Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

Давыдовская

Мария Вафаевна

Нейродегенеративный процесс при рассеянном склерозе:

возможности оценки и  коррекции.

14.01.11 Ц нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва, 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Российский национальный исследовательский медицинский университет им.Н.И.Пирогова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Бойко Алексей Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор,

заведующий кафедрой нервных болезней,

медицинской генетики и нейрохирургии

ГБОУ ВПО ЯГМА Минздравсоцразвития России Спирин Николай Николаевич

доктор медицинских наук, профессор,

профессор кафедры нервных болезней

факультета ППОВ ГБОУ ВПО Первого МГМУ

им. И.М. Сеченова Воробьева Ольга Владимировна

доктор медицинских наук, профессор,

заведующий кафедрой неврологии ФУВ МОНИКИ

им. М.Ф. Владимирского Котов Сергей Викторович

Ведущее учреждение: ФГБУ Научный центр неврологии РАМН

Защита состоится л 17 декабря 2012 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.09 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им.Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития России по адресу: 117997, г.Москва, ул. Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им.Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития России по адресу: 117997, г.Москва, ул. Островитянова, д.1.

Автореферат разослан л    2012 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор .В.Губский

Общая характеристика работы.

Актуальность исследования.

Рассеянный склероз (РС) с точки зрения патогенеза традиционно рассматривался как воспалительное демиелинизирующее заболевание, при котором первичной мишенью деструктивного процесса являлась миелиновая оболочка. Фундаментальные исследования последнего десятилетия показали, что при РС происходит  повреждение аксонов и нейронов, степень выраженности которых варьирует по интенсивности в различных очагах поражения у одного пациента, а также при сравнении очагов у различных больных РС [Lassmann H.,2008]. Механизмы повреждения нервных клеток при РС сложны и не окончательно изучены. В литературе отсутствует единая концепция развития нейродегенеративного процесса при РС [Dutta R. et al, 2011]. В тоже время понимание механизмов, приводящих к накоплению неврологического дефицита, позволит разработать дополнительные методы терапии при РС, так как существующая в настоящий момент иммуномодулирующая терапия (ИМТ) не позволяет полностью остановить прогрессирование заболевания [Trapp B.D. et al, 2008; Бойко  А.Н. и соавтор, 2011]. Трудности в оценке нейродегенерации при РС  во многом обьясняются  отсутствием стандартизированных методик оценки данного процесса при РС, а также проблемами в изучении временных рамок, распространенности и механизмов нейродегенерации при РС.  В связи с этим в настоящее время является актуальным разработка  клинических критериев верификации нейродегенеративного процесса, изучения на их основе  динамики  нейродегенеративного процесса  и создание научно-обоснованной гипотезы развития нейродегенерации при РС [Гусев Е.И. и соавтор, 2009].

Цель работы. С помощью комплекса  клинико-инструментальных методов изучить  особенности развития нейродегенеративного процесса при РС на основании  сопоставления уровня нейронального повреждения с особенностями клинического течения заболевания, оценить нейропротективные возможности существующей иммуномодулирующей  терапии РС.

Задачи исследования.

1. Изучить временные параметры повреждения нейронов и миелина путем иммуноферментного анализа концентрации нейроспецифических белков (НСБ) в процессе развития экспериментального  аутоиммунного энцефаломиелита (ЭАЭ).

2. Провести комплексное клиническое и нейропсихологическое обследование пациентов с РС, оценить степень выраженности нейронального повреждения с помощью протонной мультивоксельной магнитно-резонансной спектроскопии (ПМРС) и  оптической когерентной томографии (ОКТ) в динамике заболевания.

3.Охарактеризовать особенности протекания нейродегенеративного процесса у пациентов с РС на разных стадиях заболевания и при различных типах течения.

4. Оценить нейропротективные возможности существующей ИМТ РС - первой и второй линии препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза (ПИТРС).

Научная новизна работы.

Проведенные экспериментальные исследования и  клинико-инструментальный анализ степени выраженности нейродегенеративного процесса у пациентов с разными типами течения РС позволил научно обосновать концепцию развития нейродегенеративного процесса при данном заболевании. Нейродегенеративный процесс при РС начинается одновременно и параллельно аутоиммунному воспалению с дебюта заболевания, что было впервые показано путем проведения иммуноферментного анализа НСБ в биологических жидкостях в экспериментальной модели РС.

Результаты нейропсихологического тестирования  свидетельствуют о том, что при РС происходят нарушения когнитивных функций, которые становятся достоверно значимыми уже в первые 2 года заболевания, даже в отсутствие выраженных изменений неврологического статуса (EDSS 2,0 баллам). Проведенный клинико-инструментальный анализ степени выраженности нейродегенеративного процесса у пациентов с разными типами течения заболевания позволил получить новые данные об особенностях  динамического изменения уровня отношения NAA/Cr при проведении ПМРС. Для всех пациентов с РС характерно снижение уровня отношения NAA/Cr в белом веществе головного мозга, достигающего  достоверной значимости от уровня контроля при длительности заболевания более 2х лет. Стойкий неврологический дефицит  и степень выраженности когнитивных нарушений достоверно связаны со степенью диффузной дегенерации, характеризуемой снижением уровня отношения NAA/Cr в исследуемом участке мозга. Наиболее значительное снижение уровня нейронального метаболита характерно для пациентов с прогредиентными формами РС, однако темпы уменьшения данного показателя более значимы на фазе  ремиттирующего РС (РРС).

Было показано, что  при РС происходят значительные изменения аксонов и ганглиозных клеток сетчатки вне зависимости от факта наличия в анамнезе перенесенных оптических невритов (ОН). Впервые были получены результаты оценки состояния комплекса ганглиозных клеток (КГК) при РС, как в группе с ОН, так и без ОН с помощью спектральной ОКТ нового поколения. Эти изменения достоверно  коррелируют со степенью тяжести неврологических и когнитивных нарушений, что  позволяет сделать  вывод о том, что изменения толщины слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) и КГК отражают картину нарастания диффузного аксонального повреждения при РС, а не только развитие изменений в зрительном нерве. Эти изменения появляются на самых ранних стадиях заболевания при длительности заболевания до 2х лет включительно и тяжести заболевания до 2,0 баллов включительно по шкале EDSS (легкие пациенты). Впервые было показано, что изменение толщины нервных волокон сетчатки  по данным ОКТ тесно ассоциировано со степенью диффузной дегенерации белого вещества головного мозга по данным ПМРС.

В работе было показано, что используемые в настоящее время в неврологической практике методы патогенетической терапии РС ограниченно влияют на нейродегенеративный процесс: выявлен умеренный  стабилизирующий нейропротективный эффект у препаратов первой линии ПИТРС: интерферонов  1а ( ИФН 1а) и глатирамер ацетата (ГА) в течение 1 года терапии. Снижение частоты обострений без существенного влияния на выраженность нейродегенеративного процесса отмечено при использовании внутривенных иммуноглобулинов (ВВИГ) - одного из методов терапии ПИТРС второй линии.

Практическая значимость.

Нейродегенеративный процесс при РС является постоянной характеристикой данного заболевания, обуславливая прогрессирование неврологического и когнитивного дефицита, что требует раннего выявления и коррекции этого процесса для получения более эффективных результатов терапии.

Иммуноферментный мониторинг НСБ в ЦСЖ и сыворотке крови позволяет обьективизировать динамику развития нейродегенеративного процесса при моделировании РС. Установленные факты быстрого и стойкого повышения концентрации нейроспецифического белка NSE в биологических жидкостях у экспериментальных животных, характеризующего состояние нервных клеток, могут быть положены в основу разработки новых аспектов патогенеза РС.

Комплексная характеристика пациентов с РС с помощью предложенных методов клинической верификации нейродегенеративного процесса: мониторинга когнитивных тестов с помощью тестов PASAT и Струп, мониторинга уровня NAA/Cr с помощью мультивоксельной ПМРС и динамическая оценка толщины СНВС и КГК с помощью ОКТ могут быть использованы для ранней оценки динамики развития нейродегенеративного процесса и контроля эффективности проводимой терапии и реабилитации пациентов с РС.

Положения, выносимые на защиту.

1.Проведенные клинико-экспериментальные исследования свидетельствуют о том, что нейродегенеративный процесс - постоянная характеристика РС, который начинается с момента дебюта заболевания и прогрессирует по мере развития заболевания.

2.Установлено, что концентрации NSE и MBP в биологических жидкостях достоверно повышены на протяжении всего заболевания, в тоже время отмечен относительно быстрый подьем концентрации NSE (на 6 сутки) по сравнению с динамикой возрастания MBP (14 cутки). При моделировании  РС повреждению миелина предшествуют выраженные изменения состояния нейронов, сохраняющиеся на протяжении всего заболевания.

3.Лидирующее значение в прогрессировании тяжести заболевания у пациентов РС играет диффузная нейродегенерация, которая характеризуется снижением уровня нейронального метаболита NAA/Cr в ткани головного мозга и атрофическими изменениями СНВС и КГК сетчатки глаза.

4.Для всех пациентов с РС характерно достоверное снижение  уровня  отношения NAA/Cr в ткани мозга, в среднем на 22,5 % по сравнению со здоровыми людьми. Тяжесть  и длительность заболевания ассоциированы с изменением уровня отношения NAA/Cr у пациентов с РС.

5.При РС происходят значительные изменения аксонов и ганглиозных клеток сетчатки вне зависимости от факта наличия в анамнезе перенесенных ОН. Эти изменения достоверно  коррелируют со степенью тяжести неврологических и когнитивных нарушений у пациентов РС.

6.Изменение толщины  сетчатки у пациентов РС определяется не только фактом локального воспаления, а тесно связано с диффузными дегенеративными изменениями головного мозга и происходит параллельно динамике нарастания патологических изменений в белом веществе мозга.

7.Существующая иммуномодулирующая терапия РС препаратами ПИТРС первой линии (ИФН и ГА) оказывает стабилизирующий нейропротективный эффект.

Внедрение результатов исследования.

Материалы диссертации использованы в практической деятельности 4ого неврологического отделения и Московского городского центра рассеянного склероза на базе ГКБ№11 г. Москвы, окружного неврологического отделения и кабинета нейропсихологического тестирования ОНО ВАО г. Москвы, неврологического отделения ГБУЗ Ленинградской областной клинической больницы, амбулаторно-поликлинического отделения Научно-практического Центра детской психоневрологии г. Москвы, неврологического отделения ГБУ ОБП УД Президента РФ. Полученные в результате работы данные используются в лекциях и практических занятиях, проводимых на кафедре неврологии и нейрохирургии РНИМУ им. Н.И. Пирогова, на факультете фундаментальной медицины МГУ им. М.В. Ломоносова. Различные аспекты диссертационной работы явились основанием для планирования новых научных тем, продолжающих данное научное направление.

Апробация работы.

Материалы диссертации  были представлены и рекомендованы к защите на совместной научно-практической конференции сотрудников  кафедры неврологии и нейрохирургии лечебного факультета РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития России и сотрудников неврологических отделений №12 и №13 ГКБ№1 им. Н.И.Пирогова г. Москвы и сотрудников неврологического отделения №4 ГКБ№11 и МГЦРС г. Москвы от 15 мая 2012 г.

Основные положения работы были изложены на крупных научных конференциях: на 19 международном Конгрессе ECTRIMS (Милан,2003),на 12 Всероссийской конференции Нейроиммунология (Санкт-Петербург,2003),на рабочем совещании Организация специализированной медицинской помощи  больным рассеянного склероза (Томск,2003), на 13 Всероссийской конференции л Нейроиммунология (Санкт-Петербург, 2004), на 9 Всероссийском сьезде неврологов (Ярославль, 2006), на 3 научно-практической конференции неврологов и нейрохирургов Юга России л Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии (Ростов на Дону, 2008), на научно-практической конференции с международным участием л Современные проблемы рассеянного склероза: теория и практика (Казань, 2010), на 5 Сибирской межрегиональной научно-практической конференции л Рассеянный склероз: 30 лет спустя (Новосибирск, 2011), на 5-ом обьединенном Конгрессе  Европейского и американского комитетов по терапии и изучению РС (5th Joint triennial Congress of the European and Americas Committees for treatment and research in Multiple sclerosis) (Амстердам, 2011), на Всероссийской научно-практической конференции неврологов л Рассеянный склероз- 10 лет партнерства на благо пациента (Самара,2011), на Всероссийской научно-практической конференции неврологов Рассеянный склероз: диагностика и дифференциальная диагностика. Нейроинфекции (Ярославль, 2011), на 10 Всероссийском сьезде неврологов (Нижний Новгород, 2012).

Публикации по теме диссертации. По материалам диссертации опубликовано  36 печатных работ в центральных медицинских изданиях, из них - 21 печатных работ в журналах ВАК.

Обьем и структура работы. Диссертация изложена на  195 страницах и состоит из введения, 5 глав: обзора литературы, материалов и методов исследования, результаты собственных исследований, обсуждения и заключения, выводов и практических рекомендаций; списка литературы, включающего ссылки на 27 отечественных  и 256 зарубежных источников; списка сокращений и двух приложений. Работа содержит 37 рисунка и 32 таблицы.

Работа выполнена на кафедре неврологии и нейрохирургии лечебного факультета РНИМУ им.Н.И. Пирогова (зав. кафедрой - академик РАМН, профессор Е.И.Гусев), в лаборатории иммунохимии отдела фундаментальной и прикладной нейробиологии ФГБУ ГНЦ  социальной и судебной психиатрии им.В.П.Сербского (руководитель лаборатории -  академик РАМН, профессор В.П.Чехонин), в oтделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения НИИ нейрохирургии им. акад.Н.Н.Бурденко РАМН (заведующий отделением - акад. РАМН, профессор В.Н. Корниенко), на кафедре офтальмологии факультета фундаментальной медицины МГУ им. М.В. Ломоносова  (зав. кафедрой - профессор, д.м.н.  В.С.Акопян).

Содержание работы.

Материалы и методы исследования.

Экспериментальная часть. Изучение экспериментального аутоиммунного энцефаломиелита  у крыс как модели воспалительного и нейродегенеративного процесса при РС.

       Работа проведена на 44 крысах-самках Sprague-Dawley в возрасте 2 месяцев (масса тела  200гр), содержавшихся в стандартных условиях экспериментально-биологической клиники ГН - СПП им.В.П.Сербского. У 44 крыс моделировали ЭАЭ путем однократного введения под кожу суспензии, содержащей гомогенат спинного мозга морской свинки (100 мг), ПАФ (0,2 мл), микобактерии ТБ - (10 мг\мл) и физиологический раствор хлорида натрия (0,1 мл) в расчете на одно животное. На 6, 10, 14, 21 и 28 сутки после иммунизации получали с помощью стереотаксического  микроманипулятора образцы спинномозговой жидкости (100-150 мкл) из большой цистерны мозга  и кровь из бедренной вены (по 0,5 мл) [Лебедев С.В. и соавтор.,2004]. Для определения контрольного (исходного) уровня НСБ в биологических жидкостях использовано 10 интактных крыс (л0 суток на графиках). Образцы сыворотки крови и ЦСЖ хранили при -70С до процедуры количественного анализа в них НСБ. Клиническое состояние животных оценивали по шкале неврологических проявлений от 0 до 3 баллов в зависимости от выраженности парезов и параличей. Измерение концентраций (С) NSE и MBP в ликворе ( CL NSE  и CL MBP) и в сыворотке крови (CS NSE и CS  MBP) измеряли при помощи л сэндвич-варианта твердофазного иммуноферментного анализа по F.Voller с соавтор. в модификации В.П.Чехонина с соавтор. с помощью иммуноферментных тест-систем на основе моноклональных антител, полученных в лаборатории иммунохимии ГН - ССП им. В.П. Сербского [ Чехонин В.П. и соавтор., 2000].

Нейроспецифическая енолаза (NSE) является  иммунохимическим маркером состояния нейронов, появление этого белка в ЦСЖ и сыворотке крови однозначно свидетельствует о повреждении нервной клетки [Чехонин В.П. и соавт, 2007]. Основной белок миелина (MBP) -  один из основных структурных единиц миелиновой оболочки ЦНС (30-35 % от общее массы белка миелина ЦНС). Данный белок может служить иммунохимическим маркером состояния олигодендроцита и  миелиновой оболочки  в ЦНС. Абсолютные концентрации НСБ в тестируемых пробах определяли по соответствующим калибровочным кривым, построенным исходя из данных многократного их определения в растворах с известной концентрацией.

С целью морфологической верификации развития  ЭАЭ на 5, 13, 19, 28 сутки часть животных перфузировали через восходящую аорту последовательно 200 мл фосфатно-солевого буфера и 400 мл 4% нейтрального параформальдегида в фосфатно-солевом буфере, готовили парафинновые срезы спинного мозга, которые окрашивали гематоксилин-эозином, специфической окраской на миелин.

Клиническая часть исследования.

В исследование были включены 192 пациента с диагнозом РС по критериям МасДональда 2005 года [Polman C.H.  et al,2005] (122 женщин (63,5 %) и 70 мужчин) в возрасте от 18 до 60 лет (средний возраст 37,39,7 лет). Возраст пациентов на момент дебюта заболевания варьировал от 11 до 52 лет (в среднем 28,78,4 лет). На момент включения в исследование длительность заболевания колебалась  от 1 до 26 лет (в среднем 8,1 5,8 лет).

В соответствии с поставленной целью и задачами исследования пациенты РС были классифицированы по следующим признакам:

1. По типам течения; 2. По степени тяжести заболевания; 3. По длительности заболевания.

Распределение пациентов по типу течения включало 133 пациентов с ремиттирующим РС (РРС)(69,3 %), 50 пациентов с ВПРС (26 %), 9 пациентов с ППРС (4,7%).

По степени тяжести болезни, в зависимости от выраженности неврологического дефицита, все пациенты были разделены на 3 следующие группы:

1. 2,0 баллам по шкале  EDSS - легкие нарушения - 65 пациентов;
2. 2,5 и 3,5 баллам по шкале EDSS- умеренные нарушения - 73 пациентов;
3. 4,0 баллам по шкале  EDSS - выраженные изменения - 54 пациентов.

По длительности заболевания было выделено 3 группы пациентов РС:

1. До 2х лет включительно - 47 пациентов
2. С 2 до 5 лет включительно - 54 пациента
3. Более 5 лет - 91 пациента.

Таблица 1. Выраженность нарушений функциональных систем, оцениваемых по шкале Куртцке, у 192 пациентов РС, MS.D. (в баллах).

Тип течен. РС	FS зрение	FS ствол мозга	FS пирамид-ная система	FS моз-жечок	FS чувствительность	FS функции тазовых органов	FS церебральные функции
РРС	0,70,5	0,780,8	1,590,6	1,00,85	0,780,7	0,60,6	0.280,3
ВПРС	0,80,6	2,00,5*	2,810,6*	1,890,5*	1,850,7*	1,350,5*	0,50,4
ППРС	1,80,4	2,40,5	4,00,5	2,330,5	3,00,9	2,110,33	0,780,6

*-р<0,01-достоверность отличия между группами РРС и ВПРС; - р<0,01-достоверность отличия между группами РРС и ППРС; -р<0,05-достоверность отличия между группами ВПРС и ППРС

Неврологический статус пациентов оценивался по Расширенной Шкале Инвалидизации (EDSS) и Шкале Функциональных систем (FS), основанных на шкалах J.F. Kurtzke [Kurtzke J.F., 1983], и в настоящее время являющихся основными для оценки тяжести неврологических проявления рассеянного склероза.

У пациентов, включенных в данное исследование, наблюдались характерные клинические симптомы РС в виде многоочагового поражения ЦНС различной степени выраженности, что отражено в таблице 1.

Нейропсихологическое обследование. Все пациенты РС проходили  нейропсихологическое тестирование, включающее скрининговую оценку наличия когнитивной дисфункции (шкала MMSE), количественные методы оценки способности переключения с одного вида деятельности на другой -  словесно-цветовой тест Струпа, слуховой тест на сложение в заданном темпе (PASAT (3)); шкала депрессии Бека, шкала хронической усталости (MFIS). Комплексное клинико-нейропсихологическое обследование проводилось по единой программе, в одинаковых условиях и с использованием определенного набора тестов.  В исследование не включались пациенты  с депрессией (более 19 баллов по шкале Бека) или деменцией (ниже 24 баллов по шкале MMSE) или имеющие высокий балл по шкале усталости MFIS (более 36 баллов), так это могло повлиять на результаты тестирования. Таким образом, анализ  когнитивных нарушений проводился на  основании комплексного обследования 102 пациентов РС (таблица 2). Большинство больных (76,7%) имели высшее образование, остальные 23,3% больных имели среднее специальное образование. Группой контроля служили результаты нейропсихологического тестирования 37 пациентов, обратившихся в МГЦРС с подозрением на  РС, однако проведенное клиническое и МРТ обследование позволили исключить заболевания ЦНС. Средний возраст контрольной группы составил 34,9 11,3 лет. Большинство имело высшее образование 66,5 %.

На момент начала исследования 101 пациент не получали ПИТРС (52,6 %), остальные получали разрешенную  на территории РФ ИМТ  препаратами ПИТРС: ИФН  1а в/м  - 2 пациента; ИНФ 1б  п/к  - 24 пациента (12,5 %); ИНФ 1а п/к  - 8 пациентов ( 4,2 %); ГА (Копаксон) -  57 пациентов ( 29,7 %). К концу исследования без ИМТ было 57 пациентов (29,7 %) , из них 9 пациентов с ППРС, 19 пациентов с ВПРС; остальные стали получать следующую терапию: ИФН 1а в/м  - 18 пациентов (9,4 %); ИФН  1б п/к - 25 пациентов (13 %); ИФН  1а п/к - 9 пациентов ( 4,7 %); ГА (Копаксон) - 74 пациента ( 38,5 %); ВВИГ - 9 пациентов (4,7 %).

Таблица 2. Демографическая и клиническая характеристика 102 пациентов РС, участвующих в нейропсихологическом тестировании, MS.D.*

Показатели	Пациенты с РРС ( n=62)	Пациенты с ВПРС  (n=31)	Пациенты с ППРС (n=9)	Контроль (n=37)
Средний возраст на начала РС (лет)	28,88,3 (11-45)	31,86,9 (20-42)	25,68,0 (21-39)
Средний возраст на момент исследования (лет)	34,19,2 (18-58)	42,39,0 (25-54)	41,78 7,7 (29-55)	34,9 11,3 ( 22 - 56).
Длительность заболевания (лет)	5,5 4,5 (1-26)	10,1 4,2 (4-17)	14,13,2 (9-19)
Средний  EDSS(балл)	2,1 0,7 (1,0- 3,5)	4,81,0 (3,5-7,0)	6,89 0,55 (6,5-8,0)
Пол (М/Ж)	30/32	14/17	5/4	16/21

*Примечание: р>0,05 - достоверность отличия от группы контроля

При развитии подтвержденного обострения в течение наблюдения большинство пациентов получали короткие курсы метилпреднизолона в/в капельно в дозе 1000 мг 1 раз в день в течение 3-5 дней, значительно реже использовался дексаметазон внутримышечно. Пациенты не получали длительных курсов преднизолона, экспериментальных методов терапии, были исключены в соответствии с поставленными задачами исследования длительные курсы препаратов с возможным влияниям на нейродегенерацию (церебролизин, ноотропные препараты и тд.). В тоже время пациенты получали разнообразную симптоматическую терапию при необходимости коррекции разных симптомов РС (спастики, тазовых нарушений, боли).

Нейрорадиологическое обследование. Пациентам проводилось МРТ исследование с использованием ПМРС дважды в ходе наблюдения (в начале исследования, повторно не менее чем через один год). Совместное МРТ/ПМРС обследование головного мозга производилось в одну сессию на магнитно-резонансном томографе УSIGNA EXCITEФ (GE Healthcare) с напряженностью магнитного поля 1.5 Tесла. Программа обследования состояла из получения аксиальных Т2-взвешенных (TR/TE = 6800/90), PD- взвешенных изображений (TR/TE = 6800/10) с толщиной среза 3 мм, Т1-  взвешенных изображений (3D-SPGR, TR/TE = 20/4) с толщиной среза 1,5 мм до и после внутривенного введения контрастного препарата в стандартной дозировке (0,2 мл/ кг веса пациента). Оценка патологических очагов (гиперинтенсивных на  Т2 ВИ, гипо или изоинтенсивных на Т1 ВИ, накопление контрастного препарата очагами на постконтрастных Т1 ВИ) проводилась независимым экспертом. Оценка очагов на рутинных МР томограммах производилась на всех полученных срезах, а не только в зоне интереса (ЗИ), которую использовали для дальнейшего ПМРС анализа. В серии Т2-взвешенных изображений выбирался срез, включающий максимальный оббьем мозолистого тела и  белого вещества головного мозга, как правило, содержащий один или несколько патологических очагов. На выбранном уровне проводили исследование с использованием ПМРС (2D CSI): TR/TE = 1000/144, число шагов фазового кодирования 16, толщина вокселя 10 мм, объем CSI-вокселя 2,25 см3, площадь ЗИ - максимально возможная для охвата наибольшего объема мозгового вещества на выбранном срезе. Данные  ПМРС обрабатывались с помощью интегрированного программного пакета Functool с проведением количественной оценки - определением отношений ряда основных метаболитов (mI,  Cho, Cr, NAA, LL) в каждом вокселе, в том числе в очаге поражения и в визуально непораженном веществе. Оценка относительных концентраций метаболитов  в отдельных вокселях проводилась относительно референсного пика  креатина (Cr), а затем вычислялись средние значения по всей зоне интереса  для определения средних показателей отношений метаболитов для всего исследования. Размер и расположение  ЗИ при динамическом наблюдении для каждого пациента оставались постоянными. Иследование МРТ/ПМРС проводилось вне обострений РС, в случаях наступления обострений к намеченному сроку по протоколу проведение МРТ/ПМРС откладывалось на 6 недель после завершения клинического ухудшения.

Таблица 3. Клиническая  характеристика 44 пациентов РС, которые участвовали в ПМРС исследовании, MS.D.*

Характери стики	Группа пациентов с РС (n=44)	Группа пациентов с  РРС (n=26)	Группа пациентов с ВПРС (n=9)	Группа пациентов с ППРС (n=9)	Конт- роль (n=5)
Средний возраст на момент начала РС (лет)	28,88,0 (11-42)	27,68,6 (11-42)	32,44,6 (27-39)	25,68,0 (21-39)
Средний возраст на момент  исследования (лет)	36,59,7 (18-55)	32,319,3 (18-52)	43,36,2 (35-54)	41,787,7 (29-55)	35,8 9,0 (25 - 46)
Пол (М/Ж)	19/25	12/14	5/4	5/4	2/3
Длительность заболевания (лет)	7,684,9 (1-19)	4,72,8 (1-11)	9,783,4 (5-15)	14,13,2 (9-19)
Средний балл EDSS (балл)	3,782,2 (1,0 до 8,0)	2,20,96 (1,0-4,5)	5,31,1 (4,0-7,0)	6,890,55 (6,5-8,0)
Средняя частота обострений за год до исследования	1,680,5	1,770,5	1,440,5	Не было

*Примечание: р>0,05 - достоверность отличия от группы контроля

C учетом того, что N-ацетиласпартат (NAA) эксклюзивно локализуется в нейронах и аксонах взрослого мозга человека, уровень изменения этого метаболита рассматривается как маркер состояния  нервных клеток ЦНС, и ,в частности, снижение этого показателя отражает степень выраженности аксональной дисфункции или потери аксонов.  Уровень NAA нами оценивался в виде соотношения пика NAA к референсному пику креатина (NAA/Cr). С учетом стабильности уровня креатина в белом веществе в условиях патологии  изменение  соотношения NAA/Cr обьяснялось изменением именно пика (концентрации) NAA.

Динамическое МРТ и ПМРС исследование было проведено  44 пациентам с РС, из них 26 с РРС, 9 пациентов с ВПРС, 9 пациентов с ППРС (таблица 3). Группу контроля по МРС составили пациенты, не имеющие неврологических заболеваний (5), сопоставимую по возрасту и полу с анализируемой группой. Средний возраст составил 35,89,0 (25- 46 лет), по полу - 3 женщины и 2 мужчин.

Нейроофтальмологическое обследование. ОКТ создает картину СНВС, состоящего из аксонов ганглиозных клеток, формирующих зрительный нерв, хиазму и зрительный тракт. В отличие от перипапиллярной зоны, где СНВС состоит из аксонов, макула содержит еще и значительную долю нейронов КГК (около 34% всего объема макулы). КГК включает в себя нервные волокна (NFL - nerve fiber layer), ганглиозные клетки (GCL - ganglion cell layer) и внутреннее плексиформное сплетение (IPL - innerplexiform layer), которые состоят из, соответственно, аксонов, клеточных тел и дендритов ганглиозных клеток. КГК позволяет более детально  оценить толщину этих структур без влияния внешних слоев сетчатки, изменение которых при РС отмечено лишь в малой степени.

Было обследовано 83 пациента (166 глаз), 30 пациентов составило группу контроля (45 глаз) (таблица 4). Преобладали пациенты с РРС - 75 человек (90%). В исследование не включались пациенты с выраженным нистагмом, пациенты с недостаточно прозрачными средами, перенесшие ОН в течение последних 3 месяцев, а также имеющие сопутствующие заболевания сетчатки и зрительного нерва. Оба глаза каждого пациента подвергались имиджинговому обследованию на С-ОКТ.

Для проведения анализа все пациенты с РС были разделены на две группы (табл.4): первая  группа включала в себя пациентов, имеющих в анамнезе оптические невриты (ОН) как в виде первого проявления заболевания, так развившиеся позже на фоне текущего РС; сюда вошли пациенты с односторонними (30 человек) и двухсторонними (18 человек) ОН; парные глаза пациентов с односторонним ОН исключались из анализа; вторая  группа - пациенты (35 человек), не имеющие документированных указаний на перенесенные ОН. В группу контроля вошли здоровые пациенты, соответствующие по полу и возрасту пациентам первых двух групп (р>0,05). Острота зрения равнялась 1,0 во всех группах (табл.4). Большинство пациентов с РС получали терапию ПИТРС (ИНФ и ГА) на момент обследования (73%).

Таблица 4. Демографическая и клиническая характеристика групп пациентов, участвующих в нейроофтальмологическом исследовании.

	Группа 1 (с ОН)	Группа 2 (без ОН)	Группа 3 (контроль)
Количество человек	48	35	30
Количество глаз	66	70	45
Пол Ж/М	29 /20	21/13	12/18
Средний возраст (г) МSD	35,29 9,5	36,83 9,98	37 12,5
Длительность заболевания (г) МSD	7,77 6,17	8 5,47
EDSS (балл)МSD	2,74 1,33	2,88 1,22
Острота зрения	1,0 (0,7-1,0)	1,0 (1,0-1,0)	1,0 ( 1,0-1,0)

Оптическая когерентная томография (ОКТ) проводили на приборе RTVue-100 ОСТ (Optovue, Inc., Fremont, CA) по соответствующим протоколам (протоколы ONH и 3D Disc, GCC). В протоколе исследования параметров головки зрительного нерва (ONH) изучали следующие показатели: отношение площади экскавации к площади ДЗН (C/D Area Ratio), площадь нейроретинального пояска (Rim area), расчетный объем нейроретинального пояска (Rim Volume) и среднюю толщину СНВС (RNFL Avg.). В протоколе исследования КГК сетчатки (GCC) исследовали три индекса: среднюю толщину КГК (Avg. GCC), объем фокальной потери (FLV) и объем глобальной потери (GLV).

Результаты исследования заносились в специально созданную электронную базу данных и обрабатывались с помощью программы IBM SPSS Statistics 19.0. Описательная статистика была представлена в виде среднего значения и средне-квадратичного отклонения в формате (МS.D.). При сравнении связанных групп использовался непараметрический метод  Вилкоксона, при сравнении двух независимых групп по количественным признакам применялся U-критерий Манна-Уитни. В случае обнаружения статистически значимой связи между двумя переменными проводился корреляционный анализ с вычислением коэффициента корреляции. Для выявления взаимосвязей количественных признаков применялся непараметрический корреляционный анализ по Спирмену, метод частичной корреляции. Во всех видах статистического анализа различия считались статистически значимыми при достигнутом уровне значимости р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение.

1.Иммуноферментный анализ нейроспецифических белков для оценки нейродегенеративного процесса при  экспериментальном аутоиммунном энцефаломиелите у крыс.

Реакции иммунной системы на нейроспецифические антигены, в частности антигены миелина, рассматриваются в качестве одного из механизмов развития аутоиммунного повреждения нервной ткани при РС [Шмидт Т.Е. и соавтор.,2010; Завалишин И.А. и соавтор, 2011]. О раннем аксональном повреждении свидетельствуют  данные ряда экспериментов. Современные инструментальные методы прижизненной визуализации патологического процесса в ткани мозга не обладают такой разрешающей возможностью, которая позволила бы охарактеризовать структуру нервной ткани на клеточном уровне [Чехонин В.П.  и соавтор.,2007]. В этом аспекте методом выбора является исследование биохимических маркеров, которое  позволяет оценить патологический процесс на клеточном уровне и включает в себя иммуноферментный  анализ концентраций НСБ, в частности NSE как маркера повреждения нейронов и MBP как маркера состояния олигодендроцитов и миелиновой оболочки ЦНС  [Чехонин В.П. и соавтор., 2007]. Обнаружение НСБ  в ЦСЖ и сыворотке крови прямо свидетельствует о повреждении нервной ткани и позволяет дать прижизненную селективную оценку динамики дегенерации  того или иного вида клеток. Цель наших исследований заключалась в уточнении временных параметров повреждения нейронов и миелина путем иммуноферментного  анализа концентраций  НСБ, в частности NSE и MBP, в ЦСЖ и сыворотке крови в процессе развития ЭАЭ у крыс.

Для решения этой задачи  нами была воспроизведена модель РС у крыс - ЭАЭ, которая  может рассматриваться как модель дебюта  РС [Lassmann H. et al,1980]. Клинические признаки ЭАЭ возникали на 10-14 сутки после иммунизации у 50 % животных. Морфологические нарушения были отмечены у 100 % животных вне зависимости от клинической выраженности заболевания. Они наблюдались с 10 суток  после иммунизации в виде периваскулярных воспалительных инфильтратов как в сером, так и в белом веществе спинного мозга, максимальной выраженности изменения регистрировались в области шейного отдела спинного мозга. При моделировании аутоиммунного процесса в нервной ткани наблюдалось достоверное повышение концентраций НСБ в ЦСЖ и сыворотке крови в течение всего периода мониторирования по сравнению с группой контроля. В тоже время в эксперименте было показано, что у животных с моделированием ЭАЭ имели место существенные различия в динамике изменения концентраций NSE  и MBP в биологических жидкостях. Пиковый подьем концентраций NSE  зафиксирован уже на 6 сутки после иммунизации крыс, т.е. до развития патоморфологических признаков иммунного воспаления в ткани мозга. Вместе с тем достоверное повышение концентраций  MBP зафиксировано значительно позже - только через 14 суток после иммунизации животных, когда очаги воспаления определялись в ткани белого вещества спинного мозга (таблица 5).

Таблица 5. Концентрации НСБ в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) большой цистерны мозга и в сыворотке крови в различные сроки после моделирования ЭАЭ у крыс.

Образцы	НСБ	Концентрация M±S.D.,нг/мл
		0 сут	6 сут	10 сут	14 сут	21 сут	28 сут
ЦСЖ	NSE	4.2±0.4	14.3±3.4*	10.9±4.5*	9.2±2.2*	11.5±4.3*	10.7±2.6*
	MBP	3.7±0.4	4.1±1.4	6.6±1.7	9.7±1.9*	6.6±1.4*	7.1±1.1*
Сыворотки крови	NSE	1.0±0.1	4.2±0.4*	3.7±0.8*	4.3±0.6*	3.9±0.6*	3.9±0.4*
	MBP	0.9±0.1	2.0±0.2	2.9±0.3*	2.6±0.7*	2.9±0.6*	1.9±0.2*
Количество животных.	n	11	9	4	6	7	7

* - p< 0.05 - достоверность отличия от группы контроля (л0 суток).

Следовательно, при моделировании ЭАЭ у крыс повреждению миелина предшествуют выраженные изменения состояния нейронов, сопровождающиеся выходом в межклеточное пространство ткани мозга NSE, являющимся цитоплазматическим гликолитическим ферментом нейронов.

Изменения концентраций НСБ в сыворотке крови и степени их отклонения от контрольного уровня не адекватны таковым в ЦСЖ. Эти различия в динамике содержания НСБ в ЦСЖ и сыворотке крови можно обьяснить нарушениями резистентности барьеров мозга (БМ), в частности гематоэнцефалического (ГЭБ) и гематоликворного барьеров (ГЛБ), участвующих в поддержании гомеостаза ЦНС. Мы проанализировали полученные экспериментальные данные с точки зрения "суммарного" состояния резистентности БМ  с помощью анализа отношений концентраций НСБ в ЦСЖ и сыворотке крови у одних и тех же крыс. Оказалось, что динамика состояния БМ для NSE и MBP весьма различна. Так, резистентность к проникновению  MBP из мозга в кровь резко снижалась к 6 суткам после иммунизации животных, а аналогичная резистентность к NSE снижалась постепенно, достигнув минимального значения к 14 суткам после иммунизации крыс. По-видимому, обнаруженный в наших экспериментах "прорыв" БМ для МБР в направлении мозг-кровь в начальной фазе ЭАЭ инициирует развитие иммунного воспаления спинного мозга, выявленное у крыс на 14-28 сутки эксперимента.

Учитывая данные литературы и полученные нами результаты, есть основания считать, что иммунопатологический процесс на тканевом уровне при ЭАЭ может начинаться с повреждения нейронов, а не только с иммунного воспаления в области миелиновых оболочек, как представлялось ранее [Huizing  R. et al, 2008]. При этом не исключено, что определенная роль в патогенезе ЭАЭ принадлежит состоянию резистентности БМ для конкрентных  НСБ, в частности  MBP, которая резко снижается в начальной фазе патологического процесса.

2.Клинико-нейропсихологический анализ выраженности нейродегенеративных изменений у пациентов с РС.

В соответствии с задачами нашего исследования была проведена  клиническая характеристика процесса нейродегенерации при РС. Средний балл EDSS  для пациентов с РРС был равен 2,30,81 (от 1,0 до 5,0 ); для пациентов с ВПРС - 4,71,1 (от 1,5 до 7,0); для пациентов с ППРС  средний балл составил 6,90,55 (от 6,5 до 8,0).

Анализ  когнитивных нарушений проводился на  основании комплексного обследования 102 пациентов РС. Результаты тестирования пациентов РС и  группы контроля  представлены в таблице 6.

При проведении нейропсихологического тестирования пациенты в группе РС не имели выраженных интеллектуально - мнестических нарушений - средний балл по шкале MMSE равнялся 28,41,6. В тоже время количество правильно решенных примеров в тесте PASAT (3) достоверно отличалось от группы контроля (таблица 6). Результаты выполнения данного теста  показывают снижение при РС скорости обработки информации, нарушение кратковременной памяти и возможности одновременно хранить и манипулировать устной информацией в рабочей памяти.

Таблица 6. Результаты нейропсихологического тестирования 102 пациентов РС, отличие от группы контроля (MS.D.)

Показатели	Пациенты с РС (n=102)	Контроль (n=37)	Уровень  p
MMSE	28,41,6	28,71,2	>0,05
PASAT (3)	41,99,7	55,65,3	0.001
Wold score ( W)	86,6312,5	96,713,87	>0,05
Color score (C)	67,17 14,3	86,66,06	0,0001
Color-wold Score CW)	38,3713,5	57,97,2	0,0001

Пациенты всех трех типов течения достоверно отличались от группы контроля по результаты выполнения теста PASAT(3) (таблица 7). Данные нарушения нарастали по мере прогрессирования заболевания - результаты выполнения данного теста пациентами с РРС достоверно отличаются от результатов, полученных в  группах пациентов с  ВПРС  и ППРС (таблица 8). Получено достоверное отличие  результатов выполнения теста PASAT(3) пациентами с ВПРС от пациентов ППРС (р=0,03).

Таблица 7. Результаты нейропсихологического тестирования пациентов РС в зависимости от типа течения, отличие от результатов, полученных в группе контроля, MS.D.

Показатели	РРС (n=62) группа 1	ВПРС (n=31) группа 2	ППРС (n=9) группа 3	Контроль (n=37)
W score	89,910,9	80,6113,1	69,47,3*	96,713,87
C score	72,5711,5*	56,6313,3**	45,78,6**	86,66,06
CW score	43,3710,7*	28,913,2**	22,897,8**	57,97,2
PASAT (3)	47,07,8**	35,417,0**	30,35,2**	55,65,3

*- р<0,05- достоверность отличия от группы контроля; **- р<0,01 - достоверность отличия от группы контроля.

Таблица 8. Сравнение групп пациентов РС по результатам нейропсихологического тестирования (критерий Маннa-Уитни).

	Парное сравнение групп 1 и 2	Парное сравнение групп 1 и 3	Парное сравнение групп 2 и 3
PASAT (3)	Р=0,0001	Р=0,0001	Р=0,03
CW score	Р=0,0001	Р=0,0001	р>0,05

Примечание: 1 группа - пациенты с РРС; 2 группа - пациенты с ВПРС; 3 группа - пациенты с ППРС

Оценка произвольного внимания пациента, гибкость мышления и скорость обработки информации, а также способность правильно выполнить поставленную задачу, проводимая с помощью теста Струпа выявила  значительные нарушения у пациентов РС (таблица 6). Наиболее значимые нарушения  у пациентов РС были получены про проведении третьей серии теста - количество правильно прочитанных слов в условиях интерференции (CW score). При анализе результатов теста Струпа в зависимости от типа течения заболевания было получено, что наиболее выраженные изменения при проведении  теста  имели пациенты с ВПРС и ППРС (таблица 7 и 8).

Когнитивные нарушения, выявляемые как в тесте PASAT(3), так и в тесте Струпа (таблица 9), прогрессировали по мере развития данного заболевания: нарастания тяжести  и длительности заболевания  и не определялись возрастом пациента на момент исследования. Корреляционный анализ не выявил взаимосвязи  между результатами выполнения когнитивных тестов и другими клиническими характеристиками пациентов РС: возрастом на момент наблюдения, полом, возрастом на момент дебюта, частотой обострений, а также количеством Т2,  Т1, Т1 накапливающих контраст очагов ( во всех случаях р>0,05).

Таблица 9. Результаты корреляционного анализа результатов выполнения нейропсихологических тестов и клинических характеристик заболевания (непараметрическая корреляция по Спирмену).

Показатели	PASAT (3)	W Score	C score	CW score
EDSS	-0,66 (p=0,0001)	-0,512 (p=0,0001)	-0,641 (p=0,0001)	-0,562 (p=0,0001)
Длительность заболевания	-0,44 (p=0,0001)	-0,46 (p=0,0001)	-0,492 (p = 0,0001)	-0,534 (p= 0,0001)

- приведены только те показатели, для которых выявлены статистически достоверные корреляционные связи.

       

С учетом полученных нами экспериментальных данных о раннем развитии процессов нейродегенерации при РС, были проанализированы сроки появления достоверных стойких нарушений когнитивных функций у пациентов с РРС.  При сравнении показателей теста PASAT  и  Струпа  у пациентов РРС с разной длительностью заболевания достоверная разница от группы контроля появлялась уже при длительности заболевания  до 2х лет включительно, на фоне  легкой степени инвалидизации (EDSS 2,0 баллам) (таблица 10).

Таблица 10. Сравнительный анализ результатов нейропсихологического тестирования пациентов РС с давностью заболевания до 2х лет включительно, с тяжестью заболевания EDSS 2,0 баллам и группы контроля.*

Показатели MS.D.	PASAT (3)	W score	C score	CW score
Длительность заболевания до 2х лет включ.	44,3911,2 р=0,007	90,613,5 р>0,05	70,615,1 р=0,0001	42,112,6 р=0,001
Тяжесть заболевания EDSS 2,0 балла	46,789,4 р=0,002	89,213,1 p>0,05	70,213,8 р=0,0001	40,813,4 р=0,001

*Примечание - приведена достоверность отличия от контроля

Таким образом, использованные в исследовании методы оценки когнитивных функций показали свою  высокую чувствительность при РС, позволяя выявлять ранние когнитивные нарушения, динамически оценивать нарастания данных изменений. Результаты нейропсихологического тестирования однозначно свидетельствуют о том, что при РС происходят нарушения когнитивных функций, которые становятся достоверно значимыми уже в первые 2 года заболевания, на фоне легких нарушений неврологического статуса. Данные изменения прогрессируют по мере нарастания тяжести заболевания, достигая более выраженных изменений у пациентов с ВПРС и ППРС. Результаты наших исследований согласуются с данными ранее проведенных исследований когнитивных функций при РС [Prakash  R.S. et al, 2008], в части из которых были использованы другие нейропсихологические тесты [Мусина Н.Ф., 2009; Шкильнюк Г.Г. и соавтор, 2012].

3.Изучение степени выраженности нейродегенеративного процесса при РС с помощью МРТ исследований.

Проведенные нами исследования показали, что стойкий неврологический дефицит, а также когнитивные нарушения мало зависят от клинической активности заболевания: не коррелируют с частотой  клинических обострений, а также с количеством очагов на Т2 ВИ. Была получена слабая степень корреляции  выраженности неврологических нарушений с количеством очагов  на Т1 ВИ (коэффициент корреляции 0,4 при р = 0,003), которые отражают степень выраженности очаговых дегенеративных изменений [Filippi M. et al, 2007]. Также отсутствовала связь выраженности неврологического дефицита и наличием/отсутствием, а также количеством накапливающих контраст очагов. Выраженность когнитивных нарушений не коррелировала с количеством очаговых нарушений на МР томограммах.

В настоящий момент признается, что лидирующее значение в нарастание неврологического и когнитивного дефицита при РС занимают процессы диффузной дегенерации  как головного, так и спинного мозга. Нами было проведено динамическое наблюдение за изменением уровня отношения NAA/Cr  в большой центральной л зоне интереса головного мозга на уровне мозолистого тела и прилежащего к нему белого вещества, включавшего как очаги демиелинизации, так и визуально непораженное белое вещество мозга (КНБВ) с помощью ПМРС. За  основу был взят протокол международного ПМРС исследования, описанного в работе Khan O. et al, 2005. Уменьшение уровня отношения NAA/Cr  в ткани мозга, выявляемое с помощью  ПМРС, в настоящий момент однозначно связывают с аксональным повреждением [Sajja B.R. et al, 2009].

При обследовании контрольной группы пациентов, не имеющих неврологические заболевания, средний показатель отношения NAA/Cr  составил 2,450,19 (2,33-2,66).Средний показатель  отношения NAA/Cr в ЗИ  для пациентов РС был равен 1,90,2 (1,47 до 2,44). При проведении сравнительного анализа было получено, что если по возрасту группа пациентов с РС достоверно не отличалась от  группы контроля, то уровень отношения NAA/Cr  пациентов с РС  достоверно отличался от группы контроля (р=0,006 по критерию Манна-Уитни) (рисунок 1). Это позволяет сделать вывод о том, что пациенты с РС имеют достоверно ниже уровень отношения NAA/Cr , чем здоровые люди данного возраста.

Рисунок 1. Показатель уровня отношения  NAA/Cr у пациентов  с РС  и в группе контроля.

Рисунок 2. Динамика изменения уровня отношения NAA/Cr у пациентов РС в течение 1 года наблюдения.

При анализе уровня  отношения NAA/Cr через год у пациентов РС было получено достоверное снижения этого показателя до 1,840,22 (р=0,002 от исходного уровня, рисунок 2), что сопровождалось достоверным нарастанием степени инвалидизации до 3,942,17 баллов (р=0,001 от исходного уровня).

Корреляционный анализ показал, что уровень отношения NAA/Cr имеет  обратную достоверную сильную связь с уровнем инвалидизации пациента: коэффициент корреляции Спирмена составлял r=-0,7, p=0,0001 (рисунок 3).  При проведении  корреляции с исключением влияния возраста и пола коэффициент корреляции уровня тяжести заболевания и NAA/Cr оставался значимым: R= -0,62, р=0,0001. Таким образом, у пациентов с более выраженными неврологическими нарушениями, вызванными РС, регистрируются более выраженные изменения уровня отношения  NAA/Cr в  ткани мозга.

При  разделении пациентов РС по группам в зависимости от тяжести заболевания было получено: в группе пациентов с легкими нарушениями неврологического статуса (EDSS 2,0 баллов)  уровень отношения NAA/Cr равнялся 2,080,19; в группе пациентов  с умеренными нарушениями (EDSS 2,5 и 3,5 баллов)  уровень отношения NAA/Cr был равен 1,941,9; в группе пациентов с тяжелыми нарушениями (EDSS 4,0 баллов) средний уровень отношения NAA/Cr равнялся 1,740,15.

Рисунок 3. Результаты корреляционного анализа  уровня  отношения NAA/Cr и  тяжести заболевания у пациентов РС.

Достоверные отличия были получены при сравнении данного показателя группы пациентов с тяжелой степенью инвалидизации от групп пациентов с легкими и умеренными нарушениями (р=0,0001 и р=0,02 соответственно). По уровню отношения NAA/Cr пациенты всех трех групп РС достоверно отличались от группы контроля (р<0,01).

Другим значимым фактором, связанным со снижением отношения NAA/Cr, является длительность заболевания к моменту исследования: коэффициент корреляции Спирмена был равен r=-0,64,p=0,0001. Таким образом, по мере увеличения длительности заболевания происходит прогрессивное падения уровня метаболита NAA/Cr, характеризующего целостность и жизнеспособность нейронов.

При  разделении пациентов на группы в зависимости от длительности заболевания было продемонстрировано: в группе пациентов с длительностью заболевания до 2х лет включительно уровень NAA/Cr равнялся 2,220,17 (1,98-2,44); в группе пациентов  с 2х  до 5 лет уровень NAA/Cr равнялся 1,95 0,2 (1,53-2,2). И наконец, в группе с длительностью заболевания более 5 лет - NAA/Cr  был равен 1,880,2 (1,66 - 2,2). Достоверное отличие было получено при сравнении пациентов с длительностью до 2х лет включительно и более 5 лет болезни (р = 0,002). При анализе уровня отношения NAA/Cr у пациентов с разной длительностью заболевания достоверное отличие от группы контроля была выявлена у пациентов с длительностью заболевания более 2х лет (р=0.01 группы контроля и группы пациентов с длительностью заболевания  более 2х лет; р = 0,006 группы контроля и группы  с длительностью заболевания более 5 лет).

Проведенный  корреляционный анализа выявил наличие  прямой значимой корреляционной связи между  результатами выполнения  теста Струпа (C score  и CW score) (рисунок 4) и уровнем отношения  NAA/Cr - коэффициенты корреляции были равны  r=0,47,p=0,005 и  r=0,4,p=0,01 соответственно. Столь  же выраженная  прямая  корреляционная связь была получена и с результатами тестирования  в тесте PASAT(3):  r=0,44, p=0,01. Данные ассоциации однозначно свидетельствуют, что уровень содержания нейронального метаболита в ЦНС определяет не только  тяжесть  неврологического дефицита, но и  выраженность когнитивных нарушений у пациентов РС.

Рисунок 4. Результаты корреляционного анализа данных, полученных в  тесте Струпа и уровня отношения NAA/Cr у пациентов РС.

Проведенный корреляционного анализа с помощью непараметрического метода Спирмена показал отсутствие связей между уровнем отношения NAA/Cr  и возрастом на момент наблюдения, полом, возрастом на момент дебюта, частотой обострений, а также количеством Т2,  Т1, Т1 накапливающих контраст очагов (во всех случаях р>0,05).

Известно, что мозолистое тело играет огромную роль в межполушарных связях головного мозга, в этой области проходят большинство когнитивных путей [Mesaros S. et al, 2009]. Наши данные согласуются с  результатами недавнего исследования, показавшего, что когнитивные нарушения у пациентов с РС во многом определяются структурными изменениями белого вещества в области мозолистого тела [Rimkus  C.M. et al, 2011]. 

Исходный  уровень отношения NAA/Cr в группе пациентов с РРС составил 2,00,22 (от 1,53 до 2,44). В группе пациентов с ВПРС этот показатель равнялся  1,820,13 (от 1,66-1,99). Проведение непараметрического анализа выявило, что по уровню отношения  NAA/Cr эти группы достоверно отличаются друг от друга (р=0,03). Среднее значение отношения  NAA/Cr у пациентов с ППРС было  равно 1,70,15 (1,47-1,87), достоверно отличаясь только от показателя группы РРС (р=0,0001). Пациенты всех типов течения РС имели достоверно ниже уровень отношения NAA/Cr  по сравнению с группой контроля (р<0,01). При исследование этого показателя через год было получено, что достоверное уменьшение наблюдается только в группе пациентов с РРС (р=0,006) (таблица 11).

Для всех пациентов с РС характерно достоверное снижение  уровня  отношения NAA/Cr, в среднем на 22,5 % по сравнению со здоровыми людьми. Степень выраженности изменения отношения NAA/Cr  у пациентов с РРС меньше по сравнению с пациентами ВПРС или ППРС, в тоже время для пациентов РРС характерно более выраженные темпы снижения данного отношения - по нашим наблюдениям на 4 % в год.

Таблица 11. Динамика изменения уровня  отношения NAA/Cr в различных группах пациентов РС, MS.D.

Типы течения РС	Исходный показатель NAA/Cr	Показатель NAA/Cr через год
РРС	2,00,22	1,920,22*
ВПРС	1,820,13	1,760,12
ППРС	1,690,15	1,660,14

*- р<0,01- достоверность отличия исходного показателя и через год.

4.Изучение выраженности нейродегенеративного процесса при РС с помощью оптической когерентной томографии.

Другим неинвазивным методом прижизненной оценки нейродегенеративных изменений при РС считают исследование параметров нервных волокон сетчатки при проведении ОКТ [Dorr J. et al, 2011]. С учетом того факта, что аксоны в структуре сетчатки немиелинизированны, исследование СНВС может рассматриваться как идеальная модель для изучения процессов нейродегенерации [Galletta  K.M. et al, 2011]. Изучение параметров КГК позволяет оценить структурные изменения ганглиозных клеток сетчатки.

Исследование СНВС и КГК в выделенных группах показало, что в группе здоровых людей перипапиллярные нервные волокна имеют максимальную толщину (109,658,34), у пациентов с оптическим невритом в анамнезе толщина СНВС достоверно снижена по сравнению с нормой  (таблицы 12 и 13), наиболее наглядно для показателя RNFL Avg. В тоже время у пациентов с РС, не имеющих в анамнезе клинических проявлений оптических невритов (группа 2) толщина СНВС также оказалась достоверно ниже показателя группы контроля. При сравнении этого параметра между группами 1 и 2 существенной разницы выявлено не было, что свидетельствует о том, что у всех пациентов с РС вне зависимости от наличия в анамнезе клинических проявлений оптического неврита наблюдается значительное уменьшение толщины СНВС (таблица 13).

Таблица 12. Показатели СНВС и КГК по группам обследованных пациентов.

	Группа 1	Группа 2	Группа 3
RNFL Avg. (MSD)	92,68 14,8 (58,34 - 119,11)	97,03 11,76 ( 72,69 - 116,96)	109,658,34 ( 93,74 - 123, 12)
GCC Avg.( MSD)	83,13 10,05 (59,75 - 100,29)	89,79 8,84 ( 70,68 - 112,2)	97,21 5,49 ( 86,92 - 107,88)

Таблица 13. Сравнение групп пациентов по показателям СНВС и КГК (критерий Маннa-Уитни).

	Парное сравнение групп 1 и 2	Парное сравнение групп 1 и 3	Парное сравнение групп 2 и 3
RNFL Avg.	Р=0,08	р<0,000001	р<0,000001
GCC Avg.	р<0,0001	р<0,000001	р<0,000001

При оценке средней толщины КГК было получено, что этот показатель достоверно отличается у пациентов двух групп РС от группы контроля (табл. 12 и 13). При этом было получено, что по данному показателю существуют достоверное отличие пациентов первой группы от пациентов второй группы - у пациентов перенесших ОН этот показатель был достоверно ниже.

Более тяжелые пациенты с РС имели более значительную атрофию СНВС и КГК: была выявлена отрицательная связь уровня инвалидизации, оцениваемой по шкале EDSS (вся группа пациентов с РС) и параметров толщины сетчатки: коэффициент корреляции по методу Спирмена r=-0,519, р<0,0001 для RNFL Avg. к EDSS ; r= - 0,41, р<0,0001 для GCC Avg. к EDSS. При проведении  корреляционного анализа с исключением влияния факторов: возраст пациента на момент исследования, возраст на момент дебюта, длительность заболевания; коэффициенты корреляции  остались значимыми R=-0,5, р<0,0001 и R=- 0,4, р<0,0001 соответственно.

Эта закономерность характерна как для группы с ОН, так и без ОН в анамнезе. Так для пациентов  2 группы (с отсутствием ОН) - коэффициенты корреляции Спирмена между показателем EDSS  и параметрами RNFL Avg. и GCC Avg. равнялись:  r=-0,62, р=0,0001 и r=Ц0,46, р=0,0001 соответственно. Для пациентов первой группы  (имеющие ОН) также характерна связь показателей толщины сетчатки со степенью инвалидизации по шкале EDSS: r=-0,461, p=0,0001 и  r=-0,4, p=0,001соответственно.

При анализе показателей толщины сетчатки в группах  пациентов с разной тяжестью заболевания, достоверные отличия от группы контроля наблюдались уже  у пациентов с легкими нарушениями неврологического статуса (EDSS до 2,0 баллов включительно) (102,079,9, p=0,001 для RNFL Avg. и 90,88,6, р=0,0001 для GCC Avg.). При  разделении пациентов на группы в зависимости от длительности заболевания было выявлено, что достоверное отличие от группы контроля появляется уже у пациентов с длительностью заболевания до 2х лет включительно (100,910,4, р=0,03 для показателя RNFL Avg. и 89,68,3, р=0,004 для показателя GCC  Avg.).Таким образом, нами было показано, что изменения толщины аксонов и нейронов в сетчатке появляются на самых ранних стадиях заболевания.

Была получена сильные положительные корреляционные связи между степенью выраженности когнитивных нарушений, полученных при использовании теста PASAT(3), и параметрами толщины сетчатки: r= 0,6, p= 0,03 для  RNFL Avg.  и r=0,63, p=0,02  для GCC Avg.

Таким образом, изменения толщины сетчатки у пациентов РС достоверно  связаны со степенью тяжести неврологических и когнитивных нарушений, что  позволяет сделать  вывод о том, что изменения толщины СНВС и КГК отражают картину нарастания диффузного аксонального повреждения при РС, а не только характеризуют изменения в зрительном нерве.

В  настоящий момент отсутствуют четкие представления о характере связи между изменениями параметров толщины сетчатки и данными нейровизуализационных методов оценки нейродегенерации [Dorr J. et al, 2011]. Нами у 10 пациентов (22 глаз) с РРС было выполнено одновременное исследование толщины сетчатки при помощи ОКТ и определение уровня отношения NAA/Cr при помощи ПМРС. При этом 6 пациентов имели в анамнезе ОН (7 глаз); 4 пациентов не имели указаний на перенесенные ОН (в эту же группы вошли парные глаза пациентов с односторонним ОН) (13 глаз). В том случае если у пациента с двух сторон не было указаний на ОН, оценивалась среднее значение показателей СНВС и КГК для обоих глаз.

Клиническая характеристика пациентов: возраст  на момент обследования 30,28,1 (22-47), пол-4 мужчины и 6 женщин, длительность заболевания 5,3 3,3 лет (от 1 до 11 лет),  возраст на момент дебюта  24,9 8,4 (от 11 до 39 лет). На момент исследования EDSS  равнялся в среднем 1,85 0,4 (от 1,5 до 2,5 баллов).  Пациенты получали следующую терапию ПИТРС: 3 пациента не получали терапии, 5 получали -ИФН 1а в/м, 2 - ГА. Среднее значение уровня отношения NAA/Cr равнялось 1,9 0,76 (от 1,8 до 2,0) для данной группы пациентов. Результаты ОКТ представлены в таблице 14.

Таблица 14. Показатели СНВС  и  КГК в группах пациентов РС с ОН и без ОН, которым одновременно проводили ПМРС.

Показатели	RNFL Avg. (MSD)	GCC Avg. (MSD)
Глаза без ОН	91,079,6	89,910,4
Глаза с ОН	86,310,2	82,2310,7

При анализе результатов была получена сильная положительная  корреляционная связь между толщиной нейронов сетчатки RNFL Avg. тех глаз, где не было зафиксировано ОН, и показателем отношения NAA/ Сr в области ЗИ на уровне мозолистого тела - r=0,83,p=0,005.  Корреляционная связь с  показателем GCC Avg. также была высокой - r=0,7 при р = 0,03.Также была выявлена корреляционная связь  среднего значения RNFL Avg.  с количеством очагов на Т2 ВИ: r = - 0,8 при р=0,01. В тоже время отсутствовала связь между уровнем отношения  NAA/Cr в ЗИ  и показателями толщины сетчатки для тех глаз, для которых были зарегистрирована клиника ОН в анамнезе (р>0,05).

Таким образом, пациенты, у которых отмечалось более выраженное изменение уровня нейронального метаболита в ткани мозга, наблюдались более значительные изменения толщины нервных волокон и ганглиозных клеток сетчатки.  Эти данные позволяют предположить, что  изменения нейронов  сетчатки определяются не только фактом локального воспаления, а тесно связаны с диффузными дегенеративными изменениями головного мозга, происходят параллельно динамике нарастания патологических изменений в белом веществе мозга. Следовательно,  показатели толщины сетчатки СНВС  и КГК глаз, в которых не было амнестически ОН,  позволяют оценивать не только нейроаксональную атрофию непосредственно сетчатки, но и проводить мониторирование нейродегенеративных изменений ЦНС.

Таким образом, результаты наших экспериментальных  и клинических наблюдений, а также проведенный анализ литературы позволяют утверждать, что наиболее обоснованной является следующая концепция развития нейродегенеративного процесса при РС. Повреждение нервных клеток начинается с дебюта  и  непрерывно прогрессирует по мере развития заболевания. Именно нарастание диффузных повреждений нервных клеток обуславливает появление стойких неврологических и когнитивных нарушений у пациентов. Клинически нейродегенеративный процесс  начинает проявляться уже в первые 2 года заболевания, на  стадии  РРС, достигая максимального развития на стадии ВПРС. При этом темпы нарастания нейродегенерации наиболее значительны на стадии РРС, что будет в дальнейшем определять выраженность неврологического дефицита при прогрессировании заболевания. Отсутствие значительного неврологического дефицита на стадии РРС возможно обьясняется существующей пластичностью мозга [Chang A. et al, 2008; Nave K.A.,2010]. По мере истощения регенераторных возможностей ЦНС [Завалишин И.А. и соавтор, 2009],  происходит переход во вторично-прогредиентную  стадию заболевания, при которой степень выраженности нейродегенерации уже достоверно не отличается от  показателей, характерных для  ППРС.  Лидирующее значение в прогрессировании тяжести заболевания играет диффузная нейродегенерация, характеризующаяся повреждением л КНБВ головного мозга и атрофическими изменениями сетчатки глаза.

5.Анализ возможного нейропротективного эффекта препаратов первой и второй линии ПИТРС.

В большинстве проведенных клинических исследованиях препаратов для терапии РС недостаточно внимания уделялось изучению их влияния  на процесс нейродегенерации. Нами был проведен анализ возможного нейропротективного влияния препаратов, использующихся в качестве ПИТРС и относящихся к препаратам первой линии - глатирамера ацетата (ГА) и интерферон бета - 1а для в/м использования ( ИФН 1а в/м). Для динамической оценки степени выраженности нейродегенеративного процесса клинически использовались методы оценки уровня нарастания неврологического и когнитивного дефицита, для обьективизации возможного нейропротективного эффекта терапии была выбрана ПМРС с определением уровня отношения NAA/Cr в ткани мозга.

5.1.Анализ возможного влияния терапии препаратом первой линии ПИТРС  ИФН 1 а в/м на изменение уровня NAA/Cr у пациентов с РС.

Нами был проведен анализ результата одного года терапии препаратом ИФН  1а в/м. До начала исследования пациенты не получали  терапию ПИТРС. В соответствии с показаниями  пациентам в качестве терапии ПИТРС был назначен препарат ИФН 1а в/м, в стандартной дозе 30 мкг 1 раз в неделю. В исследование были включены результаты комплексного обследования 10 пациентов с достоверным диагнозом РС, 6 женщин и 4 мужчин, средний возраст  составил 32,17,4 год. К моменту включения в исследование  средняя длительность заболевания составляла 5,4 2,95 лет. За 1 год до назначения терапии средняя частота обострений составила 1,60,46. Средний балл EDSS до получения терапии составлял 1,750,59 балла. Исходный средний уровень отношения NAA/Cr для данной группы пациентов был равен 2,020,16 (1,7 до 2,23) .

Терапия ИФН1а в/м  привела к клинической стабилизации заболевания: на фоне терапии ИФН 1а в/м  у пациентов не было отмечено ни одного обострения в течение года терапии, в то время как за 1 год до назначения средняя частота обострений составляла 1,60,46 (р<0,0001). На протяжении года терапии ИФН 1а в/м пациенты оставались неврологически стабильными: у пациентов отсутствовало изменение балла по шкале EDSS (до терапии - 1,750,59 баллов,  через год терапии 1,750,59 баллов).  Изменений результатов выполнения когнитивных тестов отмечено не было. Также были получены положительные результаты по подавлению МРТ активности заболевания на фоне терапии ИФН 1а в/м: количество очагов на Т2 ВИ  достоверно не изменилось после 1 года терапии (22,112,1 очага, р>0,05). Количество очагов на Т1 ВИ также не изменилось после 1 года терапии (4,8 4,8, р>0,05). На фоне терапии только у одного пациента сохранялось накопление контраста по данным МРТ, в то время как до терапии 6 пациентов имели активные очаги накопления контраста на Т1 ВИ (р< 0,0001).

Динамическое МРС наблюдение выявило стабилизацию уровня отношения NAA/Cr в ткани мозга у пациентов с РРС - если до терапии уровень NAA/Cr  составлял 2,020,16, то через год терапии не было выявлено достоверного снижения данного показателя 1,940,14, р>0,05 по критерию Bилкоксона.

5.2.Анализ возможного влияния терапии препаратом первой линии ПИТРС ГА на изменение уровня отношения NAA/Cr у пациентов с РС. В исследование участвовали  пациенты с достоверным диагнозом РРС по критериям МакДональда, 2005 года. До начала исследования пациенты не получали  терапию ПИТРС. В соответствии с показаниями пациентам в качестве ПИТРС был назначен препарат ГА в стандартной дозе 20 мкг подкожно каждый день. Результаты комплексного обследования 7 пациентов мужского пола с достоверным диагнозом РС, средний возраст  составил 348,8 года. К моменту включения в исследование  средняя длительность заболевания составляла 3,9 2,3 лет.  За 1 год до назначения терапии средняя частота обострений составила 1,57 0,5. Средний балл EDSS до получения терапии составлял 2,291,1 балла. Исходный средний показатель отношения NAA/Cr для данной группы пациентов был равен 2,00,28 (1,6 до 2,4).

Терапия ГА  привела к клинической стабилизации заболевания: на фоне терапии  только у одного из 7 пациентов отмечено 1 обострение, остальные были стабильны (р<0,0001);  у пациентов отсутствовало достоверное изменение балла по шкале EDSS (до терапии - 2,29 1,1, через год терапии 2,351,2).  Достоверных изменений результатов выполнения когнитивных тестов отмечено не было. Также были получены положительные результаты по подавлению МРТ активности заболевания на фоне терапии ГА:  количество очагов  на Т2 ВИ достоверно не изменилось после 1 года терапии (31,521,5 очага, р>0,05). Количество  очагов  на Т1 ВИ также не изменилось после 1 года терапии (11,7 11,7, р>0,05).

Динамическое МРС наблюдение выявило стабилизацию уровня отношения NAA/Cr в ткани мозга у пациентов с РРС - если до терапии ГА уровень NAA/Cr  составлял 2,00,28, то через год терапии не было выявлено достоверного снижения данного показателя 1,920,3, р>0,05 по критерию Bилкоксона.

5.3.Анализ возможного влияния терапии препаратом второй линии ПИТРС Ц препаратом внутривенных иммуноглобулинов в большой дозе (ВВИГ) на  изменение уровня  отношения NAA/Cr  у пациентов с РС.

Также нами было проведен анализ возможного нейропротективного влияния препарата ВВИГ, являющегося препаратом второй линии в терапии РС. В исследовании участвовали 8 пациентов с достоверным диагнозом РРС по критериям МакДональда, 2005 года. Показаниями к назначению ВВИГ были несколько основных причин: отсутствие терапевтического ответа на терапию препаратами первой линии ПИТРС (4), эписиндром  (1), выявленные побочные реакции  на  иммуномодуляторы первой линии (2), нежелание пациента использовать иньекционные препараты (1). 5 пациентов были с РРС, 3 Ц  с ВПРС с сохраняющимися обострениями.  Средний возраст  на момент исследования составлял 37,139,6 года; 5 пациентов были женского пола, 3ое мужчин. Средняя длительность заболевания составила  7,253,8 года. Курсы лечения проводились по стандартной схеме в рекомендуемых дозировках (0,4 гр на кг массы тела в первый месяц терапии с последующей терапией по 0,2 гр на кг 1 раз в месяц). Длительность терапии составила от 8 до 12 месяцев.

На фоне одного года терапии  ВВИГ  достоверно снизилась  средняя частота обострений: если за один год до назначении терапии этот показатель составлял 1,750,7, то через год терапии он стал равен 1,00,9 (р=0,01).  На протяжении одного года терапии ВВИГ пациенты оставались неврологически стабильны, что подтверждалось отсутствием выраженных изменений балла по шкале EDSS  (до терапии 4,11,4, через год 4,561,3, р=0,04). Несмотря на отчетливый клинический эффект в виде уменьшения частоты обострений,  проведенный мониторинг отношения  NAA/Cr в зоне интереса головного мозга показал достоверное падение показателя NAA/Cr : если до терапии  средний показатель NAA/Cr  для пациентов составлял 1,860,24, то через год терапии он составил 1,70,17 (р=0,02 по критерию Вилкоксона).

Таким образом, мониторинг уровня отношения NAA/Cr на фоне года терапии позволил выявить  протективный эффект  на фоне терапии ИФН 1а в/м и ГА, что возможно обьясняется наличием у данных препаратов нейропротективного эффекта. С другой стороны, отсутствие нейропротективного эффекта в группе пациентов, получавших ВВИГ, возможно обьясняется неоднородностью данной группы по типу течения: участвовали как пациенты с РРС, так и пациенты с ВПРС с сохраняющими обострениями. Последние пациенты,  на основании проведенных нами исследований, обладают более выраженными дегенеративными изменениями нейронов и, соответственно, слабо  реагируют на нейропротективную терапию.

Проведенный анализ нейропротективных возможностей существующий терапии РС однозначно свидетельствует об ограниченном ее влиянии на нейродегенеративный процесс и обьективной необходимости разработки новых методов нейропротективной терапии.

ВЫВОДЫ:

1.При иммуноферментном анализе концентраций нейроспецифических белков NSE и MBP в цереброспинальной жидкости и в сыворотке крови в динамике развития ЭАЭ у крыс установлено, что повышение в ликворе концентрации NSE (маркера нейронов) предшествует повышению концентрации  MBP (маркера повреждения миелина), а изменения концентраций этих НСБ в сыворотке крови не соответствует таковым в ЦСЖ. Это позволяет сделать вывод о том, что иммунопатологический процесс на тканевом уровне при ЭАЭ может начинаться с повреждения нейронов, а не только с иммунного воспаления в области миелиновых оболочек.

2.Проведенный анализ отношений концентраций НСБ  в ликворе к сыворотке крови выявил резкое начальное снижение резистентности барьера между мозгом и кровью к  MBP, но не к NSE , что позволяет сделать вывод о том, что определенная роль в патогенезе ЭАЭ принадлежит состоянию резистентности  барьеров мозга для конкрентных  НСБ, в частности,  для MBP, которая резко снижается в начальной фазе патологического процесса.

3.Для всех пациентов с РС характерно развитие нейродегенеративного процесса, проявляющего клинически в виде формирования стойкого неврологического дефицита и когнитивных нарушений, степень выраженности которых связана с  тяжестью и длительностью заболевания, типом течения РС. Проведенный  клинический анализ показал, что нейродегенеративный процесс при РС развивается на самых ранних стадиях заболевания при длительности заболевания до 2х лет, что согласуется с данными, полученными в эксперименте.

4.Для обьективизации процесса нейродегенерации наряду с клинической оценкой степени выраженности стойких неврологических и когнитивных нарушений могут быть использованы мониторинг состояния нейронального метаболита в белом веществе головного мозга при проведении протонной мультивоксельной МРС и изменение толщины нервных волокон  и ганглиозных клеток сетчатки при проведении ОКТ.

5.Стойкий неврологический дефицит при РС только отчасти определяется количеством очагов на Т1 ВИ  и, следовательно, выраженностью очаговой дегенерации, и не зависит от количества очагов на Т2 ВИ при МРТ исследовании. Тяжесть неврологических и нейропсихологических нарушений при РС во многом определяется  снижением уровня отношения NAA/Cr  в белом веществе головного мозга, а следовательно диффузной дегенерацией.  Падение уровня отношения NAA/Cr  происходит на самих ранних стадиях РРС и достигает максимальных значений на фазе ВПРС. По уровню изменения нейронального метаболита пациенты с ВПРС подобны пациентам с ППРС при проведении ПМРС, что свидетельствует  о том, что в патогенез вторичного прогрессирования лидирующее значение имеют нейродегенеративные изменения.

6.Нейроаксональная атрофия сетчатки происходит у всех пациентов с РС вне зависимости от наличия в анамнезе клинических проявлений оптического неврита; изменение толщины СНВС и КГК коррелирует со степенью неврологического и когнитивного дефицита у пациентов с РС. Эти изменения появляются на самых ранних стадиях заболевания при длительности заболевания до 2х лет включительно и тяжести заболевания  до 2,0 баллов включительно. Показатели изменения толщины сетчатки, выявляемые при ОКТ,  ассоциированы со степенью повреждения аксонов в белом веществе головного мозга, выявляемой при ПМРС, и, следовательно, характеризуют диффузную дегенерацию при РС.

7.Возможности коррекции нейродегенеративного процесса ограничены: анализ существующей иммуномодулирующей терапии РС позволил выявить стабилизирующий нейропротективный эффект у препаратов ИФН 1а и ГА в течение 1 года терапии, что возможно связано с наличием у данных препаратов  влияния на процесс нейродегенерации при РС.

8.Предложенные в исследовании методы  (нейропсихологические тесты, ПМРС, ОКТ) могут быть использованы для верификации нейродегенеративного процесса в ЦНС при РС, разработки новых методов коррекции дегенерации и оценки эффективности использования существующей терапии.

Практические рекомендации:

В настоящий момент нейропсихологическое тестирование не проводится у пациентов с РС, так как оно не требуется для постановки диагноза. Наши данные, а также анализ существующей литературы убедительно показывают о целесообразности проведения нейропсихологического тестирования пациентов с РС дополнительно к неврологическому осмотру, что позволит клинически контролировать степень выраженности нейродегенеративного процесса, динамику изменений на фоне терапии.

Для прижизненной оценки нейродегенеративного процесса при РС, а также контроля эффективности проводимой терапии и реабилитации пациентов с РС рекомендуется применять иммунохимический мониторинг в биологических жидкостях концентраций НСБ - маркеров повреждения нейронов и клеток глии.

Предложенный в исследовании метод оценки нейродегенеративного процесса при РС с помощью  ПМРС  целесообразно использовать для верификации нейродегенеративного процесса в ЦНС при РС, разработки новых методов коррекции дегенерации и оценки эффективности использования существующей терапии.

Метод мониторинга СНВС и КГК с помощью ОКТ рекомендуется применять  в качестве  чувствительного метода ранней верификации нейродегенеративного процесса, позволяющего оценивать не только структурные изменения сетчатки, но и дегенеративные процессы в ЦНС в целом. Преимущество данного прижизненного метода оценки нейродегенеративного процесса перед МРТ методиками заключается в быстроте проведения (в среднем 10-15 минут), что имеет большое значение для пациентов с неврологическим дефицитом.

Проведенный анализ нейропротективных возможностей существующей иммуномодулирующей терапии РС показал ее стабилизирующее влияние на нейроденеративный процесс при РС  и позволяет  рекомендовать для клинической практике максимально раннее назначение ПИТРС для предотвращения необратимых изменений при РС.

Список опубликованных научных работ по теме диссертации.

1. Давыдовская М.В. Нейробиологические основы ремиелинизации в ЦНС / В.П.Чехонин, М.В. Давыдовская, С.В. Лебедев и др. //Вестник Российской Академии медицинских наук.- 2003.- № 8 - С.43-52.
2. Давыдовская М.В. Результаты мультицентрового исследования эффективности препарата Ребиф-22 мкг в России./ И.А.Завалишин, Е.И. Гусев, Н.Н. Яхно,  А.А. Скоромец, А.Н. Бойко, Т.Л. Демина, А.П. Бурлуцкий,  Б.Н.Бейн, И.И. Шоломов, А.В. Переседова, Н.И.Стойда, М.Н. Захарова, Л.С. Адарчева, А.С. Ниязбекова , Л.Ш. Аскарова, В.Г.Олейников, О.Ю.Реброва, Т.Е.Шмидт, М.В. Давыдовская  и др. // Журнал неврологии и психиатрии им.С.С.Корсакова (Спец.выпуск Рассеянный склероз).-2003.-№2- С.73-78.
3. Давыдовская М.В. Использование глатирамера ацетата (копаксона) в лечении больных рассеянным склерозом. Опыт Московского центра рассеянного склероза./ Т.Л.Демина,  М.В. Давыдовская, Н.Ю. Лащ  и др. // Журнал неврологии и психиатрии им.С.С.Корсакова (Спец. выпуск л Рассеянный склероз).- 2003.- № 2- С. 91-97.
4. Davydovskaya M. Efficacy of Copaxone in relapsing-remitting multiple sclerosis: clinical results of 24 months experience in a Moscow multiple sclerosis centre./ T.Demina, M. Davydovskaya, N. Khachanova,  E. Gusev //  Mult. Sclerosis.- 2003.- V.9, Suppl.1.- P.178.
5. Давыдовская М.В. Динамика содержания NSE, MBP  и GFAP в ликворе крыс при моделировании острого экспериментального аллергического энцефаломиелита./  М.В. Давыдовская, О.И. Гурина,  С.В. Лебедев и др.//  Материалы 13 Всероссийской конференции л Нейроиммунология, Санкт-Петербург,  2004. // Нейроиммунология.- 2004.- № 2.- С.56.
6. Давыдовская М.В. Ремиелинизация при рассеянном склерозе./ Под редакцией Е.И. Гусева, И.А.Завалишина, А.Н. Бойко / М.В.Давыдовская, Т.Л.Демина. //Глава в монографии л Рассеянный склероз и другие демиелинизирующие заболевания. Руководство для врачей.- Москва,- 2004.- С.121-139.
7. Давыдовская М.В. Копаксон (глатирамер ацетат) в лечении ремитирующего рассеянного склерозе./  Т.Е. Шмидт,  Т.Л. Демина, Т.Д. Жученко,  М.В. Давыдовская  и др.// Нейроиммунология. -2004.- № 1. - С. 49-52.
8. Давыдовская М.В. Применение бета-интерферонов в лечении рассеянного склероза: терапия в адекватной дозе, вводимой с высокой частотой./ Т.Л.Демина, М.В. Давыдовская, Н.В. Хачанова // Журнал неврологии и психиатрии им. Корсакова. - 2005.-№ 5.- С. 76-79.
9. Davidovskaya M. MS course in RRMS and SPMS patients on beta-IFN-1b treatment for at least of 3-years: data of the Moscow MS Center./ A.Boiko, M. Davidovskaya, T.Deomina et al.  // Multiple sclerosis.- 2005.-V.11 ( S.1).- P.323.
10. Davidovskaya M. Clinical results of 3 year experience of Copaxone in RRMS patients from the Moscow MS Center./ A.Boiko, M. Davidovskaya,  T. Deomina  et al. // Multiple sclerosis.- 2005.-  V.11( S.1).-P.324.
11. Давыдовская М.В. Терапия бета-интерферонами после первого клинического эпизода демиелинизации при рассеянном склерозе./ Т.Л. Демина, Н.В. Хачанова,  М.В. Давыдовская  // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова.- 2006.- №3.- С.15-19.
12. Давыдовская М.В. Элиминация нейроспецифических белков из ЦНС (патогенетические и методические аспекты./ В.П. Чехонин, С.В. Лебедев, О.И. Гурина,  М.В. Давыдовская  и др.  // Вестник Российской Академии медицинских наук.- 2006.- №6.- С. 3-13.
13. Давыдовская М.В. Нейропротективное влияние длительного курса бета-интерферонов при рассеянном склерозе: прямые и непрямые механизмы./ Е.И. Гусев, А.Н. Бойко, Н.В. Хачанова,  Т.Л. Демина, М.В. Давыдовская //Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова.- 2006.- № 6.- С.70-73
14. Давыдовская М.В. Опыт длительного использования бетаферона и копаксона в повседневной практике неврологов - результаты 5-летнего лечения больных рассеянным склерозом в Московском городском центре рассеянного склероза. / А.Н. Бойко, М.В. Давыдовская, Т.Л. Демина и др.  //Журнал неврологии и психиатрии им.С.С.Корсакова (Спец. выпуск л Рассеянный склероз).- 2007.- № 4.- С. 84-94.
15. Давыдовская М.В. Эффективность и безопасность длительной иммуномодулирующей терапии интерферонами бета./ Т.Л. Демина,  М.В. Давыдовская,  Н.В. Хачанова и др. // Журнал неврологии и психиатрии им. Корсакова.- 2008.-№ 4.- С. 24-30
16. Давыдовская М.В. Элиминация NSE  и MBP в спинномозговую жидкость и кровь при остром экспериментальном аутоиммунном энцефаломиелите./ М.В. Давыдовская,  С.В.Лебедев, О.И. Гурина, В.П. Чехонин //Журнал неврологии и психиатрии им. Корсакова.- 2009.- №7 /2.-С. 28-32.
17. Давыдовская М.В. Нейродегенеративный процесс при рассеянном склерозе и возможные пути его коррекции./ М.В. Давыдовская,  А.Н. Бойко,  Е.И. Гусев  // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова.- 2009.- №7/2. -С.44-52.
18. Давыдовская М.В. Приверженность длительной терапии препаратами, изменяющими течение рассеянного склероза (ПИТРС). /  Т.В. Сидоренко,  А.Н. Бойко,  М.В. Давыдовская и др. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова.- 2009.- № 7/2.- С. 107-113.
19. Давыдовская М.В. Терапия пациентов с рассеянным склерозом препаратом внутривенных иммуноглобулинов./  М.В. Давыдовская, А.Е. Подопригора,  И.Н. Пронин  и др. //Медицина критических состояний.- 2010.- №3 Ц С.29-34.
20. Давыдовская М.В. Нейродегенеративный процесс при рассеянном склерозе и возможные пути его коррекции./ М.В. Давыдовская, А.Н. Бойко,  И.Н. Пронин  и др. // Неврологический вестник.- 2010.-№1.- С.161-162.
21. Давыдовская М.В. Патология серого вещества головного мозга при рассеянном склерозе./ М.В.Давыдовская, А.Н. Бойко,  Е.И.Гусев // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова.- 2010.- №11-С.78-84.
22. Давыдовская М.В. Нейроархитектоника сетчатки при рассеянном склерозе: диагностические возможности оптической когерентной томографии (предварительные результаты)./  В.С. Акопян,  А.Н. Бойко,  М.В. Давыдовская  и др. // Офтальмология.- 2011.- № 1.- С. 32- 36.
23. Давыдовская М.В. Патогенетическая терапия рассеянного склероза. /Под редакцией  Е.И. Гусева,  И.А. Завалишина, А.Н. Бойко /  А.Н. Бойко,  О.В.Рябухина,  М.В. Давыдовская,  Е.И. Гусев // Глава в монографии Рассеянный склероз. Руководство для врачей.- Москва.- 2011.- С.371-428.
24. Давыдовская М.В. Ассоциация данных МРТ и нейропсихологического тестирования и прогноз течения ремитирующего рассеянного склероза на протяжении 5 лет./ Б.Т. Мугутдинова, А.Н. Бойко,  С.В. Серков,  Л.М. Фадеева,  Е.В. Ениколопова, А.Н. Боголепова,  Н.Ю. Лащ, М.В. Давыдовская и др. // Журнал неврологии и психиатрии им.С.С. Корсакова.- 2011.- №2 /2.-С.29-37.
25. Давыдовская М.В.. Опыт использования препарата ребиф в Московском городском центре рассеянного склероза./ Е.В. Попова,  А.Н.Бойко,  М.В. Давыдовская  и др. //  Журнал неврологии и психиатрии им.С.С. Корсакова.- 2011.- № 2/2.- С. 68-71
26. Davydovskaya M. Preliminary results of an optical coherence tomography investigation in patients with multiple sclerosis. /M.Davydovskaya,  A.Boyko,  V.Akopyan et al. // Multiple Sclerosis Journal.- 2011.- V.17 (Suppl.10).-P.598.
27. Давыдовская М.В. Биологические лекарственные препараты и их аналоги: вопросы регистрации, эффективности и безопасности при клиническом использовании./ Ю.Б. Белоусов, С.К. Зырянов, М.В. Давыдовская //Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова.- 2011.-№ 9/2.-С. 19-24.
28. Давыдовская М.В. Повреждение комплекса ганглиозных клеток и слоя нервных волокон сетчатки при рассеянном склерозе./ М.В. Давыдовская,  М.А.Цысарь,  А.Н.Бойко  и др. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова.- 2012.- № 2/ 2.- С. 47-52.
29. Давыдовская М.В. Эффективность и переносимость глатирамера ацетата (копаксона) при длительном использовании: 10- летний опыт Московского городского центра рассеянного склероза./  А.Н. Бойко,  М.В. Давыдовская,  Т.Л. Демина  и др.  //Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова.- 2012.- №2/2-С. 86-93
30. Давыдовская М.В. Роль дофамина в регуляции взаимодействия нервной и иммунной систем при рассеянном склерозе./  Е.В. Орлова,  М.В.Пащенков,  М.В. Давыдовская  и др.  // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова.- 2012.- №2/2.-С.34- 40.
31. Давыдовская М.В. Сравнение эффективности и переносимости бета-интерферона-1а для внутримышечного использования у взрослых и подростков с РРС./ А.Н. Бойко,  Т.Т. Батышева, О.В. Быкова,  М.В. Давыдовская и др. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова.- 2012.- № 2/2.- С. 98-104.
32. Давыдовская М.В. Потенциальный нейропротективный эффект Авонекса при ремитирующем рассеянном склерозе. /М.В. Давыдовская, А.Е. Подопригора, И.Н.Пронин  и др. // Материалы  10 Всероссийского сьезда неврологов, Нижний Новгород.- 2012.- С.212.
33. Давыдовская М.В. Повреждение комплекса ганглиозных клеток и слоя нервных волокон сетчатки при рассеянном склерозе./М.В.Давыдовская,  М.А. Цысарь, А.Н. Бойко,  и др.// Материалы  10 Всероссийского сьезда неврологов, Нижний Новгород.- 2012.-С. 214.
34. Давыдовская М.В. Динамика изменения уровня N-ацетиласпартата у пациентов с рассеянным склерозом./М.В.Давыдовская, А.Е. Подопригора, И.Н.  Пронин  и др.// Материалы  10 Всероссийского сьезда неврологов, Нижний Новгород.- 2012.- С.213.
35. Давыдовская М.В. Терапия пациентов с рассеянным склерозом препаратом внутривенных иммуноглобулинов в высоких дозах./ М.В.Давыдовская,  А.Е. Подопригора А.Е., И.Н. Пронин и др. // Материалы  10 Всероссийского сьезда неврологов, Нижний Новгород.- 2012.- С. 213.
36. Давыдовская М.В Нейродегенеративный процесс при рассеянном склерозе и возможный нейропротективный эффект терапии интерфероном 1а  (авонекс)./ М.В.Давыдовская, А.Е. Подопригора, И.Н. Пронин, А.Н. Бойко и др. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова.-2012.-№7.-С.36-41.
    
    

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине