Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
Дибиров Ахмед Абдулвагабович
ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОТИЧЕСКИХ И ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С ХРОНИЧЕСКОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
14.00.44. - Сердечно-сосудистая хирургия
Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
МОСКВА 2008 г.
Работа выполнена в ГОУ ВПО Московский государственный медикостоматологический университет Росздрава
Научный консультант:
Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Дибиров Магомедбек Дибирович
Официальные оппоненты:
Московский городской НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, доктор медицинских наук, профессор Леменев Владимир Леонович Медицинский Центр Центрального Банка РФ, доктор медицинских наук, профессор Кунгурцев Вадим Владимирович Московская медицинская академиия им. И.М. Сеченова, доктор медицинских наук, профессор Кротовский Георгий Сергеевич
Ведущая организация:
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН.
Защита состоится ____ ______________2008 года в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 212.203.09 при ГОУ ВПО Российский университет дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 8).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6).
Автореферат разослан _____ ________________200__год.
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Смирнова Э.Д.
Список сокращений АБШ - аорто-бедренное шунтирование.
БЗБШ - бедренно-заднебольшеберцовое шунтирование.
БПБШ - бедренно-переднебольшеберцовое шунтирование.
БПШ - бедренно-подколенное шунтирование.
БПВ - большая подкожная вена.
ГАОПК - глубокая артерия, огибающая подвздошную кость.
ДВИ - длительные внутриартериальные инфузии.
КИНК - критическая ишемия нижних конечностей.
ДФ - лазерная допплеровская флоуметрия.
ПИ - лодыжечно-плечевой индекс МА - малая ампутация.
ПБШ - подвздошно-бедренное шунтирование.
ПСЭ - поясничная симпатэктомия.
РВГ - реовазография.
РИ - реографический индекс.
РК - резервный кровоток.
РОТ - реваскуляризирующая остеотрепанация.
СД - сахарный диабет.
УЗАС - ультразвуковое ангиосканирование.
УЗДГ - ультразвуковая допплерография.
ХИНК - хроническая ишемия нижних конечностей.
ХОЗАНК - хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей.
ЭДА - эпидуральная анестезия.
Актуальность проблемы Лечение больных окклюзирующими заболеваниями артерий нижних конечностей у лиц пожилого и старческого возраста является одной из трудных задач хирургии. Атеросклеротическое поражение артерий является одной из главных причин смерти лиц данной возрастной группы. Заболевание характеризуется неуклонно прогрессирующим течением, последствия которого тяжелы и трагичны: несмотря на достижения ангиохирургии, частота развития гангрены у этих больных остается высокой - до 25%, а летальность после ампутаций достигает 30-40%. Только оперативное лечение у больных с критической ишемией может дать шанс на улучшение кровообращения и сохранение конечности (Белов Ю.В. 2002, Савельев В.С. 2003). Порой выполнение реконструктивных операций сопряжено с огромным риском, а у 25-40% пациентов выполнить вмешательство невозможно из-за распространенности окклюзионного процесса (Дибиров М.Д., 1999).
Для большинства больных пожилого и старческого возраста тяжесть и выраженность сопутствующей патологии определяет степень риска хирургических вмешательств, и в значительной мере влияют на результаты лечения, послеоперационную летальность и осложнения (Покровский А.В. 2002, Леменев В.Л. 2002).
Но следует отметить, что только реконструктивные операции сосудов в большинстве случаев критической ишемии предотвращают неминуемую ампутацию конечности и при регрессе ишемии восстанавливают функцию конечности. (И.И. Затевахин, 2002; А.В. Покровский 2003) Задачей хирургического вмешательства у больных с критической ишемией является не только попытка восстановления магистрального артериального кровотока и сохранение жизнеспособности пораженной конечности, но и улучшение кровообращения в ней с целью снижения уровня ампутации, что позволяет повысить качество жизни пациентов в последующем. (В.С. Савельев, В.М. Кошкин 1997) Проблема ранних и поздних тромбозов трансплантатов при бедренноподколенно-берцовых шунтированиях являются основной ангиохирургической проблемой. По данным M.P. Wright и соавт., 1995, в Великобритании через суток после операции тромбоз наступил у 16%, через 5 лет тромбоз шунта отмечается у 40-60% больных (К.Г. Абламасов, 1997). Более чем у 50% из них производятся высокие ампутации на бедре.
Несмотря на разработку новых видов трансплантатов и совершенствование антибактериальной терапии, остается высокой частота развития инфекции вокруг сосудистых трансплантатов от 1 до 6% и не имеет тенденции к снижению. В лучших европейских и американских клиниках летальность при этом виде осложнений колеблется от 25 дл 88% в зависимости от локализации и рас пространенности инфицирования, а частота ампутаций достигает 45% (Затевахин И.И. 2001).
По мнению большинства ангиохирургов наиболее подходящим трансплантатом при дистальных реконструкциях является аутовена. Перспективным в плане профилактики тромбозов является применение трансплантатов in situ. Применение большой подкожной вены в позиции in situ значительно расширяет возможности аутовенозного шунтирования бедренно-подколеннотибиальных окклюзий (Затевахин И.И., 1990; Лосев Р.З., 1994). Аутовенозное шунтирование по методике in situ обеспечивает наилучшие отдаленные результаты и может быть рекомендовано как операция выбора при реконструкциях ниже паховой связки (ГавриленкоА.В. соавт., 1999).
юбое хирургическое вмешательство в пожилом и старческом возрасте чревато развитием тяжелых осложнений. Выбор того или иного метода лечения и определение показаний к хирургическим операциям у данной категории больных остается чрезвычайно сложной задачей.
Несмотря на имеющиеся публикации и работы по проблеме хронической ишемии нижних конечностей, недостаточно полно отражены влияния нарушений макрогемодинамики на гемомикроциркуляцию, гемокоагуляцию и реологический профиль, а также хирургические методы их коррекции. До сих пор нет четких разграничений показаний и противопоказаний к реконструктивным или реваскуляризирующим операциям при артериальной патологии у лиц пожилого и старческого возраста, что становится причиной частых тромбозов после операции. Кроме того, недостаточно четко определены критерии и особенности хирургических методов профилактики тромбоза шунта после реконструктивных операций. Недостаточно полно изучены вопросы иммунного статуса больных пожилого и старческого возраста с ХОЗАНК, не разработаны критерии профилактики послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений на основе иммунокоррекции.
Вышеуказанные факты определили необходимость поиска наиболее эффективных средств и методов хирургического лечения больных хронической ишемией нижних конечностей и профилактики ранних и поздних тромботических и гнойно-воспалительных осложнений в реконструктивной ангиохирургии.
Цель исследования Улучшение результатов лечения больных пожилого и старческого возраста с хронической ишемией нижних конечностей путем снижения количества ранних и поздних тромбозов участка реконструкции артерий и послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений.
Задачи исследования 1. Изучить состояние макрогемодинамики и микроциркуляции, центральной гемодинамики, иммунного статуса у больных пожилого и старческого возраста, страдающих облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей в зависимости от стадии ишемии.
2. Изучить параметры гемокоагуляции, реологического профиля и иммунного статуса в зависимости от стадии ишемии, тяжести трофических нарушений и сопутствующей патологии.
3. Определить изменения гемокоагуляции в зависимости от времени года и меры профилактики тромботических осложнений.
4. Изучить эффективность иммунокоррегирующей терапии в профилактике гнойно-воспалительных осложнений после реконструктивной операции.
5. Определить эффективность бедренно-подколенных и бедреннотибиальных шунтирований аутовеной по методике in situ у больных пожилого и старческого возраста.
6. Провести сравнительную оценку ближайших и отдаленных результатов проходимости участка реконструкции в зависимости от вида трансплантата.
7. Обосновать и внедрить в клиническую практику оптимальные схемы профилактики ранних и поздних тромбозов после реконструктивных операций.
Научная новизна исследования - Доказана эффективность применения операций непрямой реваскуляризации и внутриартериальных инфузий в сочетании с реконструктивными операциями артерий нижних конечностей в профилактике тромбоза шунта в ближайшем и отдаленном периоде после реконструктивной операции.
- Исследуя иммунный статус геронтологических больных с хронической ишемией конечности, установлено, что при III-IV стадии ишемии развивается вторичный иммунодефицит. Доказана эффективность иммунокоррегирующей терапии с использованием отечественного препарата имунофан в профилактике гнойно-воспалительных осложнений в после реконструктивных операций.
- Выявлены особенности изменения показателей гемостаза, реологического статуса крови, состояние регионарной макро- и микрогемодинамики у больных пожилого и старческого возраста, страдающих хронической ишемией нижних конечностей в зависимости от форм и стадии ишемии и факторов внешней среды (времени года).
- Доказано преимущество в свете ближайших и отдаленных результатов применения реконструктивных операций на артериях бедренноподколенно-тибиального сегмента по методике аутовеной in situ в лечении облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей у больных пожилого и старческого возраста с критической ишемией.
Практическая значимость работы - Разработаны принципы сочетанного использования реконструктивных операций и операций непрямой реваскуляризации с целью профилактики тромботических осложнений после реконструктивных операций.
- На основании проведенных исследований определены критерии эффективности использования шунтирования аутовеной по методике in situ с оставлением неперевязанных 1-3 коллатералей большой подкожной вены в профилактике тромботических осложнений после операции.
- Использование метода неперевязки 1-3 коллатералей большой подкожной вены при бедренно-подколенно-берцовом шунтировании аутовеной в позиции in situ позволяет расширить показания к реконструктивным операциям у больных с плохим дистальным руслом, не опасаясь неминуемого тромбоза шунта.
- Внутриартериальное введение лекарств, особенно антибиотиков, при тяжелых степенях ишемии способствует улучшению результатов лечения и сокращению сроков госпитализации больных с гнойно-некротическими поражениями мягких тканей.
- Иммунокоррегирующая терапия у больных пожилого и старческого возраста с тяжелой степенью ишемии конечности значительно снижает количество гнойно-воспалительных осложнений после операции.
- Результаты исследования значительно повысят эффективность лечения больных с критической ишемией нижних конечностей и снизят количество послеоперационных осложнений.
Внедрение результатов работы в практику Разработанная программа комплексного хирургического лечения хронической ишемии нижних конечностей у больных пожилого и старческого возраста с использованием длительных внутриартериальных инфузий лекарственных препаратов и методов непрямой реваскуляризации в сочетании с реконструктивными операциями на артериях аорто-подвздошного и бедренноподколенно-берцового сегментов и методов иммунокоррекции применяется в отделениях хирургии сосудов и гнойной хирургии ГВВ №1, центрального клинического госпиталя МВД. Разработанные в диссертации лечебнодиагностические алгоритмы и методические рекомендации используются в учебном процессе на кафедре хирургических болезней и клинической ангиологии стоматологического факультета МГМСУ.
Апробация работы Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 19-м международном конгрессе сосудистых хирургов (Ghent, Belgium, 2000г.), VIII-м Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2002 г.), X-м Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2004г.), IX-й ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Ба кулева (Москва, 2005г.), V-м - юбилейной всероссийской международной конференции Современные проблемы терапии хирургических инфекций (Москва, 2005г.), Всероссийской конференции: Актуальные вопросы современной хирургии (Астрахань, 2006г.), XII-м Всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов (Москва, 2006г.), V-й Московской ассамблее Здоровье столицы (Москва, 2006г.), VII-й Всероссийской конференции с международным участием Раны и раневая инфекция (Москва, 2006г.), научнопрактической конференции хирургов, посвященной 70-летию кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии (Москва, 2007г.).
Апробация диссертации состоялась на научно-практической конференции кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии стоматологического факультета Московского Государственного медико-стоматологического университета в 2007 году.
Основные положения, выносимые на защиту 1. Результаты исследования регионарной макро- и микрогемодинамики, центральной геммодинамики, гемокоагуляции, реологии крови, иммунного статуса у больных пожилого и старческого возраста с хронической ишемией нижних конечностей в зависимости от стадии ишемии позволят адекватно оценить перспективы хирургического лечения и определить наиболее рациональную тактику ведения больных с критической ишемией конечности.
2. Использование операций непрямой реваскуляризации и внутриартериальных инфузий лекарственных препаратов в сочетании с реконструктивными операциями на артериях нижних конечностей, как метода снижения периферического сосудистого сопротивления, позволяет значительно снизить количество тромботических осложнений.
3. Исследования реологических и коагуляционных свойств крови в зависимости от времени года способствуют разработке мер профилактики тромботических осложнений после реконструктивных операций на артериях нижних конечностей.
4. Методика использования коллатералей большой подкожной вены при бедренно-подколенно-берцовом шунтировании аутовеной в позиции in situ в качестве коллекторов разгрузки шунта позволяет расширить показания к реконструктивным операциям у больных с плохим дистальным руслом, не опасаясь неминуемого тромбоза шунта.
5. Методика длительных внутриартериальных инфузий лекарств у больных с плохим дистальным руслом и тяжелой степенью ишемии способствует снижению регионарного сосудистого сопротивления и тем самым снижению тромботических осложнений после реконструктивных операций.
6. Использование методов иммунотерапии у больных с III - IV стадиями ишемии, при которых выявлены выраженные нарушения иммунитета, по зволяет значительно улучшить показатели клеточного и гуморального иммунитета.
Публикации По теме диссертации опубликовано 50 научных работ в научных журналах и сборниках, из них 12 публикаций в ведущих рецензируемых научных журналах. Изданы 4 методических рекомендации утвержденные отделом методических пособий МЗ РФ.
Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 299 страницах машинописного текста, состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 165 отечественных и 102 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 67 рисунками и 46 таблицами.
КЛИНИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Характеристика больных Настоящее исследование основано на анализе результатов обследования и лечения 495 больных пожилого и старческого возраста с различными стадиями ишемии нижних конечностей на почве облитерирующих заболеваний артерий, находившихся на лечении в отделении хирургии сосудов и отделении раневой инфекции Госпиталя Ветеранов Войн №1 (ГВВ №1) и Центрального Госпиталя МВД РФ (ЦГМВД РФ) г. Москвы с 1997 по 2007 гг.
Работа выполнена на кафедре хирургических болезней и клинической ангиологии стоматологического факультета Московского медикостоматологического университета.
Все больные были разделены на 3 группы, из которых 2 группы основная 340 (68,7%) и контрольная 130 (26,3%) с ХОЗАНК сопоставимые по полу, возрасту, стадиям регионарной ишемии, общей тяжести состояния и одна группа из 25 (5%) практически здоровых лиц. У больных основной группы лечение проводилось с применением реконструктивных операций в комплексе с дополнительными методами улучшения регионарного кровотока и иммунокоррекцией. Группой сравнения были больные контрольной группы из 130 (26,3%), которым проводилось хирургическое лечение с использованием традиционных способов коррекции регионарного кровотока. Дополнительная группа из (5%) практически здоровых лиц, сопоставимая с остальными группами по полу и возрасту, обследована для выявления нормальных показателей исследования характерных данному возрасту и полу, которые использовались для анализа результатов лечения основной и контрольной групп исследования.
Среди общего количества больных мужчин было - 465 (93,9%), женщин - 30 (6,1%). Возраст больных составил в среднем 73,1+5,1 года (таблица 1).
Таблица Распределение больных по полу и возрасту Пол Мужчины Женщины Основная Контр. Здоровые Основная Контр. Здоровые группа группа лица группа группа лица 60-75 236 90 16 7 3 1 372% 71,4% 69,6% 58,3% 75% 50% 71,3% 75 и 92 36 7 5 1 1 1старше 28% 28,6% 30,4% 41,7% 25% 50% 28,7% Итого 328 126 23 12 4 2 466,3% 25,5% 4,6% 2,4% 0,81% 0,4% 100% Причиной окклюзионных поражений сосудов в основной группе были: атеросклероз - в 221 (65%) случаях, атеросклероз в сочетании с сахарным диабетом - в 119 (35%) случаях. В контрольной группе: атеросклероз - в 86 (66,2%), Возраст больных Всего атеросклероз в сочетании с сахарным диабетом - в 44 (33,8%) наблюдениях.
В обследовании пациентов большое значение придавали жалобам больных (наличие перемежающейся хромоты, наличие болей в покое или трофических нарушений), анамнезу (длительность заболевания, предыдущее лечение, его эффективность), клиническим признакам регионарного кровообращения (состояние кожных покровов - цвет, температура, волосяной покров, форма ногтевых пластинок, кровенаполнение вен, капиллярный кровоток, наличие или отсутствие трофических язв). При этом учитывались клинические функциональные пробы.
Для распределения больных по стадиям ишемии нижних конечностей мы пользовались классификацией хронической ишемии нижних конечностей (ХИНК) по Фонтейну - Покровскому (таблица 2). При этом II Б стадия ХИНК устанавливалась при наличии перемежающейся хромоты менее чем через 200 м., отсутствии трофических нарушений. III стадия ХИНК устанавливалась при наличии ишемической боли покоя, отсутствии трофических нарушений. IV стадия ХИНК диагностировалась у больных с деструктивными трофическими расстройствами мягких тканей (трофическая язва, некроз кожи, гангрена пальцев стопы или части стопы).
Таблица Распределение больных по стадиям ишемии Группы Всего Число больных по стадиям ишемии Больных больных II Б III IV Основная 340 125 (36,8%) 156 (45,9%) 59 (17,3%) Контрольная 130 51 (39,2%) 58 (44,6%) 21 (16,2%) Итого 470 176 (37,5%) 214 (45,5%) 80 (17,0%) Как видно из таблицы, у 294 (62,5%) больных имелась критическая ишемия нижних конечностей. Деструктивными трофическими расстройствами мягких тканей нижних конечностей страдали 82 (17,5%) больных. e У 132 (28,1%) больных отмечалось поражение аорто-бедренно-подколенного сегмента, у 3(71,9%) - бедренно-подколенно-берцового сегмента.
Более чем 95% больных имели те или иные сопутствующие заболевания.
Наиболее часто встречались: ишемическая болезнь сердца (ИБС), включая стенокардию напряжения, покоя, постинфарктный кардиосклероз, нарушения ритма, нарушение мозгового кровообращения, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гипертоническая болезнь и др. У 90% больных наблюдалось два и более сопутствующих заболеваний.
Больным с ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью для выявления скрытой недостаточности кровообращения, кроме обычных (ЭКГ, динамическое измерение АД) исследований, проводились дополнительные исследования: ЭхоКГ, Холтеровское мониторирование и т.д. С целью подготовки к операции проводили предоперационное консервативное лечение с участием кардиолога.
Выбор метода оперативного лечения больных зависел от уровня, характера окклюзионного процесса, его протяженности, состояния дистального сосудистого русла, наличия язвенно-некротических изменений мягких тканей и степени тяжести сопутствующей патологии. Важным фактором в определении тактики оперативного лечения ХОЗАНК имеет состояние и вовлеченность в патологический процесс различных артериальных сегментов. Преимущественное поражение дистального русла не служило причиной отказа от шунтирования бедренно-подколенно-тибиального сегмента.
При одновременной окклюзии подвздошных артерий и артерий бедренноподколенного сегмента выполняли аорто-бедренное и бедренно-подколенное шунтирование одномоментно или в два этапа.
У больных с окклюзией только поверхностной бедренной артерии и проходимой подколенной артерией выполняли бедренно-подколенное шунтирование с наложением дистального анастомоза выше щели коленного сустава. В качестве трансплантата использовали синтетический протез (Gore-Tex), аутовену, если не имелись анатомо-физиологические или патоморфологические противопоказания со стороны большой подкожной вены. Пользовались чаще аутовеной оперируемой конечности. При ее отсутствии на стороне шунтирования или противопоказаниях, указанных выше, прибегали к изъятию вены с противоположной нижней конечности.
При окклюзии подколенной артерии выше или на уровне щели коленного сустава предпочтение отдавали бедренно-подколенному шунтированию аутовеной по методике in situ с наложением дистального анастомоза ниже щели коленного сустава. В случаях с аутовеной непригодной для реконструктивной операции использовали синтетические протезы (Gore-Tex) конической формы.
Подобной тактики придерживались при тотальных окклюзиях подколенной артерии с вовлечением трифуркации с выполнением дистального анастомоза с одной из тибиальных артерий с учетом их сохранности и возможной функциональной значимости в последующем.
При бедренно-дистальных реконструкциях аутовеной in situ у больных основной группы мы использовали методику неперевязывания 1-3 коллатералей большой подкожной вены для разгрузки шунта и снижения периферического сосудистого сопротивления. Количество непревязанных коллатералей зависело от скорости кровотока в шунте. Также одновременно с реконструктивными операциями у больных основной группы мы выполняли операции непрямой реваскуляризации и стимуляции регионарного кровотока для улучшения коллатерального русла в регионарном русле.
Для улучшения гемокоагуляционных и реологических свойств в регионарном артериальном русле на ранних стадиях после реконструкции использовали длительные внутриартериальные инфузии гемореологических и ангиотропных лекарственных средств через катетер, установленный в глубокую артерию огибающую подвздошную кость.
В таблице 3 представлен перечень выполненных оперативных вмешательств.
Таблица Перечень и вид выполненных оперативных вмешательств у больных основной и контрольной групп Количество Вид операции больных Бедренно-дистальная рекон- с использованием протеза 119 (35%) струкция + реверсированной аутовеной 43 (12,7) Длительные внутриартериальные инфузии (ДВИ), по- in situ 112 (33,9%) ясничная симпатэктомия (ПС), реваскуляризирующая остеотрепанация (РОТ) Аорто-подвздошно- с использованием протеза 38 (11,2%) бедренная реконструкция + реверсированной аутовеной Бедренно-дистальная реконлin situ 28 (8,2%) струкция + ДВИ, ПС, РОТ Всего 340 (100%) с использованием протеза 48 (36,9%) Бедренно-дистальная реконреверсированной аутовеной 18 (13,8%) струкция in situ 38 (29,2%) Аорто-подвздошно- с использованием протеза 14 (10,8%) бедренная реконструкция + реверсированной аутовеной Бедренно-дистальная рекон- in situ 12 (9,2%) струкция Всего 130 (100%) В качестве аллотрансплантата использовались синтетические линейные протезы фирмы (Gore-Tex) для бедренно-подколенных и подвздошнобедренных шунтирований и протезы фирмы (Vaskutek) для аорто-подвздошнобедренных шунтирований.
У больных с трофическими деструктивными изменениями мягких тканей стопы (гангрена пальцев, части стопы) выполняли некрэктомию и резекции в пределах стопы. После адекватной артериальной реконструкции, как правило, быстро наступала зона демаркации, что позволяло выполнить ампутацию дистальных отделов стопы, подвергшихся необратимым процессам.
У подавляющего большинства больных 377 (80,2%) с целью обезболивания применялась эпидуральная анестезия, в остальных случаях использовался внутривенный или эндотрахеальный наркоз. Осложнений связанных с обезболиванием не наблюдалось.
При исследовании иммунного статуса у больных с III и IV стадиями ишемии отмечался иммунодефицит, нарастающий со степенью ишемии. ОтноОсновная группа Контрольная группа сительное и абсолютное количество лимфоцитов резко снижено как в общей популяции, так и в субпопуляции. У больных со II б стадией ишемии достоверных изменений в иммунном статусе не определяется.
В связи с этим у больных основной группы с III и IV стадиями ишемии для профилактики гнойно-воспалительных осложнений после реконструктивных операций нами применялся отечественный препарат имунофан по 1мл 0,005% раствора внутримышечно курсом 10-15 инъекций, 5 инъекций ежедневно перед операцией, далее 5-10 инъекций через день после операции.
Отмечено положительное влияние имунофана на показатели различных звеньев иммунной системы: препарат способствует восстановлению иммунорегуляторного индекса, отражающего соотношение основных субпопуляций Тлимфоцитов, влияет на показатели противоинфекционного иммунитета (NKклетки, В-лимфоциты, фагоцитарную активность нейтрофилов), на экспрессию активационных маркеров.
Для оценки уровня поражения артерий и объективной информации о результатах проводимого лечения использованы клинические, лабораторные и инструментальные методы исследования. Для изучения периферической макрогемодинамики применялись: ультразвуковая доплерография, ультразвуковое дуплексное ангиосканирование, рентгеноконтрастная ангиография. Центральную гемодинамику исследовали с помощью эхокардиографии. Регионарную микроциркуляцию до и после лечения изучали с помощью лазерной доплеровской флоуметрии, транскутанного определения кислорода в тканях конечностей. Определение вязкости крови и плазмы, агрегационной способности тромбоцитов, коагулография позволили изучить состояние гемокоагуляции и гемореологии исследуемых групп больных до и после лечения. Также проводились лабораторные исследования иммунного статуса.
Для обработки цифровых результатов исследований использовались методы вариационной статистики на персональном компьютере с помощью программ Excel и Biostat. Достоверность изменений показателей исследования оценивали при помощи t-критерия Стъюдента, критерия Манна-Уитни и Уилкоксона.
Более 70% исследованных по теме больных в течение 5 лет регулярно 1-раза в год проходили курс стационарного обследования и лечения, что позволило достоверно оценивать ближайшие и отдаленные результаты их хирургического и консервативного лечения. Основным критерием эффективности хирургического лечения в отдаленном периоде были кумулятивная проходимость шунтов и количество ампутаций.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Основное отличие больных основной группы от контрольной заключалось в том, что для профилактики тромботических осложнений после реконструктивных операций в основной группе дополнительно выполнялись операции непрямой реваскуляризации - поясничная симпатэктомия, реваскуляризирующая остеотрепанация и длительные внутриартериальные инфузии лекарственных средств для стимуляции и развития коллатерального кровотока. Для профилактики гнойно-воспалительных осложнений в основной группе применяли фармакологическую иммунокоррекцию.
Тактику выполнения реконструктивных операций определяли после проведения рентгеноангиографии, которая была объязательной при решении вопроса об операции, и дуплексного сканирования артерий пораженной нижней конечности.
Для изучения макрогемодинамических показателей до и после хирургических вмешательств мы определяли лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) с помощью ультразвуковой допплерографии (УЗДГ). Лодыжечно-плечевой индекс мы определяли по задней большеберцовой артерии. Результаты УЗДГ, проведенных до и после реконструктивных операций у 124 больных основной и больных контрольной групп представлены в таблице 4.
Таблица Динамика показателей ЛПИ у больных основной (ОГ) и контрольной (КГ) группы до и после оперативного лечения Стадия ишемии Количество ЛПИ больных до операции после операции II Б 50 (36,5%) 0,510,12 0,950,18* ОГ III 60 (45,3%) 0,380,1 0,640,14* IV 14 (18,2%) 0,270,08 0,360,11* II Б 19 (38,8%) 0,540,11 0,910,15* КГ III 18 (44,9%) 0,410,09 0,540,11* IV 3 (16,3%) 0,280,05 0,310,* отличие от показателей до лечения, р< 0,05.
Как видно из таблицы, после реконструктивных операций отмечается значительное улучшение регионарного кровотока. Наибольшее возрастание ЛПИ произошло у больных обеих групп со второй стадией ишемии, где в большинстве случаев встречалось относительно развитое дистальное русло.
Изменение регионарной гемомикроциркуляции после реконструктивных операций на артериях нижних конечностей изучали с помощью чрескожного определения напряжения кислорода в тканях, которое позволяет объективно оценить уровень насыщенности тканей кислородом.
Таблица Напряжение кислорода в тканях нижних конечностей у больных до и после реконструктивных операций Стадия Исходный уровень Уровень рО2 после операции ишемии рО2 (мм рт.ст.) (мм рт.ст.) Стопа Голень Стопа Голень II Б 50 23,61,07 39,21,14 57,4*1,16 81,8*2,III 60 15,11,02 20,31,08 29,9*1,15 39,5*1,IV 15 7,80,68 12,70,82 13,5*0,73 20,5*0,II Б 19 24,31,09 42,11,21 55,4*1,15 80,9*2,III 20 15,80,93 20,51,07 26,4*1,10 36,1*1,IV 4 8,30,59 13,20,55 9,5*0,62 15,5*0,* р< 0,05.
Как видно из таблицы, значительное повышение рО2 кожи тыла стопы и голени наблюдается у больных обеих групп со II Б стадией ишемии.
С усилением ишемии снижается уровень повышения рО2, особенно заметное у больных контрольной группы с IV стадией ишемии, где повышение рО2 на коже тыла стопы составило с 8,3 0,59 мм рт.ст. до операции до 10,5 0,62 мм рт.ст. после операции. У больных основной группы с IV стадией ишемии рОповысилось с 7,8 0,68 до операции до 17,5 0,73 после операции. Особенно выраженным было улучшение кислородного режима тканей у больных с бедренно-подколенным шунтированием во II-III стадиях ишемии, у больных с хорошей проходимостью в дистальном русле. Не столь заметная разница в приросте рО2 между двумя группами больных со II Б стадией ишемии с относительно хорошо развитым дистальным руслом объясняется доминирующей ролью самой реконструктивной операции в улучшении регионарного кровотока над операциями непрямой реваскуляризации.
Стойкое повышение рО2 на коже тыла стопы на 73,1% у больных основной группы с IV стадией ишемии с неудовлетворительным дистальным руслом против 14,5% у больных контрольной группы показывает в данном случае эффективность методов непрямой реваскуляризации в поздних стадиях ишемии перед реконструктивной операцией.
Состояние микроциркуляции крови также исследовалось методом лазерной доплеровской флоуметрии.
Оценку периферической микроциркуляции проводили с использованием окклюзионой пробы. Для чего проводили расчет основных параметров базального кровотока до и после лечения с результатами окклюзионной пробы: М (Мисх, Мокл, ПМмакс), РК, Тмакс, и Kv.
Число больных больных Контрольная Основная Группа Результаты исследования до и после лечения представлены в таблицах 67.
Таблица Показатели ЛДФ до и после лечения в зависимости от стадий ишемии у больных основной группы Показатели исследова- Стадия ишемии ния II Б n=50 III n=60 IV n=Мисх, (пф. ед.) 1,48 0,24 0,901 0,16 0,32 0,2,12* 0,28 1,43* 0,21 0,43* 0,Мокл, (пф.ед.) 0,37 0,05 0,25 0,03 0,07 0,0,61* 0,07 0,42* 0,04 0,11* 0,ПМмакс, (пф.ед.) 5,62 1,35 2,18 0,75 0,54 0,8,53* 1,82 4,47* 1,20 0,93* 0,РК (%) 379,7 37,6 241,9 23,2 168,8 14,402,4* 41,2 312,6* 28,8 216,3* 17,Тмах, с 34,5 3,2 47,4 4,5 56 5,15,7* 1,9 28,1* 2,4 42,3* 4, (пф.ед.) 0,85 0,14 0,44 0,06 0,14 0,1,39* 0,23 1,01* 0,16 0,25* 0,Кv (%) 57,43 4,4 48,83 4,1 43,75 3,65,6* 5,7 70,62* 6,2 58,1* 4,* р< 0,05.
Мисх - среднее значение показателя микроциркуляции в пер-фузионных единицах (пф.ед.) до окклюзии. Мокл - показатель микроциркуляции в процессе окклюзии. ПМмакс - максимальное значение ПМ в процессе развития реактивной постокклюзионной гиперемии. РК - резерв кровотока, отношение ПМмакс к Мисх выраженное в процентах. Тмакс - интервал времени (в секундах) от момента снятия окклюзии до достижения ПМмакс. - среднеквадратичное отклонение амплитуды колебаний кровотока от величины Мисх. Кv - коэффициент вариации, соответствующий соотношению между изменчивостью перфузии (флаксом) и средней перфузией (М) Кv = /М Х 100%.
Исследование состояния микроциркуляции после выполнения реконструктивных операций в сочетании с операциями непрямой васкуляризации показало, что восстановление магистрального кровотока совместно со стимуляцией коллатерального кровотока у большинства больных приводит к улучшению регионарной гемодинамики и микроциркуляции. Данные таблицы 6 показывают существенный прирост всех основных показателей ЛДФ - вторая строка ячейки таблицы, по сравнению с исходными. При этом значительное улучшение микроциркуляции происходит не сразу после операции, а на протяжении 4-7 дней послеоперационного периода. Основной показатель базального кровотока М (Мисх) вырос после лечения на 1,64 пф.ед. (30,2%) у больных со II Б стадией ишемии, на 0,53 пф.ед. 37,1% у больных с III стадией и на 0,11 пф.ед. (25,6%) с IV стадией. Как видно, параметры прироста кровотока в микроциркуляторном русле в процентном соотношении выше в III стадии ишемии уступая в абсо лютных цифрах больным со II Б стадией. У 9 больных с III стадией ишемии и у 12 с IV стадией после операции показатели тканевого кровотока не улучшились, несмотря на проходимость шунтов. Это указывало на исходное нарушение микроциркуляторного русла стопы и пальцев. У 3 из них также не отмечалось существенного клинического улучшения в локальном статусе. У 10 больных с III-IV стадиями ишемии отмечалось ухудшение показателей кровотока на фоне тромбоза шунта, что сопровождалось и клиническим ухудшением.
Наибольшую информативность при неинвазивной оценке кожной микроциркуляции имеет оценка постишемической пробы, так как она позволяет выявить функциональные возможности микроциркуляторного русла. Эта проба информативна у больных с критической ишемией нижних конечностей. Задержка восстановления параметров кровотока в микроциркуляторном русле в данной пробе свидетельствует о поражении микроциркуляторного русла за счет ишемии.
Таблица Показатели ЛДФ до и после лечения в зависимости от стадий ишемии у больных контрольной группы Показатели исследования Стадия ишемии II Б n=19 III n=20 IV n=Мисх, (пф. ед.) 1,51 0,27 0,88 0,12 0,34 0,2,04* 0,31 1,25* 0,18 0,39 0,Мокл, (пф.ед.) 0,39 0,04 0,21 0,04 0,06 0,0,57* 0,06 0,36* 0,05 0,08* 0,ПМмакс, (пф.ед.) 5,71 1,46 2,06 0,68 0,53 0,7,92* 1,74 3,05* 0,87 0,72* 0,РК (%) 378,1 41,5 234,1 19,3 155,9 9,388,2 43,4 244,0 22,5 184,6* 11,Тмах, с 32,4 2,9 48,6 5,2 58 6,19,6* 2,1 34,2* 4,3 50,5* 5, (пф.ед.) 0,87 0,16 0,42 0,05 0,15 0,1,18* 0,22 0,81* 0,13 0,18 0,Кv (%) 57,62 4,7 47,73 4,3 44,12 4,57,84 5,4 64,80* 5,8 46,15 4,* р< 0,05.
Исходное состояние микроциркуляции, судя по таблице 7, у больных контрольной группы существенно не отличается от таковой больных основной группы. Однако основные показатели микроциркуляции после лечения у больных основной группы значительно выше показателей контрольной группы.
Также отличаются показатели, характеризующие функциональное состояние микроциркуляторного русла. У больных основной группы со II Б стадией ишемии резервный кровоток (РК) изменился после операции с 379,7% до 402,4%, в III стадии ишемии с 241,9% до 312,6%, в IV стадии с 168,8% до 216,3%. У больных контрольной группы изменение РК составило 378,1% - 388,2%, 234,1% - 244%, 155,9 - 184,6% соответственно, что показывает заметно слабое повы шение резервного кровотока после реконструктивных операций у данной группы больных.
Важным фактором, влияющим на удачное завершение реконструктивной операции и дальнейшую проходимость шунта у больных с ХОЗАНК, является адекватное состояние реологических и коагуляционных свойств крови. Особенно велик риск развития тромбоза участка реконструкции в ближайшем периоде после операции. У 128 (93,4%) больных основной группы проведена катетеризация глубокой артерии, огибающей подвздошную кость в сочетании с реконструктивной операцией бедренно-подколенно-берцовой зоны для проведения длительных внутриартериальных инфузий (ДВИ) лекарственных средств.
Основной целью инфузий было предупреждение тромбозов на участке реконструкции за счёт снижения регионарной гемокоагуляции. С этой целью внутриартериально применяли гепарин по 10-15 тыс. МЕ совместно с другими ангиотропными и реотропными препаратами. У больных основной группы профилактика тромботических осложнений проводилась традиционным способом.
После завершения операции на фоне проведения ДВИ у 90 (65,7%) больных основной группы мы исследовали кровь из подкожной вены тыла стопы или голени оперированной конечности и кровь из локтевой вены для определения активного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ). У больных контрольной группы исследовали кровь из локтевой вены. Результаты исследования представлены в рис. 1.
Рис. АЧТВ у больных основной и контрольной групп в ближайший период после реконструктивной операции 77,42,63,52, 52,81, АЧТВл АЧТВс Основная группа Контрольная группа Как видно на диаграмме, в результате ДВИ гемокоагуляция в регионарном кровотоке значительно отличается от гемокоагуляции в общей системе кровообращения. АЧТВ у больных основной группы, которым проводились t в сек.
ДВИ, достигал до 77,4 2,5 секунд в регионарном русле при 52,8 1,7 секунд в общей системе кровообращения. У больных контрольной группы, которым с целью профилактики тромбоза шунта вводился гепарин внутривенно в инфузионном растворе и подкожно, АЧТВ достигал до 63,5 2,1 секунд. Изучение одного из характеристик свертывающей и антисвертывающей системы крови, каковым является АЧТВ, после операции шунтирования бедренно-поколенноберцовой зоны показывает обоснованность применения ДВИ в сочетании с реконструктивными операциями у больных с высоким риском развития тромбоза шунта, связанного с плохими путями оттока.
При исследовании показателей иммунограммы у больных основной группы с III-IV стадиями ишемии до операции было выявлено угнетение клеточного звена иммунитета (таблица 8) с достоверно значимым снижением общего содержания Т-лимфоцитов до 34,82,49% в III стадии ишемии и до 27,21,79% в IV стадии (N 51,52,83%), снижение CD4 до 26,51,59% и 24,31,42% (N 34,31,26%). Также наблюдалось достоверное снижение NK-клеток, фагоцитарного индекса.
Таблица Динамика показателей иммунной системы у больных с хронической ишемией нижних конечностей на фоне лечения имунофаном Показатели Стадия ишемии до лечения после лечения III ст. IV ст. III ст. IV ст.
n=60 n=23 n=60 n=Лимфоциты в % 22,71,26 17,60,86 27,3*1,54 19,5*1,CD3 (Т-лимфоциты) в % 34,82,49 27,21,79 42,1*2,67 31,2*2,CD4 (Т-хел.) в % 24,61,82 20,21,64 30,5*2,44 22,4*1,CD8 (Т-суп.) в % 26,51,59 24,31,42 25,4*1,19 22,5*1,CD4/CD8 Иммунорегуля- 0,930,06 0,830,04 1,20*0,09 0,99*0,торный индекс CD19 (В-лимфоциты) в % 22,31,35 23,81,65 19,5*1,20 21,71,CD16 (NK-клетки) в % 11,60,82 10,10,71 13,8*0,85 11,30,Акт. Т-лимфоциты в % 22,41,49 18,51,46 24,6*1,79 20,1*1,РБТЛ с ФГА в % 47,53,72 30,62,83 54,2*4,43 33,7*2,Иммоноглобулины г/л А 3,390,26 3,940,28 2,65*0,13 3,340, M 1,890,09 2,450,13 1,680,08 2,250, G 14,761,28 11,250,79 12,43*0,98 11,240,Фагоцитарный индекс в % 47,63,23 35,11,62 56,1*4,23 37,322,ЦИК 2,5% 16,11,25 20,11,63 11,4*1,23 14,8*1, 4% 27,91,83 33,52,55 19,7*1,68 26,4*3,* р< 0,05.
Как показано в таблице 8, в результате проведенного курса иммунотерапии отечественным препаратом имунофан, несмотря на перенесенное оперативное вмешательство, у больных основной группы с III стадией ишемии Т лимфоциты увеличились на 12%, с IV стадией на 10,8%. Иммунорегуляторный индекс составил 1,200,09 у больных с III стадией ишемии и 0,990,07 с IV стадией. Количество NK-клеток увеличилось на 19% в III стадии и на 11,9% в IV. Фагоцитарный индекс увеличился на 17,9% и 6,3% соответственно. Отмечалось также улучшение показателей В-лимфоцитов и иммуноглобулинов А, М, G.
Клиническим подтверждением эффективности иммунотерапии служили количество послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений, которые отражены в анализе послеоперационных осложнений.
У больных основной группы в раннем послеоперационном периоде после бедренно-подколенного шунтирования выше щели коленного сустава тромбоз шунта наблюдался у 5 (7,6%) больных из 66 с удачной тромбэктомией во всех случаях. Тромбоз шунта после бедренно-подколенного шунтирования ниже щели коленного сустава наступил у 11 (15,3%) больных из 72 с удачной тромбэктомией у 5 больных. После тромбоза участка реконструкции бедренноберцового сегмента у 9 (47,4%) больных из 19 удачная тромбэктомия проведена у 2 больных. В итоге в основной группе оперативное лечение завершилось тромбозом шунта у 13 (7,8%) больных из 167.
У больных контрольной группы тромбоз шунта после бедренноподколенного шунтирования выше щели коленного сустава наблюдался у (12%) больных из 25, бедренно-подколенного шунтирования ниже щели коленного сустава у 9 (28,1%) из 32. При этом тромбэктомия оказалась эффективной у 1 (2%) больного из 3 и 3 (9,4%) больных из 9. Бедренно-заднебольшеберцовое шунтирование выполнено реверсированной аутовеной у 2 больных и аутовеной in situ у 3. Во всех случаях наступил тромбоз шунта в течение первых двух суток после операции. Удаление тромба с помощью зонда Фогарти оказалось неэффективной. Из 69 больных реконструктивная операция завершилась тромбозом шунта у 13 (18,8%) больных.
В результате, из 29 (21,2%) больных основной группы с трофическими деструктивными расстройствами на стопе и голени у 18 (13,1%) удалось выполнить так называемые малые оперативные вмешательства на пальцах и стопе (резекция пальцев, дистальной части стопы) и снизить уровень предполагаемой ампутации конечности. Ампутация на уровне средней трети голени выполнено 3 (1,8%) больным. Результаты лечения 13 (7,8%) больных основной группы с выраженным болевым синдромом с гнойно-некротическим поражением конечности и нарастающей интоксикацией оказались неэффективными. По жизненным показаниям этим больным была выполнена ампутация конечности на уровне бедра. В контрольной группе количество высоких ампутаций составило 13 (18,8%).
Анализ гнойно-воспалительных осложнений показал, что у больных основной группы, где проводилась иммунотерапия, частота гнойных осложнений была значительно меньше, чем в контрольной группе и заживление трофических ран тоже происходило более быстрыми темпами.
У 9 (5,4%) больных основной группы с тяжелой ишемией нижней конечности развилось нагноение дистальной послеоперационной раны. Это были больные с трофическими деструктивными процессами мягких тканей стопы и голени, с сахарным диабетом II типа. У 3 (1,8%) из 9 больных, в результате использования антибиотиков широкого спектра действия в составе растворов для внутриартериальной инфузии, гнойные раны были успешно излечены без последствий для больных. В контрольной группе нагноение послеоперационной раны наблюдалось у 8 (11,6%) больных. В 2 (2,9%) случаях лечение гнойных ран закончилось вторичным натяжением послеоперационной раны. У 6 (8,7%) больных с гнойными осложнениями послеоперационной раны выполнена ампутация на уровне бедра.
У больных, нуждающихся в реконструкции артериальной системы бедренно-берцового сегмента, с нашей точки зрения предпочтительным является шунтирование аутовеной по методике in situ. Применение аутовены в позиции in situ при бедренно-дистальных реконструкциях значительно уменьшает травматичность операции, продолжительность ее проведения и механическое воздействие на вену, сохраняет кровоснабжение венозной стенки по vasa vasorum, конусообразное сужение аутовены в дистальном направлении при шунтировании in situ не нарушает естественность регионарной гемодинамики. Также исключается возможность перекрута и перегиба трансплантанта.
Решающую роль, влияющую на исход оперативного вмешательства в зоне дистального русла, играет число функционирующих артерий голени. Показания к реконструкциям бедренно-подколенно-берцового сегмента ставились только в тех случаях, когда сохранялась проходимость хотя бы одной артерии голени.
При шунтировании бедренно-берцовой зоны у больных с плохим дистальным руслом актуальным является состояние дистального русла. Высокое периферическое сопротивление является главным фактором тромбоза шунта после реконструктивной операции.
Спорным является вопрос о перевязке ветвей большой подкожной вены, цель которой избежать образования артерио-венозных свищей. До настоящего времени нет единого мнения по этой проблеме. Остающиеся артерио-венозные свищи, по мнению многих ученных-ангиохирургов, способствуют развитию послеоперационных осложнений - обкрадыванию дистального отдела шунта с последующим тромбозом нижнего анастомоза. Учитывая данный недостаток операции шунтирования аутовеной in situ, многие стараются перевязать практически все ветви большой подкожной вены для сохранения необходимого объема кровотока в шунте. Данный подход безусловно оправдан в тех случаях, когда имеется адекватный магистральный кровоток в дистальном русле, который не вызывает повышения периферического сопротивления.
Исходя из материала нашего исследования, мы искали решение проблемы артерио-венозных свищей в их использовании в качестве разгрузочных путей оттока крови из дистального отдела шунта. Большинство наших больных с кри тической ишемией нижней конечности изначально вызывали большие сомнения в целесообразности проведения реконструктивной операции из-за большой вероятности тромбоза шунта на фоне высокого периферического сопротивления в дистальном русле. Оптимальным фактором снижения риска тромбоза шунта мы считали влияние на периферическое сопротивление с помощью использования коллатералей большой подкожной вены.
Таким образом, у больных основной группы мы использовали коллатерали большой подкожной вены в качестве естественных анастомозов между шунтом из аутовены и венозной системой. Данным анастомозам предназначалась роль коллекторов разгрузки шунта от чрезмерного давления в периферическом артериальном русле. Не перевязав 1-3 коллатерали аутовены при шунтировании по методике in situ, мы рассчитывали на разгрузку дистального отдела шунта за счет частичного оттока артериальной крови в венозную систему.
Помимо снижения периферического сопротивления за счет неперевязанных коллатералей большой подкожной вены при шунтировании аутовеной in situ у больных основной группы, мы использовали методы непрямой реваскуляризации для стимуляции коллатерального кровотока и длительные внутриартериальные инфузии лекарственных средств для воздействия на реологию и гемокоагуляцию как взаимодополняющие условия улучшения регионарного кровотока.
Нами проведен анализ лечения 107 (34,5%) больных основной и (29,2%) больных контрольной групп пожилого и старческого возраста с ХОЗАНК, которым произведено бедренно-подколенно-берцовое шунтирование аутовеной по методике in situ.
В контрольной группе реконструкция артерий бедренно-подколенноберцового сегмента аутовеной по методике in situ проводили традиционным способом, перевязывая все коллатерали большой подкожной вены и без дополнительных операций. Для профилактики тромбоза шунта использовались традиционные консервативные мероприятия.
Результаты объективной оценки показателей регионарной макрогемодинамики отражены в рис. 2.
Как видно на диаграмме, наибольший прирост ЛПИ отмечен у больных основной группы с III стадией ишемии, который составил 91%. Сравнительно невысокий прирост во II б стадии ишемии - 72,2% в основной группе и 58,6% в контрольной, объясняется высокими показателями исходных величин ЛПИ в данной стадии ишемии. Большая разница между приростом ЛПИ у больных основной и контрольной групп в III стадии ишемии - 91% против 45,9%, связано с эффективностью дополнительных методов стимуляции коллатерального кровотока, использованных в основной группе. Однако у больных с IV стадией ишемии в обеих группах отмечался относительно невысокий уровень прироста ЛПИ, что показывает истощение запасов коллатерального кровотока у больных с терминальной стадией ишемии.
Рис. Прирост ЛПИ в % после лечения в основной и контрольной группе в зависимости от стадий ишемии 91,0% 100% 72,2% 80% 58,6% 60% 45,9% 34,6% 40% 16,0% 20% 0% IIб III IV ОГ КГ Результаты других инструментальных и лабораторных исследований также были значительно лучше в основной группе.
В целом количество больных, лечение которых завершилось тромбозом в ближайшем периоде после операции, составило 8 (7,5%) больных из 107 в основной группе и 5 (14,3%) из 35 в контрольной, что соответствует 92,5% кумулятивной проходимости в основной группе и 85,7% в контрольной.
Благодаря иммунокоррегирующей терапии в основной группе всего у (1,9%) больных из 107 наблюдалось нагноение послеоперационной раны. У (5,7%) больных из 35 контрольной группы также наблюдалось инфицирование дистальной раны на фоне тяжелой ишемии и тромбоза шунта, которые закончились ампутацией на уровне нижней трети бедра.
У 9 (8,4%) больных основной группы с тяжелыми трофическими расстройствами на стопе и голени выполнены ампутации, из которых 2 (1,9%) больным выполнена ампутация на уровне верхней трети голени. В контрольной группе не удалось снизить уровень предполагаемой ампутации ни в одном случае, у 5 (13,5%) больных с тяжелой ишемией нижней конечности, трофическими деструктивными изменениями на стопе и голени после развития тромбоза шунта выполнены ампутации на уровне бедра.
Оперативное лечение больных с мультифокальным характером атеросклеротического поражения аорто-бедренно-берцового сегмента не ограничивается реконструктивной операцией в зоне одного поражения.
При наличии морфологических условий к проведению артериальной реконструкции на уровне аорто-бедренного и бедренно-подколенно-берцового сегментов возникает необходимость восстановления регионарного кровотока путем многоэтажных реконструкций. Аорто-бифеморальное или одностороннее подвздошно-бедренное шунтирование в сочетании с бедренно подколенно-берцовым шунтированием требует всего три доступа к зоне предполагаемого анастомоза, что соответствует операции бедренно-подколенноберцовой реконструкции в сочетании с поясничной симпатэктомией.
Нами проведены многоэтажные реконструктивные операции у 92 (21,9%) больных пожилого и старческого возраста с мультифокальным атеросклерозом подвздошных артерий и артерий нижних конечностей. Основную группу составили 66 (21,3%) больных, которым помимо реконструктивных операций, проводили операции непрямой реваскуляризации ПС и РОТ, длительные внутриартериальные инфузии лекарственных препаратов и иммунотерапия. Контрольная группа состояла из 26 (23,6%) больных.
Ближайшие результаты многоэтажных реконструкций аорто-бедренноподколенного сегмента представляли интерес с точки зрения эффективности шунтирования бедренно-дистальной зоны, где применялось бедренноподколенное шунтирование протезом Gore-Tex выше щели коленного сустава и бедренно-подколенное шунтирование аутовеной in situ ниже щели коленного сустава.
Кумулятивная проходимость в ближайшем периоде после бедренноподколенного шунтирования протезом выше щели коленного сустава составила 89,5% в основной группе и 78,6% в контрольной. Проходимость бедренноподколеного шунта из аутовены до выписки из стационара сохранялась у 92,9% больных основной группы и у 91,7% больных контрольной.
У 6 (9,1%) больных основной группы выполнены ампутации пораженной конечности, из них на уровне верхней трети голени у 1 (1,5%) больного. В контрольной группе все ампутации, которых составило 4 (15,4%) выполнены на уровне бедра.
Инфицирование послеоперационной раны наблюдалось у 3 (4,5%) больных основной группы, получавших имунофан до и после операции, и у 2 (7,7%) больных контрольной группы.
Нами изучены результаты комплексного хирургического лечения облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей у больных пожилого и старческого возраста в отдаленные сроки, в период от 6 до 48 месяцев, оцененных по трем основным критериям - сохранение конечности, проходимость сосудистых шунтов, летальность.
Кумулятивная проходимость сосудистых шунтов через год составила 75,1% у больных основной группы и 71,3% у больных контрольной группы.
Через 48 месяцев динамика проходимости шунтов значительно изменилась, увеличивая разрыв между группами, и составила 53,8% в основной группе и 46,2% в контрольной. Показатель сохранности конечности в каждой группе также снижалась с увеличением срока давности операции, но имела свои особенности в каждой группе. У больных основной группы разрыв между процентом сохранности конечности и процентом проходимости составлял через 6 месяцев после операции 4,7%, через 48 месяцев 10,2%. У больных контрольной группы наблюдался обратный процесс, 4,9% через 6 месяцев и 1,2% через месяцев. Данная тенденция раздвоения динамики показателей сохранности конечности показывает неуклонное прогрессирование ишемии у больных контрольной группы с тромбозом шунта, которая быстро приводит к ампутации конечности. У больных основной группы тромбоз шунта не во всех случаях приводит прогрессированию ишемии и декомпенсации регионарного кровотока благодаря коллатералям, которые лучше развиты в данной группе в результате дополнительных операций стимулирующих регионарный коллатеральный кровоток.
Причиной отдаленных тромбозов по нашим наблюдениям служили прогрессирование атеросклеротического процесса в проксимальной и дистальной зонах сосудистой реконструкции, стенотический процесс в области анастомоза, что подтверждалось при аортоангиографии и ультразвуковом дуплексном ангиосканировании.
Анализ результатов реконструктивных операций в отдаленном периоде среди больных, перенесших реконструкцию артерий в бедренно-подколенноберцовой зоне, позволяет сравнить эффективность использования аутовены или синтетического протеза. Нами проводилось сравнение кумулятивной проходимости в отдаленном периоде между больными в зависимости от вида материала шунтирования: протезом Gore-Tex, аутовеной in situ, реверсированной аутовеной.
В первые 6 месяцев наблюдений самый высокий процент проходимости шунта отмечается у больных, перенесших шунтирование реверсированной аутовеной, затем аутовеной in situ и самый низкий синтетическим протезом. Через 1-1,5 года отмечается практически уравнивание проходимости реверсированной аутовены и аутовены in situ. Через 2 года наблюдений и дальше процент кумулятивной проходимости после шунтирований аутовеной in situ заметно выше, чем при других методах шунтирования. Такие высокие показатели функционирования шунта из аутовены в позиции in situ показывают преимущество данной методики шунтирования перед другими.
Таким образом, анализ результатов оперативного лечения больных с облитерирующим атеросклерозом артерий аорто-подвздошно-бедреннотибиальной зоны у больных пожилого и старческого возраста в ближайшем и отдаленном периоде показал эффективность комплексного подхода к решению задач реконструктивной ангиохирургии. Дополнительные методы стимуляции коллатерального кровотока, использованные в сочетании с реконструктивными операциями, позволили значительно снизить риск тромбоза шунта в ближайшем периоде после операции.
Реконструктивные операции завершились тромбозами шунта в ближайшем периоде после операции у 27 (7,9%) больных из 340 основной группы и (16,9%) больных из 130 контрольной.
Фармакологическая иммунокоррекция у больных с критической ишемией нижних конечностей позволила значительно снизить количество гнойновоспалительных осложнений после операции. Благодаря использованию иму нофана, у больных основной группы с III-IV стадиями ишемии, инфицирование послеоперационной раны, в том числе культи конечности, отмечены у 16 (4,7%) больных против 10,8% (14) в контрольной группе.
Общее количество ампутаций у больных основной группы составило (9,1%). Из них 6 (1,8%) больным удалось снизить уровень ампутации с бедра на среднюю треть голени, что значительно повышает качество жизни больного. У 22 (16,9%) больных контрольной группы все ампутации выполнены на уровне бедра. Общая летальность в раннем послеоперационном периоде составила 2,7% (9) среди больных основной группы и 3,1% (4) среди больных контрольной группы. Основной причиной летального исхода была острая сердечная недостаточность.
ВЫВОДЫ 1. Частота тромботических осложнений после реконструктивных операций у больных пожилого и старческого возраста с хронической ишемией нижних конечностей обусловлена неразрешенностью проблемы повышенного сосудистого сопротивления в дистальном русле.
2. Тактика хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста зависит от степени нарушения регионарного кровообращения и микроциркуляции, а также от общего состояния больного, тяжести сопутствующей патологии и степени обратимости трофических изменений тканей.
3. У больных с хронической ишемией нижних конечностей в разное время года имеются различной степени выраженности гемореологические нарушения, которые увеличиваются с возрастанием стадии ишемии и подвержены влиянию климатических сезонных факторов внешней среды. Повышение коагуляции и вязкости крови в летний период времени увеличивает риск тромбоза шунта у больных, перенесших реконструктивную операцию на артериях.
4. Использование дополнительных операций непрямой реваскуляризации и стимуляции коллатеральной системы кровообращения у больных с критической ишемией нижних конечностей, мультифокальным поражением артерий бедренно-подколенно-берцовой зоны позволяет проведение реконструктивной операции и восстановление кровотока в сохраненных участках магистрального русла.
5. Пожилой и старческий возраст не является противопоказанием к выполнению многоэтажных реконструкций при многоуровневых поражениях артерий аорто-подвздошного и бедренно-подколенного сегментов.
6. Использование методики оставления неперевязанными 1-3 коллатералей большой подкожной вены при бедренно-дистальных реконструкциях аутовеной в позиции in situ позволяет снизить периферическое сосудистое сопротивление в дистальном русле и тем самым уменьшить количество тромбозов шунта и повысить функционирование шунтов до 82,5% в ближайшем периоде после операции.
7. У больных пожилого и старческого возраста с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей развитие вторичного иммунодефицита зависит от тяжести ишемии.
8. Число послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных с ишемией III - IV стадии зависит от использования фармакологической иммунокоррекции.
9. Комплексный подход воздействия на факторы тромбоза участка реконструкции артерий нижних конечностей у больных пожилого и старческого возраста позволяет разрешить проблему ранних и поздних тромбозов шунта после реконструктивных операций или значительно снизить их количество.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Больным, перенесшим реокнструктивные операции на артериях, для профилактики тромботических осложнений важно учитывать влияние факторов внешней среды на состояние гемореологии и гемокоагуляции, а также переменчивость данных факторов крови в разное время года.
2. Наиболее оптимально выполнение операций непрямой реваскляризации и методов стимуляции коллатерального кровотока в комплексе с реконструктивными операциями у больных с плохим дистальным руслом и высокой степенью риска тромбоза шунта с целью снижения периферического сосудистого сопротивления - основного фактора развития тромбоза шунта.
3. Использование длительных внутриартериальных инфузий лекарственных средств целесообразно не только для лечения тяжелых трофических расстройств на этапе подготовки к реконструктивной операции, но и в раннем послеоперационном периоде для профилактики тромбоза шунта с помощью локального воздействия антикоагулянтов и дезагрегантов.
4. С целью улучшения исходов реконструктивных операций бедренноподколенной зоны аутовеной in situ у больных с плохим дистальным руслом рекомендуется оставлять 1-3 коллатерали большой подкожной вены не перевязанными. Количество оставленных коллатералей зависит от объемной скорости кровотока в аутовене, которая должна быть не ниже 100-120 см3/мин.
5. При многоуровневых поражениях аорто-подвздошно-подколенного сегмента эффективнее, невзирая на возраст, при наличии показаний выполнить полноценную многоэтажную реконструктивную операцию под эпидуральной анестезией.
6. Для профилактики гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде у больных с критической ишемией нижней конечности целесообразно применение имунофана до и после операции.
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Дибиров М.Д., Гаджимурудов Р.У., Дибиров А.А., Новосельцев О.С., Типикин И.С., Рамазанова Ю.И. Особенности хирургического лечения критической ишемии у лиц пожилого и старческого возраста//Материалы симпозиума Хирургическое лечение и диагностика сосудистых заболеваний. - М., 2001. - С. 47.
2. Дибиров М.Д., Винокуров В.Г., Гаджимурудов Р.У., Дибиров А.А., Новосельцев О.С., Тиликин И.С. Влияние поясничной симпатэктомии на результаты дистальных реконструкций//Материалы 12-й Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. - Казань, 2001. - С. 48-49.
3. Дибиров М.Д., Гаджимурадов Р.У., Новосельцев О.С., Дибиров А.А. Роль коррекции иммуноактивности для профилактики гнойных осложнений при хирургии аорты и ее ветвей//Материалы Всероссийской конференции. - Шиханы, 2001. - С. 61-63.
4. Dibirov M.D., Gadjimuradov R.U., Dibirov A.A., Novoseltsev O.S. The reconstruction operations with critical ishemia at the persons of eldery and senile age with thiph-popliteal occlusions//Mater. 45-th Fnnual World Assembly. American College of Angiology. New Orleans, Louisiana, USA October 11-16, 1998, vol 4, p. 125.
5. Dibirov M.D., Gadjimuradov R.U., Dibirov A.A., Novoseltsev O.S., Evseev Yu.N. The reconstruction operations with critical ishemia at the persons of eldery and senile age with thiph-popliteal occlusions//19-th World congress of the International Union angiology. Ghent, Belgium, 2000, p. 172-16. Дибиров М.Д., Б.С. Брискин, Верткин Н.В., Прошин А.В., Дибиров А.А.
Роль дистальных реконструктивных операций на артериях нижних конечностей в лечении диабетической ангиопатии//Материалы ХХ съезда хирургов Украины, - Тернополь, 2002. - С. 489.
7. Дибиров М.Д., Дибиров А.А. Принципы хирургического лечения критической ишемии нижних конечностей при диабетической ангиопатиии//Материалы 8 Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. - М., 2002. - С. 120.
8. Дибиров М.Д., Дибиров А.А., Киртадзе Д.Г. Хирургические методы лечения критической ишемии при диабетической ангипатии//В кн.: Специализированная медицинская помощь и проблемы сердечно-сосудистой патологии при заболеваниях, травмах, ранениях. - М., 2002. - С. 14-15.
9. Дибиров М.Д., Дибиров А.А., Савин В.В., Белоедова М.В. Опыт применения реконструктивных операций по методике in situ у больных пожилого и старческого возраста с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей//Материалы Всероссийской конференции хирургов. - М., 2003. - С. 184-1 10. Дибиров М.Д., Киртадзе Д.Г., Дибиров А.А., Савин В.В., Белоедова М.В.
Хирургические методы лечения критической ишемии при диабетической ангиопатии//Материалы Всероссийской конференции хирургов. - М., 2003. - С. 237-239.
11. Дибиров М.Д., Киртадзе Д.Г., Дибиров А.А., Черкезов Д.И. Возможности выполнения миниинвазивных симпатэктомий у больных пожилого и старческого возраста//Материалы X Всероссийского съезда сердечнососудистых хирургов.- Москва, 2004. - С. 140.
12. Дибиров М.Д., Киртадзе Д.Г., Дибиров А.А., Терещенко С.А., Корниенко Ю.А., Панникова А.Г. Хирургическое лечение окклюзионных поражений аорты и ее ветвей лиц пожилого и старческого возраста//Материалы V Российского форума "Хирургия 2004". - М., 2004. - С. 208-213. Дибиров М.Д., Саркисян Ю.Г., Черкезов Д.И., Дибиров А.А., Терещенко С.А., Панникова А.Г. Коррекция иммунореактивности при хирургии аорты и ее ветвей//Материалы Российского научного форума "скорая помощь 2004". - М., 2004. - С. 30-14. Дибиров М.Д., Саркисян Ю.Г., Черкезов Д.И., Дибиров А.А., Терещенко С.А., Панникова А.Г. Миниинвазивные симпатэктомии у лиц пожилого и старческого возраста//Материалы Российского научного форума "скорая помощь 2004". - М., 2004. - С. 31-15. Дибиров М.Д., Саркисян Ю.Г., Лазарева Е.В., Дибиров А.А., Черекезов Д.И. Симпатэктомия в лечении окклюзионных поражений нижних конечностей у лиц с высоким риском//Материалы конференции "Современные аспекты экспериментальной и клинической хирургии". - М., 2004. - С.
260-216. Дибиров М.Д., Дибиров А.А., Саркисян Ю.Г., Лазарева Е.В., Белоедова М.В., Черкезов Д.И. Лечение критической ишемии при дистальных окклюзиях у лиц пожилого и старческого возраста//Материалы конференции "Современные аспекты экспериментальной и клинической хирургии". - М., 2004. - С. 262-217. Дибиров М.Д., Саркисян Ю.Г., Лазарева Е.В., Дибиров А.А., Белоедова М.В. Хирургическое лечение хронической ишемии при дистальных окклюзиях у лиц пожилого и старческого возраста//Сборник научных работ "Традиционные и новые направления сосудистой хирургии и ангиологии". - Челябинск, 2004. - С. 88-18. Дибиров М.Д., Дибиров А.А., Гаджимурадов Р.У., Терещенко С.А. Лечение критической ишемии у геронтологических больных шунтированием in situ//Материалы научно-практической конференции. - Владикавказ, 2005. - С. 96-19. Дибиров М.Д., Дибиров А.А., Гаджимуратов Р.У., Терещенко С.А. Опыт лечения критической ишемии у геронтологических больных шунтированием аутовеной in situ//Материалы IX ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им.А.Н. Бакулева. - М., 2005. - С. 20. Дибиров М.Д., Гаджимуратов Р.У., Дибиров А.А. Терещенко С.А. Хирургические методы лечения дистальных окклюзий при диабетической ангиопатии у лиц пожилого и старческого возраста//Материалы IX ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им.А.Н. Бакулева. - М., 2005. - С. 21. Дибиров М.Д., Киртадзе Д.Г., Терещенко С.А., Дибиров А.А. Хирургическое лечение критической ишемии нижних конечностей при диабетической ангиопатии//Материалы Международной научно-практической конференции хирургов Малоинвазивные технологии в хирургии. - Махачкала, 2005. - С. 83-22. Дибиров М.Д., Киртадзе Д.Г., Гаджимурадов Р.У., Дибиров А.А, Савин В.В. Операция аутовенозного шунтирования in situ в лечении критической ишемии у геронтологических больных//Материалы IV - съезда хирургов Таджикистана. - Душанбе, 2005. - С. 162-123. Дибиров М.Д., Киртадзе Д.Г., Дибиров А.А., Терещенко С.А., Рамазанова Ю.И. Эффективность иммунокоррекции в профилактике инфекционных осложнений после реконструктивных операций при критической ишемии//Материалы научно- практической конференции, посвященной 50летию ГКБ № 50 г. Москвы. - М., 2005. - С. 124. Дибиров М.Д., Киртадзе Д.Г., Дибиров А.А., Терещенко С.А., Рамазанова Ю.И. Стимуляция коллатерального кровотока при критической ишемии с нереконструктабельной окклюзией брюшной аорты и ее ветвей//Материалы научно- практической конференции, посвященной 50летию ГКБ № 50 г. Москвы. - М.,2005. - С. 125. Дибиров М.Д., Киртадзе Д.Г., Дибиров А.А., Терещенко С.А., Рамазанова Ю.И. Лечение мультифокального атеросклероза//Материалы научно- практической конференции, посвященной 50-летию ГКБ № 50 г. Москвы.
- М., 2005. - С. 126. Дибиров М.Д., Дибиров А.А., Терещенко С.А. Лечение критической ишемии у геронтологических больных шунтированием аутовеной in situ//Материалы научно- практической конференции, посвященной 50летию ГКБ № 50 г. Москвы. - М., 2005. - С. 175-127. Дибиров М.Д., Дибиров А.А., Белоедова М.В. Профилактика инфекционных осложнений после реконструктивных операций на артериях при сахарном диабете//Материалы V - юбилейного всероссийской международной конференции Современные проблемы терапии хирургических инфекций. - М., 2005. - С. 37-38.
28. Дибиров М.Д., Киртадзе Д.Г., Дибиров А.А., Терещенко С.А., Ромазанова Ю.И. Результаты хирургического лечения диабетической стопы у геронтологических больных//Хирургия. - 2006. - №9. - С. 46-49.
29. Дибиров М.Д., Киртадзе Д.Г., Терещенко С.А., Дибиров А.А., Рамазанова Ю.И. Улучшение качества жизни пожилых больных с синдромом диабетическая стопа//Вестник хирургии. - 2006. - № 11. - С. 89-94.
30. Дибиров М.Д., Киртадзе Д.Г., Терещенко С.А., Дибиров А.А., Рамазанова Ю.И., Баженов В.С., Зингеров З.Г., Панникова А.Б. Методы хирургического лечения больных старше 70 лет с критической ишемией нижних конечностей//Материалы XII Всероссийского съезда сердечнососудистых хирургов. - М. 2006. - С. 107.
31. Дибиров М.Д., Киртадзе Д.Г., Дибиров А.А., Гаджимурадов Р.У., Терещенко С.А., Панникова А.Б., Баженов В.С. Шунтирование аутовенной in situ при дистальных реконструкциях у больных пожилого и старческого возраста//Материалы V Московской ассамблеи Здоровье столицы. - М., 2006. - С. 141.
32. Дибиров М.Д., Терещенко С.А., Дибиров А.А., Рамазанова Ю.И., Баженов В.С., Зингерев З.Г, Челдиев К.В. Тактика хирургического лечения мультифокального атеросклероза у лиц пожилого и старческого возраста//Материалы пленума правления Всероссийского общества ангиологов и сосудистых хиругов. - Ростов-на-Дону, 2006. - С. 37-33. Дибиров М.Д., Киртадзе Д.Г., Гаджимурадов Р.У., Терещенко С.А., Дибиров А.А., Баженов В.С., Зингерев З.Г., Рамазанова Ю.И. Шунтирование in situ при критической ишемии у геронтологических больных//Материалы пленума правления Всероссийского общества ангиологов и сосудистых хиругов. - Ростов - на - Дону, 2006. - С. 34-34. Дибиров М.Д., Киртадзе Д.Г., Терещенко С.А., Дибиров А.А., Рамазанова Ю.И., Баженов М.С. Сравнительная характеристика качества жизни геронтологических больных с диабетической макроангиопатией после дистальных реконструктивных операций и высоких ампутаций//Бюллетень НЦССС им. А.Н. Бакулева Сердечно-сосудистые заболевания. - Москва, 2006. - Т 7. - №3. - С. 35. Дибиров М.Д., Киртадзе Д.Г., Терещенко С.А., Дибиров А.А., Рамазанова Ю.И., Баженов М.С., Зингеров З.Г., Панникова А.Б. Консервативная терапия больных старческого возраста с неоперабельными окклюзиями артерий нижних конечностей//Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева Сердечно-сосудистые заболевания. - Москва, 2006. - Т 7. - №3. - С. 136. Дибиров М.Д., Киртадзе Д.Г., Терещенко С.А., Дибиров А.А., Рамазанова Ю.И., Зингеров З.Г., Панникова А.Б. Методы хирургического лечения больных старше 70 лет с критической ишемией нижних конечностей//Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева Сердечно-сосудистые заболевания. - Москва, 2006. - Т 7. - №3. - С. 137. Дибиров М.Д., Киртадзе Д.Г., Гаджимурадов Р.У., Дибиров А.А. Операция аутовенозного шунтирования in situ в лечении критической ишемии у геронтологических больных//Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева Сердечно-сосудистые заболевания. - Москва, 2007. - Т 8. -№3. - С. 38. Дибиров М.Д., Киртадзе Д.Г., Гаджимурадов Р.У., Дибиров А.А. Хирургическое лечение аневризмы брюшной аорты у лиц старше лет//Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева Сердечно-сосудистые заболевания. - Москва, 2007. - Т 8. -№3. - С. 39. Дибиров М.Д., Дибиров А.А., Терещенко С.А., Зингеров З.Г., Рамазанова Ю.И., Исхакова П.И., Ибрагимова Л.М. Реконструктивные операции при диабетической макроангипатии//Ангиология и сосудистая хирургия. - 2007. - № 2. - С. 49-40. Дибиров М.Д., Дибиров А.А., Терещенко С.А., Зингеров З.Г. Хирургическое лечений дистальных окклюзй при диабетической макроангиопатии у лиц пожилого и старческого возраста//Ангиология и сосудистая хирургия. - 2007. - № 2. - С. 51-41. Дибиров М.Д., Терещенко С.А., Дибиров А.А., Рамазанова Ю.И., Баженов М.С. Выбор метода лечения мультифакального атеросклероза у лиц пожилого и старческого возраста//Ангиология и сосудистая хирургия. - 2007. - № 2. - С. 52-42. Дибиров М.Д., Терещенко С.А., Дибиров А.А., Рамазанова Ю.И., Баженов М.С., Зингеров З.Г. Особенности консервативной терапии больных старческого возраста с неоперабельными окклюзиями артерий нижних конечностей// Ангиология и сосудистая хирургия. - 2007. - № 2. - С. 53-43. Дибиров М.Д., Дибиров А.А., Панникова А.Б., Зингеров З.Г. Профилактика осложнений после реконструктивной операции на аортоподвздошной зоне у геронтологических больных//Медицинский академический журнал. - 2007. - № 3. - С. 66-44. Дибиров М.Д., Киртадзе Д.Г, Дибиров А.А., Терещенко С.А., Рамазанова Ю.И., Соболева С.Р. Хирургическое лечение ишемической формы синдрома диабетической стопы у геронтологических больных//Клиническая геронтология. - 2007. - № 5. - С. 12-45. Дибиров М.Д., Дибиров А.А., Терещенко С.А., Зингеров З.Г., Рамазанова Ю.И., Баженов М.С., Исхакова П.И., Ибрагимова Л.М. Лечение критических ишемий при диабетической макроангиопатии//Материалы научнопрактической конференции посвященной 70-летию ГКБ №81. - М., 2007, - С. 51-46. Дибиров М.Д., Киртадзе Д.Г, Терещенко С.А., Дибиров А.А., Рамазанова Ю.И., Соболева С.Р. Хирургическое лечение ишемической формы синдрома диабетическая стопа у геронтологических больных//Материалы научно-практической конференции посвященной 70-летию ГКБ №81. - М., 2007. - С. 65-47. Дибиров М.Д., Дибиров А.А., Терещенко С.А., Рамазанова Ю.И., Баженов М.С. Последовательность и особенности лечения мультифаквльного атеросклероза у лиц пожилого и старческого возраста//Материалы научно-практической конференции посвященной 70-летию ГКБ №81. - М., 2007. - С. 172-148. Дибиров М.Д., Гаджимурадов Р.У., Дибиров А.А. Десятилетний опыт реконструктивных операций на магистральных артериях нижних конечно стей у больных сахарным диабетом пожилого и старческого возраста//Материалы научно-практической конференции хирургов, посвященной 70-летию кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии. - М., 2007. - С. 356-349. Дибиров М.Д., Дибиров А.А., Гаджимурадов Р.У. Аутовенозное шунтирование по методике in situ при критической ишемии нижних конечностей у больных пожилого и старческого возраста//Материалы научнопрактической конференции хирургов, посвященной 70-летию кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии. - М., 2007. - С. 360350. Дибиров М.Д., Дибиров А.А., Терещенко С.А., Рамазанова Ю.И. Дистальные реконструкции аутовеной in situ при критической ишемии нижних конечностей у больных старших возрастных групп//Вестник хирургии. - 2008. - № 1 - С. 14-17.