Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

ФЕДОТОВА

Анна Сергеевна

Разработка прогностических критериев развития атипической гиперплазии эндометрия

14.01.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2012

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Минсоцздравразвития Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессорЕЕЕЕЕ.Макаров Игорь Олегович

Официальные оппоненты:

Заведующий кафедрой акушерства и гинекологии стоматологического факультета ГБОУ ВПО Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И.Евдокимова Минздравсоцразвития России

доктор медицинских наук, профессор...Е..Торчинов Амирхан Михайлович

Профессор кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М.Сеченова Минздравсоцразвития РФ, доктор медицинских наук,

профессорЕЕЕЕЕЕЕЕЕЕЕЕ...Давыдов Александр Ильгизирович

Ведущая организация: ГБУЗ МО Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии Министерства здравоохранения Московской области.

Защита состоится л____________________2012 года в л_____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.040.03 Первый МГМУ им. И.М.Сеченова по адресу: 119991, г.Москва, ул. Трубецкая, дом 8, строение 2.

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНБМБ Первого МГМУ им. И.М.Сеченова по адресу: 117998, г.Москва, Нахимовский проспект, д.49

Автореферат разослан л______________________________  2012 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор  Шулутко Александр Михайлович

АКТУАЛЬНОСТЬ.

Актуальность изучения проблемы предрака и рака эндометрия объясняется высоким уровнем заболеваемости и смертности пациенток молодого возраста, а также отсутствием точных представлений о механизмах развития данного заболевания и момента перехода предракового процесса в рак [Ашрафян Л.А. 2008, Давыдова М.И., Летягина В.П. 2007, Liu F.C. 2007].

Частота встречаемости ГПЭ в структуре гинекологических заболеваний составляет от 15 до 50% [Бреусенко В.Г., Савельева Г.М. 2009, Прилепская В.П. 2007, Кузнецова И.В. 2009].

При длительном течении и отсутствии лечения ГПЭ является основой развития рака эндометрия, который в настоящее время занимает четвертое место в структуре злокачественных новообразований у женщин и имеет тенденцию к увеличению [Новикова Е.Г. 2005].

Вопрос о риске развития злокачественной трансформации ГПЭ остается открытым [Чернуха Г.Е., Сухих Г.Т. 2002]. Изучены многочисленные факторы риска развития гиперплазии и рака эндометрия, однако, целостной научной картины, полностью удовлетворяющей научным и практическим задачам пока нет.

При анализе молекулярных основ развития ГПЭ в настоящее время большое внимание уделяется состоянию экстрацеллюлярного матрикса, а также ферментам, участвующим в его модификации. Одним из таких ферментов является лизилоксидаза (LOX).

Доказано, что LOX участвует в контроле внутриклеточной активности. Кроме того, отмеченная высокая внутриядерная активность LOX связана с ее ролью в модификации внеклеточного матрикса, что дает возможность предположить, что этот белок может быть мессенджером переносящим информацию между внутренним содержимым и окружением клетки, т.е. участвовать в клеточно-матриксном взаимодействии. В норме лизилоксидаза является главным ферментом, обеспечивающим правильную сшивку коллагена с эластином, и поэтому она необходима для обеспечения прочности и эластичности соединительной ткани [Nakamura T. 2007г, Robins S.P. 2007].

Доказано  участие лизилоксидазы и в онкологических процессах. Отмечено повышение уровня экспрессии LOX при различных злокачественных новообразованиях [Ma L.J., Li Y.G. 2011, Snchez-Morgan N. 2011, Taylor M.A., Amin J.D. 2011, Wilgus M.L., Borczuk A.C. 2011].

На сегодняшний момент достоверно известно, что LOX в нормальных тканях сама способна подавлять раковые клетки на начальных этапах онкопроцесса. Тогда как при дальнейшей генерализации процесса, она потенцирует распространение раковых клеток [Payne S.L., Hendrix M.J. 2007]. Роль лизилоксидазы в развитии ГПЭ и участии в трансформации злокачественного образования до настоящего времени не изучено.

ГПЭ является результатом нарушения равновесия между процессами пролиферации и апоптоза клеток, которые регулируются клеточными и внеклеточными компонентами на молекулярном уровне [Risberg B., Karlsson K. 2002].

В обеспечении баланса между пролиферацией и программируемой смертью клеток большую роль играют белки семейства IAP (IAP - inhibitors of apoptosis)- ингибиторы апоптоза [Shi-Ting Bao, Shui-Qing Gui 2006]. В частности к ним относится сурвивин, который является многофункциональным белком и оказывает важное влияние на регуляцию клеточного цикла, процессы неоангиогенеза и опухолеобразование.

Сурвивин является одним из ингибиторов апоптоза. Его антиапоптотическая функция заключается в прямом или опосредованном ингибировании каспаз, например, за счет связывания сурвивина с митохондриальным белком SMAC (Second Mitohondria-derived Аctivator of Сaspase) [Chunying Du, Min Fang 2000]. Белок SMAC является природным ингибитором сурвивина. Сурвивин синтезируется в наиболее распространённых злокачественных и доброкачественных опухолях человека, повышая их резистентность к противоопухолевым агентам и ионизирующему излучению [Altura R.A. 2003]. Преклинические исследования показали, что выключение синтеза сурвивина с использованием антисенс-олигонуклеотидов, доминант-негативных мутаций, рибозимов и ингибиторов циклинзависимых киназ увеличивает уровень апоптоза, уменьшает потенциал роста опухоли и восстанавливает чувствительность опухолевых клеток к химиотерапии и гамма-излучению при лечении различных типов опухолей человека. Высокий уровень синтеза сурвивина в новообразованиях коррелирует с их прогрессией и считается негативным прогностическим фактором [Altura R.A. 2003].

В течение последних лет изучаются возможности использования этого белка в качестве диагностического маркера при ряде онкологических заболеваний. Представляется, что анализ особенностей секреции сурвивина и SMAC при различных видах эндометрия может явиться одним из диагностических критериев, позволяющих на ранней стадии выявлять предраковые и раковые процессы эндометрия.

Высокая частота встречаемости ГПЭ, отсутствие точных представлений об этиопатогенезе и времени начала озлокачествления данного заболевания диктует необходимость разработки методов ранней диагностики как гиперпластических процессов эндометрия, так и перехода атипической гиперплазии в рак.

Целью настоящего исследования явилась разработка прогностических молекулярно-биологических и клинических критериев риска развития атипической гиперплазии эндометрия.

Для решения поставленной цели исследования были сформулированы следующие задачи:

1. Оценить факторы риска ГПЭ на основании анамнестических и клинических данных.
2. Изучить уровень экспрессии лизилоксидазы в нормальном эндометрии и при различных морфологических вариантах ГПЭ.
3. Определить особенности апоптоза при ГПЭ без атипии и с атипией на основании изменения иммуноферментного анализа уровня экспрессии белка сурвивина и белка SMAC в летках эндометрия.
4. Разработать прогностические критерии развития атипической гиперплазии эндометрия на основании оценки экспрессии LOX, сурвивина и SMAC.

Научная новизна:

Впервые в гинекологии проведено исследование по определению уровня экспрессии лизилоксидазы, белка семейства IAP (сурвивина) и белка SMAC в клетках нормального эндометрия в зависимости от фазы менструального цикла.

На основании полученных данных показано, что лизилоксидаза является показателем активности пролиферативных процессов эндометрия, достоверно повышаясь в пролиферативной фазе по сравнению с секреторной.

Показана диагностическая значимость определения уровня лизилоксидазы и сурвивина в ранней диагностике атипических изменений.

Впервые определены прогностические критерии развития гиперпластических процессов эндометрия с/без атипии  по уровню экспрессии лизилоксидазы и сурвивина.

Практическая значимость:

Белки лизилоксидазы и сурвивина могут быть использованы в качестве молекулярно-биологических критериев для прогнозирования ГПЭ у женщин позднего репродуктивного и перименопаузального возраста.

Проведенное исследование позволяет рекомендовать дополнительное  иммуногистохимическое исследование для определения уровня экспрессии лизилоксидазы и иммуноферментный анализ для сурвивина, которые позволят в 1,5-2 раза повысить точность диагностики атипической гиперплазии эндометрия.

Показана диагностическая значимость определения уровня экспрессии лизилоксидазы и сурвивина в ранней диагностике атипических изменений эндометрия.

ичное участие автора в получении научных результатов.

Все клинические наблюдения, методы исследования освоены автором и выполнялись им лично. Представлены результаты исследований, проведен их тщательный анализ, сформулированы выводы и практические рекомендации. В обсуждении полученных результатов проведен анализ молекулярно-биологических особенностей ткани эндометрия при разных видах гиперплазии. Статистическая обработка полученных данных проведена лично А.С.Федотовой. Полученные автором данные обработаны методом компьютерного анализа в соответствии с принципами медицинской статистики. Степень достоверности основана на репрезентативном клиническом материале.

Положения, выносимые на защиту:

1. Согласно данным клинического и инструментального обследования пациенток позднего репродуктивного и перименопаузального периода, факторами риска развития ГПЭ являются хронический эндометрит и рецидивирующая ГПЭ в анамнезе, что у большинства больных сочетается с нарушением менструального цикла на фоне хронической ановуляции.
2. В норме уровень экспрессии лизилоксидазы, характеризующей активность пролиферативных процессов в эндометрии, достоверно выше в пролиферативной фазе по сравнению с секреторной фазой эндометрия. Показатели уровня лизилоксидазы при простой и сложной ГПЭ без атипии соответствую нормальным показателям и повышены в 1,8 раза при атипической ГПЭ.
3. Снижение процессов апоптоза на фоне повышения активности пролиферативных процессов эндометрия диагностировано только в группе пациенток с атипической ГПЭ и подтверждено повышением уровня секреции сурвивина в 3 раза по сравнению с нормой. У пациенток с ГПЭ без атипии достоверного повышения уровня сурвивина не выявлено. Уровни экспрессии белка SMAC в норме и при различных типах ГПЭ достоверно не различались между собой.

Апробация диссертационной работы.

Основные положения диссертации изложены в 10 научных печатных работах. Материалы диссертации доложены на конференции Диагностика предопухолевых образований репродуктивной системы (МНИОИ им. П.А.Герцена , 2011 год); Российском форуме Мать и Дитя, 2011 год.

Апробация материалов диссертации состоялась 13.04.2012 г. на научной конференции кафедры акушерства и гинекологии факультета послевузовского профессионального образования врачей ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минсоцздравразвития России.

Диссертационная работа выполнена в соответствии с тематикой и планом научной работы ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минсоцздравразвития России и является фрагментом научно-исследовательской работы Совершенствование образовательных технологий додипломного и последипломного медицинского и фармацевтического образования (№ государственной регистрации - 01200168237).

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4-х глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа содержит 27 таблиц, 9 рисунков, 1 диаграмму. Библиографический указатель включает в себя 121 источник, в том числе 54 отечественных и 67 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОНОЙ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования.

Согласно поставленным целям и задачам, исследование проводилось в два этапа с использованием ретроспективного и проспективного анализа. На первом этапе были проанализированы 420 историй болезни пациенток, поступивших с подозрением на гиперпластический процесс эндометрия.

На втором этапе обследования изучены клинико-лабораторные и морфологические особенности пролиферативных процессов эндометрия у 160 пациенток с ГПЭ.

Обследование и последующее лечение проводилось на клинических базах кафедры акушерства и гинекологии ФППОВ ГБОУ ВПО Минсоцздравразвития Первый МГМУ имени И.М.Сеченова (ГКБ №14 им. Короленко И ГКБ №40).

Патоморфологическое исследование проводили в Московском городском центре патологоанатомических исследований при ГКБ №14 им. Короленко, руководитель центра профессор, доктор медицинских наук О.В. Зайратьянц, заведующий патологоанатомическим отделением Добряков А.В.

Иммуногистохимическое исследование и иммуноферментный анализ проводили на базе Института биоорганической химии им. академиков М.М.Шемякина и Ю.А.Овчинникова РАН, группа мембранных биоэнергетических систем (руководитель д.х.н. М.И.Шахпаронов).

Критерии включения пациенток в исследование:

• Возраст пациенток 40-50 лет;

• Подтвержденная гистологически гиперплазия эндометрия;

Критерии исключения пациенток из исследования:

• Отсутствие ожирения, заболеваний щитовидной железы, сахарного диабета;
• Острые воспалительные заболевания органов малого таза в период обследования;
• Опухоли матки и придатков неуточненного генеза.

В исследовании применялись клиническое и гинекологическое обследование. При обследовании выясняли жалобы и собирали анамнез. В индивидуальную карту заносили паспортные данные, информацию о профессиональных вредностях, сведения о менструальной и репродуктивной функции, гинекологических и экстрагенитальных заболеваниях, данные семейного анамнеза и наследственной предрасположенности, сведения о вредных привычках и истории настоящего заболевания.

При объективном обследовании учитывали особенности телосложения, состояние кожных покровов, индекс массы тела.

Ультразвуковое обследование органов малого таза проведено 160 пациенткам с подозрением на ГПЭ на аппаратах  SonixSP и Aloka SSD-1000. Обследование поводили по стандартной методике

Гистероскопия с последующим раздельным диагностическим выскабливанием и гистологическим исследованием биоптатов эндометрия проводилась у всех 160 пациенток на втором этапе исследования.

С целью разработки методов ранней дифференциальной диагностики ГПЭ без атипии и с атипией применяли:

- иммуногистохимический метод исследования для определения уровня экспрессии лизилоксидазы, одного из показателей активности пролиферативных процессов в эндометрии, методом непрямой иммунофлуоресценции с использованием специфических поликлональных антител к лизилоксидазе на парафиновых срезах.

- иммуноферментный анализ биоптатов эндометрия, для определения уровня экспрессии белков сурвивина и SMAC. Использовали лизаты полученного тканевого материала (эндометрия), взятие которого производили согласно стандартной процедуре. Для исследования образцов эндометрия был использован диагностический набор Пептосурвим.

Статистический анализ полученных результатов всех проведенных исследований осуществлялся с использованием общепринятых методов медицинской статистики с помощью программных систем Microsoft Exel и Statistica v.6.0. результаты представлены в виде Mm, где М-среднее значение, m- ошибка средней. Различия между сравниваемыми показателями принимались статистически значимыми при p<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

На первом этапе исследования ретроспективно проанализированы истории болезней 420 пациенток, обратившихся в гинекологическое отделение с диагнозом ГПЭ. Несмотря на наличие ультразвуковых/клинических признаков ГПЭ до госпитализации, при морфологическом исследовании данный диагноз был подтвержден у 300 (71%) пациенток. Простая ГЭ диагностирована у 118 (39%) женщин, сложная ГЭ - у 122 (41%), простая атипическая гиперплазия эндометрия- у 6 (2%) и сложная атипическая гиперплазия - у 54 (18%).

У 120 (29%) пациенток при морфологическом исследовании, несмотря на данные УЗИ, ГЭ не выявлена.

При ретроспективном исследовании отмечено, что у 86% пациенток с ГПЭ отмечались жалобы на нарушение менструального цикла, преимущественно по типу метроррагии и менометроррагии. Установлено, что наиболее часто ГЭ развивалась у пациенток с нарушением менструального цикла по типу олигоменореи на фоне ановуляции (252 больные- 60%) и было обусловлено гиперэстрогенией.

При ретроспективном анализе обращают на себя внимание особенности гинекологических заболеваний. Наиболее часто у пациенток с подтвержденной ГЭ встречались  ИППП (111 больных- 37%) и их последствия в виде хронического сальпингита, оофорита и эктопии шейки матки. У пациенток с подтвержденной ГЭ в 7 раз чаще был диагностирован хронический эндометрит и в 4 раза - рецидивирующая ГЭ по сравнению с пациентками, у которых изменения в эндометрии не выявлены.

Ретроспективный анализ данных подтверждает точку зрения ряда ученых о значении хронических воспалительных заболеваний органов малого таза в развитии пролиферативных процессов эндометрия [Сухих Г.Т., Шуршалина А.В.2010, Mutter G.L. et al. 2002].

На этапе ретроспективного исследования с целью выяснения частоты сочетания ГПЭ с гинекологическими заболеваниями был рассчитан показатель относительного риска в основной группе пациенток с различными видами гиперпластических процессов эндометрия.

Установлено, что хронический эндометрит повышает развития ГЭ без атипии в 9 раз, а риск атипической ГЭ - в 16 раз. У пациенток рецидивирующим течением данного заболевания риск развития ГЭ без атипии повышается в 6 раз, а ГЭ с атипией- в 7 раз.

Таким образом, в результате ретроспективного анализа историй болезни пациенток с различными видами ГЭ установлено, что наиболее значимыми факторами риска являются хронический эндометрит и рецидивирующая гиперплазии эндометрия в анамнезе.

На втором этапе проведено проспективное исследование пациенток позднего репродуктивного и перименопаузального периода.

Все пациентки обратились в клинику с жалобами на обильные менструации или межменструальные выделения на фоне олигоменореи или регулярного ритма менструаций.

При клинико-инструментальном и морфологическом исследовании диагноз ГПЭ был подтвержден у 100 пациенток (основная группа). У 60 больных (группа сравнения), несмотря на заключения ультразвукового исследования, при морфологическом исследовании соскобов эндометрия ГЭ не выявлена.

Основная группа была разделена на 3 подгруппы в зависимости от типа гиперплазии эндометрия:

• 1 подгруппа включала в себя 33 пациентки с простой гиперплазией эндометрия,
• 2 подгруппа - 34 пациентки со сложной гиперплазией
• 3 подгруппа - 33 пациентки с простой и сложной атипической гиперплазией эндометрия.*

В группу сравнения вошли 60 пациенток с неизмененным эндометрием по результатам морфологического исследования.

Согласно данным литературы, соматические заболевания могут оказывать влияние на функциональное состояние нейроэндокринной системы и являются благоприятным фоном для развития гиперпластических процессов в гормональнозависимых органах [Пестрикова Т.Ю., Безрукова Н.И. и др. 2003,]. Анализ частоты и особенностей экстрагенитальных и онкологических заболеваний у 160 больных не выявил различий между основной группой и группой сравнения и эти показатели не отличались от аналогичных показателей в популяции [Фетисова И.Н., 2007, Полина М.Л., 2008]. Таким образом, нам не удалось установить взаимосвязь между экстрагенитальными заболеваниями и развитием ГПЭ в обследуемых группах пациенток.

Анализ менструальной функции у 100 пациенток основной группы выявил нарушения цикла по типу олигоменореи в течение последних 2-3 лет у 76 больных (76%), увеличение продолжительности менструаций более 7 дней у 38 пациенток (38%). Различия в частоте нарушений менструального цикла и длительности менструаций достоверно выше показателей группы сравнения (соответственно p1<0,05, p2<0,05).

*В большинстве наблюдений выявленные изменения эндометрия соответствовали общепринятым гистологическим критериям 4-х видов гиперплазии. Однако в части случаев при дифференциальной диагностике простой и сложной атипической гиперплазии мнения морфологов расходились. В связи с этим, было решено согласиться с предложениями ряда ученых и объединить простую и сложную ГПЭ с атипией в одну подгруппу (Skov B., 1997; Bergeron C., 1999; Zaino R. 2006; Narges I., 2009, Зайратьянц О.В. 2011

Полученные нами данные согласуются с мнением тех авторов, которые считают, что пациентки позднего репродуктивного и перименопаузального периода с нарушениями менструального цикла, являются группой риска по развитию гиперпластического процесса эндометрия на фоне ановуляции и гиперэстрогении [Чернуха Г.Е., Сметник В.П. 2000].

При анализе репродуктивной функции установлено, что большая часть пациенток основной группы (97 больных-97%) и группы сравнения (98 больных-98%) имели в анамнезе роды. Однако послеродовые осложнения у пациенток с ГПЭ были диагностированы практически в 3,5 раза чаще по сравнению с пациентками без патологических изменений эндометрия.

Искусственные аборты встречались в обеих группах практически с одинаковой частотой (85% и 78% соответственно). В тоже время, осложнения после прерывания беременности в основной группе составили 35%, что достоверно выше, чем у пациенток группы сравнения- 15% (p<0,05).

Частота самопроизвольных выкидышей и их осложнений в обеих группах была также практически одинаковой и составляла соответственно 9% и 12% Различия статистически недостоверны (р>0,05).

Наши результаты не противоречат данным литературы, согласно которым, высокая частота внутриматочных вмешательств и их осложнений, а также послеродовые осложнения рассматриваются как один из факторов риска развития патологических процессов в матке и эндометрии [Назаренко , Т.А.2007, Сухих Г.Т., Шуршалина А.В.2010 , Ricci E., Moroni S. et al., 2002].

При анализе гинекологических заболеваний в основной группе и группе сравнения частота ИППП составила соответственно 29% и 25%. Хронический сальпингит и оофорит диагностирован соответственно у 21% и 23% больных, эктопии шейки матки - у 34% и  28% пациенток. Хронический эндометрит встречался лишь у пациенток основной группы (15%).

Рецидивирующая ГЭ в анамнезе отмечена только у пациенток основной группы и составила 38 (38%). Наши данные согласуются с сообщениями Прудниковой Н.Ю.(2008) о том, что рецидивирующий гиперпластический процесс является наиболее значимым фактором риска развития последующих изменений эндометрия, особенно при отсутствии лечения или при неадекватно проводимой терапии.

Анализ методов контрацепции позволил отметить незначительный процент применения КОК пациентками с ГПЭ (8%). В группе сравнения данный вид контрацепции применялся у 47% женщин. Согласно данным Серова В.Н. (2008), длительное, более 3-х лет, назначение эстроген-гестагенных препаратов, является не только надежным методом контрацепции, но и снижает вероятность развития ГПЭ на 50%.

В результате клинического обследования нами установлено, что характер менструально-репродуктивной функции и особенности гинекологических заболеваний были практически одинаковы у пациенток с ГЭ без атипии и с атипическими изменениями. Эти данные совпадают с мнением Давыдова А.М., (2000) и Кулакова В.И., (2009), которые указывали на отсутствие зависимости формирования различных видов ГПЭ от состояния репродуктивной функции женщин.

С целью разработки методов ранней диагностики атипической ГЭ и дифференциальной диагностики различных видов гиперпластических процессов были изучены уровни экспрессии лизилоксидазы, сурвивина и SMAC как маркеров пролиферации и апоптоза.

В основной группе по морфологическим материалам оценивали изменение экспрессии лизилоксидазы, сурвивина и SMAC в зависимости от вида гиперпластического процесса эндометрия: простая и сложная гиперплазия без атипии и атипическая ГЭ.

В группе сравнения уровень экспрессии лизилоксидазы, сурвивина и SMAC изучали в зависимости от фазы менструального цикла для определения нормативных показателей этих белков в эндометрии.

Уровень экспрессии лизилоксидазы в пролиферативной фазе составил 373 клеток на единицу поля 0,0384 мм2, в секреторной - 314 клеток на единицу поля 0,0384 мм2. Различия в содержании белка в секреторной и пролиферативной фазе статистически достоверны (р<0,05). Повышение уровня экспрессии лизилоксидазы в первую фазу цикла в 1,2 раза по сравнению со второй фазой - свидетельствует о том, что данный белок может являться критерием, позволяющим оценить активность пролиферативных процессов в эндометрии.

Уровень экспрессии лизилоксидазы у пациенток с простой ГЭ без атипии составил 293 клеток на единицу поля 0,0384 мм2, что достоверно ниже показателей данного белка в пролиферативной фазе и соответствует показателям в фазе секреции (р<0,05).

Уровень экспрессии лизилоксидазы при сложной ГЭ без атипии составил 374 клеток на единицу поля 0,0384 мм2 и статистически достоверно не отличался от показателей уровня данного белка в фазе пролиферации (p>0,05).

Полученные результаты свидетельствуют о значительном повышении пролиферативной активности эндометрия при сложной ГЭ без атипии по сравнению с ее простой формой, что подтверждают результаты определения лизилоксидазы.

Наиболее выраженное повышение показателей активности пролиферативных процессов были выявлены при изучении экспрессии лизилоксидазы при атипической ГЭ. Уровень экспрессии данного белка составил - 666 клеток на единицу поля 0,0384 мм2 , что достоверно выше показателей как секреторной, так и пролиферативной фазы нормального эндометрия (р1<0,05, р2<0,05).

Достоверное увеличение экспрессии лизилоксидазы при атипической ГЭ по сравнению с нормой свидетельствует о диагностической значимости определения уровня данного белка в ранней диагностике атипической ГЭ.

В ходе проведения иммуноферментного анализа для определения относительного количества белка сурвивин и белка SMAC в секреторную и пролиферативную фазу менструального цикла не выявлено статистически достоверных различий в уровнях экспрессии данных белков в нормальном эндометрии.

Так, в пролиферативную фазу цикла уровень экспрессии сурвивина составил 0,4 0.006 единиц оптической плотности при 492 нм, в секреторную фазу цикла- 0,37 0.005 единиц оптической плотности при 492 нм. Различия в показателях статистически недостоверны (p>0,05).

При определении уровня экспрессии данных белков в гиперплазированном эндометрии установлено, что уровень сурвивина при простой ГПЭ без атипии составил 0.8 0.02 единиц оптической плотности при 492 нм, а при сложной - 0.76 0.046 единиц оптической плотности при 492 нм. Эти показатели статистически достоверно не отличались от показателей уровня данного белка в фазе пролиферации, то есть от нормальных показателей (p1>0,05, p2>0,05).

Уровень экспрессии сурвивина при атипической гиперплазии эндометрия составил 1.20.1 единиц оптической плотности при 492 нм, что в 1,5 раза превышает показатели при простой ГПЭ без атипии и в 1,6 раза - при сложной ГЭ без атипии. Различия между подгруппами статистически достоверны (р1<0,05, р2<0,05).

Таким образом, при определении уровня экспрессии сурвивина достоверное повышение его концентрации выявлено только у пациенток с атипической ГЭ и свидетельствует о выраженном подавлении процессов апоптоза, маркером которого является белок сурвивин.

Полученные нами данные согласуются с мнением авторов о том, что подавление процессов апоптоза на фоне активации процессов пролиферации приводит к развитию гиперпластических процессов эндометрия [Shi-Ting Bao, Shui-Qing Gui 2006, Watanabe A., Taniguchi F.et al 2009].

При определении уровня экспрессии белка SMAC в нормальном эндометрии установлено, что в пролиферативную фазу цикла количество данного белка равно 1,107 0.05 единиц оптической плотности при 492 нм, в секреторную фазу - 1,201 0.05 единиц оптической плотности при 492 нм. Различия в показателях статистически недостоверны (p>0,05).

При простой ГПЭ без атипии уровень экспрессии SMAC составил 0.9 0.04 единиц оптической плотности при 492 нм, а при атипической ГЭ - 1.16 0.04 единиц оптической плотности при 492 нм, что не отличается от нормальных показателей. Различия между группами статистически недостоверны (p1>0,05, p2>0,05, p3>0,05).

Таким образом, согласно полученным нами данным, SMAC не может являться достоверным критерием в диагностике простой и сложной ГЭ без атипии и в ранней диагностике атипических изменений эндометрия.

В результате проведенного исследования достоверно подтверждена клиническая значимость одновременного определения уровня экспрессии белков лизилоксидазы и сурвивина в ранней диагностике атипической ГЭ, так как позволяет оценить процессы пролиферации и апоптоза в эндометрии у данного контингента больных.

Выводы

1. У подавляющего большинства больных (86%) позднего репродуктивного и перименопаузального возраста ГЭ развивается на фоне нарушений менструального цикла по типу олигоменореи и хронической ановуляции. Риск развития ГЭ повышается в 10 раз у пациенток с хроническим эндометритом и в 6 раз при рецидивирующей ГЭ в анамнезе.
2. В норме уровень экспрессии лизилоксидазы, характеризующей активность пролиферативных процессов в эндометрии, составляет в I фазу цикла 373 клеток на единицу поля 0,0384 мм2 и достоверно снижается во II фазу цикла до 314 клеток на единицу поля 0,0384 мм2.
3. Согласно данным иммуногистохимического исследования, уровень экспрессии лизилоксидазы при простой ГЭ без атипии соответствовал показателям фазы секреции (293 клеток на единицу поля 0,0384 мм2). При сложной ГЭ без атипии этот показатель составил 374 клеток на единицу поля 0,0384 мм2, что соответствует пролиферативной фазе и свидетельствует о повышении пролиферативной активности при данном виде гиперплазии. (р<0,05).
4. Достоверное повышение уровня экспрессии лизилоксидазы при атипической ГПЭ по сравнению с простой и сложной ГЭ без атипии до 666 клеток на единицу поля 0,0384 мм2 указывает на высокую пролиферативную активность при данном виде гиперплазии и возможность его использования в ранней диагностике атипических изменений эндометрия.
5. Содержание сурвивина в норме было практически одинаковым в пролиферативную и секреторную фазы, составляя соответственно 0,4 0.006 и 0,37 0.005 единиц оптической плотности при 492 нм (р1<0,05, р2<0,05). Уровень белка SMAC составлял в пролиферативной фазе 1,107 0.05 единиц оптической плотности при 492 нм, а в секреторной фазе 1,201 0.05 единиц оптической плотности при 492 нм. Различия между показателями статистически недостоверны (p>0,05).
6. Достоверное повышение уровня сурвивина выявлено при ГЭ с атипией по сравнению с гиперпластическими процессами без атипии (простая и сложная формы), что свидетельствует о снижении процессов апоптоза при атипических гиперпластических процессах эндометрия. Содержание SMAC достоверно не отличалось между группами пациенток с различными видами ГПЭ (p1>0,05, p2>0,05, p3>0,05).

Практические рекомендации

1. В комплекс обследования больных с патологическими процессами эндометрия наряду с клиническими и морфологическими методами исследования рекомендовано включать определение уровня экспрессии лизилокидазы иммуногистохимическим методом, что позволяет практически в 2 раза повысить точность диагностики атипической гиперплазии эндометрия.
2. С целью оценки степени снижения процессов апоптоза и ранней дифференциальной диагностики атипической ГПЭ целесообразно определение уровня белка сурвивина методом иммуноферментного анализа. Частота выявления атипической ГПЭ при применении данного метода увеличивается в 1,6 раз.
3. Наиболее целесообразно у пациенток с подозрением на гиперплазию эндометрия при клиническом и ультразвуковом исследовании, особенно у пациенток с рецидивирующим процессом и хроническим эндометритом, одновременно с морфологическим исследованием проводить определение уровня экспрессии лизилоксидазы как показателя пролиферативной активности и сурвивина как показателя выраженности процессов апоптоза.

Список опубликованных работ по теме диссертации.

1. Сидорова И.С., Шешукова Н.А., Федотова А.С. Современный взгляд на проблему гиперпластических процессов в эндометрии// Российский вестник акушера-гинеколога.-2008.-№5.-С.19-22.
2. Федотова А.С., Оккельман И.А., Боровкова Е.И., Шешукова Н.А. Особенности продукции лизилоксидазы как маркера экстрацеллюлярного матрикса в развитии гиперпластических процессов эндометрия // XII Российский национальный конгресс Человек и лекарство.-2010.- С. 284.
3. Федотова А.С., Антипова Н.В., Шешукова Н.А., Боровкова Е.И. Определение белка сурвивин в эндометрии с помощью диагностического набора Пептосурвим // XII Российский национальный конгресс Человек и лекарство.-2010.- С. 283.
4. Федотова А.С., Шешукова Н.А. Онкологические аспекты гиперпластических процессов эндометрия// Сборник научных трудов. От родильного дома к перинатальному центру 25 лет. Тула.- 2010.-С. 83-85.
5. Макаров И.О., Овсянникова Т.В., Шешукова Н.А., Боровкова Е.И., Федотова А.С. Молекулярные аспекты гиперпластических процессов в эндометрии // Российский вестник акушера-гинеколога.- 2010.-№6.-С. 18-21.
6. Шешукова Н.А., Макаров И.О., Овсянникова Т.В., Федотова А.С., Шахпаронов М.И., Антипова Н.В. Гиперпластические процессы эндометрия как результат нарушения равновесия между пролиферацией и апоптозом клеток // Врач-аспирант.- 2011.-1.4(44).-С. 516-521.
7. Шешукова Н.А., Макаров И.О., Боровкова Е.И., Федотова А.С., Фомина М.Н. // Хирург.-2011.-№11.-С.42-47.
8. Макаров И.О., Овсянникова Т.В., Шешукова Н.А., Федотова А.С., Шахпаронов М.И., Антипова Н.В. Онкологические аспекты гиперпластических процессов в эндометрии // Российский вестник акушера-гинеколога.- 2011.-№1.-С.13-16.
9. Шешукова Н.А., Макаров И.О., Боровкова Е.И., Федотова А.С., Быкова О.А. Прогностические факторы развития гиперпластических процессов в эндометрии в период перименопаузы // Российский вестник акушера-гинеколога.- 2011.-Т.11.-№4.-С.13-16.
10. Шешукова Н.А., Макаров И.О., Федотова А.С. Молекулярно-биологический профиль при гиперпластических процессах эндометрия // Гинекология.- 2012.-Т.14.-№1.-С.17-20.
11. Макаров И.О., Шешукова Н.А., Федотова А.С., Пестов Н.Б., Оккельман И.А. Способ диагностики атипической гиперплазии эндометрия / Патент на изобретение №2424518 от 20 июля 2011 года.

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине