Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
АШУРОВА ГУЛБАХОР САНГИЛЛОЕВНА
РЕПРОДУКТИВНОЕ ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИН,
СТРАДАЮЩИХ ЭПИЛЕПСИЕЙ
14.01.01 - акушерство и гинекология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Душанбе - 2012 г.
Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии №1 Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино.
Научный руководитель: академик АМН МЗ РТ,
доктор медицинских наук, профессор
Додхоева Мунаввара Файзуллаевна
Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор
Шаропова Нигина Минходжевна
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор
Абдурахманов Фаррух Муинович
кандидат медицинских наук
Туманова Гулджахон Абдуфатоевна
Ведущая организация:
ФБГУ НЦ акушерства, гинекологии и перинатологии
им. В.И. Кулакова Минздравсоцразвития
Защита диссертации состоится л5 апреля 2012 г. в л14.00 часов на заседании диссертационного совета К 737.014.01 при Таджикском научно-исследовательском институте акушерства, гинекологии и перинатологии: 734002, г.Душанбе, ул. Мирзо Турсун-заде, 31.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского НИИ акушерства, гинекологии и перинатологии.
Автореферат разослан л18 февраля 2012 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
старший научный сотрудник,
кандидат медицинских наук Атаджанов Т.В.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. Эпилепсия является одним из наиболее распространенных заболеваний нервной системы и значимой медико-социальной проблемой. Частота эпилепсии в популяции 1%, при этом 25-40% больных составляют женщины детородного возраста [П.Н. Власов, 2001]. Обсуждение вопросов, связанных с сочетанием эпилепсии и беременности, продолжается в литературе вот уже многие десятки лет, начиная с работ С.А. Суханова (1915), Wagner-Jauregg (1905) и др. до М.М. Шехтман (2002), Т. Броун, Г. Холмс (2006). Встречается примерно у 1 из 200 беременных женщин, т.е. в 0,5% случаев всех беременностей. По другим данным, 1% беременных страдают эпилепсией, причем у 13% манифестация заболевания приходится на период беременности, а приблизительно у 14% женщин припадки наблюдаются исключительно во время беременности - так называемая гестационная эпилепсия. В 45,2% случаев во время беременности наблюдается ухудшение состояния, в 4,8% - улучшение, в 50% случаев беременность не влияет на течение эпилепсии [Г.Г. Автандилов и соавт., 1980; Л.О. Бадалян и соавт., 1993; Abbasi F., 1999].
По данным российских авторов, распространенность эпилепсии среди населения в целом составляет 1%, среди беременных 0,3-0,4%, более 90% детей от матерей, страдающих эпилепсией, рождаются здоровыми [С. Коллинз, 2009].
Данные акушерских клиник по родовспоможению больных с психической патологией свидетельствуют о четырехкратном увеличении числа беременностей и родов у больных эпилепсией женщин. По другим сведениям, около 0,3-0,4% новорожденных из всего количества детей рождаются от матерей, больных эпилепсией, высок риск во время беременности такого жизнеугрожающего состояния, как эпилептический статус, частота которого достигает 3% [Л.О. Бадалян и соавт., 1993; В.А. Карлов и соавт., 2002; П.Н. Власов, 2004].
Вопросы, касающиеся этиологических аспектов эпилепсии, по сей день остаются дискуссионными. Долгое время эпилепсию считали наследственной болезнью. Однако ученые пришли к заключению, что всякая эпилепсия - результат влияния экзогенных факторов.
Сочетание беременности и эпилепсии не являются редкостью. Беременность показана в случаях стойкой медикаментозной ремиссии заболевания при субкомпенсации с редкими приступами [П.Н. Власов, 2004].
При изучении сочетания эпилепсии и беременности возникают три основные проблемы: влияние беременности и родов на течение эпилепсии, влияние этого заболевания на беременность и роды, а также проблема особенности внутриутробного состояния плода и его постнатального развития, учитывая еще и тот фактор, что женщины страдающие эпилепсией, годами систематически принимают противосудорожные и седативные препараты [А.А. Стародумов и соавт., 2006].
Достоверных данных о влиянии эпилепсии на исход беременности нет. Остаются недостаточно изученными и вопросы менструальной функции у данного контингента.
Целью исследования явилось изучение особенностей репро-дуктивного здоровья женщин, больных эпилепсией и разработка комплекса мероприятий по ведению гестационного процесса у указанного контингента.
Задачи исследования:
1. Изучить распространенность эпилепсии среди женщин репродуктивного возраста.
2. Выяснить особенности менструальной функции женщин, больных эпилепсией.
3. Изучить особенности детородной функции женщин, боль-ных эпилепсией.
4. Разработать и внедрить мероприятия по ведению беремен-ных, больных эпилепсией.
Научная новизна
- Установлена распространенность эпилепсии среди женщин репродуктивного возраста, особенно часто в активном репродуктив-ном возрасте - 61,3%.
- Основному заболеванию наиболее часто сопутствовали анемия (57,8%), дефицит массы тела (43,4%), заболевания почек (36,5%) и диффузный зоб (26,2%); репродуктивные потери в анамнезе были установлены у 25,8%.
- Менструальная функция была нарушена у 46,2% пациенток с эпилепсией, у 39,4% которых были установлены гиперполименорея и дисменорея.
- Установлена высокая частота генитальных заболеваний, верифицированных ультразвуковым, бактериоскопическим и бактериологическим исследованиями.
- Показатели частоты осложнений беременности и родов отличались в группах леченных и нелеченных пациенток, у последних чаще наблюдались ранний токсикоз, угроза невынаши-вания, внутриутробная задержка развития плода, многоводие, ОРВИ во время беременности, дородовый разрыв плодных оболочек, а также учащения приступов эпилепсии (12,5% и 18,1% соответствен-но).
- Гормональные нарушения фетоплацентарного комплекса характеризируются отчетливым снижением уровня как пролактина и прогестерона, так и эстриола, при беременности, осложненной эпилепсией по сравнению с неосложненной гестацией.
- Отмеченная высокая частота ЗВУР, новорожденных, родив-шихся в асфиксии, а также с поражением ЦНС, подтвердили результаты УЗИ, допплерометрии и гормональных исследований, указывающие на плацентарную недостаточность.
- Предложенный комплекс мероприятий для ведения беремен-ных пациенток с эпилепсией значительно улучшает перинатальные показатели.
Практическая значимость
На основании проведенных исследований и полученных результатов разработан и предложен комплекс мероприятий по оздоровлению пациенток с эпилепсией, который проводится в прегравидарном периоде, на антенатальном уровне, в родах и после родов. Согласованное и совместное сотрудничество семейного врача, акушера-гинеколога и невропатолога при ведении беременных пациенток с эпилепсией значительно улучшить качество их жизни и будет способствовать благоприятному течению и исходу гестационного процесса и послеродового периода.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Среди женского населения, страдающего эпилепсией, 73% составили женщины детородного возраста.
2. Менструальная функция нарушена у 46,2% пациенток с эпилепсией, у большинства из которых были установлены гипер-полименорея и дисменорея.
3. У пациенток с эпилепсией установлено осложненное течение гестационного процесса, послеродового периода и высокая частота перинатальной патологии независимо от проведенного лечения эпилепсии.
4. Совместное ведение соответствующих специалистов по предложенному комплексу мероприятий значительно улучшает качество жизни и перинатальные исходы у пациенток с эпилепсией.
Внедрение в практику
Результаты проведенных исследований внедрены в работу отделения патологии беременности городских родильных домов №№ 2 и 3, Городского медицинского центра, Центров репродуктивного здоровья г Душанбе, также в учебную программу кафедры акушерства и гинекологии №1 Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино.
Апробация работы
Основные результаты исследования доложены и обсуждены на 55-й ежегодной научно-практической конференции ТГМУ им. Абуали ибни Сино, посвященной 75-летию Ю.Б. Исхаки (2007), годичной научно-практической конференции молодых ученых и студентов ТГМУ им. Абуали ибни Сино (2008), Республиканской научно-практической конференции с международным участием Новые технологии и репродуктивное здоровье (2008), на 57-ой годичной научно-практической конференции Вклад ТГМУ в подготовку кадров, медицинскую науку и улучшение здоровья общества (2009), на 5-м съезде акушеров-гинекологов Республики Таджикистан (2010), на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии №1 ТГМУ им. Абуали ибни Сино и неонатологии Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров (2010) и заседании Межкафедральной экспертной проблемной комиссии акушеров-гинекологов и педиатров при ТГМУ им. Абуали ибни Сино (2011).
Публикации результатов исследований
По теме диссертации опубликовано 7 работ, в том числе 4 журнальных статей и 3 тезисов в материалах конференций ТГМУ им. Абуали ибни Сино и в материалах Всероссийских форумов Мать и дитя.
Структура и объём диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Изложена на 114 страницах, иллюстрирована 23 таблицами и 15 рисунками. Указатель литературы включает 100 работ на русском языке и 70 на иностранных языках.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования. Согласно намеченных цели и задач проведены исследования всего 145 женщин, страдаю-щих эпилепсией, в том числе 85 небеременных и 60 беременных женщин обратившихся в Центры репродуктивного здоровья и родовспомогательные учреждения г. Душанбе. Изучены медико-социальные аспекты путем опроса указанного контингента по специально составленным анкетам, включающие 23 параметра.
Проспективное наблюдение за течением гестационного процесса и перинатальных исходов было проведено 60 беременным, которые были включены в основную группу и 24 здоровым беременным, включенным в группу сравнения.
C целью выяснения характера и особенностей менструальной функции также были анкетированы 145 женщин, страдающих эпилепсией, в числе которых были 85 небеременных и 60 беремен-ных женщин. 85 небеременным женщинам были произведены гинекологический осмотр и ультразвуковое исследование органов репродуктивной системы, содержимое влагалища было подвергнуто бактериоскопическому и бактериологическому исследований, 51 пациентке с нарушением менструальной функции было произведено исследование половых гормонов.
Как было указано выше, у беременных с эпилепсией были изучены гестационный процесс и перинатальный исход, а также особенности течения послеродового периода. Основную группу составили беременные женщины с эпилепсией - 60 чел., в том числе 16 пациенток с эпилепсией, которые находились под наблюдением невропатолога и получали антиэпилептические препараты и 44 - которые наблюдались невропатологом нерегулярно и не получали соответствующего лечения. Группу сравнения составили практи-чески здоровые беременные - 24 чел.
Динамическое наблюдение за исследуемыми беременными начиналось с 1-го триместра беременности.
Исследования проведены в несколько этапов:
I этап заключался в сборе анамнеза жизни, о состоянии здоровья женщин и изучения акушерско-гинекологического анам-неза, общеклиническое и акушерское исследование, лабораторно-диагностические исследования;
II этап - гравидограмма с 20 нед. беременности, ультра-звуковые фетометрические исследования плодов у 82 беременных в III-м триместре беременности, допплерометрические исследования кровотока в маточно-плацентарной системе в III-м триместре беременности, гормоны репродуктивной системы;
III этап - оценка акушерских и перинатальных исходов, а также течения послеродового периода.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Согласно отчету Центра медицинской статистики Министерства здравоохранения Республики Таджикистан, за 2010 год зарегистрированы 1645 женщин и 1485 мужчин, страдающих эпилепсией. 73% женского населения, страдающие эпилепсией, составили женщины репродуктивного возраста. Выяснилось, что большая часть заболеваемости эпилепсией приходится на долю женщин активного репродуктивного возраста - 61,3%, т.е. 2/3 всех женщин репродуктивного периода. Каждая четвертая женщина оказалась из группы позднего, и каждая 10-я - юного репродук-тивного периодов. В целом, женщин в возрасте более 30 лет, которые страдали эпилепсией, оказались почти половина - 51,0%.
Распространенность эпилепсии среди женщин детородного возраста по данным П.Н. Власова и соавт. (2001) составляет 25-40%, причем у 13% заболевание впервые проявляется во время беременности. Столь высокая частота эпилепсии среди женщин детородного возраста в Таджикистане на наш взгляд обусловлена традиционной особенностью нашего региона - многодетностью.
Путем анкетирования 85 небеременных и 60 беременных женщин, страдающих эпилепсией, выяснены медико-социальные аспекты этой проблемы. Возраст опрошенных пациенток колебался в пределах 15-42 лет, 72,9% были в активном репродуктивном возрасте (20-34 года). Преобладающее большинство - 71,7% были домо-хозяйками, 74 из них были с начальным образованием или вовсе не учились, 18 - с неполным средним и всего лишь 12 - были со средним образованием.
Материально-бытовые условия, к которым входили жилищные условия, наличие электричества, отопления, наличие ванн, достаточ-ное питание с достаточным количеством мясомолочных продуктов и др., у большинства анкетированных оказались ниже среднего: 35 (24,1%) перечислили элементы хороших условий, 60 (41,6%) - средних и 50 (34,4%) - неудовлетворительных условий.
Анализ паритета пациенток показал, что 8,3% были нерожав-шими, 15,2% - первобеременными, 15,9% имели в анамнезе 1 роды, 31,7% - были многорожавшими и почти столько же в анамнезе имели 2-3 родов.
Перенесенные и сопутствующие заболевания были разно-образны, большинство указали на анемию (57,8%), заболевания почек (36,5%), диффузный зоб (26,2%) и другие. Дефицит массы тела был установлен у 43,4% пациенток в целом. Из перенесенных заболеваний детские инфекции, такие как корь, коклюш, ветряная оспа, паротит и другие, составили 36,5% (52 сл.), из других инфекционных заболеваний наиболее часто было указание на ОРВИ (31,6%), ангина (12,6%), болезнь Боткина (6,2%), туберкулез (1,3%).
Cочетание 2-х и более болезней, кроме эпилепсии, было установлено у 1/3 пациенток.
Наряду с соматическими заболеваниями у пациенток с эпилепсией имели место масса гинекологических заболеваний, среди которых следует отметить высокую частоту воспалительных заболе-ваний придатков матки (31,6%), нарушение менструального цикла (26,8%), патологию шейки матки (12,6%), миому матки (6,2%), опухоли яичника (3,4%), бесплодие (3,4%).
У 61 (42,0%) пациентки эпилепсия наблюдалась с детства, у 36 (24,8%) развилась в пубертатном периоде, у 48 (33,2%) - в репродуктивном возрасте.
Парциальная форма эпилепсии была установлена у 46 (31,7%) пациенток, генерализованная - у 67 (46,2%) и недифференцирован-ная - у 22 (22,1%).
Выяснилось, что всего 112 (77,2%) пациенток наблюдались у невропатолога, причем из них всего лишь 28 (25,0%) регулярно обследовалась и лечилась по поводу основного заболевания, 84 (75,0%) - нерегулярно, а остальные (33 сл. или 22,8%) вовсе не наблюдались и не лечились.
Из вышеуказанного следует заключить, что этот контингент относится к самой неорганизованной категории больных, которые не охвачены достаточным медицинским наблюдением, диспансериза-цией и оздоровлением. Ни одна из беременных женщин с эпилепсией не была подготовлена к беременности в прегравидарном периоде. Кроме того, выясненная масса перенесенных и сопутствующих экстрагенитальных и генитальных заболеваний свидетельствует о низком индексе здоровья пациенток, страдающих эпилепсией.
Репродуктивный анамнез анкетированных пациенток представлен следующими показателями: частота самопроизвольного выкидыша из числа опрошенных составила 11,0%, причем от одного до 4-х выкидышей, преждевременных родов - 12,6%, репродуктив-ные потери составили 25,8%. 19 (13,1%) пациенток пользовались внутриматочной контрацепцией.
Таким образом, проведенный анализ результатов опроса пациенток, страдающих эпилепсией, свидетельствует о неблаго-приятном фоне развития указанного контингента как в детстве, так и в настоящее время, крайне недостаточном охвате их медицинским обслуживанием, крайне не достаточном доступе их к медицинским услугам, наличием массы сопутствующих экстрагенитальных и генитальных заболеваний, а также отягощенным репродуктивным анамнезом.
Изучение менструальной функции пациенток, страдающих эпилепсией показало высокую частоту позднего менархе - 41,4% отметили начало менструации в 15 лет и более; у преобладающего большинства пациенток наблюдались болезненные и нерегулярные менструации, у 9 (6,2%) - олигоменорея, у 18 (12,6%) - гипер-полименорея, у 39 (26,8%) - дисменорея. Всего у 46,2% (67 cл.) пациенток только по результатам анкетирования можно предполо-жить нарушение менструального цикла. В целом, нарушения менструальной функции у пациенток с эпилепсией были представ-лены гипоменструальным синдромом, дисменореей, гиперполи-менореей, аменореей и дисфункциональным маточным кровотече-нием. Преимущественным нарушением менструальной функции была дисменорея, которая в 14 случаях сопровождалась до 8-и дней и была обильной.
Для выяснения характера нарушений функции яичников проведено гормональное исследование 51 пациентки с эпилепсией и нарушением менструальной функции и 30 - без нарушения. Были исследованы фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), лютеинизи-рующий гормон (ЛГ), эстрадиол (Э2), и прогестерон (Пг).
Из числа 51 исследованных женщин с эпилепсией, у которых диагностировано нарушение менструального цикла, у более половины установлены гиперэстрогения, у 6 (11,7%) - гипо-прогестеронемия, у 31 (60,7%) - ановуляция, в том числе при дисфункциональном маточном кровотечении, гиперполименорее и дисменорее. Гипоменструальный синдром и аменорея, обусловлен-ные гипогонадизмом, установлены у 13 (25,4%) пациенток, страдающих эпилепсией.
Показатели уровня гормонов репродуктивной системы женщин с эпилепсией, у которых менструальная функция была не нарушена, особо не отличалась от таковой здоровых женщин.
В связи с указанным, на наш взгляд, особенностью пациенток нашего региона заключается в том, что высокая частота нарушения менструальной функции является результатом влияния других фоновых генитальных и экстрагенитальных заболеваний этого контингента, а не воздействием антиэпилептических препаратов, как свидетельствуют об этом данные литературы [С.Г. Брагинская и соавт., 2009]. Наблюдением и лечением эпилепсии были охвачены, как было указано выше, всего лишь 25% обследуемых нами больных женщин.
Проспективное наблюдение за течением беременности и родов проведено 60 беременным женщинам, страдающим эпилепсией, в том числе 22 (36,6%) первобеременным, 22 (36,6%) повторно-беременным и 16 (26,6%) многорожавшим.
Эпилепсия была установлена у 19 (31,6%) пациенток с детства, у 19 (31,6%) - в период полового созревания, у 22 (36,7%) - в репродуктивном возрасте, причем у 18 (30,0%) впервые выявлена во время беременности, у 1-й - после родов. Продолжительность болезни до 5 лет установлена у 6 (10%), 6-10 лет - у 12 (20%) и более 10 лет - у 42 (70%) пациенток.
Основная группа состояла из 2-х подгрупп - основная группа, которая находилась под наблюдением невропатолога и получала специфическое лечение - 16 чел., и основная группа, которая не получала лечение и не была под наблюдением невропатолога - 44 чел. Группу сравнения составили 24 относительно здоровых беременных.
Среди осложнений беременности, которые наблюдались у беременных, страдающих эпилепсией, высок был процент токсикоза I-й половины беременности в обеих основных группах - 37,512,1% и 40,97,4% соответственно против 25,08,8% в группе сравнения. Клиника угрозы прерывания беременности особенно была выражена в ранние сроки в основной группе без лечения - 47,6% против 16,7% в группе сравнения, угроза преждевременных родов была высока также в этой группе Ц36,3% против 8,3% в группе сравнения. По поводу высокой частоты угрозы прерывания беременности и преждевременных родов у женщин, страдающих эпилепсией, сообщают многие авторы [Е.А. Эйныш, 2001; А.Е. Сидоров, 2003; Г.М. Воронцов, А.Е. Сидоров, 2004; П.Н. Власов, 2004; Froscher Wetal., 1991]. Некоторое различие частоты угрозы невынашивания при эпилепсии у наших пациенток, получавших терапию, по-видимому, обусловлены седативным эффектом антиконвульсантов.
В отличие от литературных данных [А.Е. Сидоров, 2003; B.E. Bennedsen et al., 2001], гипертензивные нарушения в группах отмечены в единичных случаях.
Учащение приступов эпилепсии во время беременности отмечено в 12,5% и 18,1% соответственно, причем большая их половина наблюдалась во втором триместре беременности.
Осложнения в родах, хотя превалировали в группе нелеченных рожениц с эпилепсией, но разница между ними и между ними и группой сравнения были недостоверны из-за большого индивидуаль-ного разброса данных. Дородовое излитие вод - 25,010,8% и 38,17,5% соответственно, аномалии родовой деятельности - 6,26,1% и 11,95,0%; гипотоническое кровотечение - 6,26,1% и 9,54,5% и др. Тем не менее, есть тенденция к увеличению частоты осложнений родов у пациенток с эпилепсией.
Не менее важным является исход беременности и родов у пациенток с эпилепсией (табл. 1). Частота невынашивания беремен-ности в основной группе женщин, страдающих эпилепсией, достиг 25% (в группе сравнения 4,2%). При этом необходимо отметить, что у 5 женщин (8,3%) были индуцированные преждевременные роды в связи с учащением приступов эпилепсии.
Таблица 1
Исход беременности и родов в обследованных группах
Исход беременности и родов | Основная группа с лечением (n=16) | Основная группа без лечения (n=44) | Группа сравнения (n=24) | |||
Абс. | % | Абс. | % | Абс. | % | |
Самопроизвольный выкидыш | - | - | 2 | 4,53,1 | - | - |
Преждевременные роды, самопроизволь-ные | 2 | 12,58,3 | 5 | 11,44,8 | 1 | 4,24,1 |
Преждевременные роды, индуцированные | 2 | 12,58,3 | 3 | 6,83,8 | - | - |
Срочные роды | 11 | 68,711,6 | 32 | 72,76,7 | 22 | 91,75,6 |
Запоздалые роды | 1 | 6,26,1 | 2 | 4,53,1 | 1 | 4,24,1 |
Кесарево сечение | - | 4 | 9,14,3 | - | - | |
Оперативное родоразрешение методом кесарево сечения было произведено 4-м женщинам с эпилепсией: в 2-х случаях в связи с учащением приступов эпилепсии и в 2-х сл. - в связи с частичной преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты ввиду отсутствия условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути. Срочные роды составили 68,711,6% и 72,76,7% соответственно, запоздалые - 6,26,1% и 4,53,1%.
Результаты наших исследований полностью согласуются с данными других исследователей относительно неблагоприятных перинатальных исходов у женщин, страдающих эпилепсией. Согласно данным Г.М. Воронцова и А.Е. Сидорова (2004), M. Bosquet и B. Egeland (2000), S. Сhurch, M. Scarian (2002) у новорожденных, родившихся от матерей с эпилепсией, обычно возникали внутриутробная гипоксия плода и асфиксия новорожден-ного, развитие симптомов нарушения мозгового кровообращения, гипотрофия и рождение детей с низкой массой тела, высокий риск перинатальной смертности, а иногда развитие синдрома внезапной смерти новорожденного. Авторы допускают, что перечисленные осложнения могли возникать в результате возможного влияния социально-экономического положения. Мы также разделяем предположения указанных авторов, т.к. 2/3 обследованных нами пациенток с эпилепсией были домохозяйками, с недостаточным уровнем образования и проживали в низких материально-бытовых условиях.
Наши исследования показали, что новорожденных, родив-шихся с массой 2999-2500 г в основной группе было в пять раза больше, чем в контрольной группе, родились с ЗВУР в более 10 раз больше, в тяжелой асфиксии родились в 7,1% случаев. При сравнении показателей перинатальных исходов прослеживается высокая частота рождения новорожденных со ЗВУР, поражением ЦНС и другие, особенно в группе женщин с эпилепсией, которые не были под наблюдением соответствующих специалистов.
Ранняя неонатальная смертность (73:1000) была обусловлена в одном случае тяжелой асфиксией в результате ЧПОНРП, в одном - эмбриофетопатией, несовместимой с жизнью и в одном - низкой массой тела и асфиксией при преждевременных инфицированных родах.
С целью выяснения динамики роста плода у беременных женщин с эпилепсией, ультразвуковое исследование было проведено 58 беременным женщинам, в том числе 16 беременным с леченным в динамике заболеванием, 42 нелеченным беременным и 24 здоровым беременным группы сравнения. Исследование было проведено в сроке беременности 25-27 нед. и 35-36 нед. беременности.
Результаты ультразвуковой фетометрии свидетельствовали об отставании основных показателей параметров плодов беременных женщин с эпилепсией в исследуемых группах. Максимальное снижение наиболее значимых фетометрических показателей плода было выявлено в 35-36 нед. беременности и носило статистически достоверный характер.
Сравнительные данные фетометрии почти полностью соответствовали массе тела плода при рождении.
Особый клинический интерес представляли данные допплеро-метрического изучения кровообращения в артерии пуповины, аорты плода и маточных артерий при эпилепсии у беременных, которые были проведены в сроке 25-27 нед. и 34-41 нед. беременности (рис.1).
Наиболее выраженные изменения в системе кровообращения мать-плацента-плод были обнаружены у пациенток с леченной по сравнению с нелеченной эпилепсией, что, вероятно, связаны с приемом антиэпилептических препаратов. Эти изменения касались плодово-плацентарного кровотока в обеих группах.
В целом, нарушение кровообращения в системе мать-плацента-плод обнаружено у 21,7% беременных с эпилепсией, обследованных в третьем триместре беременности.
Рис. 1. Частота нарушений кровотока в системе мать-плацента-плод у беременных женщин с эпилепсией в третьем триместре
Таким образом, на основании проведенных инструментальных исследований состояния фетоплацентарного комплекса следует заключить, что независимо от проведенной антиэпилептической терапии, отмечается достаточно высокий процент задержки внутри-утробного развития плода и нарушения кровотока в системе плацента-плод, и, следовательно, рождения детей с ЗВУР у беремен-ных пациенток с эпилепсией.
Результаты гормонального исследования показали, что у беременных, страдающих эпилепсией, концентрация гормонов фетоплацентарного комплекса значительно отличались от таковой группы сравнения.
При эпилепсии у беременных женщин выяснилось, что концентрация плацентарного гормона в первой половине беремен-ности ниже, чем в группе сравнения, а во вторую половину намного превышает показатели ПЛ в группе сравнения (Р<0,001), что можно предположить о компенсаторных возможностях плаценты у беремен-ных с эпилепсией.
Концентрация прогестерона в 15-18 нед. беременности, хотя недостоверно, но была ниже у пациенток с эпилепсией, по сравне-нию с группой сравнения. В 32-36 нед. беременности этот показатель достоверно был выше (Р<0,01), как леченных, так и нелеченных пациенток - 479,420,3 и 443,510,1 нмоль/л соответственно против 399,020,3 нмоль/л в группе сравнения. В конце беременности наблюдается меньшая концентрация эстриола, чем в группе сравнения.
Таким образом, полученные результаты исследований свиде-тельствуют о различии концентрации гормонов фето-плацентарного комплекса у пациенток с эпилепсией по сравнению женщин группы контроля. Достоверное повышение концентрации таких гормонов беременности, как плацентарного лактогена и прогестерона к концу беременности у пациенток, страдающих эпилепсией, возможно, обусловлено компенсаторными приспособительными механизмами плаценты.
Для выявления особенностей течения послеродового периода обследованы 28 женщин с эпилепсией после срочных родов (основная группа) и 16 - после родов родильниц группы сравнения.
Частота послеродовых осложнений, которые появились в первые 3-х суток, были следующими: у 4-х (14,2%) родильниц с эпилепсией были отмечены симптомы психоза, у 8 (28,4%) родильниц в первые же сутки появились приступы эпилепсии, причем у 1 женщины с эпилепсией, которая находилась под наблюдением специалистов и у 7 - не леченной пациентки. У 5-и (17,8%) родильниц налицо были симптомы послеродовой депрессии. Наряду с этими осложнениями, у родильниц основной группы были установлены в 14,2% субинволюция матки, у 7,1% - гематометра, у 7,1% на 3-4-е сутки развился послеродовый метроэндометрит. Расхождение швов на промежности было установлено у 7,1% родильниц основной группы. Проблема лактостаза и трещины сосков была у 14,2% и 7,1% обследованных. В группе сравнения в единичных случаях наблюдались только субинволюция матки и трещина сосков.
Результаты исследования показали, что гипогалактия у здоровых родильниц на 5-7 сутки не столь выражена и установлена у 1 из 16 здоровых родильниц, в основной группе гипогалактия была установлена у 7 родильниц, что составила 25,0%.
К концу послеродового периода (40-48 дни) на исключительно грудном вскармливании были 67,9% новорожденных от матерей с эпилепсией и 87,5% - от матерей контрольной группы.
Результаты проведенных исследований показали высокую частоту послеродовых осложнений, среди которых следует выделить психоз, депрессию и учащение эпилептических приступов, а также гипогалактию. Следовательно, необходимо в послеродовом периоде усилить антиэпилептическую терапию и решить вопрос о грудном вскармливании новорожденных контингента, у которых наблюдается учащение приступов эпилепсии.
В литературе есть указания на то, что существует зависимость динамики течения эпилепсии в период беременности от исходного течения заболевания в прегестационном периоде. Исследования А.А. Стародумова и соавт. (2004) показали, что при исходно неблаго-приятном течении эпилептического процесса, беременность может в 72,8% случаев вызывать ухудшение психического состояния и учащения эпилептических припадков. В тоже время, при исходно благоприятном течении эпилепсии и адекватном лечении 55% случаев протекали благоприятно.
На основании полученных результатов ретроспективного анализа и проспективного наблюдения, а также прослеживая обзор литературы по эпилепсии у беременных, нами разработан комплекс мероприятий по ведению беременных с эпилепсией, который, на наш взгляд, должен проводиться в 4 этапа в следующие периоды:
- Прегравидарная подготовка пациенток, страдающих эпилепсией, которую необходимо начать за 3 мес. до планируемой беременности. Важным аспектом этого периода является назначение фолиевой кислоты, как меры профилактики врожденного порока развития плода и выбор и назначение антиэпилептического препарата в виде монотерапии.
- Мероприятия по ведению беременных женщин, страдающих эпилепсией на антенатальном уровне - основным компонентом ухода является назначение фолиевой кислоты в течение первого триместра, исключение пороков развития внутриутробного плода методом ультразвукового исследования и при появлении показаний - прерывание беременности.
- Мероприятия по ведению родов пациенток, страдающих эпилепсией - выбор метода родоразрешения и максимальное обезболивание.
- Мероприятия по ведению родильниц, страдающих эпилепсией, в послеродовом периоде Ц основные компоненты - это усиление антиэпилептической терапии, профилактика развития послеродовых психических расстройств, решение вопроса грудного вскармливания и выбор метода контрацепции.
Обязательным условием эффективности проведенных меро-приятий является согласованное сотрудничество эпилептолога / невропатолога, акушера-гинеколога и семейного врача при ведении пациенток с эпилепсией.
Результаты проведенной апробации мероприятий, предложен-ные по ведению пациенток с эпилепсией в прегравидарном периоде, при беременности, родах и послеродовом периоде, показали, что многие показатели состояния женщин с эпилепсией при беременности и родах оказались намного лучше, перинатальная патология была значительно меньше, в послеродовом периоде почти в два раза меньше оказались нервно-психические расстройства. Следовательно, все пациентки с эпилепсией, как и во всех цивилизованных обществах, должны находиться под наблюдением невропатологов, акушеров-гинекологов и семейных врачей, а их дети - под наблюдением педиатров и детских невропатологов.
Коррекция терапии, оздоровление, лечение экстрагенитальной и генитальной патологии, профилактика и лечение возможных осложнений беременности, родов и послеродового периода должна проводиться согласованно всеми указанными специалистами.
ВЫВОДЫ
1. Среди женщин детородного возраста, страдающих эпилепсией, 61,3% женщин оказались в активном репродуктивном периоде.
2. У 46,2% женщин с эпилепсией было отмечено нарушение менструальной функции, из которых в 39,4% случаев выявлены нарушения менструального цикла по типу гиперменструального синдрома, в 6,8% - нарушения менструального цикла по типу гипоменструального синдрома.
3. Установлена высокая частота генитальных заболеваний, таких как воспалительные заболевания (31,6%), нарушения менструального цикла (46,2%), патология шейки матки (12,6%), опухоли гениталия (9,6%) и др.
4. Частота осложнений беременности и родов достоверно отличалась в группах леченных и нелеченных пациенток, у последних чаще наблюдались токсикоз первой половины беремен-ности (37,5% и 40,9%), угроза невынашивания (37,5% и 47,7%), многоводие (12,5% и 13,6%), ОРВИ во время беременности (37,5% и 54,5%), дородовый разрыв плодных оболочек (25,0% и 38,1%), а также учащения приступов эпилепсии (12,5% и 18,1% соответствен-но).
5. Беременность, осложненная эпилепсией, приводит к наруше-нию как плацентарных, так и плодовых гормонов в сторону плацен-тарной недостаточности.
6. Отмечена высокая частота ЗВУР (43,7% и 35,7%), асфиксии (24,9% и 30,0%) и поражения ЦНС у новорожденных (25,0% и 23,8%) и, родившихся от матерей, страдающих эпилепсией.
7. Предложенные меры для ведения пациенток с эпилепсией значительно улучшили перинатальные исходы.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Всем пациенткам, страдающим эпилепсией, независимо от формы и степени компенсации заболевания, необходима тщательная прегравидарная подготовка семейным врачом, акушером-гинеко-логом и эпилептологом.
2. С целью профилактики эмбриофетопатий у пациенток с эпилепсией, в прегравидарном периоде проводить выбор анти-эпилептического препарата, его дозу и переход на монотерапию, желательно Карбамизепином.
3. Всем беременным с эпилепсией необходима госпитализация в 38 недель беременности для подготовки к родам.
4. Показаниями к прерыванию беременности являются эпилеп-тический статус, учащение эпиприпадков во время беременности, психическая патология у женщины с эпилепсией, эмбриофтопатии.
5. Вопрос грудного вскармливания решить с неонатологом и невропатологом в зависимости от психического состояния родиль-ницы с эпилепсией, от дозы принимаемых антиэпилептических препаратов и других факторов.
Приложение 1
АЛГОРИТМ
Ведение беременных пациенток с эпилепсией
Прегравидарная подготовка
(за 2-3 мес до планируемой беременности) |
консультация невропатолога/эпилептолога (обследование, допустимость беременности, перевод на монотерапию карбомизепин10 мг/кг в сутки); |
консультация ак.-гинеколога и семейного врача (выявление и лечение экстраген. патологий), назначение фолиевой к-ты по 4 мг. ежедневно |
При компенсированной форме эпилепсии:
Ведение беременной по нац.стандарту+ |
осмотр невропатолога/эпилептолога (при необходимости); исследование свертывающей системы при визитах в 3-м триместре беременности; допплерометрия кровотока в системе мать-плацента-плод после каждого эпиприпадка; дородовая госпитализация - в 38 нед.; при выявлении пороков развития плода - госпитализация, прерывание беременности. |
При ухудшении состояния пациенток и
учащения приступов эпилепсии:
|
|
|
Показания к прерыванию беременности
у пациенток с эпилепсией:
|
|
|
|
|
Ведение родов пациенток с эпилепсией
Роды должны быть проведены на 2-м или 3-м уровне. |
Роды вести на фоне максимального обезболивания (промедол, эпидуральная анестезия). |
Соблюдение принципов эффективных перинатальных технологий. |
Присутствие эпилептолога/невропатолога в родах. |
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ
ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Ашурова Г.С. Репродуктивный анамнез беременных, страдающих эпилепсией / Г.С. Ашурова // Материалы 55-й ежегодной научно-практической конференции ТГМУ Актуальные вопросы семейной медицины. - Душанбе, 2007. - С. 213- 215.
2. Ашурова Г.С. Исход беременности и родов у женщин с эпилепсией / Г.С. Ашурова, С.Х. Якубова // Материалы 57-й научно-практической конференции ТГМУ Вклад ТГМУ в подготовку кадров, медицинскую науку и улучшение здоровья общества. - Душанбе, 2009.Ц С. 317-318.
3. Ашурова Г.С. Медико-социальные аспекты женщин репродуктивного возраста, страдающих эпилепсией / Г.С. Ашурова // Материалы XII-го Всероссийского научного форума Мать и дитя. - Москва, 2011. - С. 491-492.
4. Додхоева М.Ф. Материнская смертность среди первородя-щих / М.Ф. Додхоева, Т.Ю. Ходжибаева, Г.С. Ашурова // Доклады Академии наук РТ. - 2009. - Т.52, №5. - С. 396-399.
5. Додхоева М.Ф. Введение беременных пациенток, страдаю-щих эпилепсией / М.Ф. Додхоева, Г.С. Ашурова // Доклады Академии наук РТ. - 2011. - Т.54, №7. - С. 588-593.
6. Ашурова Г.С. Особенности течения послеродового периода у родильниц с эпилепсией / Г.С. Ашурова, М.Ф. Додхоева // Вестник педагогического университета. - 2011. - №5. - С. 105-106.
7. Додхоева М.Ф. Гестационный процесс и его исходы у женщин с эпилепсией / М.Ф. Додхоева, Г.С. Ашурова, Н.М. Шаропова // Вестник педагогического университета. - 2012. - №2. - С. 90-104.
Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине