Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
ЗИМИН Юрий Иванович
ХИРУРГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ С ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМИ ВЕНТРАЛЬНЫМИ ГРЫЖАМИ
14.01.17 - Хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
Пенза 2011
Работа выполнена в ГБОУ ДПО Пензенский институт усовершенствования врачей Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Научный консультант: доктор медицинских наук ЧИЧЕВАТОВ Дмитрий Андреевич
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор НИКОЛЬСКИЙ Валерий Исаакович;
доктор медицинских наук, профессор ОСТРОВСКИЙ Владислав Казимирович;
доктор медицинских наук, профессор ЛОСЕВ Роберт Залманович
Ведущая организация: ГБОУ ВПО Нижегородская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Защита состоится л__________________2012 г. в____ часов на заседании диссертационного совета ДМ 212.186.07 при ГОУ ВПО Пензенский государственный университет по адресу: 440026, г. Пенза, ул. Красная, 40.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Пензенский государственный университет и на сайте университета www.pnzgu.ru.
Автореферат разослан л___________________2011 г.
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор О. В. Калмин
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. На современном этапе одной из острейших проблем здравоохранения является социально-экономический ущерб от злокачественных новообразований. В 2007 г. в Российской Федерации впервые выявлено 485 387 случаев злокачественных новообразований. Прирост данного показателя по сравнению с 2006 г. составил 2,1 %. На конец 2007 г.
контингент больных со злокачественными новообразованиями, состоявших на учете в онкологических учреждениях, составил 2 535 114 человек, т.е.
1,8 % населения страны. Среди больных, наблюдавшихся пять лет и более, высокий удельный вес имеют пациенты с опухолями молочной железы (19,8 %), шейки (8,2 %) и тела (8,2 %) матки, желудка (5,5 %), ободочной кишки (4,9 %), прямой кишки (4,0 %), яичников (3,5 %). Одним из основных показателей, определяющих прогноз онкологического заболевания, является стадия опухоли на момент постановки диагноза. В 2007 г. 45,4 % злокачественных новообразований были выявлены в IЦII стадиях заболевания, 23,8 % - в III стадии.
При данных заболеваниях основным методом радикального лечения остается хирургический. Современные хирургические подходы в лечении злокачественных новообразований заключаются в выполнении расширенных, расширенно-комбинированных оперативных вмешательств с резекцией соседних структур и органов, а также в выполнении одномоментных лимфодиссекций на уровне регионарных лимфатических коллекторов.
Оперативные вмешательства выполняются у больных с выраженными нарушениями гомеостаза и сопровождаются большим количеством осложнений, обусловленных как собственно течением опухолевого процесса, так и осложнениями в раннем и позднем послеоперационном периоде. Осложненное течение опухоли при ее локализации в органах желудочнокишечного тракта (распад опухоли и кровотечение, стеноз пищевода и выходного отдела желудка, хроническая тонко- и толстокишечная непроходимость) приводит к анемии, глубокой алиментарной недостаточности, изменению всех видов обмена веществ на фоне белково-энергетического и иммунного дефицита. Данные факторы несут потенциальную возможность последующего формирования послеоперационной вентральной грыжи (ПОВГ). Проблема повышения качества жизни онкологических больных после хирургических вмешательств и специальных методов лечения актуальна в настоящее время.
Исторически в хирургической онкологии наибольший интерес представляли показатели выживаемости, эффективность хирургических методов оценивалась по летальности и наличию послеоперационных осложнений [Добровольский С. Р. и др., 2008; Юрасов А. В., Олейничук А. С., 2009]. Однако для онкологического пациента не менее важно, насколько результаты выполненной операции позволят ему удовлетворить физические, психологические и социальные потребности. Психологическое и физиологическое состояние такого больного, имеющего вентральную грыжу, не всегда находит должного понимания среди хирургов, которые считают, что данное страдание не имеет важного значения в онкологическом статусе вследствие традиционной ориентации на сомнительный жизненный прогноз.
Увеличение количества оперативных пособий при онкологических заболеваниях органов брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства закономерно приводит к возрастанию частоты и рецидивов ПОВГ. По данным статистических исследований, у больных, перенесших лапаротомию, частота ПОВГ составляет 5Ц10 % [Жебровский В. В., 2000;
Егиев В. Н. и др., 2002; Gilbert A. I., Graham M. F., Voigt W. J., 1999 ].
У трети таких больных в дальнейшем проводится хирургическое вмешательство по поводу грыжи [Mudge M., Hughes L. E., 1985; Burger D., Bientzle M., Muller A., 2002; Hoer J., Lawong G., Klinge U., 2002]. Учитывая наличие у онкологического больного анемии, потери веса, снижение репаративного потенциала, а также масштабность и, в ряде случаев, поливисцеральный характер вмешательства, следует ожидать большей частоты ПОВГ. Кроме того, применение специальных методов лечения, которыми являются полихимиотерапия (ПХТ) и лучевая терапия (ЛТ), также может приводить к увеличению количества вентральных грыж. Таким образом, расширение спектра и увеличение числа онкологических операций обострили старую проблему - проблему лечения ПОВГ и рецидивов поздних хирургических осложнений в абдоминальной онкологии.
К настоящему времени предложено большое количество методов пластики ПОВГ с применением местных тканей и с использованием протезирующих технологий. Тем не менее в первом случае частота рецидивов может достигать 40Ц45 %, особенно при больших и гигантских грыжах [Jonson-Rurse C., Jenkins D., 1980; Грубник В. В., 2001; Заривчатский М. Ф., Яговкин В. Ф., 2005]. Поэтому ряд авторов пессимистично констатирует, что исходы пластических пособий у больных с большими и гигантскими ПОВГ не привели к существенному улучшению результатов хирургического лечения [Янов В. Н., 1978; Синенченко Г. И., 2005]. При значительных дефектах передней брюшной стенки закрыть грыжевые ворота собственными тканями не представляется возможным, что послужило причиной поиска способов закрытия грыжевых дефектов без натяжения собственных тканей.
Внедрение в клиническую практику сетчатых эндопротезов в корне изменило тактику оперативного лечения ПОВГ. Пластические пособия, базирующиеся на применении синтетических имплантатов, позволили существенно уменьшить процент рецидива грыж. Это привело к значительному улучшению результатов лечения [Гузеев А. И., 2004; Суковатых Б. С. и др., 2005; Белоконев В. И. и др., 2008; Седов В. М., 2008]. Аутопластические методы, несмотря на физиологичность, не всегда позволяют устранить большой грыжевой дефект не только из-за дефицита тканей, но и по причине большого риска возникновения тяжелых респираторно-циркулярных расстройств в раннем послеоперационном периоде вследствие изменения торако-абдоминального давления. При применении протезирующих технологий по способу inlay данные недостатки нивелируются, однако становятся значимыми проблема восстановления функции передней брюшной стенки и проблема лимплантат - хозяин. Это ведет к более высокому проценту раневых осложнений. У 16,6Ц26 % больных возникают серомы, секвестрации, лигатурные свищи, отрывы полимера, миграции имплантата, вплоть до его полного отторжения [Заривчатский М. Ф., Яговкин В. Ф., 1996; Дерюгина М. С., 2001; Korenkov M. et al., 2002]. Внедрение в клиническую практику более совершенных имплантатов и постоянно совершенствующихся методов использования местных тканей позволяет говорить о перспективах улучшения результатов лечения ПОВГ у больных злокачественными новообразованиями.
Таким образом, несмотря на многочисленные научные поиски и практические наработки, послеоперационные вентральные грыжи у онкологических больных представляют собой большую и сложную проблему.
Острота проблемы состоит в том, что, с одной стороны, с учетом высокой агрессивности онкологического лечения частота ПОВГ у данной категории больных может быть выше, чем в аналогичной группе неонкологических пациентов. С другой стороны, в современной хирургической онкологии эта проблема далека от своего решения: не разработано прогнозирование данного осложнения, отсутствует четкое обоснование применения пластических технологий, отсутствует унифицированный концептуальный подход, крайне ограничено количество фундаментальных работ, посвященных проблеме ПОВГ у онкологических больных. Поэтому любые исследования, направленные на решение проблемы ПОВГ у онкологических пациентов, являются актуальными.
Цель исследования. Улучшение непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж у больных злокачественными новообразованиями за счет уменьшения послеоперационных раневых осложнений и частоты рецидивирования грыж.
Задачи исследования:
1. Изучить эпидемиологические характеристики послеоперационных вентральных грыж у больных злокачественными новообразованиями.
2. Изучить влияние специфических методов спецонколечения (химиотерапии и лучевой терапии) на формирование послеоперационных вентральных грыж.
3. Разработать клинически адаптированный способ прогнозирования развития послеоперационной вентральной грыжи.
4. Изучить содержание коллагенов соединительной ткани онкологического больного и влияние различных типов коллагенов на формирование послеоперационной вентральной грыжи.
5. Изучить эффективность традиционных способов вентропластики у онкологических больных.
6. Разработать и внедрить новые технологии вентропластики с применением аутодермы и элементов регенерационной хирургии.
7. Изучить результаты применения новых технологий хирургической реабилитации онкологических больных с послеоперационными вентральными грыжами.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Послеоперационные вентральные грыжи у онкологических больных являются одним из наиболее частых послеоперационных осложнений, ухудшающих непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечение злокачественных опухолей.
2. Формирование послеоперационных вентральных грыж у онкологических больных имеет особенности, связанные с использованием специфических методов лечения - лучевой и химиотерапии.
3. Эффективность традиционных методов герниопластики у онкологических пациентов недостаточна.
4. Применение комплекса разработанных в рамках исследования технологий позволяет достоверно улучшить результаты хирургической реабилитации онкологических пациентов с послеоперационными вентральными грыжами.
Научная новизна. Впервые определены эпидемиологические характеристики послеоперационных вентральных грыж у онкологических больных.
Впервые показано влияние лучевой терапии в качестве фактора риска образования послеоперационной вентральной грыжи.
Впервые показано влияние химиотерапии в качестве фактора риска образования послеоперационной вентральной грыжи.
Впервые изучено содержание в соединительной ткани передней брюшной стенки онкологического больного коллагена I и III типов и влияние последних на патогенез грыжи.
Впервые применен алгоритмированный подход к выбору метода герниопластики у онкологического больного с послеоперационной вентральной грыжей.
Впервые в клинической практике у онкологических больных применены новые способы вентропластики с применением аутодермы.
Впервые у онкологических больных в пластике вентральных грыж применена взвесь аутологичного костного мозга как элемент регенерационной хирургии.
В комплексе профилактических мероприятий с целью снижения гнойных раневых осложнений впервые применен колониестимулирующий фактор Граноцит.
Практическая значимость. Изучение эпидемиологии ПОВГ у онкологических больных позволило сформулировать данную проблему как клинически значимую в онкологии.
Определение факторов риска формирования ПОВГ у онкологических больных позволяет расширить показания к применению пластических технологий, в том числе превентивных, так как применение специфических методов лечения в онкологии (лучевая и химиотерапия) существенно увеличивает риск грыжеобразования.
Применение новых разработанных методов и технологий пластики ПОВГ улучшает эффективность реабилитации онкологических больных с послеоперационными грыжами, что проявляется снижением частоты рецидивирования грыж.
Внедрение результатов исследования. Технологии, разработанные в рамках настоящего диссертационного исследования, используются в лечении больных в Областном онкологическом диспансере г. Пензы, в Городской клинической больнице скорой медицинской помощи им. Г. А. Захарьина.
Результаты исследования включены в программу обучения на кафедре онкологии, кафедре хирурги и эндоскопии Пензенского института усовершенствования врачей.
По материалам работы изданы методические рекомендации Погружная аутодермальная пластика в лечении послеоперационных вентральных грыж у онкологических больных, Профилактика раневой инфекции при аутодермальной пластике послеоперационных вентральных грыж у больных злокачественными новообразованиями.
Апробация работы. Основные фрагменты и положения работы доложены на:
Всесоюзной научно-практической конференции Актуальные аспекты проблемы прогнозирования в травматологии и хирургии (Ленинград, 1988);
Межрегиональной научно-практической конференции Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных, посвященной 20-летию Пензенского института усовершенствования врачей (Пенза, 1997);
II Международной научно-практической конференции Прогрессивные технологии в медицине (Пенза, 1999);
заседаниях Пензенского областного научного общества хирургов им. С. В. Кульнева (1997, 1998, 2006, 2008, 2010, 2011);
ХХХVI Межрегиональной научно-практической конференции Проблемы и перспективы здравоохранения (Ульяновск, 2001);
научно-практической конференции Актуальные вопросы медицинской реабилитации больных и инвалидов, посвященной 100-летнему юбилею Московской областной больницы восстановительного лечения (Москва, 2001);
IХ юбилейной научно-практической конференции Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных ПИУВ МЗ РФ с участием регионов России (Пенза, 2002);
ХII Межрегиональной научно-практической конференции Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных ГОУ ДПО ПИУВ Федерального агентства по здравоохранению и Федеральному развитию (Пенза, 2006);
ХIV Межрегиональной научно-практической конференции Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных ГОУ ДПО ПИУВ Федерального агентства по здравоохранению и Федеральному развитию (Пенза, 2009);
ХVII Межрегиональной научно-практической конференции памяти академика Н. Н. Бурденко Актуальные проблемы современного практического здравоохранения (Пенза, 2010).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 46 печатных работ, в том числе 11 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ. Получено 4 патента РФ на изобретение. Имеются: рационализаторских предложений - и методических рекомендаций - 2.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из списка сокращений, введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.
Работа изложена на 201 странице машинописного текста, включая иллюстрации. В диссертацию включено 52 таблицы, 25 рисунков. Библиографический список содержит 338 источников, из них 238 отечественных и 100 зарубежных.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Характеристика пациентов и методов исследования В работе освещены вопросы хирургического лечения 985 больных злокачественными новообразованиями, оперированных в хирургической клинике ГБОУ ДПО Пензенский институт усовершенствования врачей Минздравсоцразвития РФ на базе ГБУЗ Областной онкологический диспансер за период с 1992 по 2010 г. (18 лет). Среди пациентов были 714 женщин и 271 мужчина в возрасте от 27 до 88 лет, средний возраст 58,4 8,91 лет. Нозологическая структура злокачественных новообразований представлена в табл. 1. Структура хирургических операций, выполненных по поводу злокачественных опухолей, представлена в табл. 2.
В рамках комбинированного и комплексного лечения 495 пациентам (50,3 %) была проведена лучевая и химиотерапия. Лучевая терапия применена в 168 (17,1 %) наблюдениях, полихимиотерапия - в 327 (33,2 %).
Поскольку облучение и химиотерапия могут существенно влиять на микроциркуляцию в зоне раневого процесса, на заживление раны, данным методам лечения в рамках исследования придавалось большое значение как потенциальным факторам риска грыжеобразования.
Из методов исследования применялись: рентгенологический (полипозиционная рентгенография, рентгеноскопия, КТ), эндоскопический (фибробронхоскопия, фиброгастроскопия, фиброколоноскопия), ультразвуковой, морфологические (цитологический, гистологический), радиоизотопные, лабораторные, функциональные (пневмотахография, спирометрия, ЭКГ), статистические.
Таблица Нозологическая структура опухолей Нозология Количество % Рак ободочной кишки 233 23,Рак желудка 215 21,Рак эндометрия 194 19,Рак прямой кишки 154 15,Рак яичников 122 12,Рак шейки матки 17 1,Прочие опухоли 50 5,Всего 985 1Таблица Структура операций при злокачественных новообразованиях Название операции Количество % Пангистерэктомия 332 33,Резекция ободочной кишки 233 23,Резекция желудка 121 12,Гастрэктомия 94 9,Резекция прямой кишки 82 8,Экстирпация прямой кишки 66 6,Колостомия 6 0,Прочие 51 5,Всего 985 1Эпидемиология послеоперационных вентральных грыж у онкологических больных Эпидемиология послеоперационных вентральных грыж у онкологических больных остается в настоящее время практически не исследованной, поэтому данный аспект являлся одной из приоритетных задач диссертационной работы.
Общая характеристика ПОВГ у онкологических больных В ретроспективном исследовании была проанализирована выборка из 316 пациентов (203 женщины, 113 мужчин) в возрасте от 27 до 88 лет, средний возраст 59,710,5 лет, оперированных в Пензенском областном онкологическом диспансере (ООД) в период с 1992 по 2008 г. (16 лет).
Выборка из 316 пациентов была сформирована случайным образом из всех пациентов, являющихся на контрольное обследование в ООД согласно стандартам наблюдения за онкологическими больными. У каждого пациента оценивались следующие критерии: 1) пол; 2) возраст; 3) диагноз;
4) стадия опухоли; 5) объем операции; 6) комбинированный характер вмешательства; 7) общее количество лапаротомий в течение жизни; 8) наличие и размеры ПОВГ; 9) проведение лучевой терапии; 10) проведение химиотерапии.
Ранее 97 (30,70 %) пациентов были оперированы по поводу рака желудка, 68 (21,52 %) - по поводу рака ободочной кишки, 66 (20,89 %) - по поводу рака прямой кишки, 48 (15,19 %) - по поводу рака эндометрия, 27 (8,54 %) - по поводу рака яичников, 9 (2,85 %) - по поводу рака шейки матки и 1 пациент (0,32 %) - по поводу рака маточной трубы. Структура 316 операций включала: 83 (26,27 %) пангистерэктомии, 68 (21,52 %) гемиколэктомий, 58 (18,35 %) резекций желудка, 39 (12,34 %) гастрэктомий, 34 (10,76 %) резекции прямой кишки, 26 (8,23 %) экстирпаций прямой кишки, 6 (1,9 %) колостомий, 1 (0,32 %) овариэктомию и 1 эксплоративную лапаротомию.
Всего вентральные грыжи образовались у 93 из 316 пациентов (29,4 %).
У женщин данный показатель составил 32,02 % (65 из 203), у мужчин - 24,78 % (28 из 113), данное отличие не является статистически значимым (р = 0,1987).
В группе грыженосителей средний возраст пациентов был достоверно выше (р = 0,0328) и составил 61,39,0 лет, в то время как среди пациентов без грыж средний возраст был 59,010,98 лет.
Частота грыжеобразования в зависимости от нозологических форм представлена в табл. 3. Следует отметить, что при раке желудка частота ПОВГ была достоверно наименьшей (р = 0,0380). Обнаружено, что при всех видах представленной онкопатологии частота грыжеобразования не зависела от стадии опухоли (p > 0,1). Статистической связи между грыжеобразованием и комбинированным характером операции также не отмечено (р = 0,729).
Среди грыженосителей обнаружен 21,51 % пациентов, перенесших более одой операции на органах брюшной полости (20 из 93). Среди пациентов без грыж эта цифра составила 9,87 % (22 из 223). Отличие является статистически значимым (р = 0,0099).
Также была обнаружена связь между образованием грыжи и проведением пред- или послеоперационной лучевой терапии (ЛТ).
Из 41 пациента с ЛТ грыжа возникла у 20 (48,78 %), в то время как из 275 больных без ЛТ грыжа сформировалась у 73 (26,55 %). Различие является статистически значимым (р = 0,0055).
Относительно влияния химиотерапии (ХТ) на формирование ПОВГ следует отметить, что на ее фоне грыжа возникла у 29,55 % (13 из 44), среди пациентов без ХТ грыжа возникла в 29,41 % (80 из 272). Совершенно очевидно, что данные цифры являются идентичными (р = 1,000).
Таблица Частота грыжеобразования в зависимости от нозологических форм Грыжа Диагноз Всего нет есть Кол-во 79 18 Рак желудка % по строке 81,4 18,6 100,Кол-во 42 26 Рак ободочной кишки % по строке 61,8 38,2 100,Кол-во 44 22 Рак прямой кишки % по строке 66,7 33,3 100,Кол-во 21 6 Рак яичника % по строке 77,8 22,2 100,Кол-во 5 4 Рак шейки матки % по строке 55,6 44,4 100,Кол-во 32 16 Рак эндометрия % по строке 66,7 33,3 100,Кол-во 1 Рак маточной трубы % по строке 100,0 100,Кол-во 223 93 3Всего % по строке 70,6 29,4 100,Все пациенты наблюдались в интервале от 4 до 192 месяцев. 25 % ПОВГ образовалась в сроки до 36,0 мес., медиана грыжеобразования составила 83,46 мес., 75 % грыж возникли в сроки до 127,79 мес. после операции. Оценка сроков грыжеобразования проводилась по таблицам жизни.
Функция плотности вероятности образования грыжи представлена на рис. 1. Примечательно, что максимальная плотность вероятности грыжеобразования соответствовала 48 мес. после операции.
Проведение регрессионного анализа показало, что из всех факторов, оцениваемых у каждого пациента, независимыми предикторами образования ПОВГ были только лучевая терапия (р = 0,001) и количество лапаротомий в анамнезе (р = 0,005).
Факторы риска развития послеоперационных вентральных грыж у больных злокачественными новообразованиями В основу настоящего раздела положен выборочный анализ результатов лечения 151 пациента. Пациентов женского пола было 115 (76,2 %), мужского - 36 (23,8 %) человек. Возрастной диапазон - от 28 до 83 лет, средний возраст составил 59,7610,41 лет. С целью исключения влияния фактора времени (естественной убыли пациентов в связи с прогрессированием) выборка была сформирована на основании историй болезней, а не амбулаторных карт.
Оценка плотности вероятности Модель: Weibull 0,00,00,00,00,00,00,00,00,000 48,00 96,00 144,0 192, Наблюдаемая 24,00 72,00 120,0 168,0 216, Взвешенная Интервал времени (мес.) Рис. 1. Функция плотности вероятности грыжеобразования Были сформированы две группы: группа 1 (n = 81) - пациенты, ранее оперированные по поводу злокачественной опухоли, не имевшие ее прогрессирования, страдающие послеоперационной вентральной грыжей.
Группа 2 (n = 70) - пациенты, ранее оперированные по поводу злокачественной опухоли, без вентральной грыжи, не имевшие прогрессирования опухоли. Контрольная группа была сформирована случайным образом из пациентов, находившихся на реабилитационной терапии и контрольном обследовании в стационаре.
В качестве потенциальных предикторов грыжеобразования рассматривались следующие переменные: 1) пол; 2) возраст; 3) диагноз; 4) стадия опухоли; 5) осложнения опухоли (да, нет); 6) операция; 7) индекс массы тела (ИМТ); 8) операционный доступ (эпимезогастрий, мезогипогастрий);
9) общее количество лапаротомий у пациента; 10) сопутствующие заболевания (есть, нет); 11) количество сопутствующих заболеваний; 12) наличие в анамнезе лучевой терапии и ее доза; 13) наличие в анамнезе химиотерапии и количество ее курсов; 14) уровень гемоглобина крови, уровень протеинемии, уровень фибриногена плазмы крови, показатели лейкоформулы в общем анализе крови до операции и перед выпиской из стационара.
56 больных (37,1 %) оперированы по поводу рака эндометрия, 38 (25,2 %) - по поводу рака ободочной кишки, 26 (17,2 %) - по поводу рака желудка, 18 (11,9 %) - по поводу рака яичников, 13 (8,6 %) - по поводу рака прямой кишки. Спектр выполненных первичных хирургических операций:
74 (49,0 %) пангистерэктомии, 38 (25,2 %) гемиколэктомий, 13 (8,6 %) гастПлотность вероятности рэктомий, 13 (8,6 %) резекций желудка, 7 (4,6 %) экстирпаций прямой кишки, 6 (4,0 %) резекций прямой кишки. 60 (39,7 %) пациентов имели I стадию заболевания, 51 (33,8 %) - II стадию, 40 (26,5 %) - III стадию. При выполнении первичной операции у 18 (12,0 %) пациентов имело место осложненное течение заболевания: непроходимость кишечника (16), стеноз привратника (1), маточное кровотечение (1). 115 (76,2 %) пациентов имели сопутствующую патологию.
Результаты монофакторного анализа статистической связи приведенных выше потенциальных предикторов и грыжеобразования представлены в табл. 4. Только 7 переменных (в табл. 4 выделены курсивом) имели статистически значимую связь с феноменом грыжеобразования.
Таблица Связь потенциальных предикторов с грыжеобразованием Переменная (потенциальный фактор риска) р Пол 0,1Возраст 0,2Диагноз 0,0Стадия опухоли 0,3Наличие осложнений опухоли 0,0Объем операции 0,0ИМТ 0,2Операционный доступ 0,4Общее количество лапаротомий 0,0Наличие сопутствующей патологии 0,1Количество сопутствующих заболеваний 0,2Лучевая терапия в анамнезе 0,0Химиотерапия в анамнезе 0,0Уровень гемоглобина крови до операции 0,0Предоперационные показатели лейкоформулы >0,Предоперационные показатели протеинемии и фибриногена плазмы >0,Показатели общего анализа крови при выписке пациента >0,Уровень протеинемии и фибриногена плазмы при выписке больного >0,В группе 1 (грыженосители) чаще встречался рак ободочной кишки и рак яичников, осложнения опухоли зафиксированы у 17,3 % пациентов из группы 1 против 5,7 % в группе 2. В группе 1 относительно чаще встречалась гемиколэктомия, в то время как в группе 2 - гастрэктомия. В первой группе 40,7 % пациентов с грыжами перенесли более 1 лапаротомии, аналогичный показатель в группе 2 составил 15,7 %. Частота проведения лучевой терапии была парадоксальной. Ожидалось большее количество больных после лучевой терапии в группе 1. Тем не менее среди пациентов с грыжами лучевая терапия проведена в 22,2 % наблюдений, в то время как среди больных без грыж этот показатель составил 41,4 %. Относительно химиотерапии следует отметить, что в группе 1 она была проведена 30,9 % пациентам, в группе 2 - 12,9 %, что было вполне ожидаемо. Уровень гемоглобина крови был достоверно выше в группе 2. Однако р = 0,046 приближалась к уровню значимости 0,05, поэтому данным фактором решено было пренебречь.
С целью оценки независимости влияния факторов на развитие грыжеобразования 7 предикторов, имевших статистическую связь с зависимой переменной, были включены в регрессионную модель. Было обнаружено, что только выполнение гастрэктомии (р = 0,014), общее количество лапаротомий (р = 0,003) и химиотерапия (р = 0,017) статистически значимо влияли на развитие грыжеобразования.
Из результатов статистического исследования двух выборок, приведенных выше, следует, что имеются некоторые противоречия. Химиотерапия не являлась фактором риска на основе выборки из 316 амбулаторных пациентов, но была фактором риска на основе выборки из 151 стационарного пациента. Значение лучевой терапии в формировании ПОВГ выглядело прямо противоположным образом.
Исходя из биологического действия лучевой и химиотерапии на раневой процесс, следовало ожидать, что данные специфические онкологические факторы должны иметь сильную статистическую связь с частотой ПОВГ. Принимая во внимание неоднозначность результатов статистического анализа, был сделан вывод, что в отношении лучевой и химиотерапии статистические оценки были смещенными, что потребовало более детального раздельного статистического изучения данных факторов с учетом их клинических особенностей.
Влияние лучевой терапии и химиотерапии на формирование послеоперационных вентральных грыж у онкологических больных Для исследования влияния лучевой терапии на формирование ПОВГ первоначально был проведен факторный анализ, который обнаружил достоверную связь между первичной опухолью, объемом операции и частотой проведения лучевой терапии. Оказалось, что в подавляющем большинстве случаев лучевая терапия проводилась по поводу опухолей, локализованных в малом тазу. С другой стороны, ранее было показано, что вероятность возникновения ПОВГ максимальна к 48 месяцам послеоперационного периода.
Кроме того, негативное воздействие ЛТ, в отличие от химиотерапии, также растянуто во времени в связи с патогенетическими особенностями.
С целью более корректного анализа влияния ЛТ на развитие ПОВГ путем стратификации 316 пациентов была сформирована группа, в которой были учтены следующие факторы: 1) сроки наблюдения за пациентами включали 4 года и более; 2) изучение влияния ЛТ проводилось только среди пациентов, у которых она реально применялась. Для исключения влияния фактора диагноз, практически анализ был проведен только среди больных с раком матки и раком прямой кишки (опухоли малого таза). Эти диагнозы составили один страт.
Результаты проведенного анализа с учетом изложенных выше корректив представлены в табл. 5. Из данной таблицы видно, что фактор диагноз оказывал большое влияние на анализ действия ЛТ. В страте прочие опухоли лучевая терапия практически не применялась, и никакой связи ЛТ с формированием ПОВГ не было (р = 1,000). Напротив, в страте лопухоли малого таза лучевая терапия применялась в большом количестве наблюдений, и имеется высокодостоверная (р = 0,008) статистическая связь между ЛТ и частотой ПОВГ: проведение ЛТ сопровождалось более частым формированием грыж. Показатель относительного риска составил 2,030 (95 % доверительный интервал 1,341Ц6,564).
Таблица Влияние лучевой терапии на формирование ПОВГ (с учетом стратификации) Лучевая терапия Страт Грыжа Итого есть нет Частота 20 22 Грыжа есть % в строке 47,6 52,4 100,Рак матки и рак Частота 19 62 прямой кишки Грыжи нет (опухоли % в строке 23,5 76,5 100,малого таза) Частота 39 84 1Всего % в строке 31,7 68,3 100,Частота 0 51 Грыжа есть % в строке 0,0 100,0 100,Частота 2 140 1Прочие опухоли Грыжи нет % в строке 1,4 98,6 100,Частота 2 191 1Всего % в строке 1,0 99,0 100,Для исследования влияния ХТ на развитие ПОВГ была сформирована случайная выборка из 154 пациентов: женщин - 102 (66,2 %), мужчин - 52 (33,8 %). Возрастной диапазон был от 33 до 82 лет, средний возраст - 58,189,38 лет. Поскольку для пациентов, получающих ХТ, характерна естественная убыль в связи с прогрессированием опухоли, выборка была сформирована из больных в течение первых двух лет после операции.
Многие из этих пациентов находились в процессе лечения, получали ХТ.
В рамках выборки ХТ применялась у 81 пациента (52,6 %), не применяя- лась - у 73 (47,4 %). Из 154 больных грыжи зафиксированы у 33 (21,4 %).
В качестве факторов, которые могли повлиять на формирование ПОВГ и на смещенность оценки частоты грыжеобразования, рассматривались: 1) пол пациента; 2) возраст пациента; 3) локализация первичной опухоли (диагноз); 4) стадия опухоли; 5) первичная операция; 6) наличие или отсутствие ХТ; 7) количество курсов ХТ; 8) конкретные химиотерапевтические препараты; 9) операционный доступ.
Результат монофакторного исследования представлен в табл. 6.
Из таблицы следует, что такие факторы, как пол, возраст, стадия опухоли, объем операции, операционный доступ, не были ассоциированы с более высокой частотой образования ПОВГ. Этот результат, во-первых, вполне согласуется с результатами анализа предыдущих выборок. Во-вторых, он вполне ожидаем, поскольку ХТ рассматривалась как фактор, способствующий образованию грыж, что было подтверждено. В-третьих, химиотерапия, так же как и ЛТ, достоверно (р = 0,000) была ассоциирована с определенными нозологическими формами, например, она применялась почти у 100 % больных с раком яичников и достаточно редко использовалась при раке желудка.
Таблица Связь грыжеобразования с потенциальными факторами риска Фактор р Пол 0,8Возраст 0,4Диагноз 0,0Стадия 0,8Операция 0,1ХТ 0,0Количество курсов ХТ 0,0Операционный доступ 0,1Поскольку, как и в предыдущих анализах, большинство факторов (кроме исследуемого - химиотерапии и диагноза) не влияло на образование ПОВГ, частота грыж соответствовала ранее заявленному уровню данного показателя, количество пациентов, получивших и не получивших ХТ, было практически одинаковым, выборка была признана репрезентативной.
Регрессионный анализ продемонстрировал, что единственным фактором, влиявшим на развитие ПОВГ, была ХТ как таковая (р = 0,001). Влияния конкретных схем ХТ на образование ПОВГ не выявлено (р = 0,206). Показатель относительного риска образования ПОВГ на фоне ХТ составил 3,347 (95 % доверительный интервал 1,546Ц7,246).
Влияние содержания коллагена I и III типов и их соотношения на формирование послеоперационных вентральных грыж у онкологических больных Современная концепция патогенеза грыжи состоит в том, что нарушения метаболизма коллагена и заболевания соединительной ткани способствуют образованию грыж. С целью оценки этого феномена у онкологических больных было проведено морфологическое исследование, в которое были включены 67 пациентов: 26 мужчин и 41 женщина в возрасте от 42 до 73 лет, средний возраст составил 56,45,3 года. Все пациенты были разделены на три группы: группа 1 (исследуемая) состояла из 22 пациентов, ранее оперированных по поводу злокачественных новообразований желудка, толстой кишки, матки, яичников. Все пациенты группы 1 имели ПОВГ, по поводу которых больные были оперированы в отсроченном периоде. Группа 2 (контрольная) насчитывала 25 пациентов, которые не имели опухолей и были оперированы по поводу первичных паховых и бедренных грыж. Группа 3 (контрольная) состояла из 20 пациентов, оперированных по поводу язвенной болезни желудка, аппендицита, холецистита, кишечной непроходимости. Эти пациенты не имели ни опухолей, ни первичных грыж, ни послеоперационных вентральных грыж. Всем 67 пациентам во время последней операции выполнялась биопсия апоневроза передней брюшной стенки с целью исследования отношения содержания коллагена I типа к коллагену III типа в соединительной ткани.
Методика исследования коллагена была следующая: готовились парафиновые срезы с окраской Sirius Red (Polisciences Inc. Cat. Nr. 09400).
Проводилась световая микроскопия гистологических препаратов в поляризационном свете с увеличением в 200 раз. Во время микроскопии выполнялись цифровые микрофотографии в bmp-формате (камера Panasonic WV GP230). Фотографировались три случайных поля зрения каждого препарата. Цифровые снимки редактировались и оценивались с помощью программ обработки цифровых изображений Imager Media и Adobe Photoshop.
Красные поля фотографий соответствовали коллагену I типа, зеленые поля - коллагену III типа, микроструктуры, окрашенные в другие цвета (черный), расценивались как не коллаген. Абсолютное число содержания коллагена каждого типа подсчитывалось по количеству (площади) пикселов красного (S1) или зеленого (S3) цветов соответственно с помощью встроенной программной функции гистограммы цвета. Поскольку по каждому препарату выполнялись три фотоснимка, то содержание коллагена (в пикселах) каждого типа подсчитывалось как среднее значение по трем фотографиям.
Результаты исследования выявили, что наибольшая медиана показателя отношения S1/S3 имелась в группе 1 (2,646), наименьшая - в группе (0,88), группа 3 занимала промежуточное положение (1,505). Межгрупповые различия были статистически значимыми (тест Kruskal-Wallis, p = 0,0022). Попарное сравнение групп (тест Mann-Whitney) показало, что различий между группами 1 и 3 не было (p = 0,082), между группами 1 и 2 - высокозначимое отличие (p = 0,0009), между группами 2 и 3 - значимое отличие (p = 0,049). Таким образом, результаты свидетельствовали о том, что только в группе пациентов с первичными грыжами имелось явное возрастание количества коллагена III типа по отношению к коллагену I типа. В группе лонкологических грыженосителей нарушения соотношения коллагена III типа по отношению к коллагену I-го типа не отмечено.
Показатель общего количества коллагена в препарате вычислялся как (S1 + S3) / S фотографии. Медиана его была наибольшей в группе (0,378), наименьшей - в группе 3 (0,255), промежуточной - в группе (0,314). Отличие было значимым (тест Kruskal-Wallis, p = 0,018). Таким образом, результат исследования показал, что в группе онкологических грыженосителей нарушения синтеза коллагена не обнаружено.
Хирургические технологии реабилитации онкологических больных с послеоперационными вентральными грыжами В рамках настоящего диссертационного исследования была разработана серия технологических решений, призванных улучшить результаты хирургической реабилитации пациентов с ПОВГ после онкологических операций.
1. Методы вентропластики с применением аутодермы.
1.1. Модификация вентропластики по К. М. Сапежко с применением аутодермальной шнуровки (удостоверение на рационализаторское предложение).
1.2. Оригинальный способ вентропластики у больных онкологического профиля с применением аутодермальной шнуровки в челночном варианте (патент РФ на изобретение).
1.3. Модификация протезирующей герниопластики без натяжения inlay при больших и гигантских послеоперационных вентральных грыжах с применением аутодермальных полосок (удостоверение на рационализаторское предложение).
1.4. Модификация вентропластики с аутодермальной шнуровкой в комбинации с имплантатом (удостоверение на рационализаторское предложение).
2. Способ вентропластики с применением костного мозга (патент РФ на изобретение).
Пластика послеоперационных вентральных грыж без применения аутодермы Базовой технологией, используемой для разработок новых хирургических операций, была модифицированная методика К. М. Сапежко. С целью более надежной фиксации брюшинно-рубцово-мышечно-апоневротических лоскутов при конструировании дубликатуры использовалась оригинальная техника наложения трехрядного шва. Для этого под контролем зрения длинными (50Ц60 см) прочными нитями прошивался верхний лоскут снаружи внутрь на расстоянии 2Ц3 см от края дефекта, т.е. практически на всю ширину, а нижний - на 1 см от края с последующим выколом на верхнем лоскуте изнутри наружу по отношению к брюшной полости. Второй ряд П-образных швов накладывался в той же последовательности, но верхний лоскут прокалывался на расстоянии 1 см от края дефекта, а нижний - 2Ц3 см. Нити второго ряда должны проходить между нитями первого посередине, что способствовало равномерной тяге при последующем их завязывании (рис. 2).
В результате синхронного Рис. 2. Схема модифицированной одновременного затягивания всех герниопластики по К. М. Сапежко.
нитей двух рядов с последующим Два ряда П-образных сквозных швов их завязыванием при неослабевающем постоянном натяжении формировалась дубликатура из брюшинно-рубцово-мышечно-апоневро- тических лоскутов. Верхний лоскут фиксировался к подлежащему апоневрозу отдельными узловыми швами.
Дренирование осуществлялось через отдельные проколы в верхнем и нижнем углах раны с проведением ирригационного дренажа.
Пластика ПОВГ без применения аутодермы использовалась у 108 онкологических больных. Были 82 (75,9 %) женщины и 26 (24,1 %) мужчин.
Возрастной диапазон - от 32 до 82 лет, средний возраст 59,910,4 лет.
Пациенты были оперированы по поводу: 1) рака ободочной кишки (35), при радикальном хирургическом лечении которого проводилась гемиколэктомия или резекция кишки; 2) рака матки (21) - пангистерэктомия;
3) рака прямой кишки (19) - резекция или брюшнопромежностная экстирпация; 4) рака желудка (9), при котором выполнялась его резекция или гастрэктомия. Прочие опухоли составили 24 наблюдения. Следует обратить внимание на то, что специальное лечение (лучевая терапия, химиотерапия) проведено 38 (35,2 %) больным.
При анализе количества лапаротомий в анамнезе выявлено следующее: 16 больным (14,8 %) ранее выполнено от 2 до 5 лапаротомий, как по поводу онкологических заболеваний, так и неонкологических.
Модифицированная методика вентропластики по К. М. Сапежко выполнена 90 пациентам (83,3 %). У прочих 18 больных (16,6 %) применялся метод И. Ф. Бородина. Девятнадцати из 108 пациентов дополнительно имплантирован сетчатый протез в положение onlay.
Данная группа из 108 пациентов в рамках диссертации рассматривалась в качестве группы контроля при оценке эффективности новых разработанных технологий герниопластики.
Пластика послеоперационных вентральных грыж с применением аутодермального материала Модифицированный метод К. М. Сапежко был усовершенствован и дополнен аутодермальной шнуровкой (рационализаторское предложение).
Использовался аутодермальный шнур, который в начале операции выкраивался путем иссечения кожных краев операционной раны шириной 10Ц12 мм с обеих сторон двумя параллельными разрезами. Кожный шнур освобождался от клетчатки, эпидермис не удалялся. В процессе выполнения герниопластики модифицированным методом К. И. Сапежко апоневротические лоскуты простегивались аутодермальным шнуром сверху вниз и снизу вверх (рис. 3). В результате синхронного затягивания двух рядов П-образных швов и аутодермального шнура формировалась дубликатура из брюшинно-рубцовомышечно-апоневротических лоскутов. Верхний лоскут фиксировался к подлежащему апоневрозу узловыми швами. По данной методике оперировано 52 пациента.
Модифицированный способ К. М. Сапежко в комбинации с аутодермальной шнуровкой был не всегда оптимальным для онкологических больных. Относительным недостатком данного метода являетРис. 3. Схема модифицированной ся некоторая техническая сложность герниопластики по К. М. Сапежко выполнения шнуровки. В этой связи с применением аутодермальной была разработана оригинальная мешнуровки тодика вентропластики с аутодермальной шнуровкой в челночном варианте (патент РФ № 2371113). Аутодермальный шнур выкраивался аналогичным образом. После мобилизации мышечно-апоневротических лоскутов края дефекта ушивались узловыми или полиспастными капроновыми швами. Кожный шнур фиксировался в нижнем углу раны грыжевого дефекта полиспастными швами, апоневрозы шнуровались в челночном варианте. Затем кожный шнур затягивался до образования дубликатуры и фиксировался в верхнем углу раны (рис. 4).
Рис. 4. Схема методики аутодермальной шнуровки в челночном варианте Данный способ имеет следующие положительные качества: 1) дубликатура мышечно-апоневротических лоскутов формируется с применением аутоматериала, что существенно сокращает количество капроновых швов; 2) осуществляется реконструкция передней брюшной стенки с восстановлением нормальных анатомических соотношений; 3) аутодермальный шнур выступает в роли биопротеза с высокими прочностными характеристиками. Данная методика применялась у 18 пациентов.
Несмотря на простоту представленных выше методик, в ряде случаев из-за натяжения тканей применять их было нецелесообразно или технически невозможно. В таких ситуациях оправданы ненатяжные технологии, например, методика удвоения грыжевого мешка, при которой на края апоневроза и удвоенный грыжевой мешок помещали полипропиленовый имплантат с фиксацией на апоневроз, отступая от краев дефекта на 3Ц4 см (способ inlay). Данный способ имеет некоторые недостатки. При осложненном течении (парез желудочно-кишечного тракта), большом весе пациента, избыточной физической активности существует реальная опасность отрыва имплантата и выхода петель тонкой кишки через швы грыжевого мешка и зоны фиксации имплантата. С целью предотвращения рецидива грыжи был разработан метод профилактики данного осложнения (рационализаторское предложение).
Технология метода следующая. Из краев раны выкраивались кожные ленты шириной 15Ц20 мм и длиной от 8 до 12 см в зависимости от ширины укрепляемого имплантата. После вшивания имплантата кожные ленты укладывались в поперечном порядке типа лесенки на зону пластики поверх имплантата и фиксировались отдельными узловыми швами к подлежащему апоневрозу (рис. 5). Данная методика применялась у четырех пациентов.
Рис. 5. Вид операционной раны. Модифицированный способ вентропластики inlay с применением полосок аутодермы Кроме того, была предложена еще одна модификация способов вентропластики с аутодермальной шнуровкой (рационализаторское предложение). Известно, что среди истинных рецидивов грыж одной из причин является неполноценность соединительной ткани всего рубца. Об этом свидетельствует наличие у большинства онкологических больных ПОВГ со множественными дефектами. С целью профилактики рецидива в подобных случаях применялась комбинация методов. После окончания пластики с применением аутодермальной шнуровки всю поверхность укрепляли полипропиленовым имплантатом в положении onlay, отступая от дубликатуры на 3Ц4 см (рис. 6). Данный способ применялся при дистрофических изменениях (истончение, разволокнение) тканей при наличии множественных дефектов, при химиолучевой терапии в анамнезе, при рецидивных и рецидивирующих грыжах. В целом разработанные технологии вентропластики с применением аутодермального материала применены в хирургической реабилитации 113 онкологических больных с ПОВГ. Среди них были 92 (81,4 %) женщины и 21 (19,6 %) мужчина в возрасте от 31 до 82 лет, средний возраст 60,219,98 лет.
Рис. 6. Модифицированный способ вентропластики с применением аутодермальной шнуровки и укреплением сеткой в положении onlay Среди нозологических форм злокачественных новообразований преобладали рак эндометрия (33), рак ободочной кишки (22), рак желудка (12), рак яичников (13), рак прямой кишки (10), которые в сумме составили 80,5 % наблюдений.
У 17 (15,0 %) больных в анамнезе уже были лапаротомии по поводу заболеваний брюшной полости: у 7 (6,2 %) больных - 2; у 4 (3,5 %) - 3 лапаротомии; у 2 (1,8 %) больных ранее выполнено по 4 лапаротомии.
Поскольку у представленных выше 113 пациентов применялись оригинальные или модифицированные технологии герниопластики, эта группа рассматривалась в рамках настоящего диссертации как основная (исследуемая).
Способ вентропластики с применением костного мозга Как было показано ранее, факторами риска возникновения ПОВГ являются лучевая и химиотерапия. Оба этих метода негативно сказываются на процессах образования рубца за счет депрессии клеточной пролиферации, редукции кровоснабжения тканей брюшной стенки. С другой стороны, немаловажную роль играют дегенеративно-дистрофические процессы, возникающие в тканях брюшной стенки на фоне грыжи. В связи с этим совершенно очевидным является тот факт, что исключительно механическими, пусть даже эффективными, средствами невозможно решить проблему ПОВГ.
Для получения хороших результатов у онкологических больных целесообразно использовать элементы регенерационной хирургии, способствующей увеличению содержания фибробластов и усилению их дифференцировки. В рамках исследования был применен способ профилактики рецидива ПОВГ у больных злокачественными новообразованиями, заключающийся в формировании дубликатуры полиспастными швами и введении между ее листками 10Ц15 мл взвеси аутологичного костного мозга путем его инъекции (рис. 7) (патент РФ № 2371111).
Предполагалось, что мезенхимальные стволовые клетки костного мозга в результате тканеспецифической дифференцировки будут превращаться в клетки соединительной Рис. 7. Схема введения взвеси ткани, что в свою оче редь будет аутологичного костного мозга между способствовать формированию поллистками дубликатуры ноценного рубца.
Данная технология была применена у 37 из 113 представленных выше больных, которым выполнялась аутодермопластика. Среди больных женщин было 29, мужчин 8. По нозологическим формам пациенты распределились следующим образом: рак желудка - 9 пациентов, рак матки - 6, рак ободочной кишки - 6, рак прямой кишки - 4, рак яичников - 3, рак почки - 2, рак пищевода - 1, рак мочевого пузыря - 1, рак Фатерова соска - 1, рак маточной трубы - 1. У трех больных рак был первично-множественным (метахронное сочетание рака матки и рака молочной железы, рака матки и рака прямой кишки, рака матки и рака ободочной кишки).
учевая и/или химиотерапия проведены 18 (48,6 %) больным.
У 27 (72,9 %) больных в анамнезе была 1 лапаротомия; у 6 - 2; у 2 - 3;
у 1 - 4 лапаротомии и у одного больного - 5 лапаротомий. У 18 (48,6 %) больных во время операции отмечен 1 грыжевой дефект, у 13 (35,1 %) - 2;
у 5 (13,5 %) - 3 и у 1 - 4 лапаротомии.
Оценка биологического действия аутологичного костного мозга проводилась на основании сравнительного цитологического исследования клеточного состава материала, полученного из зоны введения костного мозга (исследуемая зона) и из зоны, которая не обрабатывалась костным мозгом (контрольная зона). Материал получали от одного и того же пациента с помощью двух полифиламентных нитей, каждая из которых интраоперационно помещалась отдельно в исследуемую и контрольную зоны. Нити извлекались из раны на 9-е сутки послеоперационного периода и направлялись в цитологическую лабораторию для исследования клеточного состава.
Тактические аспекты герниопластики у онкологических больных Как было показано, факторами риска грыжеобразования являлись химиотерапия, лучевая терапия, наличие лапаротомий в анамнезе. В этой связи безусловный интерес представлял вопрос о формулировании показаний к различного рода вариантам вентропластики. Помимо перечисленных факторов немаловажную роль играл размер грыжевого дефекта, а также состояние мышечно-апоневротических лоскутов с точки зрения наличия дегенеративных и дистрофических изменений в них. Рецидивный или рецидивирующий характер грыжи также имел большое значение. Исходя из этих предпосылок, был разработан алгоритм хирургического лечения ПОВГ у онкологических больных (рис. 8).
У 113 пациентов основной группы исследования, у которых применялись аутодермальные технологии и элементы регенерационной хирургии, показания к выбору варианта герниопластики ставились исходя из данного алгоритма.
Вентропластика как компонент симультанного вмешательства у онкологических больных В рамках настоящего диссертационного исследования проанализированы результаты симультанных операций (операция по поводу злокачественной опухоли + вентропластика). Необходимо подчеркнуть, что пластика ПОВГ во время хирургического вмешательства у больных злокачественными новообразованиями не тождественна вентропластике у общехирургических больных. Длительность и высокая агрессивность онкологической операции отодвигают пластическое пособие на второй план. В этой связи безусловный интерес представлял вопрос частоты рецидивов грыжеобразования при стандартных методах закрытия брюшной полости.
Проанализированы результаты лечения 94 онкологических больных, у которых наряду с хирургическим лечением опухоли выполнялась симультанная вентропластика, которая осуществлялась различными стандартными способами. Среди больных было 84 (89,4 %) женщины и 10 (10,6 %) мужчин в возрасте от 31 до 80 лет, средний возраст 62,778,57 лет.
ПОВГ Без ХТ/ЛТ ХТ в анамнезе ЛТ в анамнезе W1 W2 W3 W2 W3 W1 W2 WWАутопластика + Аутодерма + Аутопластика аутодерма имплантат Рецидив, W4, >1 лапаротомии Аутодерма + имплантат + костный мозг Рис. 8. Алгоритм хирургического лечения онкологических больных с ПОВГ Структура злокачественных новообразований, при хирургическом лечении которых применено симультанное грыжесечение, была следующей: рак ободочной кишки (33), рак прямой кишки (20), рак желудка (13), рак матки (7), рак яичников (6), прочие опухоли (15). У 20 (21,7 %) больных в анамнезе было два и более оперативных вмешательства: у 14 (15,0 %) больных ранее имели место 2 операции, у 4 (4,3 %) - 3, у 4 - 4 операции.
У 12 (12,8 %) пациентов грыжи были рецидивными, у 3 (3,3 %) - рецидивирующими. До и после симультанного хирургического вмешательства 32 (34,0 %) пациента получили ПХТ - 22 наблюдения и ЛТ - 10.
Ушивание грыжевых ворот край в край выполнено 38 больным, пластика по И. Ф. Бородину - 28, пластика по К. М. Сапежко - 16, пластика с применением имплантата - 6. У 6 пациентов (6,4 %) применялись аутодермопластические технологии.
Данные 94 пациента, которым выполнялось симультанное грыжесечение, составили в рамках исследования дополнительную контрольную группу.
Комплексная профилактика раневых осложнений с применением колониестимулирующего фактора Граноцит Комплексная профилактика раневых осложнений у онкологических пациентов, оперированных по поводу ПОВГ, проводилась следующим образом:
1. Назначалась рациональная антибиотикотерапия: на операционном столе за 30 мин до начала операции, далее в послеоперационном периоде аналогичные антибиотики в среднетерапевтических дозах в течение 72 ч;
2. Проводились мероприятия по снижению факторов риска, связанных с собственно оперативным вмешательством:
Ц современное высококвалифицированное анестезиологическое и реанимационное обеспечение онкологических больных с ПОВГ;
Ц использование нитей - держалок (прием Гарднера);
Ц изоляция тканей салфетками, пропитанными антисептиком;
Ц иссечение краев мышечно-апоневротических лоскутов с микроабцессами и гранулемами вокруг инородных тел;
Ц тщательный гемостаз, максимальное сохранение сосудовперфорантов;
Ц экономная мобилизация брюшинно-рубцово-мышечно-апоневротических лоскутов;
Ц при лигатурных свищах капроновые и шелковые нити не применялись. Применение рассасывающегося шовного материала (полисорб, викрил);
Ц иссечение избыточных и контаминированных к концу операции тканей;
Ц ирригационное дренирование операционной раны в течение 5 суток;
Ц орошение подкожной жировой клетчатки 10Ц20 мл диоксидина;
Ц локальная гипотермия области раны;
Ц бактериологический контроль раневого экссудата, коррекция антибиотикотерапии.
Важную роль в защите больного от инфекции играют нейтрофилы.
Факторы роста, вызывающие пролиферацию клеток миелоидного ростка кроветворения, носят название миелоцитокинов. В рамках исследования предложено использование колониестимулирующего фактора Граноцит в иммунопрофилактике раневых послеоперационных осложнений при выполнении пластики ПОВГ у онкологических больных (патент РФ № 2371112).
В исследование эффективности Граноцита включен 31 из 113 пациентов основной группы, в которой при пластике ПОВГ применялись методы аутодермопластики. Были 2 мужчин и 29 женщин в возрасте от 31 до 78 лет, средний возраст составил 60,1210,61 лет. 12 пациентов получили ЛТ, 7 - ПХТ.
Всем больным в день операции вводился Граноцит 33,6 МЕ подкожно. В послеоперационном периоде в качестве критериев эффективности оценивались: 1) динамика лейкоцитов и их субпопуляций в крови;
2) наличие и характер раневых осложнений.
Особенности анестезиологического и реанимационного обеспечения при герниопластике у онкологических больных Всем пациентам, составляющим основную (113 больных) и две контрольные группы (108 и 94 человека), проводилась многокомпонентная сбалансированная анестезия, включающая наркоз с искусственной вентиляцией легких. У 93,4 % пациентов данный вид обезболивания дополнялся продленной эпидуральной анестезией (ПЭА). ПЭА не проводилась в случаях противопоказаний. При выполнении пластических операций на передней брюшной стенке общая анестезия, кроме всего прочего, позволяла контролировать степень повышения внутрибрюшного давления по сопротивлению в дыхательном контуре. При его возрастании на 50 мм водного столба и выше выполнялась пластика без натяжения.
ПЭА обеспечивала подавление болевых ощущений во время и после операции, не оказывала угнетающего действия на дыхательный центр, обеспечивала профилактику и лечение пареза желудочно-кишечного тракта в раннем послеоперационном периоде.
Все оперированные больные из операционной переводились в отделение реанимации и интенсивной терапии, где находились в течение 48Ц96 ч.
В послеоперационном периоде пациентам проводилась продленная ИВЛ. Это позволяло больным адаптироваться к новым условиям и типу внешнего дыхания из-за изменившегося в результате пластики передней брюшной стенки градиента торакоабдоминального давления.
Перидуральный катетер удалялся при переводе больного из реанимации в хирургическое отделение.
Результаты хирургического лечения онкологических больных с послеоперационными вентральными грыжами В рамках настоящего исследования анализ результатов проводился по нескольким направлениям. С одной стороны, в лечении были применены оригинальные биологические технологии (костный мозг и колониестимулирующий фактор Граноцит). Это требовало специфической оценки и обсуждения биологического действия данных технологий. С другой стороны, целевым показателем исследования была эффективность применения комплекса мер по хирургической реабилитации онкологических пациентов с ПОВГ. В этой связи проводился классический сравнительный межгрупповой анализ.
Эффективность применения аутологичного костного мозга Как было показано выше, у 37 пациентов из группы 1 применялась оригинальная технология введения аутологичного костного мозга между листками дубликатуры с целью биологической стимуляции формирования полноценного рубца за счет стволовых мезенхимальных клеток костного мозга. Клеточный состав зоны пластики изучен у 28 из 37 больных (табл. 7).
Таблица Количество клеток и их состав в тканевых мазках в зависимости от применения взвеси аутологичного костного мозга Без применения С применением костного мозга костного мозга Клетка p Min Q25 Q50 Q75 Max Min Q25 Q50 Q75 Max Нейтрофил 4 8 14 28 38 1 5 7 12 25 0,00Лимфоцит 3 8 13 22 42 1 3 7 10 25 0,00Макрофаг 19 42 63 70 80 13 49 57 71 84 0,77Полибласт 2 4 5 11 43 2 7 10 16 39 0,01Фибробласт 0 0 1 2 4 2 3 5 6 15 0,00Многоядерные 0 1 2 5 8 0 4 6 8 19 0,00клетки Min - минимум, Max - максимум, Q25 - нижняя квартиль, Q50 - медиана, Q75 - верхняя квартиль.
Клеточный состав тканевого мазка без применения костного мозга соответствовал воспалительному типу, в мазках статистически достоверно преобладали нейтрофильные лейкоциты и лимфоциты. Клеточный состав тканевого мазка, полученного из зоны введения взвеси костного мозга, существенно отличался количеством клеток продуктивного воспаления - полибластами, фибробластами, многоядерными клетками, что свидетельствовало о регенеративном типе цитограммы.
Таким образом, ожидаемый эффект был подтвержден: в зоне введения аутологичного костного мозга отмечено статистически достоверное преобладание клеток, формирующих соединительную ткань. Поскольку исследуемая и контрольная зоны забора клеточного материала находились в рамках операционной раны одного и того же пациента, следует связать наблюдаемый феномен с дифференцировкой мезенхимальных стволовых клеток костного мозга.
Результаты применения колониестимулирующего фактора Граноцит в комплексной профилактике послеоперационных раневых осложнений У 31 пациента из основной группы применялся колониестимулирующий фактор Граноцит с целью увеличения общего числа лейкоцитов и их субпопуляций. Был проведен сравнительный анализ количества данных клеток в крови у 31 пациента, получившего Граноцит (опытная группа), и 32 пациентов из основной группы, не получивших данный препарат (контроль).
По полу (р = 0,4257), возрасту (р = 0,8833), стадии опухоли (р = 0,1101), объемам операций (р = 0,1091), количеству пациентов, получивших лучевую (р = 0,4302) или химиотерапию (р = 0,7633), опытная и контрольная группы достоверно не отличались.
В обеих группах (опытной и контрольной) у каждого больного анализировались показатели общего анализа крови (уровень гемоглобина, эритроцитов, количество лейкоцитов, палочкоядерных лейкоцитов, сегментоядерных лейкоцитов, лимфоцитов, моноцитов, СОЭ) до введения препарата Граноцит, а также на 1, 3 и 5-е сутки с момента операции.
В день введения Граноцита (0-й день) между опытной и контрольной группами достоверных различий всех исследуемых показателей общего анализа крови не было (p > 0,1), в последующие дни различия касались только лейкоцитов, палочкоядерных лейкоцитов, лимфоцитов и моноцитов. Динамика исследуемых показателей представлена в табл. 8.
Как следует из таблицы, лейкоциты в целом и полинуклеары имели сходную динамику в обеих группах: резкий подъем через 1 сутки и последующий спад к 5-му дню. Мононуклеары имели прямо противоположную динамику: резкое снижение к 1-му дню и постепенное возрастание к 5-м суткам. Данные изменения были также характерны для обеих групп.
Несмотря на сходную в обеих группах динамику лейкоцитов и их субпопуляций, абсолютное их количество в опытной и контрольной группах было различным (см. табл. 8.). В основной группе количество лейкоцитов и палочкоядерных лейкоцитов было достоверно выше во все дни, кроме дня введения, кроме того, в этой группе отмечалась достоверно более глубокая депрессия мононуклеаров. Все прочие показатели общего анализа крови, включая сегментоядерные лейкоциты, достоверно не отличались по дням в обеих группах (p > 0,05).
Последующий дисперсионный анализ показал, что такие факторы, как диагноз, объем операции, лучевая терапия, химиотерапия, стадия опухоли, достоверно (p >0,07) не влияли на динамику лейкоцитов. Только сам факт введения препарата и день, прошедший с момента его введения, достоверно (р = 0,000) были связаны с этой динамикой.
У больных, которым вводился Граноцит, отмечен один случай раневых осложнений - серома.
Сравнительный анализ эффективности новых технологий хирургической реабилитации пациентов с ПОВГ Оценка сравнимости групп, включенных в контролируемое исследование Для оценки эффективности оригинальных и модифицированных методик хирургической реабилитации онкологических пациентов с ПОВГ было проведено контролируемое исследование непосредственных и отдаленных результатов. Основную (исследуемую) группу составили 113 пациентов, у которых применялись: 1) методы аутодермопластики; 2) аутологичный костный мозг; 3) колониестимулирующий фактор Граноцит.
Предполагалось, что применение всего этого комплекса лечебных и профилактических мероприятий должно минимизировать количество осложнений и рецидивов ПОВГ. Таким образом, 113 пациентов составили группу 1.
Таблица Динамика исследуемых показателей общего анализа крови* Характеристика среднего значения День Показатель р Группа Группа Граноцит контрольная Лейкоциты 5,241,45 5,781,29 0,12Палочкоядерные 2 - 2 - 5 1 - 2 - 4 0,270 лейкоциты Лимфоциты 318 3310 0,34Моноциты 4 - 5 - 8 3,5 - 5 - 8 0,64Лейкоциты 18,684,85 9,262,10 0,0Палочкоядерные 9 - 12 - 18 2 - 4,5 - 8,5 0,01 лейкоциты Лимфоциты 116 157 0,0Моноциты 1 - 3 - 4 2,5 - 4 - 8 0,0Лейкоциты 9,743,58 6,101,70 0,0Палочкоядерные 5 - 7 - 11 2 - 3 - 5,5 0,03 лейкоциты Лимфоциты 167 2211 0,0Моноциты 3 - 4 - 6 3,5 - 4,5 - 7,5 0,6Лейкоциты 6,762,04 5,581,67 0,0Палочкоядерные 2 - 5 - 8 1 - 2 - 5 0,05 лейкоциты Лимфоциты 248 2710 0,1Моноциты 3 - 5 - 8 5 - 8 - 11 0,0* для лейкоцитов и лимфоцитов формат данных среднее станд.
откл., для палочкоядерных лейкоцитов и моноцитов - нижняя квартиль - медиана - верхняя квартиль.
В качестве группы контроля анализировались 108 пациентов, у которых в пластическом пособии аутодермальный компонент не использовался, кроме того, не применялись методы регенерационной хирургии, а профилактика послеоперационных раневых осложнений проводилась по общепринятым технологиям. Данные пациенты составили группу 2. В качестве дополнительной контрольной группы 3 рассматривалась группа пациентов с симультанными вмешательствами. Эта группа анализировалась как группа контроля, поскольку в настоящее время в практическом здравоохранении симультанные грыжесечения у онкологических больных не являются общепринятым стандартом. В данной группе больных никакие оригинальные и модифицированные технологии пластики ПОВГ также не применялись. С учетом сложности, травматичности и многокомпонентности вмешательства у таких пациентов результат их лечения представлял безусловный практический интерес с точки зрения целесообразности применения одномоментной хирургической реабилитации.
Следует отметить, что тактический алгоритм выбора метода пластики использовался только в группе 1, а в группах 2 и 3 методы пластики не подчинялись алгоритмированному выбору.
Первоначально группы 1, 2 и 3 были оценены с точки зрения корректности их сравнения (табл. 9). Как следует из таблицы, группы отличались по полу. При попарном сравнении группы 1 и 2 различий по полу не имели (р = 0,3295). Только в группе 3 женщин было достоверно больше.
Таблица Оценка сравнимости основной и контрольных групп Показатель Группа 1 Группа 2 Группа 3 р Возрастной диапазон (лет) 33 - 82 32 - 82 31 - >0,Средний возраст (лет) 60,219,98 59, 910,4 62,778,Пол 92/21 82/26 84/10 0,(женщины/мужчины) Нозологический состав* РЭ, КРР РЭ, КРР РЭ 0,00(преобладали) Частота применения ЛТ/ХТ, % 37,2/22,1 18,5/16,7 10,6/23,4 0,00Более 1 лапаротомии, % 15,04 14,81 1,00Размер грыжи** (4,4+40,7)/ (6,5+37,9)/ (21,3+51,1)/ 0,00(W1 + W2) / (W3 + W4), % (36,3+18,6) (35,2+20,4) (17,0+10,7) Количество грыжевых 42,5/31,0/ 59,3/21,3/ 58,5/18,1/ дефектов (1 деф. / 2 деф. / 0,0626,6 19,4 23,3 и > дефектов), % Наличие сопутствующей 76,1 59,3 53,2 0,00патологии, % * РЭ - рак эндометрия, КРР - колоректальный рак.
** по классификации Rath A. M., Chevrel V. R., 2000.
В группе 1 наиболее часто встречались рак матки и рак ободочной кишки, в группе 2 - колоректальный рак и опухоли матки, в группе 3 - колоректальный рак.
Поскольку ХТ и ЛТ являлись факторами риска возникновения ПОВГ, сравнение групп по данным предикторам было особенно важным.
ХТ и ЛТ достоверно чаще применялись у пациентов в группе 1. Примечательно, что между группами 2 и 3 достоверных отличий в частоте применения ХТ и ЛТ не было (р = 0,1956).
Группы 1 и 2 имели идентичное количество пациентов (р = 1,000), перенесших более 1 лапаротомии в анамнезе. Группа 3 в данном аспекте не анализировалась, поскольку все пациенты данной группы ранее перенесли как минимум 1 лапаротомию.
При попарном межгрупповом сравнении обнаружено, что группы 1 и не отличались по частоте встречаемости пациентов с различными размерами грыжевых ворот (р = 0,8857). В группах 1 и 2 преобладали пациенты с большими дефектами (W3ЦW4), в то время как в группе 3 чаще встречались больные с малыми и средними дефектами (W1ЦW2). Различия, наблюдаемые в группах, по критерию количества грыжевых дефектов не являлись статистически значимыми (р = 0,0631).
В группе 1 количество больных, имевших сопутствующую патологию, было достоверно выше.
Характеристика грыжевых дефектов также показала, что по размерам грыжи и по количеству грыжевых дефектов группа 1 не отличалась в лучшую сторону по сравнению с группами 2 и 3.
Таким образом, было показано, что в группе 1 количество рецидивов ПОВГ не может быть обусловлено отсутствием действия факторов риска.
Что же касается общесоматической тяжести состояния больного, то была достоверно подтверждена более высокая частота сопутствующей патологии в группе 1.
В целом предварительный сравнительный анализ групп показал, что с точки зрения характеристики грыж, факторов риска их формирования исследуемая группа 1 была как минимум аналогичной, как максимум более сложной, чем контрольная группа 2. Группа 3 по степени сложности не превышала группу 2, а по некоторым параметрам уступала группе 2. Сравнение эффективности хирургической реабилитации в группах признано правомерным, так как основная группа 1 состояла из наиболее сложных с точки зрения герниопластики пациентов.
Оценка эффективности хирургической реабилитации онкологических пациентов с ПОВГ Эффективность хирургической реабилитации в группах оценивалась по непосредственным и отдаленным результатам. В качестве непосредственных результатов рассматривались: наличие и спектр раневых и общих послеоперационных осложнений, летальность и ее причины. В качестве отдаленных результатов оценивалось наличие рецидива ПОВГ.
Раневые осложнения (табл. 10) отмечены у 10 (8,8 %) пациентов группы 1, у 10 (9,26 %) пациентов группы 2 и у 7 (7,4 %) группы 3. Различий по количеству раневых осложнений между группами нет (р = 0,8922).
В группе 1 отсутствовали гнойные осложнения. Данный факт является достаточно важным, он свидетельствует в пользу того, что внедрение и использование новых, более сложных технологий герниопластики не утяжелило течение послеоперационного периода. Аутодерма является первично инфицированным пластическим материалом. Кроме того, в группе 1 чаще применялись лучевая и химиотерапия - факторы иммунодепрессии. Закономерно было ожидать увеличения числа раневых гнойных осложнений.
Тем не менее применение кожных лоскутов различного объема вообще не повлияло на спектр и количество осложнений в ране, с учетом уровня р = 0,8922 можно констатировать, что раневые осложнения были практически идентичными во всех трех группах. Полученный результат связан в том числе и с применением колониестимулирующего фактора Граноцит.
Примечательно, что среди пациентов, которым вводился Граноцит, из всех раневых осложнений зафиксирована лишь 1 серома.
Таблица Структура послеоперационных раневых осложнений Осложнение Группа 1 Группа 2 Группа Гематома Свищ 1 1 Нагноение 2 раны Серома 5 5 Инфильтрат 2 Краевой некроз кожи Всего 10 (8,8 %) 10 (9,26 %) 7 (7,4 %) Общие послеоперационные осложнения (табл. 11) наблюдались у 11 (9,73 %) пациентов группы 1; у 12 (11,11 %) пациентов группы 2 и у 16 (17,02 %) группы 3. Достоверных межгрупповых различий по количеству общих послеоперационных осложнений нет (р = 0,2521).
Послеоперационная летальность составила 0,63 % (2 пациента). Одна пациентка из группы 2 умерла от тромбоэмболии легочной артерии и одна пациентка из группы 3 умерла от раннего прогрессирования опухоли.
Основным целевым показателем диссертационного исследования был рецидив грыжи в отдаленном послеоперационном периоде. Все пациенты наблюдались ежеквартально в течение первого и второго годов и один раз в 6 месяцев, начиная с третьего года согласно общепринятым онкологическим нормативам. Факт рецидива грыжи фиксировался в процессе проведения клинического осмотра пациента.
Таблица Структура общих послеоперационных осложнений Осложнение Группа 1 Группа 2 Группа ОСЛН 2 2 Пневмония 1 Тромбофлебит 2 2 ТЭЛА Послеоперационная 2 2 гипертермия Гипертонический 4 4 криз Прочие Всего 11 (9,73 %) 12 (11,11 %) 16 (17,02 %) ОСЛН - острая сердечно-легочная недостаточность.
В связи с естественной убылью пациентов (смерть от прогрессирования опухоли) удалось оценить состояние передней брюшной стенки на предмет рецидива грыжи у следующего количества больных: 103 из группы 1; 98 из группы 2; 90 из группы 3. Сроки наблюдения пациентов групп 1, 2 и 3 составили от 13 до 171 месяца. Достоверных межгрупповых различий в сроках наблюдения не было (тест Kruskal-Wallis, p = 0,4745). Таким образом, можно констатировать, что оценка рецидива грыжи проводилась приблизительно в одни и те же сроки во всех трех группах. Этот момент является принципиальным, поскольку ранее было показано, что максимум плотности функции грыжеобразования приходился на 48 мес. после операции. Информация о количестве рецидивов грыж в группах представлена в табл. 12. Как видно из таблицы, максимальная частота рецидивов ПОВГ наблюдалась в группе 3, минимальная - в группе 1. Данное различие является статистически высоко значимым (р = 0,00002). При попарном межгрупповом сравнении обнаружено, что частота рецидивов ПОВГ в группе достоверно ниже, чем в группе 3 (р = 0,0363). С другой стороны, частота рецидива ПОВГ в группе 1 достоверно ниже, чем в группе 2 (р = 0,010).
Таким образом, в группе 1 отмечен наилучший результат с точки зрения частоты рецидива ПОВГ.
Следует отметить, что среди пациентов группы 1, у которых в качестве элемента регенераторной хирургии применялся аутологичный костный мозг, рецидивов ПОВГ не зафиксировано. Этот результат не отличается достоверно (р = 0,1569) от результата у других пациентов внутри группы 1, однако он достоверно лучше по сравнению с группой 2 (р = 0,006) и группой (р = 0,0000). Таким образом, очевидно, что в рамках группы 1 значение имел весь комплекс технологических мероприятий, а не отдельные его компоненты.
Таблица Частота рецидивов ПОВГ в группах Рецидив ПОВГ Группа Итого нет есть Группа 1 98 5 1% по строке 95,15 4,85 100,Группа 2 82 16 % по строке 83,67 16,33 100,Группа 3 63 27 % по строке 70,00 30,00 100,Всего 243 48 2У всех пациентов оценивалась выживаемость. Подобная оценка являлась в некотором смысле условной, поскольку группы состояли из пациентов с различными нозологическими формами злокачественных опухолей. Тем не менее, принимая во внимание тот факт, что распределение нозологий по группам было сходным, продолжительность жизни в группах оценивалась с точки зрения целесообразности выполнения пластических пособий у онкологических больных с ПОВГ.
Для оценки выживаемости применялись методы KaplanЦMayer и таблицы жизни. Выживаемость оценивалась, начиная с момента выполнения герниопластики. Результаты анализа приведены в табл. 13. Статистических различий в показателях выживаемости не было (логранковый критерий, p > 0,5671).
Таблица Выживаемость пациентов после герниопластики Выживаемость Группа 1 Группа 2 Группа 1-годичная 87,74,1 % 96,7 1,7 % 83,1 5,2 % 3-летняя 77,74,1 % 76,8 4,2 % 72,4 6,3 % 5-летняя 53,44,9 % 51,55,02 % 51,06,0 % Медиана 50 мес. 61 мес. 64 мес.
жизни ВЫВОДЫ 1. Послеоперационные вентральные грыжи у онкологических больных представляют собой клинически значимую проблему, поскольку частота данного осложнения достигает 18,6Ц44,4 %, в среднем - 29,4 %, в зависимости от локализации первичной опухоли.
2. Среди 14 исследованных потенциальных факторов риска развития ПОВГ у онкологических больных статистически значимое (p < 0,05) влияние на грыжеобразование имели химиотерапия, лучевая терапия и количество лапаротомий у больного. Лучевая терапия увеличивает риск развития ПОВГ в 2 раза, химиотерапия - в 3,3 раза.
3. Прогнозирование образования послеоперационной вентральной грыжи можно осуществлять на основании частоты возникновения данного осложнения при различных нозологических формах опухолей и с учетом проведенной или планируемой химиотерапии и лучевой терапии.
4. У онкологических больных, в отличие от неонкологических, не было обнаружено нарушения синтеза коллагенов в качестве патогенетического механизма грыжеобразования.
5. Применение традиционных способов вентропластики у онкологических больных оказалось малоэффективным. Частота рецидива грыжи после герниопластики составила 16,3 %, а при симультанной герниопластике - 30,0 %.
6. Разработанные в рамках исследования новые технологии герниопластики, включающие способы с применением аутодермы и костного мозга, просты в исполнении и не утяжеляют течение послеоперационного периода пациента: количество общих и раневых послеоперационных осложнений достоверно не увеличилось (p > 0,2).
7. Применение новых технологий герниопластики позволило достоверно (р = 0,00002) уменьшить количество рецидивов ПОВГ до 4,85 % (в 3,4 раза), что свидетельствует о существенном улучшении хирургической реабилитации онкологических больных.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. При планировании хирургического лечения опухолей брюшной полости и забрюшинного пространства следует учитывать риск возникновения ПОВГ. Необходимо ориентироваться на реальную возможную частоту образования грыж при различных нозологических формах злокачественных опухолей.
2. При лечении послеоперационных вентральных грыж у пациентов со злокачественными новообразованиями рекомендовано применять оригинальную аутодермальную пластику в различных вариантах.
3. При ненатяжной пластике по способу inlay необходимо, наряду с сетчатым имплантатом, применять кожные лоскуты из аутодермы.
4. При операциях, выполняемых на фоне лучевой и/или химиотерапии целесообразно закрытие лапаротомной раны осуществлять с использованием аутодермальной шнуровки.
5. У онкологических больных с химиолучевым лечением в анамнезе, с рецидивными и рецидивирующими грыжами показано введение взвеси аутологичного костного мозга в зону пластики.
6. При удалении злокачественных опухолей у больных с имеющимися ПОВГ целесообразно одномоментно выполнять герниопластику с использованием разработанных в рамках исследования способов.
7. С целью уменьшения частоты гнойно-воспалительных раневых осложнений целесообразно применение колониестимулирующего фактора Граноцит.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК 1. Баулин, Н. А. Выбор метода пластики брюшной стенки при вентральных грыжах / Н. А. Баулин, Н. А. Ивачева, А. В. Нестеров, Ю. И. Зимин // Хирургия. - 1990. - № 7. - С. 102Ц104.
2. Зимин, Ю. И. Пути оптимизации хирургической реабилитации онкологических больных после комбинированной и комплексной терапии с послеоперационными вентральными грыжами / Ю. И. Зимин // Вестник новых медицинских технологий. - 2008. - Т. ХV, № 2. - С. 130-131.
3. Никишин, А. В. Организационные аспекты реабилитации онкологических больных с послеоперационными вентральными грыжами / А. В. Никишин, Ю. И. Зимин // Здравоохранение Российской Федерации. - 2008. - № 5. - С. 54Ц55.
4. Горбунова, Е. А. Профилактика и лечение раневых осложнений после вентропластики / Е. А. Горбунова, И. В. Сергеев, Ю. И. Зимин // Вестник новых медицинских технологий. - 2009. - Т. ХVI, № 3. - С. 99Ц100.
5. Зимин, Ю. И. Вентропластика как компонент симультанного вмешательства у онкологических больных / Ю. И. Зимин, И. В. Сергеев // Анналы хирургии. - 2009. - № 5. - С. 64Ц66.
6. Зимин, Ю. И. Влияние содержания коллагена I и III типов и их соотношения на формирование послеоперационной вентральной грыжи / Ю. И. Зимин, Д. А. Чичеватов, Е. Е. Пономарева // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - 2010. - № 5. - С. 598Ц600.
7. Зимин, Ю. И. Исторические аспекты классификаций послеоперационных вентральных грыж (по материалам отечественной литературы) / Ю. И. Зимин // Вестник хирургии. - 2010. - № 4. - С. 112Ц115.
8. Зимин, Ю. И. Факторы риска развития послеоперационных вентральных грыж у больных со злокачественными новообразованиями / Ю. И. Зимин, Д. А. Чичеватов // Анналы хирургии. - 2010. - № 4. - С. 46Ц49.
9. Зимин, Ю. И. Реабилитация больных злокачественными новообразованиями яичников с послеоперационными вентральными грыжами / Ю. И. Зимин // Паллиативная медицина и реабилитация. - 2010. - № 3. - С. 26Ц28.
10. Зимин, Ю. И. Послеоперационные вентральные грыжи у онкологических пациентов / Ю. И. Зимин, Д. А. Чичеватов // Вопросы онкологии. - 2011. - № 1. - С. 102Ц106.
11. Зимин Ю. И. VIII съезд российских хирургов о грыжах передней брюшной стенки - программа на столетие // Российский медицинский журнал. - 2011. - № 2. - С. 48Ц51.
Патенты РФ на изобретения 1. Пат. 2360618 Российская Федерация. Способ лечения серомы / Сергеев И. В., Зимин Ю. И., Горбунова Е. А., Середин С. А. - № 2008106564/14 ;
заявл. 19.02.2008 ; опубл. 10.07.2009.
2. Пат. 2371112 Российская Федерация. Способ профилактики гнойных раневых осложнений у больных онкологического профиля с послеоперационными вентральными грыжами колониестимулирующим фактором Граноцит / Зимин Ю. И. - № 2008126659/14 ; заявл. 30.06.2008 ; опубл. 27.10.2009.
3. Пат. 2371111 Российская Федерация. Способ профилактики рецидива послеоперационных вентральных грыж у больных со злокачественными новообразованиями / Зимин Ю. И. - № 2008124846/14 ; заявл. 17.06.2008 ; опубл.
27.10.2009.
4. Пат. 2371113 Российская Федерация. Способ вентропластики у больных онкологического профиля с послеоперационными вентральными грыжами / Зимин Ю. И., Сергеев И. В., Горбунова Е. А. - № 2008129259/14 ; заявл.
16.07.2008 ; опубл. 27.10.2009.
Публикации в других изданиях 1. Баулин, Н. А. Определение степени операционного риска у больных с большими и гигантскими грыжами / Н. А. Баулин, Н. А. Ивачева, А. В. Нестеров, Ю. И. Зимин // Актуальные аспекты проблемы прогнозирования в травматологии и хирургии : материалы науч.-практ. конф. / под ред. проф. Ю. Г. Шапошникова. - Л. : Изд-во НИИ им. И. И. Джанелидзе, 1988. - С. 6Ц8.
2. Зимин, Ю. И. Реабилитация онкологических больных вентральными послеоперационными грыжами по собственным оригинальным методикам / Ю. И. Зимин, Н. А. Баулин, М. И. Зайцева // Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных : материалы науч.-практ. конф., посвященной 20-летию Пензенского ГИУВа. - Пенза, 1997. - С. 79Ц81.
3. Баулин, Н. А Реабилитация онкологических больных с послеоперационными вентральными грыжами / Н. А. Баулин, Ю. И. Зимин, М. И. Зайцева // Прогрессивные технологии в медицине : материалы II Междунар. науч.-практ.
конф. - Пенза, 1999. - С. 47Ц48.
4. Зайцева, М. И. К вопросу о снижении раневых осложнений в хирургии обширных послеоперационных вентральных грыж / М. И. Зайцева, Н. А. Баулин, Н. А. Ивачева, Ю. И. Зимин // Прогрессивные технологии в медицине : материалы II Междунар. науч.-практ. конф. - Пенза, 1999. - С. 110Ц111.
5. Зимин, Ю. И. Проблемы реабилитации онкологических больных с вентральными грыжами / Ю. И. Зимин, В. А. Лукьянов, М. И. Зайцева // Проблемы и перспективы здравоохранения : материалы Междунар. науч.-практ.
конф., посвященной 200-летию областной клинической больницы. - Ульяновск, 2001. - С. 374Ц375.
6. Боликов, М. Н. Пролонгированная регионарная анестезия при послеоперационных вентральных грыжах у онкологических больных как профилактика послеоперационных осложнений / М. Н., Боликов А. И. Белобородов, Ю. И. Зимин // Проблемы и перспективы здравоохранения : материалы Междунар. науч.-практ. конф., посвященной 200-летию областной клинической больницы. - Ульяновск, 2001. - С. 378Ц379.
7. Зимин, Ю. И. Хирургическая реабилитация онкологических больных с обширными вентральными грыжами / Ю. И. Зимин, М. И. Зайцева, И. В. Сергеев // Актуальные вопросы медико-социальной реабилитации больных и инвалидов : материалы науч.-практ. конф. - М., 2001. - С. 115Ц-117.
8. Зимин, Ю. И. Погружная аутодермальная пластика у онкологических больных с послеоперационными вентральными грыжами / Ю. И. Зимин, В. А. Лукьянов // Прогрессивные технологии в медицине : материалы III Междунар. науч.-практ. конф. - Пенза, 2001. - С. 115Ц117.
9. Зайцева, М. И. Особенности реанимационного обеспечения больных после обширной вентропластики / М. И. Зайцева, Н. А. Баулин, И. В. Сергеев, Ю. И. Зимин // Прогрессивные технологии в медицине : материалы III Междунар. науч.-практ. конф. - Пенза, 2001. - С. 38Ц39.
10. Смирнов, О. Н. Организационные аспекты хирургической реабилитации онкологических больных с вентральными грыжами / О. Н. Смирнов, Ю. И. Зимин // Паллиативная помощь в онкологии : материалы V конферен- ции. - Бодрум, 2001 ; Паллиативная медицина и реабилитация. - 2001. - № 2Ц3. - С. 419Ц420.
11. Зимин, Ю. И. Применение диоксидина и проточного дренирования как метод профилактики раневых осложнений у онкологических больных с послеоперационными вентральными грыжами / Ю. И. Зимин, В. А. Лукьянов // Инфекционно-воспалительные заболевания и осложнения в клинической практике : материалы науч.-практ. конф. Тринадцатые научные чтения памяти академика Н. Н. Бурденко. - Пенза, 2002. - С. 84Ц85.
12. Баулин, Н. А. Герниология как медико-социальная проблема / Н. А. Баулин, М. И. Зайцева, Ю. И. Зимин // Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных : материалы юбилейной IХ науч.-практ. конф.
Пензенского института усовершенствования врачей МЗ РФ с участием регионов России. - Пенза, 2002. - Т. 1. - С. 182Ц185.
13. Баулин, Н. А. Принципиальные подходы в хирургической реабилитации онкологических больных с послеоперационными вентральными грыжами / Н. А. Баулин, Ю. И. Зимин // Достижения и проблемы современной военнополевой и клинической хирургии : материалы Северо-Кавказской науч.-практ.
конф. - Ростов н/Д, 2002. - С. 152.
14. Сергеев, И. В. Граноцит в профилактике раневых осложнений у онкологических больных при пластике вентральных грыж / И. В. Сергеев, Ю. И. Зимин, А. Г. Кавайкин // Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных : материалы ХI Межрег. науч.-практ. конф. - Пенза, 2004. - С. 221.
15. Зимин, Ю. И. Организационные аспекты хирургической реабилитации онкологических больных с вентральными грыжами / Ю. И. Зимин, И. В. Сергеев, А. Г. Кавайкин // Онкология: приоритетные направления межрегионального развития : материалы Межрег. конф. - Тобольск, 2004. - С. 45Ц46.
16. Зимин, Ю. И. Применение колониестимулирующего фактора граноцит в хирургической реабилитации онкологических больных с послеоперационными вентральными грыжами / Ю. И. Зимин, И. В. Сергеев, Ю. В. Булавкин // Новые технологии в хирургии : материалы Междунар. хирург. конгр. - Ростов н/Д, 2005. - С. 400.
17. Зимин, Ю. И. Особенности выполнения вентропластики у больных онкологического профиля / Ю. И. Зимин, И. В. Сергеев, А. Г. Кавайкин // Новые технологии в хирургии грыж : материалы науч.-практ. конф. - Саратов, 2006. - С. 55Ц56.
18. Зимин, Ю. И. Пролонгированная регионарная анестезия при послеоперационных вентральных грыжах у онкологических больных как профилактика послеоперационных осложнений / Ю. И. Зимин, М. Н. Боликов // Новые технологии в хирургии грыж : материалы науч.-практ. конф. - Саратов, 2006. - С. 29Ц30.
19. Зимин, Ю. И. Вентральные грыжи у больных со злокачественными новообразованиями - взгляд онколога на проблему / Ю. И. Зимин, А. Г. Кавайкин, Р. Р. Магдеев // Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных : материалы ХII Межрег. науч.-практ. конф. - Пенза, 2006. - С. 99Ц100.
20. Зимин, Ю. И. Вентропластика аутодермой при вентральных грыжах у онкологических больных / Ю. И. Зимин, И. В. Сергеев, Е. А. Горбунова // Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных : материалы ХIII Межрег. науч.-практ. конф. - Пенза, 2007. - С. 104Ц105.
21. Зимин, Ю. И. Реабилитация больных онкологического профиля с послеоперационными вентральными грыжами / Ю. И. Зимин, В. А. Моховиков // Актуальные проблемы медицинской науки и образования : материалы Межрег.
науч.-практ. конф. - Пенза, 2007. - С. 83Ц84.
22. Горбунова, Е. А. Профилактика раневых осложнений у больных онкологического профиля с послеоперационными вентральными грыжами / Е. А. Горбунова, И. В. Сергеев, Ю. И. Зимин // Актуальные вопросы современного практического здравоохранения : материалы ХVI Межрег. науч.-практ.
конф. - Пенза, 2008. - С. 74Ц75.
23. Зимин, Ю. И. Параколостомические грыжи - состояние проблемы и возможности хирургической реабилитации / Ю. И. Зимин, В. В. Калентьев, С. А. Никишин // Актуальные вопросы современного практического здравоохранения : материалы XVI Межрег. науч.-практ. конф. - Пенза, 2008. - С. 95Ц96.
24. Зимин, Ю. И. Профилактика раневых осложнений у онкологических больных с послеоперационными вентральными грыжами препаратом Граноцит / Ю. И. Зимин, И. В. Сергеев, Е. А. Горбунова // Современные представления об иммунокоррекции : материалы Всерос. науч.-практ. конф. - Пенза, 2008. - С. 35Ц36.
25. Зимин, Ю. И. Использование колониестимулирующего фактора граноцит в комплексной профилактике гнойно-воспалительных осложнений у больных со злокачественными новообразованиями женской половой сферы с послеоперационными вентральными грыжами / Ю. И. Зимин // Человек и лекарство : материалы ХV Рос. нац. конгр. - М., 2008. - С. 128Ц129.
26. Зимин, Ю. И. Применение аутодермального имплантата в лечении послеоперационных вентральных грыж у больных онкологического профиля / Ю. И. Зимин, И. В. Сергеев, Е. А. Горбунова // Актуальные вопросы клинической хирургии : материалы науч.-практ. конф. хирургов Центрального федерального округа РФ. - Ярославль, 2008. - Т. ХVII. - С. 125Ц126.
27. Зимин, Ю. И. Содержание коллагена I и III типов, их соотношение у онкологических больных и его влияние на формирование послеоперационных вентральных грыж / Ю. И. Зимин, Д. А. Чичеватов, Е. Е. Пономарева // Актуальные проблемы науки и образования : материалы II Межрег. науч.-практ.
конф. - Пенза, 2009. - С. 88Ц89.
28. Зимин, Ю. И. Симультанные грыжесечения у больных со злокачественными новообразованиями органов брюшной полости / Ю. И. Зимин // Актуальные проблемы науки и образования : материалы II Межрег. науч.-практ.
конф. - Пенза, 2009. - С. 90Ц91.
29. Зимин, Ю. И. Особенности пластики послеоперационных вентральных грыж у онкологических больных с использованием аутодермального компонента / Ю. И. Зимин, И. В. Сергеев // Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных : материалы ХIV Межрег. науч.-практ. конф. - Пенза, 2009. - С. 102Ц103.
30. Зимин, Ю. И. Серома после герниопластики. Семантическое разногласие: неизбежный процесс или инфекционное осложнение? / Ю. И. Зимин // Герниология (грыжи). - 2009. - Т. 22, № 2. - С. 27Ц30.
31. Зимин, Ю. И. Реабилитация онкологических больных послеоперационными вентральными грыжами с использованием в пластическом компоненте аутологичного костного мозга / Ю. И. Зимин // Материалы юбилейной научнопрактической конференции. Тюменский медицинский журнал. - 2009. - № 3Ц4. - С. 87Ц88.
32. Зимин, Ю. И. Погружная аутодермальная пластика в лечении послеоперационных вентральных грыж у больных злокачественными новообразованиями: метод. пособие / Ю. И. Зимин, И. В. Сергеев. - Пенза, 2009. - 20 с.
33. Зимин, Ю. И. Послеоперационные вентральные грыжи у больных злокачественными заболеваниями яичников: возможности хирургической реабилитации / Ю. И. Зимин, С. А. Никишин // Актуальные вопросы современного практического здравоохранения : материалы ХVII Межрег. науч.-практ. конф. - Пенза, 2010. - С. 124Ц126.
34. Зимин, Ю. И. Профилактика раневой инфекции при аутодермальной пластике послеоперационных вентральных грыж у больных злокачественными новообразованиями : метод. пособие / Ю. И. Зимин, И. В. Сергеев, Д. А. Чичеватов. - Пенза, 2010. - 27 с.
35. Зимин, Ю. И. Пластика послеоперационных вентральных грыж у онкологических больных с применением взвеси аутологичного костного мозга / Ю. И. Зимин, И. В. Сергеев // Новые технологии в хирургии и интенсивной терапии : материалы науч.-практ. конф. - Саранск, 2010. - С. 439.
Научное издание ЗИМИН Юрий Иванович ХИРУРГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ С ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМИ ВЕНТРАЛЬНЫМИ ГРЫЖАМИ 14.01.17 - Хирургия Подписано в печать 20.09.2011. Формат 60841/16.
Усл. печ. л. 2,33.
Заказ № 001991. Тираж 100.
Пенза, Красная, 40, Издательство ПГУ Тел./факс: (8412) 56-47-33; e-mail: iic@pnzgu.ru
Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине