Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
ЕЛИСЕЕВА
Наталия Модестовна
КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИХ МЕХАНИЗМОВ ЗАСТОЙНЫХ ДИСКОВ ЗРИТЕЛЬНЫХ НЕРВОВ ПРИ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА
14.00.28 Ц нейрохирургия
14.00.08 Ц глазные болезни
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Москва - 2009
Работа выполнена в НИИ нейрохирургии им.акад. Н.Н. Бурденко РАМН.
Научный консультант:
доктор медицинских наук, профессор Серова Наталья Константиновна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Качков Игорь Александрович
доктор медицинских наук, профессор Шамшинова Анжелика Михайловна
доктор медицинских наук, профессор азарев Валерий Александрович
Ведущая организация: Научный центр неврологии РАМН
Защита диссертации состоится л29 сентября 2009 года в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д 001.025.01 при НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН.
(125047, Москва, ул. 4- ая Тверская - Ямская, д.16.,
Тел. 8(495)251-35-42, 2502852,
E - mail: Akonovalov@nsi.ru).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН
Автореферат разослан л____ ____________ 2009 г.
Ученый секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор ошаков В.А.
Список использованных сокращений
ВЧГ- внутричерепная гипертензия
ВЧД - внутричерепное давление
ДВЧГ- доброкачественная внутричерепная гипертензия
ДЗН - диск зрительного нерва
ЗДЗН - застойный диск зрительного нерва
ЗН - зрительный нерв
КТ- компьютерная томография
МРТ - магнитно- резонансная томография
СКТ - спиральная компьютерная томография
УЗИ - ультразвуковое исследование
HRT II - Heidelberg Retina Tomograph II
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы
Застойные диски зрительных нервов являются офтальмоскопическим признаком внутричерепной гипертензии. Частота ЗДЗН при различной патологии головного мозга, по данным литературы, составляет от 40% до 80% (Трон Е.Ж., 1968; Huber A. 1976). Выраженность зрительных нарушений при ЗДЗН колеблется от начальных дефектов в поле зрения до слепоты (Chou S., Digre K., 1999). Динамическое наблюдение за пациентами с ЗДЗН помогает оценить результаты проведенного лечения, способствует обнаружению признаков рецидива заболевания.
Вопросы клиники, диагностики и патогенеза ЗДЗН на протяжении многих лет занимали важное место в исследованиях нейроофтальмологов (Гургенидзе Р.В., 1962; Трон Е.Ж., 1968; Меркулов И.И., 1979; Жабоедов Г.Ж., 1982; Бессмертный М.З., 2002; Scieck F., 1911; Behr C., 1937; Weigelin E., Metzler U., 1976; Hayreh S.S., Perkins E.S., 1968; Hedges T.R., Weinstein J.D., 1968; Hayreh S.S., 1977). В тоже время в работах, посвященных клинике ЗДЗН, отсутствует статистический анализ факторов, влияющих на частоту развития ЗДЗН у пациентов с нейрохирургической патологией и определяющих особенности клинического течения ЗДЗН. До настоящего времени нет четких диагностических критериев ЗДЗН на начальной стадии их развития. Проведение подобны исследований актуально, т.к. дает возможность выделить среди пациентов группы риска для развития ЗДЗН и зрительных нарушений, выявлять ЗДЗН на ранних этапах их развития.
В современной литературе подчеркивается, что патогенез развития ЗДЗН до конца не ясен (Miller N., Newman N., 1998). Так остаются не решенными следующие вопросы: какие особенности строения зрительного нерва обуславливают развитие ЗДЗН; ограничивается ли отек диском зрительного нерва или распространяется на орбитальную часть его ствола; на каком отрезке ЗН первично страдают нервные волокна и начинает развиваться процесс его атрофии при ЗДЗН.
Многие предложенные ранее теории патогенеза ЗДЗН (Гургенидзе Р.В., 1962; Scieck F., 1911; Behr C., 1937) основывались на патоморфологических данных, которые зачастую противоречили друг другу. Объяснение этому Е.Ж.Трон (1968) находит в возможных посмертных изменениях ЗН, являющихся следствием их гистологической обработки, фиксации материала, его обезвоживанием.
Развитие таких методов исследования как лазерная ретинотомография, МРТ, УЗИ, дают возможность прижизненно изучать особенности анатомического строения ЗН при ЗДЗН. Автоматическая статическая периметрия позволяет на более раннем этапе выявлять функциональные нарушения ЗН.
Работы по исследованию пациентов с ЗДЗН с помощью лазерной ретинотомографии, МРТ, УЗИ немногочисленны (Cennamo G. et al., 1987; Mashima Y. et al., 1996; Gobel W. et al., 1997; Helkme K., Hansen H., 1996; Brodsky M.C., Vaphiades M., 1998; Sadda S.R. et al., 2000; Salgarello T. et al., 2001; Trick G.L. et al., 2001; Brzezinska R., Schumacher R., 2002; Seitz J., 2002), а в отечественной литературе практически отсутствуют.
В публикациях, посвященных изучению ЗН при ЗДЗН с помощью современных методов визуализации, полученные результаты, не сопоставлялись с данными клиники. Между тем такие исследования актуальны, т.к. предоставляют новые возможности для изучения отдельных звеньев патогенеза и закономерностей клинического течения ЗДЗН, что позволит в свою очередь улучшить диагностику и уточнить тактику ведения больных с ЗДЗН.
Цель исследования
Выделение клинических проявлений отдельных звеньев патогенеза ЗДЗН как основы совершенствования их диагностики у пациентов с нейрохирургической патологией.
Задачи исследования
1. Статистический анализ частоты и особенностей развития ЗДЗН при нейрохирургической патологии головного мозга (объемных образованиях головного мозга, гидроцефалии, доброкачественной внутричерепной гипертензии) в зависимости от характера заболевания, возраста пациента, локализации патологического процесса.
2. Изучение динамики развития ЗДЗН у пациентов с различной нейрохирургической патологией головного мозга (объемных образованиях головного мозга, гидроцефалии, доброкачественной внутричерепной гипертензии).
3. Исследование частоты, характера и степени выраженности зрительных нарушений и их динамики у пациентов с ЗДЗН.
4. Определение возможностей лазерной ретинотомографии в исследовании пациентов с ЗДЗН и сопоставление полученных результатов с данными нейроофтальмологического обследования.
5. Изучение возможностей УЗИ ЗН у пациентов с внутричерепной гипертензией и сопоставление полученных результатов с данными нейроофтальмологического обследования.
6. Исследование особенностей рентгенанатомии ЗН при МРТ у больных с ЗДЗН и сопоставление полученных данных с результатами нейроофтальмологического обследования.
Научная новизна
Выделены отдельные звенья патогенеза ЗДЗН: доклинической стадией развития ЗДЗН является расширение подоболочечного пространства зрительного нерва у пациентов с внутричерепной гипертензией; при развитии ЗДЗН отек распространяется на орбитальную часть ствола ЗН; атрофия волокон ЗН начинает развиваться непосредственно за глазным яблоком на стадии выраженных ЗДЗН.
Впервые на основании статистического анализа большого клинического материала выявлены факторы, влияющие на частоту развития ЗДЗН у пациентов с опухолями головного мозга и гидроцефалией.
Впервые с помощью лазерной ретинотомографии изучены особенности трехмерной топографии ЗДЗН в зависимости от офтальмоскопически выделенных его стадий. По данным лазерной ретинотомографии, для количественной оценки ЗДЗН выделены степени увеличения площади ДЗН, объема нейроретинального ободка, введено понятие деформации ДЗН.
Впервые по данным МРТ выявлены рентгенанатомические изменения, как ствола зрительного нерва, так и его подоболочечного пространства, характерные для различных офтальмоскопически выделенных стадий ЗДЗН. Показано наличие разницы в диаметре ствола ЗН при различных стадиях ЗДЗН: при умеренно выраженном ЗДЗН диаметр ствола ЗН увеличивается, а при выраженном ЗДЗН - уменьшается по сравнению со стадией умеренно выраженного ЗДЗН.
По данным УЗИ определены количественные параметры выстояния ДЗН и диаметра подоболочечного пространства ЗН, наиболее характерные для офтальмоскопически выделенных стадий ЗДЗН.
Практическая значимость
Выделены группы риска для развития ЗДЗН у больных с опухолями головного мозга и гидроцефалией.
Выделены среди больных с ЗДЗН группы риска для развития зрительных нарушений.
Показано, что исследование пациентов с ЗДЗН на лазерном ретинотомографе дает возможность объективно с высокой точностью измерения судить о стереометрических параметрах ЗДЗН, проводить динамическое наблюдение за состоянием ЗДЗН, в последовательных измерениях прослеживать тенденции развития заболевания.
Обоснована необходимость УЗИ ЗН у пациентов с внутричерепной гипертензией. Оно позволяет выявить выстояние ДЗН и расширение подоболочечного пространства ЗН у пациентов с ЗДЗН, что может быть использовано в повседневной клинической практике для ранней диагностики, дифференциальной диагностики ЗДЗН и динамического наблюдения за пациентами с ЗДЗН.
Показано, что о наличии внутричерепной гипертензии можно судить по расширению подоболочечного пространства ЗН еще до развития у пациентов ЗДЗН.
Данные УЗИ параметров выстояния ДЗН и диаметра подоболочечного пространства ЗН позволяют предположить определенную стадию ЗДЗН у пациентов с непрозрачными оптическими средами.
Показано значение автоматической статической периметрии для выявления начальных зрительных нарушений и динамического наблюдения за состоянием зрительных функций у пациентов с ЗДЗН.
Реализация результатов исследования.
Результаты исследования применяются в повседневной практике НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Частота и степень выраженности ЗДЗН у больных с нейрохирургической патологией (объемными образованиями головного мозга, гидроцефалией, доброкачественной внутричерепной гипертензией) зависят от локализации объемного образования, степени злокачественности опухоли, характера ее роста и возраста пациента.
2. Внутричерепная гипертензия приводит к повышению давления в подоболочечном пространстве зрительного нерва и его расширению. Расширение подоболочечного пространства зрительного нерва у пациентов с внутричерепной гипертензией предшествует развитию ЗДЗН.
3. При ЗДЗН выявляется увеличение диаметра орбитальной части ствола зрительного нерва. Первые признаки атрофии волокон зрительного нерва у пациентов с ЗДЗН появляются на стадии выраженного ЗДЗН. Они характеризуются уменьшением по сравнению со стадией умеренно выраженного ЗДЗН диаметра ствола зрительного нерва непосредственно за глазным яблоком на уровне решетчатой пластинки склеры и наличием зрительных нарушений.
4. Офтальмологическая симптоматика ЗДЗН обусловлена стадией их развития. Характер нейрохирургической патологии определяет ряд особенностей клинического течения ЗДЗН. У больных с опухолями головного они зависят от степени злокачественности и локализация опухоли головного мозга, возраста пациента. У больных с доброкачественной внутричерепной гипертензией они определяются этиологическими факторами, способствовавшими развитию этого заболевания.
5. Проведена объективная градация ЗДЗН на основании сопоставления его стереометрических параметров, полученных с помощью лазерной ретинотомографии и офтальмоскопической картины.
Апробация работы
Основные материалы диссертации доложены на 4-th European Neuro-Ophthalmology Society (EUNOS) meeting, Israel, Jerusalem, 1999; VII Съезде офтальмологов России, Москва, 2000; 5-th European Neuro-Ophthalmology Society (EUNOS) meeting, Germany, Tubingen, 2001; 1-ой международной конференции Высокие медицинские технологии XXI века, Испания, Бенидорм, 2002; VI Московской научно - практической конференции Современные аспекты нейроофтальмологии Москва, 2002; 6Цth European Neuro-Ophthalmology Society (EUNOS) meeting, Sweden, Gutenberg, 2003; VIII Московской нейроофтальмологической конференции, Москва, 2004; заседании Московского общества офтальмологов, Москва, 2004; конференции Современные методы лучевой диагностики в офтальмологии, Москва, 2004; XV International Neuro-Ophthalmology Society meeting, Switzerland, Geneva, 2004; 7-th European Neuro-Ophthalmology Society (EUNOS) meeting, Москва, 2005; IV международной конференции Глаукома: теории, тенденции, технологии Москва, 2006; итоговой научной конференции НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, 2006; IX научно- практической нейроофтальмологической конференции Актуальные вопросы нейроофтальмологии Москва, 2007; 8-th European Neuro-Ophthalmology Society (EUNOS) meeting, Turkey, Istanbul, 2007; Юбилейной научно - практической конференции Федоровские чтения, Москва, 2007.
Официальная апробация диссертации состоялась 14 апреля 2009 на совместном расширенном заседании проблемных комиссий Биология и комплексное лечение внутримозговых опухолей и
Хирургия основания черепа НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 32 научные работы (23 в отечественной печати, 9 в зарубежной). Публикации включают 7 работ в изданиях, рецензируемых ВАК для докторских диссертаций, 25 работ в виде тезисов докладов на отечественных и зарубежных съездах, конгрессах и конференциях.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 304 страницах текста, иллюстрирована 76 таблицами, 121 рисунком. Работа содержит введение, 8 глав, заключение, выводы, практические рекомендации. Список литературы включает 284 источника, из них 55 отечественных и 229 зарубежных.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования
Представленная работа состоит из нескольких разделов.
Статистическое исследование с целью изучения частоты и степени выраженности ЗДЗН было проведено на основании данных историй болезни 1002 пациентов с объемными образованиями головного мозга, гидроцефалией, доброкачественной внутричерепной гипертензией, находившихся на лечении в НИИ нейрохирургии
им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН (в дальнейшем именуемом Институт нейрохирургии) в одном календарном 2003 году.
В статистическое исследование не вошли пациенты с не- уточненной гистологической природой опухоли; больные, поступившие в Институт нейрохирургии после проведенной ранее операции на ликворной системе с нормально функционирующей шунтирующей системой или вентрикулостомой. При наличии двух и более госпитализаций в Институт в течение анализируемого года рассматривалась лишь первичная госпитализация.
Для достоверного анализа зрительных нарушений, обусловленных наличием ЗДЗН, и исключения причин атрофии ЗН, не связанных с ЗДЗН, из исследования были изъяты пациенты с возможным непосредственным воздействием объемного образования на зрительный путь на основании головного мозга.
В группе пациентов, подвергшихся статистическому анализу, было 468 мужчин, 534 женщины. Возраст пациентов колебался от 1 месяца до 82 лет, медиана составила 42 года.
У 962 больных были диагностированы объемные образования головного мозга, у 38 - гидроцефалия (23 - неокклюзионная, 15 - окклюзионная), у 2 - синдром ДВЧГ.
Доброкачественные опухоли были выявлены у 517 пациентов, злокачественные - у 419, у 19 пациентов выявлена коллоидная киста третьего желудочка, у 7 - холестеатома.
Пациентов с внутримозговыми опухолями было 619, с внемозговыми - 317.
Супратенториальные объемные образования выявлялись у 592 пациентов, субтенториальные у 361, суб-супратенториальные - у 11.
Следующим этапом исследования было изучение офтальмологической симптоматики ЗДЗН и особенностей ее клинического течения у пациентов с опухолями головного мозга, гидроцефалией, ДВЧГ.
Офтальмологическая симптоматика изучена у 577 больных с ЗДЗН. В эту группу были включены пациенты с ЗДЗН, выявленные при статистическом анализе историй болезни пациентов Института нейрохирургии, находившихся на стационарном лечении в течение одного календарного 2003 года и больные с ЗДЗН, обследованные автором в Институте нейрохирургии в период с 1995 по 2008.
Возраст пациентов с ЗДЗН колебался от 4 месяцев до 70 лет. Медиана составила 31 год. Мужчин было 267, женщин 310. Среди пациентов с ЗДЗН объемные образования головного мозга выявлены у 513 больных, гидроцефалия неопухолевого генеза - у 15, синдром доброкачественной внутричерепной гипертензии - у 49.
Среди 513 больных с ЗДЗН, обусловленными объемными образованиями головного мозга, мужчин было 259 , женщин -254, возраст этих больных колебался от 4 месяцев до 67 лет (медиана составила 30 лет).
Опухоли головного мозга обусловили развитие внутричерепной гипертензии и ЗДЗН у 497 больных. У 245 пациентов опухоли были доброкачественными, у 252 - злокачественными. Неопухолевые объемные образования выявлены у 10 пациентов и были представлены коллоидными кистами. Гистологическая природа объемного образования не была уточнена у 6 пациентов с ЗДЗН. У этих больных, по данным МРТ, выявлялись объемные образования головного мозга срединной локализации с сопутствующей им окклюзионной гидроцефалией. В связи с наличием последней, пациентам производилась либо шунтирующая операция на ликворной системе, либо эндоскопическая перфорация дна третьего желудочка.
Супратенториальные объемные образования выявлялись у 345 пациентов, субтенториальный - у 159, суб-супратенториальные - у 9 пациентов с ЗДЗН.
Пациентов с внутримозговыми опухолями было 385, с внемозговыми 110, у 2 пациентов были внутри- и внемозговые опухоли.
У 15 пациентов ЗДЗН были обусловлены наличием гидроцефалии неопухолевого генеза: 11 - окклюзионной, 4 - неокклюзионной. Возраст пациентов с гидроцефалией колебался от 2 до 53 лет (медиана составила 22 года).
У 49 пациентов с ЗДЗН был диагностирован синдром ДВЧГ. Среди них было 45 женщин и 4 мужчин. Возраст пациентов колебался от 4 до 52 лет (медиана составила 39 лет). Детей и подростков от 4 до 17 лет было 5, взрослых от 18 лет и старше - 44 (41 женщина и 3 мужчин).
У пациентов с ЗДЗН изучались особенности офтальмоскопической картины и ее динамика в зависимости от нозологии, степени злокачественности и локализации объемного образования, возраста пациента.
Исследовались частота, характер, степень выраженности зрительных нарушений и их динамика у пациентов с ЗДЗН.
Базовое офтальмологическое обследование включало в себя исследование остроты зрения, поля зрения, автоматическую рефрактометрию, автоматическую пневмотонометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, исследование зрачковых реакций и глазодвигательных функций.
Для оценки остроты зрения вдаль больным проводилось исследование на аппарате Рота. Поле зрения исследовалось методом кинетической периметрии (на периметре Ферстера) объектом 5 мм белого, красного и зеленого цвета и методом автоматической статической периметрии на анализаторе поля зрения л Humphrey II - 730 (Humphrey Instruments Inc., США) по программе Threshold test Central - 30 -2.
Критерием улучшения зрительных функций было повышение остроты зрения в 2 раза, но не менее чем на 0,05. Динамику дефектов поля зрения расценивали как положительную в том случае, если границы поля зрения расширялись на 20 градусов, исчезали или уменьшались скотомы.
Из 577 больных с ЗДЗН, зрительные функции удалось исследовать 544 пациентам. У 33 больных из-за тяжелого общего состояния, выраженной неврологической симптоматики и психических нарушений достоверно проверить зрительные функции не представлялось возможным.
Картина глазного дна изучалась методом прямой и обратной офтальмоскопии, производилась его фотосъемка.
Динамика ЗДЗН после операции удаления опухоли, шунтирующей операции на ликворной системе или эндоскопической перфорации дна третьего желудочка либо медикаментозного лечения (у части пациентов с ДВЧГ) прослежена у 429 пациентов в сроки от 14 дней до 3 лет.
Динамическое наблюдение за состоянием зрительных функций проведено 380 пациентам.
Трехмерная топография ЗДЗН была изучена с помощью лазерного ретинотомографа (Heidelberg Retina Tomograph II). Исследовались площадь ДЗН и объем нейроретинального ободка.
Анализ стереометрических параметров ДЗН проведен 20 здоровым добровольцам и 85 пациентам с ЗДЗН. Возраст пациентов с ЗДЗН колебался от 6 до 58 лет, медиана составила 33 года, мужчин было 46, женщин 39. Возраст здоровых испытуемых колебался от 18 до 62 лет, медиана составила 34 года, мужчин было 9, женщин 11.
У всех здоровых испытуемых были исследованы оба глаза (40). У больных с внутричерепной гипертензией были исследованы 155 глаз: у 70 пациентов оба глаза (140), у 15 пациентов исследовался только один глаз. Начальные ЗДЗН выявлены на 52 глазах, умеренно выраженные на 38, выраженные на 56, вторичная атрофия ДЗН на 9 глазах. 24 пациентам (40 глаз) исследование ДЗН на HRT-II было проведено в динамике после удаления опухоли или шунтирующей операции.
УЗИ ЗН проводилось на ультразвуковом В-сканере фирмы Alcon. Использовался датчик с частотой 10 МГц.
УЗИ ЗН проводилось в контрольной группе; у пациентов с различными стадиями ЗДЗН и у больных с неврологическими признаками ВЧГ (тошнота, рвота, головная боль) при отсутствии офтальмоскопической картины ЗДЗН. Обследовано 11 здоровых добровольцев (22 глаза и ЗН), и 168 пациентов (336 глаз и ЗН) с ВЧГ, обусловленной опухолями головного мозга, гидроцефалией, ДВЧГ. Возраст здоровых испытуемых колебался от 18 до 48 лет, медиана составила 34 года. Возраст пациентов с ВЧГ колебался от 5 до 68 лет, медиана составила 31 год.
Для статистического анализа были выделены следующие группы: I - начальные ЗДЗН (60 глаз и ЗН); II - умеренно выраженные ЗДЗН (88 глаз и ЗН); III - выраженные ЗДЗН (141 глаз и зрительный нерв); IV- вторичная атрофия ДЗН (20 глаз и ЗН); V - отсутствие ЗДЗН на исследуемом глазу при наличии ЗДЗН на противоположном глазу (15 глаз и ЗН); VI - отсутствие ЗДЗН на обоих глазах у пациентов с неврологическими признаками внутричерепной гипертензии (10 глаз и ЗН); N - контрольная группа (22 глаза и ЗН).
Выбор положения пациента при сканировании (сидя или лежа) зависел от его состояния. Исследование проводилось на обоих глазах, через верхнее веко закрытого глаза.
УЗ сканирование проводилось в двух проекциях: аксиальной
(осмотр от верхней стенки глазницы) и сагиттальной (осмотр от наружной стенки глазницы). В режиме серой шкалы осуществлялась визуализация основных структур глаза и орбиты, включая ДЗН и орбитальную часть ЗН.
C помощью УЗИ измерялись выстояние ДЗН и диаметр орбитальной части ЗН вместе с его оболочками, представляющий собой, по сути, диаметр подоболочечного пространства ЗН (Helkme K., Hansen H., 1996), рис.1.
Рисунок 1. УЗИ глазного яблока и глазницы при ЗДЗН.
- выстояние ДЗН в стекловидное тело, 2- диаметр подоболочечного пространства ЗН.
Для измерения выстояния ДЗН выбиралось его изображение с наибольшей проминенцией в стекловидное тело в аксиальной или сагиттальной проекции. Измерение проводилось от точки наибольшего выстояния ДЗН в стекловидное тело до ситовидной пластинки, которая была хорошо видна в виде полосы белого цвета у заднего полюса глазного яблока.
Диаметр подоболочечного пространства ЗН измерялся троекратно в 8 мм от глазного яблока, начиная от ситовидной пластинки, в двух проекциях. Значения измерений, как правило, совпадали, при незначительных расхождениях за окончательный результат бралось среднее значение.
После удаления опухоли головного мозга, либо после шунтирующей операции на ликворной системе, динамика параметров ЗН, по данным УЗИ, прослежена у 79 пациентов (158 глаз и ЗН).
При оценке динамики параметров ЗН по данным УЗИ за положительную мы принимали уменьшения выстояния ДЗН и/или диаметра подоболочечного пространства одного или обоих ЗН более чем на 0,2 мм (при точности измерения прибора 0,1 мм).
За отрицательную динамику мы принимали увеличение выстояния ДЗН и/или диаметра подоболочечного пространства одного или обоих ЗН более чем на 0,2 мм.
ЗН были также исследованы с помощью МРТ. Магнитно - резонансные последовательности высокого разрешения выполнены на томографе 1,5Те. Параметры МРТ: TR- 4000 ms; TE - 105 ms; FOV -14 x 14; толщина среза 3 мм, расстоянием между срезами 1 мм; матрица 256 х 192, два повтора; время исследования 1 минута 36 секунд. Обследовано 8 здоровых испытуемых (15 глаз и ЗН) и 23 пациента с различными стадиями ЗДЗН (43 глаза и ЗН). С начальными ЗДЗН - 1 глаз, умеренно выраженными ЗДЗН - 7, выраженными ЗДЗН - 26, офтальмоскопической картиной вторичной атрофии - 8, без отека 1 глаз (на противоположном глазу выраженный ЗДЗН).
Среди здоровых испытуемых было 7 женщин и 1 мужчина, их возраст колебался от 18 до 55 лет (медиана 35 лет). Среди пациентов с ЗДЗН было 12 женщин и 10 мужчин в возрасте от 9 до 55 лет (медиана 28 лет)
При МРТ во фронтальной проекции было получено изображение ЗН (рис.2). Измерялся диаметр ЗН вместе с его оболочками (т.е. диаметр подоболочечного пространства ЗН) и диаметр самого нервного ствола. Измерения производились непосредственно за глазным яблоком, в середине расстояния между глазным яблоком и вершиной глазницы и у вершины глазницы.
Всем больным, включенным в исследование, проводили неврологическое обследование, МРТ или СКТ / КТ головного мозга. При подозрении на тромбоз венозных синусов головного мозга проводилась МРТ - венография. После нейрохирургической операции удаления опухоли выполнялась контрольная КТ головного мозга.
Рисунок 2. МРТ орбитального отрезка зрительного нерва (фронтальный срез). Рисунок вверху: МРТ орбитального отрезка зрительного нерва. Рисунок внизу: схематичное изображение ЗН (N - диаметр ствола ЗН; S - диаметр подоболочечного пространства ЗН).
В работе использованы методы непараметрической статистики, специально приспособленные для небольших выборок. Статистическую достоверность различия результатов исследований оценивали по критерию Mann-Whithney (разница показателей достоверна при p<0,05). Статистическую достоверность различий значений показателя при динамическом наблюдении оценивали с помощью парного критерия Wilcoxon (разница значений достоверна при p<0,05).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Клинико-статистический анализ частоты ЗДЗН у пациентов с объемными образованиями головного мозга, гидроцефалией, доброкачественной внутричерепной гипертензией.
Из 1002 больных с объемными образованиями головного мозга, гидроцефалией, доброкачественной внутричерепной гипертензией, обследованных в стационаре Института нейрохирургии в 2003 году, ЗДЗН выявлены у 303 пациентов, что составило 30,2%.
При объемных образованиях головного мозга ЗДЗН встречались в 30,9% наблюдений - т.е. почти у 1/3 пациентов. ЗДЗН встречались у 1/5 пациентов с окклюзионной гидроцефалией и менее чем 1/10 пациентов с неокклюзионной гидроцефалией неопухолевого генеза. При ДВЧГ ЗДЗН являются основным признаком заболевания и выявлялись у всех пациентов с этой патологией.
Статистически достоверно чаще ЗДЗН встречались при злокачественных опухолях головного мозга, чем при доброкачественных: 34,4% и 28,2 % соответственно (p<0,05). Мы полагаем, что быстрый, инфильтративный рост злокачественных опухолей, сопровождающихся наличием перифокального и диффузного отека мозга, способствует повышению ВЧД и развитию ЗДЗН.
Выявлена зависимость частоты ЗДЗН от локализации объемного образования. Статистический анализ показал, что значительно чаще ЗДЗН встречались при срединно расположенных объемных образованиях головного мозга (52,8%) по сравнению с суб- (25,5%) и супратенториальными (21,9%) объемными образованиями не срединной локализации (p<0,05).
В нашем исследовании не было выявлено достоверной разницы в частоте ЗДЗН при суб- и супратенториальном расположении объемных образований головного мозга (p >0,05), что противоречит опубликованным ранее данным Е.Ж.Трона (1968), М.Petrohlos, J.Henderson (1950). В работах этих авторов утверждалось, что ЗДЗН чаще наблюдались при субтенториально расположенных опухолях головного мозга. Мы полагаем, что имеющиеся расхождения в результатах исследований объясняются тем, что упомянутые выше авторы не выделяли объемные образования срединных структур головного мозга, и в их сериях эти больные вошли в основном в группу субтенториально расположенных опухолей. А ведь именно при срединной локализации объемных образований чаще возникает блокада желудочковой системы головного мозга с нарушением циркуляции ликвора, в результате чего повышается ВЧД и развиваются ЗДЗН.
Среди пациентов с опухолями головного мозга ЗДЗН чаще наблюдались при внутримозговых (36,2%), чем при внемозговых (29,8%) опухолях. При статистическом анализе при этом получена достоверная разница вне зависимости от степени злокачественности опухоли и отношения ее к срединным структурам головного мозга (p<0,05). Возможным объяснением более частого развития ЗДЗН при внутримозговых опухолях может служить то, что они чаще сопровождаются перифокальным и диффузным отеком мозга, создающим дополнительный объем в полости черепа.
ЗДЗН наблюдались у пациентов в возрасте от 3 месяцев до 70 лет. В тоже время прослежена четкая зависимость частоты и степени выраженности ЗДЗН от возраста пациентов. ЗДЗН наиболее часто встречались в возрасте от 3 до 30 лет. Редко встречались ЗДЗН у детей до 1 года и у людей старше 60 лет (рис. 3). Имелась разница и в выраженности ЗДЗН у пациентов различных возрастных группах: в возрасте от 3 до 30 лет часто встречались выраженные ЗДЗН, у лиц пожилого возраста преимущественно встречались начальные ЗДЗН.
возраст пациента*
Рисунок 3. Частота ЗДЗН и возраст пациентов
*1. До 1 года 2. От 1 года до 2 лет; 3. От 3 лет - до 9 лет 4. От 10 лет до 19 лет; 5. От 20 лет до 29 лет; 6. От 30 до 39 лет; 7. От 40 лет - до 49 лет; 8. От 50 лет - 59 лет; 9. От 60 лет - 69 лет; 10. От 70 лет.
Выявленная зависимость частоты ЗДЗН от возраста пациента объясняется наличием резервной емкости пространственной компенсации краниовертебрального содержимого
(Шахнович А.Р., 2002; Lofgren J., Zwetnow N.N., 1973). Существование последней позволяет на первом этапе появления дополнительного объема в полости черепа или нарушения оттока ликвора сохранять нормальное ВЧД. Проведенное исследование показало, что ЗДЗН развиваются значительно реже у пациентов, имеющих большую резервную зону пространственной компенсации краниовертебрального содержимого. Последняя увеличена у детей до 1 года за счет компенсаторного увеличения объема черепа при повышении ВЧД, а у людей пожилого и старческого возраста вследствие атрофических процессов головного мозга.
Таким образом, анализ материала показал, что факторами, влияющим на частоту ЗДЗН являются срединная локализация объемного образования, высокая степень злокачественности и внутримозговой характер роста опухоли, а также возраст пациента.
Клиническая картина ЗДЗН
У 577 пациентов с ЗДЗН начальная стадия ЗДЗН выявлена на 246 глазах, умеренно выраженная на 330 глазах, выраженная на 440 глазах. Офтальмоскопическая картина вторичной атрофии выявлялась при первичном обращении пациента (87 глаз) или могла развиться при динамическом наблюдении пациента в ВЧГ (31 глаз). При анализе клинической картины ЗДЗН выделены как общие черты, характерные для всех пациентов с ЗДЗН, так и особенности, присущие определенной нозологической форме. При сохраняющейся ВЧГ наблюдаются последовательно сменяющие друг друга стадии начальных, умеренно выраженных, выраженных ЗДЗН и вторичной атрофии (рис. 4). При нормализации ВЧГ ЗДЗН претерпевают обратное развитие, у части пациентов развивается офтальмоскопическая картина вторичной атрофии ДЗН.
а б в г
Рисунок 4. Офтальмоскопическая картина при различных стадиях ЗДЗН: а - начальный ЗДЗН, б - умеренно выраженный ЗДЗН,
в - выраженный ЗДЗН, г - вторичная атрофия ДЗН.
Чаще всего ЗДЗН были одинаково выражены на обоих глазах, хотя встречались и асимметричные ЗДЗН.
У 46 пациентов были выявлены односторонние ЗДЗН.
У большинства пациентов односторонний ЗДЗН следует расценивать как начальный этап развития офтальмоскопических признаков ВЧГ. В пользу данного суждения говорит то, что у большинства наших пациентов (38 из 46) односторонний ЗДЗН был в начальной стадии развития. В тоже время особенности строения подоболочечных пространств ЗН и склерального канала на противоположной ЗДЗН стороне в некоторых случаях создают условия для временного или постоянного препятствия для его развития. Мы наблюдали пациентов, у которых наличие одностороннего ЗДЗН было обусловлено ассиметричным строением склерального канала вследствие односторонней близорукости высокой степени. На стороне более широкого склерального канала ЗДЗН не развивался, хотя, по данным УЗИ, отмечалось расширение подоболочечного пространства обоих ЗН. Последнее косвенно свидетельствовало о повышении ликворного давления в подоболочечном пространстве ЗН с двух сторон.
У 28,4% пациентов офтальмоскопическая картина ЗДЗН сопровождалась наличием кровоизлияний, располагающихся на ДЗН, перипапиллярно, по ходу сосудов, реже в центральной области сетчатки.
У всех пациентов с ЗДЗН достоверно чаще (p<0,05) кровоизлияния на глазном дне встречались при выраженных ЗДЗН. В этой стадии они отмечены нами в 50,5%, при умеренно выраженных - в 17,6%, при начальных ЗДЗН - в 5,3 % (рис. 5).
Рисунок 5. Частота кровоизлияний на глазном дне при различных стадиях ЗДЗН.
При выраженных ЗДЗН кровоизлияния, как указывает Е.Ж.Трон (1968), могут быть обусловлены разрывом мелких сосудов сетчатки, а также нарушением венозного кровообращения, вызванного сдавлением вен сетчатки отечной тканью ДЗН.
Выявлена зависимость частоты кровоизлияний на глазном дне при ЗДЗН от возраста пациента: кровоизлияния редко встречались у детей, с возрастом частота их увеличивалась. При объемных образованиях головного мозга кровоизлияния на глазном дне достоверно чаще выявлялись у пациентов старше 40 лет (p<0,05). Возможными причинами большей частоты кровоизлияний на глазном дне у пациентов среднего и старшего возраста явились, наряду с уже перечисленными факторами, изменения сосудистой стенки, носящие возрастной характер (атеросклероз, гипертоническая ангиопатия сетчатки и т.п.).
Особенностью ЗДЗН, характерной для пациентов с объемными образованиями головного мозга, была выявленная зависимость частоты кровоизлияний на глазном дне от гистологической природы опухоли и ее локализации.
На нашем материале кровоизлияния у пациентов со злокачественными опухолями головного мозга встречались достоверно чаще, чем у больных с доброкачественными опухолями: у 90 из 252 пациентов - 35,7% и у 51 из 245 пациентов - 20,8% соответственно (p < 0,05).
Кровоизлияния на глазном дне при ЗДЗН встречались достоверно чаще (p <0,05) при супратенториально расположенных опухолях (у 115 из 345 пациентов - 33,3%), чем при субтенториальных (у 28 из 159 пациентов - 17,7%). Мнения исследователей по этому вопросу расходятся. Так И.Я.Раздольский (1954) считает, что локализация опухоли головного мозга не влияет на наличие кровоизлияний при ЗДЗН. Результаты исследований
Е.Ж.Трона (1968) аналогичны нашим: по данным это автора, кровоизлияния при супратенториальных опухолях встречаются чаще, чем при субтенториальных. Каким образом локализации опухоли влияет на наличие кровоизлияний при ЗДЗН остается до конца не ясным.
Исследование зрительные функции проведено у 544 больных с ЗДЗН.
У 384 (70,6%) пациентов острота зрения на оба глаза была равна 1,0 или была снижена за счет причин, не связанных с ЗДЗН.
Снижение остроты зрения, обусловленное наличием ЗДЗН, было выявлено нами у 160 пациентов, что составило 29,4% .
У 77 (14,2%) больных острота зрения на оба глаза равнялась десятым, у 21(3,9%) слепым или практически слепым был один глаз при том или ином снижении остроты зрения и на другом глазу, 24 (4,4 %) пациента были слепыми или практически слепыми на оба глаза. Таким образом, значительная группа пациентов с ЗДЗН имела зрительные нарушения, а у части из них они были выраженными.
Наше исследование показало необходимость тщательного исследование поля зрения у больных с ЗДЗН, т.к. оно является наиболее информативным для выявления начальных зрительных нарушений. Появление дефектов в поле зрения опережало снижение остроты зрения. Достоверно исследовать поле зрения удалось у 473 пациентов. Изменения в поле зрения, обусловленные наличием ЗДЗН, выявлены у 267 пациентов, что составило 56,4%.
Для выявления начальных изменений в поле зрения необходимо использовать автоматическую статическую периметрию, которая позволяет выявить начальные дефекты в поле зрения у пациентов с ЗДЗН, в случаях, когда мануальная периметрия дает нормальные результаты. Следует, однако, заметить, что это исследование в силу своей сложности и продолжительности доступно не всем пациентам с нейрохирургической патологией головного мозга.
Наиболее часто у пациентов с ЗДЗН выявлялись нарушения поля зрения в виде расширения слепого пятна, концентрического сужения, сужения в носовой половине, выраженного сужения поля зрения с сохранением небольшого участка в височной половине (рис.6). Расширение слепого пятна было обусловлено раздвиганием перипапиллярной сетчатки отечным ДЗН. Концентрическое сужение поля зрения с большим выпадением носовой его половины свидетельствовало о преимущественном поражении волокон ЗН, идущих от периферических отделов сетчатки, в основном от височной ее половины.
а
б
в
г
Рисунок 6. Схема поля зрения по данным автоматической статической периметрии: а - расширение слепого пятна,
б - сужение в носовой половине поля зрения и расширение слепого пятна, в - концентрическое сужение, г - выраженное сужение поля зрения с нарушением центрального зрения и сохранением небольшого участка в височной половине.
Частота и степень выраженности зрительных нарушений зависели от стадии ЗДЗН. Большая вероятность развития зрительных нарушений была у пациентов с выраженными ЗДЗН (рис. 7, 8), что диктует необходимость раннего выявления ЗДЗН и своевременного лечения, направленного на нормализацию ВЧД.
Рисунок 7. Острота зрения у пациентов с различными стадиями ЗДЗН при нейрохирургической патологии головного мозга.
Рисунок 8. Поле зрения у пациентов с различными стадиями ЗДЗН.
Кроме поражения волокон ЗН, идущих от периферических отделов сетчатки, при ЗДЗН может страдать центральная область сетчатки, где у части пациентов наблюдаются отек, кровоизлияния, дистрофические очаги. Подобные изменения сетчатки наблюдались у 14, 7% пациентов с ЗДЗН, преимущественно в стадии выраженного отека. Показано, что на глазах с выраженными ЗДЗН при наличие указанных изменений в центральной области сетчатки зрительные нарушения встречались достоверно чаще (p<0,05), чем при отсутствии таковых.
Не было выявлено отличия в состоянии зрительных функций у пациентов в зависимости от этиологических факторов ВЧГ. Сопоставляя полученные данные, можно сказать, что зрительные нарушения у пациентов с ЗДЗН при объемных образованиях головного мозга, гидроцефалии и ДВЧГ идентичны.
Среди специфических нарушений зрительных функций, характерных только для определенной нейрохирургической патологии, можно отметить, что у пациентов с объемными образованиями головного мозга кроме нарушений полей зрения, характерных для ЗДЗН, выявлялись изменения по типу гомонимной гемианопсии. Данные изменения поля зрения свидетельствовали о воздействии патологического процесса на центральный неврон зрительного пути без признаков поражения зрительных нервов. Также у больных с объемными образованиями головного мозга выявлялись нарушения полей зрения по типу гомонимной гемианопсии с одновременным сужением в половинах полей зрения, противоположных гомонимной гемианопсии стороне. Данные изменения в полях зрения свидетельствовали о двояком воздействии на зрительный путь: поражении центрального неврона зрительного пути опухолью и страдании волокон ЗН, обусловленном наличием ЗДЗН.
Проведен анализ особенностей клинической картины ЗДЗН у пациентов ДВЧГ. Выделены 3 группы больных. Первую группу из 25 человек составили пациенты с т.н. идиопатической ДВЧГ, сочетавшейся с избыточным весом и эндокринными нарушениями (25 пациентов). Вторую группу составили больные с тромбозом венозных синусов головного мозга (15 пациентов). Третья группа была представлена больными, у которых ДВЧГ развилась на фоне перенесенных воспалительных заболеваний придаточных пазух носа, среднего уха, аденовирусной инфекции (8 пациентов). У 1 пациента этиологических факторов, способствующих развитию ДВЧГ, выявить не удалось.
В различных возрастных группах причины, влияющие на развитие ДВЧГ, были неодинаковы. У детей и подростков от 4 до 17 лет ДВЧГ развивалась только после перенесенных заболеваний придаточных пазух носа, среднего уха, аденовирусной инфекции.
У взрослых от 18 лет и старше наиболее часто ДВЧГ была связана с наличием у пациенток избыточного веса и эндокринных нарушений в виде расстройства менструального цикла, а также тромбозом венозных синусов головного мозга. Воспалительные заболевания придаточных пазух носа, среднего уха как возможная причина ДВЧГ в этой возрастной группе выявлена лишь у 3 пациентов.
Среди женщин, преобладавших в нашей серии наблюдений, в этиологии развития ДВЧГ ведущую роль играли эндокринно- обменные нарушения и тромбоз синусов головного мозга. Среди мужчин преобладания какого-либо из этиологических факторов заболевания отчетливо проследить не удалось.
При сравнении клинического течения ЗДЗН у пациентов с ДВЧГ с тромбозом синусов головного мозга и эндокринно- обменными нарушениями выявлено, что при тромбозе синусов головного мозга офтальмоскопические признаки ВЧГ развиваются быстрее и часто бывают более выраженными. Так у больных с тромбозом синусов головного мозга по сравнению с пациентами с эндокринно-обменными нарушениями можно отметить более короткий анамнез заболевания (p<0,05), а также преобладание в офтальмоскопической картине выраженных ЗДЗН и вторичной атрофии (p<0,05).
Кровоизлияния на глазном дне чаще (хотя статистически разница недостоверна, возможно, из-за небольшого числа наблюдений) возникали у пациентов с ДВЧГ, обусловленной тромбозом синусов головного мозга (6 из 15), по сравнению с пациентами с эндокринно-обменными нарушениями (6 из 25). Это могло быть вызвано как грубым нарушением венозного оттока в полости черепа, так и большей выраженностью отека ДЗН у этой группы больных.
Выявлена достоверная разница в частоте встречаемости пустого турецкого седла в этих двух группах больных. Значительно чаще (p<0,05) пустое турецкое седло встречалось у пациенток с эндокринно-обменными нарушениями (21 из 24) по сравнению с больными с тромбозом синусов головного мозга (3 из 16). Если рассматривать наличие пустого турецкого седла как следствие воздействия повышенного ВЧД на кости основания черепа, то более длительный анамнез, медленное, постепенное развитие заболевания у пациентов с ДВЧГ, связанной с эндокринно-обменными нарушениями, несомненно, способствует появлению изменений в турецком седле. В тоже время нельзя исключить и возможность развития эндокринных нарушения на фоне изменений гипофиза с уменьшением его размера и формированием первичного пустого турецкого седла.
Изучено влияние имеющегося пустого турецкого седла на развитие зрительных нарушений у пациентов с ДВЧГ. Статистически достоверной разницы в частоте зрительных нарушений в зависимости от наличия или отсутствия пустого турецкого седла выявлено не было (p>0,05).
Больные с ДВЧГ с целью нормализации ВЧД получали медикаментозную терапию и/или подвергались шунтирующей операции на ликворной системе. Медикаментозная терапия включала в себя назначение ингибиторов карбоангидразы, глюкокортикоидных гормонов. В случаях наличия в анамнезе воспалительных заболеваний придаточных пазух носа, среднего уха дополнительно назначались антибиотики широкого спектра действия и десенсибилизирующая терапия. При тромбозах венозных синусов головного мозга проводилось лечение тромболитиками, препаратами, влияющими на реологические свойства крови и проницаемость сосудистой стенки.
При ДВЧГ медикаментозная терапия показана пациентам с сохранными зрительными функциями или начальными их нарушениями в виде негрубых изменений в поле зрения при условии постоянного динамического наблюдения за состоянием зрительных функций и глазного дна. Особое внимание при динамическом наблюдении должно быть уделено пациентам с выраженными ЗДЗН и уже имеющимися зрительными нарушениями, т.к. потенциальная опасность снижения зрительных функций у них выше, чем у других больных. Шунтирующая операция ни ликворной системе показана пациентам с прогрессирующими зрительными нарушениями.
Динамика офтальмоскопической картины у пациентов с ЗДЗН имела свои особенности в зависимости от характера нейрохирургической патологии и проведенного лечения.
Регресс ЗДЗН наблюдался приблизительно у 2/3 больных с ДВЧГ, получавших медикаментозную терапию. У этих пациентов обратное развитие ЗДЗН происходил медленно, иногда заболевание носило ремитирующее течение, и полное исчезновение ЗДЗН наступало в сроки до 3 лет.
Сроки обратного развития ЗДЗН у пациентов с ДВЧГ зависели от этиологических факторов, ее вызвавших. Самые короткие сроки регресса ЗДЗН на фоне медикаментозной терапии (от 1 до 2 месяцев) наблюдались у детей с ДВЧГ, возникшей на фоне перенесенных воспалительных заболеваний. У пациентов с идиопатической ДВЧГ и тромбозом синусов головного мозга при успешной медикаментозной терапии нормализация офтальмоскопической картины чаще всего происходила в сроки от 7 месяцев до 1 года.
У пациентов с ДВЧГ после шунтирующей операции на ликворной системе регресс ЗДЗН наступал в сроки от 1 до 1,5 месяцев при нормализации ВЧД.
У пациентов с объемными образованиями головного мозга после операции удаления объемного образования, шунтирующей операции на ликворной системе или эндоскопической перфорации дна третьего желудочка при нормализации внутричерепного давления ЗДЗН в большинстве случаев также регрессировали в течение 1 месяца после нейрохирургической операции. Достоверной разницы в сроках регресса ЗДЗН после шунтирующей операции или удаления опухоли нами выявлено не было. Отсутствие динамики ЗДЗН у пациентов с объемными образованиями головного мозга свидетельствовало о сохраняющейся ВЧГ. Последняя была обусловлена имевшей место послеоперационной гематомой, отеком мозга, гидроцефалией, нарушением венозного кровообращения головного мозга, бурным ростом злокачественной опухоли после операции.
У большинства пациентов с гидроцефалией ЗДЗН частично или полностью регрессировали в течение 1-1,5 месяцев после эндоскопической тривентрикулостомии или вентрикулоперитонеостомии, что совпадало со сроками регресса ЗДЗН у пациентов после шунтирующей операции на ликворной системе при ДВЧГ и операции удаления объемного образования головного мозга.
Доля пациентов, имевших положительную динамику в виде регресса ЗДЗН, возрастала с увеличением срока наблюдения.
Положительная динамика в целом не зависела от первоначальной степени выраженности ЗДЗН. Однако следует отметить, что полный регресс ЗДЗН в более ранние сроки наступал у пациентов с начальными ЗДЗН.
Развитие офтальмоскопической картины вторичной атрофии ДЗН наблюдалось преимущественно у пациентов, имевших исходно выраженные ЗДЗН и зрительные нарушения.
Остроту зрения в динамике после удаления опухоли, шунтирующей операции на ликворной системе или медикаментозного лечения удалось определить у 380 пациентов с ЗДЗН. Острота зрения сохранилась равной 1,0 на оба глаза у 251
(66%) больного. Повышение остроты зрения на один или оба глаза отмечено у 31(8,2%) пациента, без динамики сниженная острота зрения осталась у 61(16,1%) пациента, ухудшение остроты зрения отмечено у 37 (9,7%) пациентов.
Поле зрения в динамике после операции достоверно удалось определить у 325 пациентов. Оно сохранилось нормальным на оба глаза у 109 (33,5%) пациентов. Положительная динамика нарушений поля зрения одного или обоих глаз, обусловленных ЗДЗН, отмечена у 50 (15,4%) пациентов, отрицательная у 25 (7,7%), без динамики дефекты поле зрения, обусловленные наличием ЗДЗН, остались у 112 (34,5%) больных.
У 29 пациентов выявлялись нарушения поля зрения по гомонимному типу, вызванные поражением центрального неврона зрительного пути.
При динамическом наблюдении среди 239 больных, имевших снижение зрительных функций, обусловленное ЗДЗН, после лечения положительная динамика остроты или поля зрения одного или обоих глаз отмечена у 70 (29,3%) больных, зрительные функции остались без динамики у 126 (52,7%), ухудшились у 43 (18%) пациентов.
Динамика зрительных функций зависела от стадии ЗДЗН и исходных зрительных функций.
Чаще зрительные функции ухудшались у пациентов с выраженными ЗДЗН и с исходно низкой остротой зрения.
Возможности лазерной ретинотомографии в исследовании пациентов с ЗДЗН
При исследовании площади ДЗН и объема нейроретинального ободка получено статистически достоверное (p<0,05) увеличение этих параметров при начальном ЗДЗН по сравнению с нормой и далее по мере нарастания ЗДЗН от начальной стадии к умеренной и выраженной.
При вторичной атрофии ДЗН, площадь диска и объем нейроретинального ободка достоверно уменьшались по сравнению со стадией выраженного ЗДЗН (p<0,05), что соответствовало офтальмоскопической картине уменьшения отека ДЗН (рис. 9, 10).
Сопоставление офтальмоскопической картины ЗДЗН с даннымиа НRT II, позволило дать объективную количественную характеристику состояния ДЗН при ВЧГ. По данным HRT II выделено четыре степени увеличения площади ДЗН (S) и объема нейроретинального ободка (V) (табл.1, 2.).
Рисунок 9. Площадь ДЗН при различных стадиях ЗДЗН по данным HRT II. 1-норма, 2- начальный ЗДЗН, 3 - умеренно выраженный ЗДЗН, 4 -выраженный ЗДЗН, 5 - вторичная атрофия.
Рисунок 10. Объем нейроретинального ободка по данным
HRT II. 1-норма, 2- начальный ЗДЗН, 3 - умеренно выраженный ЗДЗН, 4 -выраженный ЗДЗН, 5 - вторичная атрофия.
Таблица 1
Параметры степеней увеличения площади ЗДЗН (S) по данным HRT II
Степень увеличения площади ЗДЗН | Параметры степени увеличения площади ЗДЗН (мм2) |
0 | 0 S < 2,7 |
1 | 2,7 S < 5,8 |
2 | 5,8 S < 8 |
3 | 8 S |
Таблица 2
Параметры степеней увеличения объема нейроретинального ободка (V) по данным HRT II
Степень увеличения объема нейроретинального ободка ЗДЗН | Параметры степени увеличения объема нейроретинального ободка (мм3) |
0 | 0 V < 0,8 |
1 | 0,8 V < 2.2 |
2 | 2,2 V < 3,7 |
3 | 3,7 V |
Выделенные степени увеличения площади и объема ДЗН могут использоваться для объективной оценки его стереометрических параметров у пациентов с ВЧГ. Учитывая то, что по данным HRT II стереометрические характеристики ЗДЗН определяются сочетанием двух составляющих: площади ДЗН и объема нейроретинального ободка введен новый комплексный показатель "степень деформации ДЗН", который равен максимальной из степеней увеличения площади ДЗН или объема нейроретинального ободка. В подавляющем большинстве наблюдений степени увеличения площади ДЗН и объема нейроретинального ободка были равны либо различались не более чем на одну градацию. Если степени увеличения площади ДЗН и объема нейроретинального ободка различались более чем на одну градацию, то деформацию ДЗН мы считали атипичной.
Важным практическим результатом исследования пациентов на лазерном ретинотомографе является возможность проводить динамическое наблюдение за состоянием ЗДЗН, в последовательных измерениях прослеживать тенденции развития заболевания.
При исследовании ЗДЗН в динамике после удаления опухоли или шунтирующей операции оба показателя: степень увеличения площади ДЗН и степень увеличения объема нейроретинального ободка имели выраженную, статистически достоверную (p<0,05) тенденцию к уменьшению (рис. 11, 12).
Рисунок 11 Распределение наблюдений по степени увеличения площади ДЗН по данным HRT II до и после лечения. 0,1,2,3 - степени увеличения площади ДЗН по данным HRT II.
Рисунок 12. Распределение наблюдений по степени увеличения объема нейроретинального ободка по данным HRT II до и после лечения. 0,1,2,3 - степени увеличения объема нейроретинального ободка по данным HRT II.
Ультразвуковое исследование зрительных нервов у пациентов с внутричерепной гипертензией
При сравнительном анализе результатов офтальмоскопии и УЗИ ЗН выявлено, что количественные параметры проминенции ДЗН в стекловидное тело при различных стадиях ЗДЗН соответствуют динамике офтальмоскопической картины: нарастание отека ДЗН от начальной стадии ЗДЗН к умеренной и далее к выраженной и регрессу отека при офтальмоскопической картине вторичной атрофии. Разница в выстоянии ДЗН по данным УЗИ при различных стадиях ЗДЗН статистически достоверна (p<0,05).
При исследовании диаметра подоболочечного пространства ЗН по данным УЗИ выявлено статистически достоверное его расширение у пациентов с ЗДЗН по сравнению с нормой. Полученные нами при УЗИ сведения о расширении подоболочечного пространства ЗН у пациентов с ЗДЗН, совпадают с данными аналогичных УЗИ G. Cennamo (1987), K. Helkme (1996), S.R. Sadda (2000), R. Brzezinska (2002), W.D.Newman (2002),
K. MacNab (2004).
Выделено четыре степени увеличения выстояния ДЗН в стекловидное тело: N - анорма, 1 - легкая, 2 - умеренная, 3 - выраженная и три степени увеличения диаметра подоболочечного пространства ЗН: a - норма,b - умеренное, c - выраженное.
Количественные параметры, определяющие степень выстояния ДЗН и степень увеличения диаметра ЗН по данным УЗИ, представлены в таблицах 3 и 4.
Таблица 3
Параметры степени выстояния (H) ДЗН по данным УЗИ
Степень выстояния ДЗН по данным УЗИ | Параметры степени выстояния ДЗН (мм) |
N | H < 0,5 |
1 | 0,5< H < 1,0 |
2 | 1,0<,H< 1,5 |
3 | H > 1,5 |
Таблица 4
Параметры степени увеличения диаметра ЗН (D) по данным УЗИ
Степень увеличения диаметра зрительного нерва по данным УЗИ | Параметры степени увеличения диаметра зрительного нерва (мм) |
A | D < 6 мм |
B | 6,0< D< 6,9 мм |
C | D> 6,9 |
Сопоставление данных УЗИ ЗН с офтальмоскопической картиной позволило определить, что для группы нормы наиболее характерно выстояние ДЗН до 0,5 мм при диаметре подоболочечного пространства меньше 6,0 мм. Для начальных ЗДЗН характерно выстояние ДЗН от 0,5 мм до 1,0 мм при диаметре подоболочечного пространства более 6,0 мм. При умеренно выраженных ЗДЗН наиболее характерно увеличение выстояния ДЗН от 1,0 мм до 1,4 мм при диаметре подоболочечного пространства ЗН более 6,0 мм. Для выраженных ЗДЗН характерно увеличение выстояние ДЗН более 1,5 мм и расширение диаметра подоболочечного пространства ЗН более 6,8 мм. Для офтальмоскопической картины перехода ЗДЗН во вторичную атрофию характерно отсутствие либо небольшое, менее 1,0 мм выстояние ДЗН при возможном расширении подоболочечного пространства ЗН до 6,8 мм.
Для группы пациентов с клиническими признаками ВЧГ и отсутствием ЗДЗН характерно расширение подоболочечного пространства ЗН более 6,0 мм при отсутствии выстояния ДЗН. Аналогичные данные УЗИ получены у пациентов с односторонними ЗДЗН на глазах с нормальной офтальмоскопической картиной.
УЗИ позволяет оценить состояние ЗН у пациентов с непрозрачными оптическими средами. Выстояние ДЗН в стекловидное тело и расширенный диаметр орбитальной части ЗН позволили предположить наличие ЗДЗН на глазах с помутнениями роговицы и хрусталика.
Важным для понимания патогенеза ЗДЗН являются полученные при УЗИ данные, свидетельствующие о расширении диаметра подоболочечного пространства ЗН у пациентов с односторонними ЗДЗН не только на стороне ЗДЗН, но и на противоположной стороне.
Наибольший интерес, с точки зрения патогенеза ЗДЗН, представляет УЗИ пациентов с клиническими признаками ВЧГ и отсутствием офтальмоскопической картины ЗДЗН. В этой группе выявлено статистически достоверное увеличение диаметра подоболочечного пространства ЗН по сравнению с контрольной группой. Т.о. определяемое по данным УЗИ расширение диаметра подоболочечного пространства ЗН, опережает развитие ЗДЗН и может свидетельствовать о наличии ВЧГ у пациентов с неизмененным ДЗН.
После удаления опухоли головного мозга либо шунтирующей операции на ликворной системе динамика параметров ЗН по данным УЗИ прослежена у 79 пациентов (158 глаз и ЗН). У 69 пациентов отмечена положительная динамика. Отрицательная динамика выявлена у 8 пациентов. Без динамики параметры ЗН по данным УЗИ остались у 2 пациентов.
Сопоставление динамики офтальмоскопической картины с результатами УЗИ ЗН у пациентов с ВЧГ показало, что регресс ЗДЗН, выявляемый при офтальмоскопическом исследовании, как правило, сопровождается положительной динамикой обоих, измеряемых при УЗИ, параметров ЗН.
Отсутствие динамики офтальмоскопической картины в некоторых наблюдениях сопровождалось как положительной, так и отрицательной динамикой параметров ЗН, определяемых при УЗИ. Таким образом, изменения ЗН, фиксируемые при УЗИ, могут опережать динамику офтальмоскопической картины.
Развитие офтальмоскопической картины вторичной атрофии всегда сопровождалось уменьшением отека ДЗН и его выстояния (по данным УЗИ) вне зависимости от того, сохраняется или регрессирует ВЧГ. В этой ситуации судить о динамике внутричерепного давления помогает динамическое измерение диаметра подоболочечного пространства ЗН. Его уменьшение свидетельствовало о снижении давления в подоболочечном пространстве ЗН в результате регресса ВЧГ. Увеличение диаметра подоболочечного пространства ЗН в сравнении с предыдущим исследованием свидетельствовало о повышении давления под оболочками ЗН вследствие нарастания ВЧД.
Таким образом, под положительной динамикой у пациентов с офтальмоскопической картины вторичной атрофии по данным УЗИ следует понимать уменьшение диаметра подоболочечного пространства ЗН. Увеличение диаметра подоболочечного пространства ЗН при развитии офтальмоскопической картины вторичной атрофии следует расценивать как отрицательную динамику.
У пациентов с отсутствием ЗДЗН на обоих глазах, но наличием клинических признаков ВЧГ, положительная динамика УЗИ в виде уменьшения диаметра подоболочечного пространства ЗН свидетельствовала об уменьшении ликворного давления под оболочками головного мозга и ЗН.
Результаты МРТ у пациентов с ЗДЗН
При исследовании подоболочечного пространства ЗН у пациентов с ЗДЗН выявлено его увеличение по сравнению с нормой (статистически достоверная разница определялась при умеренных, выраженных ЗДЗН и офтальмоскопической картине вторичной атрофии). Расширение подоболочечного пространства ЗН при ЗДЗН свидетельствует о его свободном сообщении с подоболочечным пространством головного мозга и опровергает ретенционную теорию патогенеза ЗДЗН, предложенную C.Behr (1937), и господствовавшую в отечественной офтальмологической литературе на протяжении многих лет.
Результаты нашего исследования совпадают с данными МРТ исследования подоболочечного пространства ЗН при ЗДЗН Y.Mashima et al. (1996), D.Sallomi et al. (1998), J. Seitz (2002), проведенными ранее патоморфологическими исследованиями М.А. Барона и Н.А. Майоровой (1982), Н.А. Владимировой (2002), а также с результатами УЗИ подоболочечного пространства ЗН, полученными в настоящей работе.
Если в литературе имеются сведения о расширении подоболочечных пространств ЗН при ЗДЗН, то сведений о диаметре ствола ЗН при этой патологии мало и они крайне разноречивы. Одни авторы (Miller N., Newman N., 1998) считают, что орбитальная часть ствола зрительного нерва не отечна, другие (Зеленковский Я.В., 1928;
Schieck F., 1911) находили, что отек распространяется лишь на передний отрезок орбитальной части зрительного нерва, третьи
(Behr C., 1937) выявляли отек на всем протяжении орбитального и внутриканальцевого отрезка ЗН, четвертые (Магальник Е.В., 1958; Marchesani O., 1930) наблюдали отек по всему ЗН, в том числе и в его внутриканальцевой части. Еще одни исследователи (Mashima Y.et al., 1996), как и мы, изучавшие диаметр ствола ЗН на МРТ, выявили его уменьшение по сравнению с контрольной группой.
Причину столь разноречивых данных о состоянии ствола ЗН при ЗДЗН мы видим в том, что исследователи не учитывали в своей работе стадию ЗДЗН.
Наше исследование при МРТ высокого разрешения показало, что диаметр ствола ЗН при ЗДЗН меняется в зависимости от стадии ЗДЗН и уровня среза ЗН.
Выявлено, что при умеренно выраженном ЗДЗН диаметр орбитальной части ствола ЗН увеличивается, разница между умеренно выраженном ЗДЗН и контрольной группой статистически достоверна (p < 0,05), что свидетельствует о том, что отек распространяется на орбитальную часть ствола ЗН. Далее при выраженном ЗДЗН и затем при стадии вторичной атрофии на срезе непосредственно за глазным яблоком диаметр ствола ЗН достоверно уменьшается (p<0,05) по сравнению со стадией умеренно выраженного ЗДЗН. Уменьшение диаметра ствола ЗН может свидетельствовать о начинающемся процессе его атрофии. Результаты нейроофтальмологического обследования подтверждают это предположение. При стадии выраженных ЗДЗН зрительные нарушения становятся более грубыми, частота их увеличивается.
При исследование на МРТ орбитального отрезка ЗН от глазного яблока до зрительного канала выявлено, что диаметр ЗН при выраженном ЗДЗН и вторичной его атрофии достоверно уменьшен по сравнению с умеренно выраженным ЗДЗН только на срезе непосредственно за глазным яблоком. Вышесказанное позволяет предположить, что именно на этом участке ЗН процесс атрофии его волокон наиболее выражен.
Заключение
Все части проведенного исследование подтверждают и дополняют друг друга.
Выявлено, что факторами, определяющими более частое развитие ЗДЗН как признака ВЧГ, являются срединная локализация объемного образования, злокачественный характер опухоли, возраст пациента. Особенности офтальмоскопической картины также во многом определяются характером и локализацией патологического процесса, возрастом пациента.
Результаты проведенных инструментальных обследований, таких как лазерная ретинотомография, УЗИ ЗН, МРТ высокого разрешения орбитальной части ЗН, соответствуют данным офтальмологического обследования пациентов с ЗДЗН и дополняют их.
Данные ретинотомографии о трехмерной топографии ЗДЗН и УЗИ о проминенции ДЗН в стекловидное тело позволили количественно характеризовать выделенные офтальмоскопически стадии ЗДЗН и объективно судить о динамике его развития. По сравнению с лазерным томографом УЗИ ЗДЗН обладает меньшей точностью измерения. В тоже время преимуществом УЗИ является возможность предположить наличие ВЧГ по проминенции ДЗН в стекловидное тело и увеличению диаметра подоболочечного пространства ЗН у пациентов с непрозрачными оптическими средами.
Расширение подоболочечного пространства ЗН у пациентов с ВЧГ опережает развитие ЗДЗН, т.е. повышение ликворного давления в подоболочечном пространстве ЗН приводит к его расширению еще до развития офтальмоскопической картины ЗДЗН и представляет собой доклиническую стадию развития ЗДЗН.
Выявляемое при МРТ и УЗИ расширение подоболочечного пространства ЗН имеет важное значение для понимания патогенеза ЗДЗН, т.к. свидетельствует о свободном сообщении подоболочечных пространств головного мозга и ЗН у пациентов с ЗДЗН.
Данные, полученные при изучении на МРТ орбитального отрезка ствола ЗН, позволяют предположить, что вначале при умеренно выраженном ЗДЗН отек распространяется на орбитальную часть ствола ЗН. При сохраняющейся ВЧГ уже на стадии выраженного ЗДЗН в волокнах ЗН непосредственно за глазным яблоком начинают развиваться процессы атрофии, которые затем продолжаются в стадии вторичной атрофии.
Данные офтальмологического исследования зрительных функций также свидетельствуют том, что зрительные нарушения чаще встречаются в стадии выраженных ЗДЗН и вторичной атрофии, а характер изменений поля зрения в виде концентрического сужения, больше в носовой половине, свидетельствует о преимущественном поражении волокон ЗН, идущих от периферических отделов сетчатки.
На основании наших исследований и литературных данных (Hayreh S.S., 1977; Tso M.O., Hayreh S.S., 1977) можно составить представление об отдельных звеньях патогенеза ЗДЗН.
Появления дополнительного объема в полости черепа или нарушения ликвородинамики у пациентов с объемным образованием головного мозга, гидроцефалией или синдромом ДВЧГ приводит к истощению резервной емкости краниовертебрального содержимого и повышению ВЧД. Факторами, определяющими более частое развитие ЗДЗН как признака ВЧГ у нейрохирургических больных, являются возраст пациента, злокачественный характер опухоли, срединная локализация объемного образования.
Благодаря тому, что подоболочечное пространство головного мозга соединено с подоболочечным пространством орбитальной части ЗН ВЧГ приводит к повышению ликворного давления в подоболочечном пространстве ЗН и его расширению. Повышение ликворного давление в подоболочечном пространстве ЗН ведет к повышению тканевого давления в ЗН, нарушению медленного аксоплазматического тока и метаболизма клетки и отеку аксонов ЗН.
Одновременно вследствие повышения давления в подоболочечном пространстве ЗН и тканевого давления имеет место нарушение венозного оттока в системе ЦВС.
Вне зависимости от причин, вызвавших повышение ВЧД, звенья патогенеза зрительных нарушений при ЗДЗН едины и складываются из нескольких составляющих:
1. Расширение слепого пятна при ЗДЗН обусловлено раздвиганием перипапиллярной сетчатки отечным ДЗН.
2. Периферические дефекты в поле зрения в виде концентрического его сужения больше в носовой половине могут быть вызваны, вероятно, как ишемическим поражением нервных волокон, обусловленным нарушениями в системе микроциркуляции, так и компрессией самих волокон ЗН, идущих от периферических отделов сетчатки, в области склерального канала.
3. Нарушение центрального зрения возникает, как правило, на стадии выраженных ЗДЗН и вторичной атрофии вследствие ишемического поражения папилломакулярного пучка, вторичного к отеку ДЗН, а также вследствие имеющегося в некоторых случаях отека и дистрофических изменений в центральной области сетчатки.
4. Процесс атрофии нервных волокон начинает развиваться непосредственно за глазным яблоком в волокнах ЗН, идущих от периферических отделов сетчатки, уже на стадии выраженного ЗДЗН.
При снижении зрительных функций оперативное вмешательство с целью нормализации ВЧД должно быть предпринято как можно раньше. Показаниями для срочного оперативного вмешательства являются снижение остроты зрения, прогрессирующее сужение полей зрения, наличие выраженных ЗДЗН.
ВЫВОДЫ
- Факторами, влияющими на частоту и степень выраженности ЗДЗН у пациентов с нейрохирургической патологией (объемными образованиями головного мозга, гидроцефалией неопухолевого генеза), являются злокачественный характер опухоли, срединная локализация объемного образования головного мозга, внутримозговой характер роста опухоли, возраст пациента.
- Выделены отдельные звенья патогенеза ЗДЗН:
- повышение внутричерепного давления приводит к повышению давления в подоболочечном пространстве зрительного нерва и его расширению; расширение подоболочечного пространства зрительного нерва у пациентов с внутричерепной гипертензией опережает развитие ЗДЗН и представляет собой доклиническую стадию ЗДЗН;
- развитие ЗДЗН сопровождается распространением отека на орбитальную часть ствола зрительного нерва;
- процесс атрофии волокон зрительного нерва при ЗДЗН начинает развиваться на уровне решетчатой пластинки склеры и непосредственно за глазным яблоком на стадии выраженного ЗДЗН.
- Выявлены общие закономерности клинического течения ЗДЗН:
- наличие последовательно развивающихся стадий ЗДЗН;
- зависимость частоты кровоизлияний на глазном дне и изменений в центральной области сетчатки от стадии ЗДЗН;
- характер и динамика зрительных нарушений.
- Особенности клинической симптоматики ЗДЗН при опухолях головного мозга определяются степенью злокачественности и локализацией опухоли, возрастом пациента.
Особенности клинического течения ЗДЗН при доброкачественной внутричерепной гипертензии определяются этиологическими факторами, способствовавшими ее развитию (тромбозом синусов головного мозга, воспалительными заболеваниями среднего уха или придаточных пазух носа, идиопатической внутричерепной гипертензией).
- Установлено, что зрительные нарушения при ЗДЗН идентичны при различной нейрохирургической патологии и обусловлены развивающейся атрофией зрительного нерва, отеком и очаговыми изменениями в центральной области сетчатки.
Характер зрительных нарушений при ЗДЗН свидетельствует о преимущественном поражении волокон зрительного нерва, идущих от периферических отделов сетчатки. Нарушение полей зрения опережает снижение остроты зрения у пациентов с ЗДЗН.
6. Частота и степень выраженности зрительных нарушений при ЗДЗН зависят от стадии ЗДЗН. Прогностически неблагоприятными для зрительных функций у пациентов с ЗДЗН являются стадия выраженных ЗДЗН и наличие уже имеющихся зрительных нарушений.
7. Сроки регресса ЗДЗН зависят от методов лечения: при медикаментозной терапии у пациентов с доброкачественной внутричерепной гипертензией регресс ЗДЗН происходит медленно (от 1 месяца до 3 лет), при хирургическом удалении объемного образования или шунтирующей операции на ликворной системе регресс ЗДЗН происходит значительно быстрее (от 1 до 1,5 месяцев).
8. Лазерная ретинотомография - метод, позволяющий объективно изучать количественные параметры трехмерной топографии ЗДЗН, с высокой точностью измерения судить о тенденциях их развития. На основании сопоставления стереометрических параметров ЗДЗН и офтальмоскопической картины выделены степени увеличения площади ДЗН и объема нейроретинального ободка, введено понятие деформации ЗДЗН, позволившие провести объективную градацию ЗДЗН.
9. УЗИ зрительного нерва позволяет судить о динамике выстояния диска зрительного нерва и состоянии подоболочечного пространства орбитальной части зрительного нерва у пациентов с внутричерепной гипертензией. Количественные параметры выстояния ДЗН зрительного нерва, и диаметра подоболочечного пространства, определяемые при УЗИ, соответствуют офтальмоскопически выделенным стадиям ЗДЗН.
10. МРТ высокого разрешения дает возможность изучать рентгенанатомию орбитального отрезка зрительного нерва при ЗДЗН и позволяет выявить расширение подоболочечного пространства зрительного нерва и изменение диаметра орбитальной части ствола зрительного нерва на различных его отрезках. Параметры зрительного нерва, определенные при МРТ, зависят от стадии ЗДЗН.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- При динамическом наблюдении за пациентами с ЗДЗН целесообразно использовать лазерную ретинотомографию, позволяющую выявить минимальные изменения стереометрических параметров диска зрительного нерва.
- Для выявления доклинической стадии ЗДЗН, дифференциальной их диагностики, а также для диагностики ЗДЗН у пациентов с непрозрачными оптическими средами следует использовать УЗИ зрительных нервов.
- Для выявления начальных изменений в поле зрения, а также для более точного суждения о динамике зрительных нарушений у пациентов с ЗДЗН показано использование автоматической статической периметрии.
- Алгоритм обследования и лечения пациентов с выявленными ЗДЗН и подозрением на доброкачественную внутричерепную гипертензию включает в себя МРТ головного мозга, МРТ- или СКТ - венографию головного мозга, люмбальную пункцию с измерением ликворного давления и исследованием состава ликвора. При подтверждении диагноза ДВЧГ необходимо совместное наблюдение пациента невропатологом, нейрохирургом и офтальмологом и медикаментозное лечение. В случаях отрицательной динамики зрительных функций и состояния глазного дна показана шунтирующая операция на ликворной системе.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Visual outcome in twin girls with aqueductial stenosis and hydrocephalus / Eliseeva N., Serova N., Koslov A. // 4-th Meeting of the European neuro-ophthalоgical Society.- Jerusalem, Israel, 1999.- P. 28.
2. К патогенезу зрительных нарушений при застойных дисках зрительных нервов / Елисеева Н.М., Серова Н.К., Шахнович В.А.// Материалы VII съезда офтальмологов России.- М., 2000.- C. 175-176.
3. Результаты нейроофтальмологического обследования и транскраниальной допплерографии при изучении отдельных звеньев патогенеза застойных дисков зрительных нервов / Елисеева Н.М., Шахнович В.А., Серовой Н.К. // Материалы симпозиума Современные минимально-инвазивные технологии, нейрохирургия, вертебрология, нейрофизиология.- С.- Петербург, 2001.- C. 28-29.
4. Dynamics of visual function in intracranial hypertension / Eliseeva N., Serova N., Shahnovich V. // European neuro-ophthalmological society EUNOS 2001.- Neuro-ophthalmology.- 2001.- V.25, N 1-2.-P. 100.
5. Клинические аспекты и патогенетические механизмы развития застойных дисков зрительных нервов / Елисеева Н.М., Серова Н.К., Арутюнов Н.В. // Материалы VI Московской научно- практической конференции Современные аспекты нейроофтальмологии.- Москва, 2002.-C.43.
6. МРТ орбитального отрезка зрительного нерва и зрительные нарушения у больных с застойными дисками зрительных нервов / Серова Н.К., Елисеева Н.М., Арутюнов Н.В. // Материалы 1-ой международной конференции Высокие медицинские технологии.- Испания, 2002.-C.31-32.
7. Роль автоматической статической периметрии для диагностики повреждения зрительного анализатора при нейрохирургической патологии / Серова Н.К., Тропинская О.Ф., Григорьева Н.Н., Елисеева Н.М. // В кн. Клиническая физиология зрения.- М., Научно- медицинская фирма МБН, 2002. - C.562-568.
8. Применение автоматической статической периметрии при повреждении зрительного нерва у нейрохирургических больных / Тропинская О.Ф., Серова Н.К., Елисеева Н.М., Григорьева Н.Н., Кудрявцева П.А. // Материалах VII Московской научно - практической нейроофтальмологической конференции.- М., 2003.- C. 86.
9. MRI of the optic nerve in patients with different stages of papilledema / Eliseeva N., Serova N., Arutunov N. // The 6-th Meeting of the European Neuro-ophthalmological Society EUNOS. - Gothenburg, Sweden, 2003.- Neuro-ophthalmology.- V. 27, N 4.- P.123.
10. Роль магнитно-резонансной томографии высокого разрешения в исследовании пациентов с застойными дисками зрительных нервов / Елисеева Н.М., Серова Н.К. , Арутюнов Н.В. //в кн. Современные методы лучевой диагностики в офтальмологии. - М., 2004.-C. 200-201.
11. Современные методы исследования пациентов с застойными дисками зрительных нервов / Елисеева Н.М., Серова Н.К., Арутюнов Н.В., Гаспарян С.С. // Материалы VIII Московской научно - практической нейроофтальмологической конференции. - М., 2004.- C.76-79.
12. Confocal scanning laser tomography of the optic disc in patients with papilledema / Eliseeva N., Serova N. // International neuro - ophthalmology Society XV Meeting.- Geneva, Switzeland, 2004.- V.28,
N 3. - P.49.
13. Клиника, диагностика и современные методы исследования застойных дисков зрительных нервов / Елисеева Н.М., Серова Н.К. Арутюнов Н.В. // Тезисы докладов VIII съезда офтальмологов России.- М., 2005.- С.391.
14. Магнитно-резонансная томография орбитального отрезка зрительного нерва при различных стадиях застойного диска зрительного нерва / Елисеева Н.М., Серова Н.аК., Арутюнов Н.аВ. // Вестник офтальмологии.- 2005.- № 6.- C. 5-9.
15. Роль лазерной ретинотомографии в исследовании пациентов с застойными дисками зрительных нервов / Елисеева Н.М., Серова Н.аК., Шифрин М.аА. // Вестник офтальмологии.- 2005.- № 5.- C. 29-31.
16.Confocal scanning laser tomography, ultrasonography and MRI of the optic nerve to monitor papilledema / Eliseeva N., Serova N., Arutunov N. // European Neuro-Ophthalmology Society 7-th meeting.- Moscow, 2005.- Р. 49.
17. Венозное кровообращение мозга, ликвородинамика, упругость и резервная емкость краниовертебрального содержимого при окклюзионной гидроцефалии и доброкачественной внутричерепной гипертензии / Шахнович А., Мелекян А.,
Арутюнов Н., Коршунов А., Яковлев С., Арустамян С., Кудрявцев И., Елисеева Н., Абузаид Д., Дубровина О., Бехтерева Т. // Материалы IV съезда нейрохирургов России.- С- Петербург, 2006.- С. 495-496.
18. Неоперабельные глиомы: возможности лечения. /
Кобяков Г., Аманов Р., Коршунов А., Лошаков В., Голанов А., Елисеева Н., Архипова Н., Ураков С. // Материалы IV съезда нейрохирургов России. - С- Петербург, 2006.- С. 177-178.
19. Роль лазерной ретинотомографии в диагностике и динамическом наблюдении пациентов с застойными дисками зрительных нервов / Елисеева Н.М., Серова Н.К., Шифрин М.А. // Сборник статей IV международной конференции Глаукома: теории, тенденции, технологии.- М., 2006. -С. 102-104.
20. Зрительные нарушения при синдроме доброкачественной внутричерепной гипертензии / Елисеева Н.М., Серова Н.К., Гаспарян С.С., Шифрин М.А. // Материалы IX научно практической конференции Актуальные вопросы нейроофтальмологии.- М., 2007.- С. 120-122.
21.Клинические аспекты и патогенетические механизмы развития застойных дисков зрительных нервов. / Елисеева Н.М., Серова Н.К., Арутюнов Н.В., Шифрин М.А. // Материалы юбилейной научноЦпрактической конференции Федоровские чтения. - М., 2007.- С. 265-266.
22. Nitrosoureas chemotherapy as first line treatment of anaplastic oligodendroglial and mixed tumors. / Absalyamova O., Kobiakov G., Amanov R., Loshakov V., Lichinitser M., Eliseeva N., Urakov S., Korshunov A. // Black Sea Neurosurgical congress. - Olginka, 2007.- Р. 36.
23. Temozolomide chemotherapy at recurrent oligodendroglial tumors: single institution experience. / Kobiakov G., Absalyamova O., Amanov R., Lichinitser M., Eliseeva N., Urakov S., Korshunov A. //
Perspectives in central nervous system malignancies.- Warsaw, 2007, - P.197
24. Fotemustine (PCNU) chemotherapy as first line treatment of oligodendroglial tumors. / Kobiakov G., Absalyamova O., Amanov R., Loshakov V., Inozemtseva M., Lichinitser M., Eliseeva N., Urakov S., Korshunov A. // 13-th EANS Congress of the European Association of Neurosurgical Societies.- Glasgo, UK, 2007.- P. 213.
25.Visual function in benign intracranial hypertension / Eliseeva N., Serova N., Gasparyn S., Shifrin M. // 8th European Neuro-Ophthalmology Society Meeting. - Neuro-ophthalmology. - 2007.-Vol. 31, N. 2.- II.5.1
( p6)
26. Возможности лазерной ретинотомографии в исследования трехмерной топографии застойного диска зрительного нерва / Елисеева Н.М., Серова Н.К., Шифрин М.А. // Журнал Вопросы нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко.- 2008.- № 3 С.31-35.
27. Застойные диски зрительных нервов при объемных образованиях головного мозга // Елисеева Н.М., Серова Н.К., Гаспарян С.С., Шифрин М.А.// Журнал вопросы нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко.- 2008.- №1.- С. 43-47.
28. Застойные диски зрительных нервов: особенности клинического течения при объемных образованиях головного мозга / Елисеева Н.М., Серова Н.аК., Шифрин М.аА. // Вестник офтальмологии.- 2009.- №1.- С. 49-51
29. Нейроофтальмологические аспекты синдрома доброкачественной внутричерепной гипертензии / Елисеева Н.М., Серова Н.К., Гаспарян С.С., Шифрин М.А. // Вестник офтальмологии.- 2008.- №3.- С.26-30..
30. Роль ультразвукового исследования зрительных нервов у пациентов с повышенным внутричерепным давлением /
Елисеева Н.М., Серова Н.К., Шифрин М.А. // Материалы X научно- практической конференции Актуальные вопросы нейроофтальмологии. - М., 2008.- С.79-81.
31. Стереометрические параметры застойных дисков зрительных нервов по результатам лазерной ретинотомографии / Елисеева Н.М., Серова Н.К., Шифрин М.А. // Материалы X научно- практической конференции Актуальные вопросы нейроофтальмологии.- М., 2008.- С. 77-78
32. Ультразвуковое исследование зрительных нервов при внутричерепной гипертензии / Елисеева Н.М., Серова Н.аК., Шифрин М.аА. // Вестник офтальмологии.- 2008.- № 6.-С. 29-33.
Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине