Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

СУХОВА АННА ВЛАДИМИРОВНА

ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ РИСК ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ И

ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

У РАБОЧИХ ГОРНО-ОБОГАТИТЕЛЬНЫХ КОМБИНАТОВ

14.02.04 - Медицина труда

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва-2011

Работа выполнена в ФГУН Федеральный научный центр гигиены им.Ф.Ф.Эрисмана Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека

Научные консультанты:
академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор	Потапов Анатолий Иванович
доктор медицинских наук, профессор	Кирьяков Вячеслав Афанасьевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор	Соболевская Ольга Владимировна
член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор	Капцов Валерий Александрович
доктор медицинских наук	Суворов Вадим Германович

Ведущая организация: ФГУН Екатеринбургский медицинский научный центр профилактики и охраны здоровья рабочих промышленных предприятий Роспотребнадзора

Защита состоится л 27 октября 2011 г. в 12.00 часов на заседании Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д.208.107.01 при Федеральном научном центре гигиены им.Ф.Ф.Эрисмана по адресу: 141000, Московская область, г.Мытищи, ул.Семашко, д.2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального научного центра гигиены им.Ф.Ф.Эрисмана.

Автореферат разослан л____________________2011 г.

Ученый секретарь Совета по защите докторских и

кандидатских диссертаций,

доктор медицинских наук, профессор Шушкова Т.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Вопросы охраны здоровья работающего населения в настоящее время являются приоритетными для сохранения трудового потенциала и создания условий для экономического развития страны. В числе причин, вызывающих значительные потери трудоспособного населения России, существенную роль играют профессиональные риски и производственные факторы (А.И.Потапов, Г.Г.Онищенко). 

Заболевания периферической нервной системы и опорно-двигательного аппарата у работающих на производстве занимают значительное место в профпатологии и медицине труда. Ретроспективный анализ имеющихся материалов свидетельствует о неуклонном росте их как среди профессиональных больных (до 54% в структуре профзаболеваемости), так и в общей популяции населения, что определяет высокие показатели временной нетрудоспособности, инвалидности и вызывает значительное снижение социально-трудового функционирования и качества жизни данного контингента лиц.

Заболевания периферической нервной системы и опорно-двигательного аппарата имеют сложную многофакторную природу и среди причин их возникновения не последнее место занимают производственные факторы: динамические и статические нагрузки на позвоночник, вибрация рабочих мест, неблагоприятные микроклиматические условия. В последние годы при изучении данной проблемы все большее внимание уделяют психогенным факторам риска. Такие факторы трудового процесса, как однотипность рабочих операций, моральная неудовлетворенность выполняемой работой, способствуют развитию и поддержанию патологических процессов в спине и снижают функциональные возможности организма.

На сегодняшний день представлены противоречивые и  неоднородные с методических позиций сведения о  распространенности заболеваний периферической нервной системы и опорно-двигательного аппарата среди различных контингентов работающих, профессиональных и непроизводственных факторах риска. 

Актуальность настоящей работы определяется высокой значимостью проблем сохранения здоровья трудоспособного населения, большой долей рабочих мест с неблагоприятными условиями труда на горно-обогатительных комбинатах, недостаточной изученностью особенностей формирования нарушений здоровья работников, изменениями характера и показателей профессиональной и общей  заболеваемости в условиях преобразования инфраструктуры промышленного комплекса.

Системный подход к изучению и оценке профессионального риска на ведущих горно-обогатительных предприятиях, разработка новых методических комплексов клинико-функциональных исследований, уточнение патогенетических механизмов поражения периферической нервной системы и опорно-двигательного аппарата при воздействии производственных факторов послужит в качестве научной основы для определения приоритетных направлений профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий.

Вышеизложенное явилось исходной предпосылкой для выполнения исследований, проведенных в рамках отраслевых программ Системная разработка мероприятий по гигиенической безопасности России (2001-2005гг.) и Гигиеническая безопасность России: проблемы и пути обеспечения (2006-2010гг).

Цель: Научное обоснование системы управления профессиональным риском заболеваний периферической нервной системы и опорно-двигательного аппарата у рабочих горно-обогатительных комбинатов.

Задачи исследования:

1. Дать комплексную гигиеническую оценку условий и характера труда рабочих горно-обогатительных комбинатов (ГОКов)  с определением влияния неблагоприятных производственных факторов на формирование патологии периферической нервной системы и опорно-двигательного аппарата.
2. Оценить состояние здоровья работников ГОКов по данным периодических медицинских осмотров, заболеваемости с временной утратой трудоспособности, профессиональной заболеваемости и социологического опроса.
3. Изучить распространенность поражения периферической нервной системы и опорно-двигательного аппарата в изучаемых группах рабочих, определить этиологическую долю производственных факторов в их развитии, стажевые и профессиональные группы риска.
4. Установить причинно-следственные взаимосвязи между факторами производственной и внепроизводственной среды и показателями здоровья рабочих ГОКов.
5. Разработать новые методические подходы нейрофизиологических исследований и обосновать комплекс информативных клинико-функциональных критериев нарушений здоровья при заболеваниях периферической нервной системы и опорно-двигательного аппарата.
6. Выявить патогенетические механизмы сочетанного поражения периферической нервной системы и опорно-двигательного аппарата в зависимости от особенностей воздействия  неблагоприятных производственных факторов.
7. Обосновать концептуальную модель управления профессиональным риском заболеваний периферической нервной системы и опорно-двигательного аппарата с разработкой комплекса профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий, оценить ее эффективность.

Научная новизна и теоретическая значимость

Проведенные исследования формируют новое научное направление по профилактике заболеваний периферической нервной системы и опорно-двигательного аппарата у рабочих ГОКов на основе методологии оценки и управления профессиональным риском.

Разработан алгоритм многофакторного (системного) изучения риска развития заболеваний периферической нервной системы и опорно-двигательного аппарата у рабочих ГОКов.

Получены новые научные данные, определяющие особенности механизмов формирования здоровья и распространенности заболеваний периферической нервной системы и опорно-двигательного аппарата с позиции профессиональных рисков.

Установлены значимость показателей нейро-психологического тестирования и информативные клинико-функциональные критерии для диагностики нарушений состояния здоровья  и  проведения дифференцированных лечебно-профилактических мероприятий.

Научно обоснована концептуальная модель управления риском заболеваний периферической нервной системы и опорно-двигательного аппарата, что имеет высокую медико-социальную и экономическую эффективность.

Практическая значимость и внедрение результатов исследования

Результаты выполненных исследований позволили  усовершенствовать систему профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий, направленных на снижение профессионального риска заболеваний периферической нервной системы и опорно-двигательного аппарата у работников ГОКов, с последующим внедрением в практику  работы медико-санитарных частей горно-обогатительных предприятий ОАО Комбинат КМАруда, ОАО Лебединский ГОК, ОАО ГМК Норильский никель. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре профпатологии терапевтического факультета ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования.

По материалам исследований разработаны инструктивно-методические и информационно-аналитические документы:

- методические рекомендации Критерии оценки степени тяжести вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации - М., 2002  (утв. секцией Гигиена Ученого совета Минздрава России, протокол №3 от 14.01.2004);

- методические рекомендации Применение озона в комплексе профилактических мероприятий профессиональной патологии  - М., 2009 (одобрено и рекомендовано к утверждению Ученым советом ФНЦГ им. Ф.Ф.Эрисмана, протокол №6 от 17.12.2009);

- методические рекомендации Применение ударно-волновой терапии в системе профилактики заболеваний опорно-двигательного аппарата у горнорабочих - М., 2010 (одобрено и рекомендовано к утверждению Ученым советом ФНЦГ им.Ф.Ф.Эрисмана, протокол №6 от 02.11.2010);

- пособие для врачей Лечение и профилактика профессиональных заболеваний у подземных рабочих горнодобывающих предприятий - М., 2004 (утв. секцией Гигиена Ученого совета Минздрава России, протокол №5 от 10.11.2004);

- пособие для врачей Оценка профессионального риска для рабочих промышленных предприятий - М., 2007 (утв. Ученым советом ФНЦГ им. Ф.Ф.Эрисмана, протокол №10 от 12.12.2007);

- пособие для врачей Совершенствование методов профилактики и реабилитации работников ведущих отраслей промышленности - М., 2007 (утв. Ученым советом ФНЦГ им. Ф.Ф.Эрисмана, протокол №10 от 12.12.2007);

- пособие для врачей Критерии прогнозирования состояния здоровья работающих и риска развития профессиональных заболеваний при воздействии производственных и внепроизводственных факторов - М., 2008 (утв. Ученым советом ФНЦГ им. Ф.Ф.Эрисмана, протокол №4 от 28.11.2008);

- пособие для врачей Система лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий на предприятиях горнорудной промышленности - М., 2009 (утв. Ученым советом ФНЦГ им.Ф.Ф.Эрисмана, протокол №3 от 24.11.2009);

- пособие для врачей Клинико-диагностические критерии вибрационной болезни, отягощенной соматической патологией - М., 2010 (утв. Ученым советом ФНЦГ им.Ф.Ф.Эрисмана, протокол №6 от 02.11.2010);

- информационно-аналитический обзор Механизмы адаптации и формирования патологических нарушений у работников при воздействии производственных факторов - М., 2006 (утв. Ученым советом ФНЦГ им.Ф.Ф.Эрисмана, протокол №11 от 30.11.2006).

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Комплексная оценка профессионального риска и профилактика заболеваний периферической нервной системы и опорно-двигательного аппарата.
2. Информативность нейрофизиологических показателей, отражающих особенности формирования патологии периферической нервной системы и опорно-двигательного аппарата.
3. Взаимосвязь патогенетических особенностей сочетанных форм профессиональной неврологической патологии - синдрома вегетативно-сенсорной полиневропатии и пояснично-крестцового болевого корешкового синдрома. 
4. Научно обоснованная система управления профессиональным риском заболеваний периферической нервной системы и опорно-двигательного аппарата с учетом комплексного воздействия вредных факторов рабочей среды  и социально- гигиенических факторов.
5. Медико-профилактическая и социально-экономическая эффективность разработанных мероприятий по сохранению и поддержанию здоровья рабочих ГОКов.

Апробация материалов исследования

Результаты исследований, отражающие основные положения диссертации, доложены на 22 научно-практических конференциях, 8  съездах,  конгрессах, форумах, в том числе:  IX Всероссийский съезд гигиенистов и санитарных врачей (Москва, 2001); Госсанэпидслужбе России 80 лет: реальность и перспективы (Москва, 2002); Региональные проблемы гигиены окружающей среды и здоровья населения (Ростов-на-Дону, 2002); Международная конференция, посвященная 80-летию НИИ МТ РАМН Социальная ответственность работодателя за здоровье работника (Москва, 2003); Гигиеническая наука и санитарная практика в творчестве молодых (Москва, 2005); Роль государства и бизнеса в охране здоровья населения промышленных городов (Екатеринбург, 2006); II Всероссийский съезд врачей-профпатологов (РостовЦна-Дону, 2006); Факторы риска производственной и окружающей среды для здоровья населения (Москва, 2007); III Всероссийский съезд врачейЦпрофпатологов (Новосибирск, 2008); Проблемы гигиенической безопасности и здоровья населения (Москва, 2009); Реализация Глобального плана действий по здоровью работающих в Российской Федерации. Проблемы и перспективы (Москва, 2009); III, IV, V Всероссийские форумы Здоровье нации - основа процветания России (Москва, 2007-2009);  Производственно обусловленные нарушения здоровья работников в современных условиях (г.Шахты, 2010);  IX Всероссийский конгресс Профессия и здоровье и IV Всероссийский съезд врачей-профпатологов (Москва, 2010).

Апробация диссертации проведена на межотдельческой научной конференции Федерального научного центра гигиены им.Ф.Ф.Эрисмана Роспотребнадзора 23 марта 2011 г.

Публикации

По материалам исследования опубликовано 58 работ в рецензируемых научных журналах и сборниках научных трудов, в том числе в изданиях, рекомендованных ВАК - 33 работы.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на ______ страницах компьютерного текста, состоит из введения, аналитического обзора литературы, главы, посвященной направлениям, объектам, объемам и методам исследования, 5 глав собственных исследований, обсуждения результатов и выводов. Список литературы включает ______ работ отечественных и зарубежных авторов. Работа иллюстрирована _____ таблицами, _____ рисунками.

ОБЪЕКТЫ, ОБЪЕМЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Для решения поставленных задач в качестве методической основы был принят комплекс современных гигиенических, социально-гигиенических, клинико-функциональных  и статических методов (таблица 1). Исследования проводились на ведущих предприятиях горнодобывающей промышленности: ОАО Лебединский ГОК (ЛГОК), ОАО Михайловский ГОК (МГОК), ОАО Комбинат КМАруда, ОАО ГМК Норильский никель.

Гигиенические исследования условий труда выполнены в соответствии с действующими нормативно-методическими документами: СН 2.2.4/2.1.8.566-96 Производственная вибрация, вибрация в помещениях жилых и общественных зданий; СН 2.2.4/2.1.8.562-96 Шум на рабочих местах, в помещениях жилых, общественных зданий и на территории жилой застройки; СанПиН 2.2.4/2.1.8.566-96 Гигиенические требования к ручным инструментам и организации работ; СанПиН 2.2.4.548-96 Гигиенические требования к микроклимату производственных помещений; Р 2.2.2006-05 Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда.

Оценка психосоциальных факторов производственной и непроизводственной сферы проведена на основе опроса 324 работников ГОКов ( ОАО МГОК, ЛГОК, Комбинат КМАруда) с помощью анонимной анкеты, разработанной экспертами ВОЗ в соответствии с МКБ-10.

Оценка состояния здоровья рабочих ГОКов включала ретроспективный анализ заболеваемости (профессиональной и с временной утратой трудоспособности - ВУТ) за период 1999-2010 гг. При анализе заболеваемости с ВУТ (ф.16-ВН) учитывались общепринятые показатели: число случаев и дней нетрудоспособности на 100 круглогодовых рабочих, средний показатель случаев и дней за анализируемый период. Структурный анализ заболеваемости проводился в соответствии с Международной статической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем Десятого пересмотра (1995).

На базе медико-санитарных частей предприятий в условиях 8 экспедиционных выездов за период 2006-2010 гг. проведено углубленное обследование 1214 рабочих ГОКов: 250 рабочих шахты им.Губкина Комбината КМАруда, 320 горнорабочих карьеров

Таблица 1

Объем, объект и методы исследования

Направление исследований		Объекты, материалы и методы исследований	Объемы
Гигиеническая оценка факторов производственной среды		Факторы производственной среды: вибрация, микроклимат, физические нагрузки	8а470 исследований
Социально-гигиеническая оценка здоровья работников		Анкета ВОЗ	324 рабочих изучаемых предприятий
	Анализ состояния здоровья рабочих горно-обогатительных комбинатов	Оценка состояния здоровья по ЗВУТ (2005-2009гг.), профессиональной заболеваемости (2001-2010гг.)	Данные по 63,4 тыс. работников ОАО Комбинат КМАруда, ЛГОК, МГОК,  ГМК Норильский никель
		Углубленные медицинские осмотры и обследование рабочих в период 2006-2010гг	Всего 1214 рабочих: шахта им.Губкина - 250 человек; карьеры: ГОКа - 224 человека, МГОКа - 96 человек; 3) фабрики - 644 человека: -  ДОФ КМАруда - 185 человек; - ДСФ МГОК-210 человек; -ФОК МГОК 124 человека; -ФОК ЛГОК 125 человек.
		Анализ архивных историй болезни клиники им.Ф.Ф.Эрисмана за период 1999-2010гг..	653 истории болезни профессиональных больных
	Оценка функционального состояния организма рабочих	Клинико-психологическое тестирование Электронейромиография Реовазография Реоэнцефалография Электроэнцефалография	6450 исследований 653 исследования 653 исследования 557 исследований 425 исследований
	Оценка эффективности лечебного комплекса с применением ТЭС	Процедуры ТЭС, психологическое тестирование	254 больных 1524 исследования
	Количественная оценка профессионального риска, определение причинно-следственных взаимосвязей при формировании патологии периферической нервной системы и опорно-двигательного аппарата и оценка эффективности профилактических мероприятий	Обработка данных вероятностно-статистическими методами	115а400 человек/годов наблюдений

ГОКа (224 человек) и МГОКа (96 человек), 644 рабочих фабрик ГОКов, в том числе дробильно-обогатительной фабрики Комбината КМАруда - 185 человек, дробильно-сортировочной фабрики МГОКа - 210 человек, фабрики окомкования ЛГОКа (125 человек) и фабрики окомкования МГОКа (124 человека). Возраст обследованных колебался от 27 до 62 лет, составляя в среднем у подземных рабочих шахты им. Губкина 41,3±7,9 лет, у горнорабочих карьеров ЛГОКа и МГОКа 43,5±8,4 лет, у рабочих фабрик -  44,8±8,2 лет. Стаж работы колебался от 5 до 32 лет и составлял у рабочих шахты им. Губкина 13,3±7,8 лет, у горнорабочих карьеров ЛГОКа и МГОКа - 16,2±9,1 лет, у рабочих фабрик 14,6±8,2 лет. Различия групп рабочих по возрастному и половому составу продиктовали необходимость при статистической обработке и анализе результатов исследований прибегнуть к методу стандартизации.

Обследованные группы с учетом особенностей воздействия факторов рабочей среды были разделены на две группы: 1- рабочие основных профессий (проходчики, бурильщики, машинисты экскаватора, водители большегрузных машин, машинисты буровой установки, дробильщики, агломератчики, машинисты конвейера, машинисты мельниц); 2- рабочие вспомогательных профессий (слесари и электрослесари по ремонту оборудования, помощники машинистов экскаватора и др.).

Оценка профессионального риска проводилась в соответствии с Руководством по оценке профессионального риска для здоровья работников. Организационно-методические основы, принципы и критерии оценки (Р 2.2.1766-03) и Руководством Профессиональный риск для здоровья работников под ред. Н.Ф.Измерова и Э.И.Денисова (2003).

В условиях стационара клиники ФНЦГ им.Ф.Ф.Эрисмана обследовано 653 больных с профессиональной неврологической патологией: 402 рабочих рудников ГМК Норильский никель, 96 рабочих шахты им.Губкина, 155 рабочих карьеров ЛГОКа и МГОКа.

Для выявления особенностей формирования патологии периферической нервной системы и опорно-двигательного аппарата был применен комплекс клинико-функциональных исследований, включающий:

- клинико-неврологическое обследование по общей схеме: жалобы, анамнез, черепно-мозговые нервы, двигательная, чувствительная, координаторная сферы, состояние вегетативной нервной системы;

- нейроортопедическое обследование, оценка состояния опорно-двигательного аппарата по данным рентгенографии, компьютерной или магнитно-резонансной томографии;

- клинико-психологическое обследование: визуальная аналоговая шкала (ВАШ) боли, Мак-Гиловский болевой опросник,  нарушения жизнедеятельности по Освестровскому опроснику, тест депрессии Бека, тест тревожности Спилберга, тест Многостороннего исследования личности (МИЛ) в модификации Ф.Б.Березина и М.П.Мирошникова, оценка стрессоустойчивости (В.Н.Григорьева, А.Ш.Тхостов, 2005), опросник качества жизни SF-36;

- исследование церебральной и периферической гемодинамики с определением показателей реоэнцефалографии и реовазографии на нейрореокартографе-МБН-6М;

- изучение проводящей функции периферических нервов методом стимуляционной электронейромиографии на Нейромиографе МБН;

- исследование биоэлектрической активности головного мозга с помощью электроэнцефалографии на энцефалографе Neurofax EEG-1100K (NIHON KOHDEN).

В целях повышения эффективности лечебно-профилактических мероприятий у больных с профессиональными заболеваниями нервной системы была апробирована лечебная методика транскраниальной электростимуляции (ТЭС) с выделением 2 групп больных, сопоставимых по возрасту и длительности заболевания. Первая  группа - 128 человек - получала только базисную терапию, 2-й группе из 126 человек, наряду базисной терапией, проводилась психокоррекция с помощью ТЭС. Базисное лечение включало медикаментозное лечение, лечебную физкультуру, физиолечение по показаниям (бальнеолечение, магнитотерапия, электролечение). Транскраниальная электростимуляция проводилась на аппарате Трансаир-01 по лобно-затылочной методике расположения электродов. Воздействие прямоугольными импульсными токами частотой 1000 Гц. Сила тока - до появления ощущений легкого покалывания. Продолжительность процедуры 30 минут, ежедневно, курс 10-12 процедур. Эффективность лечения оценивалась с помощью клинико-психологического тестирования.  Пациенты заполняли анкеты до и после курса лечения.

Статическая обработка полученных показателей проводилась с использованием компьютерной программы Microsoft Excel 2003 в среде  Microsoft Windows XP. Достоверность различий  оценивалась по t-критерию Стьюдента и хи-квадрат (χ2). Для оценки связи между изучаемыми показателями использованы методы корреляционного и регрессионного анализа.

ичный вклад автора в организацию и выполнение исследований составляет 85%, в обобщение и анализ материалов - 100%.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Анализ условий труда работников горно-обогатительных комбинатов (ГОКов) проведен на основе результатов производственно-гигиенических исследований сотрудников отдела медицины труда ФНЦГ им.Ф.Ф.Эрисмана, данных санитарно-гигиенических характеристик условий труда работающих, а также данных, представленных ведомственными лабораториями изучаемых предприятий.

Подземные рудники ОАО ГМК Норильский никель осуществляют добычу сульфидных медно-никелевых руд Талнахского и Октябрьского месторождений. Шахта им.Губкина ОАО Комбинат КМАруда ведет подземную разработку и добычу железистых кварцитов Коробковского месторождения Курской магнитной аномалии (КМА). На ОАО Лебединский ГОК (ЛГОК) и Михайловский ГОК (МГОК) осуществляется добыча железной руды месторождения КМА открытым способом (в карьерах).

На фабриках ЛГОКа, МГОКа, Комбината КМАруда осуществляется переработка руды железистых кварцитов и производство железнорудного сырья.  На дробильно-обогатительной фабрике (ДОФ) Комбината КМА руда выполняется дробление, а затем обогащение бедной руды методом мокрой магнитной сепарации с целью получения железорудного концентрата (с содержанием железа не менее 66%). На дробильно-сортировочной фабрике (ДСФ) МГОКа получают железнорудный концентрат путем измельчения богатой руды с содержанием железа 55%. На фабриках окомкования (ФОК) ЛГОКа и МГОКа производят  железнорудные окатыши  - сырье для доменного производства с содержанием железа не менее 63%.

Гигиеническая оценка условий труда показала, что  наиболее неблагоприятное сочетание производственных факторов отмечается на рабочих местах горнорабочих ГМК Норильский никель.

Проходчики производят бурение шпуров с помощью ручных и телескопных перфораторов ПР-30, ПР-36, ПТ-63 и подвергаются воздействию локальной вибрации, превышающей ПДУ на частотах 16-125 Гц на 4-12 дБ. Время контакта с вибрацией достигает 50% времени смены. Физические нагрузки у проходчика обусловлены удержанием и переносом  оборудования (класс  3.2-3.3).

Основные операции (оборка заколов, очистка забоя, подготовка к креплению) в работе ГРОЗ занимают до 77% времени смены и связаны со значительными физическими нагрузками (класс 3.3.). При ручном бурении шпуров и отгрузке горной массы с применением скреперных лебедок ГРОЗ подвергается воздействию локальной вибрации, превышающей ПДУ на 7-12 дБ (10-30% времени смены).

Бурильщики на рудниках ГМК Норильский никель применяют для бурения самоходные буровые установки (СБУ), на которых параметры  локальной вибрации не превышают ПДУ, а параметры общей технологической вибрации выше ПДУ на 3-13 дБ. Физические нагрузки обусловлены техническим обслуживанием буровой установки, подносом материалов (класс 3.1). 

Машинисты погрузочно-доставочных машин (ПДМ) заняты отгрузкой взорванной горной массы. Вибрация на рабочем месте машиниста ПДМ является транспортно-технологической и превышает ПДУ общей вибрации на 22 дБ, локальной - на 7 дБ. Кроме вибрации, машинист ПДМ испытывает толчки, возникающие в  момент выброса из ковша горной массы. Число таких толчков за смену составляет 120-150. Тяжесть труда машиниста ПДМ соответствует допустимому классу.

Немаловажным фактором рабочей среды на рудниках ГМК Норильский никель является микроклимат, отличающийся неоднородностью от охлаждающего до дискомфортного нагревающего.

На шахте им.Губкина Комбината КМАруда проходчики производят бурение шпуров с применением установки УПБ-1, которая исключает постоянное воздействие вибрации на работающего. Параметры локальной вибрации по корректированному уровню виброскорости превышают ПДУ на 5-13 дБ. Кроме бурения, проходчик работает на погрузочных машинах ППН-5 и ПТ-4, на которых отмечается превышение параметров общей и локальной вибрации. Тяжесть труда проходчика соответствует классу 3.1.

Бурильщики на шахте им.Губкина выполняют разбуривание массива железистых кварцитов на станках НКР-100. Параметры локальной вибрации на данном оборудовании с учетом хронометражных наблюдений практически не превышают ПДУ - 112,7 дБ (ПДУ=112 дБ). Физические нагрузки у бурильщиков относятся к допустимому классу. Микроклимат на шахте им.Губкина оценивается как неблагоприятный охлаждающий (температура воздуха +11 - +13 С, влажность 90-95 %).

В карьерах ЛГОКа и МГОКа на машинистов экскаватора (ЭКГ-4,6, ЭКГ-8И, ЭКГ-10, ЭКГ-12) действует общая транспортно-технологическая вибрация, уровни которой превышают ПДУ по корректированному уровню на 3-14 дБ на низких и средних частотах (2, 4, 8 Гц). Локальная вибрация превышает ПДУ на 2-3 дБ. Физические нагрузки во время управления экскаватором (усилия, прикладываемые к рычагам, вынужденное положение тела) и при ремонтных работах могут превышать санитарные нормы (класс 3.1). 

Водители большегрузных машин в карьерах подвергаются воздействию общей транспортной вибрации, превышающей ПДУ на 4-10 дБ, и локальной вибрации выше ПДУ на 1-3 дБ (класс 3.1-3.2).  Работа водителя характеризуется малоподвижностью, вынужденным положением тела, наличием толчкообразных колебаний автомобиля (класс 3.1).  На машинистов буровых станков (СБШ-200, СБШ-250) воздействует общая технологическая вибрация типа ла с превышением ПДУ на 3дБ. Микроклиматические условия на рабочих местах в карьерах определяются сезонностью и характеризуются как нагревающие в летний период (класс 3.1).

Основными профессиями на фабриках (ДОФ, ДСФ, ФОК)  являются машинисты конвейера, дробильщики, машинисты мельниц, агломератчики. Машинист конвейера выполняет операции по обслуживанию конвейера и вспомогательного оборудования, его рабочим местом являются помещения и галереи фабрики. Дробильщик обслуживает приемный бункер, дробилки, грохота, наблюдает за ходом технологического процесса дробления, осуществляет очистку грохотов и дробилок от кварцита. Рабочее место машиниста мельниц находится в измельчительном отделении фабрики, он обслуживает мельницы, классификаторы, гидроциклоны. Агломератчик следит за процессом спекания окатышей на обжиговых машинах конвейерного типа.

Рабочие фабрик подвергаются воздействию интенсивного шума (класс 3.2-3.3) и вибрации, не превышающей санитарных норм. Тяжесть и напряженность трудового процесса соответствует допустимому классу условий труда. В холодный и переходный периоды года на рабочих местах отмечаются пониженные температуры воздуха (+12 - +13 С) (класс 3.1).

Рабочие вспомогательных профессий подвергаются воздействию производственных факторов преимущественно в пределах санитарных норм. 

Таким образом, априорный профессиональный риск (таблица 2) заболеваний опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы обусловлен сочетанным воздействием производственных факторов: вибрации на рабочих местах, неблагоприятных микроклиматических условий, физических нагрузок, и оценивается как очень высокий для горнорабочих рудников ГМК Норильский никель (класс условий труда 3.1-3.4); как высокий  - для проходчиков шахты им.Губкина, машинистов экскаваторов и водителей большегрузных машин (класс 3.1-3.3); средний Цдля бурильщиков шахты им.Губкина и машинистов буровой установки в карьере (класс 2-3.2)  и умеренный - для рабочих фабрик (ДОФ, ДСФ, ФОК) - дробильщиков, машинистов мельниц,  агломератчиков,  машинистов конвейера (класс 2-3.1).

Анализ субъективного восприятия и значимости для работника психосоциальных факторов производственной и непроизводственной природы существенно дополняет гигиеническую характеристику условий труда и позволяет более полно проанализировать причинно-следственные взаимосвязи в процессе формирования здоровья работников.

Социально-гигиенический опрос 324 работников ГОКов продемонстрировал информированность работников о наличии вредных и неблагоприятных производственных факторов (68,5-78,4%), их высокую социальную активность в отношении улучшения условий труда (42,3%). При самооценке условий труда в списке наиболее вредных и опасных производственных факторов на рабочем месте оказались неблагоприятные параметры микроклимата (70,4%), повышенная запыленность (28,1%), производственный шум (64,8%). Воздействие производственной вибрации отметили

Таблица 2

Априорный профессиональный риск заболеваний периферической нервной системы и опорно-двигательного аппарата 

	Вибрация локальная	Вибрация общая	Микро-климат	Физиче-ские нагрузки	Категория профессио-нального риска
Горнорабочие рудников ГМК Норильский никель
Проходчики	3.2-3.4	-	3.1-3.3	3.2	Очень высокий
ГРОЗ	3.2-3.4	-	3.1-3.2	3.2	Очень высокий
Бурильщики	2	2-3.3	2-3.3	3.1	Очень высокий
Машинисты ПДМ	3.1-3.2	3.2-3.3	2-3.3	2	Очень высокий
Горнорабочие шахты им.Губкина Комбината КМАруда
Проходчики	2-3.1	2-3.1	3.2	3.1	Высокий
Бурильщики	2-3.1	-	3.2	2	Средний
Рабочие карьеров ОАО ЛГОК и МГОК
Машинисты экскаватора	2-3.1	2-3.2	2-3.2	2-3.1	Высокий
Машинисты буров. установки	2	2-3.1	2-3.2	2	Средний
Водители большегрузных машин	2-3.1	2-3.2	2-3.2	2-3.1	Высокий
Рабочие фабрик (ДОФ, ДСФ, ФОК) ГОКов
Дробильщики	2	2	3.1	2	Умеренный
Агломератчики	2	2	3.1	2	Умеренный
Машинисты мельниц	2	2	3.1	2	Умеренный
Машинисты конвейера	2	2	3.1	2	Умеренный

58,6% респондентов, тяжелый физический труд - 50,9%. Считают, что за последние годы заметно увеличилась интенсивность труда, 44,1% респондентов

К наиболее значимым производственным и непроизводственным факторам, обусловливающих стрессовые состояния у рабочих,  относятся боязнь увольнения (14,8%),  продолжительность рабочей смены (17,9%), напряженность работы (8,9%),  физическая утомляемость (7,7%), финансовые проблемы  (25,0%), тревога за будущее детей (17,3%), социальная нестабильность в обществе, стрессовые ситуации в семье (16,7%), проблемы, связанные с болезнью членов семьи (8,0%).

Жилищно-бытовые условия большинство работников оценило как удовлетворительные (78,1%), режим питания работниками соблюдается (67,9%).  Анализ вредных привычек выявил, что курит 44,5-49,3% мужчин и 18,3% женщин. Употребляют алкогольные напитки 38% опрошенных.

При самооценке здоровья 37,0% работников оценивают свое здоровье как отличное, 29,9% - как хорошее, 25,0% - как удовлетворительное и только 8,1% - как неудовлетворительное. Наиболее частыми были жалобы, указывающие на заболевания опорно-двигательного аппарата (67%). Боли в поясничном отделе позвоночника беспокоили 55,9% рабочих, боли в шейном отделе - 30,2% рабочих, боли в суставах - 22,8% рабочих. Достаточно часто  отмечались жалобы на головные боли и повышенную  утомляемость  (27,5%), неприятные ощущения в области сердца (10,8%).

По-мнению респондентов, причинами ухудшения здоровья являются увеличение возраста (12,0%), стрессовые ситуации (21,0%), неблагоприятные условия труда (15,7%), неблагополучная экологическая обстановка (9,9%), наличие болезней (13,9%).

Изучение различных видов отдыха как факторов восстановления работоспособности показало, что ночной сон считают восстанавливающим только 36,1% работников, в выходные дни избавляются от усталости 67,3% работников, однако за отпуск компенсирует потребность в отдыхе более 80% работников.

При анализе ответов опросника выявлено, что в санаториях-профилакториях оздоравливаются 54,6% респондентов. Среди рабочих шахты им.Губкина курсы профилактического лечения на базе профилактория проходят 63,5 % опрошенных. На ЛГОКе и МГОКе ежегодно получают лечебно-оздоровительные процедуры 45,4% рабочих.

Среди способов улучшения здоровья респонденты отметили, что хотят бросить курить 20,1% рабочих, пройти курс лечения в санатории-профилактории - 23,1%, регулярно заниматься физкультурой - 18,2%, избавиться от основных источников беспокойства - 28,1%, придерживаться сбалансированного питания - 16,1%. Большинство рабочих (75,3%) считают, что здоровый образ жизни является определяющим для сохранения здоровья.

Результаты углубленного обследования 1200 рабочих позволили установить, что первое место в структуре заболеваемости занимают болезни опорно-двигательного аппарата (28,9%). Среди  рабочих фабрик (дробильщиков, агломератчиков, машинистов мельниц, машинистов конвейера) на долю болезней костно-мышечной системы приходится 21,8%, среди горнорабочих шахты им.Губкина - 35,5%, у рабочих карьеров - 29,8%. Структуру заболеваемости также образуют болезни органов дыхания - 13-15%, болезни органов кровообращения - 13-14%, ЛОР-органов - 10%, нервной системы - 9-10%, болезни органов пищеварения - 9-10%.

Установлена высокая степень профессиональной обусловленности болезней опорно-двигательного аппарата для рабочих шахты им.Губкина и рабочих карьеров ЛГОКа и МГОКа и средняя степень профессиональной  обусловленности - для рабочих фабрик (дробильщиков, агломератчиков, машинистов мельниц, машинистов конвейера) (таблица 3).

Патология опорно-двигательного аппарата  и периферической нервной системы представлена вертеброгенной патологией (дорсопатиями) в виде болевых (11,1-26,3%) и корешковых (5,4-12,8%) синдромов поясничного (16,5-39,1%) и реже шейного уровня 

Таблица 3

Стандартизированный относительный риск заболеваний периферической нервной системы и опорно-двигательного аппарата (по данным осмотра)

	Относи-тельный риск, RR	95% CI		Этиоло- гическая доля, EF, %	Степень обуслов-ленности
		от	до
В целом по ГОКам	2,89	2,31	3,47	65,4	высокая
Подземная добыча руды (шахта им. Губкина)
Проходчики	3,39	2,91	3,87	70,5	очень высокая
Бурильщики	2,93	2,65	3,21	65,8	высокая
Карьеры ЛГОКа и МГОКа
Машинисты экскаватора	3,62	3,21	4,03	72,7	очень высокая
Водители большегрузных машин	3,85	3,53	4,17	74,0	очень высокая
Машинисты буровой установки	1,97	1,82	2,12	49,2	средняя
Фабрики (ДОФ, ДСФ, ФОК) ГОКов
Дробильщики	1,82	1,56	2,08	45,1	средняя
Агломератчики	1,75	1,53	1,97	42,8	средняя
Машинисты мельниц	1,79	1,62	1,96	44,1	средняя
Машинисты конвейера	1,95	1,79	2,11	48,7	средняя

(5,7-12,3%) и дегенеративными заболеваниями суставов (9-10,0%).  У 22,7-34,8% рабочих вертеброгенные заболевания отмечались в анамнезе (рисунок 1).

Распространенность дорсопатий у рабочих основных профессий фабрик (46,1±3,6%), подземных горнорабочих (75,6±3,2%) и рабочих карьеров (64,4±4,5%) достоверно превышает аналогичные показатели у рабочих вспомогательных профессий (24,7%) (p<0,01).

Рис.1 Структура вертеброгенной патологии у рабочих ГОКов

(по данным осмотра)

Установлена высокая степень риска вертеброгенной патологии у машинистов экскаватора (RR=4,82, EF=79,2%), водителей (RR=4,15, EF=75,0%), проходчиков (RR=4,25, EF=75,0%), бурильщиков шахты им.Губкина (RR=3,15, EF=68,3%). Для рабочих фабрик (ДОФ, ДСФ, ФОК) отмечена средняя степень производственной обусловленности дорсопатий: дробильщики RR=1,91, EF=47,6%, машинисты конвейера RR=1,95, EF=48,7%, агломератчики RR=1,72, EF=41,8%, машинисты мельниц RR=1,63, EF=38,6%. Для машинистов буровых станков риск дорсопатий составляет RR=1,87, EF=46,5%.

Распространенность дорсопатий  статически достоверно возрастает с увеличением стажа работы с умеренной и высокой степенью аппроксимации (R2=0,44-0,96) (рисунок 2). Средний стаж работы рабочих с дорсопатиями составляет 14,9±2,3 лет, средний возраст - 38,2±1,7 лет.

Рис. 2. Стажевая динамика вертеброгенной патологии у рабочих ГОКов

Наиболее распространенными жалобами у обследованных работников были боли в пояснице (72,7%), в шейном отделе (35,3%), ощущение онемения в конечностях (27,4%), боли в суставах рук и ног (23,1%). Выраженность болевого синдрома по ВАШ (таблица 4) у рабочих фабрик достоверно нарастала со стажем работы свыше 20 лет, а у подземных рабочих шахты им.Губкина и горнорабочих карьеров - в стажевых группах  менее 10 лет, л10-15 лет и л15-20 лет (p<0,05).

Результаты тестирования по Освестровскому опроснику показали (таблица 4), что у лиц со стажем работы менее 10 лет не имеется серьезных нарушений жизнедеятельности  при болях в спине (5,9-6,4 балла). Ограничения в повседневной жизни,

Таблица 4

Особенности клинических проявлений дорсопатий у рабочих ГОКов

тесты	Стаж работы	Фабрики (ДОФ, ДСФ, ФОК)	Шахта им.Губкина	Карьеры ЛГОКа и МГОКа
ВАШ боли, баллы	<10 лет	1,7±0,5	2,1±0,6	2,2±0,4
	10-20 лет	2,8±0,4*	2,9±0,3*	3,2±0,5*
	>20 лет	3,1±0,3*	3,5±0,4**	3,6±0,5**
Освестровский опросник, баллы	< 10 лет	6,2±0,3	5,9±0,3	6,4±0,4
	10-20 лет	8,5±0,4*	9,7±0,4*	12,1±0,5*
	>20 лет	13,2±0,8**	14,5±0,3**	16,3±0,4**
*  - достоверность различий со стажевой группой менее 10 лет, p<0,05; ** - достоверность различий со стажевой группой л10-20 лет, p<0,05

обусловленные наличием дорсопатий, достоверно нарастают в стажевых группах л10-20 лет и более 20 лет  (p<0,05). Наиболее распространенными были боли, связанные с поднятием тяжестей, длительным сидением или стоянием, что является профессионально значимым фактором.

Клинико-психологическое исследование (таблица 5) выявило у 63,9% рабочих с дорсопатиями нарушения психологического статуса в виде эмоциональной напряженности (28,2%), неврастении (39,2%),  тревожных (25,4%) и тревожно-депрессивных (14,3%) расстройств. Дисбаланс вегетативной нервной системы с преобладанием симпатического тонуса выявлен у 45,0-54,8 % обследованных с дорсопатиями и у 18,3 % - без дорсопатий.

Повышенные уровни тревожности по тесту Спилберга у рабочих с дорсопатиями регистрировались достоверно чаще (38,7%), чем аналогичные показатели у рабочих, не имеющих вертеброгенной патологии (15,4%) (р<0,01). Средний показатель реактивной тревожности у лиц с дорсопатиями составил 22,1-24,5 балла, а средний показатель личностной тревожности оказался выше - 36,1-38,4 балла, что характеризует обследованных лиц как умеренно тревожных.

Низкие показатели стрессоустойчивости (57,2-60,8 балла) с превалированием аутоистощающей системы в среднем на 14,7% отмечены у 55,5% рабочих с вертеброгенными проявлениями. У лиц контрольной группы стрессоустойчивость составила 67,1±10,8 балла.

Таблица 5

Клинико-психологическая характеристика рабочих с дорсопатиями

	Фабрики (ДОФ, ДСФ, ФОК)	Шахта им.Губкина	Карьеры ЛГОКа и МГОКа
Дисбаланс вегетативной нервной системы, %	45,0±2,5	54,8±3,7	51,6±3,2
Реактивная тревожность (по Спилбергу), баллы	23,7±5,2	22,1±6,2	24,5±4,7
ичностная тревожность (по Спилбергу), баллы	36,1±5,9	37,8±5,1	38,4±8,1
Стрессоустойчивость, баллы	60,8±10,7	59,6±10,1	57,2±8,7
Физический компонент здоровья (SF-36), баллы	51,2±4,9	50,8±5,0	52,3±6,5
Психический компонент здоровья (SF-36), баллы	55,9±6,2	56,8±3,1	55,4±8,3

У рабочих с профессионально обусловленными дорсопатиями выявлены сниженные показатели качества жизни по опроснику SF-36 как за счет физического, так и ментального компонентов (таблица 5).

По результатам корреляционного анализа (таблица 6) выявлены статически значимые связи между распространенностью заболеваний опорно-двигательного аппарата и производственными факторами (r=0,52-0,61), психосоциальными факторами (r=0,32-0,39). Распространенность дорсопатий зависит от стажа работы (r=0,38-0,42), формирование дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов обусловлено, в большей мере,  возрастом работника (r=0,41).

Функциональные нарушения, проявляющиеся дисбалансом вегетативного тонуса, у рабочих с дорсопатиями зависят от

Таблица 6

Оценка взаимосвязи факторов производственной и внепроизводственной среды и нарушений здоровья рабочих ГОКов *

	Условия труда			Стаж работы	Возраст	Психо-социальные факторы
	Вибра-ция	Микро-климат	Физические нагрузки
Заболевания перифери-ческой нервной системы опорно-двигательного аппарата	0,52	0,58	0,61	0,45	0,38	0,32
Дорсопатии с болевым синдромом	0,53	0,57	0,59	0,42	0,37	0,39
Дорсопатии с корешковым синдромом	0,48	0,52	0,69	0,38	0,25	0,27
Артрозы	0,35	0,22	0,41	0,28	0,41	0,26
ВАШ боли	0,38	0,29	0,33	0,52	0,37	0,43
Нарушения жизнедеятельности по Освестровскому опроснику	0,30	0,22	0,51	0,43	0,42	0,48
Дисбаланс вегетативной нервной системы	0,56	0,52	0,31	0,38	0,25	0,65
Тревожность по Спилбергу	0,21	0,17	0,14	0,35	0,31	0,57
Стрессоустойчивость	0,30	0,24	0,15	0,31	0,30	0,62
Физический компонент здоровья (SF-36)	0,22	0,19	0,31	0,3	0,42	0,44
Психический компонент здоровья (SF-36)	0,18	0,15	0,12	0,35	0,28	0,67
* - в таблице приведены статически достоверные коэффициенты парной корреляции при p<0,05

производственной вибрации (r=0,56), неблагоприятных микроклиматических условий на рабочих местах (r=0,52), от психосоциальных факторов (r=0,65).

Восприятие боли и нарушение жизнедеятельности, обусловленные дорсопатиями, зависят от стажа работы (r=0,43-0,52) и психосоциальных факторов (r=0,43-0,48). Наибольшее влияние на психологические характеристики рабочих (тревожность, стрессоустойчивость, психический компонент здоровья) оказывают психосоциальные факторы (r=0,57-0,67).

Полученные закономерности функциональных изменений со стороны вегетативной нервной системы и психологических характеристик могут служить критериями диагностики ранних нарушений в состоянии здоровья и риска развития заболеваний опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы у рабочих ГОКов. Формирование групп риска с учётом проведённых исследований позволило разработать целенаправленные лечебно-профилактические мероприятия.

Сравнительный анализ показателей здоровья рабочих позволил установить высокие показатели заболеваемости с ВУТ у рабочих рудников ГМК Норильский никель - 63,8 случаев и  873,6 дней на 100 работающих, шахты им.Губкина Комбината КМАруда - 67,8 случаев и 836,8 дней, рабочих карьеров ЛГОКа и МГОКа - 86,8 случаев и 1182,7 дней. На фабриках ГОКов наиболее высокие показатели ЗВУТ зафиксированы среди рабочих ФОК - 96,0 случаев  и 1280,6 дней, более низкие показатели ЗВУТ характерны для рабочих ДСФ - 51,8 случаев и 897,4 дней, и ДОФ - 43,4 случаев и 770,4 дней.

В структуре заболеваемости с ВУТ первое ранговое место принадлежит патологии органов дыхания -  в среднем по изучаемым предприятиям 28,5 случаев и 260 дней на 100 работающих.

Второй ранг по числу случаев и дней нетрудоспособности занимает класс болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани. Максимальные показатели ЗВУТ отмечены среди рабочих рудников ГМК Норильский никель (10,9 случаев и 144,0 дней) и рабочих карьеров ЛГОКа и МГОКа  (11,4 случаев и 128,7 дней нетрудоспособности). На фабриках - ДОФ, ДСФ, ФОК -  заболеваемость с ВУТ болезнями костно-мышечной системы составляет 7,4; 8,2; 8,5 случаев и 98,5; 134,5 и 129,2 дней  нетрудоспособности соответственно.

Третье ранговое место по числу случаев нетрудоспособности занимают травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин - 6,7-8,1 случаев и 98,3-130,9 дней.

Четвертое ранговое место по числу случаев и дней нетрудоспособности у рабочих рудников ГМК Норильский никель и фабрик (ДОФ, ДСФ, ФОК)  принадлежит  болезням системы  кровообращения (4,2 и 4,8 случаев и 85,7 и 96,7  дней  соответственно), а у рабочих шахты им.Губкина Комбината КМАруда и карьеров ЛГОКа и МГОКа - болезням органов пищеварения (3,1 и 4,4 случаев и 75,4 и 120,4 дней соответственно). Пятое ранговое место по заболеваемости с ВУТ у подземных рабочих ГМК Норильский никель занимают болезни органов пищеварения, у рабочих шахты им.Губкина и карьеров ЛГОКА и МГОКа - болезни органов кровообращения.  У рабочих фабрик пятое ранговое место принадлежит болезням нервной системы  и органов чувств (3,2-5,6 случаев и 20,8-25,4 дней).

Анализ заболеваемости с ВУТ с расчетом относительного риска позволил установить болезни и степени риска (рисунок 3).

У рабочих рудников ГМК Норильский никель установлены высокие показатели относительного риска и этиологической доли  для болезней системы кровообращения (RR=2,20, EF=54,5%) и органов дыхания (RR=2,30, EF=56,5%), средняя степень производственной обусловленности - для болезней нервной системы (RR=1,72, EF=41,8%), болезней уха и сосцевидного отростка (RR=1,9, EF=65,5%). Для рабочих шахты им.Губкина установлен средний уровень риска по классу болезней системы кровообращения (RR=1,60, EF=37,5%) и нервной системы (RR=1,82, EF=45,1%).

Для горнорабочих карьеров средняя степень производственной обусловленности определена для болезней системы кровообращения (RR=1,83, EF=45,3%), органов пищеварения (RR=2,01, EF=50,2%), нервной системы (RR=1,62, EF=38,3%).

У рабочих фабрик (ДОФ, ДСФ, ФОК) отмечено увеличение риска нарушений здоровья в связи с болезнями системы кровообращения (RR=1,93, EF=48,2%), органов дыхания (RR=2,15, EF=53,5%), органов пищеварения (RR=1,63, EF=38,6%), что соответствует средней степени производственной обусловленности.

Наиболее высокие показатели профессионального риска по показателям ЗВУТ установлены для болезней костно-мышечной системы (таблица 7). Относительный риск заболеваний костно-

мышечной системы оценивается как очень высокий  у подземных горнорабочих ГМК Норильский никель (RR=3,91, EF=74,47%), шахты им.Губкина (RR=3,31, EF=69,8%) и рабочих карьеров  ЛГОКа и МГОКа  (RR=4,51, EF=77,7%),  высокий уровень риска для рабочих фабрик - дробильно-обогатительной, дробильно-сортировочной, фабрики окомкования (RR=2,65-2,82, EF= 62-64,5%).

Таким образом, высокий уровень профессионального риска

Рудники ГМК Норильский никель	Шахта им.Губкина
Карьеры ЛГОКа и МГОКа	Фабрики ГОКов (ДОФ, ДСФ, ФОК)

Рис. 3. Относительный риск (RR) нарушений здоровья по показателям заболеваемости с ВУТ: БКМС - болезни костно-мышечной системы, БСК - болезни системы кровообращения, БОД - болезни органов дыхания, БОП- болезни органов пищеварения, БМПС - болезни мочеполовой системы

Таблица 7

Профессиональный риск заболеваний костно-мышечной системы по показателям заболеваемости с ВУТ

Предприятия	Показатели ЗВУТ  (на 100 работающих)		Относи-тельный риск, RR	Этиологи-ческая доля, EF, %	Уровень риска
	Число случаев	Число дней
Рудники ГМК Норильский никель	10,9	128,7	3,91	74,4	очень высокий
Карьеры ЛГОКа и МГОКа	11,4	144,0	4,51	77,7	очень высокий
Шахта им.Губкина Комбинат КМАруда	7,3	98,3	3,31	69,8	очень высокий
Фабрики (ДОФ, ДСФ, ФОК) ГОКов	7,4-8,5	98,5-129,2	2,63-2,82	62,0-64,5	высокий

заболеваний костно-мышечной системы у рабочих фабрик, не соответствующий умеренной категории априорного риска, позволяет предположить определенную долю влияния психосоциальных факторов в формировании нарушений здоровья работающих. Поэтому система профилактических мероприятий на производстве должна носить всеобъемлющий характер.

Показатели профессиональной заболеваемости за период 2000-2009 гг. рабочих рудников ГМК Норильский никель возросли с 5,5 до 17,5 случаев на 10000 работающих (уровень профессионального риска средний и выше среднего). Средние показатели  профессиональной заболеваемости горнорабочих карьеров ЛГОКа и МГОКа  составили  2,7-4,8 случаев на 10а000 работающих (низкий уровень риска). На шахте им.Губкина отмечаются стабильно более низкие показатели профзаболеваемости - 1,1-2,5 случаев на 10000 работающих (минимальный и низкий уровень профессионального риска).

Профзаболеваемость на изучаемых предприятиях оказалась существенно ниже по сравнению с добывающей отраслью промышленности - 24,1-33,1 0/000 и по сравнению с предприятиями черной металлургии - 11,55-7,83 0/000. Показатели профессиональной заболеваемости на ГМК Норильский никель сопоставимы с показателями профзаболеваемости на предприятиях цветной металлургии - 12,74-14,16 0/000.

В структуре профзаболеваний у рабочих рудников ГМК Норильский никель лидирует вибрационная болезнь (50,0%). Второе место занимает нейросенсорная тугоухость (24,8%), третье место - пояснично-крестцовая радикулопатия (10,7%),  доля пылевой патологии относительно невысока (5,8%). У 30% рабочих установлены две или несколько нозологических форм профзаболеваний.

Структуру профзаболеваемости у горнорабочих карьеров ЛГОКа и МГОКа образуют вибрационная болезнь (61,5%), пояснично-крестцовая радикулопатия, нейросенсорная тугоухость (по 15,4%) и силикоз (6,7%).  Профессиональная патология у рабочих шахты им.Губкина представлена заболеваниями от воздействия физических факторов: вибрационной болезнью (35,2%), вегетативно-сенсорной полиневропатией от комплекса факторов (56,3%), пояснично-крестцовой радикулопатией (6,4%), нейросенсорной тугоухостью (2,1%).

На фабриках ГОКов (ДОФ, ДСФ, ФОК) зарегистрированы единичные случаи нейросенсорной тугоухости и пылевой патологии органов дыхания (0,1-0,2 случая на 10а000 работающих). Случаев хронических профессиональных заболеваний с поражением опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы у рабочих фабрик не зарегистрировано.

Анализ 653 историй болезни клиники ФНЦГ им.Ф.Ф.Эрисмана за период 1999-2010 гг. показал, что в структуре профессиональных заболеваний наибольший удельный вес приходится на вибрационную болезнь (ВБ) (64,5%). Вегетативно-сенсорная полиневропатия (ВСП) от комплекса факторов составляет 26,2%, пояснично-крестцовая радикулопатия - 9,3%.

В структуре по выраженности клинических проявлений преобладают 1-2 степень и 2 степень профзаболевания. На профпатологию, соответствующую 1-2 степени, приходится 40,5% (из них ВБ 1-2 ст. - 26,5% и ВСП 1-2ст. -14,0%), на профзаболевания 2 степени - 37,7% (ВБ 2 ст. - 29,7% и ВСП 2 ст. - 8,0%). Начальные стадии профзаболеваний (1 степень) выявлены в 12,5% случаев.

Установлены корреляционные связи между степенью выраженности вибрационной патологии и интенсивностью локальной вибрации (r=0,67), общей вибрации (r=0,44); между степенью выраженности неврологической профпатологии от комплекса факторов и параметров локальной и общей вибрации (r=0,38-0,45), физического напряжения (r=0,41), микроклимата  (r =0,62).

В клинической картине доминировала вегетативно-сенсорная полиневропатия (94,8%), в единичных случаях наблюдался периферический ангиодистонический синдром (4,5%). Поражение костно-суставной системы в виде остеоартроза локтевых, лучезапястных, межфаланговых суставов отмечено у 55% больных с профпатологией 1-2 степени и у 89% больных со 2 степенью заболеваниями (p<0,05).

Анализ  клинической  симптоматики профпатологии у горнорабочих ГОКов  показал высокую распространенность (26,2%) сочетания симптомокомплекса вегетативно-сенсорной полиневропатии (ВСП) и пояснично-крестцового корешкового синдрома (ПККС). Этиологические производственные факторы, воздействие которых приводит к формированию сочетанных форм патологии, представлены на рисунке 4.

Развитие и степень выраженности сочетанных форм патологии зависит в большей степени от параметров общей вибрации (r=0,79), в меньшей степени - от уровня физических нагрузок (r=0,39) и параметров микроклимата (r=0,32).

Профессиональная неврологическая патология выявляется в сочетании с профессиональными заболеваниями органа слуха (25%) и пылевыми заболеваниями органов дыхания (4,6%).

Среди профессиональных групп рабочих ГОКов, у которых диагностирована ВБ, 1-е место занимают проходчики - 28,0% ( в т.ч.

Рис. 4. Этиологические производственные факторы сочетанной профессиональной патологии  (ВСП+ПККС)

проходчики ГМК Норильский никель -20,2% и проходчики шахты им.Губкина - 7,8%) и машинисты ПДМ (28,5%). Второе место у машинистов экскаватора и бурильщиков ГМК Норильский никель (16,8% и 14,9% соответственно), третье место - у водителей большегрузных машин (10,7%).

Среди профессиональных групп рабочих, у которых установлена ВСП от комплекса производственных факторов, 1-е место принадлежит  бурильщикам (32,7 %) ( в т.ч. бурильщики ГМК Норильский никель - 10,5%, бурильщики шахты им.Губкина Ц16,4%, машинисты буровой установки в карьере - 5,8%). Второе место по распространенности ВСП занимают ГРОЗ (29,2%) и проходчики (25,2%) (в т.ч. проходчики ГМК Норильский никель 8,8% и проходчики шахты им.Губкина - 16,4%). На 3-ем месте машинисты экскаватора - 12,9%.

Профзаболевания опорно-двигательного аппарата в виде  пояснично-крестцовой радикулопатии в большинстве случаев диагностируются у проходчиков (73,8%), реже - у ГРОЗ (8,2%), машинистов экскаватора (9,8%), водителей в карьере (6,6%).

Сочетанная патология (ВСП+ПККС) выявляется у машинистов ПДМ (25,7%), проходчиков (26,8%) (в т.ч. у проходчиков ГМК Норильский никель - 17,5% и проходчиков шахты им.Губкина - 9,3%), бурильщиков (21,0%) ( в т.ч. бурильщиков ГМК Норильский никель - 18,7% и бурильщиков шахты им.Губкина - 2,3%), на 3-ем месте машинисты экскаватора (11,7%), ГРОЗ (8,8%), водители большегрузных машин (5,3%).

По результатам статической обработки были выявлены особенности  распределения профбольных по возрасту и стажу. Среди проходчиков и ГРОЗ значительная доля лиц имеют возраст 40-50 лет (50,2%), в возрасте 50-55 лет - 37,8% и 55-60 лет - 12,0%. Среди бурильщиков и машинистов ПДМ доля лиц в возрасте до 50 лет составляет 38%, а возрастные категории 50-55 лет и 55-60 лет представлены  в равном процентом соотношении (31,8% и  30,2% соответственно).

Средний возраст на момент установления диагноза профзаболевания среди проходчиков  и ГРОЗ составил  51,2±2,2 лет при среднем стаже работы 19,3±1,7 лет, среди бурильщиков и машинистов ПДМ - 52,8±1,4 лет при среднем стаже 21,3±1,5 лет.

Среди машинистов экскаватора и водителей большегрузных машин наибольшее число лиц старше 50 лет (72,5%), на долю лиц в возрасте 50-55 лет приходится - 47%, а в возрасте 50-55 лет - 25,5%. 

Средний возраст на момент установления диагноза профзаболевания среди экскаваторщиков составил 54,2±0,9 лет при среднем стаже работы 23,5±1,4 лет, среди водителей - 55,2±1,2 лет при среднем стаже работы 23,4±1,2 лет.

Наибольшее число профзаболеваний регистрируется у проходчиков и ГРОЗ, имеющих профессиональный стаж 15-20 лет (53,3% и 41,9% соответственно), у машинистов ПДМ  и бурильщиков при стаже работы 20-25 лет (54,2%), среди машинистов экскаваторов и водителей преобладают лица со стажем свыше 20 лет (65,0 и 76,2 % соответственно).

Интегральный показатель частоты и тяжести профзаболеваний (Ипр), который отражает общую закономерность связи условий труда и нарушений здоровья, составил у проходчиков - 1,01-1,32, у бурильщиков - 0,66-0,83, у машинистов ПДМ - 0,62-0,80, у машинистов экскаватора - 0,47-0,62, у водителей большегрузных машин - 0,24-0,31. Однако, для проходчиков и бурильщиков различных предприятий профессиональный риск по показателю Ипр значительно различается, что, возможно, обусловлено не только различиями в интенсивности воздействующих неблагоприятных производственных факторов, но и эффективностью проводимых лечебно-профилактических мероприятий (таблица 8)

Таблица 8

Интегральный показатель частоты и тяжести профессиональной неврологической патологии  (Ипр) у рабочих ГОКов

	Класс условий труда	Ипр	Уровень риска
Рудники ГМК Норильский никель
Проходчики	3.3-3.4	0,75-0,97	Средний
ГРОЗ	3.3-3.4	0,30-0,39	Низкий
Бурильщики	3.2-3.3	0,42-0,55	Низкий-средний
Машинисты ПДМ	2-3.3	0,62-0,80	Средний
Шахта им.Губкина Комбината КМАруда
Проходчики	2-3.2	0,33-0,43	Низкий
Бурильщики	2-3.2	0,15-0,20	Низкий
Карьеры ЛГОКа и МГОКа
Машинисты экскаватора	2-3.2	0,47-0,62	Средний
Водители большегрузн.машин	2-3.2	0,24-0,31	Низкий
Машинисты буровой установки	2-3.1	0,07-0,11	Минимальный

Вибрационная болезнь в большинстве случаев проявляется синдромом вегетативно-сенсорной полинейропатии и сопровождается стойкими диффузными болями, парестезиями, трофическими расстройствами в области конечностей. Для пояснично-крестцовой радикулопатии профессиональной этиологии характерно наличие выраженного болевого синдрома в области поясницы с распространением по задненаружной поверхности ног.

Сочетанные формы  патологии (ВСП+ПККС) характеризуются как наличием периферических нейрососудистых нарушений на конечностях, сопровождающихся болями (96,1%), онемением (67,3%), ощущением зябкости в области конечностей (45,7%), а также симптомами, характерными для пояснично-крестцового корешкового синдрома:  ограничение подвижности (56,3%), чувство усталости в спине и конечностях (57,9%), боли в пояснице с иррадиацией по корешковому типу. На появление или усиление болей влияют интенсивная физическая работа, переохлаждение, перемена погодных условий. Более 2/3 больных указывают на усиление болей во время засыпания и в ночные часы.

Интенсивность болевого синдрома по ВАШ (таблица 9) была наиболее выражена у лиц с сочетанной профессиональной патологией (7,4±1,2 балла) (p<0,05). По результатам Мак-Гиловского болевого опросника индекс боли варьировал от 5,5 до 4,8. У больных с сочетанной патологий отмечались наиболее разнообразные оттенки боли, о чем свидетельствует показатель индекс выбранных дискрипторов по сенсорной шкале (ИВДсенс =11,7 баллов). Общая сумма рангов была наиболее высокой в группе больных с сочетанной патологией (p<0,05).

Более половины больных (62,9%) предъявляют жалобы астенического характера на головные боли, общую слабость, снижение работоспособности, повышенную тревожность, нарушение сна. У большинства обследованных больных с профессиональной патологией отмечался сниженный фон настроения, чрезмерная фиксация на своем самочувствии.  Средний показатель депрессии по тесту Бека составил 11,3±2,4 баллов, что указывает на наличие мягкой депрессии (до 12 баллов). Показатели реактивной и личностной тревожности по тесту Спилберга свидетельствуют о наличии повышенной тревожности. Достоверные различия получены по показателю личностной тревожности у лиц с сочетанной патологией (p<0,05).

Таблица 9

Показатели  клинико-психологического тестирования у больных с профессиональной неврологической патологией

Клинико-психологические показатели	Сочетанная патология ВСП+ПККС	Вибрационная болезнь	Пояснично- крестцовая радикулопатия
ВАШ, баллы	7,4±1,2*	6,4±1,3	6,6±1,5
Мак-Гиловский опросник
Индекс боли	5,5±0,3	4,8±0,4	5,1±0,3
ИВД сенс., баллы	11,7±1,2*	9,9±1,3	8,9±1,5
ИВД афф., баллы	9,6±2,3	7,2±1,9	9,2±2,5
Общая сумма рангов, баллы	27,7±8,2*	22,3±6,8	23,4±7,1
Тест Бека, баллы	10,7±2,4	11,1±2,5	11,2±3,2
Тест Спилберга
Реактивная тревожность, баллы	36,4±3,6	37,1±3,7	35,9±4,1
ичностная тревожность, баллы	45,7±4,5*	41,9±4,6	42,1±3,1
Стрессоустойчивость, баллы	57,8±10,4*	63,7±9,6	62,4±10,1
Аутоистощающая система, %	59,3±3,2*	50,5±1,9	51,9±2,5
Аутовосстанавливающая система, %	40,7±3,1	49,5±2,1	48,1±2,2
* - достоверные различия с показателями в других группах, р<0,05

Анализ шкалы стрессоустойчивости позволил идентифицировать определенную степень психической дезадаптации в случаях реагирования на стрессовую ситуацию. Наиболее низкие показатели стрессоустойчивости установлены у больных с сочетанной патологией (57,8 балла). Количество баллов в процентном соотношении по  аутоистощающей системе (59,3%) преобладало над аутовосстанавливающей системой (40,7%). У больных вибрационной болезнью и пояснично-крестовой радикулопатией эти тенденции были менее выражены.

Результаты психологического теста МИЛ были достоверны у 80,6% обследованных больных. Усредненный профиль больных вибрационной болезнью характеризует их как умеренно тревожных со стремлением подчеркнуть состояние соматического недомогания (шкала 1). Усредненный профиль больных пояснично-крестцовой радикулопатией свидетельствует о преобладании астенических реакций, тревожности (шкала 2) и нарушении социальной адаптации (шкала 8). Профиль больных с сочетанной патологией характеризуется как тревожно-ипохондрический (шкалы 1 и 7), низкое значение шкалы 9 свидетельствует о некотором снижении социальной активности (рисунок 5).

Рис. 5. Усредненные профили личности теста МИЛ у больных с профессиональными заболеваниями нервной системы

Тестирование по опроснику SF-36 показало (таблица 10), что у больных  с профзаболеваниями снижены показатели физического здоровья: физическое функционирование на 15%, ролевое физическое функционирование на 18%, соматическая боль на 21%, общее здоровье на 17%, что отражает наличие физических проблем и ограничение жизнедеятельности. Среди показателей психического здоровья были снижены ролевое эмоциональное функционирование на 19%, психическое здоровье  на 16,9%, жизнеспособность на 14,2%, социальное функционирование на 10,1%, свидетельствующие о снижении социальной активности и возникновении

Таблица 10

Показатели качества жизни  SF-36 у больных с профзаболеваниями

Шкала, баллы	Сочетанная патология (ВСП +ПККС)	Вибрационная болезнь	Пояснично- крестцовая радикулопатия
ФФ (физическое функционирование)	43,8±8,6*	48,7±8,5	47,6±9,7
РФФ (ролевое физическое функционирование)	32,0±7,4	32,0±7,6	30,4±7,2
Б (боль)	33,7±7,6	35,7±8,1	34,9±3,7
ОЗ (общее здоровье)	32,4±5,8	33,7±6,2	33,9±7,2
Ж (жизнеспособность)	29,7±6,4*	35,2±5,2	36,2±7,5
СФ (социальное функционирование)	43,0±9,5*	47,1±9,2	48,5±8,4
РЭФ (ролевое  эмоциональное функционирование)	40,9±7,5	41,2±9,9	39,9±9,7
ПЗ (психическое здоровье)	42,9±4,9	44,0±6,6	44,6±17,8
* - достоверные различия с показателями в других группах, р<0,05

эмоциональных проблем. Наличие сочетанной патологии, сопровождающейся наиболее выраженными болевыми ощущениями, приводит к значимому снижению показателей жизнеспособности, физического и социального функционирования (p<0,05).

Установлены достоверные корреляционные связи между показателями качества жизни SF-36 и клинико-психологическими показателями: стрессоустойчивостью (r=0,64), интенсивностью болевого синдрома (r= -0,35), выраженностью депрессии и тревоги, измеренными по тестам МИЛ, Бека, Спилберга  (r= -0,33-0,62).

Клинико-функциональные исследования (таблица 11) демонстрируют у больных с сочетанной патологией (ВСП+ПККС) нарушения проводящей функции периферических нервов: снижение амплитуды М-ответа (на 28,5%), снижение СРВ по двигательным (на 24,2%) и сенсорным аксонам (на 19,7%), увеличение R-латентности в 1,4 раза. Отличительной особенностью периферического кровообращения у лиц с сочетанной патологией является повышение тонуса сосудов (на 36,3%) и нарушение венозного оттока (на 38,7%) , преимущественно на стороне болевого синдрома (p<0,05), а также снижение кровенаполнения сосудов на 32,3%. 

Изменения церебральной гемодинамики у больных с сочетанными формами профпатологии характеризуются более выраженными нарушениями в вертебробазилярном бассейне, что проявляется увеличением тонуса сосудов на 34% и нарушением венозного оттока в 35% случаев. В группе больных с сочетанной патологией в 34,1% случаев выявлены умеренные изменения биоэлектрической активности головного мозга в виде нерегулярного α-ритма (26,3%) (p<0,05), усиления выраженности β-ритма (16,3%), появлением медленно-волновой активности δ- и θ-диапазона (5,8%), участков низкоамплитудной асинхронной активности (6,8%).

По результатам корреляционного анализа установлены значимые связи между степенью выраженности клинической симптоматики и интенсивностью болевого синдрома (r=0,63), психологическими характеристиками больных (r=0,66), показателями периферического кровообращения (r=0,72), проводящей функции периферических нервов (r=0,69). Получены достоверные корреляционные связи между интенсивностью болевого синдрома и состоянием церебрального гомеостаза по показателям кровенаполнения и тонуса церебральных сосудов (r=0,57), биоэлектрической активности головного мозга по наличию

Таблица 11

Показатели функционального состояния центральной и периферической нервной системы

Производственные факторы	окальная вибрация, комплекс факторов	Физические нагрузки	Общая (и локальная) вибрация, комплекс факторов
Клинические формы профпатологии	ВБ или ВСП	Пояснично-крестовая радикулопатия	ВБ и ВСП	Сочетанная патология (ВБ или ВСП + ПККС)
Показатели реовазографии
С-амплитуда, Ом	0,076±0,003	0,082±0,005	0,072±0,004	0,068±0,005*
Д-амплитуда, Ом	0,044±0,003	0,054±0,003*	0,044±0,003	0,037±0,002*
Максимальная скорость, Ом/с	0,81±0,05	0,76±0,05	0,78±0,04	0,72±0,04*
Средняя скорость, Ом/с	0,53±0,03*	0,61±0,06	0,51±0,06*	0,47±0,05*
Коэфф. асимметрии	25,6±4,2	42,9±3,5*	24,7±3,9	44,3±3,9*
Показатели электронейромиографии
Амплитуда М-ответа, мВ	3,5±0,2	2,8±0,2*	3,4±0,3	2,5±0,3*
СРВ по моторным волокнам, м/с	45,2±0,4	41,5±0,6*	44,3±0,4	37,9±0,5*
R-латентность, мс	2,81±0,1	3,45±0,2*	2,75±0,2	3,52±0,3*
Амплитуда ПД,  мкВ	9,7±0,4	9,5±0,5	9,9±0,3	9,3±0,4
СРВ по сенсорным волокнам, м/с	38,4±0,5*	42,1±0,4	38,7±0,3*	35,3±0,4*
Показатели электроэнцефалографии (%)
Регулярный α-ритм	71,8±3,9	76,4±5,9	68,2±4,1	65,9±4,3
Дезорганизованный α-ритм	16,2±3,2	14,2±4,8	17,4±3,4	26,3±4,0**
Низкоамплитудная асинхронная активность	4,5±1,8	4,2±2,8	5,3±2,9	6,8±2,3
Увеличение β-ритма	9,4±2,6	10,3±4,2	12,7±2,9	16,3±3,3
Появление δ- и θ ритмов	3,9±1,7	1,7±1,8	3,4±1,6	5,8±2,1
*- показатели, достоверно отличающиеся от нормативных значений ** - показатели, достоверно различающиеся с показатели других групп при р<0,05

дезорганизованной α-активности (r=0,54), увеличению β-ритма (r=0,41).

На основании результатов клинико-психологического тестирования и функциональных исследований установлены механизмы формирования регуляторных нарушений со стороны центральной и периферической  нервной системы при сочетанных формах профпатологии, характеризующихся наличием вегетативно-сенсорной полиневропатии и пояснично-крестцового болевого корешкового синдрома.

С целью совершенствования лечебно-профилактических мероприятий мы апробировали лечебную методику  транскраниальной электростимуляции (ТЭС). Выбор ТЭС был обоснован общностью патогенетических механизмов болевых синдромов и психоэмоциональных нарушений, которые, по данным нашего исследования, сопровождают клиническую картину профессионального заболевания.

ТЭС основана на избирательной активации импульсными токами церебральных нейротрансмиттерных систем и регуляторных структур (опиодной, гипоталамо-гипофизарной) мозга с выделением β-эндорфина и энкефалина. Импульсные токи активируют сегментарный воротный механизм управления афферентным потоком из болевого очага и обедняют афферентный поток от ноцицепторов в стволовые структуры головного мозга. При этом восстановление баланса между серотонинергической и ноадренергической медиацией играет важную роль в подавлении болевых симптомов.

ечебный комплекс с применением ТЭС дает более выраженный клинический эффект, способствует  снижению болевых ощущений, оказывает психокоррегирующее действие, значительно улучшает качество жизни больных (p<0,05). При динамическом наблюдении в течение 2-6 лет у 67% больных было отмечено увеличение сроков ремиссии основного заболевания (до полугода).  Результаты исследования позволяют рекомендовать ТЭС в комплексе восстановительного лечения как эффективный и патогенетически обоснованный метод лечения больных с профессиональными заболеваниями нервной системы.

На основании полученных данных научно обоснована и разработана модель управления риском заболеваний периферической нервной системы и опорно-двигательного аппарата у рабочих ГОКов (рисунок 6). Первым этапом предлагаемой модели является определение априорного профессионального риска на основании гигиенической оценки условий труда и установление категории риска. Важным звеном в системе управления риском является исследование психосоциальных факторов производственной и непроизводственной сферы, что в последующем следует учитывать при разработке мероприятий профилактической направленности.

На следующем этапе проводится оценка риска по показателям профессиональной заболеваемости и заболеваемости с ВУТ, данных периодических медицинских осмотров и углубленное обследование рабочих с изучением функциональных и клинико-психологических показателей. Проводится оценка степени причинно-следственной связи нарушений здоровья с условиями труда с расчетом ряда показателей: относительного риска, этиологической доли, интегрального показателя профессиональных заболеваний с последующим определением уровня риска. Анализ результатов позволяет определить профессии риска, болезни риска, возрастные и стажевые группы риска заболеваний периферической нервной системы и опорно-двигательного аппарата. Определение клинико-функциональных критериев нарушений здоровья является основой для разработки дифференцированных подходов к определению приоритетных направлений профилактических мероприятий.

Третьим этапом, при определении повышенной степени профессионального риска обосновывается стратегия оптимизации здоровья работающих и профилактики заболеваний периферической нервной системы и опорно-двигательного аппарата, которая предусматривает несколько направлений:  гигиенические, конструктивно-технологические мероприятия по оптимизации условий и режимов труда; социальные меры и активное вовлечение работников в процесс мотивации к здоровому образу жизни; профилактическое, предусматривающее периодические медицинские осмотры для  формирования групп риска по критериям нарушения здоровья, в том числе по показателям вегетативной реактивности и клинико-психологическим показателям; лечебно-реабилитационное и оздоровительное с включением методов коррекции психоэмоционального состояния.

Своевременное применение комплекса медико-профилактических мероприятий, обладающих высокой эффективностью, способствует снижению общей и профессиональной заболеваемости. Выявлено улучшение состояния здоровья рабочих ГОКов по показателям уменьшения клинических проявлений вертеброгенной патологии, улучшению показателей качества жизни у 25% рабочих фабрик, у 34% рабочих шахты им.Губкина, 28% рабочих карьера ЛГОКа и 33% рабочих карьера МГОКа. Подтверждением этого служит уменьшение числа случаев

заболеваемости с ВУТ по классу болезней костно-мышечной системы в среднем по ГОКам с 9,8 до 7,1 случаев и с  159,7 до 127,8 дней нетрудоспособности на 100 работающих, уменьшение показателя среднего пребывания на больничном листе с 16,3 до 13,5 дней.  Внедрение системы лечебно-профилактических мероприятий для подземных горнарабочих ГМК Норильский никель с профессиональной неврологической патологией позволило добиться стойкой ремиссии заболевания в 45% случаев.

Таким образом, научно-обоснованная модель управления профессиональным риском заболеваний периферической нервной системы и опорно-двигательного аппарата, включающая широкий комплекс гигиенических, медико-профилактических и оздоровительных мероприятий, имеет  высокую медико-социальную и экономическую эффективность.

ВЫВОДЫ

1. Профессиональный риск заболеваний опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы обусловлен сочетанным воздействием вредных производственных факторов: вибрации на рабочих местах, неблагоприятных микроклиматических условий, физических нагрузок, и оценивается как очень высокий для проходчиков и ГРОЗ, бурильщиков, машинистов ПДМ ГМК Норильский никель (класс условий труда 3.1-3.4); высокий  - для проходчиков шахты им.Губкина, машинистов экскаваторов и водителей большегрузных машин (класс 3.1-3.3); умеренный - для рабочих фабрик (ДОФ, ДСФ, ФОК) - дробильщиков, машинистов мельниц,  агломератчиков,  машинистов конвейера (класс 2-3.1).
2. Оценка социально-гигиенических факторов, формирующих здоровье работников ГОКов, продемонстрировала информированность работников о наличии вредных и неблагоприятных производственных факторов (68,5-78,5%), их высокую социальную активность в отношении улучшения условий труда (42,1%). К наиболее значимым производственным и непроизводственным факторам, обусловливающих стрессовые состояния у рабочих (r=0,57-0,67),  относятся боязнь увольнения (14,8%),  продолжительность рабочей смены (27,9%), напряженность работы (18,9%),  физическая утомляемость (32,7%), финансовые проблемы (25,0%), стрессовые ситуации в семье (16,7%). Для сохранения собственного здоровья 75,3% рабочих считают определяющим здоровый образ жизни.
3. Результаты медицинского осмотра дали возможность установить  высокую распространенность вертеброгенной патологии у рабочих основных профессий фабрик (ДОФ, ДСФ, ФОК) - 46,1±3,6%, подземных горнорабочих шахты им.Губкина - 75,6±3,2%, рабочих карьеров - 64,4±4,5%, по сравнению с рабочими вспомогательных профессий (24,7±2,7%). Установлена определяющая роль условий труда  для дорсопатий у машинистов экскаватора (RR=4,8; EF=79,2%), водителей (RR=4,0; EF=75,0%), проходчиков (RR=4,0; EF=75,0%). Для рабочих фабрик (ДОФ, ДСФ, ФОК)  отмечена средняя степень производственной обусловленности дорсопатий (RR=1,8; EF=44,4%). Распространенность дорсопатий статически достоверно возрастает с увеличением стажа работы (R2=0,44-0,96).
4. Анализ состояния здоровья позволил отнести заболевания костно-мышечной системы на 2 ранговое место в структуре заболеваемости с ВУТ. Относительный риск заболеваний костно-мышечной системы оценивается как очень высокий  у подземных горнорабочих ГМК Норильский никель (RR=3,91, EF=74,47%), шахты им.Губкина (RR=3,31, EF=69,8%) и горнорабочих карьеров (RR=4,51, EF=77,7%),  высокий уровень риска - для рабочих фабрик (ДОФ, ДСФ, ФОК) (RR=2,65-2,82, EF= 62-64,5%).
5. Разработаны критерии нарушения здоровья у работников с профессионально обусловленными дорсопатиями, представленными  болевыми (24,5%) и корешковыми (9,1%) синдромами пояснично-крестцового (32,6%) и шейного уровня (8,6%), в виде дисбаланса вегетативной нервной системы (45%) и сниженных показателей качества жизни по опроснику SF-36, которые коррелируют с клинико-психологическими показателями:  повышенными уровнями тревожности теста Спилберга (r=0,56); сниженной стрессоустойчивостью (r=0,75); интенсивностью болевого синдрома по ВАШ (r=0,68); нарушениями жизнедеятельности по Освестровскому опроснику (r=0,58).
6. Установлено, что основную структуру профессиональной неврологической патологии составляют вибрационная болезнь (64,5%), вегетативно-сенсорная полиневропатия от комплекса факторов (26,2%), пояснично-крестцовая радикулопатия от физического напряжения (9,3%). Наибольший удельный вес приходится на клинически выраженные формы профпатологии, соответствующие 1-2 степени (40,5%) и 2 степени (37,7%). Определены корреляционные связи между степенью выраженности неврологической профпатологии и интенсивностью локальной вибрации (r=0,67), общей вибрации (r=0,44), физического напряжения (r=0,35), микроклимата  (r=0,62). Наибольшее число профзаболеваний регистрируется у проходчиков и ГРОЗ, имеющих профессиональный стаж 15-20 лет (53,3% и 41,9% соответственно), у машинистов ПДМ  и бурильщиков при стаже работы 20-25 лет (54,2%), у машинистов экскаваторов и водителей - со стажем работы свыше 20 лет (65,0 и 76,2 % соответственно).
7. Выявлена высокая распространенность сочетанных форм профпатологии, характеризующаяся наличием вегетативно-сенсорной полиневропатии и пояснично-крестцового корешкового болевого синдрома (26,2%).  Развитие и степень выраженности сочетанных форм патологии зависит в большей степени от параметров общей вибрации (r=0,79), в меньшей степени - от уровня физических нагрузок (r=0,39) и параметров микроклимата (r=0,32). Интегральный показатель частоты и тяжести профзаболеваний с учетом сочетанной патологии (Ипр) составил  у проходчиков - 1,01-1,32, у бурильщиков - 0,66-0,83, у машинистов ПДМ - 0,62-0,80, у машинистов экскаватора - 0,47-0,62, у водителей большегрузных машин - 0,24-0,31.
8. Объективными функциональными показателями сочетанной неврологической профпатологии являются нарушения проводящей функции периферических нервов: снижение амплитуды М-ответа (на 28,5%), снижение СРВ по двигательным аксонам (на 24,2%), по сенсорным аксонам (на 19,7%) и увеличение резидуальной латентности в 1,4 раза; повышение тонуса периферических сосудов  (на 26,3%) преимущественно на стороне болевого синдрома (p<0,05); Установлены взаимосвязи между степенью выраженности клинических симптомов и показателями периферического кровообращения (r=0,72), проводящей функции периферических нервов (r=0,69). Изменения биоэлектрической активности головного мозга характеризуются наличием дезорганизованной α-активности (26,3%).
9. Установлено, что у больных с сочетанной неврологической патологией ведущим клиническим симптомом являются болевые ощущения, которые сопровождаются нарушением психоэмоционального статуса. Определены достоверные корреляционные связи между показателями качества жизни SF-36 и клинико-психологическими показателями: интенсивностью болевого синдрома (r= -0,35), выраженностью депрессии и тревоги, измеренными по тестам МИЛ, Бека, Спилберга  (r= -0,33-0,62). Получены значимые корреляционные связи между интенсивностью болевого корешкового синдрома и состоянием церебрального гомеостаза (r=0,54-0,57). Применение транскраниальной электростимуляции дает более выраженный клинический эффект и способствует снижению болевых ощущений, оказывает психокоррегирующее действие, что значительно улучшает качество жизни больных (p<0,05).
10. Научно обоснованная система управления профессиональным риском заболеваний периферической нервной системы и опорно-двигательного аппарата  включает определение профессиональных и стажевых групп риска, этиологической доли факторов рабочей среды и внепроизводственных факторов, а также критериев  нарушения здоровья, что служит основой для выбора приоритетных направлений медико-профилактических мероприятий.  Внедрение в практику учреждений здравоохранения разработанных мероприятий привело за период 2005-2009 гг к снижению заболеваемости с ВУТ на ОАО Комбинат КМАруда в 2,2 раза, Лебединский ГОК - 1,4 раза, Михайловский ГОК - в 1,7 раза, у рабочих рудников ГМК Норильский никель - 1,5 раза.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кирьяков В.А., Сухова А.В., Сааркоппель Л.М. Ранние стадии недостаточности кровоснабжения мозга у рабочих виброопасных профессий // Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения: Материалы IV межрегиональной научно-практической конференции.- Рязань, 2001. - С.177-178.
2. Кирьяков В.А., Голикова О.И., Сухова А.В. Влияние производственных факторов на функциональное состояние горнорабочих при подземной добыче руд // Гигиеническая наука и практика на рубеже XXI века: Материалы IX Всероссийского съезда гигиенистов и санитарных врачей. - М., 2001. - Т.2. - С.99-102.
3. Кирьяков В.А., Сааркоппель Л.М., Сухова А.В. и др. Особенности вибрационной патологии у горнорабочих Крайнего Севера // Социально-гигиенические проблемы оценки состояния здоровья и медицинского обслуживания работающих в современных условиях: Материалы Международной научно-практической конференции. - Москва, 2001. - С.114.
4. Кирьяков В.А., Сухова А.В., Русских Е.В. Основные принципы лечения профессиональных заболеваний // Госсанэпидслужбе России 80 лет: реальность и перспективы: Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - М., 2002. - Ч.2. - С.24-28.
5. Сухова А.В., Русских Е.В. Современный взгляд на патогенез и диагностику артериальной гипертонии у рабочих виброопасных профессий // Госсанэпидслужбе России 80 лет: реальность и перспективы: Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - М., 2002. - Ч.2. - С.176-179.
6. Кирьяков В.А., Сухова А.В., Сааркоппель Л.М. Современные методы лечения профессиональных заболеваний // Гигиенические проблемы охраны здоровья населения регионов Сибири: Научные труды ФНЦГ им.Ф.Ф.Эрисмана.-Вып.4.-Кемерово, 2002.-С.161-164.
7. Кирьяков В.А., Сааркоппель Л.М., Сухова А.В. Совершенствование критериев оценки тяжести вибрационной болезни // Вопросы обеспечения санэпидблагополучия населения в центральных регионах России: Научные труды ФНЦГ им.Ф.Ф.Эрисмана.-Вып.6.-Воронеж, 2002.-С.276-279.
8. Кирьяков В.А., Сухова А.В., Богатырева И.А. Современные методы лечения вибрационной болезни // Региональные проблемы гигиены окружающей среды и здоровья населения: Научные труды ФНЦГ им.Ф.Ф.Эрисмана.-Вып.7.-Ростов-на-Дону, 2002.-С.260-263.
9. Кирьяков В.А., Сухова А.В. Формирование ранней цереброваскулярной патологии у горнорабочих // Региональные проблемы гигиены окружающей среды и здоровья населения: Научные труды ФНЦГ им.Ф.Ф.Эрисмана.- Вып.7.-Ростов-на-Дону, 2002.- С.277-279.
10. Кирьяков В.А., Сааркоппель Л.М., Сухова А.В., Богатырева И.А. Предикторы риска развития профессиональной патологии у горнорабочих // Гигиена окружающей среды и охрана здоровья населения южных регионов России: Материалы научно-практич.конференции.-Махачкала, 2002.-С.378-380.
11. Бунина Т.В., Кирьяков В.А., Сухова А.В., Сааркоппель Л.М. Комплексные мероприятия по профилактике пояснично-крестцовой радикулопатии при аномалиях развития позвоночника // Гигиена окружающей среды и охрана здоровья населения южных регионов России:  Материалы научно-практической конференции. - Махачкала, 2002.-С.375-377.
12. Kirjakov V.A., Yatsyna I.V., Saarkoppel L.M., Sukhova A.V. Modern methodical aspects of treatment of occupational diseases // Новые технологии в медицине. Вопросы национальной и международной медицинской безопасности: Материалы Международного медицинского Конгресса.-Словения, 2003. - С.345-346.
13. Стрелкова Н.И., Кирьяков В.А., Сухова А.В., Сааркоппель Л.М. Интервальная гипоксическая тренировка в лечении больных вибрационной болезнью // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация.-2003.-№4.-С.22-25.
14. Кирьяков В.А., Сухова А.В., Шестель Е.А. Научное обоснование применения нейропсихологических исследований в диагностике вибрационной болезни // Гигиеническая наука и практика в решении вопросов обеспечения санэпидблагополучия населения в Центральных регионах России: Научные труды ФНЦГ им.Ф.Ф.Эрисмана.-Вып.8.-Липецк, 2003.- С.327-330.
15. Кирьяков В.А., Сааркоппель Л.М.,  Сухова А.В., Богатырева И.А.  Вопросы повышения резистентности организма промышленных рабочих // Гигиеническая наука и практика в решении вопросов обеспечения санэпидблагополучия населения в Центральных регионах России: Научные труды ФНЦГ им.Ф.Ф.Эрисмана. - Вып.8. - Липецк, 2003. - С.262-264.
16. Сухова А.В., Крылова И.В., Русских Е.В., Дадашева М.Н. Возрастная динамика нейрофизиологических показателей у рабочих виброопасных профессий // Гигиеническая наука и практика в решении вопросов обеспечения санэпидблагополучия населения в Центральных регионах России: Научные труды ФНЦГ им.Ф.Ф.Эрисмана.-Вып.8.-Липецк, 2003.- С.402-404.
17. Кирьяков В.А., Сухова А.В., Сааркоппель Л.М. и др. Оценка риска развития профессиональных заболеваний при аномалиях позвоночника // Проблемы гигиенической безопасности и здоровье населения в регионах России: Научные труды ФНЦГ им.Ф.Ф.Эрисмана.- Вып.9.- М.,2003.- С.231-233.
18. Кирьяков В.А., Сааркоппель Л.М., Сухова А.В., Русских Е.В. Фототерапия в комплексе лечебно-профилактических мероприятий у горнорабочих Крайнего Севера // Социальная ответственность работодателя за здоровье работника: Тезисы международной конференции. - Москва, 2003.-С.45.
19. Кирьяков В.А., Данилова Н.И., Сухова А.В., Серебряков П.В., Сааркоппель Л.М. Разработка и использование новых технологий в диагностике и лечении профессиональных заболеваний // Региональные гигиенические проблемы и стратегия охраны здоровья населения: Научные труды ФНЦГ им.Ф.Ф.Эрисмана.-Вып.10.- Старый Оскол, 2004.-С.315-320.
20. Кирьяков В.А., Павловская Н.А., Сааркоппель Л.М., Сухова А.В. Изучение окислительного метаболизма в профпатологии (обзор литературы) // Медицина труда и промышленная экология. - 2004. - № 4. - С. 22-26.
21. Кирьяков В.А., Данилова Н.И., Сухова А.В. Новые технологии в диагностике профессиональных заболеваний // Социально-гигиенические и эпидемиологические проблемы сохранения здоровья населения и военнослужащих: Научные труды ФНЦГ им.Ф.Ф.Эрисмана.- Вып.11.-Москва, 2004.-С.163-164.
22. Сухова А.В., Жеглова А.В., Никитина Г.В. К вопросу повышения эффективности комплексного лечения и профилактики шумо-вибрационной патологии // Факторы риска и здоровье населения в регионах России: Научные труды ФНЦГ им.Ф.Ф.Эрисмана. - Вып.13. - Липецк, 2004.-С.341-345.
23. Кирьяков В.А., Сухова А.В. Актуальные вопросы ранней диагностики профзаболеваний // Современные проблемы профилактической медицины, среды обитания и здоровья населения промышленных регионов России: Сборник научных трудов, посвященный 75-летию ЕМНЦ ПОЗРПП. - Екатеринбург, 2004. - С.287-290.
24.   Потапов А.И., Кирьяков В.А., Комарова А.А., Сухова А.В. Влияние производственно-обусловленных заболеваний на состояние здоровья трудящихся // Проблемы гигиенической безопасности и управления факторами риска для здоровья населения: Научные труды ФНЦГ им. Ф.Ф.Эрисмана. - Вып.14. - Н.Новгород, 2004. - С.207-208.
25. Сквирская Г.П., Кирьяков В.А., Сааркоппель Л.М., Федина И.Н., Сухова А.В. Опыт применения поливитаминных препаратов для повышения резистентности организма горнорабочих // Бюллетень научного совета Медико-экологические проблемы работающих. -2005.-№1.-С.78-81.
26. Кирьяков В.А., Сухова А.В. Предпосылки развития эндотелиальной дисфункции при вибрационном воздействии // Научные подходы к решению региональных гигиенических проблем сохранения здоровья человека: Научные труды ФНЦГ Ф.Ф.Эрисмана. - Вып.15. - Липецк, 2005. - С.199-202.
27. Кирьяков В.А., Павловская Н.А., Сухова А.В., Антошина Л.И.  Современные лабораторные маркеры ранних стадий формирования вибрационной патологии // Вестник РАМН.-2005. - №3. - С.27-29.
28. Сухова А.В. Влияние производственного стресса на профессиональное и психосоматическое здоровье // Гигиеническая наука и санитарная практика в творчестве молодых: Материалы научно-практич. конф. - М., 2005.-С.124-127.
29. Кирьяков В.А., Сухова А.В. Предикторы риска развития профессиональной патологии у горнорабочих // Санитарный врач.-2006.-№1.- С.60-62.
30. Кирьяков В.А., Комарова А.А., Сухова А.В. Особенности стрессовых состояний у больных вибрационной болезнью // Социально-гигиенические и эпидемиологические проблемы сохранения и укрепления здоровья военнослужащих и населения: Научные труды ФНЦГ им.Ф.Ф.Эрисмана. - Вып.16.- Н.Новгород, 2006.-С.261-263.
31. Кирьяков В.А., Сухова А.В. Клинико-патогенетическая оценка хронического производственного стресса у рабочих шумовибрационных профессий // Гигиенические проблемы оптимизации окружающей среды и охраны здоровья населения: Научные труды ФНЦГ им.Ф.Ф.Эрисмана. -  Вып.17.  - Самара, 2006. - С.111-114.
32. Кирьяков В.А., Сухова А.В. Применение нейропсихологических исследований у больных с вибрационной болезнью // Гигиеническая безопасность и здоровье городского и сельского населения регионов России:  Научные труды ФНЦГ им.Ф.Ф. Эрисмана. - Вып. 18. Ц Саратов, 2006. - С.174-176.
33. Крылова И.В., Никитина Г.В., Сухова А.В. Диагностические критерии вибрационной болезни, сочетающейся с метаболическим синдромом // Гигиеническая безопасность и здоровье городского и сельского населения регионов России: Научные труды ФНЦГ им.Ф.Ф.Эрисмана. - Вып 18. - Саратов, 2006. Ц С.195-198.
34. Кирьяков А.В., Измайлова О.А., Сухова А.В. Адаптационные механизмы у работающих при воздействии комплекса производственных факторов // Гигиеническая безопасность и здоровье населения  в промышленных регионах России: Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Екатеринбург, 2006. - С.112-113.
35. Кирьяков В.А., Сухова А.В., Медведев Е.В. Оценка стрессоустойчивости у больных с вибрационной болезнью // Материалы II Всероссийского съезда врачей-профпатологов. - РостовЦна-Дону, 2006. - С.310-312.
36. Сухова А.В. Психоэмоциональные нарушения у больных с профессионально обусловленными дорсопатиями // Факторы риска производственной и окружающей среды для здоровья населения: Материалы научно-практической конференции молодых ученых. -Москва, 2007.-С.133-135.
37. Сухова А.В. Целесообразность применения нейропсихологических тестов в диагностике  вибрационной болезни // Материалы III Всероссийского форума Здоровье нации - основа процветания России (раздел Здоровье нации и здравоохранение). - М., 2007. - С. 184-186.
38. Кирьяков В.А., Сухова А.В., Комарова А.А., Черепанина Г.В. Вопросы коморбидности в профпатологии // Региональные гигиенические проблемы сохранения здоровья населения: Научные труды ФНЦГ им.Ф.Ф.Эрисмана. - Вып.19.- Липецк, 2007. - С. 201-204.
39. Кирьяков В.А., Сааркоппель Л.М., Сухова А.В., Черепанина Г.В. Профилактика и лечение вибрационной болезни с сопутствующей соматической патологией // Материалы научно-практических конгрессов IV Всероссийского форума Здоровье нации - основа процветания России.- М., 2008.- Т.1- С.213-214.
40. Кирьяков В.А., Черепанина Г.В., Сухова А.В. Коррекция неврологических проявлений вибрационной болезни у горнорабочих // Современные проблемы гигиены и эпидемиологии и пути их решения: Научные труды ФНЦГ им.Ф.Ф.Эрисмана. - Вып.20. - Воронеж, 2008. - С.140-142.
41. Кирьяков В.А., Цветкова М.А., Сухова А.В., Черепанина Г.В. Диагностика остеопенического синдрома при вибрационной болезни у горнорабочих // Материалы III съезд врачейЦпрофпатологов. -  Новосибирск, 2008. - С.267-268.
42. Кирьяков В.А., Черепанина Г.В., Сухова А.В. Раннее выявление и комплексная коррекция неврологических проявлений вибрационной болезни у горнорабочих// Медицина труда и промышленная экология.-2009.-№ 2.-С.31-33.
43. Кирьяков В.А., Сухова А.В., Цветкова М.А.  Оценка качества жизни лиц виброопасных профессий // Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения: Материалы XIII Республиканской научно-практической конференции. - Рязань 2009. - С.158-160.
44. Кирьяков В.А., Сухова А.В. Алекситимия у больных вибрационной болезнью // Медицина труда и промышленная экология.- 2009. - № 9 . - С.19-22.
45. Сухова А.В. Психологические предикторы эффективности восстановительного лечения у больных с профессиональной пояснично-крестцовой радикулопатией // Проблемы гигиенической безопасности и здоровья населения: Материалы научно-практической конференции. - М., 2009.-С.139-141.
46. Кирьяков В.А., Сухова А.В., Цветкова М.А. Качество жизни больных с вибрационной полиневропатией // Реализация Глобального плана действий по здоровью работающих в Российской Федерации. Проблемы и перспективы: Тезисы докладов научно-практической конференции. - Москва, 2009.- С.65-66.
47. Кирьяков В.А., Сухова А.В., Алиев А.Ф. Оценка эффективности реабилитационных мероприятий у больных с профессиональной пояснично-крестцовой радикулопатией // Производственно обусловленные нарушения здоровья работников в современных условиях: Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Шахты, 2010. - С.75-76.
48. Кирьяков В.А., Сухова А.В. Лечение больных вибрационной болезнью с синдромом хронической усталости // Материалы IX Всероссийского конгресса Профессия и здоровье и IV Всероссийского съезда врачей-профпатологов. - Москва, 2010. - С.248-250.
49. Кирьяков В.А., Павловская Н.А., Сухова А.В. Критерии выбора информативных лабораторных биомаркеров в медицине труда (аналитический обзор литературы) // Медицина труда и промышленная экология. - 2010. - №12. -С.22-27.
50. Кирьяков В.А., Жеглова А.В., Алиев А.Ф., Крылова И.В., Сухова А.В. Совершенствование диагностики и лечения туннельных невропатий верхних конечностей у горнорабочих при вибрационной патологии // Медицина труда и промышленная экология. - 2011. - №1. - С.34-38.
51. Кирьяков В.А., Сухова А.В. Профессиональный риск развития дорсопатий у рабочих открытых горных разработок // Здравоохранение РФ. -2011. - №4. - С.62-63.
52. Сухова А.В., Кирьяков В.А.  Вопросы повышения качества жизни у больных с профессиональными заболеваниями  // Санитарный врач. - 2011. - №6. - С.25-27.
53. Антошина  Л.И., Павловская Н.А., Сухова А.В., Яцына И.В. Состояние периферической крови при воздействии вибрации и никельсодержащей пыли // Санитарный врач. - 2011. - №6. - С.23-25
54. Сухова А.В., Кирьяков В.А.  Профессиональная обусловленность вертеброгенных заболеваний у рабочих горно-обогатительных комбинатов // Здоровье населения и среда обитания. - 2011. - №7. - принята в печать.
55. Павловская Н.А., Антошина Л.И. Информативность лабораторных биомаркеров при воздействии комплекса неблагоприятных производственных факторов на организм горнорабочих // Здоровье населения и среда обитания. - 2011. - №8. - принята в печать.
56. Сухова А.В., Кирьяков В.А. Применение транскраниальной электростимуляции у больных с профессиональными заболеваниями нервной системы // Медицина труда и промышленная экология. - 2011. - №8. - принята в печать.
57. Кирьяков В.А., Сухова А.В., Крылова И.В., Новикова А.В. Гормонально-метаболические нарушения у рабочих машиностроения // Медицина труда и промышленная экология. - 2011. - №7. - принята в печать.
58. Кирьяков В.А., Сухова А.В., Сааркоппель Л.М. Костно-суставные изменения при воздействии локальной вибрации // Медицина труда и промышленная экология. - 2011. - №8. - принята в печать.

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине