Книги, научные публикации
ГЛАВА 13. ОПЕРАЦИИ НА МАТКЕ 13.1. ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ МИОМЭКТОМИЯ Операции при доброкачественных опухолях матки занимают существенное место в практической деятельности гинеколога. Многие вмешательства на мат
ке могут быть выполнены лапароскопическим доступом с несомненными пре имуществами перед открытой хирургией.
Миома матки Ч одно из наиболее распространённых доброкачественных заболеваний матки, регистрируемое у 20Ц25% женщин репродуктивного возраста.
Терминология в отношении доброкачественных опухолей матки различна. В опухоли могут преобладать гладкомышечные волокна (миома), соединительная ткань (фиброма), возможно содержание обоих компонентов (фибромиома). До гистологического исследования чаще употребляют термин миома, которым мы и будем пользоваться в дальнейшем.
Миома матки может сопровождаться обильными менструациями (меноррагии), ациклическими кровяными выделениями (метроррагии), выраженным болевым синдромом, связанным с нарушением кровоснабжения узла, а при значительном увеличении диаметра опухоли Ч нарушением функции соседних органов. Ми оматозными узлами, деформирующими полость матки, может быть обусловле но бесплодие или невынашивание беременности. Однако возможно бессимп томное течение или скудная симптоматика даже при больших размерах миомы.
Рост миомы матки, по-видимому, связан с влиянием эстрогенов на ткани.
Отмечено уменьшение миомы матки при использовании антиэстрогенных пре паратов или агонистов гонадотропин-релизинг-гормона (ГнРГ), поэтому их часто назначают перед хирургическим лечением.
Вопрос о показаниях к операции, её объёме (ампутация, экстирпация матки или миомэктомия) и хирургическом доступе решают индивидуально. Это зави сит от возраста женщины, её желания сохранить фертильность и менструаль ную функцию, размера и локализации миоматозных узлов, клинических прояв лений и осложнений (менометроррагия, бесплодие и др.). Использование ана логов ГнРГ для уменьшения размеров узлов и возможность их удаления эндоскопическими методами (лапароскопически и гистероскопически) значи тельно изменили подходы к решению этого вопроса в последние годы.
13.1.1. Классификация Миоматозные узлы могут быть расположены по передней, задней и боковой стенкам, в области дна матки, тела и перешейка. Наиболее удобны для лапа роскопического удаления узлы, расположенные в области дна и передней стенки, наиболее сложна миомэктомия при локализации узлов по задней стенке и в области перешейка.
Глава По отношению к мышечному слою матки различают следующие виды миом:
1. Миома на ножке.
2. Субсерозно-интерстициальная миома.
3. Интерстициальная миома.
4. Субмукозная миома.
5. Интралигаментарно расположенная миома.
Наряду с перечисленными существуют смешанные варианты локализации миоматозных узлов.
13.1.2. Консервативная миомэктомия Консервативная миомэктомия Ч органосохраняющая операция, проводимая женщинам детородного возраста. Цель операции Ч удаление миоматозных уз лов с сохранением детородной и менструальной функций. В последние годы наметилась тенденция к увеличению доли органосохраняющих операций при миоме матки путём хирургической эндоскопии.
Выбор хирургического доступа. В настоящее время консервативная миомэк томия может быть выполнена двумя оперативными доступами: лапароскопи ческим и лапаротомическим. Результаты миомэктомии зависят от правильного отбора пациенток и предоперационного лечения агонистами ГнРГ. Хирург, от дающий предпочтение лапароскопическому доступу, должен чётко представ лять проблемы, которые могут возникнуть в ходе операции:
1. Кровотечение.
2. Ранение соседних органов.
3. Трудности при извлечении макропрепаратов значительных размеров.
4. Необходимость послойного восстановления дефектов матки после вылу щивания миоматозных узлов и др.
Лапароскопическую миомэктомию при множественной миоме, значитель ных размерах узлов, их интерстициальной или интралигаментарной локализа ции относят к операциям высокой сложности, часто сопровождающимся ос ложнениями.
Показания 1. Узлы на ножке и субсерозной локализации.
2. Невынашивание беременности и бесплодие. Наличие хотя бы одного ми оматозного узла диаметром более 4 см при исключении других причин невына шивания и бесплодия.
3. Мено- и метроррагии, приводящие к анемии. Основная причина Ч де формация полости и нарушение сократительной способности матки.
4. Быстрый рост и большие размеры миоматозных узлов (более 10 см).
5. Синдром тазовых болей, возникающий в результате нарушения кровооб ращения в миоматозных узлах.
6. Нарушение функции соседних органов (мочевого пузыря, кишечника) за счёт их механического сдавления опухолью.
7. Сочетание миомы матки с другими заболеваниями, требующими хирурги ческого лечения.
Абсолютные противопоказания 1. Общие противопоказания к проведению лапароскопии Ч заболевания, при которых плановая операция может быть опасна для жизни пациентки (заболе Операции на матке вания ССС и дыхательной системы в стадии декомпенсации, гемофилия, тяжё лые геморрагические диатезы, острая и хроническая печёночная недостаточ ность, сахарный диабет и др.).
2. Подозрение на злокачественное заболевание гениталий.
3. Величина миоматозного узла более 10 см после проведённой гормональ ной подготовки.
В литературе обсуждают вопрос о величине миоматозного узла, позволяю щей проводить консервативную миомэктомию лапароскопическим доступом.
По мнению многих отечественных и зарубежных авторов [1Ц3], величина мио матозного узла не должна превышать 8Ц10 см, так как при большей величине миоматозных узлов после вылущивания возникают трудности их удаления из брюшной полости. С внедрением в практику электромеханических морцелля торов стало возможным удаление миоматозных узлов размерами до 15Ц17 см.
4. Множественные интерстициальные узлы, удаление которых не позволит сохранить детородную функцию.
По мнению некоторых хирургов [3, 4], лапароскопическую миомэктомию можно проводить пациенткам с количеством узлов, не превышающим 4. В слу чаях большего количества узлов [5] необходима лапаротомия.
5. При множественной миоме матки необходимо в целом оценить возмож ность проведения консервативной операции из-за высокой частоты рецидивов (50% и более), в то время как единичные узлы миомы рецидивируют только в 10Ц20% случаев [6].
6. Также следует учитывать, что относительность противопоказаний зачас тую зависит от квалификации хирурга.
Относительные противопоказания, по мнению некоторых хирургов, включа ют ожирение IIЦIII степени и выраженный спаечный процесс после проведён ных ранее чревосечений.
Предоперационная гормональная подготовка агонистами ГнРГ Предоперационное лечение агонистами ГнРГ (золадекс, декапептил, люк рин) часто проводят для уменьшения размеров миомы и снижения кровоснаб жения матки [7Ц9]. Для этого назначают от 2 до 6 инъекций препарата один раз в 4 нед. На основании большого количества клинических исследований агони стов ГнРГ продемонстрировано уменьшение объёма большинства миоматоз ных узлов на 40Ц55% [10, 11].
На основании собственного опыта применения предоперационной гормо нальной подготовки мы отметили уменьшение размеров миоматозных узлов после второй инъекции препарата на 35Ц40% по сравнению с исходными (по результатам УЗИ). Эти данные позволяют рекомендовать использование 2 инъ екций агонистов ГнРГ для гормональной подготовки перед проведением кон сервативной миомэктомии.
Клинические эффекты аналогов ГнРГ 1. Уменьшение размеров миоматозных узлов и матки.
2. Значительное снижение интраоперационной кровопотери.
3. Облегчение вылущивания узлов за счёт появления более чёткой границы между миометрием и капсулой узла.
4. Улучшение показателей красной крови у пациенток с меноррагиями вслед ствие прекращения менструаций во время гормональной подготовки.
Однако хорошо известны и недостатки агонистов ГнРГ: приливы, потливость, раздражительность, изменение локализации узлов и высокая стоимость лечения.
Глава Рис. 13-2. Миомэктомия. 1 Ч субсероз ный миоматозный узел;
2 Ч захваты вание узла зубчатым зажимом и отсече ние крючком Редика;
3 Ч коагуляция ложа узла шарообразным электродом;
4 Ч удаление препарата.
Проведение гормональной предоперационной подготовки показано при величи не узла миомы более 4Ц5 см. При субсерозной локализации миоматозного узла на ножке предоперационную подготовку не проводят.
Техника лапароскопической миомэктомии в значительной мере зависит от размеров, локализации, наличия единичных или множественных узлов.
Консервативную миомэктомию проводят в четыре этапа:
1. Отсечение и вылущивание миоматозных узлов.
2. Восстановление дефектов миометрия.
3. Извлечение миоматозных узлов.
4. Гемостаз и санация брюшной полости.
1. Отсечение и вылущивание миоматозного узла При субсерозной миоме матки узел фиксируют жёстким зажимом, ножку опухоли отсекают после её предварительной коагуляции (рис. 13-1, см. цв. вклей ку). Для этих целей возможно использование моно- или биполярной коагуля ции (рис. 13-2).
При субсерозно-интерстициальной локализации миоматозного узла произво дят круговой разрез. Расстояние от края разреза до неизменённого миометрия определяют индивидуально, оно зависит от размеров узла и дефекта матки, возникающего после вылущивания миоматозного узла (рис. 13-3).
При интерстициальных миоматозных узлах разрез на матке выполняют над местом наибольшей деформации стенки матки нижележащим узлом. Продоль ное направление разреза выбирают при локализации узла в непосредственной близости от сагиттальной оси матки. При расположении интерстициальных уз лов около связочного аппарата матки, придатков, мочевого пузыря предпочте ние отдают поперечным или косым разрезам миометрия.
При интралигаментарном расположении миоматозного узла разрез серозного покрова матки осуществляют в месте его наибольшего выпячивания. При такой локализации миомы перед проведением разреза особое внимание следует уде Операции на матке Рис. 13-3. Вылущивание субсе розно-интерстициального миома тозного узла. Для фиксации ис пользуют зубчатый зажим или штопор.
лять идентификации мочеточников и атипично расположенных сосудистых пучков матки. Направление разрезов при интралигаментарных миомах обычно поперечное или косое.
Как при удалении глубоких интрамуральных узлов, так и при удалении инт ралигаментарных миом используют принцип луковичной шкурки. Сущность метода состоит в том, что псевдокапсула миомы представлена скорее миомет рием, чем фиброзной тканью. Для вылущивания производят последовательные 1Ц2-миллиметровые разрезы на узле около места расщепления серозно-мышечных слоёв и псевдокапсулы, представляя себе слои псевдокапсулы в виде слоёв лука.
Эта методика исключает возможность вскрытия полости матки при интра муральном расположении узлов. При интралигаментарном расположении узла эта методика позволяет избежать повреждения сосудов матки и других прилега ющих структур. Методика крайне полезна при миоме шейки матки, когда про исходит латеральное смещение маточных сосудов и мочеточника.
Разрезы на матке можно осуществлять монополярным коагулятором или ножницами после предварительной биполярной коагуляции. Разрез производят до поверхности капсулы миоматозного узла, легко узнаваемой по бело-перла мутровому цвету. Вылущивание узлов производят путём последовательных трак ций в разных направлениях с помощью двух зажимов с одновременной коагу ляцией всех кровоточащих участков. При консервативной миомэктомии лапа роскопическим доступом необходимо использовать жёсткие зубчатые зажимы, позволяющие надёжно фиксировать узел во время его вылущивания. Ложе ми оматозного узла промывают физиологическим раствором и производят гемос таз всех значительно кровоточащих участков миометрия. Для этих целей пред почтительна биполярная коагуляция.
2. Восстановление дефектов миометрия При возникновении после миомэктомии дефекта миометрия глубиной более 0,5 см его необходимо восстановить при помощи эндоскопических швов. В Глава Рис. 13-4. Этапы ушивания дефекта матки после удаления миомы.
качестве шовного материала предпочтителен викрил 0 или 2,0 на изогнутой игле диаметром 30Ц35 мм. Использование изогнутых игл большого диаметра позволяет зашивать раны на матке с захватом её дна, что препятствует возник новению гематом миометрия и способствует формированию полноценного рубца (рис. 13-4).
Глубина дефекта миометрия менее 1 см требует восстановления однорядным (мышечно-серозным) швом. Двухрядные (мышечно-мышечные, мышечно-се розные) швы накладывают при глубине дефекта матки более 1 см. Расстояние между швами составляет около 1 см. При этом могут быть использованы раз личные виды швов (отдельные, Z-образные, швы по Доннати) и способы их завязывания при лапароскопии. Наиболее рациональным при ушивании де фектов после миомэктомии принято считать применение отдельных узловых швов с экстракорпоральным завязыванием и затягиванием с помощью пушера.
3. Извлечение макропрепарата из брюшной полости Существуют разные способы извлечения миоматозных узлов из брюшной полости.
(1) Через переднюю брюшную стенку после расширения одной из латераль ных контрапертур.
(2) Через переднюю брюшную стенку при помощи морцеллятора.
(3) Через разрез заднего свода влагалища (задняя кольпотомия).
а. Извлечение через переднюю брюшную стенку. После вылущивания миома тозного узла производят минилапаротомию, её протяжённость зависит от диа метра удаляемого макропрепарата. Под визуальным контролем в брюшную по лость вводят щипцы Мюзо или зажим Кохера, миоматозный узел захватывают и извлекают наружу. Переднюю брюшную стенку восстанавливают послойно под контролем лапароскопа с целью профилактики грыжи или эвентрации.
б. Извлечение через переднюю брюшную стенку при помощи морцеллятора. В последние годы для эвакуации миоматозных узлов из брюшной полости стали использовать механические и электромеханические морцелляторы (лWolf, Karl Storz, Wisap и др.), позволяющие удалять макропрепараты путём их кускова ния. Диаметр этих приспособлений составляет 12Ц20 мм. Их использование исключает необходимость дополнительного разреза передней брюшной стенки.
Наряду с этим создаётся впечатление, что при их применении несколько увели Операции на матке чивается продолжительность хирургического вмешательства. К недостаткам этих конструкций следует отнести их дороговизну.
в. Извлечение через разрез заднего свода влагалища. При отсутствии морцел лятора для извлечения миоматозных узлов из брюшной полости возможно ис пользование задней кольпотомии. Заднюю кольпотомию можно выполнить с помощью специальных влагалищных экстракторов. При этом шар влагалищно го экстрактора помещают в задний свод влагалища, выпячивая его в брюшную полость. Лапароскопическим доступом при помощи монополярного электрода производят поперечный разрез заднего свода между крестцово-маточными связ ками. Затем в брюшную полость по троакару вводят зубчатый 10-миллиметро вый зажим, захватывают им миоматозный узел и удаляют его из брюшной по лости. Влагалищный экстрактор благодаря шаровидному расширению на конце позволяет сохранять ПП в брюшной полости после вскрытия заднего свода влагалища. При размерах узла более 6Ц7 см перед извлечением его предвари тельно рассекают на две половины.
Удаление миоматозных узлов из брюшной полости с помощью задней коль потомии не приводит к увеличению продолжительности операции, обеспечива ет меньший травматизм, профилактику возникновения послеоперационных грыж и лучший косметический эффект [12].
4. Гемостаз и санация брюшной полости В конце операции удаляют все сгустки крови и проводят тщательный гемостаз всех кровоточащих участков. Адекватный гемостаз и санация брюшной полости служат профилактикой возникновения спаечного процесса в дальнейшем.
Послеоперационный период. Лапароскопическая миомэктомия, будучи менее травматичной, обусловливает более благоприятное течение послеоперационно го периода. Наркотические анальгетики применяют, как правило, только в пер вые сутки после операции. Антибактериальные препараты назначают по пока заниям. Продолжительность пребывания в стационаре колеблется от 3 до 7 дней, а полное восстановление трудоспособности наступает через 2Ц4 нед. При из влечении миоматозных узлов через разрез заднего свода влагалища в течение 4Ц6 нед пациенткам рекомендуют воздержаться от половой жизни.
Контрацепция после операции. Длительность контрацепции после лапароско пической миомэктомии обусловлена глубиной дефектов миометрия. При суб серозной локализации узлов, когда не возникало необходимости ушивания стенки матки, продолжительность контрацепции составляет 1 мес. В случаях восста новления дефектов миометрия однорядными серозно-мышечными швами реко мендуют предохранение от беременности в течение 3 мес после лапароскопи ческой миомэктомии, а при послойном зашивании стенки матки двумя рядами швов Ч на протяжении 6 мес. Выбор метода контрацепции после миомэктомии зависит от сопутствующих гинекологических и соматических заболеваний.
Осложнения. Выделяют две группы осложнений: встречающиеся при выпол нении любой лапароскопии и специфичные для миомэктомии.
Общие осложнения лапароскопии включают повреждения магистральных сосудов и органов брюшной полости при введении троакаров, осложнения ане стезии, дыхательные нарушения, ТЭ и др.
Также при лапароскопической миомэктомии возможны интра- и послеопе рационные кровотечения из матки или ложа миоматозного узла, гематомы в стенке матки при неадекватном послойном ушивании дефектов, инфекцион ные осложнения. Повреждения мочеточников, мочевого пузыря и кишечника Глава чаще возникают при низком или интерстициальном расположении миоматоз ных узлов. Возможно возникновение грыж передней брюшной стенки после извлечения макропрепаратов через неё.
13.2. ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ГИСТЕРЭКТОМИЯ После кесарева сечения и холецистэктомии гистерэктомия Ч одно из наибо лее распространённых оперативных вмешательств в индустриально развитых странах. Ежегодно в мире выполняют около 600 000 экстирпаций матки [16].
Начиная с 1980 г. в США производят 7 гистерэктомий на 10 000 женщин в возрасте старше 15 лет [17].
Частота гистерэктомии в различных странах варьирует в зависимости от ре гиона и культурного уровня населения, показаний и психологического отноше ния к операции. Среди крупных хирургических вмешательств на долю гисте рэктомии приходится 36% в США и 40% в Австралии. Её частота в европейских странах несколько ниже: 5,8% во Франции и 15,5 % в Италии [18Ц20].
По сводным данным мировой литературы, 75% гистерэктомий выполняют абдоминальным доступом, 25% Ч вагинальным [16, 18]. Абдоминальная гисте рэктомия чаще приводит к осложнениям, сопровождается большей кровопоте рей, требует более длительного пребывания больных в стационаре и большего времени для восстановления их трудоспособности. Поэтому изменение соотно шения в пользу вагинального или лапароскопического доступа для удаления матки имеет медицинское, экономическое, психологическое и социальное зна чение [21, 22]. Многие гинекологи считают, что им известны чёткие показания к влагалищной или абдоминальной гистерэктомии. Однако по этому вопросу до сих пор нет единого мнения. Почти 100% гинекологов владеют каким-либо одним из этих двух классических способов.
Х. Рич считает, что по мере роста мастерства хирургов соотношение частоты влагалищной, абдоминальной и лапароскопической экстирпации матки будет изменяться. По его мнению, 50% гистерэктомий при доброкачественных забо леваниях матки можно произвести влагалищным доступом без лапароскопии.
При диагностической пельвиоскопии, выполненной у оставшихся 50%, не бу дет выявлено противопоказаний к влагалищной экстирпации в половине слу чаев. Половине из них (25%) будет осуществлена ЛАВГ (необходимость рас сечения спаек или оофорэктомии), другой половине пациенток (12,5% всех боль ных) опытный хирург выполнит тотальную лапароскопическую гистерэктомию (ТЛГ). Абдоминальная гистерэктомия в ближайшем будущем, по мнению Х. Рича, потребуется не более чем 1% пациенток. Тем не менее лапароскопическая гис терэктомия, внедрённая одновременно с лапароскопической холецистэктоми ей, используется гораздо реже. Даже в США 70% экстирпаций матки выпол няют традиционными доступами. Одна из причин, по мнению американского хирурга, связана с тем, что большинство гинекологов не являются хирургами в полном понимании этого слова. Многие гинекологи считают свой опыт до статочным для эффективной работы и не прилагают усилий для освоения на выков и методик, необходимых для безопасного выполнения лапароскопичес ких операций.
Впервые лапароскопическую экстирпацию матки произвёл американский хирург Х. Рич в 1988 г. [28]. Это обстоятельство сыграло чрезвычайно важную Операции на матке роль в повышении интереса и дальнейшем развитии оперативной лапароско пии во всём мире. В 1990 г. М. Канис из университетской клиники г. Клермон Феррана (Франция) произвёл радикальную лапароскопическую гистерэктомию (операция Вертгейма) при раке шейки матки I стадии [13]. В 1991 г. К. Земм предложил технику интрафасциальной гистерэктомии [14]. В России удаление матки лапароскопическим доступом стали выполнять с 1993 г. (В.И. Карнаух [29, 30]). Как считает Х. Рич, лапароскопическая гистерэктомия не показана в тех случаях, когда имеется возможность выполнения влагалищной гистерэкто мии [12].
13.2.1. Классификация В настоящее время существует несколько различных классификаций исполь зования лапароскопии при гистерэктомии [15, 31Ц34, 59]. Наиболее полной и часто используемой принято считать классификацию, предложенную Х. Рич [60].
При этом выделяют следующие варианты лапароскопической гистерэктомии:
а. Диагностическая лапароскопия с последующей влагалищной гистерэктомией Диагностическую лапароскопию применяют для определения возможности выполнения влагалищной гистерэктомии, обычно в случаях, когда показания к влагалищному доступу сомнительны и требуют интраоперационного уточнения (рис. 13-5).
б. Лапароскопически ассистированная влагалищная гистерэктомия Вмешательство состоит из двух этапов Ч лапароскопического и влагалищ ного. При лапароскопии производят разделение спаек, иссечение очагов эндо метриоза, удаление придатков, пересечение верхней части связочного аппарата матки. Все дальнейшие этапы операции, включая лигирование маточной арте рии, осуществляют традиционно для влагалищной гистерэктомии (рис. 13-6).
Хирургическая корпорация США приветствует распространение ЛАВГ, так как считает, что истинная лапароскопическая гистерэктомия сложна для освоения большинством гинекологов.
Рис. 13-5. Диагностическая лапароскопия с Рис. 13-6. Лапароскопически ассистирован последующей влагалищной гистерэктомией. ная влагалищная гистерэктомия.
Глава Рис. 13-7. Лапароскопическая гистерэктомия. Рис. 13-8. Тотальная лапароскопическая ги стерэктомия.
в. Лапароскопическая гистерэктомия Гистерэктомию определяют как лапа роскопическую, если перевязку и пере сечение маточных сосудов производят во время лапароскопии. Все последующие этапы вмешательства могут быть выпол нены лапароскопическим или влагалищ ным доступом (рис. 13-7).
г. Тотальная лапароскопическая гисте рэктомия Все этапы ТЛГ, в том числе и ушива ние культи влагалища после извлечения Рис. 13-9. Лапароскопическая субтотальная матки, выполняют лапароскопически гистерэктомия.
(рис. 13-8).
д. Субтотальная лапароскопическая ги стерэктомия Лапароскопическая надвлагалищная ампутация. Тело матки после отсече ния на уровне внутреннего зева удаляют путём морцелляции или при помощи задней кольпотомии (рис. 13-9).
е. Лапароскопическая реконструкция тазового дна с влагалищной гистерэктомией Эту процедуру выполняют, когда влагалищный доступ не позволяет произ вести необходимую коррекцию пролапса гениталий или недержания мочи.
ж. Лапароскопическая гистерэктомия с лимфаденэктомией з. Лапароскопическая гистерэктомия с лимфаденэктомией и оментэктомией и. Лапароскопическая радикальная гистерэктомия с лимфаденэктомией (рис. 13-10) к. Интрафасциальная гистерэктомия по Земму Операции на матке Рис. 13-10. Лапароскопическая радикальная гистерэктомия с лимфаденэктомией.
При этой операции наряду с супрацервикальной гистерэктомией иссекают слизистую оболочку цервикального канала при помощи специального маточ ного резектора (рис. 13-11).
Показания к лапароскопической гистерэктомии 1. Множественные миомы в сочетании с патологией шейки матки (рубцовая деформация, гипертрофия шейки матки, эрозированный эктропион, предрако вые заболевания шейки матки).
2. Злокачественное поражение эндометрия I стадии [24].
Рис.а13-11. Интрафасциальная гистерэктомия по Земму.
Глава 3. Аденомиоз.
4. Патология эндометрия: полипоз, рецидивирующая и атипическая гипер плазия.
5. Сочетание патологии эндометрия и матки с распространённым наружным эндометриозом.
Противопоказания 1. Выпадение матки. В этих случаях проще выполнить удаление матки ваги нальным доступом.
2. Значительные размеры матки (более 16 нед беременности после предопе рационного лечения аналогами ГнРГ) Ч относительное противопоказание для эндоскопического доступа, так как опытные хирурги производят лапароскопи ческое удаление матки размером более 20 нед беременности [25].
3. Кистозные объёмные образования придатков, размеры которых не позво ляют удалить их интактно, т.е. это образование не может быть помещено в доступный по размерам мешок перед декомпрессией, осуществляемой снаружи с помощью иглы.
Дооперационное обследование включает перечень стандартных клинико-ла бораторных исследований для плановых оперативных вмешательств в гинеко логии. В качестве предоперационной подготовки пациенткам, готовящимся к лапароскопической гистерэктомии и имеющим большие размеры матки, неко торые хирурги рекомендуют назначение аналогов ГнРГ для уменьшения разме ров матки и миоматозных узлов. Лечение проводят в течение 3Ц6 мес, одновре менно корригируя анемию, обусловленную гиперменоррагией [26, 27].
Накануне или во время операции с целью профилактики присоединения инфекции в/в вводят антибиотики широкого спектра действия. За сутки до операции дают жидкую, лёгкую пищу. Вечером накануне вмешательства прово дят очищение кишечника. До операции в мочевой пузырь устанавливают кате тер, удаляемый через сутки.
Оперативная техника. Существует множество вариантов техники выполне ния этой операции. При этом представители различных хирургических школ, как правило, отдают предпочтение одному из них. Основные отличия заключа ются в необходимости лапароскопической диссекции мочеточников, использо вании тех или иных эндоскопических технологий на определённых этапах хи рургического вмешательства (степлеры, шовная техника, эндопетли, ЭХ и др.).
13.2.2. Тотальная лапароскопическая гистерэктомия Несмотря на то что впервые лапароскопическую экстирпацию матки выпол нил Х. Рич, в настоящее время одной из наиболее эффективных принято счи тать технику ТЛГ, разработанную в университетской клинике г. Клермон-Фер рана (Франция), возглавляемой профессором М.А. Бруа, где произведено более 1500 лапароскопических гистерэктомий.
Техника ТЛГ должна отвечать следующим требованиям:
1. Относительная простота и воспроизводимость.
2. Высокая надёжность и безопасность.
3. Экономическая эффективность (невысокая стоимость).
Анестезиологическое пособие. Операцию проводят под эндотрахеальным нар козом.
Операции на матке Доступы. Операцию выполняют, используя 4 троакара. Первый вводят пара умбиликально для оптической системы (10 мм), последующие (5 мм) Ч в под вздошных областях и над лобком.
Использование маточного манипулятора. Обязательное и необходимое усло вие при выполнении ТЛГ Ч использование внутриматочной канюли. Среди имеющихся конструкций подобных приспособлений (рис. 13-12, см. цв. вклейку) маточный манипулятор, разработанный в университетской клинике г. Клер мон-Феррана (лKarl Storz), наиболее полно отвечает всем требованиям для проведения ТЛГ. Система рычагов маточного ротатора позволяет перемещать матку в любое удобное положение, что существенно облегчает выполнение опе рации, служит профилактикой осложнений и способствует сокращению про должительности хирургического вмешательства. Это приспособление оснащено пластиковым полукольцом, выпячивающим своды влагалища, и 3 резиновыми кольцами, предотвращающими потерю газа при отсечении матки от сводов вла галища.
Этапы операции 1. Пересечение круглых связок матки и диссекция мочевого пузыря С помощью маточного ротатора матку отводят вправо и несколько вперёд.
Таким образом натягивают левую круглую связку матки. Для ещё большего натяжения круглой связки её захватывают в середине атравматическими зажи мом и натягивают в латеральном направлении, затем производят её коагуляцию и пересекают ножницами (рис. 13-13, см. цв. вклейку).
Ассистент со стороны влагалища смещает матку в каудальном направлении по средней линии. При этом становится хорошо видна верхняя граница пузыр но-маточной складки, выглядящая в виде белой поперечной линии. Выше неё брюшина плотно фиксирована к матке, а ниже Ч рыхло. Расстояние от верхней границы пузырно-маточной складки до верхушки мочевого пузыря составляет 2Ц2,5 см. Ножницами или монополярным электродом вскрывают брюшину в поперечном направлении на 0,3Ц0,5 см ниже белой линии. Приподнимают брю шину. Становятся видны 3 соединительнотканных уплотнения между мочевым пузырём и шейкой матки. Срединное (продолжение пузырно-шеечной связки) при гистерэктомии обычно отсепаровывают тупо, при этом обнажается про странство между мочевым пузырём и передним сводом влагалища, покрытым пубоцервикальной фасцией. Латеральные уплотнения (так называемые ножки мочевого пузыря, bladder pillar) располагаются кпереди от маточных сосудов, их пересекают острым путём после предварительной коагуляции (рис. 13-14, см.
цв. вклейку). Правую круглую связку матки пересекают аналогично левой.
2. Пересечение верхней части связочного аппарата матки Вскрывают задний листок широкой связки матки. Становятся свободными от подлежащей париетальной брюшины собственная связка яичника, маточная труба и венозное сплетение параметрия (так называемая техника окна;
рис. 13-15, см. цв. вклейку). В результате этого мочеточник отодвигается книзу и латераль но, что служит надёжной профилактикой его травмы при отсечении верхних связок матки.
В случае сохранения придатков первоначально коагулируют и пересекают собственную связку яичника (рис. 13-16, см. цв. вклейку) и маточную трубу (рис. 13-17, см. цв. вклейку). При необходимости удаления придатков коагули руют и пересекают воронкотазовую связку. Для этих целей можно использовать сшивающие аппараты [35], накладывать лапароскопические швы с экстракор Глава поральным завязыванием. Один из недостатков степлеров Ч их высокая сто имость, однако следует отметить, что их применение оправдано при наличии варикозно расширенных вен параметрия.
3. Пересечение крестцово-маточных связок С помощью маточного манипулятора матку устанавливают в максимально возможное вертикальное положение и отводят несколько латерально, что даёт возможность хирургического доступа к крестцово-маточным связкам. Ассис тент захватывает задний листок серозного покрова у ребра матки и оттягивает его книзу. При этом хирург осуществляет манипуляции строго медиально и книзу по направлению к крестцово-маточным связкам. Коагулируют и отсекают крестцово-маточные связки (рис. 13-18, см. цв. вклейку) и брюшину между ними.
4. Гемостаз маточных сосудов Для этих целей следует отдавать предпочтение биполярной коагуляции [39, 40] или прошиванию сосудистого пучка.
Использование монополярной ЭХ в режиме коагуляции требует в несколько раз более мощного воздействия и приводит к образованию более обширного коагуляционного некроза, что чрезвычайно опасно ввиду близкого расположе ния мочеточников. Применение клипс требует диссекции артерии на протяже нии как минимум 1Ц1,5 см для их накладывания и пересечения сосудов между ними. При осуществлении гемостаза маточных сосудов необходимо учитывать, что диаметр эндостеплеров составляет 1,2 см, что также может приводить к травмам мочеточников.
Матку отводят максимально латерально, при этом, как правило, становятся хорошо видны восходящие ветви маточной артерии. Один из наиболее важных моментов на этом этапе Ч осуществление гемостаза именно восходящей ветви маточной артерии (рис. 13-19, см. цв. вклейку) с последующей отсепаровкой со судов книзу и латерально. Пластиковое кольцо (выпячиватель сводов) маточного манипулятора, разработанного в университетской клинике г. Клермон-Феррана, позволяет произвести эту манипуляцию. Во время отсепаровки при помощи би полярных щипцов осуществляют коагуляцию мелких сосудов кардинальных связок.
При лигировании маточной артерии сосудистый пучок прошивают викрилом или проленом. Узел завязывают экстракорпорально и затягивают с помощью пушера. Существует мнение, что этот метод превосходит все остальные по на дёжности и безопасности, хотя он несколько продолжительнее по времени [43].
5. Отсечение матки от стенок влагалища Использование при лапароскопической гистерэктомии манипулятора Клер мон существенно облегчает проведение этого этапа, в среднем его продолжи тельность составляет 5Ц7 мин. Пластиковое полукольцо позволяет чётко видеть границу между сводами влагалища и шейкой матки, а 3 резиновых кольца пре дотвращают потерю ПП. Матку отсекают монополярным электродом в режиме резания тканей, параллельно с помощью биполярных щипцов коагулируют все кровоточащие сосуды стенок влагалища. Как правило, этот этап начинают спе реди, затем разрез продолжают латерально влево и вправо, затем завершают отсечение матки от заднего свода влагалища (рис. 13-20, см. цв. вклейку).
6. Извлечение макропрепарата Матку удаляют через влагалище вместе с маточным манипулятором. При значительных размерах матки с целью профилактики возможных разрывов сте нок влагалища в результате грубого извлечения необходимо применять лапа роскопическую или трансвлагалищную морцелляцию. При лапароскопии с по Операции на матке мощью скальпеля или монополярного электроножа рассекают матку на две половины [36Ц38].
Существует несколько методов трансвлагалищной морцелляции, предложен ной М. Пелози (1995):
(1) Бидиссекция макропрепарата.
(2) Круговое рассечение (методика очищения банана).
(3) Кускование матки.
Во влагалище вводят два широких подъёмника для защиты мочевого пузыря и прямой кишки во время манипуляции.
(1) Бидиссекция. Шейку матки захватывают двумя пулевыми щипцами на 3 и 9 часах, скальпелем или ножницами разрезают шейку, а затем и тело матки по направлению к её дну. При этом пулевые щипцы слева подтягивают кнаружи, а наложенные на шейку матки справа Ч в сторону брюшной полости. Осуществ ляя тракции в противоположные стороны, продолжают рассечение матки на две половины до её извлечения из брюшной полости.
(2) Круговое рассечение. Шейку матки захватывают двумя пулевыми щипца ми за переднюю и заднюю губы и низводят максимально книзу. С помощью скальпеля или ножниц выполняют круговой разрез доступной части тела мат ки. Постоянно подтягивая шейку матки, продолжают циркулярное рассечение макропрепарата до полного удаления из брюшной полости.
(3) Кускование. Шейку матки захватывают двумя пулевыми щипцами и низ водят максимально книзу. Производят отсечение доступной части матки и од новременный захват оставшегося в брюшной полости макропрепарата. Поэтап но повторяя аналогичным образом эту процедуру, матку по частям извлекают из брюшной полости.
7. Ушивание культи влагалища.
Накладывают два 8-образных викриловых (Vicryl 0) шва, завязывают их эк стракорпорально и затягивают с помощью пушера (рис. 13-21, см. цв. вклейку).
При этом, помимо стенок влагалища, в швы обязательно захватывают карди нальные и крестцово-маточные связки. Х. Рич (1993) предпочитает наклады вать швы в поперечном направлении. Перитонизацию при ТЛГ не выполняют (рис. 13-22, см. цв. вклейку).
8. Контроль гемостаза В конце операции необходимо тщательно осмотреть всю раневую поверх ность. Учитывая тампонирующий эффект ПП, перед завершением операции рекомендуют осуществлять контроль гемостаза при незначительном внутриаб доминальном давлении СО2 (7Ц8 мм рт.ст.). Некоторые хирурги рекомендуют подводный осмотр тканей малого таза [23]. В этом случае в брюшную полость вводят 2Ц3 л раствора Рингера лактата. Брюшную полость тщательно промыва ют до чистой воды.
13.2.3. Субтотальная лапароскопическая гистерэктомия, или надвлагалищная ампутация матки Субтотальная лапароскопическая гистерэктомия, или лапароскопическая надвлагалищная ампутация матки (ЛНАМ), в последние годы вновь получила широкое распространение во всём мире при лечении доброкачественной пато логии матки. Эту операцию чаще производят молодым пациенткам при отсут Глава ствии патологии шейки матки. Ампутация матки менее травматична по сравне нию с экстирпацией матки, хотя, естественно, уступает ей в радикальности.
Частота осложнений (особенно травмы мочеточников) также существенно ниже.
Сторонники выполнения супрацервикальной гистерэктомии выделяют сле дующие её достоинства:
1. Сохранение физиологических и анатомических взаимоотношений тазово го дна и профилактика пролапса гениталий в последующем.
2. Снижение частоты нарушений либидо и сексуальных ощущений после гистерэктомии.
3. Меньшее количество осложнений по сравнению с лапароскопической эк стирпацией матки.
Первые два утверждения нельзя считать полностью достоверными, так как есть немало публикаций с абсолютно противоположными результатами. Тем не менее при отсутствии выраженных патологических изменений шейки матки следует считать целесообразным выполнение супрацервикальной гистерэктомии.
ЛНАМ имеет два существенных недостатка: возможность малигнизации культи шейки матки и менструальноподобные выделения после операции, наблюдае мые у 10Ц17% пациенток [58].
Показания 1. Множественные фибромиомы матки.
2. Быстрый рост миомы.
3. Субмукозные узлы и миомы с центральным ростом, которые невозможно удалить при гистероскопии.
4. Эндометриоз тела матки.
5. Рецидивирующий полипоз эндометрия.
Противопоказания 1. Значительные размеры матки (более 16 нед беременности).
2. Анестезиологические.
3. Общие противопоказания к лапароскопии.
Анестезиологическое пособие. Операцию проводят под эндотрахеальным нар козом.
Доступы для выполнения субтотальной лапароскопической гистерэктомии аналогичны таковым при лапароскопической экстирпации матки (см. выше).
Оперативная техника Этапы операции 1. Первые два этапа ЛНАМ и ТЛГ практически не отличаются друг от друга (см. выше).
После пересечения связок матки и диссекции мочевого пузыря отсепаровы вают задний листок серозного покрова матки на уровне перешейка в попереч ном направлении на расстояние около 1Ц1,5 см с каждой стороны для адекват ного доступа к восходящим ветвям маточной артерии.
2. Гемостаз сосудистого пучка матки Осуществляют при помощи моно- или биполярной коагуляции маточной артерии на уровне внутреннего зева. В отличие от экстирпации матки отсепа ровку сосудов книзу не производят. Также возможны их прошивание нитью, наложение клипс или обработка степлером.
3. Отсечение матки L-образным монополярным электродом в режиме резания тканей отсекают тело матки от шейки выше уровня коагуляции сосудистого пучка (рис. 13-23, Операции на матке см. цв. вклейку). Разрез выполняют сначала спереди, а затем Ч по задней повер хности шейки матки. После отсечения тела матки биполярными щипцами до полнительно коагулируют стенки цервикального канала. По данным сканди навских гинекологов, после профилактической коагуляции цервикального ка нала частота развития карциномы культи шейки матки составила 0,11%, тогда как без неё этот показатель оказался равен 0,4Ц1,9% [17].
4. Перитонизацию при ЛНАМ производить необязательно, однако для про филактики инфекционных осложнений представляется целесообразным нало жение одного 8-образного шва (рис. 13-24, 13-25, см. цв. вклейку).
5. Извлечение тела матки из брюшной полости при ЛНАМ может быть про изведено аналогично удалению миоматозных узлов при лапароскопической миомэктомии.
13.2.4. Интрафасциальная гистерэктомия Оригинальную модификацию удаления матки представляет лапароскопичес кая интрафасциальная гистерэктомия [4]. Эта операция, предложенная в 1991 г.
К. Земмом, сочетает в себе малую травматичность ампутации матки и ради кальность экстирпации.
ТЛГ чаще сопровождается возникновением осложнений и нередко впослед ствии приводит к несостоятельности мышц тазового дна [44]. Ампутация матки в свою очередь, как было установлено в 60-е годы, опасна развитием карцино мы культи её шейки, регистрируемой в 0,8Ц1,3% случаев [4]. Суть операции состоит в супрацервикальной ампутации матки и циркулярной резекции эндо цервикса с сохранением наружных слоёв шейки и связочного аппарата.
Для удаления слизисто-мышечного цилиндра шейки матки автором было разработано специальное приспособление (calibrated uterine resection tool Ч CURT), состоящее из следующих частей:
1. Перфоратора матки диаметром 5 мм и длиной 50 см.
2. Центрального цилиндра.
3. Механического морцеллятора диаметром 10, 15, 22 мм.
Основные этапы операции 1. Перфорация матки В цервикальный канал вводят перфоратор, которым под лапароскопическим контролем перфорируют матку в области дна строго в центре. Далее зонд про двигают в брюшную полость на 2Ц3 см.
2. Пересечение связочного аппарата матки Круглые связки матки, маточные трубы, собственные связки яичников или воронкотазовые связки пересекают ножницами после их прошивания. К. Земм для этих целей использует прямые иглы, а завязывание узлов производит инт ракорпорально. Дополнительный гемостаз осуществляют при помощи эндопе тель (петля Рёдера).
3. Диссекция мочевого пузыря Пузырно-маточную складку вскрывают ножницами и тупо отсепаровывают книзу.
4. Наложение первой петли Рёдера Петлю накладывают и затягивают в области перешейка матки. При больших размерах матки на уровне внутреннего зева проводят лигатуру и завязывают её Глава нераспускающимся узлом Рёдера экстракорпорально. По мнению автора, этот приём имеет ряд достоинств: предотвращает потерю газа из брюшной полости в дальнейшем, осуществляет гемостаз всех перицервикальных сосудов и служит профилактикой газовой эмболии.
5. Иссечение слизисто-мышечного слоя шейки и тела матки Выполняют при помощи механического морцеллятора (CURT) со стороны влагалища иссечение слизисто-мышечного слоя шейки и тела матки. После извлечения фрезы петлевую лигатуру затягивают как можно сильнее.
6. Накладывание 2Ц3 эндопетель Дополнительно наложенные лигатуры обеспечивают адекватный и надёж ный гемостаз.
7. Отсечение тела матки производят ножницами или ножом выше уровня наложенных эндопетель.
8. Перитонизация Сначала к культе шейки матки подшивают круглые связки, а затем выполня ют перитонизацию за счёт листков широких связок матки.
9. Санация брюшной полости 10. Удаление тела матки из брюшной полости осуществляют путём морцелля ции через 15- или 20-миллиметровый троакар.
11. Ушивание культи шейки матки с гемостатической целью Послеоперационное ведение больных, подвергшихся лапароскопической гисте рэктомии. Наркотические анальгетики назначают в течение первых суток. Вви ду высокого риска развития тромбоэмболических осложнений после лапарос копических вмешательств обязательным считают проведение антикоагулянт ной терапии. Антибиотикотерапию проводят по показаниям. Постельный режим отменяют через 24 ч после операции. Питание разрешают на вторые сутки.
Мочеиспускание и стул восстанавливаются самостоятельно. Продолжительность госпитального периода 3Ц7 дней. Трудоспособность восстанавливается через 3Ц 4 нед. Рана влагалища заживает через 6Ц12 нед. Некоторые пациентки чувству ют слабость и определённый дискомфорт на протяжении 6 нед после операции.
Половую жизнь разрешают после полного заживления раны влагалища (как правило, через 6 нед после вмешательства).
Осложнения лапароскопической гистерэктомии. При лапароскопической гис терэктомии возможны осложнения, связанные с либо с методикой эндоскопии, либо непосредственно с операцией. Осложнения, характерные для лапароско пической гистерэктомии: ранения мочевого пузыря, мочеточников, кровотече ния из маточных сосудов, перикультиты, грыжи в месте прокола брюшной стенки 10- и 12-миллиметровыми троакарами при использовании морцелляторов или сшивающих аппаратов. По мнению многих авторов, ранения мочеточников, мочевого пузыря и кишечника чаще связаны с применением степлеров, реже это происходит при использовании ЭХ [46, 47]. Чеийа и соавт. [49] описали следующие осложнения, возникшие при использовании эндостеплеров: повреж дения мочевого пузыря, мочеточников и кишки, послеоперационное кровоте чение и осложнение, связанное с неисправностью инструмента.
Б. Мейдж и соавт. [53], проанализировав 318 ТЛГ, выполненных в их депар таменте с 1989 по 1993 г., пришли к выводу, что частота ранений мочевого пузыря (1,6%) выше, чем при влагалищной (1,1%) или абдоминальной (0,76%) гистерэктомии. Ранения мочеточников в этих наблюдениях составили 1,2%, что выше, чем при абдоминальной (0,16%) и влагалищной (0,09%) гистерэктомии.
Операции на матке Профилактика повреждений мочеточников. Ятрогенное повреждение мочеточ ников Ч одно из наиболее серьёзных осложнений оперативной гинекологии.
Частота повреждений этого органа при выполнении различных операций в по лости малого таза составляет 0,5Ц1,0% [54]. Об опасности повреждения моче точников при лапароскопической гистерэктомии, выполняемой с помощью сшивающих аппаратов, также хорошо известно [55, 56].
Мочеточник без преувеличения можно назвать ахиллесовой пятой лапарос копической гистерэктомии, как и общий желчный проток Ч лапароскопичес кой холецистэктомии. Так, в Финляндии на 1165 лапароскопических гистерэк томий пришлось 41 серьёзное осложнение (3,5%). Это 14 травм сосудов (1,2%), 17 травм мочевого пузыря (1,5%), 15 травм мочеточника (1,2%) и 5 травм ки шечника (0,4%). За 6 лет после всех видов экстирпаций матки травму мочевых путей наблюдали в 142 случаях с общей частотой 1 на 1000 операций. Из них 13,9 травм мочеточника пришлось на 1000 лапароскопических гистерэктомий, 0,4 Ч на 1000 абдоминальных гистерэктомий и 0,2 Ч на 1000 влагалищных гистерэктомий, т.е. частота травмы мочеточника при лапароскопической гисте рэктомии оказалась в 35 раз выше [23].
В эндоскопической хирургии мануальная пальпация мочеточника невозможна, поэтому его визуализация должна быть обязательным компонентом любой ла пароскопической гистерэктомии. Расположение мочеточника уточняют в нача ле операции, так как в дальнейшем покрывающая его брюшина под воздей ствием ПП мутнеет, а перистальтика мочеточника, помогающая его обнару жить, ослабевает. При невозможности обнаружить мочеточник визуально необходимо вскрыть брюшину и выделить его в забрюшинном пространстве.
Литература 1. Кулаков В.И., Адамян Л.В. Хирургическая лапароскопия в гинекологии // Акуш. и гинек. Ч 1995.Ч № 5. Ч С. 3Ц6.
2. Кох. Mиомэктомия лапароскопическим доступом при глубоком интрамуральном и подслизистом расположении узлов // Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки: Материалы международного конгресса. Ч М., 1997.
3. Dubussion J.B., Leluru F., Foulot H. et. al. Laparoscopic myomectomy: where do we stand? // Gynecol. Endoscopy. Ч 1995. Ч P. 83Ц86.
4. Dubuisson J.B., Chapton C. Bouquet de Joliniere J.Les fibromes uterins // Editions Arnette. Ч Paris. Ч 1994.
5. Донне Д. Миома матки: тактика и лечение Ч состояние мастерства // Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки: Материалы Международного конгресса. Ч М., 1997.
6. Лайнс Т. Эндоскопическая миомэктомия // Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки. Материалы международного конгресса. Ч М. Ч 1997.
7. J. Donnez et al. Treatment of uterine fibroids with implants of gonadotropin-releasing hormone agonist: Assesment by hysterography // Fertil. Steril. Ч 1989. Ч № 51. Ч P. 47.
8. Circel et al. Estrogen and progesterone receptor content of enucleated uterine myomata after luteinizing hormone-releasing hormone. Analogue depot therapy // Acta Obstet. Gynecol.
Scand. Ч 1994. Ч № 73. Ч P. 328Ц332.
9. Mencaglia L. et al. GnRG agonist analogs and hysteroscopic resection of myomas // Int.
J. Gynecol. Obstet. Ч 1993. Ч № 43. Ч P. 285Ц288.
Глава 10. Liu C.H. et al. Medical treatment of uterine myomas with long-acting gonadotropin releasing hormone agonist prior to myomectomy // J. Formos Med. Assoc. Ч 1993. Ч № 92. Ч P. 536Ц539.
11. Wilson E.A., Yang F., Ress E.D. Estradiol and progesterone bonding in uterine leiomyomata and in normal uterine tissues // Obstet. Gynecol. Ч 1980. Ч Vol. 55. Ч № 1. Ч P. 20Ц44.
12. Рич Х. Лапароскопическая миомэктомия // Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки: Материалы международного конгресса. Ч М., 1997.
13. Canis M., Mage G., Wattiez A., Pouly J.-L. et al. Does endoscopic surgery have a role in radical surgery of cancer of cervix uteri // J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. Ч 1990. Ч № 19. Ч P. 921.
14. Semm K. Hysterectomy via laparotomy or pelviscopy, A new CASH method without culdotomy // Geburtsh. Frauenh. Ч 1991. Ч № 51. Ч P. 996Ц1001.
15. Munro M., Parker W. A>
16. Bachmann G.A. Hysterectomy: a critical review // J. Reprod. Med. Ч 1990. Ч № 35. Ч P. 839.
17. Хирш Х.А., Кезер О., Икле Ф.А. Опративная гинекология: Атлас: Пер. с англ. / Под ред. В.И. Кулакова, И.В. Федорова. Ч М.: ГЭОТАР-Медицина, 1998. Ч C. 703.
18. Dicker R.C., Scally M.J., Greenspan J.R. et al. Hysterectomy among women of reproductive age // JAMA. Ч 1982. Ч P. 248Ц323.
19. Palmer R.H., Kane G., Churchill H. et al. Cost and quality in the use of blood bank sertions, and for normal deliveries, cesarean sections, and hysterectomies // JAMA. Ч 1986. Ч P. 219Ц256.
20. Dranov P. Change of life: for ome women hysterectomy has profound consequences // New York Magazine. Ч October. Ч 1987.
21. Kovac R.S., Cruikshank S.H., Retto F.H. Laparocopy-assisted vaginal hysterectomy // J. Gynecol. Surg. Ч 1990. Ч № 6. Ч P. 185.
22. Nezhat C.R., Nezhat F.R., Silfen S.L. Laparoscopic hysterectomy and bilateral salpingo oophorectomy using multifire GIA surgical stapler // J. Gynecol. Surg. Ч 1990. Ч № 6. Ч P. 287.
23. Reich H. Laparoscopic hysterectomy. In: Principles of laparoscopic surgery. Basis and advanced techniques, Edited by M. Arregui, R. Fitzgibbons, N. Katkouda, J.B. McKernan, H. Reich // 1995. Ч P. 613Ц625.
24. Reich H. Laparoscopic extrafascial hysterectomy with bilataral salpingo-oophorectomy using stapling techniques for endometrial adenocarcinoma // AAGL 19th Annual Meeting. Ч Orlando Florida. Ч 1990. Ч Nov. Ч P. 14Ц18.
25. Pelosi M.A., Kadar N. // J. Amer. Ass. Gynecol. Laparosc. Ч 1994. Ч № 1. Ч P. 405Ц 409.
26. Stovall T.G. et al. A randomized trial evaluating leuprolide acetate before hysterectomy as treatment for leiomyomas // Am. J. Obstet. Gynecol. Ч 1991. Ч № 164. Ч P. 1420Ц1425.
27. Schlaff W.D. et al. A placebo-controlled trial of a depot gonadotropin -reliazing hormone analogue (leuprolide) in the treatment of uterine leiomyomas // Obstet. Gynecol. Ч 1989. Ч № 74. Ч P. 856Ц862.
28. Reich H., DeCaprio J., McGlynn F. Laparoscopic hysterectomy // J. Gynecol. Surg. Ч 1989. Ч № 5. Ч P. 213Ц216.
29. Карнаух В.И., Дурасов В.В., Тугушев М.Т. Лапароскопическая экстирпация мат ки // Эндохирургия для России. Ч 1993. Ч № 1. Ч С. 15Ц18.
30. Карнаух В.И., Тугушев М.Т. Лапароскопическая ампутация матки // Эндохирур гия для России. Ч 1994. Ч № 1Ц2. Ч C. 16Ц18.
Операции на матке 31. Kadara N., Liu C., Kadar N. Laparoscopic vaginal radical hysterectomy: an operative technique and its evolution // J. Gynaecol. Endosc. Ч 1994. Ч Vol. 3. Ч P. 109Ц122.
32. Liu C. Laparoscopic hysterectomy (personal experience) // References en Gynecol.
Obstetr. Ч 1994. Ч Vol. 2. Ч № Special. Ч Chapitre 8. Ч P. 69Ц77.
33. Reich H. Laparoscopic hysterectomy (personal experience) // References en Gynecol.
Obstet. Ч 1994. Ч Vol. 2. Ч № Special. Ч Chapitre 6. Ч P. 39Ц49.
34. Semm K. Hysterectomy via laparotomy or pelvioscopy: A new CASH-method without colpotomy // Geburtsh. Frauenh. Ч 1991. Ч Vol. 51. Ч P. 996Ц1003.
35. Nezhat C., Nezhat F., Silfen S. Laparoscopic hysterectomy and bilateral salpingo oophorectomy using multifire GIA stapler. The first describtion of the use of automatic staplers in LH // J. Gynecol. Surg. Ч 1990. Ч № 6. Ч P. 287Ц288.
36. Азиев О.В., Бугуренко А.Е., Иванова Н.В. Использование задней кольпотомии при оперативной лапароскопии // Акуш. и гин. Ч 1996. Ч № 5. Ч C. 25Ц27.
37. Хатиашвили В.В., Штыров С.В., Тумарев А.В., Азиев О.В., Бугеренко А.Е. Опыт надвлагалищной ампутации и экстирпации матки эндоскопическим методом // Акуш. и гин. Ч 1996. Ч № 5. Ч C. 33Ц36.
38. Ищенко А.И., Кудрина Е.А., Бабурина И.П. и соавт. Лапароскопическая надвла галищная ампутация матки с помощью петлевой лигатуры // Акуш. и гин. Ч 1996. Ч № 5. Ч C. 44Ц46.
39. Canis M., Mage G., Chapron C., Wattiez A., Pouly J., Bruhat M. Laparoscopic hysterectomy // Surg. Endosc. Ч 1993. Ч № 7. Ч P. 42Ц45.
40. Jones R. Laparoscopic hysterectomy. A series of 100 cases // Med. J. Aust. Ч 1993. Ч № 159. Ч P. 447Ц449.
41. Phipps J. Cases of laparoscopic hysterectomy with or without bilateral salpingo oophorectomy using a stapling technique and transilluminating ureteric stents: no urinary tract injuries // Abstracts of the 4-th Biennial Meeting of The International Society for Gynecologic Endoscopy. Ч London. Ч 1995. Ч April. Ч P. 26Ц29. Ч Printed at the Alden Press, Oxford. Ч P. 29.
42. Lee C., Soong Y. Laparoscopic hysterectomy with the Endo-GIA stapler // J. Reprod.
Med. Ч 1993. Ч Vol. 38. Ч P. 582Ц586.
43. Koh L., Chang Y., Lo L., Huang M. Pelvioscopic total hysterectomy with ligation of uterine arteries, opening of posterior broad ligament//Abstracts of the 4-th Biennial Meeting of The International Society for Gynecologic Endoscopy. Ч London. Ч 1995. Ч April. Ч P. 26Ц 29. Ч Printed at the Alden Rress, Oxford. Ч P. 38.
44. Попов А.А., Горский С.Л., Шалаев О.Н. и соавт. Лапароскопическая интрафасци альная гистерэктомия по Земму // Акуш. и гин. Ч 1996. Ч № 5. Ч C. 36Ц38.
45. Howard F., Sanches R. A comparison of laparoscopic assisted vaginal hysterectomy and abdominal hysterectomy // J. Gynecol. Surg. Ч 1993. Ч Vol. 9. Ч P. 83Ц90.
46. Winslow P., Kreger R., Ebbeson B., Oster E. Conservative management of electrical burn injury of ureteric secondary to laparoscopy // Urology. Ч 1986. Ч Vol. 27. Ч P. 60.
47. Woodland M. Ureter injury during laparoscopy-assisted vaginal hysterectomy with the endoscopic linear stapler // Am. J. Obstet. Gynecol. Ч 1992. Ч Vol. 167. Ч P. 756Ц757.
48. Nezhat C., Nezhat F., Bess O., Nezhat C.H. Injures associated with the use of linear stapler during operative laparoscopy: A review of diagnosis, managment and prevention // J.
Gynecol. Surg. Ч 1993. Ч Vol. 9. ЧP. 145Ц150.
49. O`Shea R., Petrucco O. Laparoscopically Ч assisted vaginal hysterectomy. Adelaide complication audit // Abstracts of the 4-th Biennial Meeting of The International Society for Gynecologic Endoscopy. Ч London. Ч 1995. Ч April. Ч P. 26Ц29. Ч Printed at the Alden Press, Oxford. Ч P. 8.
Глава 50. Padial G., Sotolongo J. Our three year experience with laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy (LAVH) // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. Ч 1994. Ч Vol. 1. Ч № 4. Ч Part 2. Ч P. 11 (abstr.).
51. Nezhat C., Nezhat F., Admon D., Seidman D., Macon G. Complications and results of 361 hysterectomies, performed at laparoscopy // J. Am. Coll. Surg. Ч 1995. Ч Vol. 180. Ч P. 307Ц316.
52. Kovac S. Guidelines to determine the route of hysterectomy // Obstet. Gynecol. Ч 1995. Ч Vol. 85. Ч P. 18Ц23.
53. Mage G., Masson F., Canis M., Pouly J., Wattiez A., Pomel C., Glowaczower E., Bruhat M. Laparoscopic hysterectomy // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. Ч 1995. Ч Vol. 7. Ч № 4. Ч P. 283Ц289.
54. Daly J., Higgins K.A: Injury to the ureter during gynecologic surgical procedures // Surg.
Gynec. Obstet. Ч 1988. Ч Vol. 167. Ч № 1. Ч P. 19Ц22.
55. Alderman B: Letter to the editor: Ureter injury // Gynecol. Endosc. Ч 1993. Ч № 2. Ч P. 186.
56. Woodland M.B: Ureter injury during laparoscopy-assisted vaginal hysterectomy with the endoscopic linear stapler // Am. J. Obstet. Gynecol. Ч 1992. Ч № 167. Ч P. 756Ц757.
57. Hasson H., Rotman C., Asakura H. Expirience with Laparoscopic Hysterectomy // J. Am.
Assoc. Gynecol. Laparosc. Ч 1993. Ч Vol. 1. Ч P. 1Ц11.
58. Richards S., Simpkins S. Laparoscopic supracervical hysterectomy versus laparoscopic assisted vaginal hysterectomy // The J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. Ч 1995. Ч Vol. 2. Ч № 4. Ч P. 431Ц435.
59. Mage G., Canis M., A. Wattiez, J.-L. Pouly, M.A. Bruhat et al. Laparoscopic hysterectomy // Current opinion in Obstet. & Gynecol. Ч 1995. Ч № 7. Ч P. 283Ц289.
60. Garry R., Reich H. Laparoscopic hysterectomy // Blackwell Science. Ч London. Ч 1993.