Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

МЕДВЕДЕВА ЛЮДМИЛА АНАТОЛЬЕВНА

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ И ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ ЦЕРВИКОКРАНИАЛЬНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ

14.01.11 Ц нервные болезни

14.01.20 Ц анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва - 2010

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Российском научном центре хирургии имени академика Б.В. Петровского РАМН

Научные консультанты:

Заслуженный  деятель науки РФ,

доктор медицинских наук,

профессор  Авакян Гагик Норайрович

доктор медицинских наук  Загорулько Олег Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Калинина Лариса Васильевна

доктор медицинских наук,

профессор евин Олег Семенович

доктор медицинских наук,

профессор Еременко Александр Анатольевич

Ведущая организация:

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова

Защита состоится л____ ______________ 2010 года в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.01 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

а

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздраваа по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

а

Автореферат разослан л.......... ............................ 2010 года

а

Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессора  Н.Г. Потешкина 

а

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

       Боли цервикокраниальной локализации встречаются в общей популяции с частотой до 85% (Wheeler A.H., 2004; John E., 2007; Smith L., Louw Q., Crous L. et al., 2009), у 5-30% они приобретают хроническое течение (Stovner L.J., Hagen K., Jensen R., 2007). Боли в спине, шее и головные боли (ГБ) занимают основное место в структуре хронических болевых синдромов (Smith L., Louw Q., Crous L. et al., 2009; Aaseth K., Grande R.B. Kvarner K.J. et al., 2008; Павленко С.С., Тов Н.Л., 2003). 80%апациентов сахроническими ГБ страдают так же и оталекарственно индуцированной ГБ (Colas R., Munoz R., Temprano R., 2004; Guegan-Massardier E. et al., 2008; Koushede V., Holstein B.E., Andersen A., at al., 2010).

Снижение трудоспособности пациентов и широкая распространенность болей цервикокраниальной области делает эту проблему не только медицинской, но и социально-экономической. Оценка стоимости лечения пациентов с ГБ в Европе в 2004 составила 27 млрд. евро и превзошла все неврологические заболевания (Lars J.S., Colette A., 2008).

Изучение патогенетических механизмов болей в области головы и шеи и разработка объективных  критериев диагностики является одним из основных направлений в медицинской науке. Сложность структурно-функциональной организации цервикокраниальной зоны, отсутствие информативных объективных методов исследований и идентичных экспериментальных моделей создают  проблемы в диагностике и лечении болей в области головы и шеи.

С позиций патофизиологического понимания субстрата ГБ, очевидно, что количество выделяемых типов ГБ явно превосходит количество невральных образований, обеспечивающих ноцицепцию головы, что связано, вероятнее всего, с различным функциональным участием тригеминоваскулярной и тригеминоцервикальной систем в формировании болевых синдромов цервикокраниальной локализации (Алексеев В.В., 2006).

Надежно доказано наличие тесных связей между тригеминальным спинальным ядром и цервикальными нейрональными образованиями (Busch V., Jakob W. et al., 2006; Nardone R., Ausserer H., Bratti A. et al., 2008; Hall T., Dip P.G., Ther M. et al., 2008). В тоже время, продолжает оставаться непонятным, как и каким образом формируется та величина конвергенции и/или сенситизации тригеминальной и цервикальной информации в тригемино-цервикальном комплексе (ТЦК), которая может стать источником восприятия боли. Существующие результаты электромиографических (ЭМГ) исследований при ГБ, касаются изучения рефлекторных ЭМГ-ответов мышц шеи при стимуляции, главным образом,  тройничного нерва. При этом нет указаний на какие-либо признаки или критерии амлитудно-временных показателей тригемино-цервикальных рефлексов (ТЦР), которые могли бы коррелировать с началом или интенсивностью болевых ощущений, и тем более о связи ТЦР с какой-либо из форм болевых синдромов. Таким образом, до настоящего времени существует преимущественно гипотетическое представление о ведущей роли ТЦК в формировании различных типов ГБ. Скудность методических приемов исследования ТЦК и трудность комплексного применения стимуляционных методик - основные причины недостаточного понимания нейрофизиологических механизмов формирования болевых синдромов в области головы и шеи. 

Неоднозначная трактовка патогенеза, проблемы клинико-инструментальной диагностики и полиморфизм клинической картины болевых синдромов в области лица, головы и шеи, определяют недостаточную эффективность терапевтических подходов и способствуют формированию хронической боли.

Цель исследования - разработка критериев диагностики и комплексной патогенетической терапии болевых синдромов в области головы и шеи.

       Задачи исследования:

1. Изучить и проанализировать клинические характеристики и сопутствующие расстройства болевых синдромов в области головы и шеи.
2. Доказать эффективность применения лечебных блокад для купирования острых и лечения хронических болей цервикокраниальной локализации.
3. Разработать принципы комплексной патогенетической терапии болевых синдромов в области головы и шеи с применением лечебных блокад и методов рефлекторного обезболивания на каждом из этапов лечения.
4. Разработать электромиографическую методику для  оценки функционального состояния тригемино-цервикальной системы при болях цервикокраниальной локализации.
5. Провести сравнительную оценку функционального состояния тригемино-цервикальной системы и определить ее роль в формировании различных типов болевых синдромов цервикокраниальной локализации.

       Научная новизна работы:

Данная работа является первым научно-практическим исследованием, которое посвящено мультидисциплинарному подходу к лечению болевых синдромов в области головы и шеи.

На основании результатов проведенной работы доказано значение надсегментарных структур в формировании и поддержании болевого паттерна хронической боли в области головы и шеи.

Впервые зарегистрирован и изучен окципито-цервикальный рефлекс (ОЦР), позволяющий оценить состояние цервикальной экстероцептивно-ноцицептивной проводимости у здоровых людей и пациентов с болевыми синдромами в области головы и шеи.

Показано, что оценка функционального состояния спинальных и супраспинальных структур является важным критерием, определяющим лечебные подходы при болевых синдромах цервикокраниальной локализации.

Предложена научно-обоснованная схема лечебных мероприятий с применением медикаментозных блокад и рефлекторных воздействий в комплексной терапии, позволяющая уменьшить выраженность боли уже после  первых манипуляций, сохраняя при этом социальную и трудовую активность больных.

Практическая значимость работы:

На основании выполненных исследований, разработан и внедрен в практику комплекс лечебно-диагностических мероприятий, направленных на оптимизацию ведения пациентов с острыми и хроническими болевыми синдромами цервикокраниальной локализации. В работе реализован принцип мультидисциплинарного подхода с обязательным привлечением неврологов, анестезиологов и рефлексотерапевтов. Использование лечебных блокад и рефлекторных воздействий в качестве стартовой терапии позволяют купировать или значимо  уменьшить боль уже после первой процедуры, повысить эффективность лечения, а также социальную и трудовую активность пациентов. 

Предложенная ЭМГ-методика исследования окципито-цервикального рефлекса позволяет усовершенствовать диагностику и лечение наиболее распространенных видов болевых синдромов - болей в области головы и шеи.

Результаты исследования могут быть использованы при определении штата сотрудников отделений терапии боли, медико-экономических стандартов диагностики и лечения болевых синдромов в области головы и шеи, а также при разработке программ и оснащения лечебных отделений и отделений реабилитации.

Положения, выносимые на защиту:

1. Комплексная диагностика болевых синдромов цервикокраниальной локализации должна осуществляться на основе клинико-инструментальных и электрофизиологических методов исследования.
2. Исследование окципито-цервикального рефлекса является адекватной методикой оценки состояния тригемино-цервикальной системы и надсегментарных структур у пациентов с болевыми синдромами цервикокраниальной локализации.
3. Для купирования острой боли в случаях головных болей напряжения, цервикогенных головных болей и затылочной невралгии эффективно применение лечебных блокад с местными анестетиками и малыми дозами стероидов.
4. В случаях мигрени и прозопалгий целесообразно применение рефлекторных воздействий для купирования острой боли.
5. Применение лечебных блокад и рефлекторных воздействий на ранних сроках лечения болевых синдромов цервикокраниальной локализации позволяет в кратчайшие сроки купировать или значимо снизить интенсивность боли, сохраняя трудоспособность пациентов и предотвратить хронизацию болевого синдрома.
6. Для хронических болевых синдромов в области головы и шеи характерна повышенная возбудимость эфферентных нейронов задних рогов спинного мозга с одновременным дефицитом тормозного контроля.
7. Терапия болевых синдромов в области головы и шеи определяется клинической формой синдрома, его тяжестью и длительностью. При легкой форме показана немедикаментозная терапия, а при тяжелых и среднетяжелых формах предпочтительна комбинированная терапия.

       Внедрение результатов исследования

       Результаты настоящего исследования используются в практической работе отделения терапии боли и клинико-реабилитационного отделения РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, 12-ого неврологического отделения ГКБ №1, а также в процессе обучения врачей на кафедре анестезиологии и реаниматологии ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова.

       Публикации и апробация работы

       По материалам диссертационной работы опубликовано 87 печатных работ в отечественных и зарубежных источниках. Результаты работы докладывались на IX Всероссийском съезде неврологов (Ярославль, 2006 г.), на 12-ом мировом конгрессе по боли (Глазго, Шотландия, 2008 г.), на III Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2008 г.), 5-ой ежегодной конференции Вейновские чтения (Москва, 2009 г.), на Международном конгрессе по акупунктуре УICMART 2009Ф (Солоники, Греция, 2009 г.), на Европейском анестезиологическом конгрессе Euroanaesthesia-2009 (Милан, Италия, 2009 г.), на XVI Российской научно-практической конференции Скелетно-мышечная боль (Самара, 2010 г.), на XII съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов (Москва, 2010 г.).

       Работа заслушана и рекомендована к защите 10.12.2009 г. на совместной научной конференции коллектива сотрудников отдела анестезиологии и реаниматологии РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН и сотрудников кафедры неврологии и нейрохирургии с курсом ФУВ Российского государственного медицинского университета.

       Структура и объем работы

       Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, каждая из которых включает несколько разделов, заканчивающихся обсуждением, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 235 страницах машинописного текста, включает 43 таблицы и 46 рисунков. Библиография содержит 254 работы отечественных и зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАИЯ

       Материалы исследования

       Клиническим материалом послужили результаты обследования 484 пациентов с болевыми синдромами цервикокраниальной локализации. Для отбора пациентов использовали диагностические критерии Международной классификации ГБ (МКГБ, 2004). Все пациенты, в соответствии с поставленными задачами и представлением об основных патофизиологических компонентах формирования болевых синдромов, были разделены  на шесть групп  со следующими типами болей: головные боли напряжения (ГБН), мигрень, цервикогенные головные боли (ЦГБ), прозопалгии (тригеминальная невралгия и тригеминальная невропатия)  и невралгия затылочного нерва. ЭМГ исследования были проведены на контрольной группе условно здоровых людей (20 человек) в возрасте 30-58 лет. В дальнейших ЭМГ исследованиях принимали участие пациенты с мигренью - 32 человека, ЦГБ - 30 человек, ГБН  - 70 человек, невралгией тройничного нерва - 31 человек, невралгией затылочного нерва - 28 человек. Клинические характеристики пациентов, включенных в исследование, представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Клиническая характеристика пациентов, включенных  в  исследование

Тип болевого синдрома	Количество пациентов	Длительность заболевания	Возраст пациентов, лет	М/Ж
Мигрень	32	7-26 лет	21-48	0/32
Цервикогенные головные боли	86	3 дня - 8 лет	29-57	37/49
Головные боли напряжения	138	6 месяцев -  17 лет	20-50	22/116
Невралгия тройничного нерва	58	1 день-30 лет	29-82	16/42
Невропатия тройничного нерва	96	6 месяцев - 19 лет	37-78	27/69
Невралгия затылочного нерва	74	2 дня - 1 месяц	18-52	39/35
Итого	484	3 дня-30 лет	18-82	141/343

       Для оценки эффективности лечения пациентов 6 групп разделяли на 12 сравнительных подгрупп (парные сравнения). Для обеспечения равномерности распределения использовали метод случайного отбора (лметод конвертов).

       Методы исследования

Клинико-неврологическое исследование включало сбор жалоб и анамнеза заболевания (характер, локализация, сопутствующие симптомы, частота приступов, провоцирующие и облегчающие боль факторы, ранее применявшиеся методы лечения, их эффективность) и стандартное неврологическое обследование. Для субъективной оценки боли использовали 10-балльную визуальную аналоговую шкалу (ВАШ). Качественные характеристики болевого синдрома изучали при помощи  болевого опросника Мак Гилла [Melzack R.,1975], вегетативную составляющую - по опроснику А.М. Вейна (1998).

Нейроортопедическое обследование включало изучение статических и динамических характеристик шейного отдела позвоночника и состояние перикраниальной мускулатуры. Оценивали места прикрепления, симметричность и болезненность мышц при пальпации (степень выраженности и сторонность). Проводили пальпаторное исследование точек выхода большого затылочного нерва.

Рентгенологическое исследование шейного отдела позвоночника проводили в двух стандартных проекциях, а также в положениях максимальной флексии, экстензии, правой и левой косых проекциях.

Для исключения органической природы ГБ всем пациентам производили магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга, шейного отдела позвоночника, магнитно-резонансную (МР) ангиографию, ультразвуковую допплерографию (УЗДГ) брахиоцефальных сосудов.

       Электромиографические исследования. В целях расширения диагностических возможностей оценки болевых синдромов цервикокраниальной локализации, вовлекающих верхние сегменты шейного отдела спинного мозга, были проведены ЭМГ исследования тонически напряженной и произвольной активности трапециевидной мышцы при электрической ноцицептивной стимуляции затылочных нервов и ветвей тройничного нерва.

Все ЭМГ исследования усиливали и регистрировали на 8-канальной электрофизиологичесой системе Tiesy-VIII, фирмы Toennies с дополнительным компьютерным программным обеспечением обработки ЭМГ-сигналов. Частота компьютерного опроса аналоговых ЭМГ-сигналов составляла 2500 Гц. ЭМГ активность записывали ипси- и контралатерально по отношению к месту стимуляции. Расположение отводящих электродов для регистрации ЭМГ-сигналов трапециевидной мышцы схематично представлено на рис.1.

Рис. 1. Схема расположения регистрирующих и стимулирующих электродов при записи ЭМГ-активности тонически напряженной трапециевидной мышцы при ноцицептивной электрической стимуляции затылочного нерва.

Рефлекторные ЭМГ-ответы исследуемых мышц выделяли как обычным усреднением ЭМГ, так и усреднением по модулю перевернутой (rectified) ЭМГ-активности. Количество усреднений составляло 50-70. Измеряли латентности и амплитуды ЭМГ-ответов.

При усреднении рефлекторных ЭМГ-реакций по модулю использовали методику, предложенную зарубежными коллегами для оценки периодов экстероцептивной супрессии (ES1 и ES2) жевательных мышц при периоральной электрической стимуляции (Bendtsen et al., 1993; Hansen et al., 1999). В соответствии с ней, величину периода торможении Т, вычисляли по формуле: 100% (1 - [Т/Ф]), где Т - средняя величина периода торможения; Ф - средняя величина престимульной фоновой ЭМГ.  Искомую величину T обозначали в %, относительно престимульной величины фоновой ЭМГ. Величину повышенной ЭМГ-разрядности В вычисляли по формуле: 100% ([В/Ф] - 1), где В - средняя величина периода повышенной разрядности; Ф - средняя величина престимульной фоновой ЭМГ, а искомую величину В  выражали в %, относительно средней величины престимульной ЭМГ. Согласно этой методике, нами были вычислены амплитудно-временные параметры компонентов В1, Т1 и В2, возникающие в тонически напряженной трапециевидной мышце при стимуляции затылочных нервов у здоровых людей. Результаты приведены в виде Mm, где M - среднее значение, m - ошибка среднего значения.

       Методы лечения

       Лечение пациентов в подгруппах сравнения проводили следующим образом: в I подгруппе каждой из нозологических форм применяли общепринятую комплексную терапию, тогда как больным II подгруппы в дополнение к общепринятому лечению проводили лечебные блокады и/или рефлекторные воздействия.

       Лечение мигрени

       При лечении пациентов с мигренью в I подгруппе (n=16)  применяли  антиконвульсанты (топиромат 50-100 мг/сутки, не менее 3 месяцев) и сосудисто-метаболическую терапию (мексидол, вазобрал, витамины группы В). При недостаточной эффективности проводимого лечения в течение 2-3 месяцев, дополнительно назначали антидепрессант из группы трициклических (амитриптилин 50-75 мг/сутки, 3-6 месяцев). В качестве немедикаментозных средств использовали диету (с ограничением продуктов, содержащих тирамин), лечебную гимнастику, массаж головы и воротниковой зоны.

В дополнение к проводимому лечению пациенты II подгруппы (n=16) получали рефлексотерапию (иглорефлексотерапию, аурикулотерапию и поверхностное иглоукалывание). При иглорефлексотерапии использовали 6 групп точек: 1) Е41, Е44; 2) VB38, VB43; 3) V60, V65; 4) TR3, TR4; 5) GI3, RP6, RP9; 6) МС6, С5. Проводили 7-14 процедур: первые 3 - ежедневно, далее - через день. При аурикулотерапии использовали точки: АР35, АР55, АР95, АР34. Микроиглы оставляли на 2-3дня. Сеансы проводили еженедельно, преимущественно перед выходными днями или при невозможности проведения сеансов иглорефлексотерапии через день; курс - 4-10 процедур. В межприступный период применяли поверхностное иглоукалывание. Проводили 3-5 курсов рефлексотерапии с интервалом 3-4 недели.

       Лечение ЦГБ

I  подгруппа пациентов (n=43) получала общепринятую терапию, включающую нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) (лорноксикам 16 мг/сутки, 7-14 дней), центральные миорелаксанты (тизанидин 6-8 мг/сутки, 14 дней), антиконвульсанты (карбамаземин 200-600 мг/сутки, 1-2 месяца). Из немедикаментозных воздействий использовали физиотерапевтические.

Во II подгруппе (n=43) дополнительно применяли лечебные блокады и рефлексотерапию. Во всех случаях начинали с блокад (затылочного нерва, фасеточных суставов и триггерных точек цервикокраниальной области) Проводили 1-5 блокад с интервалами 1-3 дня. После блокад - иглорефлексотерапию в классическом варианте и методом сухой иглы в триггерных зонах, 7-10 сеансов с интервалом 2-3 дня.

       Лечение ГБН

ечение пациентов с эпизодическими головными болями напряжения (ЭГБН) в случаях частых и тяжелых эпизодов ГБ, а также больных с хроническими головными болями напряжения (ХГБН) в I подгруппе включало применение центральных миорелаксантов (тизанидин 4-8 мг/сутки, 14 дней), антидепрессантов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) (флуоксетин 20 мг/сутки, не менее 3-6 месяцев) и нейропротекторную терапию (мексидол 200-400 мг/сутки внутримышечно, 10-15 дней, далее в таблетках по 125 г три раза в сутки, 6 недель). Из немедикаментозных воздействий применяли психотерапию, массаж и физиотерапевтическое лечение.

ечение ХГБН во II подгруппе начинали с лечебных блокад затылочного нерва и триггерных точек цервикокраниальной зоны, проводимых на фоне комплексной терапии. На курс лечения от 1 до 5 блокад с интервалами 2-3 дня. Затем применяли рефлексотерапию - стимулировали дистальные корпоральные и аурикулярные точки. Сеансы проводили 1 раз в 2-3 дня, 7-14 процедур каждые 2-4 месяца.

ечение тригеминальной невралгии

Пациенты I подгруппы (n=29) получали карбамазепин, дозу которого титровали, подбирая минимальную эффективную, в диапазоне от 300 до 1200 мг/сутки, курсом 3-6 месяцев.  При неэффективности его применяли в комбинации с производными гидантоина (дифенин 117-351 мг/сутки) и антидепрессантами (амитриптилин 25-75 мг/сутки, 1-3 месяца). В комплекс лечения включали вазоактивные препараты (пентоксифиллин, детралекс) и витамины группы В. Местно назначали орошения триггерных зон 10% раствором лидокаина, мази с капсаицином, НПВП. Из немедикаментозной терапии применяли физиотерапевтическое лечение.

При лечении пациентов II подгруппы (n=29) дополнительно проводили рефлекторные воздействия (корпоральную акупунктуру и аурикулярную терапию). Использовали общие точки: Р7, Р5, G14; GI10, GI11, МС6, TR5, V60, V62, E36. Е44, Е43, VB34, VB41, Р1, Р2, F2, F3 и местные: Е2, ЕЗ, Е4, Е7, VB7, VB14, IG18, а также точки шейно-воротниковой зоны: VB12, VB20, VG20, VC20, VG14, VQ16, IG14, IG15. Главные акупунктурные точки - GI20, IG19. Воздействия осуществляли по точкам основных и дополнительных меридианов. Сеансы проводили через день, 7-14 процедур. Повторные курсы - с интервалом 3-4 недели.

ечение тригеминальной невропатии

Для лечения больных I подгруппы (n=48) применяли карбамазепин (300-1200 мг/сутки, 3-6 месяцев) и дифенин (117-351 мг/сутки, 1,5-2 месяца). При недостаточной эффективности в комплекс лечения включали антидепрессанты - препарат из группы ингибиторов обратного захвата серотонина и норэпинефрина (дулоксетин 60-120 мг/сутки, 3-6 месяцев). С целью ускорения регенерации нервной ткани назначали нейрометаболическую и сосудистую терапию (мексидол, троксевазин, пентоксифиллин, витамины группы В). Местно применяли мази с НПВП, пластыри с лидокаином. Из немедикаментозных воздействий применяли физиотерапевтическое лечение.

Пациентам II подгруппы (n=48) дополнительно проводили рефлексотерапию: корпоральную акупунктуру, аурикулярную терапию и прижигания. Воздействовали на точки: PC3, PC9, V2, VB14, IG18, E2, VG26, GI20, E7, VC24, E4, Е6, TR17. При уменьшении болевого синдрома проводили иглорефлексотерапию в сочетании с поверхностным иглоукалыванием и прогреванием полынными сигарами, 7-10 процедур с интервалами 2-3 дня. Повторные курсы проводили через 20-30 дней.

ечение невралгии затылочного нерва

Пациенты I подгруппы (n=37) получали НПВП (лорноксикам 8-16 мг/сутки, 7-14 дней) и центральные миорелаксанты (тизанидин 6-8 мг/сутки, 14 дней). При хроническом течении заболевания дополнительно назначали карбамазепин (200-1200 мг/сутки, 1-3 месяца), при недостаточной эффективности - амитриптилин (50-75 мг/сутки, 1-3 месяца). Местно использовали мази с НПВП. Из немедикаментозной терапии - физиотерапевтическое лечение.

При лечении пациентов II подгруппы (n=37) дополнительно применяли лечебные блокады и рефлексотерапию. Начинали с блокад: затылочного нерва и триггерных точек цервикокраниальной зоны. Выполняли от 1 до 5 процедур с интервалом 2-3 дня. После купирования острой боли, проводили классическую акупунктуру по точкам: GI14(2), GI10(2), VGl4(13), V60(2), V10(2), VB20(2), VB14(2), V12 (2), V7 (2), VG(20), V62(2). Курс лечения включал 7-14 процедур, проводили 2-3 курса с интервалом 20-30 дней.

Полученные результаты анализировали с помощью пакета статистических программ SPSS 11.0. Для парных сравнений использовали  t-критерий  с двусторонним  5%  (p<0,05)  уровнем  значимости.  Для анализа результатов лечения в динамике  (повторные измерения) применяли критерий Фридмана также с 5% уровнем значимости.  В таблицах и графиках даны средние результаты с 95% доверительным интервалом.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

1. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Анализ возрастных характеристик пациентов, вошедших в исследование, позволяет утверждать, что ГБ и боли в области шеи встречаются чаще среди лиц трудоспособного возраста (подгруппы пациентов с мигренью, ГБН, невралгией затылочного нерва и ЦГБ), тогда как тригеминальные боли - у пожилых (рис.2).

Рис. 2.  Распределение пациентов по возрасту в исследуемых подгруппах

Обозначения на рисунке: cgb-ЦГБ, gbn-ГБН, m-мигрень, tnevrop-тригеминальная невропатия,  trig-тригеминальная невралгия, znevr-невралгия затылочного нерва

Все пациенты, включенные в исследование, предъявляли жалобы на боли в области головы и шеи, из них: пациентов с мигренью - 6,6%, ГБН - 28,5%, ЦГБ - 17,8%, тригеминальной невралгией - 12%, тригеминальной невропатией - 19,8% и невралгией затылочного нерва - 15,3%. Жалобы на ГБ предъявляли 332 (68,6%) человека, на лицевые боли - 154 (31,8%) обследуемых, 305 (63%) пациентов имели ГБ и боли в шейном отделе позвоночника одновременно; 81 (16,7%) человек испытывали как ГБ, так и боли в области лица; 37 (7,6%) - лицевые боли и боли в шейном отделе позвоночника одновременно.

Наиболее интенсивные боли по ВАШ (более 6 баллов) испытывали пациенты с мигренью, тригеминальной и окципитальной невралгиями. Боли средней интенсивности (от 4,5 до 6 баллов) имели место у пациентов с ЦГБ, а в группах ГБН и тригеминальной невропатии болевые ощущения носили умеренный характер (до 4 баллов) (рис.3).

Рис. 3. Интенсивность боли по ВАШ в исследуемых подгруппах

По длительности отдельных болевых пароксизмов наиболее пролонгированными во времени боли были при мигрени (16,35,7 и 17,26,1 часов в I и II подгруппах), тогда как при ГБН (5,81,8 и 4,91,6 часов в I и II подгруппах), ЦГБ (2,40,8 и 3,00,9 часов в I и II подгруппах) и тригеминальной невропатии (1,30,4 и 2,20,5 часов в I и II подгруппах) их длительность была короче, а в случаях невралгий (тригеминальная и окципитальная невралгии) и вовсе носила краткосрочный характер (0,030,006 и 0,020,008; и 0,140,08 и 0,210,10 часов в I и II подгруппах тригеминальной и окципитальной невралгий, соответственно) (сравнение во всех подгруппах было статистически значимым p<0,05).

       Особенностью боли при тригеминальной, затылочной невралгиях, мигрени и ЦГБ был пароксизмальный, приступообразный характер.

При неврологическом обследовании данных за очаговую неврологическую симптоматику не было получено ни в одной из исследуемых подгрупп.

При нейроортопедическом осмотре ограничение объема активных и пассивных движений (из-за боли) в шейном отделе позвоночника достоверно чаще имело место у больных с ЦГБ и невралгией затылочного нерва (у18,8% и 12,5% - при мигрени; 95,4% и  100% - при ЦГБ; 27,5% и 34,8% - при ГБН; 6,9% и 3,5% - при тригеминальной невралгии; 8,3% и 4,2% - при тригеминальной невропатии в I и II подгруппах, соответственно и у 100% обеих подгрупп при затылочной невралгии) (p<0,05 во всех сравниваемых подгруппах). Функциональные блоки тоже чаще наблюдали у пациентов с ЦГБ и затылочной невралгией (у всех больных обеих подгрупп при ЦГБ и невралгии затылочного нерва; у 31,3% и 37,5% - при мигрени; у 42,0% и 36,2% - при ГБН; 34,4% и 27,5% - при тригеминальной невралгии; 20,9% и 27,1% - при тригеминальной невропатии в I и II подгруппах) (p<0,05 во всех сравниваемых подгруппах). 

Во всех сравниваемых подгруппах выявлена болезненность при пальпации мышц шеи и перикраниальной мускулатуры, но достоверно чаще она определялась у пациентов с ЦГБ, невралгией затылочного нерва и ГБН (у всех больных с ЦГБ и невралгией затылочного нерва; у 98,6% и 97,1% - при ГБН; у 50,0% и 56,3% - при мигрени; у 72,4% и 89,7% - при тригеминальной невралгии; у 87,5% и 85,4% - при тригеминальной невропатии в обеих подгруппах, соответственно). Пальпаторная односторонняя болезненность была определена у всех больных обеих подгрупп при ЦГБ и затылочной невралгии, причем сторонность ее совпадала со стороной боли во всех случаях. Болезненность точек выхода затылочного нерва имела место у всех больных с невралгией затылочного нерва и у подавляющего большинства - при ЦГБ (86,1% и 79,1% в I и II подгруппах).

Таким образом, все пациенты исследуемых подгрупп имели нейроортопедические предикторы болевых ощущений на цервикокраниальном уровне, но их клинические проявления были наиболее выраженными у больных с ЦГБ, невралгией затылочного нерва и ГБН, что предполагает их участие как специфического компонента при данных заболеваниях и неспецифического -  при мигрени и лицевых болях.

При рентгенологическом исследовании шейного отдела позвоночника дегенеративно-дистрофические изменения выявлены во всех исследуемых подгруппах (75,0% и 81,3% - при мигрени; 83,7% и 95,3% - при ЦГБ; 63,8% и 60,9% -при ГБН; 79,3% и 72,4% - при тригеминальной невралгии; 77,1% и 87,5% - при тригеминальной невропатии и 70,3% и 67,6% - при невралгии затылочного нерва в I и II подгруппах, соответственно), при этом достоверных различий в частоте встречаемости дегенеративно-дистрофических изменений при рассмотренных нозологиях выявлено не было. При анализе динамических характеристик шейного отдела позвоночника, достоверно чаще нами обнаружены явления гипермобильности среди пациентов с ЦГБ и невралгией затылочного нерва (у 32,6% и 27,9% - при ЦГБ; у 43,2% и 48,6% - при затылочной невралгии; у 12,5% и 12,5% - при мигрени; у 4,3% и 8,7% - при ГБН; у 6,9% и 13,8% - при тригеминальной невралгии; у 10,4% и 12,5% - при тригеминальной невралгии в I и II исследуемых подгруппах, соответственно).

На МРТ шейного отдела позвоночника одиночные или множественные грыжи межпозвонковых дисков были выявлены во всех исследуемых подгруппах (у 75,0% и 81,3% - при мигрени; у 67,4% и 69,8% - при ЦГБ; у 53,6% и 59,4% - при ГБН; у 75,9% и 68,9% - при тригеминальной невралгии; у 70,8% и 87,5% - при тригеминальной невропатии и 62,2% и 56,8% - при невралгии затылочного нерва в I и II подгруппах соответственно).

       Вегетативная дизрегуляция имела место при всех типах болевых синдромов, но была наиболее более выраженной в случаях  мигрени, ЦГБ, ГБН и тригеминальной невропатии (p<0,05) (рис.4).

Рис. 4 Показатели вегетативной регуляции в исследуемых подгруппах (в соответствии с опросником А.М. Вейна)

       Анализ сенсорно-дискриминативного  компонента боли с применением опросника Мак-Гилла показал, что  по количеству выбранных сенсорных и аффективных дескрипторов на первый план выступили подгруппы пациентов с тригеминальной невропатией и ГБН. Исследуемые этих подгрупп были склонны выбирать большее число описательных характеристик, а также более тяжелые регистры интенсивности боли по сенсорной шкале опросника, с высокой частотой выбирая одновременно все предложенные описательные характеристики боли (рис. 5).

Рис. 5 Сенсорный и аффективный ранговые индексы боли в исследуемых подгруппах

МРТ головного мозга, МР-ангиография и допплерография брахиоцефальных сосудов позволили исключить значимые органические изменения, которые могли обусловливать формирование болевых синдромов в области головы и шеи.

2. РЕЗУЛЬТАТЫ ЭЛЕКТРОМИОГРАФИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

       Результаты ЭМГ исследований у здоровых людей

       Поводом к разработке методики исследования окципито-цервикального рефлекса (ОЦР), а также последующего ее применения в изучении нейрофизиологических механизмов формирования болевых синдромов цервикокраниальной области, явились современные представления о значении нейрональных составляющих ТЦК. Мы попытались выявить возможные рефлекторные ЭМГ-ответы параспинальных мышц шеи и трапециевидной мышцы при электрической стимуляции затылочных нервов и тем самым оценить состояние цервикальной экстероцептивно-ноцицептивной проводимости, по меньшей мере, на уровне С1-С2.

Стимуляция затылочных нервов вызывает в тонически активной трапециевидной мышце ранний ипсилатеральный и поздний билатеральный ответы (рис. 6). Мы обозначили их как Rt1 и Rt2  (чтобы не путать c R1 и R2 ответами мигательного рефлекса,  обозначение R (reflex) дополнили  буквой t, означающей трапециевидную мышцу).

Рис. 6 Усреднение обычным способом. Рефлекторные ЭМГ-реакции левой трапециевидной мышцы при электрической ноцицептивной стимуляции областей скальпа: О3-сагитально  (1), Оz-зоны вертекса (2), O6-затылочной области (3). Обозначения: Rt1 - ипсилатеральный ответ; Rt2 - билатеральный ответ; М - момент стимуляции. Время престимульного усреднения до момента симуляции - 40 мс.

       Эти два компонента наблюдаются у всех здоровых людей.  Средние величины амплитудно-временных параметров рефлекторных  ответов трапециевидной мышцы, полученных методом обычного усреднения интерференционной ЭМГ при электрической ноцицептивной стимуляции затылочного нерва силой тока 20-25 мА у 20 здоровых людей, представлены в таблице 2.  Однако существуют и отличительные особенности формирования ЭМГ-компонентов у здоровых лиц. Иногда проявлялся третий компонент Rt3, с латентностью порядка 40 мс и амплитудой 10-40 мкВ, связанный, вероятнее всего, с ощущением большей болезненности при исследовании.

Таблица 2.

Амплитудно-временные параметры интерференционной ЭМГ трапециевидной мышцы при стимуляции затылочного нерва у здоровых людей

Компоненты ЭМГ трапециевидной мышцы	атентный период, мс	Амплитуда, мкВ
Rt1i	11,0±0,7	88,6±56,7
Rt2i	26,9±1,2	80,9±45,7
Rt3i	41,12,0	55,028,8

Таким образом, при электрической ноцицептивной стимуляции затылочного нерва в тонически напряженной трапециевидной мышце методом обычного усреднения зарегистрированы: ранние ипсилатеральные ЭМГ-ответы Rt1i с латентностью 10-12 мс и более поздние билатеральные ЭМГ-ответы  Rt2i с латентностью 26-30 мс, после которых иногда возникал  Rt3i компонент. 

При усреднении полученных ЭМГ-ответов по модулю возникают длинно-латентные периоды торможения Т1 и последующего возбуждения В2. При этом Т1 регистрируется отчетливо и проявляется сразу после возникновения 2-х ранних компонентов (рис. 7).

Рис. 7 Одновременное усреднение по модулю (А) и обычным способом (Б) рефлекторные ЭМГ-реакции левой трапециевидной мышцы при электрической ноцицептивной стимуляции области Оz. Обозначения на записи А: М - момент стимуляции; В1 Цпериод возбуждения; Т1 - период торможения; жирная линия -  базовая линия для усредненной по модулю ЭМГ. Время престимульного усреднения до момента стимуляции - 40 мс. Обозначения на записи Б: Rt1i и Rt2i - ранние составные моторные потенциалы, выделяемые обычным усреднением.

       При этом потенциалы Rt1i и Rt2i формируют начальный период возбуждения В1, если усреднение осуществлять по модулю. Ответ Rt1 появляется только на ипсилатеральной стороне (i), тогда как Rt2 выявляется билатерально на обеих сторонах (i и c). Это дает право расценивать  ответы R1 и R2, как два отдельных потенциала, образующиеся различными рефлекторными связями.

Период торможения Т и повышенной ЭМГ-разрядности В, наблюдаемые при усреднении по модулю, были взаимосвязаны с силой стимуляции и величиной престимульной ЭМГ и были схожи с периодами экстероцептивного подавления и повышенной активности в произвольной ЭМГ жевательных мышц при периоральной стимуляции. Подобные периоды торможения и возбуждения также наблюдаются и в скелетных мышцах конечностей при гетеросегментарной ноцицептивной стимуляции, что позволяет рассматривать их в качестве универсального  стереотипного ответа при защитных двигательных реакциях.

Электрическая стимуляция ветвей тройничного нерва также вызывала отчетливые ТЦР в трапециевидной мышце (ТЦРt). Значимых сторонних различий в латентности ТЦРt при стимуляции всех трех ветвей тройничного нерва выявлено не было.

       Таким образом, электрическая стимуляция ветвей тройничного и затылочного нервов вызывает схожие поздние рефлекторные ЭМГ-ответы трапециевидной мышцы. Вполне вероятно, что эта рефлекторная связь опосредуется через конвергентные нейроны широкого динамического диапазона, которые влияют на реакции мотонейронов, обеспечивающих сокращение трапециевидной мышцы.

Для изучения особенностей центрального взаимодействия тригеминальных и затылочных афферентов в рефлекторных ЭМГ-ответах трапециевидной мышцы, осуществляли одновременную стимуляцию тройничного и затылочного нервов. Подобная тактика не приводила к изменению Rt1 ответа, тогда как амплитуда Rt2 увеличивалась или не изменялась. Это зависело от вариации начальной латентности ТЦРt ответа. Если она хотя бы частично совпадала с  Rt2 компонентом, то имело место увеличение Rt2 ответа. Латентность максимального пика  ТЦРt была значимо длиннее латентности пика Rt2 ответа, в связи с чем его появление приходилось на период торможения (Т) в ЭМГ-активности трапециевидной мышцы (рис. 8) и он полностью исчезал.

Рис. 8 Ипсилатеральные усредненные рефлекторные ЭМГ-ответы трапециевидной мышцы при электрической стимуляции затылочных нервов слева (1), супраорбитального нерва слева (2) и  при их одновременном раздражении (3) силой тока, надпороговой для ощущения боли.

       В то же время, полное торможение ТЦРt при стимуляции супраорбитального нерва сохранялось, когда его вызывали с задержкой до 180 мс после стимуляции затылочных нервов. ТЦРt не возникал, даже, если он совпадал с периодом повышенной ЭМГ-разрядности. Если кондиционирующим ответом был ТЦРt при стимуляции супраорбитального нерва, то тестирующие Rt1 и Rt2 ответы тоже подавлялись, если межимпульсные интервалы стимуляции были в пределах 20-180 мс. При всех вариантах парной стимуляции, тестирующие ЭМГ-ответы трапециевидной мышцы сильно подавлялись, если межимпульсные интервалы составляли 20-180 мс. При интервале 180-200 мс тестирующие ответы можно было наблюдать с крайне малой амплитудой.

       Полученные результаты о взаимодействии рефлекторных ЭМГ-ответов трапециевидной мышцы при сдвоенной стимуляции затылочных и супраорбитального нерва свидетельствуют о наличии общих центральных связей, включенных в рефлекторную дугу, основой которых могут быть конвергентные нейроны, локализованные в задних рогах верхних шейных сегментов спинного мозга.

       Торможение рефлекторных ответов трапециевидной мышцы, вызываемых кондиционирующей системой как тройничного, так и затылочного нервов, скорее всего, обусловлено активацией тормозных путей, предложенных для объяснения экстероцептивного периода торможения в ЭМГ жевательных мышц. Отсутствие влияния позднего периода возбуждения (В) на тестирующие ЭМГ-ответы согласуется с нашим предположением об участии в защитной двигательной реакции на болевую стимуляцию супраспинальных структур мозга.

       Результаты ЭМГ исследований у пациентов с цервикокраниальными болевыми синдромами

При усреднении  ОЦР  по модулю, период торможения T1 отсутствует или значимо подавляется у  пациентов с ГБ. Так, если у здоровых людей период торможения Т1 относительно престимульной (фоновой) ЭМГ составляет -50,1 ±10,9% (табл.2), то у пациентов с ГБ это значение составило - 12,5±11,8% (p<0,001). Данный факт вполне согласуется с результатами исследования периода торможения экстероцептивной супрессии  ЭМГ-активности жевательных мышц при периоральной ноцицептивной стимуляции у здоровых людей и при ГБН, когда торможение исчезало или уменьшалось, что объяснялось эффектом торможения-торможением, вызванным ГБ.

У пациентов с первичными ГБ (мигрень и ГБН), период торможения T1 был сильно подавлен или отсутствовал в записях ОЦР по модулю, а период повышенной разрядности В1(Rt1 и Rt2) при этом значительно варьировал.  При отсутствии тормозного периода Т1 в записях полученных усреднением по модулю, и регистрируемых обычным усреднением у пациентов с мигренью и ГБН наблюдается целая гармоника синхронизированных потенциалов вслед за уже Rt1 и Rt2  (рис. 9).

Здоровый обследуемый

Пациентка Б. (Мигрень)

Пациентка А. (ГБН)

Рис. 9 Одновременно усредненные ипсилатеральные рефлекторные ЭМГ-реакции трапециевидной мышцы  слева (А) и справа (Б), зарегистрированные по модулю (а) и обычно (б) при электрической ноцицептивной стимуляции затылочных нервов у здорового человека и у пациентов с мигренью и ГБН. Фон - престимульная фоновая ЭМГ, М - момент стимуляции.

       Появление этой гармоники потенциалов, в большей части, сопровождается нарушениями перекрестных взаимодействий. Контралатеральные потенциалы ОЦР у пациентов с мигренью и ГБН, в случаях формирования гармоники ритмических потенциалов Rt,  обнаруживают отличительные особенности.  Так, у пациента С. (мигрень, гемикрания слева) стимуляция затылочных нервов слева не вызывала каких-либо  контралатеральных ЭМГ-компонентов трапециевидной мышцы справа, тогда как стимуляция затылочных нервов справа приводила к заметным ЭМГ-ответам (рис.10). Подобный результат имел место и при исследовании ТЦР трапециевидной мышцы в ответ на стимуляцию супраорбитального нерва. Таким образом, стимуляция супраорбитального нерва слева не вызывала  контралатерального ТЦР справа, а стимуляция супраорбитального нерва справа приводила к появлению ТЦР слева.

Рис. 10 Контралатеральные ОЦР и ТЦР трапециевидной мышцы при стимуляции затылочных (А) и супраорбитальных (Б) нервов у пациента С. (мигрень, гемикрания слева)  Контралатеральные ЭМГ-ответы трапециевидной мышцы отсутствуют справа при стимуляции сенсорных нервов слева.

       Обнаруженный феномен формирования ритмических Rt компонентов характерен для пациентов с мигренью и  ГБН. С одной стороны, это свидетельствует о возможной гипервозбудимости ТЦК, характерной для центральной сенситизации нейронов, а, с другой стороны, напоминает  нейрофизиологическую симптоматику формирования кортикального миоклонуса. Таким образом, вероятнее всего, расстройства в тригемино-цервикальных взаимоотношениях затрагивают функциональное состояние корковых структур мозга. Важно отметить, что нами не были выявлены достоверные корреляции между показателями R2 компонента мигательного рефлекса с параметрами ТЦР и ОЦР, что не противоречит теории формирования разных рефлекторных путей мигательного и ТЦР.

3. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ

       Результаты лечения боли у пациентов с мигренью

       При сравнении результатов лечения в подгруппах пациентов с мигренью, отмечено более быстрое купирование отдельных болевых пароксизмов при применении методов рефлекторных воздействий в комплексе с простыми или комбинированными анальгетиками (через 21,79,2 мин) у больных II подгруппы по сравнению с первой (58,412,6 мин) (p<0,05). У 12,5% приступы ГБ удавалось купировать изолированным применением рефлексотерапии (табл. 3). В I подгруппе пациентов с мигренью назначение простых анальгетиков было эффективным только в 12,5%, у 43,8% ГБ купировались препаратами из группы агонистов серотониновых рецепторов типа 5HT1 (суматриптан 50-100 мг). У 31,3% боль регрессировала только при одновременном применении метоклопрамида и суматриптана. У 12,5%, несмотря на прием противомигренозных препаратов и антагонистов допаминовых рецепторов, сохранялся выраженный болевой синдром, что определяло назначение суматриптана подкожно.

Таблица 3.

Анализ эффективности купирования отдельных болевых пароксизмов

Методы воздействия	I подгруппа (n=16)	II подгруппа (n=16)
Рефлекторные воздействия	-	2 (12,5%)
Простые  или комбинированные  анальгетики	2 (12,5%)	12 (75%)*
Специфические противомигренозные препараты	7 (43,75%)	2 (12,5%)
Комбинация противомигренозных средств и метоклопрамида	5 (31,25%)	-
Парентеральное  введение противомигренозных препаратов	2 (12,5%)	-

*- p<0,05 при сравнении с показателями лечения в I подгруппе

На фоне проводимой терапии отмечены побочные эффекты в виде головокружений и нарушения координации движения - у 25%, сонливости и снижения концентрации внимания - у 18,8% больных I подгруппы.

Интенсивность ГБ на фоне проведенного лечения у пациентов I подгруппы к 30 дню составила 7,60,22 баллов, а к концу 3 месяца - 3,90,25 баллов по ВАШ, что было достоверно выше (p<0,01) интенсивности ГБ в аналогичные сроки у больных II подгруппы (4,40,41 и 2,50,25 баллов, соответственно) и подтверждает эффективность лечения во II подгруппе (рис. 11)

Рис. 11 Динамика болевого синдрома на фоне лечения у пациентов с мигренью

       Результаты лечения боли у пациентов с ЦГБ

       Выбранная тактика лечения ЦГБ во II подгруппе доказала целесообразность применения лечебных блокад затылочного нерва, фасеточных суставов и триггерных точек цервикокраниальной зоны. У 52,9%  отмечено уменьшение боли на 2-3 балла по ВАШ в 1 сутки после блокады, 47,1% отметили значимое улучшение на 2 сутки (табл. 4). У пациентов II подгруппы уменьшалась потребность в количестве и длительности приема НПВП, которые отменяли на 3-5 день терапии, а у 47,0% и центральных миорелаксантов. Среднеcуточные дозы лорноксикама  (12,73,9 мг в I подгруппе и 7,342,5 мг - во II) и сирдалуда (7,12,2 мг - в I и 3,21,4 мг во II подгруппах) были достоверно ниже у пациентов II подгруппы (p<0,05). Только в 12,5% мы прибегали к назначению антиконвульсантов, а у 4,2% пациента и антидепрессанта (амитриптилин 50 мг/сутки) среди больных II подгруппы. 

Таблица 4.

Оценка эффективности проводимого лечения у пациентов с ЦГБ

Группы пациентов Клинические показатели	I подгруппа (n=43)	II подгруппа (n=43)
Время достижения значимого (снижение интенсивности боли на 2-3 балла по ВАШ) положительного эффекта, дни	6,72,8	2,20,6*
Интенсивность боли по ВАШ к 3 дню лечения, баллы	5,71,6	2,10,6*
Длительность применения НПВП	10-14 дней	3-5 дней
Длительность лечения	12-18 дней	3-5 дней

* - р< 0,05по сравнению с I подгруппой

       К 14 дню лечения боль практически полностью регрессировала у больных II подгруппы, составив 0,840,13 баллов, тогда как пациенты  I подгруппы испытывали болевые ощущения интенсивностью 2,40,16. По окончании лечения все пациенты II подгруппы не испытывали боли, в то время как в I подгруппе сохранялись боли 1,10,12 баллов по ВАШ (различие показателей до и после лечения на уровне значимости p<0,01), что подтверждает более высокую эффективность лечения во II подгруппе (рис. 12).

Рис. 12. Динамика болевого синдрома на фоне лечения у пациентов с ЦГБ

                 Результаты лечения боли у пациентов с ГБН

       Выбранная тактика ведения больных с ГБН, включающая применение лечебных блокад и рефлекторных воздействий во II подгруппе, позволила в более короткие сроки купировать отдельные болевые пароксизмы, уменьшить количество употребляемых анальгетиков для купирования отдельных эпизодов ГБ и тем самым повысить безопасность лечения (табл. 5).

Таблица 5.

Эффективность проводимого лечения в подгруппах с ГБН

Клинические показатели	ЭГБН		ХГБН
	I подгруппа (n=22)	II подгруппа (n=22)	I подгруппа (n=47)	II подгруппа (n=47)
Время достижения значимого (снижение интенсивности отдельных эпизодов ГБ на 2-3 балла по ВАШ) положительного эффекта, дни	19,79,6	1,90,7*	9,84,9	1,20,3**
Купирование отдельных эпизодов ГБ лечебными блокадами	-	9 (40,9%)	-	29 (61,7%)
Купирование отдельных эпизодов ГБ рефлекторными воздействиями	-	7 (31,8%)	-	35 (74,4%)
Необходимость назначения анальгетиков для купирования отдельных эпизодов ГБ	22 (100%)	6 (27,3%)	58 (84%)	4 (5,8%)**
Проявления побочных эффектов лечения	9 (40,9%)	-	20 (42,6%)	-

* различие показателей на уровне значимости p< 0,05 до и после лечения в подгруппах с ЭГБН и ** - в подгруппах с ХГБН

       Интенсивность ГБ по окончании лечения уменьшилась в обеих подгруппах на фоне проводимой терапии, но в подгруппе II значимая положительная динамика в виде уменьшения интенсивности боли до 2,40,13 баллов была зарегистрирована уже к 30 дню лечения, тогда как аналогичный показатель в I подгруппе был 4,50,04 баллов (p<0,001). К 90 дню лечения ГБ во II подгруппе регрессировали практически полностью, составив 1,10,09 баллов, и значимо уменьшились в I подгруппе (до 2,40,14 баллов) (p<0,001) (рис. 13)

Рис. 13. Динамика боли у пациентов с ГБН на фоне лечения

Результаты лечения боли у пациентов с тригеминальной невралгией

       На фоне лечения отмечено более быстрое снижение интенсивности боли у пациентов II подгруппы - к 14 дню интенсивность боли в I и II подгруппах составила 5,10,14 и 3,30,14 баллов, соответственно, что подтверждает более высокую эффективность лечения при применении рефлексотерапии в комплексном лечении (p<0,01). К 30 дню проводимой терапии интенсивность боли в I и II подгруппах была 3,10,8 и 1,20,9 баллов (p<0,01), что подтверждает  эффективность выбранной тактики лечения больных II подгруппы (рис. 14).

       У 58,6% пациентов II подгруппы удавалось купировать отдельные болевые пароксизмы рефлекторными воздействиями. Отмечено уменьшение количества применения анальгетиков более чем на 50% в группе пациентов, получавших рефлекторные воздействия. Суточная доза применяемого карбамазепина во II подгруппе составила 473183 мг, что было достоверно ниже (p<0,05) применяемого в I подгруппе (986275 мг/сут). Среди пациентов I подгруппы 27,6% нуждались в назначении антидепрессантов с целью купирования боли, тогда как во II подгруппе удалось полностью избежать их применения. ГАМК-ергические препараты реже включались в комплексную терапию больных I подгруппы (48,3%)  в сравнении с 31,0% исследуемых II подгруппы (p<0,05). Таким образом, применение рефлексотерапии в комплексном лечении позволяет не только более эффективно купировать боль, но и уменьшить количество назначаемых лекарственных средств (анальгетиков для разового купирования боли, ГАМК-эргических средств, антиконвульсантов и антидепрессантов). Кроме того, отмечено уменьшение суточных и курсовых доз используемых препаратов у пациентов II подгруппы, что позволило значительно снизить вероятность проявлений их побочных эффектов, улучшить качество жизни и сохранить социальную активность больных.

Рис. 14  Динамика болевого синдрома на фоне лечения у пациентов с тригеминальной невралгией 

       Результаты лечения боли у пациентов с тригеминальной невропатией

При лечении большинства пациентов II подгруппы (54,2%), мы не обошлись без применения противосудорожных средств, а в одном случае (2%) возникла необходимость назначения и антидепрессанта (табл. 6). Однако дозы используемых лекарственных средств были значительно ниже, чем в I подгруппе (доза карбамазепина, применяемого в I подгруппе 842,4172,7 мг/сутки и 613,7153,8 мг/сутки во II подгруппе и амтриптилина - 57,612,5 и 21,47,8 мг/сутки, соответственно) (p<0,05). При недостаточной эффективности немедикаментозной терапии и включении в комплекс лечебных мероприятий противосудорожных средств, болевой синдром регрессировал в более короткие сроки при применении рефлексотерапии, чем при общепринятом лечении (рис.15). Отмечено меньшее потребление анальгетиков для купирования боли у пациентов, получавших рефлексотерапию на 58%. Кроме того, применение рефлекторных воздействий в комплексной терапии тригеминальной невропатии, способствовало восстановлению вторичных чувствительных расстройств у всех пациентов II подгруппы. Таким образом, применение рефлексотерапии позволяет в ряде случаев (45,8%)  избежать длительного применения противосудорожных средств и антидепрессантов (98%), а при их сочетании, уменьшить режим дозирования и вероятность проявления их побочных эффектов.

Таблица 6.

Эффективность проводимого лечения в исследуемых подгруппах

Клинические показатели		Исследуемые подгруппы
		I подгруппа (n=48)	II подгруппа (n=48)
Время достижения значимого (снижение интенсивности боли на 2-3 балла по ВАШ) положительного эффекта	1-6 дней	-	7 (14,6%)
	7-10 дней	-	9 (18,8%)
	Более 10 дней	48 (100%)	32 (66,7%)
Купирование боли рефлекторными воздействиями		-	8 (16,7%)
Необходимость назначения анальгетиков для купирования отдельных болевых эпизодов		48 (100%)	28 (58,3%)
Необходимость применения отдельных лекарственных средств
Антиконвульсантов		48 (100%)	26 (54,2%)
Антидепрессантов		15 (31,3%)	1 (2,1%)
Проявления побочных эффектов лечения		11 (22,9%)	-
Время достижения полного купирования болевого синдрома	7-10 день	-	-
	11-30 день	-	30 (62,5%)
	Более 30 дней	39 (81,3%)	18 (37,5%)

Рис. 15  Динамика боли на фоне лечения у пациентов с тригеминальной нвропатией

Результаты лечения пациентов с затылочной невралгией

       После первой блокады значимое улучшение (уменьшение боли до 2-3 баллов) отмечали у 81% пациентов II подгруппы, у 85,7% больных возникала необходимость проведения повторных блокад. Более двух блокад проводили 28,6% больных. На фоне проводимого лечения полностью регрессировала боль к 3 дню лечения - у 13,5%, к 5 - еще у 32,4%, к 10 - у оставшихся 54,1% обследуемых II подгруппы (рис.16). Позитивная динамика среди пациентов I подгруппы наступала значимо позже (к 3-5 дню) и требовала назначения лекарственных средств (НПВП и центральных миорелаксантов) в больших дозах (p<0,05). Кроме того, при хроническом течении заболевания в контрольной подгруппе не обошлись без назначения антиконвульсантов у 24,3% и антидепрессантов у 32,4% пациентов I подгруппы. При этом у 13,5% больных отмечено появление головокружений на фоне одновременного приема центральных миорелаксантов и противосудорожных средств.

Рис. 16  Динамика болевого синдрома на фоне лечения у пациентов с невралгией затылочного нерва

       Оценка нейропсихологического тестирования

       При оценке вегетативной составляющей болевого ощущения (по опроснику А.М. Вейна), среди подгрупп с выраженными вегетативными расстройствами (мигрень, ГБН, тригеминальная невропатия и тригеминальная невралгия), определена нормализация вегетативного статуса по окончании лечения только в одной подгруппе с традиционным подходом к лечению - у пациентов с тригеминальной невропатией (p<0,001). В то время как среди всех подгрупп, получавших комплексное лечение, с применением лечебных блокад и рефлекторных воздействий, отмечена нормализация имевшихся вегетативных расстройств (p<0,001) (рис. 17).

Рис.17. Динамика показателей вегетативной дизрегуляции на фоне лечения во всех исследуемых подгруппах

       При оценке эффективности лечения по опроснику Мак Гилла, детализирующему характер болевых ощущений, достоверное улучшение по сенсорной шкале наблюдается во всех рассматриваемых подгруппах (p<0,001), но несколько менее выраженное у больных с тригеминальной невропатией (р<0,05). Достоверных различий между остальными подгруппами не было выявлено. При оценке по аффективной шкале также выявлена позитивная динамика  у пациентов всех подгрупп (p<0,05). Она была достоверно выше у больных с ЦГБ, ГБН, тригеминальной и затылочной невралгиями (p<0,05) и менее выраженной в случаях с тригеминальной невропатией и мигренью (p<0,05) (рис.) Таким образом, на фоне проведенного лечения отмечено не только достоверное снижение интенсивности боли, но и  достоверное уменьшение эмоционального и аффективного компонентов болевого синдрома (рис. 18).

 

Рис. 18 Динамика по опроснику Мак Гилла во всех подгруппах

Выводы

1. На основании проведенного исследования (484 пациента) доказано, что приступообразный характер боли в области головы и шеи имеет электромиографические корреляты пароксизмальности в случаях первичных головных болей, и характеризуется подавлением периода торможения Т1 и формированием дополнительной серии ритмических потенциалов Rt вслед за стабильными компонентами Rt1 и Rt2 в трапециевидной мышце при электрической ноцицептивной стимуляции затылочного нерва. 
2. Все болевые синдромы в области головы и шеи сопровождаются миофасциальными расстройствами цервикокраниальной зоны. Однако об их специфическом участии в формировании боли можно говорить в случаях цервикогенных головных болей, головных болей напряжения и невралгии затылочного нерва, тогда как при мигрени и тригеминальных болях они выступают в роли неспецифического компонента.
3. Нейроортопедические изменения цервикокраниальной зоны, определяемые клинически на этапе сформировавшегося болевого синдрома в области головы и шеи, проявляются суставной гипо- или гипермобильностью и/или их сочетанием с различными формами мышечных изменений. Миофасциальные расстройства цервикокраниальной зоны способствуют стиранию специфических для каждой формы болевого синдрома симптомов и участвуют в процессе их хронизации.
4. Электромиографические ответы, формирующиеся в тонически напряженной трапециевидной мышце при электрической ноцицептивной стимуляции затылочного нерва, являются стабильными (регистрируются у всех людей) и могут рассматриваться как окципито-цервикальный рефлекс.
5. Основными компонентами окципито-цервикального рефлекса являются два стабильных - ранний ипсилатеральный Rt1i, возникающий с латентностью 10-12 мс и более поздний билатеральный  Rt2i, возникающий с латентностью 26-30 мс и непостоянный Rt3i компонент, возникающий с латентностью 39-43 мс.
6. Полученные данные о взаимодействии рефлекторных ЭМГ-ответов трапециевидной мышцы при сдвоенной стимуляции затылочных и супраорбитального нерва, свидетельствуют о наличии общих центральных связей, включенных в рефлекторную дугу, основой которых могут быть конвергентные нейроны, локализованные в задних рогах верхних шейных сегментов спинного мозга.
7. Торможение рефлекторных ответов трапециевидной мышцы, вызываемых кондиционирующей стимуляцией как тройничного, так и затылочного нервов, обусловлено активацией тормозных путей и предполагает участие в защитной двигательной реакции на болевую стимуляцию супраспинальных структур мозга.
8. Клинические признаки каждого из видов боли в области головы и шеи представляют собой синдром, формирующийся при участии тригеминоцервикальной, тригеминоваскулярной и супраспинальных систем.
9. Исследование  окципито-цервикального рефлекса у пациентов с болями в области головы и шеи позволяют выявить уровень и степень поражения, а также могут являться критерием эффективности проводимого лечения.
10. Анализ показателей окципито-цервикального рефлекса у пациентов с хроническими болями в области головы и шеи, свидетельствуют о гипервозбудимости тригемино-цервикального комплекса, характерной для центральной сенситизации нейронов. Выявленный феномен  соответствует  нейрофизиологической симптоматике формирования кортикального миоклонуса.
11. Применение в комплексной терапии болевых синдромов цервико-краниальной локализации лечебных блокад и рефлекторных воздействий в качестве метода выбора позволяют быстро и эффективно купировать острую боль, сохраняя при этом социальную и трудовую активность пациентов.
12. ечебные блокады и рефлекторные воздействия, применяемые в комплексном лечении болевых синдромов в области головы и шеи, повышают его эффективность и минимизируют дозу и побочные эффекты медикаментозной терапии.

Практические рекомендации

1. При диагностике болевых синдромов в области головы и шеи необходимо руководствоваться критериями, разработанными группой экспертов Международной ассоциации головной боли.
2. При наличии симптомов, не укладывающихся в описанные характеристики, необходимо проведение нейровизуализационных методик (компьютерную или магнитно-резонансную томографию головного мозга и шейного отдела позвоночника, магитно-резонансную ангиографию сосудов головы и шеи) для исключения органических причин, обусловливающих возникновение боли в области головы и шеи.
3. Электромиографические методики должны использоваться в комплексной диагностике болевых синдромов цервикокраниальной локализации, в качестве объективных критериев, как на этапе диагностики, так и для оценки эффективности проводимой терапии.
4. ечение болевых синдромов цервикокраниальной локализации должно проводиться в рамках мультидисциплинарного подхода, с участием неврологов, анестезиологов, рефлексотерапевтов и психиатров.
5. В комплексной терапии пациентов с цервикокраниальными болевыми синдромами целесообразно применение лечебных блокад и рефлексотерапии с первых дней заболевания.

Основные работы, опубликованные по теме диссертации

1. Медведева Л.А., Гнездилов А.В., Загорулько О.И., Сыровегин А.В., Самойлова Н.В. Эффективность нейропротекторов в снижении головных болей напряжения.// Журн. Неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова.- 2006 г.- Том 106 - №5.- С.38-41.
2. Медведева Л.А., Пешкова О.П., Загорулько О.И., Гнездилов А.В. Эффективность применения комплексной терапии с рефлексотерапией при невралгии тройничного нерва.//Матер. IX Всероссийского съезда неврологов. - Ярославль, 29 мая - 2 июня 2006 г. - С. 279.
3. Медведева Л.А., Гнездилов А.В., Загорулько О.И., Сыровегин А.В. Перспективные направления диагностики первичных головных болей.// Журн. Альманах клинической медицины.Ц2006 г.- Т. XIII - Часть 4.- С. 88-90.
4. Пешкова О.П., Гнездилов А.В., Загорулько О.И., Медведева Л.А. Лечебно-методические подходы к решению проблем лицевых болей. // Журн. Альманах клинической медицины. - 2006 г.- Т. XIII - Часть 4.- С. 93-95.
5. Медведева Л.А., Гнездилов А.В., Загорулько О.И., Пешкова О.П. Лечение головных болей при дисциркуляции в вертебро-базилярной системе.// Матер. научно-пр. конференции Цереброваскулярная патология в практике военного невролога - Москва, 20 апреля 2007 г., стр. 81-85.
6. Гнездилов А.В., Загорулько О.И., Сыровегин А.В., Медведева Л.А. Электромиографические характеристики тригемино-цервикальных рефлексов у человека. // Материалы научно-пр. конференции Хронические болевые синдромы - Новосибирск, 23-25 мая, 2007 г., стр.28-30.
7. Медведева Л.А., Гнездилов А.В., Загорулько О.И., Пешкова О.П. К вопросу повышения эффективности и безопасности лечения цервикогенных головных болей.// Материалы научно-пр. конференции Хронические болевые синдромы - Новосибирск, 23-25 мая, 2007 г., стр.46-49.
8. Медведева Л.А., Загорулько О.И., Гнездилов А.В. Интегративный подход к диагностике и лечению мигрени (сочетание медикаментозных и немедикаментозных методов терапии).// Журн. Неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Практическая неврология (приложение к журналу) - 2007 г.- Выпуск 2.- С.36-40.
9. Гнездилов А.В., Загорулько О.И., Сыровегин А.В., Медведева Л.А. Подходы к проблеме диагностики и лечения цервикогенных головных болей.// Журн. Неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Практическая неврология (приложение к журналу) - 2007 г.- Выпуск 2.- С.41-44.
10. Загорулько О.И.,  Гнездилов А.В., Медведева Л.А., Сыровегин А.В. Лечебные проводниковые и периферические блокады в терапии болевых синдромов.//  Матер. II Междунар. конф. Проблема безопасности в анестезиологии, Москва, 3-4 октября, 2007 г., стр. 39-40.
11. Медведева Л.А., Дутикова Е.Ф., Щербакова Н.Е., Загорулько О.И., Гнездилов А.В., Сандриков В.А. Комплексная патогенетическая терапия головных болей, обусловленных дегенеративно-дистрофическими изменениями шейного отдела позвоночника с явлениями венозного застоя.// Журн. Неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова - 2007 г.- Том 107 - №11.- С.36-40.
12. Медведева Л.А., Загорулько О.И., Гнездилов А.В., Сыровегин А.В. Нейроортопедические преддикторы вторичных головных болей.// Матер. Российской н.-пр. конф. Головная боль-2007, Москва, 13-15 декабря 2007г., стр. 66-67.
13. Медведева Л.А., Загорулько О.И., Гнездилов А.В., Сандриков В.А., Дутикова Е.Ф. Венозный компонент - как одна из составляющих вторичных головных болей.// Матер. Российской н.-пр. конф. Головная боль-2007, Москва, 13-15 декабря 2007г., стр. 89-92.
14. Загорулько О.И., Гнездилов А.В., Медведева Л.А., Сыровегин А.В. Клинико-электрофизиологические характеристики и патогенетическая терапия болей цервикокраниальной локализации.//  Матер. Российской н.-пр. конф. Головная боль-2007, Москва, 13-15 декабря 2007г., стр. 173-174.
15. Medvedeva L.A., Gnezdilov A.V.,  Zagorul'ko O.I.,  Syrovegin A.V., Samoilova N.V. Efficacy of neuroprotectors in patients with tension headaches.// Journal Neuroscience and Behavioral Physiology - 2007 -Vol. 37 (5). - P. 523-526.
16. Сыровегин А.В., Кукушкин М.Л., Гнездилов А.В., Загорулько О.И., Медведева Л.А. Рефлекторные ЭМГ-реакции трапециевидной мышцы при стимуляции тройничного и затылочного нервов у человека.// Журн. Боль. - 2008 г. - №1(18) - С. 9-13.
17. Щербакова Н.Е., Медведева Л.А., Загорулько О.И., Гнездилов А.В. Комплексный подход к лечению головной боли напряжения у детей и подростков.// Матер. Международного форума Интегративная медицина - 2008, Москва, 6-8 июня, 2008 г., С. 169-168.
18. Медведева Л.А., Гнездилов А.В., Загорулько О.И., Сыровегин А.В. Комплексная терапия цервикогенных головных болей.// Матер. Международного форума Интегративная медицина - 2008, Москва, 6-8 июня, 2008 г., С. 171-173.
19. Медведева Л.А., Гнездилов А.В., Загорулько О.И., Сыровегин А.В. Вегетативная составляющая в клинической картине болевых синдромов цервикокраниальной локализации.// Матер. научно-пр. конференции Вегетативные расстройства в клинике нервных и внутренних болезней, Москва, 2-3 октября, 2008г, стр.23.
20. Щербакова Н.Е., Медведева Л.А., Загорулько О.И., Гнездилов А.В. Клинико-психологические особенности пациентов с головными болями напряжения.// Матер. научно-пр. конференции Вегетативные расстройства в клинике нервных и внутренних болезней, Москва, 2-3 октября, 2008г, стр. 41.
21. Медведева Л.А., Загорулько О.И., Гнездилов А.В., Сыровегин А.В. Применение анестезиологических методологий в комплексном лечении болевых синдромов цервикокраниальной локализации.// Журнал Анестезиология и реаниматология. - 2008 г. - №5. - С. 92-96.
22. Медведева Л.А. Цервикогенные головные боли: аспекты диагностики и обезболивания.// Журн. Анестезиология и реаниматология. - 2008 г. - №5. -С. 96-99.
23. Medvedeva L., Zagorulko O., Gnezdilov A., Samoylova N. Integrative methods of diagnosis and treatment of the chronically pain.// Abstract book International Congress in Medical Acupuncture УICMART 2009Ф, Thessalonike, Greece, May 25-27, 2009.- p.158-159.
24. Medvedeva L., Syrovegin A., Gnezdilow A., Zagorulko O. Tension headaches therapy at the pain therapy clinic.// Abstract book International Congress in Medical Acupuncture УICMART 2009Ф, Thessalonike, Greece, May 25-27, 2009.- p.115.
25. Medvedeva L., Zagorulko O., Gnezdilow A., Samoilova N. Management of muscularskeletal cervicocranial pain.// European Journal of Anaesthesiology, Vol.26, Supplement 45 2009, p.182.
26. Medvedeva L., Zagorulko O., Gnezdilow A., Syrovegin A.,  Samoilova N. Stage management of pain syndrome and electrophysiologic monitoring of its efficacy in patients with cervical spine pathology.// European Journal of Anaesthesiology, Vol.26, Supplement 45 2009, p.183.
27. Булатова М.В., Загорулько О.И., Гнездилов А.В., Медведева Л.А. Комплексное лечение невралгии тройничного нерва.// Матер. 6-й Межрегиональной научно-практической конференции Актуальные вопросы неврологии, Новосибирск, 27-28 мая 2009г, стр.67-68.
28. Гончаров Д.И., Медведева Л.А., Загорулько О.И., Гнездилов А.В. Эффективность классической корпоральной иглорефлексотерапии в комплексном лечении головных болей напряжения.// Материалы Межрегиональной научно-пр. конференции Головная боль - актуальная междисциплинарная проблема, Смоленск, 21-22 мая 2009г, стр.163-164.
29. Медведева Л.А., Загорулько О.И., Гнездилов А.В., Щербакова Н.Е. Комплексный подход к лечению цервикогенных головных болей.// Матер. Межрегиональной научно-пр. конференции Головная боль - актуальная междисциплинарная проблема, Смоленск, 21-22 мая 2009г, стр.192-194.
30. Медведева Л.А., Загорулько О.И., Гнездилов А.В., Сыровегин А.В. Цервикокраниальные болевые синдромы: возможности адекватного обезболивания.// Журнал Боль. - 2009 г.- №3 (24). - С.85-88.
31. Медведева Л.А., Авакян Г.Н., Загорулько О.И., Гнездилов А.В. Применение блокад и рефлексотерапии в комплексном лечении ГБН.// Журн. Неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. - 2010 г. - № 2. - С.29-32.
32. Медведева Л.А., Авакян Г.Н., Загорулько О.И., Гнездилов А.В. Возможности повышения эффективности лечения различных типов головных болей.// Журн. Неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. - 2010 г. - № 5. - С. 87-89.
33. Бритикова М.В., Медведева Л.А., Загорулько О.И., Гнездилов А.В. Применение ПИР в лечении миофасциального синдрома цервикокраниальной локализации.// Матер. XVI Российской научно-пр. конф. Скелетно-мышечная боль, Самара, 4-5 июня, 2010, стр.135-142.
34. Medvedeva L., Zagorulko O., Gnezdilow A., Samoilova N. Venous component as one of the constituents of secondary headaches.// European Journal of Anaesthesiology. -  2010. - Vol. 27 (Suppl 47):14A. - P. 7.
35. Medvedeva L., Zagorulko O., Gnezdilow A. Effectiveness of>
36. Загорулько О.И., Медведева Л.А., Гнездилов А.В., Никода В.В. К вопросу лечения хронической боли у неонкологических больных.// Журнал Анестезиология и реаниматология. - 2010. - № 3. - С. 34-37.
37. Медведева Л.А., Авакян Г.Н., Загорулько О.И., Гнездилов А.В. Оценка вегетативной составляющей при болях цервикокраниальной локализации и обоснование ее патогенетической коррекции.// Журн. Неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. - 2010 г. - №11. - Часть 2 (В помощь практическому врачу). - С.54-56.
38. Медведева Л.А., Авакян Г.Н., Загорулько О.И., Гнездилов А.В. Церебральная венозная дисциркуляция - как компонент патогенеза болевых синдромов цервикокраниальной локализации.// Журн. Кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии. - 2010. - №6. - С. 38-40.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВАШ - визуальная аналоговая шкала

ГБ - головные боли

ГБН - головные боли напряжения

МРТ - магнитно-резонансная томография

НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты

ОЦР - окципитально-цервикальный рефлекс

СИОЗС - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

ТЦК - тригемино-цервикальный комплекс

ТЦР - тригемино-цервикальный рефлекс

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

ХГБН - хронические головные боли напряжения

ЦГБ - цервикогенные головные боли

ЭГБН - эпизодические головные боли напряжения

ЭМГ - электромиография

   Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине