оценить лечебное действие дискретного плазмафереза при синдроме эндогенной интоксикации у больных хроническим гепатитом и циррозом печени и обосновать возможности использования данного метода в комплексной терапии хронических диффузных заболеванияй печени.

Научная новизна

В рамках данной работы впервые проведено исследование большого комплекса показателей, отражающих различные  механизмы развития синдрома эндогенной интоксикации при хронических гепатитах и циррозах печени. Впервые установлено клинико - патогенетическое значение данного синдрома при ХГ и ЦП. Впервые на основе анализа результатов изучения ряда клинических, лабораторных, инструментальных показателей дано научное обоснование и показана эффективность использования при ХДЗП с проявлениями синдрома эндогенной интоксикации некоторых методов патогенетической терапии: дискретного плазмафереза, препаратов урсодезоксихолевой кислоты, лактулозы, свежезамороженной плазмы,  в том числе в составе комплексной длительной поддерживающей  терапии.

Практическая значимость

Разработанные диагностические критерии синдрома эндогенной интоксикации, представленные в виде Схемы этапной диагностики синдрома эндогенной интоксикации при хронических диффузных заболеваниях печени, имеют важное практическое значение и могут успешно использоваться в амбулаторно-поликлинических и стационарных лечебных учреждениях для оценки особенностей течения ХГ и ЦП, связанных с развитием эндотоксикоза, прогноза заболевания, эффективности лечения. Их применение в клинической практике позволяет значительно улучшить качество диагностики и лечения больных  ХГ и ЦП. Обоснована целесообразность назначения и расширены показания для использования в качестве средств комплексной патогенетической терапии ХГ и ЦП с различными проявлениями эндотоксикоза метода дискретного плазмафереза, препаратов урсодезоксихолевой кислоты, лактулозы, свежезамороженной донорской плазмы.

Положения, выносимые на защиту:

1. Установлена высокая вероятность развития у больных ХГ и ЦП синдрома эндогенной интоксикации, который связан с нарушениями функционального состояния печени, обусловлен накоплением в организме токсичных продуктов обмена и в большей степени выражен при ЦП.

2. Одним из ранних и чувствительных маркеров синдромов холестаза и эндогенной интоксикации при ХГ и ЦП являются сывороточные желчные кислоты. Нарастание их концентрации в сыворотке крови коррелируют с результатами исследования традиционных лабораторных маркеров холестаза: ЩФ, ГГТП, но опережает их по чувствительности и времени появления. Лекарственные препараты, содержащие урсодезоксихолевую кислоту, при курсовом лечении ХГ и ЦП способствуют коррекции повышенного уровня ЖК и уменьшению признаков эндотоксикоза.

3. При ХГ и ЦП наблюдается большая вариабельность показателя суммарных антиэндотоксиновых антител, отражающих состояние антиэндотоксинового иммунного ответа. Повышение количества сывороточных АЭА по сравнению с нормой обнаружено у 51,8% больных ХГ и 46,5% - ЦП, снижение - у 40,2% больных ХГ и 44,2% - ЦП. Нарастание АЭА связано с активностью ХГ и ЦП, декомпенсацией ЦП, коррелирует с изменениями ряда показателей синдрома эндогенной интоксикации.

4. У больных ХГ и ЦП наблюдается значительное повышение концентрации антител к эндотоксинам микроорганизмов коли-протейной ассоциации. Установленное нарастание концентрации антител к липополисахаридам E. coli при ХГ и ЦП ассоциировано с клинико-лабонранторными проявлениями эндогенной интоксикации и находится в прямой корреляционной связи с уровнем антиэндотоксиновых антител. Содержание антипротейных антител не коррелирует с величиной АЭА, не связано с проявлениями эндотоксемии, и его повышение является в большей степени отражением активации антимикробного иммунного ответа.

5. У значительной части больных ХГ и ЦП наблюдается выраженное уменьшение концентрации плазменного фибронектина, а у больных ЦП одновременно имеется снижение его опсонической активности. Гипофибронектинемия связана с высокой активностью ХГ и ЦП, нарушением белково - синтетической функции печени, синдромом эндотоксемии. Снижение величины ФН ниже критического уровня 100 мкг/мл, наблюдавшееся в случаях максимальной выраженности синдрома эндогенной интоксикации, является крайне неблагоприятным прогностическим признаком при патологии печени. Использование у больных ХДЗП с количественным дефицитом ФН свежезамороженной донорской плазмы способствует повышению его уровня в плазме пациента, улучшает прогноз заболевания.

6. Обнаружено повышение содержания в сыворотке крови больных ХГ и ЦП  маркеров синдрома эндогенной интоксикации, связанных с Интенсивным распадом клеточных рецепторов - регуляторных белков. Их уровень зависит от активности ХГ и ЦП, состояния компенсации при ЦП. Наблюдается прямая корреляционная зависимость между величиной РБ и ЦИК, а также обратная зависимость между концентрациями РБ и альбуминов крови, что отражает выраженность СЭИ.

7. У больных ХГ и в большей степени - ЦП наблюдается достоверное повышение концентрации в сыворотке крови ведущего провоспалительного цитокина ФНО-α. Установлена прямая связь значений ФНО-α со степенью активности заболевания, выраженностью синдромов холестаза, иммунного воспаления, тяжестью ЦП по градации Child-Pugh. Накопление в системном кровотоке большого количества ФНО-α  приводит к нарастанию печеночно-клеточной и полиорганной недостаточности, дальнейшему прогрессированию CЭИ, в связи с чем выявление резкого повышения значений данного цитокина является неблагоприятным прогностическим признаком.

8. При хронической патологии печени наблюдается 4 типа структурной организации сыворотки крови при ее исследовании с использованием метода клиновидной дегидратации: частично радиальный, иррадиальный, циркуляторный и трехлучевой. У больных ХГ и в больншей степени ЦП преобладают фации иррадиального типа. Частично радиальный тип при ЦП наблюдаются редко, а циркуляторный и трехлучевой лишь в единичных случаях.  При ХГ часто выявляются фации с частично радиальным и циркуляторным типами структуропостроения. Впервые обнаружено аномальное растрескивание фаций СК при ХГ и ЦП в виде трещин фьордов и трещин с зубчатым краем, что является одним из признаков  СЭИ при поражениях печени.

9. Эффективным способом патогенетической терапии больных ХГ и ЦП с признаками синдрома эндогенной интоксикации является метод экстракорпоральной гемокоррекции - дискретный плазмаферез. После курса ПФ наблюдается достоверное улучшение клинического состояния больных, положительная динамика большого комплекса лабораторных показателей, отражающих проявления СЭИ.

Внедрение результатов исследования:

Полученные при выполнении данного исследования результаты внедрены в практику гастроэнтерологического отделения ГУЗ Александнро-Мариинская областная клиническая больница г. Астрахани. Оснновные положения работы используются в научно-педагогической деятельности кафедры факультетской терапии с эндокринологией АГМА, кафедры поликлинического дела и скорой медицинской помощи АГМА, кафедры клинической фармакологии АГМА.

Выводы диссертации включены в лекционный материал по темам Хронические гепатиты и Циррозы печени, в план семинарских занятий со студентами, врачами-интернами, клиническими ординаторами на указанных терапевтических кафедрах АГМА. Материалы диссертационной работы включены в методические рекомендации и практические руководства для врачей терапевтического профиля. 

               Апробация работы и публикации:

Материалы, вошедшие в диссертационную работу, её основные положения были представлены и обсуждены на Пленуме научного общества гастроэнтерологов России Новые горизонты гастроэнтерологии (Новосибирск, 2004), 7, 8, 9, 10, 11 Международном Славяно-Балнтийнском научном форуме Санкт-Петербург - Гастро - 2005 - 2009, на 4, 5, 6 конференциях гастроэнтерологов Южного федерального округа (Кисловодск, 2005; Ростов-на-Дону, 2006; Ессентуки, 2007), VII, IX съезде Начного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2007, 2009), 10, 11, 12, 13, 14 Российской конференции Гепатология сегодня (Москва, 2005 - 2009), 10, 13, 14 Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2004, 2007, 2008), на Ш, IV Национальных конгрессах терапевтов (Москва, 2008, 2009), на 3 междисциплинарном российском конгрессе Человек и алкоголь: алкогольные болезни (С.Петербург, 2009), на 1, 2 Международных конгрессах по пробиотикам (Санкт - Петербург, 2007, 2009), Falk Symposium 157 Chronic Hepatitis: Metabolic, Cholestatic, Viral and Autoimmune (Frieburg, Germany, 2006), Falk Symposium 162 Liver Cirrhosis: From Pathophisiology to Disease Managament, (Dresden, Germany, 2007), Съезде терапевтов Юга России (Ростов, 2009), на итоговых научно-практических конференциях сотрудников Астраханской государственной медицинской академии (2004, 2005, 2006, 2008).

Работа апробирована на межкафедральной конференции с участием кафедр АГМА и врачей ГУЗ АМОКБ г. Астрахани. По материалам диссертационного исследования опубликовано 57 печатных работ.

Объём и структура диссертации:

Диссертация изложена на 239 страницах машинописного текста, состоит из введения, литературного обзора, 9 глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, содержащего 295 работ. Список литературы включает в себя 156 отечественных и 139 зарубежных первоисточника. Работа иллюстрирована 41 таблицей, 28 рисунками и 10 клиническими примерами. Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы Астраханской государственной медицинской академии.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В соответствии с поставленными задачами за период 2000-2009 г.г. было обследовано 338 больных ХДЗП, в том числе 175 - ХГ И 163 - ЦП, находившихся на обследовании и лечении в гастроэнтерологическом отделении ГУЗ Александро - Мариинская областная клиническая больница г. Астрахани. Контрольную группу составили 30 практически здоровых доноров. Кроме того, в обработку и анализ были включены архивные данные указанной клинической базы за период с 1990 по 1999 годы. Всего в исследование были включены материалы обследования и лечения 522 больных.        

Больные поступали в клинику в стадии обострения их основного заболевания. Клинический диагноз ХГ и ЦП устанавливался на основании жалоб больных, анамнеза, типичной клинической картины, результатов биохимических, иммунологических анализов, инструментальных методов исследования (УЗИ, биопсийная диагностика). Учитывались результаты обследований при предшествующих госпитализациях. Диагноз ставился в соответствие с существующими классификациями ХГ и ЦП. У всех больных проводилось определение в крови маркеров вирусов гепатита В, С и Д методами ИФА и у части - ПЦР.

Состояние гуморального иммунного ответа к антигенам грамотрицательных микроорганизмов оценивали по содержанию антинтел к гликолипиду хемотипа Re - антиэндотоксиновые антитела (АЭА), который входит в состав большинства грамотрицательных бактерий. АЭА определяли при помощи конъюгата протеина А с пероксидазой хрена на полистироловых планшетах, сенсибилизиронванных гликолипидом хемотипа Re из штамма Salmonella minnessota R595.Аналогичным способом определяли антитела к E.coli, Proteus mirabilis, Candida albicans, Streptococcus spp., Bacteroides, Klebsiella pneumoniae - сывороточные противомикробные антитела (СПА). Использовались наборы для ИФА производства отдела иммунологии и биохимии Казанского НИИ эпидемиологии и микробиологии.

Проводилось определение концентрации ФНО-α в сыворотке крови методом ИФА при помощи наборов реагентов производства Протеиновый контур, С.-Петербург; плазменного ФН и его функциональной активности с использованием набора реагентов ЗАО БиоХимМак, Москва.

Исследование концентрации желчных кислот в сыворотке крови проводилось с использованием метода радиоиммунного анализа (Ebbot, США) и энзиматическим методом (Sigma, США).

Уровень Р-белков исследовался с помощью реакции торможения гемагглютинации со специфической антисывороткой производства НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф.Гамалеи.

Структурный анализ сыворотки крови проводили методом клиновидной дегидратации (Шабалин В.Н., Шатохина С. Н., 2001) с помощью стереомикроскопа MZ 12,5 фирмы Leica, оснащенного телевизионной камерой Рixera.

УЗИ печени и селезенки в В-режиме, импульсная допплерография и цветное доплеровское картирование сосудов брюшной полости выполнялись на ультразвуковом сканере Logic-500 (США) конвексным датчиком 3,5МГц с определением типов ПК по методике Б.Н. Левитана и соавт., 2000.

У 40 больных ХГ и 12- ЦП в комплексной терапии, наряду с общепринятым лечением, использовался метод дискретного плазмафереза.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью компьютерной программы Мicrosoft Ехcel для Windows XP.

Результаты и их обсуждение

  Результаты исследования ряда традиционных лабораторных показателей, отражающих состояние печени при ХГ и ЦП и в той или иной степени связанных с СЭИ, приведены в таблице 1. Было показано, что у части больных полученные параметры укладывались в нормальные значения, а у других - в 5-8 раз превышали норму.

В современных руководствах по эндотоксемии в качестве лабораторных маркеров СЭИ предлагается исследовать такие показатели, как концентрация ЦИК и, особенно, МСМ. Согласно полученным данным, у больных ХГ и ЦП наблюдалось достоверное (р<0,05) повышение величины ЦИК, по сравнению с нормой: соответственно 17,9±3,9 у.е при ХГ и 28,6±4,3 у.е при ЦП против 9,03,2 ед. у здоровых лиц.

Показатель МСМ у больных ХГ и ЦП также был значительно повышен, по сравнению с нормой. У больных ХГ величина ароматизированных МСМ в сыворотке крови в среднем составила 0,348±0,02 у.е.; при ЦП - 0,377±0,01 у.е. против 0,230±0,02 у.е. у здоровых лиц.  Значения неароматизированных МСМ в среднем были также увеличены: при ХГ - 0,310±0,01 у.е., при ЦП - 0,323±0,02 у.е. против 0,216±0,02 у.е. у доноров. Причем достоверное повышение концентрации как аронмантизированных, так и неароматизированных МСМ в сыворотке крови наблюдалось более, чем у половины больных ХГ и ЦП. Это свидетельствует о высокой частоте встречаемости СЭИ при хронической патологии печени.

В тоже время, как уже указывалось, учитывая многофакторность патогенеза ХДЗП и значение печени как ведущего органа, осуществляющего детоксикацию организма, целесообразно изучить клинико - диагностическое значение ряда иных, более чувствительных биохимических маркеров СЭИ, отражающих его различные патогенетические механизмы.

Учитывая, что внутрипеченочный холестаз является одним из ведущих компонентов СЭИ, было изучено клинико-диагностическое знанчение при ХГ и ЦП сывороточных желчных кислот (ЖК). Их концентрация примерно в равной степени достоверно возрастала, по сравнению с нормой:16,0±5,2 мкМ/л, как при ХГ:149,34±19,12 мкМ/л, так и при ЦП:104,6±34,4 мкМ/л.

Таблица 1

Некоторые лабораторные показатели у больных
хроническим гепатитом и циррозом печени

Показатель	Хронический гепатит	Цирроз печени	Здоровые
ААТ(ммоль/л)	3,14±0,8*	1,47±0,7*	0,510,2
АсАТ(ммоль/л)	1,84±0,6*	0,95±0,4	0,420,2
Тимоловая проба (ед.)	5,18±1,7	8,58±2,1*	3,12±0,9
Билирубин (общ.) (мкмоль/л)	29,5±6,4	28,6±7,6	14,41,1
ЩФ (мккат/л)	2,1±0,8	3,1±0,8	1,8±0,4
ГГТП (мккат/л)	3,89±1,2	2,61±0,9	2,1±0,5
Общий белок  (г/л)	71,2±11,7	66,2±13,8	76,2±8,7
Альбумин (г/л)	37,1±5,2	34,1±7,2	47,2±3,2
Глобулин (г/л)	34,4±8,7	41,5±11,2	33,4±5,4
А/Г индекс	1,09±0,43	0,72±0,35	1,41±0,16
Фибриноген (г/л)	2,55±1,22	2,11±0,9	2,46±0,8
Протромбин. индекс (%)	84,9±12,4	72,9±14,6	95,3±3,7
ейкоциты	5,1±1,3	3,6±0,7	4,6±0,6
СОЭ (мм/час)	25,6±11,1	34,3±9,5*	8,4±2,1
ЦИК (ед.)	17,9±3,9*	28,6±4,3*	9,0±3,2
МСМ (аромат.) (у.е.)	0,348±0,02*	0,377±0,01*	0,230±0,02
МСМ (неаромат.) (у.е.)	0,310±0,01*	0,323±0,02*	0,216±0,02

       *р<0,05 по отношению к здоровым лицам

При ХГ повышение уровня сывороточных ЖК практически не зависело от этиологии заболевания, в то время, как при ЦП установлена достоверная связь между ЖК и этиологическим фактором. Максимальное содержание ЖК: 115,2±8,4 мкМ/л наблюдалось при вирусных ЦП, несколько ниже - при смешанных. При ЦП алкогольной этиологии количество ЖК было также повышено, по сравнению с нормой, но в меньшей степени и составило в среднем 84,18±7,2 мкМ/л.

Рис.1. Концентрация сывороточных желчных кислот и

активность хронических гепатитов и циррозов печени

Была выявлена прямая зависимость между количеством сывороточных ЖК и активностью мезенхимально-воспалительного синдрома. У больных с высокой активностью ХГ и ЦП концентрация ЖК была достоверно (р<0,05) выше, чем при умеренной активности (рис.1).

Таблица 2

уровень сывороточных желчных кислот при

циррозах печени различного класса тяжести по Child - Pugh

Группа обследованных	концентрация желчных кислот (мкМ/л)
	Класс А	Класс В	Класс С
Цирроз печени (n)	65,9±19,7 (35)	115,1±22,8* (29)	146,5±21,9* (25)

       *р<0,05 по отношению к ЦП класса А

Кроме того, обнаружена связь сывороточных ЖК со степенью тяжести ЦП по Child - Pugh (табл.2). При ЦП класса А их величина была минимальной и составила в среднем 65,9±19,7 мкМ/л, при ЦП класса В она была почти в 2 раза, а при ЦП класса С - в 2,4 раза выше, чем в первой группе. Это свидетельствует, что по мере прогрессирования функциональной недостаточности печени при ЦП от класса А до класса С, по-видимому, снижается интенсивность энтерогепатической циркуляции и клиренса ЖК, что приводит к нарастанию их концентрации в кровотоке и, в свою очередь, усиливает процессы эндотоксикоза.

Сопоставление результатов исследования показателя ЖК и общепринятых маркеров холестаза: билирубина, ЩФ, ГГТП показало, что у больных ХГ и ЦП повышение уровня сывороточных ЖК находилось в прямой корреляционной связи с данными лабораторными показателями, но опережало их по времени появления и чувствительности.

Таким образом, результаты исследования свидетельствуют, что диагностическая информативность показателя концентрации ЖК в СК больных ХГ и ЦП при раннем распознавании синдрома холестаза и его выраженности, а, следовательно, и в диагностике СЭИ  высока и нередко значительно превышает таковую общепринятых лабораторных маркеров. Как правило, рост значений ЖК опережает появление изменений этих тестов. Кроме того, изучение содержания ЖК имеет также большое значение для оценки эффективности проводимой патогенетической терапии ХДЗП, направленной на преодоление холестаза и связанного с ним СЭИ.

В результате иммунного ответа на ЛПС микроорганизмов кишечного биоценоза происходит образование антител, причем универсальной нейтрализующей эндотоксины способностью обладают антитела к Re- гликолипину - антиэндотоксиновые антитела (АЭА).

Состояние антиэндотоксиновой защиты при ХГ и ЦП, и, в частности, роль антител к микробным эндотоксинам - сывороточных противомикробных антител (СПА) изучена недостаточно. Поэтому перед нами стояла задача установить клинико-диагностическое значение определения спектра и концентрации СПА как маркеров гуморального антиэндотоксинового иммунного ответа у больных ХГ и ЦП.

На первом этапе исследования были проанализированы клинико - лабораторные особенности ХГ и ЦП в зависимости от содержания в СК универсальных АЭА.

Несмотря на то, что уровень АЭА у больных ХГ и ЦП в среднем практически не отличался от нормы, было обращено внимание на  вариабельность данного показателя как при ХГ (0,64-17,73 мкг/мл), так и при ЦП (2,27-35,91 мкг/мл). Повышение количества сывороточных АЭА по сравнению с нормой наблюдалось в 51,8% случаев при ХГ и 46,5% - при ЦП, снижение - в 40,2%  при ХГ и 44,2% при ЦП (рис.2). Все это указывает на высокую гетерогенность больных ХГ и ЦП по состоянию антиэндотоксинового иммунного ответа.

Установлено, что у больных ХГ и ЦП содержание АЭА повышалось с нарастанием активности заболевания. Особенно это проявилось при сравнении концентрации АЭА  со степенью цитолиза при ЦП. При ААТ<0,45 ммоль/л уровень АЭА был низким и в среднем составлял 3,05±2,0 мкг/мл.  При значениях ААТ от 0,45 до 1,88 ммоль/л АЭА были, практически, в той же концентрации, что и у здоровых доноров - 8,65±0,81 мкг/мл. Наконец, при ААТ>1,88 ммоль/л уровень АЭА составил 12,09±2,91 мкг/мл. Различия между группами носили  статистически достоверный характер.

Рис. 2. Распределение больных ХГ и ЦП (% случаев)
в зависимости от уровня АЭА

В отношение ЦП большее значение, чем степень активности, имеет такой интегративный показатель, как класс тяжести заболевания по Child-Pugh. Средние значения сывороточных АЭА у больных ЦП на стадиях А и В мало отличались от таковых у здоровых лиц, составляя в среднем 8,841,52 мкг/мл при классе A и 8,451,25 мкг/мл при классе B. И лишь у пациентов с тяжелыми декомпенсированными ЦП класса С был выявлен достоверно более высокий средний уровень АЭА: 11,06±2,27 мкг/мл. Это с одной стороны указывает на сохранность иммунного ответа на микробные эндотоксины даже на далеко зашедших стадиях заболевания, а с другой, является проявлением  более выраженной  эндотоксинемии при ЦП класса С по Child-Pugh.

Рис. 3. Концентрация АЭА (мкг/мл) при циррозах печени

в зависимости от класса тяжести по Child-Pugh

О нарастании эндотоксикоза по мере прогрессирования и декомпенсации ЦП свидетельствуют и такие показатели, как уровень ЦИК. При ЦП класса А по Child-Pugh уровень ЦИК составил в среднем 13,21,52 у.е. (N=12,01,02 у.е.), при B - 17,22,25 у.е., при C - 29,222,27 у.е. При этом выявлена прямая корреляция показателей АЭА и ЦИК (r=0,487; p<0,05).

Учитывая большой разброс значений АЭА при ХГ и ЦП, было проведено сравнение клинико-лабораторных показателей в группах пациентов с минимальной (N=10) и максимальной (N=10) концентрациями АЭА. Были сформированы две группы больных ХГ, в которых уровни АЭА составляли в среднем, соответственно, 5,55±0,61 мкг/мл и 12,06±1,01 мкг/мл, и две группы больных ЦП: в первой уровень АЭА составил в среднем 2,96±0,34 мкг/мл, а во второй 18,45±2,16 мкг/мл. Различия между группами были статистически высоко достоверным (p<0,01). В первой группе больные ХГ отмечали снижение аппетита на 40,7% реже, чем во второй, диспептические расстройства - на 23,8%, боль и тяжесть в эпигастрии - на 40,7%. Аналогичная картина имелась и с другими показателями, отражающими жалобы больных ХГ: кожный зуд возникал на 11,1% реже в первой группе, желтуха - на 22,2%, геморрагический синдром - на 38%, артралгии - на 25%. Имелись различия по таким важным показателям, как альбумино-глобулиновый индекс (1,15±0,19 и 0,88±0,18), уровень фибриногена (3,28±0,94г/л и 2,63±0,66г/л), ЦИК (9,67±3,55 у.е. и 24,97±17,66 у. е.).

У больных ЦП из первой группы значительно реже по сравнению со второй встречались проявления астенического (на 29,7%) и диспептического (на 26%)  синдромов, боли в эпигастрии (на 39%), хотя боли и дискомфорт в правом подреберье наблюдались с равной частотой. То же относится и к повышенной частоте носовых и десневых кровотечений (различия по частоте 32,5%). У пациентов  ЦП из первой группы на 11,4% были ниже показатели цитолиза (уровень ААТ), тимоловая проба (на 15,8%), маркеры холестаза - ЩФ (на 37%). Таким образом, при анализе течения ХДЗП у больных с крайними значениями АЭА можно говорить о негативном влиянии их повышенных концентраций на течение как ХГ, так и ЦП, а также об участии АЭА в некоторых звеньях патогенеза этих заболеваний.

В целом результаты исследования свидетельствуют об АЭА как о весьма негативном показателе при ХДЗП. По-видимому, имея положительное значение на ранних этапах болезни, являясь отражением адекватного иммунного ответа на возрастание в кровотоке уровня эндотоксина, в дальнейшем, по мере прогрессирования заболевания, сохранение повышенных концентраций АЭА имеет явно отрицательное клинико-прогностическое значение. Обнаружение повышения величины АЭА в крови при ХГ и ЦП может, с одной стороны, свидетельствовать о выраженности СЭИ, а с другой - о наличии у больного напряжения антиэндотоксинового иммунитета.  В связи с этим включение в комплексное обследование больных лабораторных маркеров, отражающих выраженность эндотоксинемии - АЭА, позволяет более четко характеризовать особенности течения как ХГ, так и ЦП, обосновывать проведение соответствующей патогенетической терапии.

Далее был изучен спектр СПА у больных ХГ и ЦП (табл. 3). Было выявлено достоверное, практически двукратное, по сравнению со здоровыми лицами,  повышение уровня СПА к E.coli и Protaeus  в общей группе больных ХГ и ЦП. При этом содержание антител к Candida, Klebsiella, Streptococcus, Bacteroides незначительно отличалось от нормы. Все это указывает на существенную активацию противомикробного гуморального иммунитета к антигенам E.coli и Proteus spp., или, иначе, коли - протейной ассоциации, а, следовательно, об их возможном участии в патогенезе ХДЗП. Роль других микроорганизмов представляется менее значимой.

Таблица 3

Уровни антител к важнейшим представителям

микробиоценоза в норме и при заболеваниях печени

Антитела	Здоровые (мкг/мл)	ХГ (мкг/мл)	ЦП (мкг/мл)
Protaeus	11,530,56	21,961,35*	23,811,44*
Candida	24,70,72	21,921,26	22,310,95
Klebsiella	24,90,88	20,321,11	22,431,15
E.coli	14,10,42	23,751,28*	24,250,87*
Bacteroides	14,40,61	17,200,98	17,160,70
Streptococcus	13,50,56	12,690,74	12,330,45

*p<0,05-  по отношению к здоровым лицам

Исходя из вышеизложенного, нами было проведено углубленное изучение клинико - диагностического значения СПА к эндотоксинов коли - протейной ассоциации. Причем проведенный корреляционный анализ показателей АКА и АПА свидетельствует об относительной независимости данных показателей (r=0,121, p=0,120). Каждый из этих видов антител может иметь самостоятельное значение в патогенезе и свою диагностическую значимость при ХГ и ЦП.

Активность ХГ и ЦП слабо коррелировала с концентрацией АКА. Вместе с тем важным представляется обнаружение статистически значимых корреляционных связей между уровнем АКА и концентрацией ЦИК (r=0,388 и p<0,05 для ХГ, а для  ЦП r=0,549, p<0.01). Различия при сравнении групп больных ЦП с высоким и низким уровнями ЦИК по величине АКА были достоверны (соответственно 28,11±1,14 мкг/мл и 23,26±1,07 мкг/мл; p<0,05).  Данный факт указывает на участие антител к E. сoli в иммунокомплексных расстройствах при ХДЗП, обычно рассматриваемых в рамках синдромов мезенхимального воспаления и эндогенной интоксикации. Содержание АКА также достоверно коррелировало с уровнями тимоловой пробы (r=0,338, p=0,004), общего  белка (r=-0,233, p=0,05), сывороточным альбумином (r=0,352, p=0,026), альбумин-глобулиновым индексом (r=0,352, p=0,008), что указывает на связь АКА с нарушением белково-синтетической  функции печени и диспротеинемией, что проявлялось и в большей склонности к развитию периферических отеков, связанных с гипоальбуминемией. В отношении АПА подобных корреляций выявлено не было.

В тоже время, величина АКА практически не зависела от класса тяжести ЦП по Child-Pugh, что свидетельствует об луниверсальности вовлечения АКА в патогенез ЦП и о сохранении напряжения антиэндотоксинового иммунитета даже на стадии декомпенсации ЦП. 

Проведение корреляционного анализа позволило выявить достоверную (p<0,05) связь между показателями АКА и АЭА при ХГ и ЦП. Коэффициент корреляции при ХГ составил r=0,588, при ЦП - r=0,465. Этому соответствуют выявленные ассоциации с клинически выраженной астенией и желтухой. По нашему мнению, данный факт является свидетельством  важной роли E.coli  в развитии синдрома энндонгенной интоксикации и процессах, связанных с гуморальным антиэндотоксиновым иммунитетом. В тоже время кореляционная связь между показателями АПА и АЭА отсутствала, что может свидетельствовать о незначительной роли ЛПС Protaeus в развитии синдрома эндогенной интоксикации при ХГ и ЦП. Следовательно, именно кишечная палочка в большинстве случаев и является источником эндотоксинемии при ХДЗП, а антитела к E.сoli могут быть важным компонентом системы антимикробной и антиэндотоксиновой защиты, помимо собственно антиэндотоксиновых антител.

Таким образом, с точки зрения диагностики, определение спектра противомикробных антител в сыворотке крови при ХГ и ЦП может быть использовано как для оценки состояния антимикробного, антиэндотоксинового иммунитета, выраженности СЭИ, так и для характеристики тяжести заболевания, прогнозирования его течения. При этом, как следует из установленных нами фактов, исследование всего спектра СПА является нецелесообразным. Наиболее диагностически значимым параметром при ХДЗП следует признать АКА. Необходимо подчеркнуть важность количественного определения АКА, так как клинико-диагностическое и  прогностическое значение имеет обнаружение и высоких, и пониженных концентраций АКА. Параллельно для уточнения выраженности СЭИ целесообразно проводить исследование уровня АЭА.

  Одним из факторов, участвующих в реализации СЭИ при различных патологических состояниях, является плазменный фибронектин (ФН) - гликопротеид, ведущей функцией которого в организме является опсоническая. Благодаря этому ФН является ответственным за удаление из кровотока различных микрочастиц, включая микробные ЛПС, иммунные комплексы и др., чем объясняется тесная функциональная связь гликопротеина с РЭС.  В свою очередь, блокада РЭС, возникающая при развитии дефицита ФН может приводить к прогрессированию эндотоксиновой агрессии.

Таблица 4

Состояние плазменного фибронектина и активность

хронического гепатита и цирроза печени

               

Группы обследованных	Концентрация ФН (мкг/мл)	Функциональная активность ФН (%)
ХГ (п=42)	240,316,0*	73,71,8**
Умеренная активность	282,220,6	78,02,0
Высокая активность	197,119,0*	71,02,3
ЦП (п=97)	220,911,6*	65,92,4*
Умеренная активность	235,415,5	74,52,6
Высокая активность	199,914,8	60,73,1**
Контроль (n=36)	348,923,4	75,41,3

       *р <0,05  в группе ХГ,  **р <0,05 в группе ЦП

Изучение состояния плазменного ФН при ХГ и ЦП позволило выявить существенные нарушения показателей концентрации и функциональной активности гликопротеида (табл.4). Концентрация ФН по сравнению со здоровыми лицами была снижена как при ХГ - 240,316,0 мкг/мл, так и при ЦП - 220,911,6 мкг/м, причем достоверное уменьшение его количества в плазме крови при ХГ наблюдалось в 41% случаев, а при ЦП - в 64%.  Кроме того, у больных ЦП была также снижена функциональная активность ФН как по сравнению с контролем, так и с больными ХГ.

Изменения концентрации и функциональной активности плазменного ФН практически не были связаны с этиологией ХГ и ЦП. В тоже время была обнаружена зависимость величины и, в меньшей степени, функциональной активности гликопротеида от активности воспалительнного процесса при ХГ и ЦП. Количественный дефицит плазменного ФН развился в 64% случаев при ЦП высокой активности и лишь в 40% - при умеренной. Функциональная активность ФН у больных ЦП высокой активности была достоверно ниже, чем у больных ЦП с умеренной активностью и здоровых лиц. При ХГ изменения уровня ФН аналогично зависели от степени активности ХГ, но нарушения функциональной активности ФН при этом отсутствовали.

Одной из причин снижения концентрации и функциональной активности ФН при ХГ и ЦП может быть повышенное его потребление как опсонина в процессе связывания и элиминации из кровотока ЦИК. Согласно полученным данным, у больных ХГ и ЦП с повышенными значениями ЦИК концентрация плазменного ФН была достоверно ниже, чем у лиц с нормальным или незначительно повышенным их содержанием в крови (соответственно 181,314,6 мкг/мл против 274,5 26,4 мкг/мл при ХГ и 197,014,6 мкг/мл против 273,528,4 мкг/мл). В тоже время функциональная активность ФН не зависела от концентрации ЦИК в крови как при ХГ, так и при ЦП. Все это свидетельствует, что в кровотоке происходит повышенное связывание ФН с ЦИК, а опсоническая активность сохраняется, несмотря на существенное уменьншение его концентрации. Причем через механизм опсонизации ФН может участвовать в клиренсе вирусов гепатита В и С, микробных эндотоксинов, входящих в состав ЦИК, играя существенную роль в реализации СЭИ.

Учитывая возможность снижения концентрации ФН при ХГ и ЦП в связи с его участием в реализации СЭИ, был проведен поиск корреляционных связей между показателями ФН и АЭА, который позволил  установить отрицательную, средней степени силы корреляционная зависимость (при ХГ: r = -0,614, р<0,05 при ЦП: r = -0,424, р<0,05). То есть по мере нарастания концентрации АЭА у больных ХГ и ЦП наблюдалось закономерное снижение уровня ФН в плазме крови.

Наиболее резкое уменьшение уровня ФН наблюдалось нами в группе больных с тяжелой печеночной недостаточностью, с симптомами энцефалопатии 2 степени и выше, резистентным асцитом (ЦП класса С по Child-Pugh), то есть в случаях максимальной выраженности СЭИ. Глубокий дефицит гликопротеина был выявлен у 10 из 14 больных ЦП класса С, причем у 4 из них уровень ФН был ниже критического - не превышал 100 мкг/мл. Все больных из этой подгруппы с критическим снижением ФН умерли. Таким образом, определение плазменного ФН может быть использовано в клинической практике в качестве одного из важных диагностических и прогностических маркеров СЭИ при ХГ и ЦП.

Ключевое звено патогенеза ХДЗП - изменение метаболизма гепатоцитов и их деструкция. Происходящий при этом распад клеточных рецепторов сопровождается накоплением их фрагментов в межклеточных пространствах, что, в свою очередь, усиливает расстройства рецепторного аппарата клеток и приводит к выходу в системный кровоток рецепторных белков (РБ). РБ представляют собой совокупный продукт катаболитного распада клеточных рецепторов самой различной специфичности и являются универсальными эндогенными токсинами.

Содержание РБ в сыворотке крови было изучено у 89 больных ХГ и 63 ЦП. При ХГ и ЦП исходные показатели РБ в среднем были достоверно (р<0,05) повышены, по сравнению с нормой, причем у больных ЦП их величина была достоверно выше, чем в группе ХГ (табл. 5). В динамике на фоне лечения наблюдалось снижение параметров РБ, однако, при выписке из стационара их величина не достигала нормальных значений, несмотря на улучшение большинства клинико-лабонранторных показателей, отражающих течение заболевания.

Таблица 5

Динамика РБ (log2 от титра) у больных

хроническим гепатитом, циррозом печени и здоровых лиц

Группы обследованных	РБ при поступлении	РБ при выписке
Хронический гепатит	16,69±0,15*	14,480,51*
Цирроз печени	17,15±0,17* **	15,57±0,67*
Здоровые	11,970,77

Примечание: : * р<0,05 по сравнению со здоровыми,

  ** р<0,05  по сравнению с больными ХГ

Повышение уровня РБ находилось в прямой зависимости от активности заболевания, и было максимально выражено при ХГ и ЦП высокой активности. Установлена корреляционная связь показателя РБ с такими маркерами СЭИ, как количество ЦИК и альбуминов в СК. Между уровнями РБ и ЦИК она носила прямой характер: с нарастанием содержания РБ увеличивалось и количество ЦИК, особенно у больных ЦП класса С (r=0,87). Зависимость между уровнями РБ и сывороточного альбумина, напротив, имела обратный характер: с ростом титров РБ концентрация альбумина снижалась. Подобная отрицательная корреляционная зависимость также в максимальной степени наблюдалась у больных ЦП класса С (r=0,79). Таким образом, определение РБ в сыворотке крови может быть использовано в клинической практике в качестве чувствительного маркера синдрома эндогенной интоксикации при ХГ и ЦП.

Одним из основных эндогенных медиаторов воспаления и универсальным агентом, участвующим в реализации СЭИ, является провоспалительный цитокин ФНО-. В литературе имеется значительный объем информации, посвященной изучению роли ФНО- при ХГ и ЦП, однако многие аспекты проблемы остаются неясными, практически отсутствуют данные об использовании данного показателя в качестве маркера CЭИ. В связи с этим задачей исследования явилось изучение ФНО- у больных ХГ и ЦП с клинико - лабораторными признаками СЭИ. Обследовано 73 больных ХГ и 83 - ЦП.

Концентрация ФНО-α в группе больных ХГ составила 86,4111,50 пкг/мл, в группе ЦП - 140,3519,37 пкг/мл, что было достоверно (р<0,05)  выше, чем в норме (23,54±6,02 пкг/мл). При этом средние показатели ФНО-а при ЦП были существенно выше, по сравнению с ХГ (р<0,05). Нарастание в системном кровотоке больных ХГ и ЦП ФНО-α, по-видимому, является одной из причин прогрессирования воспалительного процесса в печени и CЭИ.

Таблица 6

Концентрация ФНО-α (пкг/мл)  в зависимости от активности хронического гепатита и цирроза печени

Группы обследованных	Хронический гепатит	Цирроз печени
Высокая  активность	114,1618,24*	172,5626,94*
Умеренная активность	57,912,4* **	76,9620,73* **
Контроль	23,54±6,02

  *р<0,05 по сравнению с контролем; **р<0,05 между больными

высокой и умеренной активности

Была  выявлена прямая зависимость концентрации ФНО-α у  больных ХГ и ЦП от степени активности патологического процесса: у лиц с высокой активностью значения цитокина были существенно выше, чем при умеренной (табл.6).

Обнаружена связь показателей ФНО-α с клинико-лабораторными характеристиками синдрома мезенхимального воспаления, что отражает его эффекторную роль в иммунопатологических реакциях при ХДЗП. Высокие концентрации ФНО-α при ХГ и ЦП, согласно полученным данным, сопровождались нарастанием уровня ЦИК. Было установлено, что повышение концентрации ФНО-α в СК происходит соответственно классам тяжести по классификации Child-Pugh (рис.4).

У больных терминальным ЦП  (класс С) отмечался крайне высокий уровень ФНО-α в сыворотке крови, у части больных более 500 пкг/мл. Вероятно, это связано не только с избыточной продукцией данного цитокина, но и с тем, что по мере прогрессирования заболевания происходит истощение иммунореактивности организма, а также накопление дестабилизированных форм ФНО-α, что отчасти обусловливает нарастающую эндотоксемию и вносит свой вклад в прогрессирование метаболических расстройств.

Рис.4. Концентрация ФНО-α (пкг/мл) у больных циррозом печени

в зависимости от  класса тяжести по Child-Pugh

Кроме того, у больных ХДЗП с высокими концентрациями ФНО-α наблюдалась отчетливая тенденция к развитию гипоальбуминемии. Так в группах больных ХГ и ЦП с гипоальбуминемией величина ФНО-α составляла соответственно 115,25±14,75 пкг/мл и 175,52±30,92 пкг/мл, тогда, как у лиц с их нормальным содержанием в крови уровень цитокина соответственно составлял 74,76±8,33 пкг/мл и 92,97± 19,58 пкг/мл (р<0,05). В связи с этим правомочно предположить, что одной из причин гипоальбуминемии при ЦП, помимо, естественно, печеночно-клеточной недостаточности, является ингибирующее действие высоких концентраций ФНО-α на гепатоциты. При этом снижение детоксицирующего потенциала альбуминов, в свою очередь способствует усилению проявлений СЭИ. Все вышеуказанное свидетельствует, что повышение концентрации провоспалительного цитокина ФНО-α является одним из пусковых механизмов СЭИ при ХДЗП.

Учитывая полученные данные о роли ФНО-α как маркера СЭИ,  представлялось важным установить его возможную связь с концентрацией сывороточных АЭА у больных ХГ и ЦП. Исследований, посвященных изучению корреляционных связей показателей ФНО-α и АЭА, в том числе при ХДЗП, в доступной литературе нам не встретилось. Установлено, что у пациентов с достоверно повышенным (>10 мкг/мл) уровнем АЭА концентрация ФНО- составила 292,051,2 пкг/мл против 152,846,8 пкг/мл у лиц с более низким их содержанием в крови. Различия носили высокодостоверный характер, что свидетельствует о повышенном иммунном ответе на эндотоксин у больных ХДЗП с высоким уровнем провоспалительного цитокина ФНО- как лабораторного маркера СЭИ.

Следовательно, роль ФНО- в при ХГ и ЦП неоднозначна. С одной стороны он обладает противовирусной активностью, вызывая повреждение и элиминацию инфицированных гепатоцитов, действует синергично с интерферонами. С другой стороны, его избыточные количества, циркулирующие в крови при ХДЗП, непосредственно приводят к повреждению печени, опосредуя апоптоз гепатоцитов, стимулируя фиброгенез, усиливая и пролонгируя проявления синдрома эндогенной интоксикации.  Таким образом, изучение концентрации сывороточного ФНО- в практической медицине в комплексе с другими методами обследования, существенно расширяет возможности врача - клинициста в диагностике и прогнозировании течения патологического процесса при ХГ и ЦП, при оценке выраженности СЭИ.

  Определение глубины метаболических нарушений при ХГ и ЦП, приводящих к развитию СЭИ, может осуществляться с помощью разработанного в последние годы метода клиновидной дегидратации, позволяющего изучать структурные особенности СК. Принято считать, что в норме для СК характерны фации, отличительными признаками которых являются радиально упорядоченное расположение основных морфологических элементов и отсутствие аномальных структур.  При ряде заболеваний уже изучены особенности структурной организации СК и выделены ее основные типы, однако при ХДЗП подобные исследования ранее не проводились. В задачи нашего исследования входило установление основных типов структурной организации СК при  ХГ и ЦП и установление их связи с СЭИ.

  С помощью метода клиновидной дегидратации был проведен структурный анализ СК 57 больных ХГ и 106 - ЦП. Контрольную группу составили 20 здоровых доноров.

На основе анализа полученных результатов было выделено четыре типа структурной организации СК, характерных для ХДЗП: частично радиальный, иррадиальный, циркуляторный и трехлучевой (рис.5 - рис 8). У больных ХГ и ЦП преобладали фации иррадиального типа, но только при ЦП этот тип становился доминирующим (табл. 7). Значительно реже при ЦП регистрировался частично радиальный тип, а циркуляторный так же, как и трехлучевой,  отмечались в единичных случаях.  При ХГ, наряду с иррадиальным типом, часто регистрировались фации с частично радиальным и циркуляторным типами структуропостроения (ра<а0,05).

 

Рис. 5. Частично радиальный

тип фации СК больного Т.,

1973 г.р. Диагноз: ХГ.

Ув. 10

Рис. 7. Циркуляторный тип

фации СК больной З.,

1963 г.р. Диагноз: ЦП.

Ув.10

Проведенные у больных ХГ и ЦП параллельные кристаллографические и биохимические исследования СК показали, что чем более выражены изменения ее структурной организации, тем в большей степени отличаются от нормы биохимические показатели, отражающие, в том числе, выраженность СЭИ. Таким образом, нарушения обмена веществ, возникающие из-за нарушения функционального состояния печени и накопления токсических метаболитов, выражались в формировании определенного типа фаций СК.

Таблица 7

Типы фаций сыворотки крови у больных

хроническим гепатитом и циррозом печени

Тип фации	Диагноз
	ХГ (n = 57)			ЦП (n = 106)			Контроль (n = 20)
	абс.	%	абс.		%	абс.		%
Частично радиальный	15	26,3	13		12,3	20		100
Иррадиальный	34	59,6	87		82,1	-		-
Циркуляторный	8	14,1	3		2,8	-		-
Трехлучевой	Ц	0	3		2,8	-		-

Кроме выявленных изменений основных элементов фации, в кристаллографической картине СК обследованных больных определялось большое количество разнообразных аномальных структур. Согласно полученным данным, наиболее характерными и часто встречаемыми аномальными структурами при ХДЗП являлись листовидные структуры и различного вида трещины.

Было показано, что листовидные структуры достоверно чаще встречаются при ЦП, чем при ХГ, а  трехлучевые трещины и трещины реснички регистрируются примерно с одинаковой частотой.

Нами  впервые при обследовании больных с патологией печени были отмечены такие структурные аномалии твердой фазы СК, как трещины фьорды и трещины с зубчатым краем. Трещины фьорды являлись одним из основных морфологических нарушений фаций СК при ХДЗП, количество которых достоверно повышалось при ЦП (ра<а0,05). Трещины с зубчатым краем регистрировались при ХГ в 24,6% случаев, при ЦП - в 14,2%.

Двойная фация, токсические бляшки, складки и серповидные образования, известные из литературы как маркеры СЭИ при различной патологии, у больных ХДЗП встречались довольно редко, хотя нами ожидалось присутствие этих элементов в большем количестве. По - видимому, для ХДЗП характерно образование специфических структурных элементов, отражающих процессы эндотоксикоза, имеющих отличия от описанных ранее форм. В частности, выявленное нами своеобразное аномальное растрескивание фаций СК у больных ХГ и ЦП в виде трещин фьордов и трещин с зубчатым краем позволяет считать данный феномен одним из характерных признаков  СЭИ при поражениях печени.

Еще одним методом неинвазивной диагностики особенностей течения ЦП, развития СЭИ является метод УЗИ с допплерографическим исследованием печеночного кровотока (ПК). Ранее в нашей клинике (Б.Н.Левитан и соавт., 2000) была разработана оригинальная классификация типов ПК при ЦП, которая в настоящее время широко используется в практической медицине при оценке особенностей ПК при ЦП. Согласно данной классификации предложено выделять пять основных допплерографических типов ПК (нормокинетический тип; гиперкинетический за счет увеличения линейной скорости кровотока в воротной вене; гиперкинетический за счет увеличения диаметра воротной вены; гипокинетический и псевдонормокинетический). Подобный подход позволяет более объективно оценивать результаты УЗИ, открывает дополнительные возможности для прогнозирования течения заболевания, подбора адекватной терапии.

Проведенный нами анализ клинических особенностей ЦП, в первую очередь связанных с СЭИ, в зависимости от типа ПК позволил сделать заключение, что наиболее неблагоприятными в прогностическом плане являются гиперкинетический (за счет увеличения диаметра воротной вены) и псевдонормокинетический типы ПК. В этих группах доминировали больные ЦП высокой активности, декомпенсированные, класса С по Child-Pugh. Проявления СЭИ у них были выражены в максимальной степени. Благоприятными по прогнозу являются нормокинетический и гиперкинетический (за счет увеличения линейной скорости кровотока в воротной вене) типы ПК. Полученные данные позволяют рекомендовать предлагаемую классификацию допплерографических типов ПК к широкому использованию в медицинской практике для прогнозирования особенностей течения ЦП, неинвазивной диагностики проявлений заболевания, связанных, в том числе, с СЭИ. Тем самым, существенно расширяются диагностические возможности УЗИ с допплерографией при ЦП и в гепатологии в целом.

На основе анализа полученных результатов исследования клинико - лабораторных и инструментальных характеристик СЭИ нами была разработана примерная схема его этапной диагностики..

Схема этапной диагностики

синдрома эндогенной интоксикации

при хронических диффузных заболеваниях печени

I  уровень (скрининг-диагностика)

1. Выявление клинических проявлений интоксикации, холестаза,  печеночной энцефалопатии

2. Общий анализ крови

3. Исследование ферментов цитолиза  (ААТ, АсАТ)

4. Изучение белково-синтетической функции печени (альбумины,  протромбиновый индекс)

5. Определение маркеров холестаза (билирубин, ЩФ, ГГТП)

6. Исследование уровня острофазовых белков (фибриноген, СРБ)

7. Определение концентрации ЦИК

8. Определение концентрации МСМ

II уровень (углубленная диагностика)

1. Определение концентрации желчных кислот

2. Исследование уровня Р - белков

3. Определение концентрации ФНО-

4. Определение уровня плазменного фибронектина

5. Исследование концентрации эндотоксина, АЭА и АКА

6. Структурный анализ сыворотки крови

7. Ультразвуковая допплерография с определением типа ПК

Предложенная схема не носит окончательный характер, она может быть существенно дополнена по мере дальнейшего изучения данной проблемы. В тоже время она позволяет успешно выявлять признаки СЭИ при ХГ и ЦП как на этапе поликлиники, общетерапевтического стационара, так и в специализированных гастроэнтерологических отделениях и гепатологических центрах, прогнозировать возможный характер течения СЭИ и определять показания для проведения патогенетической терапии. Исследования I  уровня могут быть выполнены на этапе поликлиники и терапевтического отделения. Тесты II уровня целесообразно внедрять в специализированных гастроэнтерологических отделениях и гепатологических центрах.

Полученные новые данные о важном значении СЭИ при ХГ и ЦП послужили основанием для обоснования эффективности включения в комплексное лечение ХДЗП некоторых методов патогенетической терапии, направленных на уменьшение проявлений эндотоксикоза.

Несомненно, одним из главных направлений лечения СЭИ, в том числе при ХДЗП, является этиотропная терапия.  Однако широкое внедрение в клиническую практику новых средств лечения ХГ и ЦП, прежде всего, вирусной природы, несмотря на положительные в целом результаты, пока не позволило достигнуть ожидаемого эффекта. Противовирусные препараты наряду с их крайне высокой стоимостью и серьезными побочными эффектами, недостаточно влияют на многие патогенетические механизмы ХДЗП, незначительно улучшают качество жизни больных. В связи с этим проблема поиска дополнительных лечебных подходов при ХГ и ЦП сохраняет актуальность.

Одним из ведущих методов лечения различных заболеваний, сопровождающихся развитием СЭИ, является дискретный плазмаферез (ПФ). С целью оценки эффективности ПФ при ХДЗП этот метод применен нами в комплексной терапии 40 больных ХГ и 12 - ЦП. У всех обследованных клиническая картина заболевания характеризовалась наличием СЭИ, протекающего с выраженной слабостью, желтухой, лихорадкой, кожным зудом, диспептическими расстройствами, изменениями лабораторных маркеров синдрома.

Таблица 8

абораторные показатели у больных

ХДЗП до и после курса плазмафереза

Показатель	До ПФ	После ПФ
Билирубин (мкмоль/л)	29,12,8	19,91,6*
ААТ (ммоль/л)	2,430,18	1,830,16*
АсАТ (ммоль/л)	1,470,1	1,230,1
Тимоловая проба (ед.)	8,470,68	7,10,5*
Общий белок (г/л)	78,161,0	76,381,1
Альбумины (г/л)	38,30,8	37,30,8
Глобулины (г/л)	41,31,0	36,80,9*
Фибриноген (г/л)	2,530,18	2,130,1
Протромбин (%)	88,31,5	86,62,0
Щелочная фосфатаза (мккат/л)	2,60,3	1,80,2*
Холестерин (ммоль/л)	5,480,38	4,360,27*
β-липопротеиды (ед)	534,433,9	462,028,2
-ГТП (мккат/л )	2,260,4	1,580,4

  *р - <0,05 между показателями до и после курса ПФ

Было показано, что наряду с уменьшением клинических проявлений СЭИ, после курса ПФ наблюдается положительная динамика ряда лабораторных показателей (табл. 8).

Установлено снижение концентрации ароматизированных МСМ с 0,362±0,014 у.е до 0,248±0,020 у.е., а неароматизированных - с 0,320±0,017 у.е. до 0,238±0,015 у.е. Причем значительное уменьшение содержания в крови МСМ после курса дискретного ПФ имелось у 80% больных и лишь у 20% их величина сохранялась на исходном уровне. Улучшение и даже нормализация показателей цитолиза, МСМ после курса ПФ оказывает детоксицирующий эффект и служит подтверждением антиэндотоксического действия данного метода эфферентной терапии при ХДЗП.

Рис. 5. Содержание ароматизированных и неароматизированных

МСМ при ХДЗП до и после курса ПФ

После курса ПФ у больных ХДЗП наблюдалось значительное, по сравнению с исходным, снижение концентрации ФНО-α в сыворотке крови с 121,621,1 пкг/мл до 69,312,2 пкг/мл (р<0,05). Следовательно, включение в комплексную терапию метода ПФ способствует уменьшению содержания в крови такого важного провоспалительного цитокина, как ФНО-α. Концентрация ЦИК после курса ПФ в среднем по группе достоверно снизилась с 37,34,7 ед. до 20,42,8 ед., приближаясь к величине у здоровых лиц - 9,03,2 ед., причем существенное уменьшение содержания ЦИК после курса ПФ наблюдалось у 83% больных и лишь у 17% пациентов сохранялась на исходном уровне.

Отмечена стойкость достигнутого эффекта снижения ЦИК после курса ПФ. В группе из 10 больных, обследованных в сроки 1,5-6 месяцев после проведения лечения, у 8 пациентов отсутствовало нарастание уровня ЦИК на момент обследования, а в шести случаях (60%) их концентрация была даже ниже, чем непосредственно после курса ПФ.

Одним из ведущих показаний к назначению ПФ является синдром внутрипеченочного холестаза, сопровождающийся выраженным кожным зудом. Как указывалось ранее, холестаз является одним из патогенетических звеньев СЭИ. После проведения курса ПФ у больных ХДЗП происходило достоверное снижение в крови уровня билирубина в среднем с 29,12,8 мкмоль/л до 19,91,6 мкмоль/ л., а также ряда чувствительных биохимических маркеров холестаза. Так, величина ЩФ уменьшилась в среднем с 2,60,3 мккат/л до 1,80,2 мккат/л, причем достоверная положительная динамика имелась у 68% обследованных. Содержание ГГТП в среднем также имело тенденцию к снижению с 2,260,4 мккат/л до 1,580,4 мккат/л и в 53% случаев после курса ПФ уровень ГГТП достоверно уменьшился.

Уровень ЖК после курса ПФ снижался у 64% больных, причем данный эффект сохранялся на протяжении 2-3 недель наблюдения. Концентрация ЖК после курса ПФ в среднем составила при ХГ - 42,14±14,92 мкM/л, при ЦП - 49,14±9,82 мкM/л, что было значительно ниже, по сравнению с исходными значениями, соответственно, 134,93±19,62 мкM/л и 94,51±16,62 мкM/л. Следовательно, проведение при ХДЗП эфферентной терапии с использованием метода дискретного ПФ приводит к существенному уменьшению в крови количества ведущих компонентов синдрома холестаза - сывороточных ЖК.

Таким образом, анализ результатов исследования позволяет сделать заключение о высокой клинической эффективности метода дискретного ПФ в комплексной терапии ХДЗП. Обнаружено его положительное действие при наличии проявлений СЭИ, включая явления внутрипеченочного холестаза. Наблюдается значительное улучшение качества жизни больных ХДЗП после курса ПФ, сохраняющееся на протяжении нескольких месяцев обследования. Существенным достоинством метода является его экономичность, простота, доступность оборудования и комплектующих. Все вышесказанное свидетельствует в пользу широкого внедрения дискретного ПФ в комплексную терапию ХГ и ЦП.

Одним из перспективных направлений патогенетической терапии ХДЗП является использование препаратов урсодезоксихолевой кислоты (УДХК). Препараты УДХК являются уникальным средством патогенетической терапии ХДЗП, влияющие на СЭИ при патологии печени как в связи с уменьшением явлений холестаза - существенного патогенетического механизма синдрома, так и в связи с их многочисленными плейотропными эффектами. Поэтому нам представилось целесообразным исследовать их эффективность при ХГ и ЦП с признаками СЭИ.

Был проведен анализ результатов 12 недельного курса лечения с использованием препарата Урсофальк (Dr Falk) у 18 больных ХДЗП вирусной и алкогольной этиологии (12 - ХГ и 6 - ЦП) с признаками внутрипеченочного холестаза и СЭИ. В исследование не вошли лица с первичным билиарным циррозом печени и внутрипеченочным холестазом неустановленной природы.

Препарат назначался в дозе 250 мг 2 раза в сутки. При этом в схему лечения не включались противовирусные препараты и гепатопротекторы. Полученные данные свидетельствуют о положительном действии данного препарата: у большинства больных отмечалось уменьшение признаков астено - вегетативного синдрома, кожного зуда, желтухи, что положительно влияло на качество жизни пациентов.

Таблица 9

Эффективность УДХК в терапии больных

хроническим гепатитом и циррозом печени

Показатели	УДХК 3 месяца (n=18)
	До ечения	После ечения	% снижения показателя
ЖК (мкM/л)	132,816,4	65,811,9*	50,5
Билирубин (мкмоль/л)	56,97,5	25,73,9*	44,9
ЩФ (мккат/л)	3,7±0,4	2,6±0,3*	30,2
ГГТП (мккат/л)	4,8±0,6	3,10,5*	35,4
ААТ (ммоль/л)	3,1±0,5	1,6±0,4*	48,4
АсАТ (ммоль/л)	1,6±0,3	1,10,3*	31,2
ЦИК (у.е.)	21,5±1,2	15,7±0,7*	30,0

*p<0,05 - по отношению к показателю до лечения

Концентрация ЖК после курса лечения понизилась в среднем по группе почти в 2 раза с 132,816,4 мкM/л до 65,811,9 мкM/л, уровень билирубина на 44,9%, величина ЩФ и ГГТП более, чем на 30% (табл.9). Следовательно, у больных ХДЗП наблюдается существенное снижение маркеров синдрома холестаза, включая такой чувствительный и ранний показатель, как концентрация ЖК в СК. Было также отмечено достоверное уменьшение активности трансаминаз, причем величина ААТ снизилась после курса лечения почти вдвое. На 30% понизились ЦИК: в среднем с 21,5±1,2 у.е. до 15,7 у.е., что подтверждает положительное влияние УДХК на иммунокомплексное воспаление при ХДЗП. Кроме того, реализация лечебного эффекта препарата может осуществляться через способность подавлять повышенную выработку кишечных эндотоксинов и их транслокацию в кровоток, что при ХДЗП является одним из пусковых механизмов СЭИ.

Следовательно, после трехмесячного курса лечения больных ХГ и ЦП препаратом, содержащим УДХК, отмечена положительная динамика ряда факторов, участвующих в патогенезе СЭИ, что свидетельствует о целесообразности его применения в комплексной терапии.

Результаты нашего исследования имеют еще один важный практический выход на патогенетическую терапию ХДЗП. Они являются дополнительным обоснованием для использования в комплексном лечении ХГ и ЦП средств, влияющих на состояние кишечной микрофлоры, в частности, пре- и пробиотиков, в том числе лактулозы (Дюфалак, Лактусан, Нормазе и др.). C учетом полученных данных об эндотоксинемии и значении коли-протейной ассоциации при ХДЗП, мы можем рекомендовать расширить спектр показаний для их назначения при патологии печени, которые в настоящее время ограничиваются в основном состоянием печеночной энцефалопатии, и рекомендовать использовать их также для профилактики и лечения СЭИ, коррекции нарушений иммунной системы, воздействия на цитокиновое звено воспаления и др. Несмотря на то, что подобный лечебный подход требует дальнейшего изучения, многолетний клинический опыт многих стационаров, в том числе и нашего по успешному применению лактулозы в гепатологии и незначительные побочные эффекты препарата позволяют уже в настоящее время более широко использовать его в комплексной терапии ХДЗП.

Прогрессирование СЭИ при ХДЗП, как указывалось ранее, нередко связано с развитием количественного дефицита плазменного ФН, выполняющего в организме опсонические функции и тесно взаимодействующего с клетками РЭС. Одним из путей преодоления дефицита ФН является заместительная терапия препаратами свежезамороженной донорской плазмы или криопреципитата. О высокой эффективности свежезамороженной плазмы при ХДЗП, особенно при низком уровне факторов свертывания, альбумина, развитии ДВС-синдрома хорошо известно, однако практически отсутствуют данные о динамике ФН после подобной заместительной терапии. В тоже время такой подход представляется патогенетически обоснованным, особенно с точки зрения устранения дефицита ФН и преодоления блокады РЭС как компонентов СЭИ и возможных причин инфекционных осложнений при ХГ и ЦП, в том числе спонтанного бактериального перитонита.

В связи с этим было проведено динамическое исследование концентрации ФН у 12 больных ЦП с исходно низким его уровнем в плазме крови на фоне терапии препаратом свежезамороженной донорской плазмы. Концентрация ФН до лечения у них составляла от 120 до 185 мкг/мл (в среднем 146,314,6 мкг/мл). Всем больным проводилось трехкратное внутривенное вливание свежезамороженной плазмы в дозе 200 мл через день. После курса лечения наблюдалось достоверное (р< 0,05) повышение уровня плазменного ФН, величина которого в среднем по группе составила 191,714,1 мкг/мл, причем существенный прирост наблюдалось у 8 из 12 пациентов (66%). Следовательно, использование у больных ХДЗП препаратов свежезамороженной донорской плазмы оказывает положительное лечебное действие, приводит к повышению концентрации ФН, способствуя улучшению функционирования РЭС, а тем самым, уменьшению проявлений СЭИ.

Резюмируя все вышесказанное, можно сделать заключение, что предложенный новый подход, основанный на выделение СЭИ в качестве одного из ведущих компонентов патогенеза ХДЗП, открывает дополнительные возможности и перспективы для усовершенствования патогенетической терапии, направленной прежде всего на увеличение продолжительности и качества жизни пациентов, так как включает наиболее тяжелые, нередко осложненные формы хронической патологии печени. Несомненно, нами освещены и исследованы лишь некоторые аспекты клиники, диагностики и патогенетической терапии СЭИ при ХДЗП. Дальнейшее глубокое изучение данной проблемы, раскрытие малоизученных механизмов ХГ и ЦП, связанных с СЭИ, несомненно, позволит существенно расширить возможности  диагностики и эффективного лечения ХГ и ЦП.

Выводы

1. У больных ХГ и ЦП закономерно выявляются клинические и лабораторные признаки синдрома эндогенной интоксикации, в большей степени выраженные при ЦП.

2. Сывороточные желчные кислоты являются ранним маркером синдромов холестаза и эндогенной интоксикации при ХГ и ЦП. Их концентрация достоверно повышена при ХГ и ЦП, связана с активностью мезенхимального воспаления и цитолиза, снижением функционального состояния печени при ЦП.  Изменения показателя концентрации ЖК коррелируют с традиционными лабораторными маркерами холестаза: ЩФ, ГГТП, но опережают их по чувствительности и времени появления. Курсовое применение препаратов урсодезоксихолевой кислоты способствует коррекции повышенного уровня ЖК и уменьшению признаков эндотоксикоза при ХГ и ЦП.

3. При ХГ и ЦП наблюдается значительная вариабельность показателя суммарных антиэндотоксиновых антител. Повышение количества сывороточных АЭА по сравнению с нормой обнаружено у 51,8% больных ХГ и 46,5% - ЦП, снижение - у 40,2% больных ХГ и 44,2% - ЦП. Нарастание АЭА связано с активностью ХГ и ЦП, состоянием декомпенсации при ЦП и значительно выражено у больных с высоким уровнем ЦИК и ФНО-α.

4. У больных ХГ и ЦП при исследовании большого спектра антител к эндотоксинам кишечного микробиоценоза наблюдается значительное повышение концентрации антител коли-протейной ассоциации. Рост антител к липополисахаридам E. coli был ассоциирован с клинико-лабораторными проявлениями эндогенной интоксикации, установлена прямая корреляционная связь между величиной АКА и АЭА при ХГ- 0,588 и при ЦП - 0,465.  Уровень антипротейных антител не коррелирует с величиной АЭА, не связан с проявлениями эндотоксемии, и его повышение является в большей степени отражением активации антимикробного иммунного ответа.

5. У 41% больных ХГ и 64% - ЦП наблюдается достоверное уменьшение концентрации плазменного фибронектина, при этом у больных ЦП имеется снижение его опсонической активности. Гипофибронектинемия связана с высокой активностью ХГ и ЦП, нарушением белково - синтетической функции печени. Установлена обратная корреляционная зависимость концентрации ФН от величины ЦИК и АЭА. Снижение величины ФН ниже критического уровня 100 мкг/мл, наблюдавшееся в случаях максимальной выраженности синдрома эндогенной интоксикации, является крайне неблагоприятным прогностическим признаком при патологии печени. Использование в комплексной терапии ХДЗП свежезамороженной донорской плазмы способствует уменьшению дефицита ФН.

6. У больных ХГ и ЦП обнаружено повышенное содержание в сыворотке крови важных маркеров синдрома эндогенной интоксикации - регуляторных белков. Наиболее высокие титры РБ наблюдались у больных ХГ и ЦП высокой активности, ЦП класса С по Child-Pugh. Установлена прямая корреляционная зависимость между уровнями РБ и ЦИК и зависимость обратного характера между концентрациями РБ и альбуминов крови, что отражает выраженность синдрома эндогенной интоксикации при ХДЗП.

7. Концентрация провоспалительного цитокина ФНО-α достоверно повышена у больных ХГ и в большей степени - ЦП. Установлена прямая связь уровня ФНО-α с активностью заболевания, выраженностью синдромов холестаза, иммунного воспаления, тяжестью ЦП по градации Чайлд-Пью. Накопление в системном кровотоке при ЦП большого количества ФНО-α  приводит к нарастанию печеночно-клеточной и полиорганной недостаточности, дальнейшему прогрессированию синдрома эндогенной интоксикации.

8. Установлены основные кристаллографические особенности сыворотки крови при ХГ и ЦП по данным метода клиновидной дегидратации. Выделено 4 типа ее структурной организации при патологии печени: частично радиальный, иррадиальный, циркуляторный и трехлучевой. У больных ХГ и ЦП преобладали фации иррадиального типа, количество которых было значительно выше при ЦП. Частично радиальный тип при ЦП регистрировался редко, а циркуляторный и трехлучевой,  отмечались в единичных случаях.  При ХГ чаще наблюдались фации с частично радиальным и циркуляторным типами структуропостроения. Впервые описанное аномальное растрескивание фаций СК у больных ХГ и ЦП в виде трещин фьордов и трещин с зубчатым краем является одним из признаков  синдрома эндогенной интоксикации при поражениях печени.

9. Метод дискретного плазмафереза является эффективным средством патогенетической терапии больных ХГ и ЦП с признаками синдрома эндогенной интоксикации. После курса ПФ наблюдалось достоверное улучшение клинического состояния больных, положительная динамика большого комплекса лабораторных показателей, отражающих проявления эндотоксикоза, в том числе концентрации молекул средней массы, ФНО-α, ЦИК, сывороточных желчных кислот.

Практические рекомендации

1. Разработанные по результатам проведённого клинического и лабораторного обследования больных хроническими диффузными заболеваниями печени диагностические критерии синдрома эндогенной интоксикации имеют важное практическое значение. Их применение в клинической практике позволяет значительно улучшить качество диагностики и лечения больных  ХГ и ЦП.

2. Использованный в работе комплекс клинических и лабораторных  методов диагностики синдрома эндогенной интоксикации, включающий детальную оценку клинических параметров, общелабораторных и специальных методов исследования, представленный в виде Схемы этапной диагностики синдрома эндогенной интоксикации при хронических диффузных заболеваниях печени, может успешно применяться в амбулаторно-поликлинических и стационарных лечебных учреждениях для оценки особенностей течения ХГ и ЦП, связанных с развитием эндотоксикоза, прогноза заболевания, эффективности лечения. Исследования I уровня рекомендуется выполнять на этапе поликлиники и терапевтического отделения, тесты II уровня целесообразно внедрять в специализированных гастроэнтерологических отделениях и гепатологических центрах.

3. Изучение маркеров ряда состояний, связанных с синдромом эндогенной интоксикации, открывает дополнительные возможности для обоснования патогенетической терапии ХГ и ЦП, направленной на уменьшение проявлений эндотоксикоза, и проведения контроля ее эффективности.

4. Основой лечебной тактики при синдроме эндогенной интоксикации у больных ХДЗП является консервативная (стандартная) патогенетическая терапия, включающая препараты урсодезоксихолевой кислоты, лактулозы, а также использование по показаниям метода экстракорпоральной гемокоррекции - дискретного плазмафереза и свежезамороженной донорской плазмы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ

ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Умерова А.Р. Спектр сывороточных противомикробных антител при хронических диффузных заболеваниях печени / Б.Н.Левитан, А.Р. Умерова, Л.Е.Кулыгина, А.В.Дедов /Материалы 2 научно-практ. конф. Лекарство и здоровье человека. Астрахань.- 2003.-С.8 
2. Умерова А.Р. Содержание сывороточных антигликолипидных противомикробных антител при хронических диффузных заболеваниях печени / Б.Н.Левитан, А.Р.Умерова, Л.Е.Кулыгина, А.В.Дедов / Материалы 2 научно-практ. конф. Лекарство и здоровье человека. Астрахань.- 2003.-С.67-68
3. Умерова А.Р. Сывороточные противомикробные антитела при хронических диффузных заболеваниях печени / Б.Н.Левитан, А.Р.Умерова, Л.Е.Кулыгина, А.В.Дедов // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.-2003.-№5.-С.55
4. Умерова А.Р. Антифосфолипидные антитела при хронических диффузных заболеваниях печени  / Б.Н.Левитан, А.Р.Умерова, А.В.Дедов, Л.Е.Кулыгина // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.2004.-№1-С.59        
5. Умерова А.Р. Содержание сывороточных противомикробных антител при хронических диффузных заболеваний печени / Б.Н.Левитан, А.Р. Умерова, Л.Е. Кулыгина,  А.В.Дедов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии Ц 2004.-№1.-С.74
6. Умерова А.Р. Значение сывороточных антигликолипидных противомикробных антител при хронических гепатитах и циррозах печени / А.Р. Умерова, Б.Н.Левитан, Л.Е. Кулыгина,  А.В.Дедов // Южно - Российский медицинский журнал.Ц 2004. -№3.-С.68
7. Умерова А.Р. Cодержание антиэндотоксиновых антител и антител к E.coli при хронических диффузных заболеваниях печени / Б.Н.Левитан, А.Р. Умерова,  А.В.Дедов, Л.Е. Кулыгина // Росс. журн. гастр., гепатол., колопроктол., 2004,. №5, прил. 23.-с.84
8. Умерова А.Р. Антитела к кишечной палочке при хронических гепатитах и циррозах печени / Б.Н.Левитан, А.Р. Умерова, А.В.Дедов, Л.Е. Кулыгина // Гастроэнтерология С.-Петербурга.- 2004.-№2-3.-С.78.-С.66.
9. Умерова А.Р. Сывороточное антигликолипидные противомикробные антитела при хроническом гепатите В / Б.Н.Левитан, А.Р. Умерова, Л.Е. Кулыгина, А.В.Дедов / Матер. научно-практ. конф. Вирусный гепатит В - диагностика лечения и профилактика. -М.-2004.-С.7
10. Умерова А.Р. Содержание сывороточных антиэндотоксиновых антител в норме, при хронических диффузных заболеваниях печени и некоторых формах патологии желудочно-кишечного тракта / Б.Н.Левитан, А.Р. Умерова, Л.Е. Кулыгина, А.В.Дедов / Материалы 3 научно-практ. конф. Лекарство и здоровье человека. Астрахань.- 2004.-С.39-41 
11. Умерова А.Р. Антифосфолипидные антитела при хронических диффузных заболеваниях печени / Б.Н.Левитан, А.Р. Умерова, А.В.Дедов, Л.Е. Кулыгина // Гепатология.-2004.-№1.-С.54
12. Умерова А.Р. Сывороточные противомикробные антитела при хронических диффузных заболеваниях печени / Б.Н.Левитан, А.В.Дедов, А.Р. Умерова, Л.Е. Кулыгина // Новые горизонты гастроэнтерологии: Материалы выездного пленума НОГР. - Новосибирск, Москва, 2004. - С. 187-188.
13. Умерова А.Р. Синдром эндотоксемии и содержание сывороточных антиэндотоксиновых антител при ХГ и ЦП / Б.Н.Левитан, А.В.Дедов, А.Р. Умерова, Л.Е. Кулыгина // Естественные науки. Астрахань,2005, №10.,с.63-69
14. Умерова А.Р. Показатели сенсибилизации к коли-протейной ассоциации и некоторые клинические особенности ХДЗП / А.В.Дедов, А.Р. Умерова, Л.Е. Кулыгина, Б.Н.Левитан // Труды АГМА, 2005, т.31, с.106- 109.
15. Умерова А.Р. Антифосфолипидные антитела при ХГ и ЦП / Б.Н.Левитан, А.В.Дедов, А.Р. Умерова, Л.Е. Кулыгина // Гастроэнтерология С.-Петербурга.- 2005.-№1-2.-С.74-75.
16. Умерова А.Р. Фактор некроза опухолей альфа и антиэндотоксиновые антитела  при ХГ и ЦП / Б.Н.Левитан, А.В.Дедов, А.Р. Умерова, А.В.Астахин // Росс. журн. гастр., гепатол., колопрокт.- 2005, .№1, прил. 24.-C.66
17. Умерова А.Р. Цитокины и некоторые показатели антимикробного и антиэндотоксинового гуморального иммунитета при ХДЗП / А.Р. Умерова, Б.Н Левитан, А.В.Дедов, Г.Б Левитан // Известия Высш. уч. завед. Северо-Кавказ. регион. Естественные науки. Спецвыпуск, 2006.- C.77-78
18. Умерова А.Р. Содержание неферментных катионных белков и альфа-нафтилацетатэстеразы в гранулоцитах больных ХГ и ЦП различного возраста / Б.Н. Левитан, А.Р. Умерова, Ю.В. Кондрашова // Росс. журн.гастр. гепатол., колопроктол., 2006,.№1, прил. 27.-C.9
19. Умерова А.Р. Фактор некроза опухолей альфа, антимикробные и суммарные антиэндотоксиновые антитела при ХГ и ЦП / Б.Н.Левитан, А.В.Дедов, А.Р. Умерова, А.Б. Бисвас //  Гастроэнтерология С.-Петербурга.- 2006.-№1-2.-С.83-84
20. Умерова А.Р. Содержание лизосомальных факторов в нейтрофилах больных ХДЗП различного возраста / Б.Н. Левитан, А.Р. Умерова, Ю.В. Кондрашова, А.В.Дедов / Труды АГМА, 2006, т.33.- C.218-220
21. Umerova A. Tumor necrosis factor-alpha, antimicrobial and antiendotoxin antibodies in chronic hepatitis and liver cirrhosis viral origin / B.Levitan, A.Umerova, G.Levitan / Falk Symposium 157: Chronic Hepatitis:Metabolic, Cholestatic, Viral and Autoimmune.-October 10-11, 2006.- Frieburg (Germany)
22. Умерова А.Р. Структурные особенности сыворотки крови при ХДЗП / Б.Н.Левитан, Д.М.Абжалилова, А.К. Аюпова., А.Р. Умерова, Н.Н. Ларина // Росс. журн. гастроэнтер, гепатол, колопрокт. Ц2007. ЦТ.17ЦN1.-Прил.29 ЦС.83
23. Умерова А.Р. Антитела к эндотоксину E.Coli и некоторые клинико-лабораторные особенности ХДЗП / Б.Н. Левитан, А.Р. Умерова, Г.Б. Левитан, О.С. Екимова, М. Хок // Росс. журн. гастроэнтер, гепатол, колопрокт. Ц2007. ЦТ.17ЦN1.-Прил.№29 ЦС.84
24. Умерова А.Р. Некоторые показатели антимикробного и антитоксинового гуморального иммунитета и сывороточные цитокины при ХДЗП / Б.Н. Левитан, А.Р. Умерова, Г.Б. Левитан // Экспериментальная и клиническая гастроэнт.-2007.-Прил. №1.- С.180
25. Умерова А.Р. Распространенность и вирусологические особенности ХДЗП у больных пожилого возраста в Астраханской области / А.Р. Умерова, Б.Н.Левитан, О.С.Колчина, Н.В. Тимошенко // Экспериментальная и клиническая гастроэнт.-2007.-Прил. №1.- С.198-199
26. Умерова А.Р. Особенности печеночного кровотока при ХГ и ЦП в пожилом возрасте / Б.Н.Левитан, А.Р. Умерова,  О.С.Колчина, Н.В. Тимошенко // Гастроэнтерология С.-Петербурга.- 2007.-№1-2.-С.64
27. Умерова А.Р. Морфологическая картина сыворотки крови при ХДЗП / Б.Н.Левитан, Д.М.Абжалилова, А.К. Аюпова., А.Р. Умерова, Н.Н. Ларина // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга.- 2007.-№1-2.-С.64
28. Умерова А.Р. Антитела к E.coli и некоторые клинические особенности хронических диффузных заболеваниях печени / Б.Н.Левитан, А.Р. Умерова, Г.Б.Левитан  // Клиническое питание.-2007.-№1-2.-С.48
29. Умерова А.Р. Роль кишечной микрофлоры в активации цитокинового механизма воспаления при хронических диффузных заболеваниях печени / Б.Н.Левитан, А.Р. Умерова, Г.Б.Левитан  // Клиническое питание.-2007.-№1-2.-С.48-49
30. Умерова А.Р. Фактор некроза опухолей-альфа как маркер синдрома эндотоксемии при ХГ и ЦП / Б.Н.Левитан, Г.Б.Левитан, А.Р. Умерова, А.В.Астахин // Росс. журн. гастроэнтер, гепатол, колопрокт. - 2007. ЦТ.17ЦN5.-Прил. 30 ЦС.83
31. Умерова А.Р. Типы портального кровотока и состояние легочной вентиляции при циррозах печени / Б.Н.Левитан, Б.А. Гринберг., Т.Р.Касьянова // Росс. журн. гастроэнтер, гепатол, колопрокт. Ц2007. ЦТ.17ЦN5.-Прил. №30 ЦС.83
32. Умерова А.Р. Распространенность хронических гепатитов и циррозов печени у лиц пожилого возраста в Астраханской области / Б.Н.Левитан, А.Р. Умерова, Н.В. Тимошенко, О.С.Колчина // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга.-2008.-№2-3.-С.117
33. Умерова А.Р. Морфологические типы сыворотки крови при хронических диффузных заболеваниях печени /А.Р. Умерова, Д.М.Абжалилова, А.К. Аюпова., М.Е. Левитан // Росс. журн. гастроэнтер, гепатол, колопрокт. Ц2008. ЦТ.18ЦN1.-Прил.31 ЦС.86
34. Умерова А.Р. Антитела к микробным липополисахаридам и синдром эндотоксемии при хронических гепатитах и циррозах печени / Б.Н.Левитан, А.Р. Умерова, Г.Б.Левитан  // Мед. вестник Северного Кавказа.-2008.-№1.-С.10-14
35. Умерова А.Р. Особенности пигментации фации сыворотки крови при хронических диффузных заболеваниях печени. Связь с выраженностью гипербилирубинемии /А.Р. Умерова, Д.М.Абжалилова, Б.Н. Левитан, А.К. Аюпова. // Росс. журн. гастроэнтер, гепатол, колопрокт. Ц2008. ЦТ.18ЦN5.-Прил.32 ЦС.106
36. Умерова А.Р. Гемодинамические типы кожной микроциркуляции по данным лазерной допплерофлуометрии при хронических гепатитах и циррозах печени / Б.Н.Левитан, M. Хок, М.В. Бредихин, В.В.Иванников, А.Р. Умерова // Росс. журн. гастроэнтер, гепатол, колопрокт. Ц2008. ЦТ.18ЦN5.-Прил. 32 ЦС.185
37. Умерова А.Р. Антитела к микробным липополисахаридам кишечной экосистемы при хронических гепатитах и циррозах печени / Б.Н.Левитан, А.Р. Умерова, А.В. Дедов Г.Б.Левитан  // Вестн. С.-Петерб. гос. мед. академии им. И. И. Мечникова.-2008.-№3.-С.135-138
38. Умерова А.Р. Морфологические типы структурной организации сыворотки крови у больных хроническими диффузными заболеваниями печени гипербилирубинемии /А.Р. Умерова, Д.М.Абжалилова, Б.Н. Левитан, А.К. Аюпова., Н.Н.Ларина / Труды АГМА. - Астрахань, 2008. ЦТ.37(LХI).  - С.89-90
39. Умерова А.Р. Антитоксиновый иммунный ответ при хронических гепатитах и циррозах печени /Б.Н.Левитан, А.Р. Умерова, В.В.Иванников // Материалы Ш нац. конгресса терапевтов.-М., изд-во Бионика.-2008.-С.242-243
40. Умерова А.Р. Клиническая эффективность плазмафереза при синдромах эндогенной интоксикации и внутрипеченочного холестаза у больных хроническими диффузными заболеваниями печени / Б.Н.Левитан, Г.Г.Сальникова, А.Р. Умерова // Астраханский мед.журнал, 2008, № 4.-С.6-11
41. Umerova A. E.Coli lypopolysaccharides antibodies (CLA) and some species of Chronic Hepatitis and Liver Cirrhosis / B.Levitan, A.Umerova, G.Levitan / Falk Symposium 162: Liver Cirrhosis: From Pathophisiology to Disease Managament.- October 13-14,2007.- Dresden (Germany)
42. Умерова А.Р. Зависимость уровня холестерина от концентрации и качественного состава желчных кислот в сыворотке крови при циррозах печени / Б.Н.Левитан, Н.Н. Николаева, А.Р. Умерова, Н.В.Тимошенко // Экспериментальная и клиническая гастроэнт.-2009. -№2.- Прил.1.- С.133
43. Умерова А.Р. Влияние плазмафереза на концентрацию и качественный состав желчных кислот в сыворотке крови при ХГ и ЦП / Б.Н.Левитан, Г.Г.Сальникова, А.Р. Умерова, Н.Н. Николаева // Экспериментальная и клиническая гастроэнт.-2009. -№2.-Прил.1.- С.133-134.
44. Умерова А.Р. Влияние сывороточных желчных кислот на состояние гемостаза, фибринолиза и маркеры ДВС-синдрома при ЦП / Б.Н.Левитан, А.Р. Умерова, В.В.Иванников // Росс. журн. гастроэнтер, гепатол, колопрокт. Ц2009. ЦТ.19ЦN1.-Прил. 33 ЦС.15
45. Умерова А.Р. Диагностическое значение исследования интерферонового статуса и концентрации естественно образующихся антител к интерферону при алкогольных поражениях печени / Б.Н.Левитан, А.Р. Умерова, А.В.Астахин, Н.Н.Ларина, Г.Б.Левитан / Матер. 3 междисциплинарного российского конгресса Человек и алкоголь (алкогольные болезни).-СПб.-2009.-С.55
46. Умерова А.Р. Особенности патологии системы гемостаза и фибринолиза при алкогольных и вирусных циррозах печени / Б.Н.Левитан, В.В.Иванников, А.Р. Умерова, Н.Н.Ларина, Н.В.Тимошенко / Матер. 3 междисциплинарного росс. конгресса Человек и алкоголь (алкогольные болезни).-СПб.-2009.-С.56
47. Умерова А.Р. Влияние анаприлина на показатели внешнего дыхания у больных ЦП / Б.Н.Левитан, А.Р. Умерова, Т.Р. Касьянова, Н.И.Любарт // Гастроэнтерология С.-Петербурга.-2009.-№2-3.-С.46-47
48. Умерова А.Р. Допплерофлуометрические типы кожной микроциркуляции при ХГ и ЦП / Б.Н.Левитан, А.Р. Умерова, M. Хок, В.В.Иванников // Гастроэнтерология С.-Петербурга.-2009.-№2-3.-С.47
49. Умерова А.Р. Закономерности структурной организации сыворотки крови при хронических гепатитах и циррозах печени / Б.Н. Левитан, А.Р. Умерова, Д.М.Абжалилова, А.К. Аюпова / Матер. съезда терап. Юга России Врач ХХI века. Сегодня и завтра.-М., Изд. дом Бионика.-2009.-С.63
50. Умерова А.Р. Плазменный фибронектин как маркер синдрома эндогенной интоксикации при хронических гепатитах и циррозах печени / Б.Н.Левитан, А.Р. Умерова, А.В.Астахин // Кубан. научн. мед. вестник.- 2009.-Т.109.-№4.- С.116-120        
51. Умерова А.Р. Клинико-диагностическое значение допплерографического исследования портального кровотока при циррозах печени печени / Б.Н.Левитан, Б.А.Гринберг А.В.Астахин, А.Р. Умерова, Н.Н.Ларина // Мед. вестник Северного Кавказа..- 2009.-№2.-Т.14-С.31-36
52. Умерова А.Р. Клинико-диагностическое значение сывороточных регуляторных белков при хронических гепатитах и циррозах печени / Б.Н.Левитан, А.Р.Умерова, Ю.В.Кондрашова // Кубан. научн. мед. вестник.- 2009.-Т.111.-№6.- С.121-124
53. Умерова А.Р. Связь плазменного фибронектина с маркерами эндотоксемии при хронических гепатитах и циррозах печени / Б.Н.Левитан, А.Р.Умерова, А.В.Астахин, Г.Б.Левитан // Росс. журн. гастроэнтер, гепатол, колопрокт. Ц2009. ЦТ.19ЦN5.-Прил.34 ЦС.93
54. Умерова А.Р. Исследование регуляторных белков в сыворотке крови при хронических гепатитах и циррозах печени / Б.Н.Левитан, А.Р.Умерова, Ю.В.Кондрашова, Т.Р.Касьянова // Росс. журн. гастроэнтер, гепатол, колопрокт. Ц2009. ЦТ.19ЦN5.-Прил.34 ЦС.94
55. Умерова А.Р. Эффективность перфторуглеродных эмульсий в терапии экспериментального токсического поражения печени / Б.Н.Левитан, Н.Н.Евлашева, А.Р.Умерова // Росс. журн. гастроэнтер, гепатол, колопрокт. Ц2009. ЦТ.19ЦN5.-Прил.34 ЦС.135
56. Умерова А.Р. Связь концентраций плазменного фибронектина и антиэндотоксиновых антител при ХГ и ЦП / Б.Н.Левитан, А.Р.Умерова, А.В.Астахин, Г.Б.Левитан // Гастроэнтерология С.-Петербурга.-2009.-№4.-С.22
57. Умерова А.Р. Антиэндотоксиновые антитела и этиология ХГ и ЦП / Б.Н.Левитан, А.Р.Умерова, А.В.Дедов // Гастроэнтерология С.-Петербурга.-2009.-№4.-С.22-23

       

УМЕРОВА АДЕЛЯ РАВИЛЬЕВНА

СИНДРОМ ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ

ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТАХ И ЦИРРОЗАХ ПЕЧЕНИ. ПАТОГЕНЕЗ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

 

_______________________________________________________

Подписано в печать __________.  Тираж 200 экз.  Заказ № _____.

Издательство ГОУ ВПО Астраханская государственная  медицинская академия Росздрава 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121

_____________________________________________________________

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине