Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
ДЕТКОВ
Дмитрий Васильевич
РЕЗИДУАЛЬНЫЙ ПСИХООРГАНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ С
КОМОРБИДНЫМ АЛКОГОЛИЗМОМ У ПОДРОСТКОВ (КЛИНИКА, ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ И РЕАБИЛИТАЦИИ)
Специальности: 14.01.06 психиатрия
14.01.27 наркология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург
2012
Работа выполнена в Уральской государственной медицинской академии
Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор
Ретюнский Константин Юрьевич,
доктор медицинских наук
Макаров Игорь Владимирович
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор, заведующая
кафедрой психиатрии и наркологии Санкт-
Петербургского государственного университета
Петрова Наталия Николаевна,
доктор медицинских наук, профессор, главный научный
сотрудник отделения лечения больных алкоголизмом
Санкт-Петербургского научно-исследовательского
психоневрологического института им. В.М. Бехтерева
Ерышев Олег Федорович
Ведущая организация: Челябинская государственная медицинская академия
Защита состоится 14 июня 2012 года в 10 часов 30 минут на заседании Совета (Д 208.093.01) по защите докторских и кандидатских диссертаций при Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева по адресу: 192019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, д. 3
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института им. В.М. Бехтерева
Автореферат разослан 14 мая 2012 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор Чехлатый Евгений Иванович
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. В последнее десятилетие в Российской Федерации во взрослой популяции отмечен значительный рост психических нарушений (Краснов В.Н., 2007; Вид В.Д., 2008; Дмитриева Т.Б., 2008, 2009; Иванов М.В., Незнанов Н.Г., 2008; Тиганов А.С., 2008; Незнанов Н.Г., 2010). Данная тенденция касается и детско-подросткового населения нашей страны (Гурович И.Я., 2002, 2007; Макаров И.В., 2007, 2009, 2010; Макушкин Е.В., 2007; Малинина Е.В., 2009).
Ряд отечественных и зарубежных авторов объединяет точка зрения о том, что рост пограничных нарушений резидуально-органического генеза может оказать влияние на увеличение коморбидных аддиктивных расстройств, в том числе подросткового алкоголизма (Шабанов П.Д., Калишевич С.Ю., 1998; Незнанов Н.Г., Петрова Н.Н., 2001; Ерышев О.Ф., 2004; Кошкина Е.А., 2009; Буторина Н.Е., Благинина Н.А., 2011). Показатели распространенности алкоголизма среди взрослого и детско-подросткового населения в отечественной популяции остаются стабильно высокими (Кошкина Е.А., 2000, 2002; Бурлака О.П., 2009; Крупицкий Е.М., 2009; Гофман А.Г., 2010; Илюк Р.Д., 2011), а отечественные исследователи обращают внимание на недостаточную изученность патогенетических основ аддиктивных состояний, в том числе раннего алкоголизма (Ерышев О.Ф., Рыбакова Т.Г., 1996; Шабанов П.Д., Штакельберг О. Ю., 2000; Иванец Н.Н., 2006; Бохан Н.А., 2008; Крупицкий Е.М., 2009).
Еще одной острой проблемой отечественной психиатрии являются нарушения психосексуального развития у детей и подростков с резидуально-органическим психосиндромом и коморбидным алкоголизмом. К сожалению, работы по изучению данного вопроса являются немногочисленными (Вакула И.Н. с соавт., 2007; Аболонин А.Ф., Толмачева С.В., 2008). Комплексный подход к решению проблемы резидуально-органического психосиндрома, осложненного ранним алкоголизмом, может быть успешно разрешен с учетом медицинских, психологических, педагогических, экономических, социальных, правовых аспектов (Илюк Р.Д., 2011, Zaridze D. et al., 2009).
Разработка научно-обоснованных подходов к эффективной профилактике, ранней диагностике и результативному лечению резидуально-органического психосиндрома и коморбидных аддиктивных расстройств у детей и подростков в нашей стране является остро востребованной.
Цель исследования установление клинико-психопатологических закономерностей развития у подростков резидуально-органического психосиндрома с коморбидным алкоголизмом и разработка оптимальных для данной группы больных профилактических, терапевтических и реабилитационных мероприятий.
Для достижения указанной цели поставлены следующие задачи:
1. Выявить клинические и психопатологические закономерности возникновения и динамики резидуально-органического психосиндрома с коморбидным алкоголизмом в подростковом возрасте.
2. Определить с помощью клинико-функциональных методов исследования этиологические факторы и патогенетические механизмы становления резидуально-органического психосиндрома с коморбидным алкоголизмом у подростков.
3. Соотнести возрастную динамику у подростков психоорганических расстройств с особенностями возникновения и становления коморбидного алкоголизма.
4. Установить особенности психосексуальных и делинквентных поведенческих нарушений при резидуально-органическом психосиндроме с коморбидным алкоголизмом в подростковом возрасте.
5. Разработать комплексный подход к терапии и реабилитации подростков с резидуально-органическим психосиндромом и коморбидным алкоголизмом на основании полученных результатов.
Научная новизна. Впервые на репрезентативном клиническом материале с использованием клинических и электрофизиологических, нейропсихологических, ультразвуковых методов исследования установлены клинико-динамические и клинико-функциональные характеристики больных подросткового возраста с резидуально-органическим психосиндромом и коморбидным ему алкоголизмом. Установлены возрастная динамика психоорганических расстройств и сопряженные с ней этапы становления подросткового алкоголизма. На основании полученных результатов разработаны принципы патогенетической психофармакотерапии, а также модель эффективной медико-психолого-социальной реабилитации подростков с резидуально-органическим психосиндромом с коморбидным ему алкоголизмом.
Практическая значимость работы. Полученные в ходе исследования данные о резидуально-органическом психосиндроме с коморбидным алкоголизмом у подростков позволяют расширить возможности раннего выявления этих пациентов, провести адекватное терапевтическое вмешательство. Установленные механизмы развития заболевания определяют точность дифференциальной диагностики, лечения и реабилитации случаев резидуально-органического психосиндрома с коморбидным алкоголизмом у подростков. Внедрение принципов патогенетической терапии позволяет увеличить продолжительность и качество ремиссий. На основе полученных результатов разработаны и внедрены практические рекомендации для психиатров, психиатров-наркологов, психотерапевтов, клинических психологов и социальных работников.
Положения, выносимые на защиту:
1. Возникновение органической дисфункции мозга у подростков с коморбидным алкоголизмом обусловлено воздействием патогенных факторов на ранних этапах онтогенеза (пренатальный и перинатальный периоды). Существенную роль в патогенезе резидуально-органического психосиндрома с коморбидным алкоголизмом играют механизмы, имеющие сходство с эпилептогенезом.
2. Возникновение и становление коморбидного алкоголизма проходит на фоне возрастной динамики психоорганических расстройств, связанных с процессами созревания систем мозга, что определяет декомпенсацию или неполную компенсацию нарушенных функций.
3. Течение коморбидного алкоголизма на резидуально-органической основе у подростков является выраженнопрогредиентым. Так, I стадия формируется через 2 года, II стадия через 3 года от первой опьяняющей дозы.
4. Поведение подростков с резидуально-органическим психосиндромом и коморбидным алкоголизмом отличается высоким уровнем его девиаций (делинквентного, криминального, сексуального).
5. Терапия и реабилитация подростков с резидуально-органическим психосиндромом и коморбидным алкоголизмом должны заключаться в своевременной и комплексной медико-психолого-социальной помощи с учетом патогенетических механизмов заболевания.
Апробация и внедрение результатов исследования в практику. Материалы диссертации обсуждены на заседании кафедры психиатрии и проблемной комиссии по психиатрии и наркологии ГБОУ ВПО Уральская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России. Материалы диссертации доложены на международной научной конференции Профилактика наркомании: российский и международный опыт (Екатеринбург, 2006), Всероссийской научно-практической конференции Макаренковские чтения (Екатеринбург, 2007, 2008), конференциях Свердловского областного общества психиатров, наркологов и психотерапевтов (2009, 2010, 2011), конференциях муниципального учреждения детской психиатрической больницы ГУЗ ПБ № 5 (2009, 2010); областной конференции детской психиатрической службы (Екатеринбург, 2010); на региональной научно-практической конференции Актуальные проблемы возрастной наркологии (Челябинск, 2009, 2010), на международной научно-практической конференции Взаимодействие государственных и общественных организаций при оказании наркологической помощи в Украине (Киев, Украина, 2010), на международной конференции Современные стратегии и перспективы лечения наркологических больных (Днепропетровск, Украина, 2010). Полученные в ходе исследования теоретические и клинические положения внедрены в учебный процесс на кафедре психиатрии Уральской государственной медицинской академии, учебно-методического центра Министерства образования Свердловской области Ладо, в практическую деятельность областных психиатрических больниц ГУЗ СО ПБ № 3, СО ГУЗ СОКПБ (филиал Детство), ГУЗ СО ПБ № 6, социально-реабилитационных центров и детских домов г. Екатеринбурга.
По теме диссертации опубликовано 20 печатных работы, в том числе 4 публикации в изданиях, включенных в Перечень ВАК.
Объем и структура диссертации. Общий объем изложен на 205 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 286 источников (213 отечественных и 73 иностранных). Работа иллюстрирована 44 таблицами и 2 наблюдениями.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования. Работа выполнена на кафедре психиатрии Уральской государственной медицинской академии. Клинической базой исследования являлось ГУЗ Свердловской области Психиатрическая больница № 5. За период с 2004 по 2008 гг. в исследование были включены 110 пациентов с психоорганическим синдромом с коморбидным алкоголизмом. Обязательным условием являлось информированное согласие каждого пациента либо его законного представителя на участие во всех этапах исследования.
Критерии включения пациентов в основную группу:
1. Возраст с 14 до 18 лет.
2. Наличие психоорганического синдрома, осложненного формированием алкогольной зависимости.
3. Общий интеллектуальный показатель IQ по шкале Векслера не ниже среднего уровня (90-109 баллов).
Критерии исключения:
1. Умственная отсталость, эндогенные и другие психические нарушения психотического уровня.
2. Зависимость от наркотических веществ.
Абсолютное количество подростков (71,8%, n=79) превышает в 2,5 раза количество девушек (28,2%, n=31).
Контрольное сравнение проводилось с аналогичными показателями детей в количестве 90 человек (64 мужского пола (71,1%, n=110) и 26 женского пола (28,9%, n=110)), посещавших общеобразовательные средние школы г. Екатеринбурга. По половозрастным признакам контрольная и основная группы полностью соответствовали (P0,05). Однотипные показатели сравнивались и подвергались статистической обработке.
В таблице представлен возрастной и половой состав детей и подростков основной и контрольной групп.
Таблица
Возрастной состав основной и контрольной группы
| Показатель | Количество наблюдений | |||
Контрольная группа (n=90) | Основная группа (n=110) | |||
Итого (n=110) | Юноши (n=79) | Девушки (n=31) | ||
Средний возраст | 15,70,1 | 16,00,1 | 16,30,1 | 15,20,2** |
Примечание:
* достоверность различия при сравнении основной и контрольной групп (Р<0,05),
** достоверность различий при сравнении показателей групп юношей и девушек (Р<0,05).
У всех пациентов был диагностирован психоорганический синдром, соответствующий рубрике МКБ-10 F 07 - расстройства личности и поведения вследствие болезни, повреждения или дисфункции головного мозга. Коморбидным являлся синдром зависимости от алкоголя, в начальной или средней стадии Ч F 10.25.1, F 10.25.2.
Клинический метод являлся основным, и включал клинико-анамнестичеснкое, клинико-психопатологическое, клинико-динамическое и клинико-катамнестинческое исследование. Оценка неврологического исследования была необходима для верификации резидуально-органической церебральной недостаточности у лиц основной группы. Неврологическое обследование проводилось по общепринятой схеме (Бадалян Л.О., 1984). Наличие 5 и более резидуально-неврологических знаков свидетельствовало о резидуально-органической церебральной недостаточности. Для проведения компьютерной электроэнцефалография (КЭЭГ) применялась компьютерная система нейрофизиологической диагностики Nicolet Bravo Spirit модификации 1998 - 99 гг., способная регистрировать биоэлектрическую активность головного мозга с вызванными соматосенсорными, зрительными, звуковыми потенциалами. Классический вариант ЭЭГ-исследования л10-20 в модификации Юнга с последовательным применением 16 каналов биполярного и монополярного способов отведения позволял изучать как поверхностные потенциалы, так и показатели с глубоких мозговых структур. Широкий спектр функциональных проб включал ритмическую фотостимуляцию, синокаротидные пробы, пробы Матаса и гипервентиляцию в течение 3 мин. При трактовке результатов нами была избрана ставшая традиционной классификация с выделением трех вариантов ЭЭГ (Зенков Л.Р., 1991, 2001): нормальная ЭЭГ, пограничная ЭЭГ и патологическая ЭЭГ. С помощью ультразвуковой допплерографии головного мозга (УЗДГ) было изучено состояние мозгового кровотока (венозного и объемного, истинного, кровотока), размере, структуре, форме сосудов, их состоятельности и тонусе (показатель резистивности), направлении потока крови в Вилизиевом круге, изменении диаметра сосудов, внутричерепном давлении. УЗДГ проводилась на аппаратах WingMed 800-CFM и Apogee 800 Plus с использованием В-режима, дуплексного сканирования, а также режимов цветного и энергетического сканирования сосудов головного мозга и магистральных артерий головы. Оценка адаптационных возможностей ауторегуляторного аппарата церебральных сосудов проводилась с помощью следующих стандартных тестов: гипокапнической и гиперкапнической проб, пробы овершута, каротидного компрессионного теста, пробы де Клейна.
Оценка интеллекта во всех группах была необходима для исключения из исследования случаев с сопутствующей умственной отсталостью. Наряду с клинической оценкой уровня интеллектуального развития использовался тест Векслера (Wechsler D., 1955), адаптированный в нашей стране (Панасюк А.Ю., 1973; Полищук И.А., Видренко А.Е., 1980). К рассмотрению в данной работе принимались случаи с общим интеллектуальным показателем IQ не ниже 90 баллов. Была использована схема нейропсихологического исследования, предложенная А.Р. Лурия (Семенович А.В., 2002). Схемы включали основные пробы и тесты, направленные на выявление нарушений функций праксиса, гнозиса, речи, памяти, мышления.
Статистическая обработка материала проводилась на персональном компьютере с помощью программы Excel 2000. Для определения достоверности различий выборок применялись следующие статистические методы: 1. Точный метод Фишера (Fisher exact) - для качественных признаков непараметрический критерий статистической значимости различий двух выборок - X. 2. Метод Стьюдента - для количественных признаков параметрические критерии статистической значимости различий двух выборок (с предварительной проверкой выборок на нормальность распределений) - критерий Стьюдента (t). Во всех случаях сравнений показателей определялась достоверность различий между группами наблюдений - Р. Различия расценивались как значимые при P<0,05. При P0,05 различия отвергались (Карлберг К., 1996; Макарова Н.В., Трофимец В.Я., 2002).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Было проведено сравнительное изучение с помощью клинических и клинико-функциональных методов в основной и контрольной группах. Данные медицинской документации свидетельствовали о неблагоприятном акушерско-гинекологическом анамнезе матерей основной группы. Обращала на себя внимание тотальная распространенность патогенных факторов (патология беременности и родовой деятельности), оказывающих на формирующийся мозг патогенное влияние на ранних этапах онтогенеза (пренатальный, перинатальный и постнатальный период) (в основной группе - 100%), что обуславливало резидуально-органическую церебральную недостаточность, снижающую защитно-приспособительные механизмы мозга (P0,05). Влияние патогенных постнатальных факторов в первые 3 года жизни в основной группе было установлено в 91,8% случаев основной группы. Среди них к наиболее распространенным были отнесены затяжные соматические заболевания (63,6%), неблагоприятно протекающие острые инфекции с явлениями общей интоксикации и осложнениями в форме менингоэнцефалита (52,7%), черепно-мозговые травмы (13,6%), экзогенные токсические воздействия (8,2%) (P0,05). Влияние данных патогенных факторов отражалось на особенностях психофизического развития подростков основной группы. Так, в раннем постнатальном периоде (до 3-х лет) в подавляющем большинстве случаев у детей основной группы в сравнении с контрольной определялись признаки невропатии, обусловленные соматовегетативным, или сенсомоторным уровнем реагирования. Невропатический симптомокомплекс был представлен повышенной общей возбудимостью, склонностью к диссомниям, расстройствам пищеварения, питания, терморегуляции, навыков опрятности в 97,3% случаев (P0,05). По своей структуре невропатический симптомокомплекс был ближе к понятию лорганической или резидуальной невропатии (Мнухин С.С, 1968; Ковалев В.В., 1979, 1995). В дошкольном возрасте на фоне постепенного уменьшения невропатической симптоматики у подростков основной группы в 75,5% случаев нарастали астено-гипердинамические проявления различной степени выраженности, обуславливающие их гиперкинетическое поведение. Вследствие высокой психической истощаемости аффективные вспышки носили непродолжительный характер. Лишь в 14,5% в основной группе отмечен астено-гиподинамический синдром. К его проявлениям отнесены: отсутствие инициативы ребенка, его низкая активность, постоянная вялость, утомляемость, плаксивость, преобладание сниженного фона настроения. Среди других нарушений в основной группе были отмечены тики с непроизвольными стереотипными сокращениями мимической мускулатуры (7,3%), энурез (21,8%), расстройства сна (33,6%) и их различное сочетание.
Во втором критическом периоде (7-8 лет) выявлялась декомпенсация резидуально-органической церебральной недостаточности, проявляющаяся усилением церебрастенических, других неврозоподобных расстройств. Аффективные вспышки с агрессией постепенно закреплялись и приобретали облигатный характер психического реагирования. Среди характерологических особенностей детей данной группы ведущими являлись конфликтность, упрямство, эгоизм и злопамятность. Из патохарактерологических реакций наиболее часто возникали реакции гебоидного круга.
К 9-12 годам наступала значительная компенсация расстройств психоорганического круга. В пубертатный период особенности течения нервно-психических нарушений определялись эмоционально-идеаторным уpовнем нервно-психического pеагиpования, или идеатоpным этапом pазвития психики. Наблюдалась значительная компенсация резидуально-органической церебральной недостаточности. Так, в 25,5% выявлялся легко или умеренно выраженный церебрастенический синдром. В 8,2% выявлялось сочетание церебрастении с неврозоподобной симптоматикой. На фоне субкомпенсированной церебрастении в возрасте 13 - 14 лет у детей основной группы наблюдались первые эпизоды алкоголизации.
Приняв за основу утверждение о том, что достоверность органической дисфункции мозга должна устанавливаться при наличии пяти и более резидуально-неврологических симптомов (Бадалян Л.О., 1984) и патологических ЭЭГ-феноменнов (Буторина Н.Е. и др. 2002, 2008), был проведен анализ этих показателей. В основной группе у подавляющего большинства страдающих алкоголизмом (90,9%) было выявлено пять и более резидуально-неврологических симптомов раннего поражения головного мозга.
Результаты ЭЭГ-картины у пациентов в данном исследовании являлись разнотипными. ЭЭГ-картина относилась к пограничному типу (85,5%) и патологическому типу (14,5%). Нормальный тип ЭЭГ не выявлялся. Соотнесение отчетливых эпилептиформных паттернов КЭЭГ, с клиническими проявлениями психоорганических расстройств, свидетельствует о том, что центральными в развитии коморбидного подросткового алкоголизма являются механизмы, схожие с эпилептогенезом. Сравнение всех показателей распространенности нервно-психических нарушений в данном возрасте в основной и контрольной группах позволило выявить их неоднородность, подтвержденную высокой статистической достоверностью их различий (P < 0,05). С помощью нейропсихологического исследования были установлены многочисленные отклонения, свидетельствующие о функциональной дефицитарности различных отделов головного мозга. К особенностям нейропсихологических нарушений при резидуально-органического психосиндроме с коморбидным алкоголизмом следует отнести их диффузный характер, а также функциональную недостаточность лобно-теменно-височных отделов коры, проявляющуюся комплексом нарушений динамического праксиса, пространственно-конструктивной деятельности, слухо-речевой и зрительной памяти, слухо-моторной координации и других функций.
Основным допплеровским паттерном, установленным в 90,9% (100 случай из 110) от общего числа исследований основной группы, являлся синдром церебральной ангиодистонии с гиперконстрикторным типом реакции на функциональные нагрузки (гипокапния при гипервентиляционная проба). В сравнении с одновозрастными показателями контрольной группы отмечалось статистически достоверное повышение как линейной скорости кровотока (ЛСК) в артериях вертебробазилярного бассейна, так и резистивного индекса при сохранении ламинарности потока, что являлось отражением повышенного тонуса артерий. При этом венозный отток был затруднен (P < 0,05).
Одной из задач исследования являлось выявление особенностей и темпа формирования алкогольной зависимости у подростков с резидуально-органическим психосиндромом. Клинико-анамнестический метод являлся основным. Так, первое значимое опьянение происходило в начале пубертатного возраста - в 12,70,27 лет. Целью опьянения являлось снятие психоэмоционального напряжения. Патогенным факторам среды принадлежит роль триггеров, обусловливающих вовлечение в алкоголизацию. К таким факторам отнесены: низкий уровень образования, воспитание в условиях неполной семьи, дефекты воспитания с продолжительным эмоциональным напряжением в конфликтной атмосфере микросоциальной (семейной) среды. Кроме того, в основной группе выявлен скудный ресурс социального взаимодействия, проявляющийся в бедности интересов. Алкогольный стаж составил у юношей 50,6 мес., что было достоверно больше, нежели у девушек - 34,2 мес. (P<0,05). Далее была изучена динамика увеличения толерантности к алкоголю у подростков основной группы. Шестикратное увеличение толерантности через 38,3 мес. отмечено у 65,4% обследованных.
Знакомство с опьяняющими дозами алкоголя у 105 подростков основной группы (95,5%, n=110) начиналось со слабоалкогольных напитков (пиво, джин). В 5 случаях (4,5%, n=110) предпочтение отдавалось крепким алкогольным напиткам - водке и спирту. Достоверных различий по данному признаку между юношами и девушками установлено не было (P0,05).
Анализ динамики симптомообразования алкогольной зависимости у подростков с психоорганическим синдромом показал следующую динамику. Запойное пьянство выявлено более, чем у половины подростков: ложные запои - через 35,5 мес. у 57,2% пациентов. Истинные запои сформировались у 3,6% подростков основной группы через 38,5 мес.
Практически все подростки основной группы на третьем году (26,2 мес.) алкоголизации испытывали очерченный психический комфорт в состоянии опьянении, что являлось рубежом I стадии заболевания. Выпивка в одиночку предпочиталась групповому употреблению через 30,7 мес. (93,6% случаев). Потребление алкоголя в одиночестве ускоряло нарастающее влечение к спиртному (31,6 мес.) У 6,4% подростков основной группы алкогольная зависимость прогрессировала при преимущественно групповой алкоголизации. Более чем у половины обследованных основной группы (55,5% случаев) через 25,8 мес. отмечался алкогольный гонор с переоценкой алкогольного стиля жизни, что являлось указанием на нарастающие изменения личности.
Особый интерес представляет отношение к алкоголизации подростков основной группы со стороны ближайших родственников и педагогов. Ближайшее окружение подростка, в первую очередь родственники, педагоги, начинали активно противодействовать алкоголизации лишь через 12,5 мес. (91,8%), не располагая сведениями о ней, либо игнорируя их. В 8,2% случаев сдерживающего сопротивления не было вовсе, а отношение родственников к алкоголизации характеризовалось некритичностью или терпимостью. Утрата значения противодействия микросоциальной среды (90,2%) происходила через 27,5 мес., и совпадала с периодом формирования психического влечения к алкоголю.
Явления десинхроноза циркадианных ритмов преимущественно возникали ближе к становлению II стадии алкоголизма. Различные варианты диссомний отмечены в половине случаев подростков основной группы. Среди них, ранняя бессонница в форме затруднений засыпания - в 53,6% случаев, средняя бессонница в форме поверхностного сна с частыми пробуждениями - в 32,1% случаев, и поздняя бессонница в форме раннего пробуждения - в 27,5%. Отмечено более раннее развитие десинхроноза у девушек основной группы.
Синдром физической зависимости или II стадия алкоголизма диагностирована в основной группе в 36 случаях (32,7%, n=110). Признаки II стадии заболевания проявлялись в среднем через 3 года - в форме абстинентного синдрома - через 36,8 мес., компульсивного влечения к алкоголю - через 36,1 мес., физического комфорта - через 36,8 мес. Абстинентный синдром протекал преимущественно по вегетативно-церебральному типу. В его структуре на первый план выступал астено-адинамический синдром со снижением активности, вялостью, подавленным настроением, мерцающим соматовегетативным симптомокомплексом в виде дискомфорта, ощущения жажды, головными болями, гипергидрозом, тахикардией, легким тремором. Продолжительность периода абстиненции в среднем составила 2,2 суток. Его признаки полностью редуцировались в течение 7,7 суток. У девушек основной группы признаки физической зависимости формировались быстрее. Так, для формирования абстинентного синдрома достаточно было 27,5 мес., компульсивного влечения - 24,6 мес., появления физического комфорта в состоянии опьянения - 27,5 мес.
Алкоголизация подростков нередко сопровождалась суицидальными попытками. Случаи суицидального поведения установлены у 22 подростков основной группы (20,0%, n=22). Ни в одном из случаев завершенного суицида не наблюдалось. При сравнении основной и контрольной групп по данному признаку определялась статистическая достоверность различий (Р<0,05). Анализ особенностей суицидального поведения позволил установить, что большинство подростков основной группы (16 случаев - 72,7%, n=110) совершали суицидальную попытку с демонстративно-шантажной целью для получения корыстной выгоды, манипулируя сознанием родителей.
Для подростков, страдающих резидуальным психорганическим синдромом с коморбидным алкоголизмом, характерен высокий уровень асоциального поведения, характеризующийся большой частотой сексуальных девиаций и делинквентного поведения. Так, при соотнесении возраста манифестации алкоголизма с периодами психосексуального развития оказалось, что систематическая алкоголизация совпадает с окончанием пребубертатного и первой половиной пубертатного периодов, а также с романтической фазой формирования полового сознания. Половая жизнь подростков основной группы отличалась ранним дебютом. Средний возраст начала половой жизни подростков основной группы составил 14,1 лет, у юношей - 14,6 лет, у девушек - 12,8 лет. В большинстве случаев (93 случая - 84,6%, n=110) половая жизнь подростков характеризовалась промискуитетом. В среднем количество половых партнеров равнялось 7,5, у девочек данный показатель был достоверно выше.
При изучении нарушений психосексуальных ориентаций у 8 юношей (10,1%, n=79) и у 15 девушек (48,4%, n=31) были выявлены половые девиации по типу нарциссизма. Указанная группа подростков основной группы была склонна любоваться собственным телом, половыми органами. Все проявления сопровождались половым возбуждением и мастурбацией для получения оргастической разрядки. Вуайеризм как влечение к подглядыванию за половым актом или обнаженными представителями избранного пола, включая сверхценное увлечение порнографическими изображениями, фильмами, порносайтами, встречалась у 70 юношей (88,6%, n=79) и у 22 девушек (71,0%, n=31). Нарушение психосексуальных ориентаций по возрасту объекта проявлялось в форме полового влечения к младшим детям, выявлено у 8 юношей (10,1%, n=79). У 10 юношей (12,7%, n=79) выявлена сексуальная активность с элементами садизма. Транзиторные гомосексуальные контакты в основной группе были отмечены у 36 юношей (45,6%, n=79) и 10 девушек (32,3%, n=31). Вступление в однополые связи облегчало состояние алкогольного опьянения у 30 юношей (27,3%, n=79) и у 7 девушек (22,5%, n=31).
Девиантное поведение обследованных проявлялось не только в употреблении психоактивных веществ, но и в поступках в форме краж, грабежей, хулиганства, бродяжничества. Делинквентное поведение соответствовало рубрике F 91.2 МКБ-10 - социализированному расстройству поведения. В 100 случаях (90,9%, n=110) подростки еще до обращения за медицинской помощью состояли за антиобщественные поступки на учете в подразделении по делам несовершеннолетних (ПДН), в 14 случаях (12,7%, n=110) имели судимости, в 4 случаях (3,6%, n=110) обучались в спецшколе. У юношей чаще, чем у девушек встречались такие виды отклонений поведения как кражи имущества граждан (38 случаев, 48,1%, n=79), грабежи и разбои (10 случаев, 12,7%, n=79). Среди юношей чаще встречались и ранее судимые - 14 человек (17,7%, n=79). Среди девушек преобладали такие виды делинквентного поведения как бродяжничество (15 случаев, 48,4%, n=31).
С учетом локализации нарушений биоэлектрической активности в лечении с эффектом применялись антиконвульсанты. При парциальной патологической активности предпочтение отдавалось карбамазепину в дозе 10-15 мг/кг, при генерализованной активности - вальпроатам (вальпроевой кислоте) в дозе 15 мг/кг. Для достижения стойкого улучшения использовалось длительное непрерывное применение антиконвульсантов в течение 1,5-3-х лет. Вместе с тем у больных отмечалась стабилизация аффекта, нормализация поведения, восстановление когнитивных, соматовегетативных функций. На фоне терапии антиконвульсантами проводилась терапия курсами, включающими сосудистые (кавинтон), ноотропные (пантокальцин, мексидол), дегидратационные (диакарб), биологические нейрометаболические стимуляторы (церебролизин, кортексин). Курсы подобной терапии продолжительностью до 30 дней проводились до 4 раз в год в течение 3-4 лет.
Важным звеном комплексной системы лечения резидуально-органического психосиндрома с коморбидным алкоголизмом является медико-психолого-социальная помощь, осуществляемая по принципам полипрофессионального подхода. Необходимыми в комплексной медико-социо-психологической системе лечения резидуально-органического психосиндрома с коморбидным алкоголизмом является психотерапия и психокоррекция. Выбор техник психотерапии и психологической коррекции определяется целью и задачами лечебного процесса. Психотерапия резидуально-органического психосиндрома с коморбидным алкоголизмом начиналась с индивидуальной работы с учетом особенностей психологического состояния подростка. В дальнейшем подключались групповые методы психологической коррекции.
Активное участие специалистов по социальной работе и социальных работников в осуществлении лечебно-реабилитационного процесса при резидуально-органическом психосиндроме с коморбидным алкоголизмом начиналось еще на стационарном этапе (круглосуточный стационар). В дальнейшем, после выписки социальная работа осуществлялась в течение всего периода амбулаторного наблюдения.
Использование дифференцированного патогенетического подхода к лечению резидуально-органического психосиндрома с коморбидным алкоголизмом позволило оптимизировать терапию и добиться более высоких результатов. Согласно данным настоящего исследования, катамнестическая оценка в течение 1 года была проведена у всех подростков основной группы. Так, в 53 случаях (48,18%, n=110) случаев у пациентов достигнута ремиссия в виде воздержания от употребления алкоголя в течение 1 года наблюдения.
Таким образом, сочетанное использование нейропротективной и антиконвульсивной терапии в сочетании с долгосрочным применением психосоциальных технологий является эффективным направлением оптимизации лечения и реабилитации данной группы пациентов. Ранняя профилактика резидуально-органического психосиндрома с коморбидным алкоголизмом заключается в своевременном выявлении и лечении детей с резидуально-органической церебральной недостаточностью.
ВЫВОДЫ
1. Возникновение психоорганических расстройств у подростков с алкогольной зависимостью обусловлено влиянием на головной мозг патогенных факторов на ранних этапах онтогенеза (пренатальный и перинатальный периоды). Поэтому их правомочно относить к резидуальному психоорганическому синдрому. Как следствие, в раннем детстве преобладают синдромы органической невропатии (97,3%); в дошкольном возрасте доминирует гипердинамический синдром (75,5%); в младшем школьном возрасте ведущим является церебрастенический синдром (71,8%) с преобладанием психопатоподобных, в частности гебоидных реакций, окончательно структурирующихся в пубертатном возрасте. К патогенным средовым факторам относятся низкий уровень образования, воспитание в условиях неполной семьи, дефекты воспитания с продолжительным эмоциональным напряжением в конфликтной атмосфере. Им принадлежит роль триггеров, обусловливающих инициальный период алкоголизации при резидуально-органическом психосиндроме у подростков.
2. Клинические ЭЭГ-показатели при резидуально-органическом психосиндроме с коморбидным алкоголизмом свидетельствуют о наличии двух типов ЭЭГ-картины: пограничного (85,5%) и патологического (14,5%). Преимущественная локализация патологической активности относится к лобным, теменно-височным корковым отделам без акцента сторонности, а также к лимбико-ретикулярным структурам. Соотнесение отчетливых эпилептиформных паттернов ЭЭГ с клиническими проявлениями психоорганических расстройств свидетельствует о том, что центральными в развитии резидуально-органического психосиндрома и коморбидного алкоголизма являются механизмы, схожие с эпилептогенезом.
3. Возникновение и становление коморбидного алкоголизма проходит на фоне возрастной динамики психоорганических расстройств. Резидуально-органический психосиндром, а также процессы возрастного созревания систем мозга определяют клиническую динамику психопатологических расстройств. Течение коморбидного резидуально-органическому психосиндрому подросткового алкоголизма является выраженнопрогредиентым. Появление симптомов I стадии алкогольной зависимости происходит за два года от первой опьяняющей дозы. Появление симптомов II стадии происходило за три года от первой опьяняющей дозы. У девушек становление большинства симптомов происходит быстрее, чем у мальчиков-подростков.
4. Особенности сексуального поведения у подростков с психоорганическим синдромом и коморбидной алкогольной зависимостью проявляются в виде раннего дебюта половой жизни (14,10,1 лет) и промискуитета (7,50,9 партнеров с момента начала половой жизни). Отмечается быстрое формирование делинквентного и/или криминального поведения. Юноши чаше совершают кражи (48,1%), участвуют в грабежах и разбоях (34,2%). У девушек чаще наблюдается бродяжничество (48,4%), открытое употребление спиртных напитков в общественных местах (45,2%), хулиганские действия (48,4%).
5. Комплексный (полипрофессиональный) подход к диагностике и лечению резидуально-органического психосиндрома с коморбидным алкоголизмом позволяет оптимизировать терапевтический и реабилитационный процесс. Так, в 48,18% у подростков с коморбидным алкоголизмом достигнута ремиссия подолжительностью не менее 1 года.
6. Ранняя профилактика коморбидного алкоголизма заключается в своевременном выявлении и лечении детей с резидуально-органическим психосиндромом. Комплекс медикаментозной терапии включает в себя дегидратационные, сосудистые средства, ноотропы, биостимуляторы, антиконвульсанты. Психотерапевтическая индивидуальная работа, структурированные техники семейной терапии направлены на преодоление патологических типов воспитания, дисгармонии межличностного взаимодействия в семье.
Практические рекомендации
1. С целью индивидуализации терапии и повышения ее эффективности у пациентов с резидуально-органическим психосиндромом и коморбидным алкоголизмом необхондимо проведение комплексного диагностического обследования, включающего клиниченский, психологический (нейропсихологический), электрофизиологический, психофизиологический и ультразвуковые методы.
2. В лечении пациентов с резидуально-органическим психосиндромом и коморбидным алкоголизмом необходимо использовать комплексный метод, предусматнривающий применение психофармакотерапии, направленной на редукцию биологически обусловленных психопатологических нарушений, а также психотерапевтической и социальной работы, преследующих цель коррекции формирующейся личности подростка и внутрисемейных отношений.
3. Выбор психофармакотерапии у пациентов с резидуально-органическим психосиндромом и коморбидным алкоголизмом осуществляется с учетом полученных при комплекснном исследовании результатов. При этом ориентирами выбора препаратов нейрометаболического ряда являнются клинико-функциональные признаки резидуально-органического психосиндрома. Антиконвульсанты применяют при установлении пароксизмальной активности в ЭЭГ, обязательно подтверждающейся наличием в клинике пароксизмальных и условно пароксизмальных феноменов (дисфории, тики, заикание, энурез, парасомнии).
Список основных работ, опубликованных по теме диссертации
Научные статьи в журналах, входящих в перечень ВАК
1. Власовских, Р.В. Особенности организации детско-подростковой наркологической службы в Екатеринбурге / Р.В. Власовских, Д.В. Детков, Д.Я. Ойхер, О.В. Забродин // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2004. - № 3. - С. 129-130.
2. Детков, Д.В. Психопатологические расстройства резидуально-органического круга при юношеском алкоголизме / Д.В. Детков, К.Ю. Ретюнский, Д.Я. Ойхер и др. // Уральский медицинский журнал.- 2007.- № 4 (32). - С. 61-65.
3. Ретюнский, К.Ю. Влияние патогенетической психофармакотерапии на длительность ремиссий при алкоголизме в подростковом возрасте / К.Ю. Ретюнский, Д.В. Детков, О.В. Забродин // Уральский медицинский журнал. - 2011. - № 11 (89). - С. 8-13.
4. Детков, Д.В. Психосексуальные расстройства у подростков, обусловленные алкогольной зависимостью / Д.В. Детков, К.Ю. Ретюнский, О.В. Забродин // Уральский медицинский журнал. - 2011. - № 11 (89). - С. 61-67.
Другие научные публикации
5. Детков, Д.В. Социально-клинические особенности и система оказания помощи при раннем алкоголизме в г. Екатеринбурге / Д.В. Детков, И.А. Канарский, Д.Я. Ойхер, Т.Л. Савинова // Сборник материалов и документов международной конференции Управление антинаркотической работой в муниципальном образовании: опыт, проблемы и перспективы - Екатеринбург: Изд-во Архитектон, 2005. - С. 95-97.
6. Власовских, Р.В. Об опыте применения многодисциплинарного подхода в организации медицинской помощи больным с психическими расстройствами и внедрении его принципов в детскую наркологическую службу (на примере детской наркологической службы г. Екатеринбурга) / Р.В. Власовских, Д.В.Детков, И.А. Канарский, Н.Ю. Кручиневская, Д.Я. Ойхер // Информационное письмо.- М., 2005. - 25 с.
7. Детков, Д.В. Амбулаторная помощь при сочетании резидуальной цереброорганической недостаточности и раннего алкоголизма / Д.В. Детков, Д.Я. Ойхер, К.Ю. Ретюнский, Р.В. Власовских // Сборник материалов X Конгресса педиатров России Пути повышения эффективности медицинской помощи детям (8-10 февраля 2005 г.). - Вопросы современной педиатрии, 2005. - Том 4. - Приложение № 1. - С. 148.
8. Детков, Д.В. Ранний алкоголизм. Современные представления о диагностике, патогенезе, терапии и реабилитации / Д.В. Детков, К.Ю. Ретюнский, Д.Я. Ойхер и др. // Пособие для врачей. - Екатеринбург: Изд-во АМБ, 2006. - 135 с.
9. Детков, Д.В. Формы и технологии социальной работы в детско-подростковой наркологии / Д.В. Детков, К.Ю. Ретюнский, Д.Я. Ойхер // Актуальные вопросы возрастной наркологии (клинико-терапевтические и социально-психологические аспекты). Мат-лы научно-практической конфер. / Под ред. Н.Е. Буториной, Е.Н. Кливулина. - Челябинск: Изд-во ПИРС, 2006. - С. 31-37.
10. Ретюнский, К.Ю. Клинико-динамические особенности раннего алкоголизма / К.Ю. Ретюнский, Д.В. Детков, Д.Я. Ойхер // Актуальные вопросы возрастной наркологии (клинико-терапевтические и социально-психологические аспекты). Мат-лы научно-практич. конфер. / Под ред. Н.Е. Буториной, Е.Н. Кливулина - Челябинск: Изд-во ПИРС, 2006. - С.76-83.
11. Детков, Д.В. Принципы многодисциплинарного подхода в деятельности детско-подростковой наркологической службы Екатеринбурга / Д.В. Детков, К.Ю. Ретюнский, Д.Я. Ойхер и соавт. // Актуальные вопросы оказания психиатрической и наркологической помощи в детском и подростковом возрасте: Сборник научных трудов. - Екатеринбург: Изд-во Урал. ун-та, 2006. - С. 14-21.
12. Зарипов, Р.С. Озонотерапия в лечении раннего алкоголизма и коморбидных расстройств / Р.С. Зарипов, Д.В. Детков // Актуальные вопросы оказания психиатрической и наркологической помощи в детском и подростковом возрасте: Сборник научных трудов. - Екатеринбург: Изд-во Урал. ун-та, 2006. - С. 55-57.
13. Воронов, С.Ф. Формы и методы социальной работы в детско-подростковой наркологии / С.Ф. Воронов, Д.В. Детков // Актуальные вопросы оказания психиатрической и наркологической помощи в детском и подростковом возрасте: Сборник научных трудов. - Екатеринбург: Изд-во Урал. ун-та, 2006. - С. 125-127.
14. Канарский, И.А. Особенности организации и многодисциплинарного подхода в деятельности детско-подростковой наркологической службы Екатеринбурга / И.А. Канарский, Д.В. Детков // Современные проблемы охраны психического здоровья детей. Научные мат-лы Всероссийской конференции Проблемы диагностики, терапии и инструментальных исследований в детской психиатрии. Волгоград, 24-26 апреля 2007 г. - Волгоград: ВоГМУ, 2007. - 184ас.
15. Детков, Д.В. Психосексуальные расстройства при юношеском алкоголизме / Д.В. Детков, К.Ю. Ретюнский // Актуальные проблемы возрастной наркологии: Мат-лы научно-практич. конфер. / Под ред. Н.Е. Буториной, Е.Н. Кривулина. - Челябинск: Изд-во ПИРС, 2007. - С. 90-95.
16. Детков, Д.В. Юношеский алкоголизм: клинико-патогенетические аспекты / Д.В. Детков, К.Ю. Ретюнский // Актуальные проблемы возрастной наркологии: Мат-лы научно-практич. конфер. / Под ред. Н.Е. Буториной, Е.Н. Кривулина. - Челябинск: Изд-во ПИРС, 2007.- С. 37-41.
17. Детков, Д.В. Сексуальные девиации при раннем алкоголизме / Д.В. Детков, К.Ю. Ретюнский // Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии: тезисы докладов II Всероссийской конференции с международным участием / Под ред. В.Я. Семке, Т.П. Ветлугиной. - Томск: Изд-во Иван Федоров, 2008. - С. 77-79.
18. Детков, Д.В. Технологии социальной реабилитации при раннем алкоголизме / Д.В. Детков, К.Ю. Ретюнский // Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии: тезисы докладов Второй Всероссийской конфер. с международным участием / Под ред. В.Я. Семке, Т.П. Ветлугиной. - Томск: Изд-во Иван Федоров, 2008. - С. 79-80.
19. Детков, Д.В. Роль эпилептогенеза в возникновении и терапии раннего алкоголизма / Д.В. Детков, К.Ю. Ретюнский // Актуальные проблемы возрастной наркологии: Мат-лы региональной научно-практич. конфер. с международным участием / Под ред. Е.Н. Кривулина, Н.Е. Буториной. - Челябинск: Изд-во ПИРС, 2008.- С. 60-62.
20. Детков, Д.В. Патогенетические аспекты подросткового алкоголизма / Д.В. Детков // Первая школа молодых наркологов и аддиктологов регионов России: материалы / Под ред. проф. В.Д. Менделевича. - Казань: Медицина, 2009. - С. 28-42.
Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине