Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

МЕШАНДИН

Иван Алексеевич

ДИНАМИКА КЛИНИЧЕСКИХ ХАРАКТЕРИСТИК И СОЦИАЛЬНОГО ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ В ПРОЦЕССЕ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ПОЗДНЕГО ВОЗРАСТА С СОЧЕТАНИЕМ ДЕПРЕССИВНОГО РАССТРОЙСТВА И ПСИХООРГАНИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ СОСУДИСТОГО

ГЕНЕЗА

Специальность 14.01.06 Психиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2012

Работа выполнена в ФГБУ Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:  доктор медицинских наук

  Круглов Лев Саввич

Официальные оппоненты: Крылов Владимир Иванович доктор медицинских

                                наук, профессор, профессор кафедры психиатрии и

наркологии с курсами общей и медицинской

психологии и психосоматической медицины с

основами психотерапии Санкт-Петербургского

государственного медицинский университета им.

И.П. Павлова,

Пашковский Владимир Эдуардович доктор

медицинских наук, профессор кафедры психиатрии и

наркологии Северо-Западного государственного

медицинского университета им. И.И. Мечникова

Ведущая организация: Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Защита диссертации состоится л__ _________ 2012 года в 10 часов 30 минут на заседании диссертационного Cовета (Д 208.093.01) по защите докторских и кандидатских диссертаций при Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева по адресу: 192019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, д. 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИПНИ им. В.М. Бехтерева

Автореферат разослан л__ _________ 2012 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор                 Чехлатый Евгений Иванович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Депрессивные расстройства в настоящее время представляют актуальную психиатрическую проблему, во-первых, в связи с их значительной распространённостью в населении, во-вторых, вследствие существенного негативного влияния на социальное функционирование и качество жизни пациента. В особенности это относится к периоду позднего возраста (Krishnan K.R. et al., 1997; Alexopolos G.S. et al., 2009; Blazer D.G., 2009; Kessler R.C. et al., 2010; Wilkins V.M., 2010). При общей частоте депрессии 10-15%, её распространённость в старших возрастных группах почти в 2 раза превосходит указанный показатель (Alexopoulos G.S. et al., 1997; Gallo J.J., Lebowitz B.D.,1999; Gottfries C.G., 2001; Taqui A.M. et al., 2007).

Кроме того, необходимо отметить демографическую тенденцию последних лет к старению населения. Так, установлено, что в 2000 г. доля лиц пожилого возраста среди жителей России составила около 20% (Пирожков С.И., Сафарова Г.Л. и др., 2000). По данным оценки демографов ООН на 2050 г., по доле перешагнувших 60-летний рубеж население России будет таким же старым, как шведское (31% в возрасте 60 лет и более), что может превзойти предполагаемый средний мировой показатель около 22% (Lutz W., Mamolo M. et al., 2008).

Глобальные изменения социально-экономической ситуации, смена привычных жизненных стереотипов, глубокие изменения в жизни общества в наибольшей мере затронули самые уязвимые в психологическом и экономическом отношении группы населения, а именно людей пожилого и старческого возраста, что предопределило повышенный риск возникновения  у них психических нарушений (Гаврилова С.И., 2001). Очевидно, что в первую очередь это относится к депрессивному расстройству.

Наряду с психотравмирующими влияниями, существенное значение в этой связи имеет и характерная для пожилых психически больных коморбидность с соматическими заболеваниями (Крылов В.И. и др., 1985; Вертоградова О.П. и др., 1996; Концевой В.А. и др., 1997; Пашковский В.Э., 2001; Смулевич А.Б., 2001; Круглов Л.С., 2006; Дубенко А.Е., 2008; Незнанов Н.Г., Круглов Л.С., 2008; Llyness J.M. et al., 1993; Alexopulos G.S. et al., 2005, 2009; Kessler R.C. et al., 2010; Wilkins V.M. et al., 2010). Последнее в особенности касается сердечно-сосудистой патологии, которая может привести к цереброваскулярным осложнениям (Гусев Е.И., 2003, 2008; Gvesham et al., 1979; Nieni et al., 1988; Kauchanen M.L. et al., 2000; Robinson R.G., Chemirenski E., 2000).

Значение сосудистых заболеваний головного мозга во многом определяется фактором вызываемых ими психоорганических нарушений (Круглов Л.С., 2006). Между тем соответствующее этим проявлениям лёгкое когнитивное расстройство в 25-50% находится в комбинации с депрессией позднего возраста (Lopez O.L. et al., 2003).

Таким образом, сочетание депрессии и психоорганических нарушений сосудистого генеза у пожилых пациентов предопределяется, с одной стороны, высокой частотой обеих форм патологии и неизбежной вероятностью их сочетания у одних и тех же больных. Кроме того, в настоящее время в литературе обсуждается и патогенетическая взаимосвязь поздневозрастных депрессий и сосудистых заболеваний головного мозга (Alexopulos G.S. et al., 2005, 2009; Kessler R.C. et al., 2010; Wilkins V.M. et al., 2010).

Сопутствующая церебрально-сосудистая патология, органические изменения головного мозга, а также поздний возраст пациента создают условия повышенного риска побочных эффектов лечения психотропными средствами (Белоусов Ю.Б., Леонова М.В., 2002; Андрусенко М.П., 2004; Лабазник Л.Б., 2005; Решетова Т.В., 2006; Шамрей В.К. и др., 2006; Montgomery S.A., 1994; Wise M.G., Griffies W.S., 1995). Обоснованно также предполагать снижение возможностей компенсации состояния в ходе проведения восстановительной терапии подобных пациентов, в частности, за счёт явлений когнитивного дефицита (Ретюнский К.Ю., Хмельнова И.В., 2005; Незнанов Н.Г., Круглов Л.С., 2008; Sheikh J.I. et al., 2004; Taragano F.E. et al., 2005).

Вместе с тем, несмотря на многочисленные исследования, посвященные изучению депрессивных расстройств у лиц с сопутствующей соматической и неврологической патологией, к настоящему времени нет достаточно полного  представления об особенностях клинических и социальных характеристик, а также о возможностях лечения больных  с сочетанием депрессивного расстройства и психоорганических нарушений сосудистого генеза.

Цель исследования: выявление особенностей клинико-социальных характеристик пациентов позднего возраста с сочетанием депрессивного расстройства и психоорганических нарушений сосудистого генеза, а также динамики этих показателей в процессе лечения как основы для  совершенствования используемых в отношении подобных больных диагностических и терапевтических подходов.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинических характеристик депрессивного расстройства у больных позднего возраста с сочетанием психоорганических нарушений сосудистого генеза.

2. Сравнить характеристики социального функционирования больных позднего возраста с депрессивным расстройством при наличии и отсутствии психоорганических нарушений сосудистого генеза.

3. Проанализировать динамику установленных нарушений (депрессивных и психоорганических), а также показателей социального функционирования в процессе терапии.

4. Уточнить особенности выбора оптимальных вариантов терапии больных позднего возраста с сочетанием депрессивного расстройства и психоорганических нарушений сосудистого генеза, учитывающие ее результативность и необходимость профилактики побочных эффектов.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Симптоматика поздневозрастной депрессии с сочетанием с психоорганическими нарушениями сосудистого генеза имеет определённые клинические особенности. Подобные состояния в большей степени отличаются проявлениями анергии, а ведущее место в провокации их обострения занимают соматические декомпенсации.

2. Под влиянием фактора психоорганических нарушений сосудистого генеза ближайший прогноз терапевтической динамики состояния пожилых больных с депрессией ухудшается. Неблагоприятные предикторы в этом плане составляют, главным образом, показатели, отражающие тяжесть как сосудистой патологии, так и феноменологию самой депрессии.

3. Повышение результативности лечения у больных с сочетанием депрессии и психоорганических изменений связано с применением препаратов, обладающих нейрометаболическими свойствами. При этом даже в условиях значительной осторожности проведения психофармакотерапии при поздневозрастной депрессии наличие органических церебральных изменений сосудистого генеза повышает риск побочных эффектов, особенно в форме явлений гиперседации.

4. Полнота реабилитационной программы с включением в неё терапии занятостью и тренинга когнитивного функционирования способствует  снижению отрицательного влияния фактора органических изменений цереброваскулярной этиологии на социальное функционирование  пожилых пациентов с депрессией.

Научная новизна. В проведённом исследовании впервые установлена специфика феноменологии депрессии позднего возраста, сочетающейся с психоорганическими нарушениями сосудистого генеза, в виде большей выраженности анергических проявлений при меньшей вероятности развития тревоги, раздражительности и ипохондрических симптомов. Также впервые показано, что в рассматриваемом контингенте больных ведущей причиной обострений состояния являются соматические декомпенсации, а терапевтический прогноз характеризуется худшими показателями, чем при отсутствии психоорганических нарушений. При этом существенно сниженная физическая работоспособность на момент начала фармакотерапии, факт перенесённых операций под общим наркозом, тяжесть хронической сердечной недостаточности и общей выраженности психоорганических нарушений составляют неблагоприятные предикторы указанного прогноза и являются наиболее сложными корригируемыми в процессе лечения компонентами психического состояния. Уточнены некоторые факторы, способствующие повышенному риску побочных эффектов, а также возможности оптимизации результатов терапии за счёт комбинирования антидепрессантов с препаратами нейрометаболического действия. Кроме того, новизна исследования затрагивает данные о социальном функционировании и некоторых особенностях качества жизни при сочетании депрессии позднего возраста и психоорганических нарушений сосудистого генеза. Показано значение тренировок когнитивных функций и терапии средой как фактора, повышающего показатели социального функционирования и качества жизни.

Практическая значимость. Выделены специфические особенности клинико-психопатологических проявлений депрессии в случае ее сочетания с психоорганическими нарушениями сосудистого генеза в позднем возрасте, что способствует оптимизации диагностического процесса. Представлены  рекомендации по совершенствованию выбора фармакотерапии подобных больных с целью повышения ее эффективности и снижения риска побочных эффектов. Получены данные, определяющие пути повышения уровня социального функционирования пациентов с рассматриваемой патологией.

Внедрение полученных результатов. Результаты исследования внедрены в практику работы отделения гериатрической психиатрии Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева, психиатрического отделения Санкт-Петербургского городского гериатрического центра, Санкт-Петербургской психиатрической больницы №1 им. П.П. Кащенко, Санкт-Петербургского психоневрологического интерната № 10, на кафедре психиатрии и наркологии  медицинского факультета Санкт-Петербургского Государственного университета, кафедре психиатрии и медицинской психологии Кировской государственной медицинской академии.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на V научно-практической геронтологической конференции с международным участием Пушковские чтения (Санкт-Петербург, 2009) и конференции молодых учёных Современный взгляд на проблемы психоневрологии XXI века (Санкт-Петербург, 2010). Кроме того, результаты работы представлены на Седьмом международном конгрессе по сосудистой деменции (Рига, 2011).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 2 в изданиях, рекомендованных ВАК для опубликования основных результатов кандидатских диссертаций.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, главы 1-обзора литературы, главы 2, содержащей описание методов исследования и общую характеристику изученных больных, глав, отражающих собственные данные (3-6), заключения, выводов, библиографического указателя, включающего 169 отечественных и 239 иностранных источников, а также приложения. Работа изложена на 205 страницах (186 страниц основного текста и 18 страниц приложения), иллюстрирована 48 таблицами и 12 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Основную группу изученных больных составили 103 пациента с сочетанием депрессии и психоорганического синдрома сосудистого генеза. Критериями включения пациентов в эту выборку было наличие у них признаков депрессивного эпизода умеренной выраженности в структуре рекуррентного депрессивного расстройства (от 15 до 27 баллов по шкале депрессии Гамильтона), соответствующего критериям рубрики F 33 ныне действующей классификации МКБ-10 наряду с симптомами психоорганических нарушений сосудистого генеза, которые не достигали степени деменции (24-27 баллов по MMSE) и соответствовали критериям  рубрики F 06.7 той же классификации. В группу сравнения вошёл 51 больной с депрессивными состояниями, у которых психоорганический синдром не был выявлен. Все пациенты выделены сплошным методом из числа лечившихся в отделении гериатрической психиатрии и отделении реабилитации психоневрологических больных НИПНИ им. В.М. Бехтерева в 2008 - 2011 гг. 

Исследование осуществлялось с применением следующих основных методов: 1) клинико-психопатологического; 2) шкалы депрессии Гамильтона (Hamilton M.A., 1960); 3) шкалы оценки психического состояния больных позднего возраста SCAG (Shader R.L. et al., 1974; Venn R.D., 1983); 4) теста когнитивного  функционирования MMSE (Folstein M.F., Folstein S.E., Hugh P.R., 1975); 5) шкалы общего клинического впечатления CGI  (Guy W., 1976); 6) шкалы социального функционирования и качества жизни (Гурович И.Я., Шмуклер А.Б.,1997); 7) математико-статистической обработки полученных результатов. В процессе диагностики выявленной у изученных больных патологии проведено также сомато-неврологическое и лабораторно-инструментальное обследование, включая нейровизуализацию.

В общей клинико-статистической характеристике изученных больных необходимо отметить, что их средний возраст составил 71,11,1 лет и в данной выборке отмечено преобладание женщин (79,6%).

Большинство включенных в исследование пациентов (86,4%) уже прекратили трудовую деятельность и в качестве основного источника дохода получали пенсию по старости или инвалидности. Остальные больные продолжали работать. Половина пациентов состояли в браке, 1/3 были вдовствующими, причём в большинстве случаев (72,0%) проживали с супругом (ой) или родственниками.

Во всех наблюдениях первый депрессивный эпизод был перенесён в периоде позднего возраста до развития отчётливых признаков цереброваскулярного заболевания, прежде всего до возникновения осложнений в форме преходящих нарушений мозгового кровообращения (ПНМК) и инсультов. Подобные осложнения анамнестически установлены у всех изученных больных основной группы ко времени текущего обострения депрессии, причём в большинстве случаев (68,0%) имело место однократное ПНМК, в 27,3% - инсульт и в 4,7% - повторный инсульт. Методами нейровизуализации у всех пациентов подтверждены признаки сосудистого поражения головного мозга.

Проведенное лечение включало применение медикаментозных средств и психокоррекционные воздействия. Подавляющее большинство изученных пациентов получали, прежде всего, терапию антидепрессантами (152 человека - 98,7%). При этом наиболее часто проводилось лечение препаратами с благоприятным профилем переносимости и безопасности (90,3%). В процессе фармакотерапии все больные получали также корректоры нарушений мозгового кровообращения (циннаризин, винпоцетин, ницерголин или пентоксифиллин). Кроме того, использовались ноотропы (нейрометаболические стимуляторы), которые были применены в 81,6% случаев. Индивидуальная, а при необходимости и семейная психотерапия входили в реабилитационную программу для всех пациентов. Специальные занятия релаксационным тренингом и терапией средой и занятостью осуществлены в отношение 73,8% больных, а упражнения по тренировке когнитивного функционирования - 21,4%.

Математико-статистическая обработка материала исследования основывалась на вычислении средних величин, относительных показателей, ANOVA, U теста Манна-Уитни, критерия Фишера (F), использованных в связи с несоответствием данных по выборке нормальному распределению.  Также применялась многомерная статистическая обработка данных, включавшая множественный регрессионный анализ. Обработка полученных данных произведена на компьютере, при этом использован статистический пакет SSPS-18.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Данные клинико-психопатологического анализа

У больных с сочетанием депрессивного расстройства и психоорганических нарушений сосудистого генеза выявлены отличительные клинические особенности. К ним были отнесены  значительная выраженность проявлений моторной заторможенности, сниженной способности к проявлению активности и вовлечению в различные виды деятельности при небольшой выраженности показателей психической тревоги, а также ипохондрии. Тем самым клиническая картина депрессии у данной категории пациентов сближалась с анергической (рис. 1).

Примечание. * p<0,05, ** p<0,01.

Рис. 1. Различия в выраженности депрессивных проявлений в основной группе и в выборке сравнения (шкала депрессии Гамильтона).

В сравнении места различных факторов в провокации возникновения депрессивного эпизода установлено большее значение ухудшений соматического состояния в основной группе по сравнению с выборкой пациентов без психоорганических нарушений сосудистого генеза (F=2,36; p<0,01). При оценке изменения клинико-динамических характеристик депрессивного расстройства в виде учащения соответствующих эпизодов, их удлинения и утяжеления после присоединения психоорганических нарушений сосудистого генеза выделилось нарастание частоты указанных состояний, которое отмечено в 39,0% наблюдений основной группы.

Динамика установленных клинических показателей

в процессе терапии

Динамика симптоматики депрессии в процессе терапии характеризовалась статистически значимым снижением величины подавляющего большинства  показателей шкалы депрессии Гамильтона. Исключение составили проявления, которые в структуре депрессивного состояния у изученных больных были слабо выражены и значимых изменений в ходе лечения не претерпели. К подобным симптомам относились параноидные, обсессивные и компульсивные, а также нарушения в сексуальной сфере.

В целом, результаты терапии в основной выборке были ниже, чем в группе сравнения, что нашло отражение в более частой выявляемости только умеренного улучшения состояния (по шкале CGI): 33,9% и 15,7% соответственно (F=2,72; p<0,01). При оценке эффективности лечения в зависимости от преобладания ведущего компонента в структуре депрессивного синдрома меньшая положительная динамика обнаружена при анергическом варианте состояния (F=2,97; p<0,01).

В процессе анализа динамики данных шкалы SCAG в основной группе достоверная значимость была получена по большинству показателей (p<0,01). Однако некоторые параметры шкалы ко времени завершения курса терапии сохранялись по крайней мере в диапазоне незначительных изменений. Подобные патологические явления включали в себя  динамичность когнитивных процессов (2,660,08 балла), ухудшение памяти (3,570,08), эмоциональную лабильность (2,720,11 балла), астению (3,180,12 балла)  и субъективные церебрально-сосудистые симптомы (3,780,17 балла). Обоснованно полагать, что это связано с сохранением психоорганических изменений сосудистого происхождения.

При оценке изменений выраженности когнитивных нарушений по данным MMSE в выборке пациентов с сочетанием депрессии и психоорганического синдрома сосудистого генеза отмечалась положительная динамика по следующим параметрам: ориентировка во времени (U=4187,50; p<0,05), концентрация внимания (U=4826,50; p<0,05), а также суммарный показатель теста (U=3995,50; p<0,01). В группе сравнения позитивные изменения затронули в ориентировку во времени (U=1100,00; p<0,05), концентрацию внимания (U=992,50; p<0,01), долговременную память (U=802,50; p<0,01) и выполнение 3-х этапной команды (U=1078,50; p<0,05), а также указанный суммарный показатель (U=607,50; p<0,01). Причем у этих больных среднее значение суммарного показателя на момент окончания фармакотерапии в условиях стационара достигло нормального уровня.

При изучении частоты побочных эффектов фармакотерапии в основной группе больных они были установлены в 39,8% случаев основной выборки, в группе сравнения этот показатель составил 21,6% (F=4,59; p<0,05). При этом частота нежелательных явлений, влияющих на функционирование пациента, была небольшой в обеих выборках и статистически значимо различалась между ними: в основной группе - 5,8%, в группе сравнения - 3,7%.

У больных депрессивным расстройством, сочетающимся с психоорганическими нарушениями сосудистого генеза, подобные эффекты главным образом проявлялись явлениями гиперседации, причем частота этих явлений в основной выборке была статистически значимо выше (21,4% и 7,8% соответственно; F=4,50, p<0,05). Распространённость гипотензивного побочного эффекта также была статистически выше в основной выборке, чем в группе сравнения (8,7% и 2,0% соответственно, F=3,98; p<0,05).

Основные характеристики, влиявшие на результативность терапии

Установлены значимые взаимосвязи результатов терапии с показателями, которые относятся к сомато-биологическим характеристикам и особенностям клинико-психопатологических проявлений депрессии.

Среди факторов, относящихся к группе сомато-биологических характеристик, выделились следующие: наследственная отягощенность сердечно-сосудистой патологией (F=5,19; p<0,05), болезни органов пищеварения (F=5,54; p<0,05) и тяжесть хронической сердечной недостаточности (F=10,53; p<0,05).

При анализе влияния на результаты проведённого лечения факторов, отражающих характеристики состояния больных, выделилась, в частности, негативная роль выраженности диссомнических расстройств в виде нарушений засыпаний (F=7,59; p<0,05). Кроме того, низкие значения показателей шкалы SCAG по параметрам самообслуживания (U=881,00; p<0,05), поведенческой мотивации (U=891,50; p<0,05), безразличия к окружающему (U=867,00; p<0,05) также обозначились в качестве неблагоприятных предпосылок для результатов лечения. Наряду с этим, отрицательное влияние на прогноз терапевтической динамики в выборке больных с сочетанием депрессии и психоорганического синдрома сосудистого генеза оказывали более высокие показатели когнитивного дефицита по шкале ММSЕ.

В связи с задачей выделения предикторов результативности терапии в основной группе больных был проведен множественный регрессионный анализ. Установлены четыре переменные, в наибольшей степени предопределявшие возможности терапевтической коррекции наблюдавшейся психопатологической симптоматики. К ним были отнесены  сниженная физическая работоспособность, факт операций под общим наркозом в периоде позднего возраста, сопутствующая хроническая сердечная недостаточность, показатель общей оценки выраженности психоорганических нарушений по шкале SCAG (табл. 1).

Таблица 1

Предикторы результатов терапии при сочетании депрессивного расстройства и психоорганического синдрома сосудистого генеза

Включенные переменные +	Коэффициент множественной корреляции	Коэффициент множественной детерминации	Критерий Стьюдента /t/++	Статистическая значимость /p</++
Физическая работоспособность при поступлении	0,840	75,1	2,945	0,01
Операции под общим наркозом в период позднего возраста	0,867	78,5	4,046	0,01
Хроническая сердечная недостаточность	0,888	81,4	4,254	0,01
Показатель общей оценки выраженности психоорганических нарушений по шкале SCAG	0,902	84,0	2,577	0,01
Константа++	-	-	3,875	0,01

Уравнение регрессии: У= -5,954 + 0,562*Х1 + 1,086*Х2 + 0,572*Х3 + 0,629*Х4

Примечание: +Каждая модель включает и переменные предыдущих моделей, а также константу. ++Соответствующие показатели приведены для последней модели.

Влияние особенностей проведённого лечения на его клиническую эффективность и побочное действие

В результате статистического анализа были получены данные, согласно которым у больных с преобладанием анергического компонента депрессии наилучшие результаты фармакотерапии предопределялись применением селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина - венлафаксина, дулоксетина, милнаципрана (F=4,50; p<0,01). При преобладании тревожного компонента депрессии лечение было более эффективно при использовании седативных антидепрессантов (F=6,50; p<0,01), а при меланхолическом оттенке аффективного состояния наилучшие результаты лечения наблюдались в процессе терапии антидепрессантом из группы  обратимых ингибиторов МАО - пирлиндола (F=1,80; p<0,05).

Использование ряда лекарственных средств из группы нейрометаболических стимуляторов  (глиатилин, актовегин, церебролизин) у больных с преобладанием анергического синдрома способствовало более значительной положительной динамике (F=3,35; p<0,01, F=4,33; p<0,01 и F=2,57; p<0,01 соответственно).

При анализе факторов, которые предопределяли появление нежелательного действия в виде гиперседации, в основной выборке чаще встречалось наличие в анамнезе черепно-мозговой травмы (F=8,50; р<0,05), а также большая тяжесть церебральных осложнений сосудистого патологического процесса (F=8,00; р<0,05).

Тяжесть ишемической болезни сердца (F=7,90; р<0,05), хронической сердечной недостаточности (F=8,77; р<0,05) и изменений по электрокардиограмме (F=8,14; р<0,05) обусловили более частую встречаемость явлений гипотензии.

Кроме того, в настоящем исследовании проводился анализ зависимости возникновения побочных эффектов от преимущественного применения тех или иных психотропных препаратов. Появление гиперседации во многом оказалось связанным с использованием блокатора альфа2-адренорецепторов миансерина. У получавших этот препарат пациентов данные нежелательные явления отмечены в 29,3%, что статистически значимо выше, чем в остальных наблюдениях (F=5,46; p<0,05).

В процессе анализа действия психотропных препаратов из других групп, применение которых обусловило возникновение вышеописанного побочного действия, выделились бензодиазепиновые анксиолитики (транквилизаторы). При использовании данных препаратов явления гиперседации наблюдались в 24,6% случаев (в сравнении с остальными больными F=5,10; p<0,05).

Социальное функционирование изученных больных и его динамика в процессе терапии

В данном разделе учитывались характеристики, относящиеся к физическому и социальному функционированию пациентов, их удовлетворённостью уровнем этих показателей и жизнью в целом. При сравнении основной выборки и группы сравнения по дневной активности до начала текущего депрессивного эпизода практически по всем показателям статистически значимых различий обнаружено не было, за исключением чтения литературы (F=8,53; p<0,05). В оценке полученных данных необходимо констатировать, что у пациентов с сочетанием депрессии с психоорганическими нарушениями сосудистого генеза выявились худшие показатели качества жизни в сферах удовлетворённости ею (F=2,21, p<0,05), а также ощущения благополучия (F=5,58; p<0,01).

В процессе осуществления лечебно-реабилитационной программы в обеих группах больных отмечалась положительная динамика по показателям социального функционирования. Однако на момент завершения терапии в стационарных условиях пациенты выборки сравнения были в большей степени удовлетворены как физической и интеллектуальной продуктивностью (соответственно U=85,50; p<0,05 и U=92,50; p<0,05), так и дневной активностью (U=79,50; p<0,05). При этом более значительные положительные изменения интеллектуальной продуктивности (U=875,00; p<0,05), удовлетворённости интеллектуальной работоспособностью (U=881,00; p<0,05), оценки дневной активности (U=770,00; p<0,05) и удовлетворённости ею (U=850,50; p<0,05), а также участия пациентов в ведении домашнего хозяйства (U=849,00; p<0,05) были достигнуты в случае проведения специально организованной работы по коррекции когнитивного функционирования и в плане терапии средой и занятостью.

ВЫВОДЫ

1. Особенности клинической картины депрессии позднего возраста при её сочетании с психоорганическими нарушениями сосудистого генеза включают акцент на снижении активности и проявлениях анергии при меньшей выраженности тревоги, раздражительности и ипохондрических проявлений.

2. Возникновение психоорганических нарушений сосудистого генеза приводит к выходу фактора соматических декомпенсаций на передний план в структуре причин обострений рекуррентного депрессивного расстройства.

3. Развитие психоорганических нарушений сосудистого генеза в целом снижает эффективность лечения депрессии позднего возраста, при этом наибольшей устойчивостью к терапии характеризуются астенические и сомато-вегетативные проявления в структуре депрессии и нарушения сна.

3.1. Прогноз терапевтической динамики состояния больных в особенности ухудшается при наследственной отягощённости сердечно-сосудистой патологией, наличии в анамнезе операций под общим наркозом в периоде позднего возраста, сопутствующей патологии органов пищеварения и усилении хронической сердечной недостаточности.

3.2. Среди неблагоприятных клинико-психопатологических предикторов в этой связи выделяются особенности диссомнических расстройств в виде нарушений засыпания и более высоких показателей когнитивного дефицита. Низкие показатели в сферах самообслуживания, поведенческой мотивации, явления безразличия к окружающему и сниженной физической работоспособности также способствуют неблагоприятному терапевтическому прогнозу.

3.3. Частичная обратимость когнитивных нарушений в процессе лечения пожилых больных с сочетанием депрессии и психоорганических нарушений сосудистого генеза прежде всего относится к способности к концентрации внимания.

4. Наилучшие результаты терапии при наиболее характерном для депрессии позднего возраста, сочетающейся с психоорганическими нарушениями сосудистого генеза, предопределяются применением селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина. Более значительной положительной динамики состояния способствует дополнение терапии антидепрессантами использование препаратов с нейрометаболическими свойствами (глиатилина, актовегина или церебролизина).

5. При сочетании депрессивного расстройства и психоорганических нарушений сосудистого генеза в позднем возрасте увеличивается вероятность побочных эффектов фармакотерапии, что в особенности относится к явлениям гиперседации.

5.1. Последние чаще встречаются при наличии в анамнезе черепно-мозговой травмы, а также при большей тяжести церебральных осложнений сосудистого патологического процесса. Возникновение явлений гиперседации в особенности связано с применением бензодиазепиновых транквилизаторов, в меньшей - блокатора альфа2-адренорецепторов миансерина.

5.2. Тяжесть ишемической болезни сердца, хронической сердечной недостаточности и электрокардиографических изменений способствует более частому возникновению явлений гипотензии.

6. Сочетание с психоорганическими нарушениями сосудистого генеза предопределяет более низкий уровень социального функционирования в сфере физической, так и интеллектуальной работоспособности пожилых больных с депрессией, причем эти различия сохраняются и в динамике терапевтического процесса. Улучшению показателей интеллектуальной продуктивности, степени участия в ведении домашнего хозяйства, а также удовлетворённости социальным функционированием способствует включение в реабилитационную программу тренировок когнитивного функционирования и терапии занятостью.

Практические рекомендации

1. При проведении диагностики депрессивных состояний у больных позднего возраста с психоорганическими нарушениями сосудистого генеза необходимо учитывать, что они чаще отличаются преобладанием анергического компонента, а не характерных в целом для аффективных нарушений в старости проявлений тревоги и ипохондричности.
2. Возникновение соматических декомпенсаций у пациентов старших возрастных групп с сочетанием рекуррентного депрессивного расстройства и психоорганических нарушений сосудистого генеза повышает вероятность повторных обострений аффективной патологии, что требует специального внимания в процессе психиатрического наблюдения этих больных и своевременной активизации противорецидивного лечения.
3. В прогнозе результатов лечения следует учесть, что при сочетании депрессии позднего возраста с психоорганическими нарушениями сосудистого генеза можно ожидать менее глубокие позитивные изменения состояния, в особенности, в его анергическом компоненте, сомато-вегетативных нарушениях, а также диссомнических симптомах и когнитивных нарушениях, затрагивающих функцию внимания.
4. При наиболее характерном для сочетания депрессии позднего возраста и психоорганических нарушениях сосудистого генеза преобладании анергического компонента состояния целесообразно применение антидепрессантов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина, а также их комбинирование с препаратами с нейрометаболическими свойствами (церебролизином, глиатилином, актовегином).
5. Осторожность в проведении психофармакотерапии при сочетании депрессии позднего возраста и психоорганических нарушений сосудистого генеза, в особенности касается назначения бензодиазепиновых транквилизаторов и миансерина в связи с установленной при их применении повышенной частотой побочных эффектов в виде гиперседации. Группу риска в этом плане составляют больные с черепно-мозговой травмой в анамнезе, а также с более тяжёлыми церебрально-сосудистыми осложнениями (повторные ПНМК, инсульты). Более высокая вероятность развития фармакогенной гипотензии отличает больных с большей выраженностью клинических проявлений  ишемической болезни сердца и хронической сердечной недостаточности, а также изменений по электрокардиограмме.
6. В оценке перспектив социального функционирования пожилых больных с сочетанием депрессивного расстройства и психоорганических нарушений сосудистого генеза следует предполагать его более низкий уровень, обусловленный недостаточностью как физической, так и интеллектуальной работоспособности. Это обстоятельство требует учета при определении критериев эффективности индивидуальных реабилитационных программ и решении вопросов, связанных с назначением медико-социальной экспертизы. Указанная эффективность может быть повышена за счёт включения в реабилитационный процесс тренировок когнитивного функционирования и терапии занятостью.

Список публикаций по теме диссертации

Научные статьи в журналах, входящих в перечень ВАК

1. Мешандин И.А. Поздневозрастная депрессия у больных с церебрально-сосудистыми нарушениями: особенности клинической картины и терапевтиче-ской динамики / Л.С. Круглов, И.А. Мешандин // Обозрение психиатрии и медицинской психологии имени В.М. Бехтерева. - СПб., 2011. - № 1. - С. 22-26.

2. Мешандин И.А. Оптимизация терапии пожилых больных с коморбидностью депрессии и психоорганических нарушений сосудистого генеза / Л.С. Круглов, И.А. Мешандин // Психиатрия и психофармакотерапия. - М., 2012. - Том 14, №2. - С. 50-56.

Другие научные публикации

3. Мешандин И.А. Клинические особенности проявления депрессии у больных позднего возраста с коморбидными психоорганическими нарушениями сосудистого генеза. / Л.С. Круглов, И.А. Мешандин // V научно-практическая геронтологическая конференция с международным участием. Пушковские чтения, Санкт-Петербург, 3-4 дек. 2009 г. - СПб., 2009. - С. 140-142.

4. Мешандин И.А. Структура и течение проявлений депрессии у больных позднего возраста с коморбидностью психоорганических нарушений сосудистого генеза. / И.А. Мешандин, Л.С. Круглов // Медико-социальные приоритеты сохранения психического здоровья населения России. - Петрозаводск, 2009. - С. 53-54.

5. Мешандин И.А. Клинические особенности проявления депрессии у больных позднего возраста с коморбидными психоорганическими изменениями сосудистого генеза. / И.А. Мешандин // Сборник статей всероссийской школы молодых учёных в области психического здоровья. - Суздаль, 2009. - С. 167-170.

6. Мешандин И.А. Симптоматика и течение депрессии у пациентов позднего возраста с коморбидными психоорганическими нарушениями сосудистого генеза. / И.А. Мешандин // Современный взгляд на проблемы психоневрологии XXI века. - СПб. : СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2010. - С. 43 - 44.

7. Meshandin I.A. Comorbidity of the advanced age depression and psychoorganic disturbances of vascular genesis: clinico-therapeutic aspects. / L.S.  Kruglov, I.A. Meshandin // Traditions and Innovations in Psychiatry: WPA Regional Meeting Materials. Ч S. Pb. : St Petersburg V.M. Bekhterev Psychoneurological Research Institute, 2010. - P. 67 - 69.

8. Мешандин И.А. Особенности клинических проявлений и терапевтическая динамика при коморбидности психоорганических нарушений сосудистого генеза и поздневозрастной депрессии / Л.С. Круглов, И.А. Мешандин // Когнитивные и другие нервно-психические нарушения: сборник тезисов российско-французской научно-практической конференции, Москва, 22-23 июня 2011 г. - М., 2011. - С. 73-74.

9. Meshandin I.A. The therapeutic changes of cognitive and affective characteristics in co-morbidity of cerebrovascular disease and depression / I.A. Meshandin, L.S. Kruglov // Seventh international congress on vascular dementia, Riga, 20-23 october, 2011 y. - Riga, 2011. - P. 47.

   Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине