Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

  ШАТРОВА НАДЕЖДА АЛЕКСАНДРОВНА

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ ТОЛСТОКИШЕЧНЫХ АНАСТОМОЗОВ

14.01.17  - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских  наук

Пермь 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

Котельникова Людмила Павловна доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Никитин Николай Александрович доктор медицинских наук,  профессор,

  зав. кафедрой факультетской хирургии

  ГБОУ ВПО Кировская государственная

медицинская академия

  Минздравсоцразвития России

Субботин Вячеслав Михайлович  доктор медицинских наук,  профессор,

зав. кафедрой факультетской хирургии 

с курсом урологии

  ГБОУ ВПО Пермская

государственная медицинская академия 

им. ак. Е.А.Вагнера Минздравсоцразвития России

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Мордовский государственный университет имени Н.П.Огарева.

Защита состоится  л_______________________2012 г.  в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.067.03 при ГБОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России  (614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ПГМА им.ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития (614990, г.Пермь, ул. Петропавловская, 26)

Автореферат разослан л____ ______________ 2012 г.

Ученый секретарь  диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор  Н. Н. Малютина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. За последние десятилетия в мире наблюдается рост заболеваемости колоректальным раком, хроническими воспалительными заболеваниями кишечника (ХВЗК) и дивертикулезом толстой кишки [А.А.Власов, 2010; Давыдов М.И, 2010; Халидов, 2010]. Несмотря на совершенствование методик лабораторного и инструментального предоперационного обследования, от 20 до 50% больных колоректальным раком при первичном обращении имеют метастазы в печень [Ю.И.Патютко, 2005; А.М.Агавелян, 2010; В.И.Русин, 2011;], а 3-4 стадию рака толстой кишки при поступлении в стационар диагностируют впервые в 40-77% случаев [Н.А.Яицкий, 2004; Кабанов М.Ю., 2012; И.Г.Гатауллин, 2012]. Наилучший функциональный результат их хирургического лечения и качество жизни обеспечивает резекция толстой кишки с одномоментным восстановлением естественного пассажа по ней. Несостоятельность швов межкишечных анастомозов остается самым тяжелым осложнением резекций толстой кишки и встречается в 2-39% без значительной тенденции к снижению, причем 45-92,8% летальных исходов связаны с его развитием [А.М.Агавелян, 2010; Д.З.Агаджанян, 2010; Д.В.Зитта, 2012].

До настоящего времени нет единой точки зрения на причины, вызывающие это осложнение, а также на хирургическую тактику при его возникновении. В литературе обсуждается значение различных факторов риска развития несостоятельности анастомозов, знание которых позволит прогнозировать его развитие и проводить профилактику. В последние годы установлено, что нарушения микроциркуляции при сахарном диабете, перитоните, острой кишечной непроходимости влияют на течение раннего послеоперационного периода [А.Я.Ильканич, 2009; Д.З.Агаджанян, 2010]. В большинстве случаев оценку эндотелиальной дисфункции проводят лабораторными способами, возможности инструментальных методов изучены недостаточно, особенно при заболеваниях толстой кишки [В.В. Пророков, 2010; П.В.Царьков, 2010].

Ранняя диагностика несостоятельности толстокишечных анастомозов сложна, что связано с отсутствием патогномоничных клинических симптомов, а лечебная тактика в основном зависит от расположения анастомоза по отношению к брюшине и распространенности воспалительного процесса в брюшной полости. Некоторые хирурги при несостоятельности толстокишечного анастомоза большинство пациентов оперируют повторно [C.Eckmann, 2004; В.В.Половинкин, 2010], другие подходят дифференцировано, различая микро- и макронесостоятельность и учитывая тяжесть воспаления брюшины [M.Kruschewski, 2007]. В то же время летальность при общем перитоните в результате недостаточности толстокишечных швов достигает 54,7-92,3% [П.Г.Брюсов, 1994; А.Я.Ильканич, 2009; А.М.Агавелян, 2010]. Поиск дополнительных способов ранней диагностики этого осложнения, а также разработка эффективных методов лечения и профилактики остается актуальной проблемой.

Значение несостоятельности анастомоза для формирования стриктур в отдаленном периоде также до конца не определено, а результаты комбинированных операций и хирургического лечения метастазов колоректального рака в печень требуют дальнейшего изучения.

Таким образом, прогнозирование, ранняя диагностика несостоятельности толстокишечных анастомозов, разработка рациональных способов их лечения и профилактики, оценка отдаленных результатов остаются актуальными на сегодняшний день.

Цель работы

Улучшить ближайшие и отдаленные результаты резекций толстой кишки с первичным восстановлением естественного пассажа по ней путем оптимизации хирургической тактики при несостоятельности толстокишечных анастомозов. 

Основные задачи исследования

1. Провести анализ причин несостоятельности толстокишечных анастомозов, наложенных различными способами и определить факторы риска развития их несостоятельности.
2. Изучить нарушения микроциркуляции при заболеваниях толстой кишки методом прецизионной термометрии до и после оперативного лечения, оценить их влияние на течение раннего послеоперационного периода.
3. Оптимизировать хирургическую тактику при несостоятельности толстокишечного анастомоза с применением в ее диагностике полуколичественного прокальцитонинового теста.
4. Оценить состояние толстокишечного анастомоза в отдаленном периоде и выживаемость после резекций печени по поводу колоректальных метастазов.

Научная новизна 

На основании проведенного однофакторного корреляционного анализа установлено, что на развитие несостоятельности толстокишечного анастомоза достоверно влияет только уровень его наложения. Чем ниже расположен анастомоз, тем больше вероятность его недостаточности. Пол, возраст, способ предоперационной подготовки кишечника и наложения анастомоза, а также формирование разгрузочной колостомы не оказывают существенного влияния на развитие его несостоятельности.

Для оценки нарушения микроциркуляции, эндотелиальной дисфункции при заболеваниях толстой кишки использована новая методика - прецизионная термометрия с холодовой пробой. Доказано, что осложнения раннего послеоперационного периода, как специфические, так и неспецифические, в 83% развиваются на фоне патологической реакции сосудистого тонуса, а парадоксальная реакция сосудистого русла может служить одним из прогностических критериев их развития.

Показана эффективность применения полуколичественного прокальцитонин-экспресс-теста для ранней диагностики осложненного течения послеоперационного периода после резекций толстой кишки. Оптимизация хирургической тактики при этом достигнута путем уменьшения количества релапаротомий.

Установлено, что развитие стриктур толстокишечных анастомозов статистически достоверно зависит от развития несостоятельности анастомоза в раннем послеоперационном периоде, наложения превентивной колостомы и уровня наложения анастомоза. Чем ниже расположен анастомоз и дольше функционирует колостома, тем больше вероятность формирования его сужения.

По результатам нашего исследования, на общую выживаемость после резекций печени по поводу ее метастатического поражения при колоректальном раке отрицательно влияют низкая степень дифференцировки первичной опухоли толстой кишки, большой размер метастатического очага и наличие метастазов в региональные лимфоузлы.

Практическая значимость

Обнаружение парадоксальной реакции сосудистого тонуса при помощи прецизионной термометрии в сочетании с холодовой пробой в дооперационном периоде дает возможность прогнозировать как специфические, так и неспецифические осложнения в ранние сроки после хирургического вмешательства.

Результаты исследования позволяют рекомендовать наложение проксимальной разгрузочной колостомы при низких передних резекциях прямой кишки, а также при брюшно-анальных резекциях с колоанальным анастомозом для предупреждения развития  сепсиса при их несостоятельности.

Для объективной оценки течения раннего послеоперационного периода после резекций толстой кишки с одномоментным восстановлением естественного пассажа и выбора рациональной хирургической тактики при несостоятельности толстокишечного анастомоза  целесообразно определять уровень прокальцитонина (ПКТ)  сыворотки крови иммунохроматографическим полуколичественным прокальцитониновым экспресс-тестом. При уровне ПКТ менее 0,5нг/мл и отсутствии клинических признаков общего перитонита возможно консервативное лечение при микронесостоятельности анастомоза, а при макронесостоятельности - выведение разгрузочной проксимальной колостомы из мини-доступа.

Диспансеризация больных после резекций толстой кишки дает возможность доклинической диагностики обострения ХВЗК, анастомозитов, стриктур,  местного рецидива рака, а также метастатического поражения печени, и своевременного их лечения.

Положения, выносимые на защиту

1. Частота развития несостоятельности толстокишечных анастомозов достоверно зависит от уровня его наложения, в то время как пол, возраст, способ подготовки кишечника к оперативному вмешательству и техника наложения анастомоза, формирование разгрузочной колостомы существенного влияния не имеют.
2. При проведении прецизионной термометрии в дооперационном периоде у 77% больных доброкачественными и злокачественными заболеваниями толстой кишки обнаружены нарушения эндотелиального механизма регуляции сосудистого русла (эндотелиальная дисфункция). Осложнения раннего послеоперационного периода, как специфические, так и неспецифические, в 83% развиваются на фоне парадоксальной или замедленной реакции сосудистого тонуса.
3. Применение иммунохроматографического полуколичественного прокальцитонинового экспресс-теста в раннем послеоперационном периоде позволяет оптимизировать хирургическую тактику при несостоятельности толстокишечного анастомоза. При негерметичности кишечного соустья и отсутствии общего перитонита, что подтверждается нормальным уровнем ПКТ крови, эффективно наложение проксимальной колостомы из мини-доступа без разобщения толстокишечного соустья или - консервативное лечение.
4. При диспансеризации больных после резекций толстой кишки эндоскопическое обследование и ультразвуковое исследование позволяют диагностировать местный рецидив рака и метастатическое поражение печени, обострение ХВЗК, анастомозит, стриктуру на доклинической стадии. Формирование стриктур достоверно зависит от уровня наложения анастомоза, наличия несостоятельности в раннем послеоперационном периоде и превентивной колостомы. Статистически значимых корреляций между развитием сужений и полом, возрастом, способом наложения толстокишечного анастомоза, диаметром сшивающего аппарата не обнаружено.

Внедрение в практику

  Практические рекомендации по прогнозированию и хирургической тактике при развитии несостоятельности толстокишечного анастомоза внедрены в работу 1-го хирургического отделения ГБУЗ Пермская краевая клиническая больница. Результаты диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедре хирургии ФПК и ППС Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А.Вагнера для преподавания раздела Заболевания толстой кишки интернам, ординаторам и хирургам.

Связь работы с научными программами

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ГБОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А.  Вагнера Минздравсоцразвития России, номер государственной регистрации темы 0120.0800815.

Апробация работы

  Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической межрегиональной конференции, посвященной 40-летию кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава (Тюмень, 2008), четвертой международной конференции Онкология-21 век (Хошимин, Вьетнам, 2009), итоговой научной сессии ГБОУ ВПО ПГМА им. акад. Е.А.Вагнера Росздрава (Пермь, 2011).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 4 - в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ.

ичное участие автора в получении результатов,

изложенных в диссертации

Автор лично осуществляла курацию 90% больных в предоперационном и  послеоперационном периодах. Самостоятельно провела исследование нарушений микроциркуляции методом прецизионной термометрии с холодовой пробой у 35 больных. Участвовала в 70% операций в качестве ассистента, двоим пациентам выполнила резекцию левой половины ободочной кишки. Выполнила анкетирование 52 пациентов через год после оперативного вмешательства, а также их осмотры с проведением у 27 больных ректороманоскопии. Самостоятельно выполнила статистическую обработку и анализ полученных данных.

Объем  и структура работы

Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст иллюстрирован 24 таблицами и 12 рисунками. Библиографический указатель литературы содержит 167 наименований, из них 90 - отечественных и 77 - иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы обследования. Работа выполнена на кафедре хирургии ФПК и ППС ГБОУ ВПО ПГМА имени академика Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России на базе первого хирургического отделения Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Пермского края Ордена Знак почета Пермская краевая клиническая больница (ГБУЗ ПК ПККБ).

В исследование было включено 208 пациентов с различными заболеваниями толстой кишки, оперированных в плановом порядке с января 2003 по март 2012 года. Среди них мужчин было 99, женщин - 109, их  соотношение - 1:1,1. Возраст колебался от 24 до 83 лет, в среднем составил 5912 лет.

У большинства пациентов (81,7%) диагностированы злокачественные новообразования толстой кишки и только у 38 больных (18,3%) были найдены доброкачественные заболевания, такие как дивертикулез сигмовидной кишки, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, мезентериальный тромбоз с некрозом сигмы, эндометриоз толстой кишки, болезнь Гиршпрунга, ворсинчатая опухоль. При опухолях преобладала третья стадия заболевания.

Всем больным выполняли комплексное обследование, включающее общеклинические, специальные лабораторные и инструментальные методы исследования. 

В общеклинические методы исследования входили общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови.  Для оценки нарушений микроциркуляции у 59% больных перед операцией определяли некоторые параметры коагулограммы - уровень фибриногена, время Хагеман-зависимого фибринолиза (ХЗФ), активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ), тромбиновое время, протромбиновое время, протомбиновый индекс.

Из специальных лабораторных исследований использовали  определение содержания прокальцитонина сыворотки крови: у 19 пациентов до операции, а у 13 больных -  до и после оперативного вмешательства на 5-7 сутки с целью ранней диагностики несостоятельности толстокишечного анастомоза. Исследование проводили с помощью иммунохроматографического полуколичественного прокальцитонинового экспресс-теста (BRAMSPCT-Q).

В комплекс обязательных специальных методов обследования входили пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия, фиброколоноскопия с биопсией опухоли или слизистой оболочки, ирригография, УЗИ печени, рентгенография легких. По показаниям, при наличии синхронных метастазов в печень, выполняли компьютерную томографию органов брюшной полости с контрастированием, в крови определяли онкомаркеры (АФП, РЭА) методом иммуноферментного анализа.

Кроме того, для диагностики нарушений микроциркуляции мы выполнили прецизионную  термометрию с холодовой пробой 35 пациентам с различными заболеваниями толстой кишки, из них 11 обследованы дважды, до и после операции. Исследование проводили с помощью регистратора кожной температуры  термодат (Выпускает НПП Системы контроля г.Пермь, Россия, сертификат RU.C.32.001.A №18321).

Все пациенты были оперированы и разделены на 2 группы по способу наложения толстокишечного анастомоза (рис. 1).

Рис. 1. Дизайн исследования.

В 1 группу были включены 93 больных, у которых толстокишечный анастомоз накладывали с помощью циркулярных сшиваюших аппаратов фирм AutoSuture  диаметром головки 29, 31 мм или Jonson&Jonson диаметром головки 28, 33 мм. Во 2 группу включены 115 пациентов, которым восстановление естественного пассажа по толстой кишке выполняли ручным анастомозом двухрядным швом викрилом 3-0 обвивным или узловыми швами. Течение послеоперационного периода в группах оценивали по клиническим данным, результатам рутинных и специальных лабораторных, инструментальных методов исследования, в ряде случаев, по результатам прокальцитонин-экспресс-теста.

Отдаленные результаты через год после хирургических вмешательств изучали методом анкетирования. Затем 30% больных проведено клинико-лабораторное и инструментальное обследование. Для оценки состояния анастомоза после передней резекции прямой кишки (ПРПК), резекции сигмовидной кишки и восстановлений пассажа по ободочной кишке после операции типа  Гартмана выполняли  колоноскопию или ректороманоскопию с биопсией слизистой. Для исключения метастатического поражения печени выполняли ультразвуковое исследование, а при обнаружении очагов - компьютерную томографию с контрастированием, определение онкомаркеров АФП и РЭА.

Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения в обеих группах были обработаны с помощью пакета статистических программ Statistica 6. Достоверность полученных результатов оценивали по критерию р<0,05 с помощью тестов Wald-Wolfowitz, Mann-Whitney и Kolmogorov-Smirnov, таблицы 2х2. Достоверность отличий выборок определяли с использованием критерия Вилкоксона. Для установления взаимосвязи признаков применяли многофакторный корреляционный анализ, вычисляли коэффициенты корреляции (r). Информированное согласие пациентов на проведение обследований получено.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

По результатам дооперационного обследования даже среди пациентов с заболеваниями толстой кишки, поступавших в клинику в плановом порядке, в 12% случаев обнаружены признаки частичной кишечной непроходимости. Основные показатели общего и  биохимического анализов крови были в пределах нормы. Анемия легкой степени диагностирована в 28,8%, а небольшая гипопротеинемия - в 8,7%. В то же время, у 18 чел.(39%)  выявлены лабораторные признаки нарушения микроциркуляции - повышение АПТВ и ХЗФ.

Предоперационная подготовка у 102 больных (49%) проводилась фортрансом, остальным - очистительными клизмами и  послабляющей диетой. Все больные были оперированы. Им была выполнена резекция толстой кишки с формированием первичного толстокишечного анастомоза.

Среди больных 1-ой группы передняя резекция прямой кишки (ПРПК) была выполнена 60 пациентам (64,5%), из них низкая - 11 больным, при которых анастомоз  располагался на 5-6 см от ануса , а средняя - у 26 чел. Резекция сигмовидной кишки выполнена 6 больным (6,5%) 1-ой группы. Одной пациентке произведена субтотальная колпроктэктомия по поводу неспецифического язвенного колита с наложением колоанального анастомоза и разгрузочной илеостомы. Кроме того, 26 пациентам был восстановлен пассаж по толстой кишке после операции Гартмана по поводу  обтурирующей опухоли (15 чел.), травмы (4 чел.),  перфорации дивертикула сигмовидной кишки (4 чел.), болезни Крона (2 чел.), эндометриоза прямой кишки (1 чел). При реконструктивно-восстановительных операциях анастомоз располагался у большинства пациентов на уровне 7-12 см  от ануса (19 чел.), реже на уровне 13-20 см - у  7 чел.

Циркулярные сшивающие аппараты фирм Jonson & Jonson диаметром 29 мм и Auto Suture 28 мм использовали у 42 пациентов, диаметром 33 и 31 мм - у 51 чел.

Во 2-ой группе традиционный ручной анастомоз был наложен 115 больным, в основном для восстановления пассажа по ободочной кишке после операции Гартмана (33 чел.), после резекции сигмовидной кишки (26 чел.), ПРПК (19 чел.), гемиколонэктомии справа (16 чел.), гемиколонэктомии слева  (15 чел.).  При выполнении ПРПК  анастомоз был на уровне не менее 12 см от ануса, только четырем больным была выполнена средняя передняя резекция прямой кишки, соустье было сформировано на 6-10 см от анального канала. У большинства пациентов толсто-толстокишечный анастомоз накладывали двухрядным обвивным швом викрилом 3-0 и только  в двух случаях  был сформирован однорядный сигмо-ректальный анастомоз конец в бок. Илеотрансверзоанастомоз после гемиколонэктомии справа был наложен в основном  двухрядным обвивным швом и лишь у четырех больных - однорядным.  Еще шести пациентам после брюшно-анальной резекции был наложен ручной сигмоанальный однорядный узловой анастомоз викрилом 3-0 через просвет кишки. 

При  операциях по восстановлению пассажа по ободочной кишке после операции типа Гартмана во 2-ой группе у большинства пациентов анастомоз располагался выше 12 см от ануса.

Обе группы были сопоставимы по количеству пациентов, полу (p=0,39), возрасту (p=0,14), характеру (p=0,46) и стадии основного заболевания (р=0,93). При анализе послеоперационных осложнений сравнивали подгруппы с одинаковыми объемами хирургических вмешательств.

Разгрузочные колостомы были сформированы в 46 случаях: в I группе - 19 (20%), во II группе - 27 (23%). Комбинированные операции выполнены 15 пациентам. Показанием к выполнению комбинированных операций послужило наличие синхронных метастазов печени и местное распространение опухоли на другие органы. При этом переднюю резекцию прямой кишки (ПРПК) у пациентов 1 группы сочетали с бисегментэктомией правой доли печени (1), резекцией мочевого пузыря с эпицистостомией (1), резекцией тонкой кишки (1), экстирпацией матки с придатками (1), а резекцию сигмовидной кишки - с гемигепатэктомией (1), резекцией сегмента печени (1), резекцией мочевого пузыря (1). Во 2 группе были выполнены гемиколонэктомия справа в сочетании с гемигепатэктомией (1) и резекцией 8 сегмента печени (1). Экстирпацию прямой кишки сочетали с резекцией сегмента (2) и метастазэктомией из обеих долей (1), а операцию Гартмана - с гемигепатэктомией (1) и резекцией сегмента печени(2).

В послеоперационном периоде пациенты получали стандартное  лечение. Им проводили антибактериальную, инфузионную, обезболивающую терапию. В основном антибактериальную терапию  цефалоспоринами III поколения в комбинации с внутривенным введением метрогила начинали за 10-12 часов до оперативного вмешательства. Большинству пациентов 164 чел. (79%) в послеоперационном периоде выполняли медикаментозную профилактику тромбоэмболических осложнений низкомолекулярными гепаринами в течение 3-5 дней.

В раннем послеоперационном периоде у 35 человек (16,8%) развились различные осложнения, характер которых представлен в таблице 1.

Таблица 1.

Виды осложнений в группах

Характер осложнения	I группа (аппаратные.), n=93		II группа ручные,  n=115
	Кол-во	%	Кол-во	%
Несостоятельность анастомоза	8	8,6%	8	6,9%
Нагноение послеоперационной раны	2	2,2%	3	2,6%
Спаечная кишечная непроходимость	1	1,1%	4	3,5%
Острый коронарный синдром	1	1,1%	1	0,9%
Острое нарушение мозгового кровообращения	-	-	1	0,9%
Острая язва сигмовидной кишки	1	1,1%	-	-
Острая язва желудка	-	-	1	0,9%
Перфорация язвы ДПК	1	1,1%	-	-
Острый тромбоз глубоких вен голени	1	1,1%	-	-
Острый энтероколит	-	-	2	1,7%
Всего	15	16,1%	20	17,4%

Несостоятельность толстокишечного анастомоза  была несколько выше у пациентов 1 группы и составила 8,6%, второй группы - 6,9%, но статистически значимой разницы нами не получено. Негерметичность толстокишечного соустья у пациентов 1 группы возникла в основном после ПРПК (5 чел.), реже после восстановления пассажа (2 чел.) и субтотальной колпроктэктомии с колоанальным анастомозом (1 чел.). При этом линия швов располагалась на расстоянии от 2 до 13 см от ануса. У пациентов 2 группы несостоятельность толстокишечного анастомоза была диагностирована после восстановления пассажа по ободочной кишке после операции типа Гартмана (4 чел.),  после гемиколонэктомии слева (2 чел.), после брюшно-анальной резекции и сигмоанального анастомоза (2 чел.) У большинства из них анастомоз располагался выше 12 см от ануса (6 чел.) (таб.2).

Таблица 2.

Частота несостоятельности при различных видах операции в наблюдаемых группах

Вид операции	Общее кол-во больных		Количество больных с НА
	I группа	II группа	I группа		II группа
			Абс. кол-во	Отн. кол-во	Абс. кол-во	Отн .кол-во
Брюшно-анальная резекция	-	6	-	-	2	33,3%
Субтотальная колпроктэктомия с трансверзоанальным анастомозом	1	-	1	100%	-	-
Низкая ПРПК	11	-	1	9,0%	0	0%
Средняя ПРПК	26	4	2	7,7%	0	0%
Традиционная ПРПК	23	15	2	8,7%	0	0%
Резекция сигмовидной кишки	6	26	0%	0	0	0%
Гемиколонэктомия слева	-	15	-	-	2	13,3%
Гемиколонэктомия справа	-	16	-	-	0	0%
Низкая реконструкция (<12см)	19	1	2	10,5%	1	100%
Высокая реконструкция  (>13см)	7	32	0	0%	3	9,4%
Всего	93	115	8	8,6%	8	6,7%

Неспецифических осложнений было несколько больше у пациентов 2 группы - 12 чел.(10,4%), тогда как в 1 группе  - у 7 чел (7,5%).

Несостоятельность толсто-толстокишечного анастомоза диагностировали по клиническим, лабораторным и инструментальным данным.

У большинства пациентов было отмечено повышение температуры более 38 0 С и  болевой синдром. Кроме того, у 9 чел. было обнаружено подтекание калового отделяемого по контрольным  дренажам, а у 7 чел. - вздутие живота, затруднение отхождения стула и газов. Только в четырех случаях (25%) были отмечены положительные перитонеальные симптомы во всех отделах живота, что свидетельствовало о развитии общего перитонита и послужило показанием к экстренной операции без дополнительного обследования.  Остальным 12 пациентам без явлений общего перитонита проводили дополнительное обследование для выбора оптимальной хирургической тактики.

Несостоятельность толстокишечного анастомоза возникла у больных I группы на 6-8 сутки (у большинства на 7 день после операции), а 2-ой группы - на 7-12 сутки (у большинства на 8 день).  У двоих пациентов, при наличии разгрузочной колостомы несостоятельность протекала субклинически и была диагностирована лишь при ирригоскопии через 1 месяц после операции (1 чел.) и ретроспективно по выделению гноя через просвет прямой кишки (1 чел.).

Исследование только общего анализа крови оказалось недостаточным для определения дальнейшей тактики лечения несостоятельности, так как характер изменений показателей периферической крови был различным.

Среди основных инструментальных методов исследования для диагностики несостоятельности толстокишечного анастомоза использовали  ультразвуковое исследование органов брюшной полости, при котором нашли свободную жидкость в малом тазу, по фланкам и между петель кишечника (3). Применяли также обзорную рентгенографию органов брюшной полости, по результатам которой был выявлен свободный газ в брюшной полости на 7-8 сутки послеоперационного периода (1), раздутые газом петли тонкой и толстой кишки (1). Ректороманоскопия была выполнена в одном случае на 16 сутки после операции, при которой отмечено поступление газа через контрапертуру. При низко расположенном анастомозе  дефект анастомоза выявляли при пальцевом исследовании прямой кишки (2). 

Послеоперационная летальность была выше в первой группе и составила 3,2% и 2,6% соответственно. Причинами летальных исходов в 1 группе явились общий перитонит вследствие несостоятельности анастомоза (2 чел.) и острая язва сигмовидной кишки с развитием перитонита. Во второй группе двое пациентов умерли из-за острого нарушения мозгового кровообращения, один - в результате полиорганной недостаточности на фоне острого энтероколита. Общая летальность в обеих группах по причине несостоятельности толстокишечного анастомоза и общего перитонита составила 0,96%, в I группе - 2,1%,  во II группе - 0.

Мы провели  однофакторный анализ факторов риска  развития несостоятельности толстокишечных анастомозов. При статистической обработке материала мы установили, что частота развития несостоятельности анастомоза не зависит от пола, возраста, техники наложения толстокишечного соустья, формирования разгрузочной колостомы, содержания фибриногена и общего белка в крови до операции и вида предоперационной подготовки. Установлена лишь статистически достоверная взаимосвязь  несостоятельности толстокишечного анастомоза и уровня его наложения (p=0,05). Чем ниже был расположен анастомоз, тем чаще возникала его несостоятельность.

При изучении микроциркуляции методом прецизионной термометрии, только у 8 чел. мы обнаружили нормальную реакцию на холодовую пробу. У остальных  ответ был патологическим. Реакция организма на холодовую пробу у здоровых лиц характеризовалась снижением амплитуды колебаний температуры кожи в эндотелиальном диапазоне частот и повышением этих показателей после прекращения холодового воздействия (рис.1).

По типу реакции эндотелиального механизма регуляции сосудистого тонуса на холодовую пробу все пациенты были разделены на четыре группы.

Изменение механизмов регуляции тонуса сосудов микроциркуляторного русла у пациентов 1 группы (8 чел.) характеризовалось снижением амплитуды колебаний в эндотелиальном диапазоне частот во время холодовой пробы (p=0,008). В течение 3 минут после функциональной пробы амплитуда начинала повышаться (p=0,18)  и достигала своего максимума к концу исследования.

Данный тип реакции сосудистого тонуса соответствовал ответу у здоровых лиц (рис. 1).

Рисунок 1. Нормальный тип реакции сосудистого русла (1 группа, n=8)

Рисунок 2. Замедленный тип реакции сосудистого русла (1 группа, n=4)

В эту же группу были включены еще 4 пациента, у которых в ответ на прессорную пробу отмечено аналогичное снижение амплитуды колебаний в эндотелиальном диапазоне частот, но эта реакция была замедленная и регистрировалась через 3 минуты после завершения холодовой пробы (рис.2).

Во второй группе (10 чел.) амплитуда колебаний в эндотелиальном диапазоне частот во время холодовой пробы, так же, как и у больных 1 группы, снижалась (p=0,005) и повышалась через 3 минуты после функциональной нагрузки (p=0,005). Однако, в отличие от практически здоровых лиц и пациентов 1 группы, последующие изменения амплитуды колебаний характеризовались не увеличением, а наоборот, снижением их уровня (p=0,005), что было расценено как патологическая отсроченная реакция сосудистого тонуса (рис.3).

Рис. 3. Патологическая отсроченная реакция сосудов (II группа, n=10)

Рис. 4. Паралич эндотелия (IV группа,n=1)

В третью группу включены больные с парадоксальной  реакцией организма на холодовую пробу, которая проявлялась повышением амплитуды колебаний кожной температуры в эндотелиальном диапазоне частот во время ее проведения (12 чел.). Однако характер изменений сосудистого тонуса после прекращения прессорной пробы у этих пациентов имел ряд отличий, по которым выделено 4 подгруппы (А, Б, В, Г) (рис. 5). Еще у одного пациента было зафиксировано прогрессирующее снижение амплитуды колебаний в эндотелиальном диапазоне частот на протяжении всего периода исследования, что мы расценили как паралич эндотелия (рис.4) и отнести к четвертой группе.

В раннем послеоперационном периоде отмечено изменение показателей функции эндотелии у пяти и отсутствии изменений - у 7. 

При изучении влияния нарушений микроциркуляции на развитие послеоперационных осложнений оказалось, что 83%  осложнений развиваются на фоне парадоксальной или замедленной реакции сосудистого тонуса. У половины больных с несостоятельностью анастомоза диагностирована парадоксальная реакция сосудов перед операцией. 

Рис. 5. Графическое изображение изменения амплитуды колебаний в третьей группе  (подгруппы А, Б, В, Г).

  Хирургическая тактика при несостоятельности толстокишечного анастомоза зависела от его расположения по отношению к брюшине, распространенности воспалительного процесса в брюшной полости, размеров дефекта в толстокишечном анастомозе, наличия разгрузочной колостомы (таб. 3).

Таблица 3.

Виды лечения при несостоятельности толстокишечного анастомоза

Вид лечения	I группа		II группа
	Кол-во пациентов	Уровень анастомоза	Кол-во пациентов	Уровень анастомоза
Консервативная терапия	1	13 см	3	25-30 см
Колостома из мини-доступа	3	6-11 см	-	-
Релапаротомия, ушивание дефекта анастомоза, проксимальная двуствольная колостома	3	9-10 см	1	2 см
			1	12 см
			2	45-50 см
Всего	7 чел.	-	7чел.	-

У двоих больных с несостоятельностью анастомоза превентивно была сформирована разгрузочная колостома, поэтому клинических проявлений осложнений не было. Диагноз поставлен при ирригографии через месяц после операции. При наличии признаков общего перитонита, что было подтверждено высоким уровнем ПКТ, у 7  больных была выполнена релапаротомия, ушивание дефекта анастомоза, наложение разгрузочной колостомы. Летальность после релапаротомии составила 66%.

У троих больных для дифференциальной диагностики послеоперационного пареза кишечника и несостоятельности анастомоза, кроме традиционных методов обследования, также использовали ПКТ-экспресс-тест, результаты которого подтвердили отсутствие системной воспалительной реакции. Этим пациентам сформирована разгрузочная колостома из мини-доступа, проведено промывание дистального отдела толстой кишки. Все больные выписаны в удовлетворительном состоянии после заживления дефекта в анастомозе. Четырех пациентов лечили консервативно, т.к. дефект анастомоза был незначительным, отсутствовали клинические и лабораторные признаки перитонита.

Рисунок 6. Хирургическая тактика при несостоятельности толстокишечного анастомоза с применением ПКТ-экспресс-теста.

Учитывая, что уровень ПКТ дает дополнительные сведения о наличии системного воспалительного ответа, мы считаем целесообразным использовать этот тест для дифференциальной диагностики послеоперационного пареза кишечника и несостоятельности анастомоза, что позволяет избежать в ряде случаев релапаротомии, а при высоких уровнях ПКТ ускорить необходимую повторную операцию. На основании полученных данных мы предлагаем следующую схему лечения несостоятельности толстокишечного анастомоза (рис.6).

Через год после резекций левой половины толстой кишки и ПРПК отдаленные результаты изучены анкетированием у 30% пациентов, затем им была  проведена ректороманоскопия или фиброколоноскопии. Пациенты жалоб не предъявляли. По результатам обследования местный рецидив обнаружен у 2, анастомозит - также у 2, стриктура - у 6. Последние возникли после брюшно-анальных и низких передних резекций. По нашим данным, стриктуры толстокишечного анастомоза возникали чаще  при ручном шве, чем при аппаратном - 16,7% и 10,7%, соответственно. Причем клинически значимые стриктуры анастомоза, потребовавшие повторных операций, чаще также диагностировали при ручном шве, чем при аппаратном - 16,7% и 7,1%, соответсвенно (p=0,05).

При статистическом анализе методом таблиц 2х2 нами было установлено,  что частота возникновения стриктур достоверно зависит от уровня наложения анастомоза, наличия несостоятельности в раннем послеоперационном периоде и формирования разгрузочной колостомы.

Чем ниже наложен толстокишечный анастомоз, тем выше риск его сужения. Развитие несостоятельности анастомоза в раннем послеоперационном периоде, а также формирование разгрузочной колостомы предрасполагают к стриктурам. Лечение сужений толстокишечных анастомозов зависит от их протяженности, степени и может быть эндоскопическим или хирургическим: эндоскопическая дилятация, рассечение рубцов в 3-4 точках (1), либо резекция стриктуры с повторным наложением анастомоза (2).

Для определения эффективности хирургического лечения метастазов колоректального рака в печень мы изучили общую продолжительность жизни у  45 больных, у 11 из которых метастазы были синхронными, а у 34 - метахронными.

При синхронных метастазах печени производили резекцию толстой кишки с восстановлением пассажа аппаратным швом, а также общирные (3) и малые (8) резекции печени.

В хирургическом лечении метахронных метастазов предпочтение отдавали обширным резекциям печени (25) с лимфодиссекцией.

Общая продолжительность жизни после радикальных операций колебалась 6 до 60 месяцев, в среднем составив 19 12 месяцев. Общая продолжительность жизни в группе пациентов с метастазами колоректального рака в печень, которым были выполнены только паллиативные резекции толстой кишки, была в среднем 6,12 мес.

Мы изучили зависимость общей выживаемости от 11 параметров, при этом обнаружена ее обратная достоверная (p=0,02) корреляция средней величины (r=-0,32) от гистологической структуры первичной опухоли толстой кишки, размеров метастаза печени, наличия метастатического поражения лимфоузлов гепатодуоденальной связки.

ВЫВОДЫ

1. К статистически значимым факторам риска развития несостоятельности толстокишечного анастомоза относится только уровень его наложения. Пол, возраст, подготовка кишки, способ формирования анастомоза, наличие разгрузочной проксимальной колостомы не оказывают существенного влияния на частоту развития негерметичности анастомоза.
2. При изучении микроциркуляции методом прецизионной термометрии с холодовой пробой у 77% пациентов с заболеваниями толстой кишки обнаружено ее нарушение. Выявление парадоксальной реакции сосудистого тонуса до хирургического вмешательства  может служить предиктором осложненного течения послеоперационного периода. Осложнения раннего послеоперационного периода после резекций толстой кишки с восстановлением пассажа как специфические, так и неспецифические в 83% развились на фоне патологической реакции сосудов микроциркуляторного русла.
3. Применение иммунохроматографического полуколичественного прокальцитонинового-экспресс-теста дает дополнительную информацию о выраженности воспалительного процесса в брюшной полости при осложненном течении раннего послеоперационного периода и позволяет оптимизировать лечение.
4. Хирургическая тактика при несостоятельности толстокишечного анастомоза зависит от наличия и тяжести перитонита, уровня анастомоза и величины его дефекта. При несостоятельности толстокишечного анастомоза и отсутствии общего перитонита, что подтверждается нормальным уровнем прокальцитонина крови, эффективно наложение проксимальной колостомы из мини-доступа без разобщения толстокишечного соустья или  - консервативное лечение.
5. Частоту формирования рубцовой стриктуры толстокишечного анастомоза увеличивает низкий уровень его наложения, наличие превентивной колостомы и развитие несостоятельности анастомоза в раннем послеоперационном периоде.
6. Общая выживаемость после резекций печени по поводу колоректальных метастазов зависит от степени дифференцировки первичной опухоли, размеров метастатического образования в печени и количества пораженных региональных лимфатических узлов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для прогнозирования развития осложнений в раннем послеоперационном периоде применение прецизионной термографии в сочетании с холодовой пробой позволяет диагностировать тип нарушения сосудистой регуляции и прогнозировать развитие осложнений в послеоперационном периоде.
2. При клинических проявлениях несостоятельности толстокишечного анастомоза проведение дополнительно к общеклиническим анализам прокальцитонинового-экспресс-теста дает объективные данные для определения распространенности воспалительного процесса в брюшной полости.
3. При резекциях левой половины толстой кишки и наложении  толстокишечного анастомоза на уровне менее 6 см от ануса целесообразно формирование превентивной колостомы для профилактики развития абдоминального сепсиса при несостоятельности анастомоза.
4. Для лечения несостоятельности толстокишечного анастомоза  при отсутствии признаков общего перитонита, что подтверждается нормальным содержанием прокальцитонина в крови, целесообразно выведение проксимальной колостомы из мини-доступа или - консервативная терапия.
5. Больные после резекций толстой кишки по поводу колоректального рака и хронических воспалительных заболеваний кишечника подлежат диспансерному наблюдению. Эндоскопический контроль дважды в течение первого года после хирургических вмешательств позволяет своевременно, на доклинической стадии, диагностировать местный рецидив рака, обострения хронических воспалительных заболеваний кишечника, анастомозиты и стриктуры, а ультразвуковой мониторинг состояния печени - метахронные метастазы.
6. Своевременная диагностика метастатического поражения печени позволяет выполнить ее резекцию и увеличить общую выживаемость больных четвертой стадии колоректального рака.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Котельникова Л.П. Особенности раннего послеоперационного периода после резекции толстой кишки /Л.П.Котельникова, Н.А. Порошина (Н.А.Шатрова)// Медицинская наука и образование Урала. - Тюмень. Ц 2008. - №3.- С. 75-76.
2. Котельникова Л.П. Осложнения после резекций толстой кишки /Л.П.Котельникова, Н.А. Порошина (Н.А.Шатрова) // Пермский медицинский журнал,- Пермь. Ц Том 28. - №4.- 2011.- С. 26-33.
3. Котельникова Л.П., Шатрова Н.А., Белякова Я.В. Отдаленные результаты резекций левой половины ободочной и прямой кишок //Современные проблемы науки и образования. Ц 2012. Ц №2; URL: www.science-education.ru/102-5881 (дата обращения: 30.03.2012).
4. Котельникова Л.П., Попов А.В., Шатрова Н.А., Подтаев С.Ю. Исследование низкоамплитудных колебаний кожной температуры у пациентов с заболеваниями толстой кишки при проведении непрямой холодовой пробы. // Здоровье семьи Ц 21 век. Ц 2012.- №1(1); URL: (дата обращения 06.03.2012).
5. Котельникова Л.П. Клиническая эффективность применения препарата проктогливенол в раннем послеоперационном периоде у пациентов с заболеваниями прямой кишки /Л.П.Котельникова, Н.А.Порошина (Н.А.Шатрова) //  Сборник материалов пятнадцатого российского национального конгресса Человек и лекарство. - Москва, 14-18 апреля.- 2008.- С. 176.
6. Котельникова Л.П. Диагностика и хирургическое лечение метастатического поражения печени /Л.П.Котельникова, Н.А.Порошина (Н.А.Шатрова), И.М. Будянская //  Oncology - 21 century, materials of 4 international scientific conference.- Ho Chi Minh. - 2009.- С. 139-142.
7. Котельникова Л.П. Применение циркулярных сшивающих аппаратов при передних резекциях прямой кишки /Л.П.Котельникова, А.Н.Попов, Н.А.Порошина (Н.А.Шатрова)// Материалы научно-практической конференции, посвященной 175-летию Пермской краевой клинической больницы.-Пермь.- 2008.- С.40-42.
8. Котельникова Л.П. Ректороманоскопия в оценке состояния сигморектального анастомоза после передней резекции прямой кишки / Л.П. Котельникова, Я.В. Белякова, Н.А. Порошина (Н.А.Шатрова)// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии,  приложение №36. Материалы шестнадцатой российской гастроэнтерологической недели 11 - 13 октября 2010 г. Москва. - Том 20.-№5.
9. Котельникова Л.П. Эндоскопическая оценка отдаленных результатов передней резекции прямой кишки /Л.П.Котельникова, Я.В.Белякова, Н.А.Порошина (Н.А.Шатрова)//Материалы 15-ого московского международного конгресса по эндоскопической хирургии, Москва, 20-22 апреля. - 2011. - С.145-146.
10.   Котельникова Л.П. Хирургическое лечение хронических воспалительных заболеваний кишечника /Л.П.Котельникова, Н.А.Порошина (Н.А.Шатрова) // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, приложение №38. Материалы семнадцатой российской гастроэнтерологической недели 10 - 12 октября 2011г. Москва. - Том 21.-№5.
11. Котельникова Л.П. Хирургическая тактика при несостоятельности толстокишечного анастомоза /Л.П.Котельникова, Н.А.Порошина (Н.А.Шатрова)// Материалы научной сессии 2011 года.- Пермь, 2011.- С.30-32.
12. Котельникова Л.П. Ближайшие результаты хирургического лечения метастазов печени /Л.П.Котельникова, И.М.Будянская, Н.А.Порошина (Н.А.Шатрова)// Материалы пленума правления ассоциации хирургов-гепатологов России и стран СНГ, 19-20 апреля 2012 года, - Ижевск, 2012. - С. 184-185.

Рационализаторские предложения.

1. Применение прецизионной термометрии для определения нарушений микроциркуляции у пациентов с заболеваниями толстой кишки и прогнозирования течения послеоперационного периода: удостоверение на рационализаторское предложение №2588 от 04.09.2012 г.; выдано ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е. А. Вагнера Минздравсоцразвития России (соавт. Л. П. Котельникова, А.В.Попов).
2. Использование прокальцитонинового экспресс-теста для ранней диагностики  несостоятельности толстокишечного анастомоза и оптимизации хирургической тактики при этом осложнении: удостоверение на рационализаторское предложение №2589 от 06.09.2012 г.; выдано ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е. А. Вагнера Минздравсоцразвития России (соавт. Л. П. Котельникова).

СПИСОК ТЕРМИНОЛОГИЧЕСКИХ СОКРАЩЕНИЙ

АПТВ - активированное парциальное тромбопластиновое время

АФП - альфафетопротеин

ДФ - лазерная допплеровская флоуметрия

КТ - компьютерная томография

НЯК - неспецифический язвенный колит

ПККБ - Пермская краевая клиническая больница

ПКТ - прокальцитонин

ПРПК - передняя резекция прямой кишки

РЭА - раково-эмбриональный антиген

СРП - С-реактивный протеин

УЗИ - ультразвуковое исследование

ХВЗК - хронические воспалительные заболевания кишечника

ХЗФ - Хагеман-зависимый фибринолиз

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких 

ЭД - эндотелиальная дисфункция

Шатрова Надежда Александровна

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ ТОЛСТОКИШЕЧНЫХ АНАСТОМОЗОВ

14.01.17  - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Подписано в печать 25.10.2012.Формат  60×90/16. 

Усл. печ. л. 1,00.

Тираж  100  экз.  Заказ  № .

_______________________________________________________________________

Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии центра

Издательство Пермского национального

исследовательского политехнического университета.

Адрес: 614990, г.Пермь, Комсомольский пр., 29, к. 113

Тел. (342) 219-80-33

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине