ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У БОЛЬНЫХ С ПОНИЖЕННОЙ ФУНКЦИЕЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ, ПУТИ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ КОРРЕКЦИИ 14.01.05 - кардиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Ростов-на-Дону 2012

Авторефераты по всем темам >> Авторефераты по медицине

На правах рукописи

Скаржинская Наталья Сергеевна

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У БОЛЬНЫХ С ПОНИЖЕННОЙ ФУНКЦИЕЙ ЩИТОВИДНОЙ

ЖЕЛЕЗЫ, ПУТИ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ КОРРЕКЦИИ

14.01.05 - кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону

2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учрежде-нии высшего профессионального образования Ростовский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Чесникова Анна Ивановна

Официальные оппоненты: Михин Вадим Петрович

доктор медицинских наук, профессор,

Государственное бюджетное образовательное

учреждение высшего профессионального обра-

зования Курский государственный медицинский

университет Министерства здравоохранения

и социального развития Российской Федерации,

заведующий кафедрой внутренних болезней №2

Елисеева Людмила Николаевна

доктор медицинских наук, профессор,

Государственное бюджетное образовательное

учреждение высшего профессионального образо-

вания Кубанский государственный медицинский

университет Министерства здравоохранения

и социального развития Российской Федерации,

заведующая кафедрой факультетской терапии

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное

учреждение высшего профессионального об-

разования Волгоградский государственный

медицинский университет Министерства

здравоохранения и социального развития

Российской Федерации

Защита состоится л 2012г. в часов на заседании Диссертационного совета Д 208.082.03 на базе Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Ростовский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, 344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Рост ГМУ Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан л 2012г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Л.А. Хаишева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Артериальная гипертензия (АГ) является одной из наиболее актуальных проблем здравоохранения как в России, так и во всем мире, что обусловлено ее широкой распространенностью и высоким риском осложнений - ишемической болезни сердца, мозговых инсультов, сердечной и почечной недостаточности (Житникова Л.М., 2011).

Наряду с этим патология щитовидной железы в настоящее время имеет важное значение, поскольку количество пациентов, обращающихся в последние годы в специализированные учреждения по поводу гипотиреоза, достаточно велико, причем многие из них имеют сопутствующую АГ, которая опасна последующим развитием сердечно-сосудистых осложнений (Джанашия П.Х., Селиванова Г.Б., 2008).

Согласно данным литературы, гормонозаместительная терапия у больных с артериальной гипертензией и первичным гипотиреозом может приводить к снижению как систолического, так и диастолического артериального давления (АД) (Будневский А.В., 2007, Килейников Д.В., 2011). Однако в ряде исследований показано, что и после восстановления функции щитовидной железы сохраняется стойкая артериальная гипертензия, требующая медикаментозной коррекции (Diez, 2008).

В многочисленных клинических исследованиях доказано, что адекватный контроль АД позволяет эффективно предупреждать сердчено-сосудистые осложнения (Кобалава Ж.Д., 2009). Несмотря на достижения современной медицины, эффективное лечение пациентов с АГ остается одной из самых значимых проблем как социальной сферы, так и здравоохранения Российской Федерации. За последние десятилетия значительно выросла осведомленность больных о наличии АГ. Согласно эпидемиологическим исследованиям около 78% пациентов знают о своем заболевании. Однако принимают антигипертензивные препараты 59,4% больных АГ, а достигают целевых значений АД только 21,5% пациентов (Лебедева М.В., 2008; Терещенко С.Н., 2009).

Несмотря на внимание исследователей к проблеме АГ, недостаточно изучена эффективность антигипертензивных препаратов у больных с первичным гипотиреозом. Сохраняются спорные суждения о целесообразности применения антагонистов кальция, диуретиков, -адреноблокаторов у больных с АГ и первичным гипотиреозом на фоне заместительной терапии L-тироксином (Селиванова Г.Б., 2008).

В связи с этим изучение особенностей течения артериальной гипертензии у больных с пониженной функцией щитовидной железы позволит расширить диагностические возможности и оптимизировать антигипертензивную терапию.

Цель исследования

Изучить особенности течения АГ и структурно-функционального состояния левого желудочка у больных с пониженной функцией щитовидной железы, а также оценить эффективность различных схем антигипертензивной терапии.

Задачи исследования

Для достижения цели исследования были поставлены следующие задачи:

Изучить особенности показателей суточного мониторирования АД у больных с АГ и первичным гипотиреозом в стадии декомпенсации, а также у больных с АГ и первичным гипотиреозом в стадии медикаментозной компенсации.
Выявить особенности вариабельности сердечного ритма у пациентов с АГ и первичным гипотиреозом при разном функциональном состоянии щитовидной железы.
Изучить структурно-функциональные особенности левого желудочка и вариабельности сердечного ритма у больных с первичным гипотиреозом в стадии декомпенсации, не имеющих АГ.
Определить особенности ремоделирования левого желудочка сердца у пациентов с АГ и первичным гипотиреозом при разном тиреоидном статусе.
Изучить влияние разных схем антигипертензивной терапии на суточный профиль АД, вариабельность сердечного ритма и структурно-функциональные показатели левого желудочка у больных с АГ и первичным гипотиреозом в стадии медикаментозной компенсации.
Провести сравнительную оценку эффективности различных комбинаций антигипертензивных препаратов у больных с АГ и первичным гипотиреозом в стадии медикаментозной компенсации.

Научная новизна исследования

Выделены особенности суточного профиля АД у больных с АГ и первичным гипотиреозом при разном функциональном состоянии щитовидной железы.

Впервые для выявления особенностей течения АГ у больных с первичным гипотиреозом в стадии декомпенсации использованы группы сравнения, позволяющие судить о роли гипофункции щитовидной железы в прогрессировании АГ и развитии структурно-функциональных изменений левого желудочка.

Впервые выявлены структурно-функциональные особенности левого желудочка и вариабельности сердечного ритма у пациентов с первичным гипотиреозом в стадии декомпенсации, не имеющих АГ.

Определены особенности вариабельности ритма сердца у больных с АГ и первичным гипотиреозом в стадии декомпенсации и в стадии медикаментозной компенсации.

Выявлены особенности ремоделирования левого желудочка у больных с АГ и первичным гипотиреозом при разном функциональном состоянии щитовидной железы.

Проведена сравнительная оценка влияния различных схем антигипертензивной терапии на параметры суточного мониторирования АД, вариабельности сердечного ритма, структурно-функционального состояния левого желудочка у пациентов с АГ и первичным гипотиреозом в стадии медикаментозной компенсации.

Практическая значимость исследования

Определена необходимость суточного мониторирования АД и оценки вариабельности сердечного ритма у больных с АГ и первичным гипотиреозом для оптимизации антигипертензивной терапии.

Проведение эхокардиографического и допплерэхокардиографического исследований у больных с АГ и первичным гипотиреозом позволяет судить о выраженности структурно-функциональных изменений левого желудочка, что важно для своевременной медикаментозной коррекции.

В работе показано, что применение комбинированной терапии, включавшей ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) рамиприл и -адреноблокатор метопролол, способствует не только нормализации суточного профиля АД и положительной динамике структурно-функциональных показателей левого желудочка, но и улучшению вариабельности сердечного ритма у больных с АГ и первичным гипотиреозом в стадии медикаментозной компенсации.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

У пациентов с АГ и первичным гипотиреозом в стадии декомпенсации в сравнительном аспекте с показателями суточного мониторирования АД у больных с АГ без патологии щитовидной железы выявлены достоверно более высокие значения показателей систолического и диастолического АД во все временные промежутки, а также высокий процент больных с ночной гипертензией. Вместе с тем у пациентов с АГ и первичным гипотиреозом в стадии медикаментозной компенсации параметры суточного профиля АД достоверно не отличались от соответствующих показателей у больных с АГ без патологии щитовидной железы.
При анализе показателей вариабельности сердечного ритма у пациентов с АГ и первичным гипотиреозом в стадии декомпенсации определено повышение активности вагусных влияний в регуляции сердечного ритма. Однако у больных с АГ и первичным гипотиреозом в стадии медикаментозной компенсации отмечена активация симпатической нервной системы.
У больных с АГ и первичным гипотиреозом в стадии декомпенсации в сравнительном аспекте с показателями у больных с АГ без патологии щитовидной железы выявлены достоверно более высокие значения линейных и объемных показателей левого желудочка, индекса массы миокарда и толщины стенок левого желудочка, преобладание патологического ремоделирования левого желудочка по типу концентрической гипертрофии миокарда в 71% случаев. У пациентов с АГ и первичным гипотиреозом в стадии медикаментозной компенсации установлены достоверно менее выраженные изменения структурно-функциональных показателей левого желудочка.
При сравнительном анализе эффективности применения различных схем комбинированной антигипертензивной терапии у больных с АГ и первичным гипотиреозом в стадии медикаментозной компенсации выявлены особенности влияния препаратов на параметры суточного профиля АД, вариабельности сердечного ритма и структурно-функциональные показатели левого желудочка, что позволяет оптимизировать выбор медикаментозной терапии у данной категории больных.

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации представлены на XVII и XVIII Российском Национальном конгрессе Человек и лекарство (Москва, 2010, 2011), V и VI Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2010, 2011), Российском Национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2011), II Съезде терапевтов Юга России (Ростов-на-Дону, 2011), VI научно-практической конференции молодых ученых с международным участием им. И.В. Завадского (Ростов-на-Дону, 2011), VI Всероссийской конференции Проблемы женского здоровья и пути их решения (Москва, 2012).

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 3 журнальные статьи в изданиях, рекомендованных ВАК.

Внедрение результатов работы в практику

Предложенный алгоритм обследования больных с АГ и пониженной функцией щитовидной железы, а также рекомендации по выбору антигипертензивной терапии внедрены в работу отделений терапевтического профиля ГБУ РО РОКБ г. Ростова-на-Дону, включены в материалы лекций и практических занятий кафедры внутренних болезней №1 Ростовского государственного медицинского университета.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 175 страницах машинописного текста, содержит 28 таблиц, иллюстрирована 27 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав с результатами собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиография включает 185 литературных источников, из которых 106 отечественных и 79 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Для реализации поставленных задач обследовано 150 человек в возрасте 52-75 лет, которые в зависимости от наличия АГ и первичного гипотиреоза были разделены на 5 групп. Основную группу составили 31 пациент, имеющие АГ и первичный гипотиреоз в стадии декомпенсации. Средний возраст больных - 61,033,01 год.

В первую группу сравнения вошли 30 больных с АГ без патологии щитовидной железы, средний возраст которых составил 59,863,05 лет. Вторую группу сравнения составили 22 пациента с первичным гипотиреозом в стадии декомпенсации и не имеющие АГ, средний возраст - 58,142,01 лет. Третью группу сравнения составили 73 пациента с АГ и первичным гипотиреозом в стадии медикаментозной компенсации на фоне заместительной терапии L-тироксином в возрасте 61,842,04 лет. В контрольную группу вошли 14 человек без признаков заболеваний сердечно-сосудистой системы, АГ и патологии щитовидной железы, средний возраст - 57,183,55 лет. Диагноз первичного гипотиреоза у всех больных, включенных в исследование, был подтвержден эндокринологом.

С целью оценки эффективности применения различных схем антигипертензивной терапии все больные с АГ и первичным гипотиреозом в стадии медикаментозной компенсации были распределены в 3 подгруппы. Пациенты 1-й подгруппы (25 пациентов) получали ИАПФ рамиприл (Хартил, EGIS) в суточной дозе 5,0-10 мг и селективный -адреноблокатор метопролол (Беталок ЗОК, AstraZeneca) в суточной дозе 50Ц100 мг. Пациенты 2-й подгруппы (24 больных) получали комбинированную терапию, включавшую ИАПФ рамиприл (Хартил, EGIS) в суточной дозе 50-100 мг и блокатор медленных кальциевых каналов (БКК) амлодипин (Тенокс, KRRK) в суточной дозе 5,0-10 мг. Больным 3-й подгруппы (24 пациента) были назначены селективный -адреноблокатор метопролол (Беталок ЗОК, AstraZeneca) в суточной дозе 25-100 мг и ИАПФ рамиприл (Хартил, EGIS) в суточной дозе 5,0-10 мг. Титрование дозы препаратов проводили с учетом степени АГ.

Динамическое наблюдение за состоянием больных осуществляли на протяжении 12 недель. Всеми пациентами было подписано информированное согласие на участие в исследовании.

На этапе включения и через 12 недель терапии больным проводилось клинико-лабораторное обследование, включавшее определение уровня тиреотропного гормона и свободного тироксина (Т4), а также выполнялось ультразвуковое исследование щитовидной железы, суточное мониторирование АД (СМАД), холтеровское ЭКГ-мониторирование, эхокардиографическое и допплерэхокардиографическое исследования.

СМАД выполняли осциллометрическим методом с использованием аппарата Вplap (Петр Телегин, Нижний Новгород). Анализировали следующие показатели: средние, максимальные и минимальные значения систолического АД (САД), диастолического АД (ДАД) и пульсового АД (ПАД) за все периоды суток; среднесуточную, среднедневную и средненочную вариабельность АД; показатели нагрузки давлением, оцениваемые по индексу времени (ИВ), индексу площади (ИП); суточный ритм АД, выраженность которого определяли по степени ночного снижения АД.

Анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР) осуществляли путем обработки электрокардиограмм, полученных с помощью холтеровского ЭКГ - мониторирования с использованием носимого двухканального кардиомонитора Валента (НПП Нео, Санкт-Петербург) с расчетом общепринятых временных и спектральных показателей ВСР согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов.

Для оценки морфофункциональных показателей сердца выполняли эхокардиографическое исследование по стандартной методике на ультразвуковом аппарате Sonos-7500 (Philiрs, США) с использованием трансторакальных датчиков 3,5/5,0 МГц и одно-, двумерного допплеровского и цветного допплеровского режимов. Определяли объемные показатели - конечный диастолический (КДО), конечный систолический (КСО) объемы, фракцию выброса (ФВ) левого желудочка, показатель ударного выброса (ПУВ), индекс нагрузки объемом (ИНО), миокардиальный стресс (МС), толщину межжелудочковой перегородки (МЖП) и задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ), индекс относительной толщины стенок (ИОТС), массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ) и индексированного показателя (ИММЛЖ). На основании значений ИММЛЖ и ИОТ определяли геометрическую модель ремоделирования левого желудочка по Ganau А. (1992).

Диастолическую функцию левого желудочка оценивали методом импульсно-волновой допплерэхокардиографии по показателям трансмитрального кровотока: скорости раннего (VЕ МК) и позднего (VА МК) диастолического наполнения и их отношение (Vе мк /Vа мк). Признаками нарушения диастолической функции считали уменьшение Vе мк /Vа мк< 1,0.

Статистическую обработку данных осуществляли с помощью программы Statistica 8.0. Статистические данные представляли в виде средних арифметических значений и ошибки средней величины (М±m). Достоверность различий средних величин оценивали с помощью параметрического критерия Cтьюдента для зависимых и независимых выборок, а различия показателей до и после лечения - с помощью парного критерия Вилкоксона. При сравнении выраженных в процентах величин использовали критерий согласия . Для оценки взаимосвязи между показателями вычисляли парные коэффициенты корреляции Пирсона. Различия средних величин, а также корреляционные связи признавались достоверными при уровне значимости р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Сравнительный анализ полученных результатов показал, что наличие пониженной функции щитовидной железы приводит к более выраженным изменениям суточного профиля АД по данным СМАД у больных АГ.

В ходе исследования выявлено наличие достоверно более высоких значений средних, максимальных и минимальных показателей САД и ДАД, а также среднего АД у больных с АГ и первичным гипотиреозом в стадии декомпенсации по сравнению с таковыми показателями у пациентов с АГ без патологии щитовидной железы (табл. 1).

Таблица 1

Показатели СМАД у пациентов сравниваемых групп

Группы Показатели	Контрольная группа (n=14)	Больные с АГ без патологии щитовидной железы (1 группа сравнения, n=30)	Больные с АГ и первичным гипотиреозом в стадии декомпенсации (основная группа, n=31)	Больные с АГ и первичным гипотиреозом в стадии медикаментозной компенсации (3 группа сравнения, n=73)
САД сутки, мм.рт.ст.	116,252,87	142,653,07Х	149,241,98Х*	142,691,01Х
ДАД сутки, мм.рт.ст.	71,211,23	84,671,96Х	89,521,82Х*	84,091,15Х
макс. САД сутки, мм.рт.ст.	149,403,27	161,514,03Х	173,763,07Х*	163,202,01Х
макс. ДАД сутки, мм.рт.ст.	103,805,36	109,462,66Х	118,192,98Х*	108,021,78Х
мин САД сутки, мм.рт.ст.	88,702,67	105,834,13Х	116,242,57Х*	113,651,47Х*
среднее АД, сутки, мм.рт.ст.	92,384,71	95,532,31Х	109,902,20Х*	104,591,25Х
ПАД сутки, мм.рт.ст.	47,121,67	53,772,07	60,191,64Х*	58,581,37Х
ИВСАД сутки, %	5,421,89	64,185,47Х	77,253,71Х*	65,492,48Х
ИВДАД сутки, %	4,621,43	55,715,72Х	65,434,01Х*	44,313,46Х*
ИПСАД сутки	1,210,20	320,4858,53Х	365,0636,55Х*	240,2017,97Х
ИПДАД сутки	0,320,10	119,9830,09Х	174,3421,63Х*	148,2213,52Х
макс. ЧСС сутки, уд./мин	103,204,79	108,112,95	106,012,05	123,933,41*Х

Примечание: p - достоверность различий,Х - р1<0,05 по сравнению с контрольной группой, * - p2<0,05 по сравнению со значениями 1-й группы сравнения, Цp3<0,05 по сравнению со значениями основной группы.

Кроме того, у пациентов с АГ и первичным гипотиреозом в стадии декомпенсации регистрировался более высокий уровень пульсового АД (р<0,05), что по данным литературы ассоциируется с более существенным риском развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) (Карпов Ю.А., 2007).

Детальное изучение индексов, характеризующих нагрузку давлением, показало, что у пациентов основной группы отмечались достоверно большие значения индекса времени и индекса площади САД и ДАД в сравнении с соответствующими показателями у больных с АГ без патологии щитовидной железы. Важно отметить, что показатели нагрузки давлением находились в обратной зависимости от значения тиреоидного гормона, и с уменьшением уровня свободного тироксина (Т4) все показатели нагрузки давлением достоверно повышались, что подтверждает установленная корреляционная связь свободного тироксина (Т4) и ИВ САД, ИП САД за сутки у больных с АГ и первичным гипотиреозом в стадии декомпенсации (рис. 1).

Т4: ИВ САД с: r= - 0,64, р= 0,001

Рис. 1. Взаимосвязь между уровнем свободного тироксина (Т4) и ИВ САД, ИП САД у пациентов с АГ и первичным гипотиреозом в стадии декомпенсации

Анализируя результаты СМАД, следует подчеркнуть, что у пациентов основной группы показатели вариабельности САД за сутки на 20,6% (р<0,05), а также вариабельности САД и ДАД в дневное время на 21,4% и 19,1% (р<0,05) соответственно имели более высокие значения в сравнении с показателями вариабельности САД и ДАД у пациентов с АГ без патологии щитовидной железы, что, как известно, способствует повышению риска ССО.

Кроме того, анализ показателей степени ночного снижения АД выявил, что у пациентов с АГ и первичным гипотиреозом в стадии декомпенсации преобладал процент больных с ночной гипертензией, что свидетельствует о высоком риске развития инфаркта миокарда и инсульта и позволяет рассматривать первичный гипотиреоз, как фактор, существенно ухудшающий прогноз у больных с АГ.

Таким образом, результаты СМАД показали, что пациенты с АГ и первичным гипотиреозом в стадии декомпенсации имели достоверно более высокие значения практически всех анализируемых показателей. Как известно, ведущая роль в развитии АГ при гипотиреозе принадлежит гемодинамическим и нейрогуморальным нарушениям. При этом одним из важных факторов повышения АД является увеличение общего периферического сосудистого сопротивления. В ряде исследований установлено, что тиреоидные гормоны потенцируют действие адренергических и холинергических импульсов на сердце, влияют на активность аденилатциклазы, Са/К - АТФ-азы, клеточный транспорт кальция и модулируют состав изоферментов АТФ-азы в миоцитах сердечной мышцы (Бланкова З.Н. и соавт., 2009). Однако дефицит тиреоидных гормонов приводит к снижению чувствительности -адренорецепторов. Как известно, снижение уровня тиреоидных гормонов способствует развитию атеросклероза, задержке натрия и воды в организме, накоплению протеогликанов и гликопротеидов, нарушению функции эндотелия, что приводит к повышению АД (Балаболкин М.И. и соавт., 2007).

Интересные данные получены у больных с АГ и первичным гипотиреозом на фоне заместительной терапии L-тироксином. Так, у данной категории пациентов отмечались достоверно меньшие значения среднесуточного САД и ДАД, средненочного САД, среднедневного ДАД, а также их максимальных значений за сутки и максимального ДАД за ночь в сравнении с аналогичными показателями основной группы. Кроме того, оценка показателей нагрузки давлением выявила у пациентов с АГ и первичным гипотиреозом в стадии медикаментозной компенсации достоверно меньшие показатели ИВ и ИП САД и ДАД в сравнении с соответствующими показателями у больных с АГ и первичным гипотиреозом в стадии декомпенсации. Следует подчеркнуть, что значения ИВ и ИП у больных с АГ и первичным гипотиреозом в стадии медикаментозной компенсации в сравнении с аналогичными показателями у больных с АГ без патологии щитовидной железы достоверно не отличались. Очевидно, восстановление гормонального спектра крови способствовало снижению показателей нагрузки давлением.

Таким образом, учитывая выявленные изменения, важно отметить, что у пациентов с АГ и первичным гипотиреозом на фоне заместительной терапии L-тироксином в сравнительном аспекте со значениями у больных с АГ и первичным гипотиреозом в стадии декомпенсации выявлены более низкие значения большинства показателей суточного профиля АД, которые в сравнении с соответствующими показателями у больных с АГ без патологии щитовидной железы достоверно не отличались.

Особого внимания заслуживает оценка результатов ВСР у пациентов с АГ и первичным гипотиреозом в стадии декомпенсации (табл. 2).

Таблица 2

Показатели вариабельности сердечного ритма у больных сравниваемых групп (фоновая проба)

Группы Показатели	Контроль- ная группа (n=14)	Больные с АГ без патологии щитовидной железы (1 группа сравнения, n=30)	Больные с первичным гипотиреозом в стадии декомпенса-ции без АГ (2 группа срав-нения, n=22)	Больные с АГ и первичным гипотиреозом в стадии декомпенсации (основная группа, n=31)	Больные с АГ и первичным гипотиреозом в стадии медикаментозной компенсации (3 группа сравнения, n=73)
ВР (с)	0,240,01	0,330,18Х	0,240,11*	0,250,23*	0,330,03Х
ИВР (у.е.)	107,2114,17	172,1712,58Х	139,0512,22*	143,1210,02Х*	186,5830,17Х
ВПР (у.е.)	3,441,31	5,391,87Х	4,681,16*	4,921,02*	5,470,49Х
SDNN (mc)	103,031,00	44,601,65Х	46,192,09Х	39,422,45Х	46,827,95Х
RMSSD (mc)	50,091,04	28,152,09Х	43,151,21*	53,751,82*	34,572,57Х
pNN50 (%)	6,242,71	2,091,09Х	4,100,19Х*	5,000,25*	3,921,41Х

Примечание: p - достоверность различий,Х - р< 0,05 по сравнению с контрольной группой, * - p1<0,05 по сравнению со значениями 1-й группы сравнения, - p2<0,05 по сравнению со значениями 2-й группы сравнения, Цp3<0,05 по сравнению со значениями основной группы.

Так, у больных с АГ и пониженной функцией щитовидной железы выявлено значение менее 50 мс интегрального показателя, отражающего суммарный эффект влияния на синусовый узел симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы (ВНС) (SDNN) - 39,4 мс, что является признаком повышения риска развития ССО.

Анализ показателей, характеризующих активность парасимпатического отдела ВНС, у пациентов основной группы в сравнении с таковыми значениями у больных с АГ без патологии щитовидной железы выявил достоверно большие значения квадратного корня суммы разностей последовательных RR-интервалов (RMSSD) и процента последовательных интервалов, различие между которыми превышали 50 мс (pNN50), что позволяет судить о повышении активности парасимпатической нервной системы. Кроме того, отмечено достоверное урежение ЧСС у пациентов с АГ и первичным гипотиреозом в стадии декомпенсации, что, по-видимому, также связано с увеличением активности парасимпатического отдела ВНС.

Важно отметить, что значения, отражающие напряжение сердечно-сосудистой системы и регуляторных систем организма, у пациентов основной группы в сравнении с аналогичными показателями у больных с АГ без патологии щитовидной железы имели достоверно меньшие значения: ВР (вариационный размах) на 32% (р<0,05), ИВР (индекс вегетативного равновесия) на 20,3% (р<0,05), а также ВПР (вегетативный показатель ритма) на 9,6% (р<0,05). Как известно, более низкие значения обсуждаемых показателей свидетельствуют о снижении активности симпатической нервной системы. Следует подчеркнуть наличие положительной корреляционной связи между уровнем тиреоидного гормона (свободного Т4) и ИВР у пациентов с АГ и первичным гипотиреозом в стадии декомпенсации (рис. 2).

Св Т4: ИВР: r= 0,41, р= 0,04

Рис. 2. Корреляционная связь между свободным Т4 и ИВР у больных с АГ и первичным гипотиреозом в стадии декомпенсации

В настоящее время широкое распространение получили спектральные методы анализа ВСР. Оценка результатов спектрального анализа выявила у пациентов с АГ и первичным гипотиреозом в стадии декомпенсации в сравнении со значениями контрольной группы существенное снижение общей мощности волн (ТР), что в целом отражает повышение вклада нейрогуморальных систем в регуляцию сердечного ритма и снижение функциональных возможностей сердца. Кроме того, у больных основной и 2-й групп наблюдения (с первичным гипотиреозом в стадии декомпенсации без АГ) отмечались достоверно меньшие значения мощности волн низкой частоты - LF (р<0,05), а также более высокие показатели мощности волн высокой частоты - HF (р<0,05) в сравнении с аналогичными показателями у больных с АГ без патологии щитовидной железы, что позволяет судить о преобладании активности парасимпатической нервной системы у пациентов на фоне дефицита тиреоидных гормонов (рис. 3). Полученные результаты согласуются с данными литературы, где отмечалось, что физиологические эффекты эндогенных катехоламинов в условиях гипофункции щитовидной железы часто не реализуются из-за снижения чувствительности -адренорецепторов и уменьшения их количества (Балаболкин М.И. и соавт., 2007).

Примечание: p - достоверность различий; * - p1<0,05 по сравнению со значениями 1-й группы сравнения, - p2<0,05 - по сравнению со значениями 2-й группы сравнения; Цp3<0,05 по сравнению со значениями основной группы.

Рис. 3. Показатели спектрального анализа ВСР у больных сравниваемых групп

Особый интерес вызвала оценка ВСР у пациентов с АГ и первичным гипотиреозом в стадии медикаментозной компенсации на фоне заместительной терапии L-тироксином. Так, отмечены достоверно более высокие значения ВР, ИВР и ВПР (р<0,05), а также меньшие значения RMSSD и pNN50 (р<0,05) у больных с АГ и первичным гипотиреозом на фоне заместительной терапии левотироксином в сравнении с соответствующими показателями у пациентов с АГ и первичным гипотиреозом в стадии декомпенсации, что указывает на перераспределение активности отделов вегетативной нервной системы в виде активации симпатической нервной системы и одновременного угнетения парасимпатической нервной системы.

Кроме того, у пациентов данной группы наблюдались достоверно более высокие значения мощности волн высокой частоты и достоверно меньшие значения мощности волн низкой частоты в сравнении с таковыми показателями у больных с АГ и первичным гипотиреозом в стадии декомпенсации (р<0,05), а коэффициент ваго-симпатического баланса смещен в сторону относительного преобладания тонуса симпатической нервной системы (рис. 3). Такие изменения у больных с АГ и первичным гипотиреозом на фоне заместительной терапии L-тироксином при сохраненной общей мощности спектра могут указывать на относительное преобладание симпатических влияний с одновременным угнетением вагусных в регуляции ритма сердца.

Подтверждением тому явилась установленная положительная корреляционная связь между уровнем свободного Т4 и показателем мощности волн низкой частоты - LF у пациентов с АГ и первичным гипотиреозом в стадии медикаментозной компенсации, что свидетельствует о возрастании активности симпатического отдела ВНС с увеличением значения свободного Т4 (r= 0,58, р= 0,004).

По-видимому, терапия L-тироксином способствовала активации симпатической нервной системы путем восстановления утраченной чувствительности -рецепторов, что повышает требования к проводимой антигипертензивной терапии у больных с АГ и первичным гипотиреозом в стадии медикаментозной компенсации.

Анализ результатов эхокардиографического исследования показал, что у пациентов с первичным гипотиреозом в стадии декомпенсации без наличия АГ определены особенности ремоделирования миокарда левого желудочка. Так, у пациентов 2-й группы сравнения выявлены достоверно более высокие значения параметров левого желудочка (ИММЛЖ, ТМЖП, ТЗСЛЖ, ИОТС) по сравнению с показателями в контрольной группе, указывающие на появление начальных признаков гипертрофии левого желудочка (табл. 3). Ряд авторов связывают увеличение ММЛЖ с удлинением мышечных волокон вследствие специфического нарушения синтеза миозина при гипотиреозе, что может сопровождаться уменьшением сократимости миокарда (Мельниченко Г.А., 2008).

Особое внимание в работе уделено изучению особенностей ремоделирования сердца у больных с АГ и первичным гипотиреозом в стадии декомпенсации. Так, у больных основной группы в сравнительном аспекте с показателями у больных с АГ без патологии щитовидной железы наблюдались существенные изменения структурно-функциональных показателей левого желудочка: достоверно более высокие значения ММЛЖ, ИММЛЖ, ТМЖП, ТЗСЛЖ и ИОТС в диастолу, достоверно более низкие значения ПУВ, ИНО и более высокие МС, а также ремоделирование левого желудочка преимущественно по концентрическому типу - в 71% случаев (рис. 4). Следует подчеркнуть, что в исследовании выявлена отрицательная корреляционная связь между уровнем тиреоидного гормона - свободного Т4 и ИММЛЖ у пациентов с АГ и пониженной функцией щитовидной железы (r= -0,73, р=0,001).

Таблица 3

Эхокардиографические показатели у больных сравниваемых групп

Группы Показатели	Контрольная группа (n=14)	Больные с АГ без патологии щитовидной железы (1 группа сравнения, n=30)	Больные с первичным гипотиреозом в стадии декомпенсации без АГ (2 группа срав-нения, n=22)	Больные с АГ и первичным гипотиреозом в стадии декомпенсации (основная группа, n=31)	Больные с АГ и первичным гипотиреозом в стадии медикаментоз-ной компенса-ции (3 группа сравнения, n=73)
ИММЛЖ, г/м2	81,713,36	120,616,45Х	111,085,93Х	152,156,30Х*	135,774,86Х*
ТМЖП, мм	8,110,05	12,130,17Х	11,120,64Х	12,970,34Х*	12,180,16Х
ТЗСЛЖ,мм	8,440,03	11,090,20Х	10,060,34Х	12,830,36Х*	11,920,19Х
ИОТС	0,340,01	0,440,01Х	0,390,02Х	0,500,01Х*	0,460,05Х
ИНО, мл/г	0,810,03	0,570,02Х	0,550,03Х	0,520,02Х*	0,550,12Х
ПУВ, мл/г	0,500,04	0,420,03Х	0,390,01Х*	0,370,02Х*	0,380,01Х*
МС, г/см2	139,270,92	146,041,63Х	152,281,68Х	159,243,02Х*	147,753,67Х
VE/VA MK, м/с	1,510,04	1,080,06Х	1,040,05Х*	0,790,02Х*	0,970,03Х
IVRT, мс	70,310,95	76,382,18	66,104,03*	65,842,41*	66,725,19*

Примечание: * - р<0,05 - в сравнении с показателями других типов ремоделирования левого желудочка внутри группы.

Рис. 4. Особенности геометрии левого желудочка у больных сравниваемых групп

Кроме того, у больных с АГ и пониженной функцией щитовидной железы установленные корреляционные зависимости между МС и суточными показателями САД, ИВ САД свидетельствовали о неблагоприятном влиянии гемодинамической нагрузки на ремоделирование сердца (r= 0,64, р=0,023).

Большой интерес представлял анализ показателей трансмитрального кровотока у обследованных пациентов, который продемонстрировал, что у больных с АГ и первичным гипотиреозом в стадии декомпенсации в сравнительном аспекте с показателями у пациентов с АГ без патологии щитовидной железы отмечались достоверно меньшие значения пиковых скоростей на митральном клапане (Vе мк /Vа мк) и скорости изоволюметрического расслабления (IVRT) (табл. 3). Выявленные сдвиги указывают на то, что снижение функции щитовидной железы способствует более выраженным изменениям диастолической функции левого желудочка.

Таким образом, вышеуказанные изменения позволяют судить о том, что снижение функции щитовидной железы у больных с АГ способствует более выраженному ремоделированию левого желудочка. Как известно, дефицит тиреоидных гормонов ведет к снижению энергетического обеспечения миокарда, удлинению мышечных волокон, снижению синтеза миозина, гипоксии миокарда, электролитному дисбалансу - гипокалиемии, гипернатриемии, системному отеку и мышечной дегенерации в миокарде (Мельниченко Г.А, 2011). Следовательно, более выраженные структурные изменения миокарда ЛЖ у больных с АГ и пониженной функцией щитовидной железы, возможно, объясняются, во-первых, усилением гемодинамической нагрузки за счет вторичного лэндокринного компонента повышения АД, во-вторых, непосредственным дефицитом тиреоидных гормонов.

Важно отметить, что в группе больных с АГ и первичным гипотиреозом в стадии медикаментозной компенсации выявлены достоверно более низкие значения толщины МЖП и ЗСЛЖ, а также более высокие значения отношения пиковых скоростей на митральном клапане в сравнении с соответствующими показателями у пациентов с АГ и первичным гипотиреозом в стадии декомпенсации, а в сравнении с аналогичными значениями у больных с АГ без патологии щитовидной железы достоверных отличий не выявлено.

Результаты проведенных исследований позволяют судить о том, что своевременное назначение заместительной терапии L-тироксином и достижение медикаментозной компенсации гипотиреоза способствуют не только снижению АД, но и положительному влиянию на структурно-функциональные показатели левого желудочка.

С учетом комплексного диагностического подхода у больных с АГ и первичным гипотиреозом в стадии медикаментозной компенсации был проведен сравнительный анализ эффективности трех комбинаций антигипертензивных препаратов, включавших ИАПФ рамиприл и -адреноблокатор метопролол, ИАПФ рамиприл и БКК амлодипин, -адреноблокатор метопролол и БКК амлодипин.

Анализ полученных данных показал, что терапия, включавшая метопролол и рамиприл, способствовала эффективному снижению всех значений САД и ДАД, среднего АД, ПАД, ИВ и ИП систолического и диастолического АД, а также варибельности САД во все временные промежутки и вариабельности ДАД ночью (табл. 4). Кроме того, у больных 1-й подгруппы на фоне терапии ИАПФ и -адреноблокатором отмечалась нормализация суточного ритма, что проявлялось в достоверном увеличении процента больных с адекватным снижением АД в ночное время как по САД, так и по ДАД, а также в достоверном уменьшении процента больных с ночной гипертензией по САД и ДАД.

Вместе с тем, у больных 1-й подгруппы на фоне терапии ИАПФ и -адреноблокатором отмечалось достоверное повышение общей мощности волн (ТР), что указывает на снижение влияния нейрогуморальной системы на регуляцию сердечного ритма. При этом, по-видимому, происходило восстановление нормального вегетативного баланса за счет перераспределения тонуса отделов вегетативной нервной системы в виде угнетения симпатической и одновременной активации парасимпатической нервных систем. Кроме того, наблюдалось достоверное повышение мощности волн высокой частоты (HF) и снижение мощности волн очень низкой частоты (VLF) через 12 недель терапии у больных с АГ и первичным гипотиреозом в стадии медикаментозной компенсации, что свидетельствует о снижении активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и симпатической нервной системы в результате применения ИАПФ и -адреноблокатора.

При оценке динамики ЧСС на фоне данной терапии выявлено достоверное урежение во все временные промежутки, что вероятно, обусловлено отрицательным хронотропным действием -адреноблокатора метопролола. Следует отметить достоверно более выраженное снижение показателей ЧСС у пациентов, принимавших рамиприл и метопролол, в сравнении с аналогичными показателями на фоне двух других схем терапии.

Следует подчеркнуть позитивное влияние комбинации рамиприла и метопролола на структурно-функциональные показатели левого желудочка. По результатам эхокардиографического исследования отмечена достоверная положительная динамика следующих показателей: ТМЖП (р=0,002), ЗСЛЖ (р=0,003), ИММЛЖ (р=0,02), ИНО (р=0,005) и ИОТС (р=0,01). Способствуя регрессу патологического ремоделирования миокарда, терапия, включавшая рамиприл и метопролол, оказывала положительное влияние на исходно нарушенную диастолическую функцию левого желудочка, что нашло отражение в динамике скоростных показателей трансмитрального кровотока VЕМК/VА МК (р=0,001).

Особый интерес вызывали результаты оценки эффективности лечения пациентов, принимавших комбинацию ИАПФ рамиприла и БКК амлодипина.

Анализ динамики параметров суточного профиля АД у больных с АГ и первичным гипотиреозом в стадии медикаментозной компенсации показал стабильную антигипертензивную эффективность терапии, включавшей ИАПФ и БКК (табл. 4).

Таблица 4

Динамика среднесуточных показателей СМАД у больных с АГ и первичным гипотиреозом в стадии медикаментозной компенсации на фоне проводимой терапии

Группы

Показатели,

1-я подгруппа

(пациенты, получавшие метопролол+рамиприл, n=25)

2-я подгруппа

(пациенты, получавшие

амлодипин+рамиприл, n=24)

3-я подгруппа

(пациенты, получавшие

метопролол + амлодипин, n=24)

значение

мм.рт.ст

значение

мм.рт.ст

значение

мм.рт.ст

САД сутки,

исходно

ч/з 12недель

142,041,54

125,761,36*

16,281,05

142,331,80 125,581,51*

16,921,55

р1=0,79

144,331,68

126,631,38*

17,751,18

р2=0,39, р3=0,56

ДАД сутки, мм.рт.ст.

исходно

ч/з 12 недель

83,521,96

77,601,22*

5,921,40

86,671,76

76,171,23*

11,461,63

р1=0,03

93,627,97

79,751,17*

9,751,81

р2=0,54, р3=0,46

ЧСС сутки, уд/мин

исходно

ч/з 12 недель

80,822,10

71,951,61*

9,811,02

74,622,87

71,001,96

3,020,19

р1=0,01

80,441,96

75,131,81*

4,180,08

р2=0,01, р3=0,03

ИВСАД сутки, %

исходно

ч/з 12 недель

65,884,07

20,203,70*

45,422,04

63,714,25

21,963,11*

41,873,09

р1=0,79

67,724,02

16,252,96*

39,142,86

р2=0,64, р3=0,56

ИВДАД сутки, %

исходно

ч/з 12 недель

47,006,13

24,603,90*

23,421,62

51,715,32

15,672,93*

35,852,54

р1=0,36

30,965,36

15,213,29*

15,112,32

р2=0,34, р3=0,07

ПАД сутки, мм.рт.ст.

исходно

ч/з 12 недель

58,522,07

48,241,41*

10,281,18

55,582,12

49,291,40*

6,290,27

р1=0,14

60,012,65

52,921,56*

7,090,07

р2=0,28, р3=0,69

Вар САД сутки,мм.рт.ст

исходно

ч/з 12 недель

15,360,75

13,160,64*

2,200,01

17,001,03

13,630,69*

3,140,04

р1=0,24

15,870,69

14,960,64

0,860,01

р2=0,04, р3=0,02

Вар ДАД сутки,мм.рт.ст

исходно

ч/з 12 недель

12,240,58

10,560,53

1,080,01

12,920,70

10,170,57*

2,270,02

р1=0,04

12,880,55

11,710,53

1,120,01

р2=0,42, р3=0,04

Сред. АД сутки,мм.рт.ст

исходно

ч/з 12 недель

104,481,95

94,881,27*

9,600,94

104,832,50

91,881,13*

12,951,02

р1=0,36

105,381,72

95,811,50*

9,570,87

р2=0,87, р3=0,53

ИПСАД сутки

исходно

ч/з 12 недель

234,9227,13

34,127,50*

193,166,28

228,6731,70

51,1310,96*

175,544,16

р1=0,26

220,8630,67

26,586,21*

192,185,14

р2=0,72, р3=0,31

ИПДАД сутки

исходно

ч/з 12 недель

145,6820,45

31,407,69*

110,186,29

139,4623,05

23,086,06*

106,015,17

р1=0,10

99,2522,85

20,717,26*

77,396,04

р2=0,26, р3=0,19

Примечание. p - достоверность различий, * - p<0,05; 1, 2, 3 - разница при сравнении показателей до и после лечения в 1-й, 2-й и 3-й подгруппах; р1<0,05 - достоверность различий 2 и 1; р2<0,05 - достоверность различий 3 и 1; р3<0,05 - достоверность различий 3 и 2.

Применение данной комбинации сопровождалось существенной динамикой среднесуточных, максимальных и минимальных значений АД, ПАД, среднего АД, вариабельности АД, а также показателей нагрузки давлением. Особого внимания заслуживает достоверно более выраженное снижение ДАД за сутки и в ночное время, максимальных значений САД за сутки, а также большинства показателей вариабельности АД в сравнении с применением двух других схем комбинированной терапии, что свидетельствует о стойком антигипертензивном эффекте. Однако при оценке динамики степени ночного снижения АД у пациентов 2-й подгруппы на фоне терапии ИАПФ и БКК выявлено достоверное увеличение процента больных с чрезмерным снижением ДАД в ночное время, что способствует ухудшению кровоснабжения жизненно важных органов и повышает риск ССО.

Оценка динамики эхокардиографических показателей у пациентов 2-й подгруппы, получавших ИАПФ и БКК, выявила не только достоверное уменьшение линейных и объемных показателей левого желудочка на фоне проводимой терапии, но и регресс гипертрофии левого желудочка, что соответствует известным данным о способности амлодипина и рамиприла оказывать корригирующее влияние на ремоделирование сердца, очевидно, в том числе и у больных с АГ и первичным гипотиреозом.

Важно отметить положительное влияние терапии на диастолическую функцию левого желудочка, что проявлялось достоверной динамикой скоростных показателей трансмитрального потока (р<0,05), а также укорочением времени изоволюметрического расслабления IVRT (р<0,05), что, вероятно, обусловлено воздействием, прежде всего, ИАПФ рамиприла.

Однако при оценке показателей ВСР на фоне применения амлодипина и рамиприла отмечалось достоверное увеличение волн низкой частоты, что свидетельствует об активации симпатической нервной системы и может способствовать увеличению ЧСС у больных с АГ и первичным гипотиреозом на фоне заместительной терапии L-тироксином.

Особого внимания заслуживает анализ эффективности терапии, включавшей -адреноблокатор и БКК. При применении комбинации метопролола и амлодипина наблюдалось эффективное снижение средних и максимальных значений САД и ДАД, а также минимальных показателей САД. Однако достоверного снижения минимальных показателей ДАД не выявлено. Следует отметить достоверную положительную динамику среднего АД, ПАД, ИВ и ИП САД и ДАД у пациентов 3-й подгруппы на фоне терапии. Вместе с тем необходимо указать на отсутствие достоверной динамики показателей вариабельности АД в течение суток и ДАД ночью, что важно учитывать при выборе лечения у больных с церебральной патологией. Установлено, что на фоне терапии -адреноблокатором и БКК процент больных с недостаточным снижением АД в ночное время по ДАД достоверно увеличился, что позволяет сделать вывод о недостаточном антигипертензивном эффекте данной комбинации в период ночи, а следовательно, о повышенном риске развития инфаркта миокарда и инсульта.

Важно отметить, что у пациентов 3-й подгруппы выявлено достоверное влияние терапии, включавшей метопролол и БКК, на ЧСС. Отрицательное хронотропное действие -адреноблокатора проявилось достоверным урежением максимальных значений ЧСС, что, вероятно, является одним из благоприятных эффектов проводимой терапии. Кроме того, при анализе динамики показателей ВСР на фоне терапии метопрололом и амлодипином отмечено смещение вегетативного баланса в сторону парасимпатической регуляции. Выявленные сдвиги были менее выражены, чем при применении метопролола и рамиприла.

Комбинированная терапия у пациентов 3-й подгруппы способствовала благоприятному влиянию на процессы ремоделирования сердца: снижению толщины МЖП и ЗСЛЖ, а также ИММЛЖ. Однако достоверной динамики других эхокардиографических показателей не наблюдалось.

Таким образом, выявленные изменения у больных с АГ и первичным гипотиреозом в стадии медикаментозной компенсации при применении комбинации -адреноблокатора и БКК позволяют судить о недостаточном антигипертензивном эффекте и сохраняющемся риске развития ССО.

Полученные результаты позволили считать комбинацию ИАПФ и -адреноблокатора эффективной и наиболее патогенетически обоснованной для лечения АГ у пациентов с первичным гипотиреозом в стадии медикаментозной компенсации.

Таким образом, результаты проведенных исследований позволили выявить особенности суточного профиля АД, вариабельности сердечного ритма и ремоделирования левого желудочка у больных с АГ и первичным гипотиреозом при разном функциональном состоянии щитовидной железы, что дополняет представления о патогенезе заболевания и расширяет диагностические возможности. Патогенетически обоснованный выбор антигипертензивных препаратов, продемонстрированный в работе, позволяет оптимизировать терапию пациентов с АГ и первичным гипотиреозом, что, безусловно, найдет применение в реальной клинической практике.

ВЫВОДЫ

У пациентов с АГ и первичным гипотиреозом в стадии декомпенсации выявлены достоверно более высокие значения показателей систолического и диастолического АД, индекса времени и индекса площади во все временные промежутки, а также высокий процент больных с ночной гипертензией.
Установлено повышение активности вагусных влияний в регуляции сердечного ритма у пациентов с АГ и пониженной функцией щитовидной железы. Вместе с тем для больных с АГ и гипотиреозом в стадии медикаментозной компенсации характерна активация симпатической нервной системы на фоне гормонозаместительной терапии.
У пациентов с первичным гипотиреозом в стадии декомпенсации без АГ выявлены признаки ремоделирования левого желудочка по типу концентрической гипертрофии (29,4%) и эксцентрической гипертрофии (27,1%), а также снижение показателя ударного выброса и увеличение миокардиального стресса, что позволяет судить о влиянии гипофункции щитовидной железы на структурно-функциональное состояние левого желудочка сердца.
Определены более выраженные изменения структурно-функциональных параметров левого желудочка у больных с АГ и первичным гипотиреозом в стадии декомпенсации в сравнительном аспекте с показателями у больных с АГ без патологии щитовидной железы: достоверно более высокие значения линейных и объемных размеров левого желудочка, индекса массы миокарда и толщины его стенок, преобладание ремоделирования левого желудочка по типу концентрической гипертрофии миокарда в 71% случаев.
У больных с АГ и первичным гипотиреозом в стадии медикаментозной компенсации в сравнении с показателями у пациентов с АГ и пониженной функцией щитовидной железы выявлены достоверно более низкие значения показателей САД и ДАД, индекса времени и индекса площади, а также менее выраженные изменения структурно-функциональных параметров левого желудочка.
Применение комбинированной терапии, включавшей ИАПФ и -адреноблокатор, у больных с АГ и первичным гипотиреозом в стадии медикаментозной компенсации сопровождалось не только стойким антигипертензивным эффектом и положительным влиянием на структурно-функциональные показатели левого желудочка, но и улучшением вариабельности сердечного ритма, что позволяет считать данную терапию наиболее патогенетически обоснованной.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Пациентам с АГ и первичным гипотиреозом целесообразно проведение СМАД в связи с высокой частотой повышения АД в ночное время.
В алгоритм обследования больных с АГ и первичным гипотиреозом следует включать эхокардиографическое и допплерэхокардиографическое исследования, что позволит судить о выраженности структурно-функциональных изменений левого желудочка и своевременно проводить медикаментозную коррекцию.
Больным с АГ и первичным гипотиреозом в стадии медикаментозной компенсации показано назначение комбинированной терапии, включающей ИАПФ и -адреноблокатор, которая обеспечивает стойкий антигипертензивный эффект, оказывает положительное влияние на показатели вариабельности сердечного ритма и структурно-функциональные параметры левого желудочка.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Скаржинская Н.С., Чесникова А.И., Терентьев В.П., Сафроненко В.А. Вариабельность артериального давления у больных с артериальной гипертензией и пониженной фукцией щитовидной железы // XVII Российский Национальный конгресс Человек и лекарство. Материалы конгресса. - Москва. - 2010. - С. 250.
Скаржинская Н.С., Чесникова А.И., Терентьев В.П., Сафроненко В.А. Оценка динамики параметров суточного профиля артериального давления на фоне антигипертензивной терапии у больных с артериальной гипертензией и гипотиреозом // Сборник материалов V Национального конгресса терапевтов. - Москва. - 2010. - С. 216-217.
Скаржинская Н.С., Чесникова А.И., Терентьев В.П. , Сафроненко В.А. Диастолическая дисфункция и структурно-функциональное ремоделирование левого желудочка у больных с артериальной гипертензией и пониженной функцией щитовидной железы // Материалы VI научно-практической конференции молодых ученых с международным участием. Завадские чтения. - Ростов-на-Дону. - 2011. - С. 137-138.
Скаржинская Н.С., Чесникова А.И., Терентьев В.П., Сафроненко В.А. Структурно-функциональные особенности сердца у женщин с артериальной гипертензией и пониженной функцией щитовидной железы // XVIII Российский Национальный конгресс Человек и лекарство. Материалы конгресса. - Москва. - 2011. - С. 126.
Скаржинская Н.С., Чесникова А.И., Терентьев В.П., Фишман А.Ю. Особенности ремоделирования сердца у женщин с артериальной гипертензией и пониженной функцией щитовидной железы // Российский Национальный конгресс кардиологов. Материалы конгресса. - Москва. - 2011. - С. 287.
Скаржинская Н.С., Чесникова А.И., Терентьев В.П., Сафроненко В.А. Структурно-функциональное ремоделирование миокарда ЛЖ у больных с артериальной гипертензией и пониженной функцией щитовидной железы // Сборник материалов VI Национального конгресса терапевтов. - Москва. - 2011. - С. 203.
Скаржинская Н.С., Чесникова А.И., Терентьев В.П., Сафроненко В.А. Динамика вариабельности артериального давления при применении различных схем антигипертензивной терапии у больных с артериальной гипертензией и первичным гипотиреозом в стадии медикаментозной компенсации // II Съезд терапевтов Юга России. Сборник тезисов. - Ростов-на-Дону. - 2011. - С. 85-86.
Скаржинская Н.С., Чесникова А.И., Терентьев В.П., Сафроненко В.А. Эффективность антигипертензивной терапии у больных с артериальной гипертензией и первичным гипотиреозом // VI Всероссийская конференция Проблемы женского здоровья и пути их решения. Сборник материалов. - Москва. - 2012. - С. 79.
Скаржинская Н.С., Чесникова А.И., Сафроненко В.А. Оценка эффективности различных схем антигипертензивной терапии у больных с артериальной гипертензией и первичным гипотиреозом в стадии медикаментозной компенсации // Кубанский научный медицинский вестник. Ц 2011. - №6 (129). Ц С. 130-138.
Скаржинская Н.С., Чесникова А.И., Сафроненко В.А. Структурно-функциональные характеристики левого желудочка у женщин с артериальной гипертензией и первичным гипотиреозом и их изменение на фоне медикаментозной терапии // Проблемы женского здоровья. Ц 2011. - №4. Т.6. Ц С. 17-22.
Чесникова А.И., Скаржинская Н.С., Сафроненко В.А. Особенности течения артериальной гипертензии у больных с первичным гипотиреозом // Кубанский научный медицинский вестник. - 2012. - №1 (130). Ц С. 192-196.

ПРИНЯТЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

БКК - блокаторы кальциевых каналов

ВНС - вегетативная нервная система

ВСР - вариабельность сердечного ритма

ВПР - вегетативный показатель ритма

ДАД - диастолическое артериальное давление

ИАПФ - ингибитор ангиотензинпревращающего фермента

ИВ - индекс времени

ИВР - индекс вариационного размаха

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

ИНО - индекс нагрузки объемом

ИОТС - индекс относительной толщины стенок

ИП - индекс площади

МС - миокардиальный стресс

ПАД - пульсовое артериальное давление

ПУВ - показатель ударного выброса

САД - систолическое артериальное давление

СМАД - суточное мониторирование артериального давления

ССО - сердечно-сосудистые осложнения

ТЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка

ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки

ЧСС - частота сердечных сокращений

VE - максимальная скорость раннего диастолического наполнения желудочка

VAЦ максимальная скорость позднего диастолического наполнения желудочка

VE/VA - отношение максимальных скоростей потоков раннего и позднего диастолического наполнения

IVRT - скорость укорочения диастолического наполнения

RMSSD - среднее квадратическое отклонение

pNN50 - квадратный корень суммы разностей последовательных RR интервалов

SDNN - процентная представленность эпизодов различия последовательных интервалов более, чем на 50 мс

Авторефераты по всем темам >> Авторефераты по медицине

Blog