Geum.ru
   Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

Сиверцева Стелла Анатольевна

Эпидемиологические и иммуногенетические особенности рассеянного склероза в Тюменском регионе

14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва - 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, на базе отделения неврологии ЗАО МСЧ Нефтяник (г. Тюмень) и Тюменского областного центра рассеянного склероза.

Научный консультант:

доктор медицинских наук,

профессор                                                Алексей Николаевич Бойко

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор                                                Валерий Петрович Зыков

доктор медицинских наук,                        Николай Николаевич Спирин

профессор                                                

доктор медицинских наук,                        Алексей Алексеевич Савин

профессор

Ведущая организация:                ГУ Научный центр неврологии РАМН

Защита состоится 28 декабря 2009 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.09 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава  по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан л.......... ............................ 2009 года

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент                                .В. Губский

Общая характеристика работы

Актуальность темы

Рассеянный склероз (РС) является заболеванием с выраженной клинической вариабельностью, неизвестной этиологией и недостаточно изученным патогенезом (Томпсон А.Д. и соавт., 2001). РС - наиболее распространенное хроническое демиелинизирующее заболевание центральной нервной системы. Болезнь, как правило, поражает лиц молодого и среднего возраста, которые сначала утрачивают работоспособность, а на более поздних стадиях иногда и способность к передвижению и самообслуживанию, что обуславливает его большую социальную значимость (Гусев Е.И., Бойко А.Н., 2001).

Показатели распространенности РС в мире, в том числе и в России в последнее время имеют тенденцию к увеличению (ЗавалишинаИ.А. и соавт. 2000; ШмидтаТ.Е. и соавт. 2003; БойкоаА.Н. и соавт. 2008). Это связано с повышением точности диагностики, а также с увеличением продолжительности жизни больных, обусловленным улучшением их лечения, реабилитации и социальной помощи. Кроме того, отмечается и реальный рост заболеваемости РС  (Rosati G., 2001; ШмидтаТ.Е. и соавт. 2003; БойкоаА.Н. и соавт. 2008). Следует отметить увеличение числа случаев РС в нетипичных возрастных группах, т.е. с началом заболевания в возрасте моложе 18 и старше 45 лет, совсем редко старше 60 лет (Hooge J.P. et al., 1992; Гусев Е.И. и соавт., 2002; БойкоаА.Н. и соавт. 2008; СтоляроваИ.Д. и соавт. 2008). Установлено, что имеется наличие различной этнической восприимчивости к РС, о чем свидетельствует редкая его встречаемость у коренных жителей Восточной Азии и Африки. Все области с наиболее высокой распространенностью РС соответствуют местам проживания или конечным точкам миграции северных европейцев (Томпсон А.Д. и соавт., 2001).

Основным фактором, влияющим на частоту РС в той или иной местности, является набор генетических факторов, характерных для популяции этой зоны, ее этническому составу, тогда как возможные внешние факторы играют роль триггеров, запускающих или стимулирующих развитие патологического процесса (Sadovnick A.D. et al., 1993; Sadovnick A.D. et al., 1997; ГусеваЕ.И. и соавт., 2003). В большинстве генетических эпидемиологических исследований, проведенных методом случай-контроль, обнаруживается ассоциация с РС каких-либо аллелей областей DR, DQ или DP, а также их протяженных гаплотипов. Для европейских популяций обнаружили, что РС ассоциирован с гаплотипом DRB1*1501, DQA1*0102, DQB1*0602 (ГусеваЕ.И. и соавт., 2004).

В последнее время отмечен значительный прогресс в методологии как эпидемиологических, так и генетических исследований. Этап систематизации эпидемиологических исследований, проводимых в разных регионах страны на основе преимущественно госпитальных баз данных (лпо обращаемости), сменил этап анализа эпидемиологических характеристик РС в разных городах и районах по единому протоколу с использованием единой методологии сбора и анализа материала. В популяциях, проживающих в различных регионах России проводится исследование по выявлению факторов риска РС с использованием единой методологии аналитической эпидемиологии случай-контроль (ГусеваЕ.И. и соавт., 2007).

В Тюменской области последнее эпидемиологическое исследование РС с учетом современных на то время требований и критериев проведено А.П.аИерусалимским в прошлом веке - с 1981 по 1984 годы. На 31.12.84. распространенность РС в Тюменской области зафиксирована на уровне 9,1 на 100 тыс. населения. В последующие годы комплексных аналитических исследований, изучающих влияние внешних и наследственных факторов на риск возникновения РС, клинико-МРТ особенностей демиелинизирующего и нейродегенеративного процесса у больных РС в тюменской популяции не проводилось.

Цель исследования

Изучить особенности эпидемиологии РС, оценить связи между эпидемиологическими и генетическими показателями, иммунологическими изменениями и нейровизуализационными данными, характерными для РС в Тюменском регионе.

Задачи исследования

  1. Изучить особенность распространения РС в различных регионах Тюменской области с учетом роли миграционных процессов и влияния внешних факторов.
  2. Проанализировать течение РС в зависимости от преморбидных факторов у жителей различных регионов Тюменской области, различных этнических групп.
  3. Изучить роль генетических и иммунологических факторов, влияющих на развитие и течение РС у жителей различных регионов Тюменской области
  4. Определить взаимосвязь между клиническими, иммунологическими и МРТ особенностями РС и факторами риска (экзогенными и эндогенными) с учетом региональных особенностей, определить их прогностическое значение.

Научная новизна

Впервые в Тюменской области проведены описательные и аналитические эпидемиологические исследования РС с применением единой методологии с учетом миграции и с определением вклада факторов, влияющих на риск развития заболевания в разных этнических группах Тюменского региона с одновременным анализом клинико-иммуногенетических и МРТ характеристик патологического процесса.

Впервые при проведении эпидемиологического исследования в Тюменском регионе выявлен РС у представителей коренных национальностей народов севера (ханты, коми-зыряне).

В тюменской популяции впервые проведены аналитические эпидемиологические исследования по методу случай - контроль с парным методом подбора контролей. Исследование показало связь РС с внешними факторами - экологическими, инфекционными и диетическими в различные возрастные периоды. Установлена связь между сочетанием ряда внешних факторов и возрастом дебюта РС.

Впервые в проведении эпидемиологических исследований в Тюменском регионе применен комплексный подход с одновременным изучением у больных РС и в группе контроля внешних и наследственных факторов риска РС, а также их взаимосвязей. Впервые проведено генотипирование больных РС и контролей из этой популяции по локусам DR, DQ, DB HLA системы класса II в Тюменской области. Выявлена связь РС с DR2 гаплотипом DR2(15)-DQA1*0102-DQB1*0602. Установлено основное значение DR2(15).

Показано, что сочетание ряда внешних и наследственных факторов повышает риск развития РС в популяции Тюменской области: DR2(15) и наличие тонзиллита в анамнезе, преобладание в пищевом рационе домашнего мяса в возрасте до 15 лет; DQA1*0102 и наличие тонзиллита в анамнезе в возрасте до 7 лет, гинекологических заболеваний в возрастном периоде от 15 лет до развития болезни, проживание вблизи нефтеперерабатывающих предприятий, преобладание в пищевом рационе домашнего мяса в возрасте до 15 лет, использование в пищу еды приготовленной на животном жире.

Проведен анализ клинических и МРТ особенностей демиелинизирующего и нейродегенеративного процесса у больных РС Тюменского региона. Выявлены различия в значениях межъядерного показателя (МП) на МР томограммах головного мозга у больных РС с мягким и быстропрогрессирующим, с ремиттирующим и вторично-прогрессирующим вариантами течения заболевания. Установлены различия в количестве очагов демиелинизации на МР томограммах головного мозга при типичном, раннем и позднем вариантах течения РС, а также продолжительностью первой ремиссии. Установлена взаимосвязь между количеством очагов демиелинизации на МР томограммах головного мозга и наличием локуса DR4 у больных РС.

Практическая значимость работы

Получены новые данные по эпидемиологии РС в Тюменской области, о внешних и генетических факторах риска, которые могут повышать риск развития РС. Выявление случаев достоверного РС среди коренного населения Тюменского севера - ханты и коми-зырян требует своевременной диагностики РС у малочисленных народов севера.

Выявленная связь риска РС с хроническими бактериальными инфекциями (хронический тонзиллит в возрастном периоде до 7 лет и от 15 лет до развития болезни, гинекологические заболевания и инфекции глаз в возрастном периоде от 15 лет до развития болезни) и особенностями питания в детском и подростковом возрасте может быть использована для оценки риска развития повторных случаев РС в семьях больных. Влияние внешних факторов риска РС имеет значение при воздействии на лиц генетически предрасположенных - наличие аллеля DR2(15) в сочетании с хроническим тонзиллитом и преобладанием в пищевом рационе домашнего мяса; при наличии аллеля DQA1*0102 в сочетании с тонзиллитом в анамнезе в возрасте до 7 лет и гинекологическими заболеваниями в возрастном периоде от 15 лет до болезни, проживанием вблизи нефтеперерабатывающих предприятий, преобладанием в пищевом рационе домашнего мяса в возрасте до 15 лет и использованием в пищу еды, приготовленной на животном жире. Выявленное сочетание внешних и наследственных факторов можно использовать для проведения профилактических мероприятий у предрасположенных лиц, в семьях с наследственными факторами риска РС.

В ходе проведения исследования создан регистр больных РС и банк данных ДНК больных РС Тюменского региона.

Исследование связей между внешними, наследственными факторами риска РС и клинико-МРТ особенностями демиелинизирующего и нейродегенеративного процесса позволили расширить возможности прогнозирования дальнейшего развития заболевания у жителей Тюменского региона.

Обосновано использование расчета межъядерного показателя (МП) на МР томограммах, как достоверного линейного параметра атрофии головного мозга, для прогноза течения РС. Измерение МП не требует значительных затрат и обучения персонала. Оно занимает несколько минут и может быть проведено как при непосредственном выполнении МРТ головного мозга радиологом, так и неврологом во время приёма больного в поликлинике или в стационаре по представленным на пленке или на электронном носителе изображениям.

Полученные данные позволяют оптимизировать медико-социальную помощь больным РС и планировать потребность в ПИТРС на основе клинико-эпидемиологических данных.

Внедрение результатов работы

Основные положения работы используются в практической деятельности областного центра РС, отделениях неврологии ОКБ № 2 г.аТюмени, окружных клинических больниц г. Салехарда (ЯНАО) и г.аХанты-Мансийска (ХМАО),  в педагогической и научной деятельности на кафедре нервных болезней с курсом детской неврологии и медицинской генетики Тюменской государственной медицинской академии.

Положения, выносимые на защиту

  1. Тюменская область (с учетом автономных округов) относится к зоне среднего риска развития РС с неравномерным распределением распространенности, обусловленной выраженными миграционными процессами в регионе. Впервые в ходе исследования выявлен РС у двух представителей коренных национальностей народов севера.
  2. Установлены внешние факторы повышенного риска развития РС в тюменской популяции в виде воздействия кислот в возрастном периоде от 15 лет до развития болезни; проживания вблизи нефтеперерабатывающих предприятий; воздействия бактериальных инфекций (хронический тонзиллит, гинекологические заболевания, инфекции глаз) в возрасте до 7 лет и от 15 лет до начала болезни; особенностей питания в виде преобладания в пищевом рационе домашнего мяса, приготовления пищи с использованием животного жира.
  3. Сочетание внешних факторов риска развития РС - инфекционных гинекологических заболеваний у женщин в возрастном периоде от 15 лет до начала болезни, употребление в пищу еды, приготовленной на животном жире, чаще выявляется при позднем дебюте РС.
  4. В популяции больных РС, проживающих в Тюменском регионе, по сравнению с контролями, выявлена повышенная частота встречаемости аллеля DR2(15) по HLA системе, при этом у них преобладает ремиттирующая форма течения заболевания.
  5. Комбинация внешних и наследственных факторов риска РС - наличие аллеля DR2(15), тонзиллита в анамнезе и преобладание в пищевом рационе домашнего мяса в возрастном периоде до 15 лет; наличие аллеля DQA1*0102, тонзиллита в анамнезе в возрасте до 7 лет и гинекологических заболеваний в возрастном периоде от 15 лет до начала болезни, проживание вблизи нефтеперерабатывающих предприятий, преобладание в пищевом рационе домашнего мяса у больных в возрасте до 15 лет и использование пищи, приготовленной на животном жире - повышают риск развития РС в популяции Тюменского региона.
  6. Выявлены различия в степени выраженности атрофии головного мозга по значению МП на МР томограммах головного мозга у больных РС с мягким и быстропрогрессирующим вариантами течения заболевания, а также с ремиттирующим и вторично-прогрессирующим типами течения РС. Установлена взаимосвязь количества очагов демиелинизации с возрастом дебюта РС. Установлена взаимосвязь между количеством очагов демиелинизации на МРТ головного мозга и наличием локуса DR4 у больных РС.

Апробация работы

Работа апробирована на совместной конференции кафедры неврологии и нейрохирургии лечебного факультета с курсом ФУВ ГОУ РГМУ, НО № 12, НО № 13 ГКБ №1 им. Н.И.аПирогова 16.06.2009.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Ямальской неврологической конференции (г.аСалехард, 2005), на IX Всероссийском съезде неврологов (г.аЯрославль, 2006), на II, III, IV Сибирской межрегиональной конференции, посвященной современным проблемам рассеянного склероза (г.аНовосибирск 2007, 2008, 2009), на I Республиканской научно-практической конференции Рассеянный склероз и другие демиелинизирующие заболевания в условиях Севера (г.аЯкутск, 2007), на Западно-сибирской конференции, посвященной новым достижениям в изучении этиологии, патогенеза и лечении рассеянного склероза (г.аХанты-Мансийск, 2008).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 28 печатных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 300 страницах, состоит из введения, литературного обзора, описания материалов и методов исследования, глав, описывающих результаты собственных исследований, заключительной главы, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, приложения. Работа иллюстрирована таблицами и рисунками. Список литературы включает источников 372 (87 отечественных и 285 зарубежных).

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Описательная эпидемиология.

Исследования по описательной эпидемиологии проводились в г.аТюмени - областном центре Тюменской области с численностью населения 549869 человек (252975 мужчин и 296894 женщин) и г.аСалехарде - столице ЯНАО с численностью населения 41563 человека (19885 мужчин и 21678 женщин), г.аХанты-Мансийске - центре ХМАО с численностью населения 63211 человек (31464 мужчин и 31747 женщин).

Население ЯНАО общей численностью 538а575 человек, из них 268а600 мужчин и 269а975 женщин. Население ХМАО общей численностью 1488297 человек, из них 732449 мужчин и 755848 женщин.

Период наблюдения составил пять лет: с 2003 по 2007 гг. включительно.

С целью повышения объёма и качества получаемой информации нами были использованы различные источники. В первую очередь, проводилось непосредственное обследование больных, обращающихся за консультативной и лечебной помощью в Тюменский центр рассеянного склероза по направлению департаментов здравоохранения ЯНАО и ХМАО и других лечебных учреждений области. Были разосланы запросы и получены сведения о больных РС, находящихся на учёте в поликлиниках городов и районных центров области. Запрашивалась информация о больных, находившихся на стационарном лечении с диагнозом РС. Проанализирован архив неврологических отделений областных больниц №а1, №а2, ОКБ г.аСалехарда, амбулаторные карты больных РС из всех ЛПУ г.аТюмени, юга Тюменской области и г.аСалехарда, журналы диспансерного наблюдения и регистрации приема больных во всех поликлинических отделениях ЛПУ г.аТюмени, г.аСалехарда и юга Тюменской области. Использованы материалы регистра больных РС, созданного в 2005 году. Дополнительным источником служила информация о больных с оптическим невритом, получавших лечение в офтальмологических отделениях. Важную информацию представили данные МСЭК. Отдельно проанализированы протоколы МРТ исследований головного мозга, проведенных в отделении лучевой диагностики ОКБ г.аТюмени. Ещё одним источником явилась информация, полученная от членов общества больных РС. Проводились выездные командировки в г.аСалехард, г.аХанты-Мансийск, г.аНоябрьск с целью осмотра больных и отбора на госпитализацию с подозрением на рассеянный склероз. В 2008аг. проведен диспансерный осмотр больных демиелинизирующими заболеваниями, в том числе и РС, проживающими в г.аТюмени, районах юга Тюменской области, осуществлялся подворный обход исследователем лично.

С целью подтверждения диагноза РС проводилась МРТ головного и, в ряде случаев, спинного мозга на аппарате с напряженностью магнитного поля 0,5аТ (лSigna Contour General Electric) и контрастным усилением (Магневист, Омнискан). Всех больных осматривал в динамике невролог, нейроофтальмолог. Для оценки неврологического статуса использовалась расширенная шкала инвалидизации Курцке (EDSS). Для подсчета суммы неврологического дефицита (СНД) использовалась оценка функциональных систем по Курцке (FS). Индекс или скорость прогрессирования заболевания были получены путем соотношения степени тяжести в баллах шкалы EDSS к длительности заболевания в годах (Verjans E. еt al., 1983; Малкова Н.А., 1988).

В исследовании было рассчитано:

1. распространенность, как количество больных с достоверным диагнозом РС по критериям Mc. Donald (2001 - 2005агг.), проживающих на данной территории, на 100атыс. населения;

2. заболеваемость, как число новых случаев с достоверным диагнозом РС, проживающих на данной территории на 100атыс. населения;

Данные о половозрастном составе населения Тюменской области, в том числе ХМАО и ЯНАО на 01.01.2008 получены в тюменском областном комитете государственной статистики.

Статистический анализ проводился с использованием возможностей программы SPSS for Windows, Release 11.5.0. (Из числовых характеристик выборок определялось среднее арифметическое, стандартное отклонение, медианный показатель).

Аналитическая эпидемиология.

Для оценки влияния внешних факторов на риск возникновения РС использовался метод аналитической эпидемиологии случай-контроль в популяции жителей, страдающих РС и проживающих в г.аТюмени, на юге Тюменской области, в ХМАО и ЯНАО. Эпидемиологические данные получены путем анкетирования 200 пар больной PC - коннтроль.

При проведении исследования была использована анкета, разработанная кафедрой неврологии и нейрохирургии РГМУ на основе рекомендаций Международной рабочей группы при Норвежской Академии Наук и Письменности в Осло (Boiko A. etаal. 1997). Анкета состояла из трех разделов:

1. демографические данные (время и место заполнения, паспортная часть, место проживания больного до и старше 15 лет, место рождения родителей пациента, какой по счету ребенок в семье, возраст отца и матери при рождении пациента, образовательный уровень обследуемого;

2. эпидемиологические характеристики - наличие контакта с вредными средовыми факторами, наследственные заболевания по родительнским линиям, перенесенные инфекционные заболевания, травматический и аллергологический анамнез, контакт с животными, вредные привычки, особеннонсти диеты пациента. Ответы на вопросы анкеты носили качественный характер: да или нет. В разделе контакт с внешними неблагоприятными факторами указывалось также, был ли контакт бытовым или профессиональным и его прондолжительность (более 2 лет). Для получения более детальной информации понложительные ответы на вопросы были разделены на возрастные группы: возндействие фактора до 15 лет, после 15 лет или во время заболевания. Для инфекционных заболеваний дополнительно использовалась градация до 7 лет. Факторы питания дополнительно оценивались по частоте употребления: лежедневно, леженедельно, по праздникам, редко;

3. клинические характеристики, учитывающие особенность дебюта и течения заболевания, неврологический статус и результаты объективных методов обследования (Гусев Е.И. и соавт., 2003). Интервьюирование больных PC производилось в присутствии близких родственников (мать, отец, сестры и братья), которые могли помочь в сборе анамнестических сведений. Инфорнмация о перенесенных заболеваниях, вакцинациях, оперативных вмешательстнвах и травмах дополнялась данными амбулаторных карт, предыдущих выписок из стационаров.

Контрольная группа подбиралась парным методом больной РС - контроль в соответствии с известными кофаундерами, такими как пол, вознраст (с допустимой разницей между больным и контролем 5 лет), национальность, место рождения и проживания. В контрольную группу вошли медицинские работники и персонал ЗАО МСЧ Нефтяник разных специальностей, студенты медицинской академии, интерны и ординатонры, здоровые добровольцы.

Заполнение анкет больных и контролей производилась лично автором работы вместе с опрашиваемыми. Для оценки достоверности информации 90 больных РС (45%) и 52 контроля (26%) заполняли анкету дважды с интервалом 12 месяцев. Не наблюдалось изменений в ответах на ключевые демографические вопросы, а также вопросы по анамнезу жизни и болезни. Различия касались только ответов о предшествующих вакцинациях, контактах с животными, а так же приеме алкоголя, источниках питьевой воды. При анализе учитывали данные второго заполнения, которые расценивали как более точные.

Статистический анализ полученных данных проводился с использованием возможностей программ Epi Info 5, SPSS for Windows, Release 11.5.0. Рассчитывали показатель соотношения - ПС (относительный шанс или Odds ratio) и его интервал 95% достоверности по Cornfield. Достоверность ПС оценивали по уровню 2 с коррекцией Йетса и двустороннему варианту точного критерия Фишера. Разность считалась достоверной при р<0,05.

Общая характеристика клинических наблюдений.

В раздел работы по описательной эпидемиологии вошли данные 200 больных с достоверным диагнозом РС, проживающих на территории Тюменской области на 01.01.2008. Все пациенты из клинической группы проходили стационарное лечение в областном центре рассеянного склероза г.аТюмень. У больных РС, включенных в аналитическое исследование, выявлены клинические признаки поражения ЦНС, характерные для заболевания РС. Ни в одном случае не было выявлено любое другое неврологическое заболевание, сопровождающееся повреждением ЦНС. Группа больных РС состоит из 119 (59,5%) женщин и 81 (40,5%) мужчин, по национальности большинство русские - 180 (90%) человек, представителей тюркской группы 15 человек (7,5%), представителей финно-угорской группы 2 (1%) человека и романской группы 3 (1,5%). Средний возраст популяции больных составил 36,49 9,86 лет (min 18, max 61), медианный возраст - 36 лет. Стаж заболевания колебался от 1 года до 37 лет. Возраст дебюта больных РС в среднем составил 27,4 9,0 лет (min 10, max 51), медианный показатель - 26 лет.

В анализируемой группе больных РС в 73% случаев течение заболевания носило ремиттирующий характер, в 26% случаев - в стадии вторичного прогрессирования и лишь в 1% случаев выявлено первично-прогрессирующее течение РС.

Проводился анализ выраженности неврологического дефицита у больных РС. Средний показатель по шкале EDSS составил 2,91,7 (min 1, max 8) баллов, что говорит о преобладании числа пациентов с умеренной степенью инвалидизации. СНД по FS, как показатель глубины поражения структур нервной системы, составила 8,95,2 (min 1, max 24) балла. Средняя скорость прогрессирования (СП) заболевания у больных РС составила 0,360,25 (min 0,02, max 1,63) баллов в год. От дебюта заболевания до установления диагноза временной интервал составил в среднем 48,2 61,9 (min 1, max 396) месяцев, медианный показатель 24,0  месяца.

В разделе клинической характеристики группы больных РС в разных этнических группах выявлено только два клинических случая РС у коренных народов севера - это больная по национальности ханты и больная по национальности коми-зырянка. Больная по национальности ханты родилась и проживает в ХМАО, рождена от смешанного брака, мать русская. Больная по национальности коми-зырянка, родилась и проживает в ЯНАО, по материнской и отцовской линии славяне в роду отсутствуют, больная считает себя этнической коми-зырянкой.

Генетическое исследование.

Для уточнения роли наследственной предрасположенности мы использовали генетическое обследование, включающее генотипирование генов II класса главного комплекса гистосовместимости по трем локусам HLA DR, DQA1, DQB1 методом полимеразной цепной реакции у больных с достоверным диагнозом РС, которые принимали участие в аналитическом эпидемиологическом исследовании по методу случай-контроль в Тюменском регионе.

Исследование DR, DQA1, DQB1 проведено у 166 больных РС. Все больные, образцы ДНК которых использовали для генотипирования, в своих эпидемиологических анкетах сообщили, что оба родителя у них были русскими.

В качестве группы сравнения для исследования частоты аллелей использовали образцы ДНК от 92 контролей - DR, DQA1, DQB1  - 92 образцов. Основу контрольной группы составили 92 контроля из аналитического эпидемиологического исследования. При заборе ДНК акцент делался на здоровых добровольцах - интернах, ординаторах, для исключения возможного влияния особенностей генотипа при других заболеваниях нервной системы.

ДНК получали из 5 мл цельной венозной крови методом фенольно-хлороформной экстракции (Johns M., 1989). Анализ генетического полиморфизма осуществлялся методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с использованием структуры праймеров и параметров температурных циклов. При типировании специфичностей гена HLA- DR, DQA1, DRB1 использовали наборы реакционных смесей фирмы ДНК-Технология. Разделение фрагментов ДНК проводили при помощи электрофореза в 3% агарозном геле, затем с последующим окрашиванием гелей раствором бромистого этидия и визуализацией в УФ свете. Статистическая обработка результатов проводилась с помощью компьютерной программы для анализа генетических данных PowerStat (Promega Corp.). Соответствие распределения генотипов равновесию Харди-Вайнберга (РХВ) и сравнения частот аллелей в исследуемых группах анализировали с помощью критерия χ2 с поправкой Йетса на непрерывность. Использовали двусторонний точный тест Фишера, в случае если ожидаемое значение, хотя бы в одной ячейке таблицы сопряженности, было меньше 5. Достоверными считали различия при р<0,05. Для множественного сравнения межпопуляционных различий применяли поправку Бонферони (Вейр Б., 1995).

Иммунологическое исследование.

Для оценки влияния иммунопатогенетических факторов на особенности течения РС проведено исследование цитокинового профиля плазмы крови (ИЛ 1, ИЛ 2, ИЛ 6, ИЛ 8, ИЛ 10, TNF) у 184 больных РС и 30 здоровых добровольцев, проживающих на территории Тюменской области из аналитического эпидемиологического исследования. Также проанализировано соотношение отдельных цитокинов плазмы крови.

Учитывая волнообразный характер изменения уровня цитокинов, их исследование проводилось от четырех до шести раз на протяжении года для получения усредненного уровня. В анализе использовался только этот усредненный показатель. Для исследования кровь брали из кубитальной вены в объеме 10 мл в пластиковые пробирки с активатором свертывания. Концентрацию интерлейкинов 1, 2, 4, 8, 10, фактора некроза опухоли-альфа определяли методом ферментативно усиленной иммунохемилюминесценции на анализаторе IMMULITEЦ1000 (производитель DPC, США). Исследования проводили с использованием коммерческих наборов, а также контрольных материалов фирмы производителя оборудования. Результаты концентрации цитокинов выражали в пг/мл. Для оценки взаимосвязи между признаками использовали корреляционный анализ с применением ранговой корреляции по Спирмену.

МРТ исследование.

МРТ головного мозга выполнена 200 больным PC. В 53 случаях МРТ выполнялась в динамике от 2 до 5 раз. Сканирование проводили на аппарате Signa Contour General Electric (США) c напряженностью магнитного поля 0,5 Тесла. Томограммы получали в аксиальной, сагиттальной и фронтальной проекциях с помощью импульсных последовательностей T2 FSE с параметрами TR/TE 4300/90, Т1 SE с параметрами TR/TE 500/11, fast FLAIR с параметрами TR/TE/TI 10000/110/2000. Толщина среза 5 мм. В 68 наблюдениях проводилась МРТ с контрастным усилением препаратами гадолиния.

МРТ показатели изучались в зависимости от вариантов течения PC (ремиттирующее, вторично-прогрессирующее, первично-прогрессиру-ющее, мягкий РС, быстро-прогрессирующий РС, типичный РС, ранний РС, поздний РС), возраста дебюта заболевания, скорости прогрессирования (СП), длительности первой ремиссии, времени достижения 3 и 6 баллов по шкале EDSS.

Для оценки степени выраженности атрофии головного мозга применялся метод расчета МП . Этот метод является одним из наиболее простых и, в то же время, достоверных, линейных методов, применяемых для оценки атрофии головного мозга, в том числе при РС (Bermel R. et al., 2002; Butzkueven Н. et al., 2008).

Измерения проводились на Т1 взвешенных томограммах. Для определения МП выбиралась томограмма, на которой наиболее чётко были видны оба рога боковых желудочков мозга и оба хвостатых ядра, причем расстояние между краями ядер было минимальным. Межъядерная дистанция определялась как расстояние между внутренними (медиальными) границами хвонстатых ядер (Butzkueven Н. et al., 2008). Следующим этапом на этом же изображении измерялась дистанция между наиболее удаленными границами мозга вдоль той же самой линии, по которой проводилось измерение межъядерной дистанции (рис.а1). МП рассчитывался как отношение межъядерной дистанции к дистанции между наиболее удаленными границами мозга, выраженный в процентах. Значение МП округлялось до одного знака после запятой.

               

Рис.а1. Определение межъядерной дистанции

Кроме атрофических изменений головного мозга, типичным МРТ признаком РС является наличие на томограммах, взвешенных по Т2 гиперинтенсивных очагов, расположенных в белом веществе больших полушарий, мозжечка и ствола.

Учитывая ограниченные технические возможности для анализа томограмм, а именно - отсутствие специализированного программного обеспечения для подсчета объема или площади очагов демиелинизации, применялся простой метод подсчета количества очагов. Подсчет очагов проводился на аксиальных томограммах, взвешенных по Т2. Учитывая, что размер очагов демиелинизации в среднем составляет 5-8 мм, подсчет проводился на всех срезах последовательно и количество очагов суммировалось. Результаты подсчета количества очагов позволили разделить всех пациентов на три группы: 1) больные, у которых количество очагов, выявленных на МРТ головного мозга было менее 9; 2) больные, у которых количество очагов, выявленных на МРТ головного мозга составило лот 9 до 15; 3) больные, у которых количество очагов, выявленных на МРТ головного мозга составило более 15.

Статистический анализ полученных результатов проводился на Intel-совместимом персональном компьютере с использованием статистической программы SPSS for Windows, Release 11.5.0. Для сравнения связанных групп по количественным и качественным признакам использовался непараметрический метод - тест Вилкоксона (Wilcoxon). Для сравнения независимых групп по количественным признакам применялись тест Манна-Уитни (U-test Mann-Whitney). Для всех видов статистического анализа различия считались статистически достоверным при достигнутом уровне значимости р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Описательная эпидемиология

Средний показатель распространенности РС в г. Тюмени составил 33,6 на 100 тыс. населения. Максимальное число случаев РС зарегистрировано в возрастной группе 30 - 39 лет. Женщины болеют чаще мужчин в 2,3 раза. На юге Тюменской области без учета г.аТюмени средний показатель распространенности составляет 18,5 на 100 тыс. населения. Наибольшее число случаев РС зарегистрировано в возрастной группе 40 - 49 лет. Преобладание числа больных в возрасте 40 - 49 лет в значительной степени характеризует не специфичность патологии, а длительность заболевания. Стаж заболевания у большинства больных исчислялся годами. Женщины заболевают чаще мужчин в 2 раза. Средний показатель распространенности РС в Тюменской области (без учета автономных округов) составил 24,8 на 100 тыс. населения. Заболеваемость в г.аТюмени остается достаточно стабильной, но отмечены незначительные колебания от 1,5 до 2,4 на 100 тыс. населения в различные годы. На юге Тюменской области выявлено незначительное увеличение от 0,5 на 100 тыс. населения в 2004 году до 1,3 на 100 тыс. населения в 2007аг. В целом заболеваемость в Тюменской области (без учета автономных округов) остается стабильной. Уровень заболеваемости в г.аТюмени превышает уровень заболеваемости на юге Тюменской области в два раза. Средний показатель заболеваемости в популяции Тюменской области составил 1,3 на 100 тыс. населения.

Средний показатель распространенности РС в Ханты-Мансийском автономном округе составляет 19,9 на 100 тыс. населения. Наибольшее количество случаев зарегистрировано в возрастной группе 50 - 59 лет. Отмечается преобладание женщин, болеющих РС в два раза. Средний показатель распространенности РС в г. Ханты-Мансийске 20,6 на 100 тыс. населения, наибольшее количество случаев зарегистрировано в возрастной группе 30 - 39 лет. Женщины болеют чаще мужчин в три раза.

Средний показатель распространенности РС в Ямало-Ненецком автономном округе составил 19,9 на 100 тыс. населения. Наибольшее количество случаев РС зарегистрировано в возрастной группе 40 - 49 лет, что наблюдается в соответствующей возрастной группе по югу Тюменской области. Женщины болеют чаще мужчин в 1,7 раза.

Средний показатель распространенности РС в г.аСалехарде составил 28,9 на 100 тыс. населения. Наибольшее количество случаев РС зарегистрировано в возрастной группе 40 - 49 лет, что зафиксировано в целом по ЯНАО и югу Тюменской области. Преобладание женщин отмечается в 2,7 раза.

По нашим данным, больше всего больных РС проживает на юге Тюменской области, меньше всего больных проживает в ЯНАО. Количественное распределение пропорционально количеству проживающего населения и его плотности, которая в среднем на юге Тюменской области составила  8,2 человека на км2, а на территории ЯНАО - всего 0,7 человека на км2. Показатели распространённости РС составили 21,8 на 100 тыс. по Тюменской области (включая автономные округа). По югу области этот показатель выше - 24,8 на 100 тыс. населения. Как в ХМАО, так и в ЯНАО на 100атыс. населения приходится 19,9 случаев РС. Практически во всех регионах среди больных РС отмечается преобладание лиц женского пола. В целом женщин, болеющих РС, почти в два раза больше чем мужчин. Однако, если на юге области и в ХМАО это соотношение примерно одинаковое, то в ЯНАО процент мужчин выше.

Несомненное значение имеет меняющаяся в последние годы демографическая ситуация, связанная как перераспределением соотношения возрастного состава, так и в связи с высокой миграцией населения.

Существенные различия в распространённости РС в различных регионах могут иметь в своей основе неравномерность в этническом составе. В частности, в автономных округах очень высокий процент приезжего населения, и в этой группе РС встречается чаще. В то же время мы располагаем единичными данными о достоверном РС среди коренного населения ХМАО и ЯНАО. Распространенность достоверного рассеянного склероза среди ханты составила 5,8 на 100 тыс. населения, а среди коми-зырян 16,2 на 100 тыс. населения. Автономные округа Тюменской области сопоставимы по климату с Якутией, где Т.Я.аНиколаева и соавт. (1995) впервые описали случаи РС среди коренного этноса - якутов. В настоящее время доля якутов - больных РС составляет 25% от общего количества больных г.аЯкутска. Распространенность РС у якутов в г.аЯкутске в среднем составляет 13,4 на 100 тыс. населения (Минурова А.Р., 2008).

Проведен клинико-эпидемиологический анализ у больных РС - жителей Тюменского региона (г.аТюмень, юг Тюменской области, ХМАО, ЯНАО) среди представителей четырех этнических групп - славян (русские, белорусы, украинцы), тюркской группы (татары, башкиры), финно-угорской группы (ханты, комы-зыряне), романской группы (молдаване, румыны, цыгане). На момент исследования представители коренных национальностей Крайнего Севера составили 1% от общего количества больных (2 человека). В конце исследования в 2008 г. достоверный диагноз РС был выставлен еще одному больному по национальности коми-зырянин, который не вошел в состав анализируемой группы.

Средний возраст дебюта в популяции больных РС составил 27,4 9,0 (min = 10, max = 51) лет, медианный показатель 26,0 лет. Дебют заболевания у мужчин приходится на возраст 26,1 9,1 (min = 12, max = 51) лет, медианный показатель 24,0 лет, у женщин этот возраст в среднем составил 28,2 (min = 10, max = 47) лет, медианный показатель 26,0 лет, данные показатели по дебюту заболевания у мужчин и женщин различаются (р =0,05).

При анализе симптомов дебюта у мужчин и женщин выявлено, что у мужчин в 65,4% случаев наблюдался моносимптомный дебют и в 43,6% случаев  - полисимптомный, у женщин практически такое же соотношение - моносимптомный в 65,5% случаев, полисимптомный - в 34,5%. Статистически значимых различий по симптомам дебюта заболевания у мужчин и женщин не выявлено.

В общей популяции больных ранний РС (дебют заболевания до 16 лет включительно) наблюдался у 19 пациентов. Возраст дебюта в среднем составил 14,5 1,7 (min = 10, max = 16) лет, медианный показатель 15,0 лет. Ранний РС наблюдался у 12,3% мужчин (n = 10) и у 7,6% женщин (n = 9), (0,1>p>0,05). Моносимптомное начало заболевания наблюдалось в 84,2%, полисимптомное - в 15,8%. Чаще всего первыми симптомами заболевания были чувствительные нарушения - 42,1%, двигательные - в 26,3%. Тазовых нарушений у больных с ранним дебютом РС не отмечалось. Ранний РС наблюдался только в славянской этнической группе - в 100%. В тюркской, финно-угорской и романской этнических группах не наблюдалось раннее (до 16 лет включительно) начало РС.

Поздний РС (дебют в возрасте 40 лет и старше) отмечен у 23 пациентов, из них 30,4% мужчин и 69,6% женщин. Средний возраст дебюта 43,8 3,6 (min = 40, max = 51) лет, медианный показатель 43,8 лет. Полисимптомное начало наблюдалось в 56,6% случаев, моносимптомное - в 43,5%. Чаще всего первыми симптомами заболевания были чувствительные нарушения, что составило 43,5%, двигательные наблюдались в 39,1%. Чуть реже наблюдались мозжечковые (34,8%), стволовые (17,4%), зрительные (13,0%), тазовые (13,0%), когнитивные (4,3%) нарушения. Поздний РС встречался в 73,9% в славянской группе, в 21,7% в тюркской группе и в 4,3% в романской этнической группе.

Было проанализировано влияние возраста дебюта РС на скорость прогрессирования заболевания (СП). СП в группе больных с ранним началом РС была меньше и составила 0,3 0,2 балла/год, а с поздним дебютом 0,5 0,3 балла/год, но данные различия не имели статистической значимости из-за небольшого количества больных. При раннем дебюте больные РС позже достигали инвалидизации по шкале EDSS - 3 балла (62,0 31,7 мес.) и 6 баллов (72,0 50,9 мес.) в сравнении с больными с поздним началом РС - 3 балла (57,8 26,2 мес.) и 6 баллов (36,0 мес.). Средний балл EDSS, индекс прогрессирования РС и время достижения инвалидизации EDSS=3 и EDSS=6 статистически значимо не отличались во всех группах.

У больных с ранним РС в 42,1% отмечено медленное прогрессирование заболевания (СП 0,25 балла/год), в 52,6% отмечен умеренный темп прогрессирования (0,25< СП 0,75 балла/год), и быстрый темп прогрессирования не был выявлен. У больных с поздним дебютом РС в 8,7% наблюдался медленный темп прогрессирования заболевания, в 60,9% умеренный и в 4,3% быстрый. У пациентов с типичным началом РС в 39,9% встречалось медленное прогрессирование, умеренное - в 38,6%, и в 4,4% имело место быстрое прогрессирование. Таким образом, возраст дебюта в нашем исследовании имел прогностическое значение, при раннем начале РС течение заболевание можно расценить как более благоприятное.

Средний показатель инвалидизации по шкале EDSS в тюменской популяции составил 2,9 1,7 (min = 1,0, max = 8,0) балла, у мужчин он равен 3,0 1,7 (min = 1,0, max = 8,0) балла, у женщин - 2,8 1,7 (min = 1,0, max = 8,0) балла, статистически значимых различий не выявлено (р>0,05).

В группе славян средний показатель инвалидизации по шкале EDSS составил 2,8 1,6 (min = 1,0, max = 8,0) балла, у мужчин 3,0 1,7 (min = 1,0, max = 8,0) балла, у женщин - 2,7 1,6 (min = 1,0, max = 8,0) балла, что статистически не значимо (р>0,05).

В тюркской этнической группе средний показатель инвалидизации по шкале EDSS был выше, чем у славян и равен 3,7 2,3 (min = 1,0, max = 8,0) балла, у мужчин был равен 3,7 2,3 (min = 1,5, max = 8,0) балла, у женщин - 3,6 2,4 (min = 1,0, max = 6,5) балла  (р>0,05).

В финно-угорской этнической группе средний показатель инвалидизации по шкале EDSS равен 1,5 0,7 (min = 1,0, max = 2,0) балла.

В романской этнической группе средний показатель инвалидизации по шкале EDSS превышал значения во всех других этнических группах и был равен 4,0 2,6 (min = 2,0, max = 7,0) балла.

Статистически значимых различий показателей инвалидизации по шкале EDSS в этнических группах не получено (р>0,05).

Также оценивалась СНД по FS, средний показатель в тюменской популяции больных РС 8,9 5,2 (min = 1,0, max = 24,0), у мужчин 9,6 5,3 (min = 1,0, max = 23,0), у женщин - 8,4 5,0 (min = 1,0, max = 24,0), статистически значимых различий не выявлено (р>0,05). В славянской группе средний показатель СНД составил 8,8 5,1 (min = 1,0, max = 24,0), у мужчин - 9,3 5,3 (min = 1,0, max = 23,0), у женщин - 8,4 4,9 (min = 1,0, max = 24,0).

В тюркской этнической группе средний показатель СНД выше, чем у славян и равен 10,7 5,9 (min = 2,0, max = 21,0), у мужчин - 12,3 4,9 (min = 5,0, max = 21,0), у женщин - 9,4 6,7 (min = 2,0, max = 21,0), статистически значимых различий между славянами и тюркской группой не получено (р>0,05).

В финно-угорской этнической группе средний показатель СНД самый низкий по сравнению с другими этническими группами и составил 2,0 1,4 (min = 1,0, max = 3,0), в романской этнической группе средний показатель равен 11,7 7,0 (min = 5,0, max = 19,0).

Приведенные выше данные свидетельствуют о преобладании во всех этнических группах больных с умеренным неврологическим дефицитом, кроме финно-угорской этнической группы, где наблюдается легкий неврологический дефицит.

При анализе вариантов прогрессирования РС у больных Тюменского региона выявлено, что у большинства пациентов преобладал умеренный тип прогрессирования РС, у женщин - в 42,0%, у мужчин - в 43,2%, медленное прогрессирование преобладало у женщин (41,2%) в сравнении с мужчинами (29,6%), быстрое прогрессирование преобладало у мужчин (7,4%), в сравнении с женщинами (1,7%), статистически значимых различий не выявлено (р>0,05). В славянской (42,8%) и тюркской (40,0%) этнических группах чаще всего наблюдалось умеренное прогрессирование, медленное прогрессирование чаще встречалось в славянской группе (37,8%), в сравнении с тюркской (20,0%). Быстрое прогрессирование преобладало в тюркской группе (20,0%), в сравнении со славянской (2,8%), данные статистически значимы, р=0,04. В финно-угорской группе в 50,0% наблюдался медленный тип прогрессирования, а в романской этнической группе реже - в 33,3%. Умеренное прогрессирование наблюдалось в 66,7% в романской этнической группе, статистически значимых различий не выявлено. В финно-угорской группе мы не наблюдали умеренного и быстрого типа прогрессирования РС, что связано с небольшим количеством больных РС в популяции финно-угорской и романской этнических групп.

При сравнении клинических характеристик больных РС в этнических группах получено, что самый ранний возраст дебюта выявлен у славян. Значение СП статистически значимо выше в тюркской этнической группе (р=0,03). В этой же этнической группе статистически значимо преобладает вторично-прогрессирующий и первично-прогрессирующий типы течения РС (р=0,01). Полученные данные свидетельствуют, что основные клинические характеристики не различаются в основных этнических группах Тюменского региона. Также проведен анализ клинических характеристик больных РС с мягким, злокачественным (быстро-прогрессирующим) и типичным течением РС в тюменской популяции. У 44 больных РС наблюдался мягкий вариант заболевания, у мужчин - в 40,9% (n = 18), у женщин - в 59,1% (n = 26). Анализ клинических проявлений мягкого РС в тюменской популяции показал, что предрасполагающими факторами для такого течения являются молодой возраст дебюта - 24,0 7,5 лет, моносимптомный дебют РС (29 человек - 65,9%), начало заболевания с чувствительных нарушений (20 больных - 45,5%) и оптического неврита (10 больных - 22,7%). У всех пациентов развивалось ремиттирующее течение заболевания с длительной первой (63,5 51,6 мес.) и второй ремиссией (41,6 54,0 мес.), данные статистически значимы в сравнении с длительностью первой и второй ремиссии у больных с типичным РС (р=0,0001). Для мягкого РС характерна низкая СП 0,1 0,1 балла/год (р=0,0001), большая длительность заболевания 17,0 7,7 лет (р=0,001), меньшая степень инвалидизации по шкале EDSS 2,3 0,6 баллов (р=0,0001), сумма баллов неврологического дефицита 8,0 3,2 (р=0,0001). Одним из признаков благоприятного течения мягкого РС является тот факт, что среди пациентов с мягким течением РС, уровень инвалидизации ни у кого не достиг 6 баллов по шкале EDSS.

В анализируемой группе мягкий РС чаще всего встречался в славянской этнической группе - в 93,2% (n=41), в тюркской и романской этнических группах значительно реже - в 4,5% (n=2) и в 2,3% (n=1). В финно-угорской группе мягкий РС мы не описываем, так как стаж заболевания больных был менее 10 лет.

У 6 пациентов наблюдалось злокачественное или быстропрогрессирующее течение РС, среди них 50,0% мужчин (n=3) и 50,0% женщин (n=3). Предрасполагающими факторами для злокачественного течения РС являются более поздний возраст дебюта РС - 27,0 10,0 лет, в сравнении с мягким РС, меньшая длительность заболевания - 7,7 3,3 лет, значительно более высокая скорость прогрессирования заболевания (СП) - 0,4 1,1 балла/год; большая степень инвалидизации по шкале EDSS - 7,1 0,7 баллов в сравнении с мягким и типичным РС, более высокая сумма баллов неврологического дефицита (FS) - 19,7 3,1 в сравнении с мягким и типичным РС (р=0,0001). В дебюте заболевания преобладали координаторные 33,3% (n = 2), зрительные 33,3% (n = 2) и пирамидные 16,7% (n = 1) нарушения. Длительность первой ремиссии 12,5 12,1 мес. была более короткой в сравнении с типичным и мягким РС (р=0,006). У всех пациентов уровень инвалидизации по шкале EDSS достиг 3 баллов в течение 15,3 6,9 месяцев (р=0,001) и тяжелой инвалидизации по шкале EDSS 6 баллов в течение 31,0 8,0 месяцев (р=0,0001).

При сравнении клинических характеристик мягкого и злокачественного вариантов течения РС становится очевидно, что они существенно отличаются как на этапе дебюта РС, так и в период развернутой картины заболевания.

Влияние внешних факторов на риск развития РС
в Тюменском регионе

Впервые изучено влияние внешних факторов на риск возникновения РС у больных, проживающих на территории Тюменской области. В тюменской популяции больные РС от 15 лет до развития болезни достоверно чаще проживали вблизи нефтеперерабатывающих предприятий, что объясняется особенностями региона. Аналогичные данные о влиянии неблагоприятных экологических факторов, обусловленных проживанием вблизи от промышленных предприятий, на риск заболевания РС получены в исследованиях, проведенных в других регионах (Смирнова Н.Ф., Граниери Е., Казетта И. и соавт. 2001, Ишманова С.А., 2003, Хорошилова Н.Л., 2003, Минурова А.Р., 2008).

В проведенном исследовании контакт анкетируемых с кислотами статистически значимо чаще наблюдался в группе больных РС в возрасте старше 15 лет. Другие исследователи также отмечают связь РС с воздейнствием на больных органических растворителей и красок (Riise T. et al., 2002; Смирнова и соавт., 2001).

Большое количество работ посвящено изучению внешних факторов и прежде всего инфекционных агентов, особенно вирусов, проникающих в нервную систему и многие годы персистирующих в ней (Allen I., Brankin В. et al., 1993; Kennedy P. et al., 1994; Tienari et al., 1994; Sou-berbielle et al., 1995; Granieri E. et al., 2001).

В исследовании, проведенном в Тюменском регионе, не выявлено связи перенесенных детских инфекций с риском развития РС. Другие эпидемиологические исследованния PC методом случай-контроль, проведенные в г.аФерраре (Granieri E., Casetta I., Tola M.R., 1993), г. Москве (Смирнова Н.Ф., Граниери Е., Казетта И. и соавт., 2001) г. Новосибирске (Шперлинг Л.П., 1999), в Якутске (Минурова А.Р., 2008) также не выявили достоверной связи детских инфекций с риском заболевания PC.

В нашем исследовании выявлено, что хронический тонзиллит в возрастном периоде до 7 лет и старше 15 лет является фактором риска РС в тюменской популяции. В исследованиях проведенных А.Н. Бойко (1997) в московской популяции показано, что наличие тонзиллита в детстве не только является фактором риска РС, но и приводит к более раннему клиническому началу. Хронический тонзиллит в возрастном периоде от 7 до 15 лет также ассоциируется с развитием РС в якутской популяции (Минурова А.Р., 2008).

Нами получена связь риска развития РС с инфекционными заболеваниями глаз и инфекционными гинекологическими заболеваниями в возрастном периоде от 15 лет до начала заболевания РС. В исследованиях проведенных в Казани (Ишманова С.А., 2003) впервые получены сведения о связи риска развития PC с инфекционными заболеваниями глаз и абсцессами, что служит подтверждением роли бактериальных и вирусных агентов в патогенезе PC.

В тюменской популяции выявлена связь РС с преимущественным употреблением в пищу домашнего мяса во все возрастные периоды и использованием в пищевом рационе еды, приготовленной на животном жире. Связь влияния типа питания с преобладанием в рационе мясных продуктов и животного жира на риск развития РС подтверждена в исследованиях разных этнических групп (Смирнова Н.Ф., 1998, Ишманова С.А., 2003, Минурова А.Р., 2008).

Влияние генетических факторов на риск развития РС
в тюменской популяции

При исследовании аллельного полиморфизма в области HLA класса II также была выявлена связь РС с HLA-DR2(15) (рис. 2).

Рис.а2. Фенотипическая частота (%) аллелей HLA DRB1 у 166 больных РС
(темные столбцы) и 92 контролей (светлые столбцы)

Выявлено достоверное повышение фенотипической частоты DR2 и его подтипа DR2(15) в группе больных РС, но уровень относительного риска (ОР) оставался небольшим - 2,02 и 1,98, что указывает на невысокий риск развития РС при наличии данных генетических факторов предрасположенности. Получено статистически значимое повышение фенотипической частоты DR8 (ОР - 0,44) в контрольной группе. Наличие DR2(15) является одной из наиболее частых особенностей в славянской этнической группе и встречается у 32,5% больных РС и 19,6% контролей. В исследованиях А.Н. Бойко и соавт. (2002) также показана достоверная связь РС с DR2(15), особенно при раннем начале РС, в детском возрасте для больных РС русской национальности.

Аллели DR наследуются сцеплено с рядом расположенными аллелями локусов DQA и DQB. У больных РС Тюменского региона выявлена тенденция к повышению частоты аллелей DQA1*0102, и во всех случаях данные статистически значимы (рис. 3).

Рис.а3. Фенотипическая частота (%) аллелей HLA DQA1 у 166 больных рассеянным склерозом (темные столбцы) и у 66 контролей (светлые столбцы).

В проведенном исследовании выявлена самостоятельная ассоциация РС с аллелем DQA1. Одновременное наличие в гаплотипе аллелей DR2(15) и DQA1*0102 достоверно повышало риск развития РС. Имеется четкое сцепление с DR2(15) и DQA1*0102 и у больных РС и у контролей. Показано, что эти аллели входят в один гаплотип. У больных РС реже DR2(15) выявлен в сочетании с DQA1*0201 и не имел статистически значимых различий, возможно, это связано с небольшим количеством сравнений и особенностью данной выборки.

В исследовании аллели DR2(15) и DQA1*0102 часто сочетались с аллелем DQB1*06, хотя самостоятельно аллель DQB1*0303 ассоциировался с РС (рис. 4).

Рис.а4. Фенотипическая частота (в %) аллелей HLA DQB1 у 166 больных рассеянным склерозом (темные столбцы) и 92 контролей (светлые столбцы) с DR2(15)-DQA1*0102

Таким образом, для тюменской популяции выявлена та же ассоциация, что и для других этнических групп - связь с гаплотипом DR2(15)- DQA1*0102- DQB1*0602. Основной вклад в эту связь вносит DR2(15).

При проведении анализа связи между внешними и наследственными факторами риска РС выявлены статистически значимые различия:

  • У больных РС с DR(15) чаще наблюдался тонзиллит чем в контрольной группе;
  • У больных РС c DR(15) чаще преобладает в пищевом рационе домашнее мясо в возрасте до 15 лет в сравнении с контрольной группой;
  • У больных РС с DQA1*0102 чаще встречается тонзиллит в возрасте до 7 лет, чем в контрольной группе, а также чаще встречается тонзиллит во всех возрастных группах;
  • У больных РС женщин с DQA1*0102 чаще наблюдаются инфекционные гинекологические заболевания в возрастном периоде от 15 до развития болезни;
  • Больные РС с DQA1*0102 чаще проживали вблизи нефтеперерабатывающих предприятий, в сравнении с лицами из контрольной группы;
  • Больные РС с DQA1*0102 чаще использовали в приготовлении пищи животный жир, чем контроли;
  • Больные РС с DQA1*0102 чаще употребляли в пищу домашнее мясо в возрасте до 15 лет, чем лица из контрольной группы.

Проводился анализ связи между внешними и наследственными факторами риска развития РС и клиническими особенностями заболевания в Тюменском регионе. При проведении анализа с помощью высокоинформативных методов унивариантного анализа - генеральной линейной модели получено, что при наличии у больных локуса DR2(15) преобладала ремиттирующая форма течения РС. Наличие гинекологических заболеваний у женщин, а так же использование в пищу еды, приготовленной на животном жире, чаще встречалось у пациентов с более поздним клиническим началом РС в анализируемой группе. У больных РС с DQB1*0301 чаще наблюдался моносимптомный дебют РС. У пациентов с наличием локуса DQB1*0303 заболевание чаще начиналось со стволовой симптоматики.

Влияние иммунопатогенетических факторов
на особенности течения РС в анализируемой группе

В целом в исследуемой группе больных РС отмечается статистически значимое (р<0,05) увеличение концентрации провоспалительных цитокинов макрофагального происхождения. Концентрация ИЛ 1 увеличена в 2,8 раза, уровень TNF- соответственно в 3,1 раза. Данная тенденция отмечена на фоне увеличения концентрации ИЛ 2 - ключевого цитокина, продуцируемого Th1-лимфоцитами - в 2,85 раза. Статистически значимых различий концентрации интерлейкинов, продуцируемых Th2-лимфоцитами не выявлено. Однако, у 65,3% пациентов значения концентрации ИЛ 4 регистрировались ниже, чем параметры у здоровых добровольцев. Концентрация ИЛ 10 меньшая, чем в контрольной группе регистрировалась у 56,4% больных РС. Характеристика соотношений цитокинов Th1/Th2 в целом по группе статистически значимых различий не выявила. Однако, анализ индивидуальных величин показал, что у 82,4% пациентов с РС соотношение ИЛ 2/ИЛ 4 превышает в 2,5 и более раза значения контрольной группы. У 15,4% этот параметр увеличен в 4,5 и более раза. Соотношение ИЛ 2/(ИЛ 4 + ИЛ 10) увеличено у больных РС более чем в 2,5 раза в 87,4% случаев, а в 5 и более раз - в 21,4%.

Таким образом, характеристика цитокинового профиля плазмы крови у обследованных пациентов, проживающих на территории Тюменского региона, подтвердила патогенетическую роль цитокинового дисбаланса как ключевого фактора иммунопатологических реакций в механизмах нейроальтерации при РС.

Клинико-МРТ особенности демиелинизирующего и нейродегенеративного процесса у больных РС Тюменского региона

В исследовании был применен простой линейный метод определения атрофии головного мозга с помощью расчета МП у 200 больных РС Тюменского региона. Выявлены статистически значимые различия в значениях МП у больных РС с мягким и быстропрогрессирующим вариантами течения РС. Большее значение МП у больных РС с быстропрогрессирующим вариантом течения, свидетельствует о более выраженной степени атрофии головного мозга в сравнении с меньшими значениями МП при мягком варианте течения РС. Выявлены статистически значимые различия в значениях МП у больных РС с ремиттирующим и вторично-прогрессирующим типами течения РС. У пациентов с вторично-прогрессирующим типом течения значение МП выше, чем у больных с ремиттирующим типом течения, что свидетельствует о более выраженной степени атрофии головного мозга у больных с вторично-прогрессирующим типом течения РС.

Исследование показало, что МП являетнся достоверным линейным параметром атрофии головного мозга.

Проводился анализ вариантов течения и клинических характеристик РС 200 больных РС Тюменского региона в зависимости от количества очагов демиелинизации в головном мозге. Установлены статистически значимые различия в количестве Т2 очагов при типичном и позднем вариантах течения РС. При типичном варианте РС количество Т2 очагов в головном мозге больше во всех группах. В группе больных РС с количеством очагов демиелинизации более 15 и типичным течением РС доля пациентов существенно выше, в сравнении с поздним и ранним началом РС.

Выявлены статистически значимые различия между возрастом дебюта РС и количеством очагов демиелинизации. В группе больных РС с количеством Т2 очагов в головном мозге до 9 возраст начала заболевания старше, в сравнении с группой пациентов РС с количеством очагов демиелинизации в головном мозге более 15, где отмечен более ранний возраст дебюта РС. Тяжесть РС, время от начала заболевания до достижения инвалидности с уровнем 3 и 6 баллов EDSS не было связано с количеством очагов на томограммах, что подтверждает слабую ассоциацию степени инвалидизации и выраженности очагового поражения головного мозга.

При сравнении группы больных РС с наследственными и внешними факторами риска РС в зависимости от количества очагов демиелинизации на МРТ головного мозга показано, что в группе больных РС с наличием локуса DR4 преобладает доля пациентов с количеством очагов демиелинизации лот 9 до 15 и более 15. В группе больных РС с преобладанием в пищевом рационе домашнего мяса преобладает доля пациентов с количеством очагов демиелинизации до 9 и лот 9 до 15.

В исследовании тюменской популяции выявлено, что у больных РС с DQB1*0301 чаще наблюдался моносимптомный дебют РС, а у пациентов с наличием локуса DQB1*0303 заболевание чаще начиналось со стволовой симптоматики. Наличие у больных РС локусов DQB1*0301 и DQB1*0303 является благоприятным прогностическим признаком.


Выводы

  1. Тюменская область (с учетом автономных округов) относится к зоне среднего риска развития РС с распространенностью РС 21,8 на 100 тыс. населения. Распространенность РС как в ХМАО, так и в ЯНАО составила 19,9 на 100 тыс. населения. На юге Тюменской области - 24,8 на 100 тыс. населения. В г.аТюмени распространенность составила 33,6 на 100 тыс. населения, в г.аХанты-Мансийске (ХМАО) - 20,6 на 100 тыс. населения, в г. Салехарде (ЯНАО) - 28,9 на 100 тыс. населения. Учитывая, что в Тюмени и на юге Тюменской области самый низкий уровень миграции, сведения о распространенности РС более реально отражают ситуацию распространенности РС в Тюмени и на юге ТО, в сравнении с автономными округами.
  2. На момент эпидемиологического исследования РС выявлен у двух представителей коренных национальностей народов Севера (ханты и коми-зырянка), обе женщины. Ранее РС у представителей народов крайнего Севера, проживающих в Тюменском регионе не описывался. Распространенность РС у ханты составила 5,8 на 100 тыс. населения, у коми-зырян - 16,2 на 100 тыс. населения.
  3. Выявлено влияние внешних факторов на риск развития РС, что подтверждает мультифакториальную природу заболевания. В тюменской популяции внешними факторами повышенного риска развития РС являются:
    • воздействие кислот в возрастном периоде от 15 лет до развития болезни, проживание вблизи нефтеперерабатывающих предприятий;
    • воздействие бактериальных инфекций (хронический тонзиллит, гинекологические заболевания, инфекции глаз) в возрасте до 7 лет и от 15 лет до начала болезни;
    • особенности питания - преобладание в пищевом рационе домашнего мяса, употребление пищи, приготовленной с использованием животного жира.
  4. Выявлена связь между сочетанием внешних факторов и возрастом начала заболевания. При позднем дебюте РС анкетируемые женщины чаще указывали на наличие в анамнезе  инфекционных гинекологических заболеваний и преобладание в рационе пищи,  приготовленной на животном жире.
  5. В популяции больных, проживающих в Тюменском регионе, в сравнении с контролями выявлена повышенная частота встречаемости DR2(15) по HLA системе, при этом преобладает ремиттирующая форма течения заболевания. Сочетание внешних и наследственных факторов: DR2(15), наличие тонзиллита в анамнезе и преобладание в рационе домашнего мяса в возрастном периоде до 15 лет; DQA1*0102, наличие тонзиллита в анамнезе в возрасте до 7 лет и гинекологических заболеваний в возрастном периоде от 15 лет до начала болезни, проживание вблизи нефтеперерабатывающих предприятий, преобладание в пищевом рационе домашнего мяса у больных в возрастном периоде до 15 лет и употребление пищи, приготовленной на животном жире, повышает риск развития РС в популяции Тюменского региона.
  6. Выявлены различия в значениях МП на МР томограммах головного мозга у больных РС с мягким и быстропрогрессирующим, с ремиттирующим и вторично-прогрессирующим вариантами течения заболевания.
  7. Установлены различия в количестве очагов демиелинизации на МР томограммах головного мозга при типичном, раннем и позднем вариантах течения РС.
  8. Установлена взаимосвязь между количеством очагов демиелинизации на МР томограммах головного мозга и наличием локуса DR4 у больных РС.

Практические рекомендации

  1. Полученные результаты эпидемиологического исследования РС в Тюменской области показывают необходимость принятия мер по профилактике развития заболевания РС на основе учета факторов риска, проведения диспансеризации больных РС, оказания целенаправленной специализированной медицинской помощи больным РС.
  2. Выявление заболеваемости РС среди коренного населения Тюменского севера - ханты и коми-зырян требует пересмотра подхода к диспансеризации малочисленных народов севера, проживающих в автономных округах, проведение выездных медицинских осмотров с привлечением неврологов центров РС.
  3. Выявленная связь риска развития РС с хроническими бактериальными инфекциями (хронический тонзиллит в возрастном периоде до 7 лет и от 15 лет до болезни, гинекологические заболевания и инфекции глаз в возрастном периоде от 15 лет до болезни) и особенностями питания в детском и подростковом возрасте, может быть использована для проведения профилактических мероприятий.
  4. Влияние внешних факторов риска РС имеет значение при воздействии на лиц генетически предрасположенных - наличие аллеля DR2(15) в сочетании с хроническим тонзиллитом и преобладанием в пищевом рационе домашнего мяса; при наличии аллеля DQA1*0102 в сочетании с тонзиллитом в анамнезе в возрасте до 7 лет и гинекологическими заболеваниями в возрастном периоде от 15 лет до развития болезни, проживанием вблизи нефтеперерабатывающих предприятий, преобладанием в пищевом рационе домашнего мяса в возрасте до 15 лет и употребление пищи, приготовленной на животном жире. Выявленное сочетание внешних и наследственных факторов можно использовать для проведения профилактических мероприятий у предрасположенных лиц, в семьях с наследственными факторами риска РС.
  5. Созданный в ходе проведения исследования регистр больных РС и банк данных ДНК больных РС Тюменского региона должен быть использован для рационального назначения ПИТРС в рамках региональных и федеральных программ оказания помощи больным РС.
  6. Неврологам, занимающимся лечением больных РС рекомендуется учитывать наличие связи между внешними, наследственными факторами риска РС и клинико-МРТ особенностями демиелинизирующего и нейродегенеративного процесса для своевременного обоснованного назначения патогенетической терапии, а также прогнозирования дальнейшего развития заболевания у жителей Тюменского региона.
  7. Значение МП, как достоверного линейного параметра атрофии головного мозга, целесообразно включить в протокол описания МРТ головного мозга у больных РС и учитывать неврологам при назначении терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

  1. Сиверцева С.А., Журавлев М.Н. Опыт применения бета-ферона в лечении рассеянного склероза. Медицина и охрана здоровья - 99. Междунароный симпозиум. Тюмень, 1999. - с.81.
  2. Журавлев М.Н., Сиверцева С.А., Сиверцев Ю.Я. МРТ контроль эффективности лечения рассеянного склероза бета-интерферонами. Медицина и охрана здоровья. Материалы международного симпозиума 20-23 ноября. Тюмень, 2001. - с.37.
  3. Сиверцева С.А., Журавлев М.Н. Опыт ведения больных рассеянным склерозом в стадии экзацербации. Медицинская наука и образование Урала. №2. Тюмень. 2005аг. с.112.
  4. Сиверцева С.А., Журавлев М.Н. Опыт работы общества инвалидов и больных рассеянным склерозом в г.аТюмени. Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием Современное состояние проблемы нейроинфекций 19-22 мая, 2005. опубликованные в журнале Нейроиммунология Т.III, 2005аг. С.106
  5. Журавлев М.Н., Сиверцева С.А., Сиверцев Ю.Я. Клиническая характеристика группы больных рассеянным склерозом. Медицинская наука и образование Урала. №4. Тюмень. 2005аг. с. 58-59.
  6. Курлович А.Н., Сиверцева С.А., Журавлев М.Н., Тимочко В.Р. Цитокиновый профиль сыворотки крови у больных рассеянным склерозом. Медицинская наука и образование Урала.№4. Тюмень. 2005аг. с. 60-61.
  7. Проскурякова И.А., Сиверцева С.А., Журавлев М.Н. Результаты нейроофтальмологического обследования пациентов с рассеянным склерозом по программе Сотрудничество. Медицинская наука и образование Урала.№4. Тюмень. 2005аг. с. 61-62.
  8. Сиверцева С.А., Журавлев М.Н. Современный подход к диагностике и ведению больных рассеянным склерозом. Медицинская наука и образование Урала.№4. Тюмень. 2005аг. с. 63-64.
  9. Сиверцева С.А., Журавлев М.Н., Сиверцев Ю.Я. Социальные аспекты рассеянного склероза. Роль общества больных рассеянным склерозом. Медицинская наука и образование Урала. №4. Тюмень. 2005аг. с. 64-65.
  10. Слепцова Ж.В., Сиверцева С.А., Журавлев М.Н. Молекулярно-генетические типирование локусов DQA1, DQB1, DR у больных рассеянным склерозом. Медицинская наука и образование Урала.№4. Тюмень. 2005аг. с. 67-68.
  11. Сиверцева С.А., Журавлев М.Н., Муравьев С.А. Предварительные результаты выполнения программы Сотрудничество в  отделении неврологии МСЧ Нефтяник. Медицинская наука и образование Урала. №4. Тюмень. 2005аг. с. 68-69.
  12. Сиверцева С.А., Журавлев М.Н. Эпидемиология рассеянного склероза в Тюменской области. Материалы IX Всероссийского съезда неврологов 29 мая - 2 июня 2006аг. Ярославль, с. 317
  13. Сиверцева С.А., Журавлев М.Н. Целевая программа Сотрудничество в лечении больных рассеянным склерозом в Тюменской области. Материалы IX Всероссийского съезда неврологов 29 мая - 2 июня 2006аг. Ярославль, с. 341
  14. Сиверцева С.А., Журавлев М.Н., Муравьев С.А., Бойко А.Н. Эпидемиология рассеянного склероза в Тюменской области. Журнал неврологии и психиатрии имени С.С.Корсакова, выпуск 3, 2006. с. 22 - 25
  15. Сиверцева С.А., Журавлев М.Н., Курлович Н.А. Цитокиновый профиль у больных рассеянным склерозом. Материалы III Сибирской межрегиональной научно-практической конференции. Новосибирск, 12 - 14.01.2007. с.31 - 34
  16. Молокова М.Ю, Сиверцева С.А., Журавлев М.Н. Динамика атрофического процесса у больных рассеянным склерозом на фоне иммуномодулирующей терапии. Материалы XVI Всероссийской конференции Нейроиммунология, Нейроимидж 23-26 мая 2007аг. Нейроиммунология Т.V, №2, 2007. с. 86
  17. Курлович Н.А., Сиверцева С.А., Журавлев М.Н. Цитокиновый профиль у больных рассеянным склерозом. Материалы XVI Всероссийской конференции Нейроиммунология, Нейроимидж 23-26 мая 2007аг. Нейроиммунология Т.V., №2, 2007. с.69
  18. Журавлев М.Н., Сиверцева С.А., Закатей И.Г., Бойко А.Н.  Оптикомиелит, или болезнь Девика: патогенез, клиника, диагностика и опыт лечения с использованием бетаферона и митоксантрона. Журнал неврологии и психиатрии имени С.С.Корсакова, выпуск 4, 2007. с. 106 - 112
  19. Сиверцева С.А., Журавлев М.Н., Шмурыгина Е.А. Программная иммуносупрессивная терапия митоксантроном больных РС. Материалы V терапевтического форума Актуальные вопросы диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний внутренних органов, Тюмень 2008, с.32
  20. Сиверцева С.А., Роговенко Т.Э., Журавлев М.Н. Роль миграции в распространенности РС в Тюменской области. Материалы V терапевтического форума Актуальные вопросы диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний внутренних органов, Тюмень 2008, с.82
  21. Молокова М.Ю., Сиверцева С.А., Журавлев М.Н. Магнитно-резонансная томография у больных  рассеянным склерозом на фоне иммуномодулирующей терапии. Медицинская наука и образование Урала №1. Тюмень. 2008аг. с. 82-84.
  22. Сиверцева С.А., Журавлев М.Н., Роговенко Т.Э. Влияние миграционных процессов на распространенность рассеянного склероза в Тюменской области. Медицинская наука и образование Урала. №1. Тюмень. 2008аг. с. 87-89.
  23. Сиверцева С.А., Журавлев М.Н., Шмурыгина Е.А. Оценка эффективности иммуномодулирующей терапии митоксантроном в  лечении больных рассеянным склерозом. Материалы IV Сибирской межрегиональной научно-практической конференции. Новосибирск, 23 - 25.01.2009. с.105 - 114
  24. Сиверцева С.А., Роговенко Т.Э., Журавлев М.Н. Необходимость учета миграционных процессов при изучении распространенности рассеянного склероза в Тюменской области. Материалы IV Сибирской межрегиональной научно-практической конференции. Новосибирск, 23 - 25.01.2009. с.190 - 198
  25. Сиверцева С.А., Журавлев М.Н., Шмурыгина Е.А. Программная иммуносупрессивная терапия митоксантроном больных рассеянным склерозом. Материалы XVII Всероссийской конференции Нейроиммунология. Рассеянный склероз, 27-30 мая 2009аг. Журнал Нейроиммунология Т.VII.,№1, 2009. с. 92
  26. Сиверцева С.А., Роговенко Т.Э., Журавлев М.Н. Роль миграции в распространенности РС в Тюменской области. Материалы XVII Всероссийской конференции Нейроиммунология. Рассеянный склероз, 27-30 мая 2009аг. Журнал Нейроиммунология Т.VII.,№1, 2009. с. 92
  27. Сиверцева С.А., Журавлев М.Н., Шмурыгина Е.А., Бойко А.Н. Опыт использования митоксантрона в лечении больных рассеянным склерозом /Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.аКорсакова, том 109,7, 2009: 100-106
  28. Сиверцева С.А., Бойко А.Н. Анализ ассоциаций между  наследственными факторами риска развития РС и изменениями показателей МРТ головного мозга у больных РС в Тюменском регионе /Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова, 2009.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ИЛ - интерлейкин

ПУ - лечебно-профилактическое учреждение

МП - межъядерный показатель

МРТ - магнитно-резонансная томография

МСЧ - медико-санитарная часть

МСЭК - медико-социальная экспертная комиссия

ОКБ - Областная клиническая больница

ПС - показатель соотношения

РГМУ - Российский государственный медицинский университет

РС - рассеянный склероз

СНД - сумма неврологического дефицита

СП - скорость прогрессирования

Т - тесла

ХМАО - Ханты-Мансийский автономный округ

ЦНС - центральная нервная система

ЯНАО - Ямало-Ненецкий автономный округ

EDSS - Expanded Disability Status Scale (шкала инвалидизации Курцке)

FS - Functional System (scale) (шкала функциональных систем Курцке)

HLA - Human Leukocytes Antigens

Ig - immunoglobulin (иммуноглобулин)

TNF - фактор некроза опухолей

   Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине