ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОФИЛАКТИКИ ЭКЗОГЕННО-КОНСТИТУЦИОНАЛЬНОГО ОЖИРЕНИЯ У ДЕТЕЙ ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА 14.01.08 - Педиатрия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Самара

Авторефераты по всем темам >> Авторефераты по медицине

На правах рукописи

ЯКУНОВА ЕЛЕНА МИХАЙЛОВНА

ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОФИЛАКТИКИ

ЭКЗОГЕННО-КОНСТИТУЦИОНАЛЬНОГО ОЖИРЕНИЯ

У ДЕТЕЙ ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА

14.01.08 Ц Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Самара Ц 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Самарский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Мазур Лилия Ильинична

Официальные оппоненты:

Захарова Людмила Игоревна доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Самарский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, кафедра детских болезней, профессор.

Макарова Тамара Петровна доктор медицинских наук, профессор, Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, кафедра госпитальной педиатрии с курсом поликлинической педиатрии и последипломного образования, заведующая курсом последипломного образования.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита диссертации состоится л___ июня 2012 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.085.04 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Самарский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 443079 г. Самара, пр. Карла Маркса, 165 Б.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Самарский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 443001 г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171.

Автореферат разослан л___ мая 2012 года.

Учёный секретарь диссертационного совета Гасилина Елена Станиславовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Экзогенно-конституциональное ожирение в настоящее время характеризуется широкой распространённостью, его частота среди молодого поколения достигает 8-10% и имеет явную тенденцию к увеличению (Одуд Е.А., соавт., 2006). Для детей, страдающих ожирением, доказано закономерное развитие в дальнейшем метаболических нарушений, влекущих за собой повышение артериального давления, дислипидемию и инсулинорезистентность.

Интернисты и педиатры традиционно указывают на значительные трудности в лечении данного недуга. Именно поэтому начинать терапию нужно уже на ранних стадиях заболевания, когда большинство дисметаболических нарушений ещё поддаются коррекции (Картелишев А.В., 2007).

Известно, что с воспитанием можно закрепить знания и навыки, способствующие ожирению, однако можно закрепить и те навыки, которые препятствуют его развитию (Гинзбург М.М., Крюков Н.Н., 2002). В целом именно семья и школа оказывают глубокое влияние на подрастающее поколение и формируют пищевое поведение, активность детей и подростков (Петеркова В.А., Ремизов О.В., 2004).

К сожалению, имеющиеся профилактические и реабилитационные программы для юных пациентов с превышением веса носят разрозненный и разнонаправленный характер, недостаточно отражены в доступной научной литературе и, соответственно, требуют дальнейшего изучения и систематизации. Исследования, направленные на разработку подобных программ для учащихся общеобразовательных учреждений с ожирением и избыточной массой тела, в Самарской области ранее не проводились. По этой причине возникает необходимость внедрения новых профилактических и реабилитационных подходов в борьбе с экзогенно-конституциональным ожирением в рамках привычного образа жизни школьников.

Цель исследования

Выявить морфофункциональные особенности организма детей школьного возраста с избыточной массой тела и экзогенно-конституциональным ожирением и оценить эффективность применения им здоровьесберегающих технологий для совершенствования профилактических и реабилитационных подходов.

Задачи исследования

Изучить региональные факторы риска и морфофункциональные особенности детей с экзогенно-конституциональным ожирением по данным ретроспективного анализа историй болезни.
Определить количество детей с избыточной массой тела и экзогенно-конституциональным ожирением в школьном коллективе и оценить уровень функциональных возможностей их организма в зависимости от избытка массы тела.
Разработать и внедрить комплекс здоровьесберегающих программ для детей школьного возраста, адаптированных с учётом наличия избыточной массы тела и экзогенно-конституционального ожирения.
Проследить за динамикой веса и течением заболевания у детей с экзогенно-конституциональным ожирением и избыточной массой тела при использовании здоровьесберегающих технологий в ходе проспективного 12-месячного наблюдения на амбулаторном этапе.
Провести комплексную оценку эффективности применения здоровьесберегающих технологий у обследованных школьников, основываясь на принципах доказательной медицины.

Научная новизна

Впервые в результате ретроспективного исследования историй болезни детей с экзогенно-конституциональным ожирением определены значимые региональные факторы риска и особенности клиники заболевания, характерные для детей Самарской области в современных условиях.

Оценено физическое развитие и функциональные возможности учащихся школ с избыточной массой тела и экзогенно-конституциональным ожирением и описана их динамика в процессе применения специально разработанных программ здоровьесберегающих технологий этим детям.

Проведена оценка эффективности применения разработанной программы здоровьесберегающих технологий у школьников с избыточной массой тела и экзогенно-конституциональным ожирением в ходе проспективного 12-месячного наблюдения с использованием метода системного многофакторного анализа и моделирования.

Практическая значимость

Мониторинг детей с нарушением жирового обмена позволяет объективно оценивать морфофункциональное состояние организма ребёнка и своевременно использовать здоровьесберегающие технологии в условиях детских поликлиник и образовательных учреждений.

Проведённая работа обосновывает применение здоровьесберегающих технологий для детей с избыточной массой тела и экзогенно-конституциональным ожирением. Привлечение родителей, учителей и медперсонала школ к внедрению данных технологий в повседневную жизнь школьников оказывает положительное влияние на показатели физического здоровья детей.

Исследование способствует совершенствованию методов профилактики экзогенно-конституционального ожирения в группах риска, а также снижению распространённости данной патологии среди детского населения Самарской области за счёт своевременной реализации разработанных методик.

Результаты работы могут быть использованы и используются в процессе обучения студентов различных факультетов медицинского университета и практических врачей-педиатров.

Внедрение результатов исследования

Программа здоровьесберегающих технологий для детей с избыточной массой тела и экзогенно-конституциональным ожирением внедрена в лечебно-профилактическую деятельность ММБУ ГП №3, медицинский кабинет МОУ СОШ №6 с углублённым изучением отдельных предметов им. М.В. Ломоносова г.о. Самара.

Материалы и теоретические положения диссертации используются в процессе обучения студентов V и VI курсов педиатрического факультета на кафедре госпитальной педиатрии ГБОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития России.

Положения, выносимые на защиту

Стационарное обследование и лечение детей с экзогенно-конституциональным ожирением является самым краткосрочным этапом на пути редукции лишнего веса и требует дальнейшего длительного контроля физических параметров в повседневной жизни ребёнка.
Дети с избыточной массой тела и экзогенно-конституциональным ожирением, находящиеся на амбулаторном этапе наблюдения или не наблюдаемые врачом, не имеют должных навыков самоконтроля и квалифицированной поддержки со стороны родителей, а также мотивации к снижению веса и удержанию его на адекватном уровне.
Результаты обследования и оценка динамики антропометрических и функциональных показателей в процессе применения разработанной программы здоровьесберегающих технологий у детей с избыточной массой тела и экзогенно-конституциональным ожирением свидетельствуют о её положительном влиянии на показатели веса и состояние здоровья учащихся.
Оценка применения программы здоровьесберегающих технологий у детей с избыточной массой тела и экзогенно-конституциональным ожирением методом системного многофакторного анализа и изучением исходов вмешательства с помощью таблиц сопряжённости повышает уровень доказательности исследования и подтверждают гипотезу об эффективности использования разработанной программы обследованным детям.

Апробация диссертации

Основные положения изложены на V Лейденской международной медицинской студенческой конференции Ключ к будущему (Нидерланды, 2007), на Центральном Европейском конгрессе по ожирению: От питания до метаболического синдрома (Чехия, 2008), на Аспирантских чтениях - региональных конференциях дипломированных специалистов Молодые учёные - медицине (Самара, 2010, 2011), на XVI Всероссийском конгрессе Экология и здоровье человека (Самара, 2011). Апробация диссертации прошла на межкафедральном заседании кафедр госпитальной педиатрии, детских инфекций, детских болезней и факультетской педиатрии СамГМУ л05 мая 2012г. (протокол №10).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 15 научных работ, из них 2 - в международной печати, 4 - в журналах, рецензируемых ВАК Минобрнауки России. Имеются методические рекомендации Ожирение у детей для студентов V курса педиатрического факультета СамГМУ.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 197 страницах машинописного текста и содержит следующие разделы: введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, одну главу собственных исследований, состоящую из четырёх подглав, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы. Библиография включает 310 источников (183 отечественных и 127 зарубежных). Диссертация иллюстрирована 85 таблицами, 9 рисунками и 1 приложением.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Исследование осуществлялось по двум направлениям. Первая часть выполнялась на базе ММБУ ДГКБ №1 им. Н.Н. Ивановой г.о. Самара в отделении эндокринологии. Ретроспективно изучено 138 историй болезни детей с экзогенно-конституциональным ожирением за период с 2000г. по 2010г. Вторая часть работы осуществлялась на базе МОУ СОШ №6 с углубнленнным изунченнинем отндельнных преднментов им. М.В. Лонмоннонсонва г.о. Самара и МОУ СОШ №148 г. Самара. Проспективное наблюдение за состоянием здоровья, динамикой антропометрических и функциональных показателей школьников 1-11 классов проводилось с 2008г. по 2011г. в рамках профилактических осмотров. Обследовано 286 детей в возрасте от 7 до 17 лет с избыточной массой тела и экзогенно-конституциональным ожирением.

Основную группу составил 161 ребёнок, из них 95 детей с экзогенно-конституциональным ожирением, 66 детей с избыточной массой тела с применением здоровьесберегающих технологий. Использовались здоровьесберегающие технологии: медико-профилактические, физкультурно-оздоровительные, социально-психологического благополучия ребёнка, здоровьесбережения и здоровьеобогащения педагогов, валеологического просвещения родителей. В группу сравнения вошли 125 учащихся без применения разработанных программ: 69 и 56 школьников соответственно. Деление наблюдаемых детей по группам было проведено рандомизированно. В выборке детей с экзогенно-конституциональным ожирением по принципу превышения веса выделены 3 группы: с I степенью, со II степенью и с III степенью заболевания. Детей с IV степенью экзогенно-конституционального ожирения в нашем исследовании не было. Учащиеся с избыточной массой тела составили отдельную категорию.

В работе применялись неинвазивные клинические и функциональные способы диагностики, которые проводились каждому ребёнку основной группы до внедрения здоровьесберегающих мероприятий и спустя год после их использования. Выполненное нами исследование оценивается, как проспективное с применением ретроспективного анализа.

Обследование детей включало клинический осмотр согласно общепринятой методике и комплексную оценку состояния здоровья по представленным критериям:

- антропометрические данные (рост, вес, окружность грудной клетки, окружность талии, окружность бёдер, окружность правого и левого плеча, окружность правого и левого бедра, толщина кожной складки на передней брюшной стенке и под лопаткой);

- уровень физической выносливости и функционального состояния организма с использованием показателя силовой выносливости и функциональной пробы Мартинэ-Кушелевского;

- учёт наличия острых и хронических заболеваний, врождённых пороков развития во время клинического осмотра и по данным медицинской документации (форма 026/у);

- специфика режима питания и физической активности ребёнка и его семьи на основании анкетирования.

Индивидуальная оценка соматометрических показателей и установление степени дисгармоничности развития проводились путём сопоставления полученных данных с центильными таблицами для каждого пола и возраста (Калмыкова А.С., 2007; Быков В.О., 2007).

Результаты динамометрии рассчитывались как отношение абсолютной силы кисти к массе тела, умноженное на 100. В свою очередь абсолютная сила определялась при помощи кистевого динамометра типа ДК-100, когда из двух измерений каждой кисти рук выбиралось наибольшее значение, а для последующей статистической обработки использовались данные только более сильной руки (Егорова С.А., 2010).

Функциональная проба Мартинэ-Кушелевского осуществлялась следующим образом: совершались 20 приседаний с регистрацией частоты сердечных сокращений и артериального давления до нагрузки и после нагрузки, последнее измерение выполнялось через 5 минут после приседаний. Все манипуляции проводились при отсутствии признаков острого заболевания или обострения хронической патологии. Предшествующая физическая нагрузка была максимально исключена (Калмыкова А.С., 2007).

Комплексная оценка эффективности применения здоровьесберегающих технологий, адаптированных детям с избыточной массой тела и экзогенно-конституциональным ожирением, проводилась методом системного многофакторного анализа и изучением исходов вмешательства с помощью таблиц сопряжённости, что повышает уровень доказательности исследования и подтверждают гипотезу об эффективности применения программы здоровьесберегающих технологий учащимся общеобразовательных школ.

Статистическая обработка полученных результатов осуществлялась на персональном компьютере Pentium-IV с операционной системой Windows XP с помощью прикладного пакета программ Microsoft Office - Excel 7. Анализ проводился при помощи современных пакетов статистических программ STATGRAPHICS Plus for Windows версии 3.0 и STATISTICA for Windows версии 6.5. Для оформления результатов исследований применялись пакеты из системы Microsoft Office и CorelDraw-10.

Результаты и их обсуждение

Согласно первой части исследования нами проведён ретроспективный анализ 138 историй болезни детей с экзогенно-конституциональным ожирением. В числе обследованных 92 мальчика и 46 девочек в возрасте от 3 до 16 лет. Контрольную группу представили 54 ребёнка аналогичного возраста в том же половом соотношении без ожирения. Средний возраст детей с экзогенно-конституциональным ожирением составляет 10,2 лет, а средний возраст детей с нормальной массой тела - 10,3 лет. В таблице 1 приведены данные о распределении детей по полу и степени ожирения, свидетельствующие о преобладании II и III степеней заболевания.

Таблица 1

Распределение детей основной группы ретроспективного этапа исследования

по полу и степени ожирения

Степень Пол	I		II		III		IV
Степень Пол	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
Мальчики	17	18,5	35	38,0	38	41,3	2	2,2
Девочки	13	28,3	18	39,1	15	32,6	0	0
Всего	30	21,7	53	38,4	53	38,4	2	1,5

По возрасту можно выделить следующие группы: дошкольный период (3-6 лет) - 12 детей (8,7%), младший школьный период (7-11 лет) - 84 ребёнка (60,9%), старший школьный период (12-18 лет) - 42 ребёнка (30,4%) (по классификации Мазурина А.В., Воронцова И.М., 1999). Интересно заметить, что в младшем школьном периоде, где число детей, страдающих ожирением, наиболее велико, процентное количество детей касательно каждого пола примерно одинаковое - 59,8% среди мальчиков и 63,0% среди девочек. А общая закономерность складывается таким образом, что соотношение процентов мужского и женского пола увеличивается по мере взросления в каждой возрастной группе. Так, если в дошкольном периоде этот показатель составлял 0,47, то в 7-11 лет он вырос в два раза до 0,95, а в старшем школьном периоде стал почти в полтора раза больше - 1,4, что не может не обращать на себя внимания в плане риска заболевания для юношей (рис. 1).

Рис. 1 Процентное распределение детей с экзогенно-конституциональным ожирением ретроспективного этапа исследования по полу в разных возрастных группах.

По данным мировой статистики ожирением чаще страдают люди, проживающие в городских условиях (Самойлова Ю.Г., соавт., 2006). По нашим данным в структуре госпитализированных больных с ожирением также преобладают жители Самары и городов Самарской области (87 человек - 63,0%). Кроме того необходимо сказать, что госпитализации в своём большинстве приходятся на детей, проживающих в промышленных районах.

При поступлении в стационар превалирующее значение отводится жалобе на избыточный вес, хотя в числе первых беспокоящих изменений не все дети указывают именно на избыток массы тела, а только 109 человек (79,0%). Значительное количество поступивших (21,0%) изначально отмечают те состояния, которые можно отнести к сопутствующим проявлениям заболевания. Хочется отметить общую полиморфность жалоб обследуемых детей - повышение артериального давления (28,3%), головные боли (37,7%), головокружение (17,4%), боли в области сердца (13,0%), одышка при физической нагрузке (26,1%), утомляемость (18,1%), повышенный аппетит (34,1%), боли в животе (12,3%), запоры (3,6%). Несмотря на такое разнообразие, значительное количество детей в стационаре ранее не обследовались (89,1%) и только 70 ребят (50,7%) до этого консультировались в поликлинике у эндокринолога. Ранее полученные рекомендации выполнялись ими не всегда в полном объёме. Возраст начала заболевания в 63,8% случаев приходится на дошкольный период и в 36,2% - на 7-11 лет.

При рождении число маловесных детей с массой менее 2500г - 5 (3,6%), с весом более 4000г - 23 ребёнка (16,7%) и наибольшую группу составляют дети с весом при рождении от 2500г до 4000г - 110 детей (79,7%). Распределение детей в зависимости от длины тела при рождении определило всего две группы - от 50 до 55см и выше 55см - 91 и 47 детей соответственно (65,9% и 34,1%). Число младенцев, имеющих при рождении массу тела 4000г и выше, составляет 5-10% (Овчинникова О., 2004), а по данным ФСС в Самарской области средний вес на 2006 год составляет 3,36кг, а средний рост - 51,91см (Орлова П., Тимофеева О., 2006).

В ходе анализа генеалогического дерева обследуемых выявлено, что отягощённый анамнез по ожирению имели 95 детей (68,8%), причём чаще по материнской линии (37,7%), нежели по линии отца (20,3%). У 15 детей ожирением страдали оба родителя одновременно. Сахарный диабет II типа определён в 18 случаях со стороны отца (13,0%), в 15 - со стороны матери (10,9%). Общий процент наследственной отягощённости по данной патологии составляет 36,2%. Гипертоническая болезнь в анализе родословной основной группы определялась у 47,8% обследуемых детей. Наследственная предрасположенность по ишемической болезни сердца отмечалась в 34,8%, по инфаркту миокарда - в 27,5%, по инсульту - в 15,2% случаев. Сопоставляя группу детей с экзогенно-конституциональным ожирением и группу контроля по наследственной отягощённости, мы отмечаем явное преобладание в анамнезе семей основной группы ожирения, сахарного диабета и сердечно-сосудистой патологии (p<0,05) (табл. 2).

Таблица 2

Наследственная отягощённость детей ретроспективного этапа исследования

Группа Наследственность	Основная		Контрольная
Группа Наследственность	Абс.	%	Абс.	%
Ожирение	95	68,8	12	22,2
Сахарный диабет	50	36,2	3	5,6
Гипертоническая болезнь	66	47,8	20	37,0
Ишемическая болезнь сердца	48	34,8	7	13,0
Инфаркт миокарда	38	27,5	4	7,4
Инсульт	21	15,2	3	5,6

При оценке физического развития детей с экзогенно-конституциональным ожирением по центильным таблицам преобладает группа обследуемых, рост которых выходит за пределы средних значений (выше 75 центиля), их количество составляет 107 детей (77,5%) по сравнению с группой контроля (33,3%) (p<0,01).

При поступлении в стационар измерение артериального давления показало, что превышение возрастных норм отмечено у 76,1% детей, из них у 76 мальчиков, что составляет 82,6% из числа всех обследуемых лиц мужского пола, и 29 девочек - это 63,0% из числа всех лиц женского пола. Таким образом, повышенным давлением примерно в полтора раза чаще страдают мальчики, нежели девочки. В группе контроля у 34 детей (63,0%) цифры и систолического, и диастолического давления находились в пределах нормы. У 16 детей из 54 отмечено повышение артериального давления выше 75 центиля (29,6%) (p<0,01), а у 4 - снижение показателей ниже 25 центиля. Разовые измерения, дающие значения в рамках 6-7 центильных коридоров расцениваются, как стрессовая реакция вегетативной нервной системы ребёнка на обследование.

Несмотря на то, что изначально при поступлении больше двух третей детей страдали повышенным давлением, в динамике на фоне комплексного лечения отмечена положительная тенденция в виде стабильного снижения показателей систолического давления в 43 случаях (31,2%), нестабильного снижения - в 55 (39,8%). Диастолическое давление стабилизировалось в 52,8% стойко, нестабильная нормализация - в 16,5% наблюдений.

При оценке биохимических показателей крови значения глюкозы выше 5,5 ммоль/л, но меньше 6,1 ммоль/л натощак встречаются у 29 пациентов (21,0%), цифры менее 3,3 ммоль/л - у 4 детей (2,9%). На основании глюкозотолерантного теста нарушение толерантности к глюкозе нами диагностировано в 54,4% случаев. По литературным данным изменения со стороны углеводного обмена при экзогенно-конституциональном ожирении выявляются у 57,7% детей (Бушуева Э.В., соавт., 2006).

Погранично высокий уровень холестерина (4,4-5,15ммоль/л) определяется у 53 детей, высокий уровень (выше 5,2ммоль/л) - у 34 детей. В меньшем проценте случаев встречается гиперлипидемия (13,8%) и повышение уровня -липопротеидов (10,9%). Щелочная фосфатаза увеличена у 12 человек, что можно объяснить застоем желчи в желчном пузыре, так как у этих детей посредством метода УЗИ обнаружена дискинезия желчевыводящих путей.

Анализируя данные ЭКГ обследования, нами получены следующие результаты: в числе нарушений ритма сердца наиболее часто встречались изменения, связанные с функцией автоматизма. Синусовая тахикардия отмечена у 26 детей, синусовая брадикардия - у 28, синусовая аритмия - у 50 детей, эктопический предсердный ритм выявлен в 6 случаях. Миграция водителя ритма внутри синусового узла диагностирована у 5 человек. Нарушения ритма, связанные с функцией возбудимости, касаются редкой предсердной экстрасистолии у 3 детей.

Среди нарушений проводимости наиболее часто встречаются нарушения внутрижелудочковой проводимости (26,8%), из них превалирующую долю занимают неполная блокада правой ножки пучка Гиса (20,3%) и неспецифические нарушения проводимости по волокнам Пуркинье (6,5%). Нарушения процессов реполяризации в желудочках - у 21 ребёнка (15,2%), нарушение внутрипредсердной проводимости - у 1 пациента.

Ультразвуковые изменения в поджелудочной железе и гепатобилиарной системе у многих детей сочетаются и диагностируются, главным образом, в сочетании с лабораторными методами исследования. Клинические же проявления поражения этих органов минимальны.

Для верификации диагноза экзогенно-конституционального ожирения и исключения симптоматических форм заболевания у некоторых детей проводился анализ уровня кортизола, пролактина, альдостерона, тестостерона, фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов. По результатам анализов значения указанных гормонов у всех пациентов находятся в пределах физиологической нормы.

Таким образом, проведённый анализ даёт комплексную оценку состояния здоровья детей с экзогенно-конституциональным ожирением и позволяет выделить факторы риска и отягощающие факторы в генезе этого заболевания.

Вторым этапом исследования стало проспективное обследование школьников с избыточной массой тела и экзогенно-конституциональным ожирением в процессе применения здоровьесберегающих программ, адаптированных этим детям для амбулаторного использования.

На первом году осмотрено 95 детей с экзогенно-конституциональным ожирением, распределение которых по полу и возрасту представлено в таблице 3. Группа сравнения состоит из 69 детей с аналогичным диагнозом и по возрастно-половому составу сопоставима с основной группой.

Таблица 3

Возрастно-половое соотношение детей с экзогенно-конституциональным ожирением основной группы

Пол Возраст	Мальчики		Девочки		Всего
Пол Возраст	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
7 - 11 лет	19	20,0	31	32,6	50	52,6
12 - 17 лет	27	28,4	18	19,0	45	47,4
Всего	46	48,4	49	51,6	95	100

По степеням ожирения обследуемые дети основной группы представлены следующим образом: I степень диагностируется у 35 детей (1 подгруппа) - 36,8% (16 мальчиков и 19 девочек - 16,8% и 20,0% соответственно), II степень характерна для 51 ребёнка (2 подгруппа) - 53,7% (24 мальчика и 27 девочек - 25,3% и 28,4%) и III степень определяется у 9 детей (3 подгруппа) - 9,5% (6 мальчиков и 3 девочки - 6,3% и 3,2%).

На этом этапе исследования нами была разработана и внедрена детям основной группы программа здоровьесберегающих технологий, через год после использования которой осуществлён контроль динамики параметров физического развития и функциональных возможностей школьников групп основной и сравнения. Выдвинута рабочая гипотеза об эффективности применения программы здоровьесберегающих технологий (табл. 4).

Всего с экзогенно-конституциональным ожирением при повторном осмотре 75 детей основной группы, а не 95, как было изначально. Положительная тенденция в группе сравнения незначительна, и даже 3 ребёнка перешли из I степени во II.

Учитывая, что каждая степень заболевания имеет свои пределы, мы проанализировали динамику показателей превышения веса в процентах касательно каждой степени. Полученные результаты указывают на то, что дети, склонные к снижению веса, а именно переходу на уровень меньшей степени ожирения, изначально имели процент его избытка более близкий к этой меньшей степени. Это 18,4% против 20,6%, 32,2% против 37,5% и 69,6% против 81,7% для I, II и III степеней групп основной и сравнения соответственно. Дети основной группы, чья масса осталась в тех же градациях, также имели положительную динамику весовых значений, но не в столь широком объёме. В их числе 16 человек (16,8%) прибавили в весе, но в пределах исходной степени заболевания. В группе сравнения аналогичные изменения имеют 25 детей (36,2%).

Результаты косвенной оценки внутриабдоминальной жировой такни, полученные в ходе исследования в основной группе, указывают на преобладание верхнего типа экзогенно-конституционального ожирения у девочек (65,3%) и равномерного у мальчиков (80,4%). Девочек с равномерным типом распределения жира 32,7%, с нижним типом - 1 ученица (2,0%). Верхний тип ожирения среди мальчиков встречается у 19,6%, глютеофеморальный тип среди лиц мужского пола не представлен. При повторном осмотре по-прежнему среди мальчиков преобладает равномерный тип распределения жира (76,1%), а среди девочек - верхний (61,2%).

Таблица 4

Здоровьесберегающие технологии для детей с избыточной массой тела и экзогенно-конституциональным ожирением

Медико-профилактические

технологии

Физкультурно-оздоровительные технологии

Технологии социально-психологического благополучия ребёнка

Технологии здоровьесбережения и здоровьеобогащения

педагогов

Технологии валеологического просвещения родителей

Мониторинг

Анкетирование

Рекомендации по питанию

Рекомендации по двигательной активности

Пятиминутки детям младших классов

Информирование о заболевании

Санпросвет работа среди старшеклассников

Педагогическая работа на классных часах

екции на родительских собраниях и беседы с родителями

Регулярно оценивать антропоме-трические и функцио-нальные показатели детей с экзогенно-конституцио-нальным ожирением в режиме ежедневного обращения за медицинской помощью в медкабинет школы

Уточнять анамнез заболевания, наследствен-ную отяго-щённость по ожирению, СД и сердечно-сосудистой патологии, пристрастия в еде, уровень физической активности, общее состояние ребёнка на субъективном уровне

Разрешить продукты: нежирные сорта мяса, рыбу, овощи, фрукты, сухофрукты, каши. Рекомен-довать медлен-ную еду, упо-требление объёмной пищи (мусс, тёплый чай без сахара), есть понемногу 5-6 раз в день и исключить продукты фаст-фуд, мучное, сладкое

Физические упражнения выполнять дозировано по 10-20 мин 2 раза. Лучше заниматься по 40 минут каждый день, чем по 3 ч 1 раз в неделю. Делать по 8-10 упражне-ний на раз-ные группы мышц. Реко-мендовать энергичную ходьбу

На каждом уроке бли-же к концу занятия проводить 5-минут-ный комп-лекс уп-ражнений на мышцы плечевого пояса, бёдер, боковые мышцы живота, повороты и наклоны

В индиви-дуальных беседах с детьми рас-сказывать о возможных последствии-ях ожирения и методах самоконтро-ля с исполь-зованием рекоменда-ций по питанию и двигательной активности

Проводить информа-ционные занятия на классных часах, использо-вать на-глядные материалы для закреп-ления на-выков реа-лизации физической активно-сти в последующие годы

Принимать во внимание прин-ципы здоровье-сберегающих технологий, использовать дополнитель-ные методы коррекции нарушенного пищевого пове-дения детей с ожирением, вести здоровый образ жизни, становясь примером для подрастающего поколения

На лекциях объяснять зна-чимость здоро-вого образа жизни. В индии-видуальном об-щении обращать внимание роди-телей, чьи дети склонны к избы-точной массе тела, на важность соучастия и под-держки в семье. Рекомендовать посещение под-вижных занятий вне школы

В группе сравнения на первом году у мальчиков также чаще встречается равномерный тип распределения жировой ткани (79,4%) и некоторое его уменьшение на втором (73,5%), у девочек - верхний тип ожирения (68,6%) в начале обследования с тенденцией к увеличению (74,3%) на втором году, что в прогностическом плане имеет худшее значение. Школьников группы сравнения с глютеофеморальным вариантом отложения жировой ткани не выявлено ни на первом году обследования, ни при повторном осмотре.

В начале обследования 69,5% школьников основной группы имели САД выше 75 центиля, на втором году это число снизилось до 52,6%. Количество детей, имевших ДАД выше того же центильного интервала, составляло 42,1% на первом году наблюдения и 17,9% - через год повторно. Средние значения САД и ДАД в динамике определены как 108,3/64,9мм рт. ст. и 107,7/60,2мм рт. ст. соответственно, что указывает на большую податливость ДАД к нормализации при активном применении здоровьесберегающих программ.

Группа сравнения на первом году обследования состояла из 49 детей с САД в 6-8 центильных интервалах (71,0%) и 36 детей с ДАД в том же центильном диапазоне (52,2%). Через год число школьников с САД и ДАД выше 75 центиля незначительно снизилось до 66,7% и 49,3% соответственно. Средние показатели САД и ДАД этой группы в процессе обследования составляют 108,0/64,1мм рт. ст. и 108,7/66,9мм рт. ст. Интересно заметить, что, имея изначально практически одинаковое давление с детьми основной группы, на втором году осмотра дети из группы сравнения дали явную отрицательную динамику в виде повышения цифр как САД, так и ДАД.

Обособленно в нашем исследовании выделена группа школьников с избыточной массой тела. В их числе 33 мальчика (50,0%) и 33 девочки (50,0%). Детей младшего школьного возраста 36 - 54,5% (15 лиц мужского пола - 22,7% и 21 женского - 31,8%) и 30 старшего школьного возраста - 45,5% (18 юношей - 27,3% и 12 девушек - 18,2%). Группа сравнения состоит из 56 человек.

После первичного обследования всех детей с избыточной массой тела, также как и с экзогенно-конституциональным ожирением, нами была внедрена 12-месячная программа здоровьесберегающих технологий в основную группу. Проспективное наблюдение этих школьников проводилось через год повторно.

В процессе применения программы динамика весовых показателей детей основной группы изменилась по трём направлениям: 9 детей (13,6%), набрав вес, перешли в I группу экзогенно-конституционального ожирения, 21 ребёнок (31,8%) снизил массу тела до уровня нормы и 36 человек (54,6%) остались в том же весе. В группе сравнения при повторном измерении I степень заболевания зафиксирована у 12 школьников (21,4%), до нормы снизили вес 14 ребят (25,0%) и 30 детей (53,6%) сохранили избыток массы тела в прежнем объёме. Изучая минимальные, максимальные и средние значения избытка процента веса среди обследуемых, мы отмечаем, что на втором году наблюдения дети основной группы, сохранившие ту же степень избыточной массы тела, имели тенденцию к снижению искомых показателей, нежели школьники группы сравнения. Оценивая динамику весовых значений с этой позиции, положительные изменения среди детей основной группы имели 54 ребёнка (81,8%), а в группе сравнения общая направленность в сторону снижения массы тела отмечена лишь у 26 школьников (46,4%).

При первичном измерении артериального давления значения САД выше 75 центиля в основной группе зафиксированы на первом году осмотра у 42 детей (63,6%), на втором году этот показатель снизился почти в 2 раза до 36,4%. В средних центильных интервалах САД отмечено у 22,7% и 50% детей в динамике соответственно, то есть под воздействием регулярных физических нагрузок в дополнение к оптимизации питания произошла явная нормализация цифр САД у школьников в состоянии покоя. По 9 человек в оба года обследования имели значения САД ниже 25 центиля. Среднее САД в начале наблюдения было 108,0мм рт. ст., через год - 107,0мм рт. ст. Положительная направленность изменений ДАД у учащихся основной группы к концу второго года обследования также хорошо выражена. Процент высоких цифр в динамике снизился с 18,2% до 0%. Средние значения ДАД измерялись 59,8мм рт. ст. на первом году и 57,3мм рт. ст. в конце наблюдения.

В группе сравнения в начале осмотра САД превышало 75 центиль в 57,1% случаев, а на втором году этот показатель снизился лишь до 50,0%, что по-прежнему составляет значительную часть. Среднее САД в динамике не изменилось: 108,2мм рт. ст. - 108,0мм рт. ст. Высокие значения ДАД на первом и втором годах осмотра в группе сравнения составляли соответственно 21,4% и 17,9%, и такое отличие не достоверно. Средние показатели изменились с 59,5мм рт. ст. до 59,3мм рт. ст., то есть ДАД в группе сравнения осталось на прежнем уровне.

Далее с помощью системного многофакторного анализа мы определили отклонения интегральных показателей морфофункционального состояния детей с экзогенно-конституциональным ожирением и избыточной массой тела от эталонной модели здоровья, что сделало оценку влияния здоровьесберегающих технологий объективной, а различные признаки морфофункционального состояния при данной патологии сопоставимыми (рис. 2, 3). Использование принципов доказательной медицины подтверждает эффективность применения программы здоровьесберегающих технологий в нашей работе.

Рис. 2. Графическое изображение n-мерной многофакторной модели эффективности применения здоровьесберегающих технологий у детей с экзогенно-конституциональным ожирением по показателю относительной разности параметров

Рис. 3. Графическое изображение n-мерной многофакторной модели эффективности применения здоровьесберегающих технологий у детей с избыточной массой тела по показателю относительной разности параметров

Далее мы подтвердили нашу гипотезу с помощью таблиц сопряжённости, которые были составлены по различным исходам вмешательства. Были определены ключевые показатели эффекта применения здоровьесберегающих технологий у детей с экзогенно-конституциональным ожирением и избыточной массой тела в группах основной и сравнения (табл. 5). Частота положительных исходов в основной группе (ЧИЛ) оказывалась выше, чем в группе сравнения (ЧИК). Показатель ОП больше единицы указывал на высокую вероятность каждого такого исхода в основной группе. Число детей, которое необходимо пролечить, чтобы получить каждый исход у одного больного, чаще колебалось от 3 до 11.

Таким образом, рабочую гипотезу о положительном влиянии здоровьесберегающих технологий на детей с экзогенно-конституциональным ожирением и избыточной массой тела можно считать доказанной.

Таблица 5

Ключевые показатели эффективности применения здоровьесберегающих технологий в группе детей, получавших изучаемое вмешательство, по сравнению с группой детей, его не получавших

Исходы при экзогенно-конституциональном ожирении	ЧИЛ, у.е. (%)	ЧИК, у.е. (%)	ОП, у.е. 95% ДИ	ПАП, у.е. 95% ДИ	ЧБНЛ, у.е. 95% ДИ	ОШ, у.е. 95% ДИ	p
Переход детей с экзогенно-конституциональным ожирением из II степени в I степень	0,35 (35,3)	0,18 (17,6)	2,0 1 - 4	0,17 0,03 - 0,75	6,00 3 - 9	2,60 0,3 - 3,8	р<0,01
Снижение массы тела до нормы и избыточной массы тела у детей с экзогенно-конституциональным ожирением	0,21 (21,1)	0,07 (7,2)	3,00 2 - 11	0,14 0,03 - 0,41	7,0 3 - 10	3,38 1,5 - 10,3	р< ,05
Прибавление массы тела у детей с экзогенно-конституциональным ожирением	0,17 (17,0)	0,36 (36,2)	0,5 0,07 - 0, 78	-0,19 0,04 - 0,65	5,0 2 - 8	0,35 0,08 - 0,69	р<0,01
Переход детей с экзогенно-конституциональным ожирением из интервала, превышающего 75 центиль по показателю САД	0,25 (24,6)	0,06 (6,1)	4,2 1,8 - 17,6	0,19 0,03 - 0,52	5,0 3 - 11	5,20 1,8 - 24,2	р<0,05
Переход детей с экзогенно-конституциональным ожирением из интервала, превышающего 75 центиль по показателю ДАД	0,57 (57,1)	0,06 (5,5)	9,5 5,3 - 24,8	0,51 0,38 - 0,97	2,0 1 - 7	22,4 16 ,5 - 47,6	р<0,05
Исходы при избыточной массе тела	ЧИЛ, у.е. (%)	ЧИК, у.е. (%)	ОП, у.е. 95% ДИ	ПАП, у.е. 95% ДИ	ЧБНЛ, у.е. 95% ДИ	ОШ, у.е. 95% ДИ	p
Повышение массы тела до I степени ожирения у детей с избыточной массы тела	0,14 (13,6)	0,21 (21,4)	0,67 0,15 - 2,7	-0,07 0,01 - 0,68	14,00 3 - 20	0,59 0,13 - 1,08	p<0,01
Снижение массы тела до уровня нормы у детей с избыточной массой тела	0,32 (31,9)	0,25 (25,0)	1,5 0,8 - 9,0	0,07 0,05 - 0,31	14,0 3 - 25	1,42 0,5 - 7,8	р<0,05
Переход детей с избыточной массой тела из интервала, превышающего 75 центиль по показателю САД	0,27 (27,2)	0,04 (3,7)	6,75 2,5 - 24,3	0,23 0,11 - 0,61	4,0 1 - 11	9,50 4,2 - 19,2	p<0,05
Переход детей с избыточной массой тела из интервала, превышающего 75 центиль по показателю ДАД	0,18 (18,2)	0,04 (3,6)	4,5 1,9 - 17,2	0,14 0,08 - 1,22	7,0 1 - 9	5,5 2,8 - 20,1	p<0,05

Выводы

Проведённое ретроспективное исследование историй болезни детей с экзогенно-конституциональным ожирением показало, что значимыми факторами в генезе данной патологии являются: мужской пол (66,7%), младший школьный возраст (63,8%), проживание в населённых пунктах городского типа (63,0%), крупная масса и большая длина тела при рождении (16,7% и 34,1%), наследственная отягощённость по ожирению (68,8%), сахарному диабету (36,2%) и артериальной гипертензии (47,8%). Клиническая картина заболевания полиморфна, в патологический процесс вовлекаются сердечно-сосудистая и эндокринная системы, органы желудочно-кишечного тракта.
По результатам первичного обследования школьников на проспективном этапе исследования выявлено значительное количество детей с экзогенно-конституциональным ожирением и избыточной массой тела (16,4%), которые имели неудовлетворительные показатели функциональных проб (динамометрия, проба Мартинэ-Кушелевского), что свидетельствует о недостаточной профилактике ожирения в коллективе.
Разработана и внедрена простая в реализации программа здоровьесберегающих технологий, адаптированная для детей с экзогенно-конституциональным ожирением и избыточной массой тела, включающая элементы технологий медико-профилактических, физкультурно-оздоровительных, социально-психологического благополучия ребёнка, здоровьесбережения и здоровьеобогащения педагогов и валеологического просвещения родителей.
В ходе проспективного 12-месячного наблюдения установлено, что при применении здоровьесберегающих технологий 21,1% учащихся с экзогенно-конституциональным ожирением перешли в группу меньшего веса. Значительно уменьшилось количество детей со II степенью ожирения - до 39,0%. Число детей с высокими показателями динамометрии увеличилось до 27,4%, число пациентов со значениями САД и ДАД выше 75 центиля уменьшилось до 52,6% и 17,9% соответственно. У школьников с избыточной массой тела положительная динамика веса наблюдалась в 81,8% случаев. Выявлено увеличение числа детей с высокими показателями динамометрии до 59,1%, снижение числа пациентов со значениями САД и ДАД выше 75 центиля до 36,4% и 0% соответственно.
Комплексная оценка эффективности применения здоровьесберегающих технологий у детей с экзогенно-конституциональным ожирением и избыточной массой тела методом системного многофакторного анализа выявила, что отклонения интегрального показателя морфофункционального состояния детей основной группы от условной нормы значимо ниже, чем у школьников группы сравнения (МВ=0,12 по сравнению МВ=0,24 для детей с экзогенно-конституциональным ожирением; МВ=-0,03 по сравнению с МВ=-01 для детей с избыточной массой тела), что также подтверждается изучением исходов вмешательства с помощью таблиц сопряжённости.

Практические рекомендации

В процессе проведения профилактических осмотров и приёма детей в режиме ежедневного обращения за медицинской помощью в медицинский кабинет школы вне связи с жалобами на избыток массы тела рекомендуется проводить антропометрическое измерение школьников, склонных к ожирению, и в случае отрицательной динамики веса вовремя направлять их к детскому эндокринологу для дополнительного обследования и профилактики экзогенно-конституционального ожирения.
После выписки детей с экзогенно-конституциональным ожирением из эндокринологического стационара необходимо рекомендовать медицинскому и педагогическому персоналу школы оказывать им повышенное внимание и помощь в соблюдении диетических предписаний, а так же проводить профилактические беседы и принимать активное участие в решении возникающих трудностей при адаптации к новому пищевому режиму.
В младших классах школы в течение учебного дня предлагается расширить объём организованных подвижных пятиминуток, а старшеклассникам внедрить здоровьесберегающие технологии в учебный процесс в виде информационных занятий на классных часах для закрепления у детей навыков реализации физической активности в последующие годы жизни.
Во время родительских собраний и в частных беседах с родителями учителям и медицинскому персоналу школы обращать повышенное внимание на детей, склонных к превышению веса, объяснять значимость здорового образа жизни и давать полезные рекомендации в плане профилактики и реабилитации избыточной массы тела и экзогенно-конституционального ожирения.
В рамках классных часов педагогам принимать во внимание принципы здоровьесберегающих технологий, используя дополнительные методы коррекции нарушенного пищевого поведения и индивидуальный подход к каждому ребёнку с избыточной массой тела и экзогенно-конституциональным ожирением.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

Якунова А.Д. Факторы риска развития ожирения у детей и осложнения, возникающие при ожирении / А.Д. Якунова, Е.М. Якунова // Казанский медицинский журнал: Материалы III региональной научно-практической конференции Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе. - Казань, 2006. - Т. 87. - С. 186.
Якунова А.Д. Проблемы ожирения у детей / А.Д. Якунова, Е.М. Якунова // Актуальные проблемы здоровья детей и подростков: Сборник научных работ. - Уфа, 2006. - С. 300-303.
Якунова Е.М. Факторы риска при ожирении // Сборник тезисов 74-ой Итоговой студенческой научной конференции СНО Человек и медицина XXI века: традиции, инновации и приоритеты российской науки. - Самара, 2006. - С. 362-363.
Якунова А.Д. Особенности сердечно-сосудистых нарушений при ожирении у детей / А.Д. Якунова, Е.М. Якунова // Сборник материалов XI конгресса педиатров России Актуальные проблемы педиатрии. - М., 2007. - С. 793.
Якунова Е.М. Факторы риска развития ожирения в детском возрасте // Лейденская международная медицинская студенческая конференция Ключ к будущему: Сборник тезисов. - Нидерланды, 2007. - № 5. - С. 128.
Якунова Е.М. Ожирение в детском возрасте // Вестник РГМУ: Материалы II Международной Пироговской студенческой научной медицинской конференции. - М., 2007. - Т. 55. - № 2. - С. 221.
Якунова Е.М. Функциональное состояние различных органов и систем у детей с ожирением // Сборник материалов I Всероссийской 75-ой Итоговой студенческой научной конференции Студенческая наука и медицина XXI века: традиции, инновации и приоритеты. - Самара, 2007. - С. 384.
Якунова Е.М. Оценка состояния здоровья детей с ожирением // Центральный Европейский конгресс по ожирению: От питания до метаболического синдрома: Сборник тезисов. - Чехия, 2008. - С. 79.
Якунова Е.М. Функциональное состояние пищеварительной системы у детей с ожирением / Е.М. Якунова, Л.И. Мазур // Сборник материалов XII конгресса педиатров России Актуальные проблемы педиатрии. - М., 2008. - С. 538-539.
Якунова Е.М. Нарушение деятельности сердечно-сосудистой системы при ожирении у детей // Вестник РГМУ: Материалы III Международной (XIIаВсероссийской) Пироговской студенческой научной медицинской конференции. - М., 2008. - Т. 61. - № 2. - С. 229.
Якунова Е.М. Особенности функционального состояния организма при ожирении в детском возрасте // Аспирантские чтения: Материалы региональной конференции дипломированных специалистов Молодые учёные - медицине. - Самара, 2009. - С. 278-280.
Якунова Е.М. Проблема артериальной гипертензии у детей с экзогенно-конституциональным ожирением // Аспирантские чтения: Материалы докладов Всероссийской конференции дипломированных специалистов Молодые учёные - медицине. - Самара, 2010. - С. 191-193.
Якунова Е.М. Состояние здоровья детей с экзогенно-конституциональным ожирением // Аспирантский вестник Поволжья. Медицина: Научные статьи молодых учёных. - Самара, 2010. - № 7-8. - С. 148-152.
Якунова Е.М. Динамика антропометрических показателей детей с экзогенно-конституциональным ожирением в процессе применения здоровьесберегающих программ // Известия Самарского научного центр Российской академии наук: Материалы XVI Всероссийского конгресса Экология и здоровье человека. - Самара, 2011. - Т. 13. - № 1(7). - С. 1616-1621.
Якунова Е.М. Динамика антропометрических показателей детей с превышением массы тела в процессе применения здоровьесберегающих программ // Аспирантские чтения: Материалы Всероссийской конференции с международным участием Молодые учёные - медицине. - Самара, 2011. - С. 244-247.

АВТОРСКИЕ СВИДЕТЕЛЬСТВА

Якунова Е.М., Мазур Л.И., Михайлова Е.Г. Алгоритм применения лекарственных растений в комплексном лечении детей с ожирением (рационализаторское предложение №159 от 22.06.2011г. ГБОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития России).

ПЕРЕЧЕНЬ СОКРАЩЕНИЙ

ДАД - диастолическое артериальное давление

ММБУ ДГКБ №1 - муниципальное медицинское бюджетное учреждение детская городская клиническая больница №1

МОУ СОШ - муниципальное общеобразовательное учреждение средняя общеобразовательная школа

ОП - относительная польза

ОТ/ОБ - отношение окружности талии к окружности бёдер

САД - систолическое артериальное давление

ФСС - фонд социального страхования